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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ

JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL:
desenvolvimento e validação de conteúdo

FORTALEZA - CEARÁ
2012
 2

JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA

HIPERTENSÃO ARTERIAL: desenvolvimento e validação de conteúdo

Dissertação apresentada ao Programa

Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde
(PCCLIS) do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde e
Enfermagem.

Área de concentração: Cuidados Clínicos

em Enfermagem

Orientadora: Profa. Dra. Thereza Maria

Magalhães Moreira

FORTALEZA - CEARÁ
2012
 3

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Estadual do Ceará

Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho

Bibliotecário(a) Responsável – Giordana Nascimento de Freitas CRB-3 / 1070

B732i Borges, José Wicto Pereira

Instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial: desenvolvimento e validação de conteúdo / José
Wicto Pereira Borges. — 2012.
CD-ROM : il. (algumas color.) ; 4 ¾ pol.

“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho

acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7
mm)”.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual do Ceará,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Fortaleza, 2012.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem.
Orientação: Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.

1. Hipertensão. 2. Cooperação do paciente. 3. Hipertensão -

Falha no tratamento. 4. Enfermagem. Título.
CDD: 610.73
 4

JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA

HIPERTENSÃO ARTERIAL: desenvolvimento e validação de conteúdo

Dissertação apresentada ao Programa Cuidados Clínicos

em Enfermagem e Saúde (PCCLIS) do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará,
como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre
em Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem.

Área de concentração: Cuidados Clínicos em

Enfermagem

Aprovada em: 27 de novembro de 2012

BANCA EXAMINADORA:

____________________________________________________
Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira
Universidade Estadual do Ceará - UECE
Orientadora

___________________________________________________
Profa. Dra. Célida Juliana de Oliveira
Universidade Regional do Cariri - URCA
1º membro efetivo

___________________________________________________
Profa. Dra. Ana Virgínia de Melo Fialho
Universidade Estadual do Ceará - UECE
2º membro efetivo
 5

Aos meus Pais,

Dedico!
 6

AGRADECIMENTOS

É difícil enumerar aqueles a quem devo agradecer. Essa conquista é parte da

contribuição de várias pessoas. Agradeço a todos que compartilharam desta caminhada e
que, de alguma forma, ajudaram para que eu chegasse até aqui. Em especial:

A Deus e Nossa Senhora pelas suas presenças em todos os instantes, me fazendo

perseverar na caminhada da vida.

À Mainha (Elza Pereira Borges) e Painho (Pedro Borges de Lima), pelo amor
incondicional e por ensinarem que a vida, apesar das limitações sociais impostas, pode ser
vivida com dignidade e felicidade.

Aos meus irmãos, Kelva Gislayne Pereira Borges e Pedro Eduardo Pereira Borges,
meu cunhado, Edivan Borges, e a minha sobrinha Kaylane Borges, pelo apoio e incentivo
para a minha conquista, que me deram segurança para começar uma infinita caminhada.

Ao Queiroz Soares, por seu companheirismo, carinho e paciência.

À tia Toinha (Antônia de Freitas Lima), por abrigar-me em sua família durante a
realização deste curso.

A Nádia Marques Gadelha, professora e amiga, que sempre acreditou no meu

potencial intelectual e incentivou meus sonhos.

A Ana Célia Caetano Souza, professora e amiga, que fez nascer em mim a semente
da pesquisa.

Aos amigos da “The Best of the World”, Simone, Ana Maria, Aurilene, Manuela,
Graça, Bruna, Raquel, Jênifa, Jéssica, Marcelo, Rafaelly, Juliana, Sanja, Leila, Herculano,
Diana, Priscila, Eryjose, Deivison, Jucy, Suzane, Cíntia pelas trocas de experiências,
vivências e amizades construídas. Pelas angústias trocadas e superadas. Pela Nossa
Conquista!

À Malvina Thaís Pacheco Rodrigues pela parceria empreendida, resultado de uma

empatia que culminou em uma amizade muito produtiva.
 7

A minha orientadora, Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira, pessoa

formidável, que me compreendeu a partir do meu local social, que conduziu suas orientações
com ética e dedicação, respeitando o meu tempo, as minhas ideias e o meu jeito de ser,
fazendo-me crescer sabiamente.

Aos membros da banca examinadora, Dra. Célida Juliana de Oliveira, Dra. Ana
Virgínia de Melo Fialho e Dr. Paulo César de Almeida, pelas contribuições enriquecedoras
para o aprimoramento desta pesquisa.

Ao Programa de Pós Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde por

permitir a formação em excelência de pesquisadores em Enfermagem, comprometidos com
o desenvolvimento de um novo paradigma científico, o Cuidado Clínico de Enfermagem.

Ao Grupo de Pesquisa em Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e Enfermagem

(GRUPECCE) pelas contribuições para a minha formação como pesquisador. Por ser um
grupo coeso, que permite o desenvolvimento de cada um de seus membros de maneira
autônoma e coletiva.

Aos docentes do Departamento de Enfermagem do Campus Amilcar Ferreira Sobral

da Universidade Federal do Piauí pelo apoio e compreensão nos momentos de ausência.

