Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
para Enfermería
Capítulo 2
¿Qué son los anticoagulantes? Indicaciones terapéuticas.
Su uso por vía oral o parenteral.
L.ES.MKT.10.2016.1841
(Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid)
Con la colaboración de
¿Qué son los anticoagulantes?
Los anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando la formación de coágulos, o
impidiendo su crecimiento, y favoreciendo su disolución en caso de que ya se hayan formado.
Un poco de historia
A finales del siglo XIX se describió en Alberta (Canadá) la existencia de una nueva enfermedad del ganado vacuno
llamada «enfermedad del trébol dulce». El calor hacía crecer moho sobre el pasto, que luego se daba a comer a los
animales, y estos desarrollaban una enfermedad que cursaba con hemorragia.
Los dicumarínicos se descubrieron en 1921, cuando Roderick describió el mismo cuadro en el ganado de Dakota del
Norte, señalando la existencia de una alteración de la coagulación en los animales afectados, y demostró que la fracción
de protrombina del plasma de los animales sanos corregía el defecto de la coagulación del plasma de los animales
enfermos.
En 1953 se utilizó la warfarina en voluntarios y en 1954 se comercializó. Parece ser que el presidente de EE.UU.
Eisenhower fue uno de los primeros pacientes en recibirla.
En los años 80, la estandarización en la medición del tiempo de protrombina (cociente normalizado internacional o
INR) y su determinación mediante punción capilar facilitó el control del tratamiento anticoagulante y se incrementó de
forma notable el número de pacientes anticoagulados. En los años 90, comienzan a publicarse estudios con warfarina
en los que se demuestra su superioridad frente a placebo y frente al ácido acetilsalicílico en la prevención de ictus
isquémicos en pacientes con fibrilación auricular.
Los avances en farmacogenómica han asociado los polimorfismos CYP2C9 y VKORC1 con los requerimientos de terapia
anticoagulante oral (TAO), de modo que pueden usarse para predecir la dosis necesaria. En el siglo XXI, después de más
de 50 años de la introducción de la TAO, se han
incorporado a su control nuevas tecnologías
como Internet, los teléfonos móviles y la
Métodos INR capilar
biología molecular. Uso de warfarina Aumento del número de Software gestión TAO
pacientes anticoagulados Cambio en la gestión TAO
Así, los antagonistas de la vitamina K (AVK) INR
Avances en el conocimiento genético
e interacciones farmacológicas
[acenocumarol y warfarina] han sido durante
décadas la única opción disponible para la
Nuevos
TAO en la prevención de las complicaciones 1950’s 1983 1991 1999
anticoagulantes
H e p a r i n a s d e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a ( n o f r a c c i o n a d a ) o s u b c u tá n e a
(de bajo peso molecular)
Las heparinas son medicamentos que actúan inhibiendo indirectamente la trombina (formación de coágulos) uniéndose
a la antitrombina y acelerando su mecanismo de acción.
Las heparinas no fraccionadas (HNF) son de administración intravenosa (en ocasiones subcutánea) y requieren
un control estricto para evitar la sobredosificación o subdosificación.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) surgen como resultado de la depolimerización (fraccionamiento) química
o enzimática de las HNF, dando lugar a moléculas más pequeñas.
La acción antitrombótica de las heparinas se debe, fundamentalmente, a su capacidad de potenciar la actividad
de la antitrombina. La actividad inhibitoria de la antitrombina se incrementa unas 1000 veces en presencia de heparina.
Es decir, las heparinas no poseen una acción antitrombínica propia, sino que dependen de la antitrombina para expresar
su efecto.
La antitrombina es un inhibidor natural de la trombina y del factor Xa. En presencia de heparina, la antritrombina sufre
un cambio estructural que la hace más accesible a su centro activo y así neutraliza con mayor eficacia la trombina
y el factor Xa.
Las HNF actúan por igual inhibiendo el
factor Xa que la trombina; sin embargo,
con el desarrollo de las HBPM se observó
Intrínseco Extrínseco HNF HBPM
que las heparinas con mayor acción sobre VIII, IX, XI, XII FT, VII, VIIa
el factor Xa son agentes antitrombóticos
más efectivos. Efecto anti-Xa Efecto anti-Xa
Xa
Además de su principal mecanismo de Heparina
acción, con efecto anti-Xa y antitrombina,
las heparinas inducen a su vez la secreción Protrombina Trombina Efecto anti-IIa Efecto anti-IIa
(II) (IIa)
del inhibidor del factor tisular por parte
Fibrinógeno
de las células del endotelio vascular, lo Coágulo
que reduce la actividad procoagulante
del complejo factor tisular/factor VIIa, es
decir, bloquean en parte el inicio de la
coagulación (figura 2).
Figura 2. Mecanismo de acción de las heparinas.
¿Qué debería saber sobre las HBPM?
Las heparinas más utilizadas son las HBPM,
por lo cual es importante conocer sus características:
- Administración por vía subcutánea.
- Aclaramiento renal.
- Menor interacción con proteínas plasmáticas.
- Mayor vida media (vida media de eliminación 4-5 h).
- Administración cada 24 o 12 horas.
- Menor riesgo hemorrágico.
- Escasa repercusión en pruebas habituales de coagulación (TTPa).
- Se debe valorar el riesgo individual de trombopenia inducida por la heparina.
- Pacientes con pesos extremos o creatinina sérica > 1,5 mg/dl pueden necesitar ajustes de dosis.
En las tablas 1A y 1B, se describen los tipos de HBPM y su dosificación habitual, tanto en dosis profiláctica
del tromboembolismo como en dosis terapéuticas.
A n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s d i c u m a r í n i c o s ( a n t i v i ta m i n a K )
Estos fármacos actúan sobre el metabolismo de la vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la
coagulación. Por tanto, inhiben la activación de los factores vitamina K-dependientes (factor II, VII, IX, X, proteína C y
proteína S) (figura 3).
Se utilizan para la prevención a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas. En cardiología su uso más
frecuente se da en la fibrilación auricular y en las valvulopatías, para la prevención del ictus cardioembólico (prótesis
valvulares).
Riesgo trombótico Riesgo trombótico
HBPM
moderado alto
Enoxaparina 20 mg 40 mg
200 UI/kg/día
Dalteparina (máximo 18.000 UI/día)
( TP Paciente
)
ISI
INR = Figura 3. Anticoagulantes orales dicumarínicos
TP Control Normal (antivitamina K).
Características destacadas:
- Administración por vía oral.
- Absorción en el tracto gastrointestinal.
- Ejercen su acción en el hígado, transportados por la albúmina.
- Metabolismo hepático.
- Eliminación por orina.
- Semivida plasmática de 8-11 horas.
- Cruzan la placenta.
- Lento inicio de acción.
específico se ve contrarrestada por el efecto no Baja interacción con fármacos, pero considerar situaciones especiales.
No precisan monitorización rutinaria.
inmediato de la vitamina K: la reversión de Dosis fijas. Farmacocinética predecible.
la hemorragia es lenta debido a su mecanismo Vida media corta. Ventaja de seguridad en el control de hemorragias
no graves.
de acción. Tras su administración intravenosa,
la normalización del INR comienza a partir de las 6 Desventajas
horas, alcanzando su efecto completo a las 24 horas
Valoración necesaria y controles periódicos de la función renal.
o más, dependiendo de los niveles de partida del INR. Valoración de enfermedad hepática.
Falta de disponibilidad de técnicas de laboratorio en situaciones de
• Además, en una situación de urgencia, el empleo riesgo.
único de la vitamina K es insuficiente para revertir Falta de antídoto específico disponible.
Coste para el sistema sanitario.
rápidamente la hemorragia, debiendo administrarse Vida media corta, por lo que el cumplimiento y la adherencia son
también otros componentes como el plasma fresco cruciales para la eficacia del tratamiento y la protección frente a
eventos trombóticos.
congelado o el complejo protrombínico. Adaptado de P. Marco et al / Med Clin (Barc). 2014;142(4):171
La enfermedad tromboembólica es la primera causa de muerte en los países occidentales, por delante de las producidas
por cáncer. Presenta también una alta morbilidad que se acompaña con frecuencia de secuelas e invalidez, requiriendo
todo ello un gran consumo de recursos sanitarios. En los últimos años, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica
está experimentando un incremento de un 20% anual en su indicación, estimándose que más del 1% de la población
la requiere y, en la mayoría de los casos, de una forma prolongada. Este incremento se debe a varias causas:
a la inclusión de nuevas indicaciones, especialmente la fibrilación auricular (FA), a que la edad avanzada ha dejado
de considerarse una contraindicación para el tratamiento, y a la baja incidencia de complicaciones debido a la mejora
en los métodos de control analítico y clínico.
En la tabla 3 se recogen las indicaciones de utilización de anticoagulación con fármacos dicumarínicos y en la tabla 4
las contraindicaciones de uso.
• Pacientes con infarto de miocardio y riesgo elevado de embolismo sistémico o
tromboembolismo venoso (historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar, trombosis
parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).
• Ictus progresivo sin patología embolígena conocida o ictus repetidos sin patología
cardiovascular.