Aos amigos da Clínica II-B e da Unidade de Transplante de Medula Óssea do

Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, pelo apoio e
incentivo para essa conquista.

Aos especialistas que participaram deste estudo, pela parceria estabelecida,

disponibilidade e por compartilharem comigo seus conhecimentos e suas experiências.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pelo

apoio financeiro no início da realização deste Mestrado.

Enfim a todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização desse

sonho.

MUITO OBRIGADO!
 8

Talvez pensar em um devir clínica que

desestabilize lugares e formas padronizadas.
Pensar essa mistura que pode engendrar outro
olhar, outra perspectiva, outra sensibilidade
que excede a nossa consciência, que nos
desloca de nós mesmos.
Machado e Lavrador (2009)
 9

RESUMO
A não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um complexo
problema de saúde pública que permanece como um desafio às equipes de saúde. O
desenvolvimento de instrumento específico para medi-la, considerando sua
multidimensionalidade, é uma tecnologia voltada ao cuidado clínico de enfermagem eficaz e
convergente aos requerimentos da pessoa com hipertensão. Objetivou-se desenvolver e
validar o conteúdo de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial. Trata-se de um estudo metodológico, quantitativo, ancorado nos
pressupostos teóricos metodológicos da Psicometria. O estudo foi desenvolvido em três
fases. Na primeira fase, foi realizada uma revisão integrativa nas bases LILACS, IBECS,
MEDLINE, SciELO e PubMed, para a elaboração das dimensões da não adesão ao
tratamento da HAS. Foram analisados 48 estudos. Na segunda fase, realizou-se o
desenvolvimento do instrumento de avaliação. Foram delineadas a dimensionalidade, as
definições constitutivas, as definições operacionais e elaborados os itens do instrumento
piloto. A terceira fase designou o processo de validação de conteúdo do instrumento por
especialistas em não adesão. A seleção dos especialistas ocorreu a partir do banco de dados
da CAPES. O critério de inclusão foi uma pontuação mínima de 5 pontos na escala adaptada
do sistema Fhering. Participaram 17 especialistas em hipertensão arterial, sendo 12
enfermeiros, quatro farmacêuticos e um médico. Foram aplicados três formulários de
validação de conteúdo online. Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos em
um banco de dados de um programa estatístico. Foram calculados o Índice de Validade de
Conteúdo total (IVCt) e dos itens (IVCi) e realizado o teste binomial das dimensões,
definições constitutivas, definições operacionais e dos itens. Elucidaram-se quatro
dimensões constitutivas da não adesão ao tratamento da HAS: dimensão pessoa, serviço de
saúde, doença/tratamento e ambiente. Foram desenvolvidas nove dimensões constitutivas;
36 definições operacionais e 30 itens do instrumento piloto. O processo de validação de
conteúdo ocorreu com um painel de especialistas de nove estados brasileiros, sendo 58,8%
doutores e 41,2% mestres. A validação das dimensões constitutivas obteve IVCt de 0,88
mostrando boa compreensão sistêmica do fenômeno da não adesão. Foram validadas 19
definições operacionais com excelente IVCi; 12 obtiveram bons IVCi; e 5 foram excluídos.
A validação dos itens do instrumento piloto obteve IVCt = 0,82, indicando boa formulação
teórica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi; seis obtiveram bons IVCi; e quatro
foram excluídos. A avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade,
clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) obtiveram excelentes IVCi
estatisticamente significativos. Foi possível desenvolver e validar o conteúdo do
“Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial”, que
consiste em uma escala tipo Likert de 5 pontos que permite mensurar em cada dimensão e
seus constituintes a não adesão em três níveis: não adesão total, risco para não adesão e
adesão. Desse modo disponibilizamos um instrumento multidimensional, a partir de um
entendimento complexo, sendo possível pensar em cada dimensão e seus constituintes inter-
relacionais buscando a convergência de saberes para a construção de abordagens centradas
na realidade de cada sujeito.

Descritores: Hipertensão. Cooperação do paciente. Falha no tratamento. Enfermagem.

 10

ABSTRAT
No adherence to treatment of High Blood Pressure (HBP) is a complex public health issue
that remains as a challenge to the health teams. The development of specific instrument to
measure it, considering its multidimensionality, is a technology focused on clinical nursing
care and effective converged to the requirements of people with hypertension. The objective
was to develop and validate the contents of an instrument for assessing non-adherence to
treatment of hypertension. This is a methodological study, quantitative anchored in
theoretical methodology of psychometrics. The study was conducted in three phases. In the
first phase, we performed an integrative review at LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed
and SciELO, for the elaboration of the dimensions of noncompliance with treatment of
hypertension. 48 studies were analyzed. In the second phase, there was the development of
the evaluation instrument. We outlined the dimensionality, the constitutive definitions,
operational definitions and elaborate items of the instrument pilot. The third phase
designated the process of content validation of the instrument by experts in noncompliance.
The selection of experts came from the database of CAPES. The inclusion criterion was a
minimum score of 5 points on the scale adapted Fhering system. Participants were 17
experts in hypertension, and 12 nurses, four pharmacists and a physician. We applied three
forms of online content validation. The instruments were treated and then included in a
database of a statistical program. We calculated the Index of Content Validity total (ICVt)
and items (ICVi) and performed the binomial test dimensions, constitutive definitions,
operational definitions and items. Elucidated are four constitutive dimensions of
noncompliance with treatment of hypertension: one dimension, health care, disease /
treatment and environment. We developed nine constitutive dimensions, 36 items and 30
operational definitions of the instrument pilot. The content validation process occurred with
an expert panel of nine Brazilian states, 58.8% of doctors and 41.2% masters. The validation
of the constitutive dimensions of 0.88 obtained ICVt showing good understanding of the
phenomenon of systemic noncompliance. 19 operational definitions were validated with
excellent ICVi, 12 achieved good ICVi, and 5 were excluded. The validation of the
instrument items pilot got ICVt = 0.82, indicating good theoretical formulation. 20 items
were validated with excellent ICVi, six achieved good ICVi, and four were excluded. The
evaluation of psychometric criteria (performance, simplicity, clarity, relevance, accuracy,
and typicality mode) achieved excellent ICVi statistically significant. It was possible to
develop and validate the contents of the "Instrument for Assessment of Non-Adherence to
Treatment of Hypertension", it is a Likert scale of 5 points in each dimension allows us to
measure their constituents and non-adherence at three levels: no total membership, risk for
non-adherence and compliance. Thus we provide a multidimensional instrument from a
complex understanding, and can think of each dimension and their constituents inter-
relational seeking the convergence of knowledge for building approaches focused on the
reality of each subject.

Keywords: Hypertension. Patient compliance. Treatment failure. Nursing.

 11

RESUMEN
La falta de adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es un problema
complejo de salud pública que se mantiene como un desafío a los equipos de salud. El
desarrollo de instrumentos específicos para medir, teniendo en cuenta su carácter
multidimensional, es una tecnología centrada en los cuidados de enfermería clínica y eficaz
convergentes a las necesidades de las personas con hipertensión. El objetivo fue desarrollar
y validar el contenido de un instrumento para evaluar la falta de adherencia al tratamiento de
la hipertensión. Se trata de un estudio metodológico cuantitativo anclado en la metodología
teórico de la psicometría. El estudio se realizó en tres fases. En la primera fase, se realizó
una revisión integradora en LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed y SciELO, para la
elaboración de las dimensiones del abandono del tratamiento de la hipertensión. 48 estudios
fueron analizados. En la segunda fase, se produjo el desarrollo del instrumento de
evaluación. Hemos esbozado la dimensionalidad, las definiciones constitutivas, las
definiciones operacionales y los elementos complejos de la prueba piloto del instrumento.
La tercera fase designado el proceso de validación de contenido del instrumento por
expertos en incumplimiento. La selección de los expertos procedían de la base de datos de
CAPES. El criterio de inclusión fue una puntuación mínima de 5 puntos en la escala
adaptada sistema Fhering. Participaron 17 expertos en hipertensión, y 12 enfermeras, los
farmacéuticos cuatro y un médico. Se aplicaron tres formas de validación de contenidos en
línea. Los instrumentos fueron tratados e incluyó entonces en una base de datos de un
programa estadístico. Se calculó el índice de contenido total validez (IVCT) y artículos
(IVci) y realiza las dimensiones de pruebas binomiales, las definiciones, las definiciones
operacionales constitutivas y los elementos. Dilucidado cuatro dimensiones constitutivas de
incumplimiento con el tratamiento de la hipertensión: una dimensión, la atención de la salud,
la enfermedad / tratamiento y el medio ambiente. Hemos desarrollado nueve dimensiones
constitutivas, artículos 36 y 30 definiciones operativas de la prueba piloto del instrumento.
El proceso de validación de contenido se produjo con un panel de expertos de nueve estados
brasileños, el 58,8% de los médicos y 41,2% amos. La validación de las dimensiones
constitutivas de 0,88 obtenido IVCT mostrando buena comprensión del fenómeno de
incumplimiento sistémico. 19 definiciones operacionales fueron validados con excelente
IVci, 12 IVci logrado buenos, y 5 fueron excluidos. La validación del instrumento piloto
tiene artículos IVCT = 0,82, lo que indica una buena formulación teórica. 20 artículos fueron
validados con excelente IVci, seis logrado IVci bueno, y cuatro fueron excluidos. La
evaluación de los criterios psicométricos (rendimiento, simplicidad, claridad, relevancia
modo, la precisión y la tipicidad) logró IVci excelente estadísticamente significativa. Es
posible desarrollar y validar el contenido del "Instrumento para la Evaluación de la No-
Adherencia al Tratamiento de la Hipertensión", es una escala de Likert de 5 puntos en cada
dimensión nos permite medir sus electores y no adhesión a tres niveles: no número total de
miembros riesgo, por la falta de adherencia y cumplimiento. Por lo tanto, se proporciona un
instrumento multidimensional de una comprensión compleja, y puede pensar en cada
dimensión y sus componentes inter-relacional búsqueda de la convergencia del
conocimiento de enfoques centrados en la creación de la realidad de cada sujeto.