• Pacientes con fibrilación auricular (FA) mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al
menos, un factor de riesgo (disfunción del VI, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica
moderada o grave, valvulopatía aórtica, diabetes).
• Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se
considera más adecuada la anticoagulación que la antiagregación.
• Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 Contraindicaciones absolutas
semanas después de la cardioversión.
• Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo pulmonar. • Hemorragia subaracnoidea cerebral.
• Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolismo sistémico • Hemorragia activa grave (posoperatoria, espontánea,
previo. traumatismos, etc.)
• Prolapso de la válvula mitral en caso de ataque isquémico transitorio a pesar de tratamiento con • Cirugía ocular o del SNC reciente.
ácido acetil salicílico (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística. • HTA no controlada (crisis hipertensiva).
• Valvulopatía aórtica en caso de embolismo sistémico previo o FA crónica. • Trombocitopenia inducida por heparina.
• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.
• Bioprótesis valvulares cardiacas en caso de FA crónica o paroxística, embolismo previo, trombos
en aurícula izquierda o posición mitral o tricúspide. Contraindicaciones relativas
Adaptado de Indicadores de calidad y seguridad para la atención a pacientes con tratamiento • Hemorragia gastrointestinal crónica.
anticoagulante oral. 2012 Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial
• Diátesis hemorrágica.
• Cirugía mayor reciente (<4-5 días).
• Hipertensión crónica mal controlada.
Tabla 3. Indicaciones de anticoagulación con dicumarínicos.
• Endocarditis bacteriana.
• Insuficiencia renal grave.
• Insuficiencia hepática grave.
• Edad muy avanzada.
• Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre
y el último mes).
Los nuevos anticoagulantes (ACOD), ¿tienen otras indicaciones además de la fibrilación auricular?
En la actualidad, los ACOD tienen más indicaciones además de la profilaxis tromboembólica en FA.
Los tres fármacos mencionados están indicados para prevenir el tromboembolismo venoso de adultos sometidos
a una intervención quirúrgica de prótesis de cadera o rodilla.
Rivaroxabán también está autorizado para la prevención de episodios aterotrombóticos tras un síndrome coronario
agudo.
Dabigatrán y rivaroxabán tienen indicación en el tratamiento de trombosis venosas o embolismos pulmonares
y para prevenir la trombosis y el embolismo pulmonar recurrentes en adultos.
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Indicación Prevención del ictus y de la embolia Prevención del ictus y de la embolia Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con sistémica en pacientes adultos con sistémica en pacientes adultos con
fibriliación auricular no valvular, con fibrilación auricular no valvular, con fibrilación auricular no valvular, con
uno o más factores de riesgo tales uno o más factores de riesgo, como, uno o más factores de riesgo, como
como: por ejemplo, insuficiencia cardíaca por ejemplo, ictus o ataque isquémico
• Ictus o ataque isquémico transitorio congestiva, hipertensión, edad ≥75 transitorio previos, edad ≥75 años,
previos. años, diabetes mellitus, ictus o ataque hipertensión, diabetes mellitus,
• Insuficiencia cardíaca ≥ clase 2 isquémico transitorio previos. insuficiencia cardíaca congestiva.
escala New York Heart Association
(NYHA).
• Edad ≥75 años.
• Diabetes mellitus, hipertensión.
Posología
150 mg BID 20 mg OD 5 mg BID
habitual
BID: dos veces al día; OD: una vez al día; ACr: aclaramiento de creatinina; AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos
Tabla 5. Indicaciones en fibrilación auricular no valvular y dosis de los anticoagulantes orales de acción directa.
INDICACIONES APROBADAS SEGÚN FICHA TÉCNICA
Tabla 6. Indicaciones actualmente aprobadas según ficha técnica de los tres ACOD.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012;141(2 Suppl):e531S-e575S.
- Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. European Heart Rhythm Association Practical
Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15(5):
625-51.
- Sintrom® Ficha Técnica. Disponible en: www.aemps.gob.es (CIMA).
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de Posicionamiento Terapéutico UT/
V4/23122013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23
de diciembre de 2013.
- La calidad de la Atención Sanitaria. Recomendaciones para el manejo seguro del paciente con nuevos
anticoagulantes orales (NACO). Edita: Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2013. Disponible en: http://
calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/02/414-pacientes-nuevos-anticoagulantes-orales.pdf.
- Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia y Sociedad
Española de Trombosis y Hemostasia) 2012. Disponible en: http://www.seth.es/images/files/guianuevos-
anticoagulantes-orales.pdf.
- Boletín Terapéutico Andaluz. Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria: enfermedad tromboembólica
venosa. Bol Ter Andal 2014; 29(4): 22-30. Disponible en: www.cadime.es