Palabras clave: Hipertensión. Cooperación del paciente. Incumplimiento del tratamiento.

Enfermería.
 12

LISTA DE REPRESENTAÇÕES GRÁFICAS

Figuras
Figura 01: Organograma para elaboração de medida psicológica. 45

Figura 02: Organograma metodológico da elaboração do Instrumento de Avaliação da Não 54

Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
Figura 03: Fases da Revisão Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvão 56
(2008).
Figura 04: Processo de seleção dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED, 59
MEDLINE e LILACS. Fortaleza, 2012.
Figura 05 Fluxo dos conceitos do pólo teórico para construção de instrumentos de medida. 61
Fortaleza, 2012.
Figura 06 Diagrama relacional da Não Adesão ao Tratamento da HAS. Fortaleza, 2012. 93

Quadros
Quadro 01: Critérios psicométricos para elaboração de itens. 48

Quadro 02: Adaptação do sistema de pontuação de especialistas do modelo de validação de 66

conteúdo de Fhering. Fortaleza, 2012.
Quadro 03: Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e 68
operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
Quadro 04: Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas, definições 69
operacionais e operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
Quadro 05: Pontuação para avaliação dos itens quanto aos critérios de Pasquali. Fortaleza, 69
2012.
Quadro 06: Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012. 77

Quadro 07: Variáveis de não adesão da dimensão Pessoa conforme as referências. Fortaleza, 80
2012.
Quadro 08: Variáveis de não adesão da dimensão Doença/Tratamento conforme as 86
referências. Fortaleza, 2012.
Quadro 09: Variáveis da não adesão da dimensão Serviço de Saúde conforme as referências. 89
Fortaleza, 2012.
Quadro 10: Variáveis da não adesão da dimensão Ambiente conforme referências. Fortaleza, 91
2012.
Quadro 11: Dimensionalidade do construto “Não adesão ao tratamento da HAS”. Fortaleza, 97
2012.
Quadro 12: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Pessoa segundo as 99
referências. Fortaleza, 2012.
Quadro 13: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Doença/Tratamento 100
 13

segundo as referências. Fortaleza, 2012.

Quadro 14: Definições constitutivas e operacionais das dimensões Serviço de Saúde e 101
Ambiente, segundo as referências. Fortaleza, 2012.
Quadro 15: Painel de itens para avaliação da Não adesão ao tratamento da hipertensão 102
arterial. Fortaleza, 2012.
Quadro 16 Pontuação dos especialistas segundo critérios adaptados do modelo Fhering. 104
Fortaleza, 2012.
Quadro 17 Definições operacionais validadas do traço latente “Não adesão ao tratamento da 135
Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
Quadro 18 Instrumento de Avaliação de Não Adesão Ao Tratamento da Hipertensão 151
Arterial. Fortaleza, 2012.
Tabelas
Tabela 01 Caracterização dos especialistas. Fortaleza, 2012. 106

Tabela 02 Perfil acadêmico dos especialistas em Não adesão ao tratamento da HAS. 110
Fortaleza, 2012.
Tabela 03 Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições constitutivas do traço 113
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza,
2012.
Tabela 04 Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições operacionais do traço 120
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza,
2012.
Tabela 05 Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos itens do instrumento de avaliação da 137
Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
Tabela 06 Avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade, clareza, 145
relevância, precisão, modalidade e tipicidade) dos itens do instrumento de
avaliação da Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica.
Fortaleza, 2012.
Gráficos
Gráfico 01 Envolvimento com produção acadêmica em Não adesão ao tratamento da HAS. 111
Fortaleza, 2012.
Gráfico 02 Envolvimento com produção acadêmica em HAS. Fortaleza, 2012. 111
 14

LISTA DE SIGLAS
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
OMS Organização Mundial da Saúde
QAM-Q Questionário de Adesão a Medicamentos – Qualiaids
NOC Nursing Outcomes Classification
Questionário MBG Questionário Martín-Bayarre-Grau
GRUPECCE Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e
Enfermagem
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
IBAP Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica
TRI Teoria da Resposta ao Item
CCI Curva Característica do Item
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
IVC Índice de Validade de Conteúdo
IVCs Índice de Validade de Conteúdo da Escala
IVCi Índice de Validade de Conteúdo Item
PASW Predictive Analytics Software for Windows
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PA Pressão Arterial
AVC Acidente Vascular Cerebral
DCV Doença Cardiovascular
FITT Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo de exercício
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
 15

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 18
2 OBJETIVOS................................................................................................................................ 23
3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................................... 25
3.1 MENSURAÇÃO DA (NÃO)ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL................................................................................................................................... 26
3.2 IMPORTÂNCIA DA MENSURAÇÃO NA CLÍNICA DE ENFERMAGEM............................ 35
4 REFERENCIAL TEÓRICO...................................................................................................... 40
4.1 TEÓRICO LUIZ PASQUALI....................................................................................................... 41
4.2 A PSICOMETRIA......................................................................................................................... 43
5 MÉTODO...................................................................................................................................... 52
5.1 PRIMEIRA FASE......................................................................................................................... 54
5.2 SEGUNDA FASE......................................................................................................................... 61
5.3 TERCEIRA FASE......................................................................................................................... 64
5.3.1 Sujeitos do estudo – os especialistas........................................................................................... 64
5.3.2 Critérios de inclusão e exclusão.................................................................................................. 65
5.3.3 Coleta de dados da terceira fase................................................................................................. 66
5.3.4 Análise........................................................................................................................................... 70
5.3.5 Aspectos Éticos............................................................................................................................. 73
6 DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS........................................ 75
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS........................................................ 76
6.1.1 Dimensão Pessoa.......................................................................................................................... 79
6.1.2 Dimensão Doença/Tratamento................................................................................................... 85
6.1.3 Dimensão Serviço de Saúde........................................................................................................ 89
6.1.4 Dimensão Ambiente..................................................................................................................... 91
6.2 INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS................................................................................... 92
7 DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL...................................... 96
7.1 DIMENSIONALIDADE............................................................................................................... 97
7.2 DEFINIÇÕES E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS............................................ 98
8 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL...................................... 103
8.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS........................................................................... 104
8.2 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES CONSTITUTIVAS................................ 113
8.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS.................................. 119
8.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA............ 136
8.4.1 Avaliação dos Critérios Psicométricos dos Itens...................................................................... 143
8.5 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL....................................................................................................... 151
9 CONCLUSÃO.............................................................................................................................. 153
REFERÊNCIAS........................................................................................................................... 156
 16

APÊNDICES
Apêndice A Instrumento Guia para elaboração de itens
Apêndice B Instrumento de coleta de dados – Caracterização dos especialistas
Apêndice C Validação de conteúdo das definições constitutivas, operacionais e itens
Apêndice D Validação de conteúdo segundo os critérios psicométricos
Apêndice E Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice F Segunda Validação de conteúdo
Apêndice G Instruções para avaliação dos especialistas
Apêndice H Carta-convite
ANEXO
ANEXO A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
 17

CAPÍTULO I

INTRODUÇÃO
 18

1 INTRODUÇÃO

O problema das doenças crônicas não infecciosas na conjuntura epidemiológica atual

é uma preocupação da assistência à saúde mundial e tem motivado pesquisadores em

diversas áreas do conhecimento. Os altos índices de morbidade, mortalidade, incapacidade

física e prejuízos na qualidade de vida das pessoas1 com esses agravos são as principais

motivações dessa preocupação.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial,

caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, afetando 20% da

população adulta mundial e 60% dos idosos. Mais de 30 milhões de brasileiros apresentam

um quadro patológico de elevação da pressão arterial. Acidentes vasculares encefálicos,

ataques isquêmicos, encefalopatias, infartos agudos do miocárdio, insuficiência cardíaca,

aneurismas, insuficiência renal e morte súbita estão direta ou indiretamente relacionados à

hipertensão, tornando-a um dos fatores de risco mais importantes de morbimortalidade no

mundo (VI DIRETRIZES, 2010). Com elevado impacto social e econômico, acomete

pessoas em plena fase produtiva da vida, provocando afastamentos, aposentadorias precoces,

tempo de internação prolongado, custo de tratamento, além de controle insatisfatório da

doença (MOUSINHO; MOURA, 2008).

Atualmente, não faltam ensaios clínicos que apresentam novas drogas ou esquemas

associativos de outras já conhecidas em busca de minimizar os efeitos devastadores dessa

1
Nesse trabalho optamos pela utilização dos termos pessoa e sujeito em detrimento ao termo paciente.
Entendemos que vislumbrar mudanças no setor saúde inicia-se com a adequação dos conceitos aos cenários e
aos discursos paradigmáticos.
 19

morbidade. Entretanto, mesmo com todo esse investimento, quem trata de pessoas com essas

condições continua esbarrando em um problema secular, a falta de adesão à terapêutica,

medicamentosa ou não (GUSMÃO et al., 2009).

Considera-se a adesão ao tratamento da hipertensão a medida de coincidência entre o

comportamento do usuário e a prescrição do profissional de saúde que envolve medidas

farmacológicas e não farmacológicas. Espera-se como resultados o controle da pressão

arterial, a redução na incidência ou retardo na ocorrência de complicações cardiovasculares

e a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMÃO et al, 2009).

Apesar de existirem várias estratégias para avaliar a adesão ao tratamento da

hipertensão, não há consenso sobre um padrão ouro (SANTA-HELENA, 2007). Os métodos

podem ser diretos, como a dosagem do princípio ativo/metabólito da droga, ou indiretos

como a contagem de comprimidos e relato do usuário. Alguns autores desenvolveram

questionários genéricos para mensurar a adesão ao tratamento em doenças crônicas, também

utilizados em pessoas com hipertensão (BORGES et al., 2012).

O desenvolvimento de instrumento específico para medir a não adesão ao tratamento

da hipertensão, que considere sua multidimensionalidade, enfocando domínios relevantes

dessa enfermidade, associados ao controle terapêutico, pode facilitar a detecção e aferição

do cumprimento à terapêutica prescrita.

A criação de instrumentos insere-se no desenvolvimento de tecnologias em saúde.

Tecnologia é um processo que envolve diferentes dimensões, do qual resulta um produto,

que pode ser um bem durável, uma teoria, um novo modo de fazer algo, ou bens ou produtos

simbólicos (ROCHA et al., 2008). As tecnologias podem ser classificadas em leves

 20

(relações), leves-duras (saberes bem estruturados) e duras (equipamentos tecnológicos)

(MERHY; FRANCO, 2003).

Desse modo, a criação e validação de um instrumento é uma tecnologia, pois é um

modo de ação, de fazer cuidado, classificado como tecnologia leve-dura, por ser estruturado

em uma série de passos ou normas, que o definem/orientam à realização do cuidado. Dessa

forma, o instrumento resultante de um trabalho vivo em ato, sistematizado e organizado

cientificamente culmina com um cuidado de enfermagem mais eficiente, eficaz e

convergente aos requerimentos do ser com hipertensão e não adesão ao tratamento

(MERHY; FRANCO, 2003; ROCHA et al., 2008).

Diante de tal relevância, a não adesão ao tratamento permanece como desafio aos

profissionais de saúde, principalmente na Atenção Primária, fazendo-se necessário um

estudo aprofundado em busca de estratégias que subsidiem o aumento da adesão.

A complexidade das altas taxas de não adesão apresentadas pelos diversos métodos

de mensuração caracteriza um contexto a exigir aprofundamento de pesquisa como elemento

de sustentação para a qualificação da prática dos profissionais que cuidam desses sujeitos,

configurando, assim, a oportunidade da criação desse estudo.

Salienta-se que a necessidade de desenvolvimento de tecnologia no contexto de

doença crônica, de alta prevalência e associada aos indicadores de morbidade, mortalidade e

incapacidade encontra-se inserida no caderno de prioridades em pesquisa do Ministério da

Saúde (BRASIL, 2006). Deste modo, tornam-se importantes estudos que subsidiem gestores

e equipes de saúde no estabelecimento de estratégias para superação da não adesão, o que é

 21

especificamente importante para o enfermeiro, profissional que a cada dia conquista mais

espaço no cenário da atenção primária no país (BORGES, 2010).

Ante o exposto, questiona-se: é possível o desenvolvimento e a validação de um

instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial sedimentado

nos domínios relevantes dessa enfermidade, como possibilidade de superação dos

instrumentos limitados encontrados na literatura?

Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clínico de

enfermagem à hipertensão arterial, servindo de diretriz para a orientação clínica, seções de

educação em saúde e mobilizações comunitárias para a melhoria do serviço de saúde.

Desse modo, o interesse pelo tema surgiu durante a graduação em Enfermagem, ao

participar, na iniciação científica, de pesquisas sobre hipertensão arterial, culminando com

um estudo monográfico sobre a adesão ao tratamento a partir do processo de comunicação

entre enfermeira e pessoa com hipertensão, e suas interfaces na potencialização do vínculo

terapêutico (BORGES, 2008). Em meu exercício profissional, atuando em hospitais de

tecnologias terciárias, observei empiricamente o perfil de morbimortalidade relacionado às

complicações advindas da hipertensão arterial, confirmando a afirmação de ser a hipertensão

arterial a doença de morbidade mais elevada no Brasil (BRASIL, 2005).

Atualmente, participo do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em

Cronicidade e Enfermagem (GRUPECCE) do Departamento de Enfermagem da

Universidade Estadual do Ceará, cujo projeto central trabalha com a adesão ao tratamento da

hipertensão arterial. Vinculado a esse grupo de pesquisas, concluí o Curso de Especialização

em Enfermagem Clínica, do mesmo departamento, tendo a oportunidade de aprofundar

 22

minhas pesquisas sobre a temática e de escrever um trabalho monográfico sobre os métodos

de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial (BORGES, 2010).

A realização desse trabalho mostrou os limites e fragilidades dos métodos existentes,

despertando-me para a construção de um novo método, construído sobre um rigor

metodológico, para a avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial como

uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo este, determinante para a qualificação

dos cuidados prestados às pessoas com hipertensão acompanhadas na atenção primária em

saúde.
 23

CAPÍTULO II

OBJETIVOS
 24

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

 Desenvolver um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da

hipertensão arterial e sua validação.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Elucidar as dimensões da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial

Sistêmica;

 Construir um instrumento multidimensional de avaliação da não adesão ao

tratamento da hipertensão arterial;

 Validar o Conteúdo do Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao

Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica;

 25

CAPÍTULO III

REVISÃO DE LITERATURA
 26

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 MENSURAÇÃO DA (NÃO) ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO

ARTERIAL

Os termos utilizados para definir adesão e não adesão refletem qual a compreensão

que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em

língua inglesa são compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obediência, e

mais recentemente adherence, traduzido como adesão ou aderência em língua portuguesa. O

termo compliance pressupõe um papel passivo do sujeito com hipertensão, originário de um

paradigma centrado no médico e é mais orientado ao controle. Já o termo adherence

identifica uma escolha livre das pessoas que aderem ou não às recomendações, denotando

uma certa interação colaborativa entre o sujeito com HAS e o provedor de cuidados

(SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).

Compliance é um termo muito criticado, pois permite a interpretação de que a

pessoa com hipertensão encontra-se numa posição passiva no que tange às decisões a serem

tomadas sobre seu tratamento, isto é, na relação profissional de saúde-sujeito o poder se

encontra com o profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento,

enquanto, ao outro cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o non-

compliance (ou desobediência, não cumprimento em língua portuguesa) coloca-se como

desvio da conduta, que deve ser cobrada pelo profissional de saúde (SANTA HELENA,

2007; UNGARI, 2007; SOUZA, 2008).

 27

Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se, do ponto de

vista individual, o termo compliance remete a responsabilidade por tomar medicamentos

para a pessoa com HAS (resultante de uma relação terapêutica não dialogada, com sentido

verticalizado), do ponto de vista coletivo, a proporção de pessoas não obedientes pode

expressar um serviço de saúde que não se abre ao diálogo e às opiniões dos seus adscritos.

Assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso do termo

adherence (adesão), que coloca a pessoa com HAS como partícipe do processo de cuidar de

sua saúde, devendo estar conforme as propostas terapêuticas dos profissionais de saúde.

Com o uso deste termo, há ampliação do universo da relação profissional de saúde – sujeito

cuidado para outro que permite avaliar a qualidade do serviço prestado (WHO, 2003). Ante

o exposto, utilizou-se neste trabalho o termo não adesão, sendo a tradução em português do

termo no adherence.

A não adesão é um problema de saúde pública e tem sido denominada de “epidemia

invisível”, variando de 15 a 93%, com média estimada de 50%, dependendo do método

empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008; BLOCH; MELO;

NOGUEIRA, 2008).

Elucidando a magnitude da não adesão, sua prevalência em relação ao regime

medicamentoso da hipertensão encontra-se em 47% na Espanha, 58,3% no Reino Unido,

11% na Suécia e 10,6% na Holanda; em Saycheles apresenta prevalência de 74%, no

México de 78,5%, na Colômbia de 40,4% e no Chile de 77,3% (TUESCA MOLINA et al

2006; GOHAR et al, 2008; JOHNELL et al, 2005; WETZELS et al, 2006; BOVET et al,

2002; MELANO CARANZA, OJEDA, ÁVILA, 2008; VELANDIA-ARIAS, RIVERA-

 28

ALVAREZ, 2009; MENDOZA-PARRA, MERINO, BARRIGA, 2009). No Brasil, as taxas

de não adesão apresentam-se com: 49% no Rio de Janeiro, 43,4% em Porto Alegre, 86,3%

em São Paulo, 25% em São Luiz e em Fortaleza essa taxa foi encontrada entre 36 e 42%

(BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008; DAMASCENO et al, 2008; SANTA HELENA,

NEMES, ELUF NETO, 2008, DOSSE et al, 2009; MOCHEL, et al, 2007; SANTOS et al,

2005). Para a OMS (2003), a magnitude e o impacto da baixa adesão em países em

desenvolvimento é ainda maior, dada à escassez de recursos para a saúde e às desigualdades

de acesso aos cuidados de saúde.

Vários fatores contribuem para a não adesão terapêutica, como o nível

socioeconômico, crenças, complexidade do tratamento, valores, aspectos relativos aos

serviços de saúde e o relacionamento profissional-usuário (MOREIRA; ARAÚJO, 2002;

SANTA HELENA, 2007). Na Espanha, Vallès-Fernandes et al., (2009), descreveram quatro

grupos de fatores associados ao inadequado controle pressórico: 1) fatores relacionados ao

usuário; 2) relativos ao tratamento; 3) fatores relacionados ao manejo clínico e 4)

relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a pressão.

Nesse sentido, a OMS expõe a adesão como um fenômeno multidimensional

determinado pela conjugação de cinco grupos de fatores, denominados de "dimensões":

sistema de saúde, doença, tratamento, paciente e fatores relacionados ao cuidador. Essa

classificação deixa claro que a crença comum, na qual as pessoas com doenças crônicas são

os únicos responsáveis por levar o tratamento, é enganosa e, na maioria das vezes, reflete

uma incompreensão da forma como outros fatores afetam o comportamento das pessoas e da

sua capacidade de aderir ao tratamento (WHO, 2003).

 29

Apesar da não adesão ao tratamento da hipertensão representar um problema que tem

recebido atenção de centros de pesquisas internacionais, há poucos estudos em nosso meio

que quantifiquem sua magnitude (SANTA HELENA, 2007). Para Gusmão et al. (2009),

ainda existe campo aberto para pesquisa em relação à essa temática.

Existem várias estratégias para avaliar a (não) adesão ao tratamento da hipertensão,

no entanto, não há consenso sobre um padrão ouro (SANTA HELENA; NEMES; ELUF-

NETO, 2008). Os métodos podem ser indiretos, como contagem de comprimidos, relatório

do usuário, opinião do profissional de saúde, resposta clínica, monitorização eletrônica da

medicação; ou diretos, dosagem em líquidos corporais do principio ativo/metabólito do

fármaco (SOUZA, 2008). Alguns autores desenvolveram questionários genéricos para

mensurar a adesão ao tratamento em pessoas com doenças crônicas, também utilizados em

pessoas com HAS: Teste de Morisky-Green-Levine, o teste de Haynes-Sackett e o teste de

Batalla (MELCHIORS, 2008). Recentemente foi desenvolvido o “Questionário de Adesão a

Medicamentos-Qualiaids” QAM-Q (SANTA-HELENA, 2007; SANTA-HELENA;

NEMES; ELUF-NETO, 2008).

Esclarecendo os questionários utilizados, tem-se que o Teste de Morisky-Green-

Levine trata-se de uma medida construída em 1986 e constitui o instrumento amplamente

utilizado para medir adesão ao uso de medicamentos. A teoria fundamental desta medida

abrange que o uso inadequado de medicamentos ocorre em uma, mais de uma ou todas as

seguintes formas: esquecimento, falta de cuidado, interromper o medicamento quando se

sentir melhor ou pior. É de fácil medida, validado, com apenas quatro questões

compreensíveis, que proporcionam a verificação da atitude da pessoa frente à tomada

medicamentos (UNGARI, 2007).

 30

No Teste de Haynes-Sackett o sujeito faz um autorrelato da adesão ao tratamento por

meio de duas perguntas com as quais se estima uma porcentagem da adesão referente ao

último mês de tratamento. Na avaliação deste teste se aplicam as seguintes perguntas: “a

maioria dos pacientes tem dificuldades de tomar seus comprimidos. Você tem dificuldade de

tomar todos os seus?” Em caso de resposta afirmativa, realiza-se a segunda pergunta: “Neste

último mês, quantas vezes você se esqueceu de tomar o seu remédio? É considerado não

aderente, aquele com adesão menor que 80% e maior que 110%, de acordo com o cálculo

pela fórmula: número de dias esquecidos multiplicados por 100, divididos por 30 dias

(SACKETT et al., 1975 apud MELCHIORS, 2008).

O Questionário de Adesão a Medicamentos – Qualiaids (QAM-Q) foi desenvolvido

para medir a não adesão ao tratamento com medicamentos, em suas múltiplas dimensões,

para abordar o ato (se o indivíduo toma e o quanto toma de seus medicamentos), o processo

(como ele toma o medicamento no período de sete dias, se pula doses, se toma de modo

errático, se faz “feriados”) e o resultado de aderir (no caso, se sua pressão estava controlada)

(SANTA-HELENA; NEMES; ELUF-NETO, 2008).

Os autores construíram três medidas de não-adesão: proporção de doses consumidas-

medida contínua do ato de aderir: número de comprimidos consumidos multiplicado pelo

número de vezes, dividido pelo número de comprimidos prescritos, multiplicado pelo

número de vezes; processo de tomadas - medida ordinal do processo de aderir: freqüência de

ocorrência de abandono (não tomou nenhuma dose de todos os medicamentos nos últimos

sete dias), feriados (o paciente não toma qualquer medicamento naquele dia), tomada

errática (deixa de tomar medicamentos em dias e horários variados), ou meia-adesão (toma

corretamente um medicamento e outro de maneira incorreta); desfecho referido - medida

 31

dicotômica do resultado de aderir: relato da última medida de pressão arterial, informando se

estava normal ou alterada (SANTA-HELENA, 2007; SANTA-HELENA; NEMES; ELUF-

NETO, 2008).

Além dos quatro questionários citados anteriormente, a realização de uma revisão

integrativa revelou mais quatro instrumentos: Cuestionário de valoración del

comportamiento de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, o

Cuestionário MBG (Martín-Bayarre-Grau), Escala de conductas em salud (escala

multidimensional para doenças crônicas) e a Hill-Bone compliance to high blood pressure

therapy scale. No entanto, a grande maioria mede apenas a adesão farmacológica

(BORGES, 2010).

O Cuestionário de valoración del comportamiento de adherencia al tratamiento

farmacológico y no farmacológico trata-se de um instrumento desenvolvido para pessoas

pós-infarto do miocárdio, que passou por processo de validação de conteúdo por enfermeiras

experts na Colômbia, tomando como referência os indicadores e a escala semântica da

Taxonomia NOC (Nursing Outcomes Classification). Consta de 14 itens tipo Likert com

cinco alternativas de resposta na qual um, é igual a “nunca” significa o valor mais baixo e

cinco, igual a “sempre” o valor mais alto. A escala só está disponível em espanhol

(VELANDIA-ARIAS, RIVERA-ÁLVAREZ, 2009).

O Questionário MBG (Martín-Bayarre-Grau) desenvolvido por Alfonso, Vea e

Ábalo (2008) na Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba foi elaborado a partir da

definição de adesão terapêutica, desenvolvida pelos autores: ação ativa e voluntária do

paciente a adotar um comportamento relacionado com o cumprimento do tratamento

 32

acertado de mútuo acordo com o profissional de saúde. Assim, as categorias da adesão

exploradas são: cumprimento do tratamento (execução pelo paciente das indicações

prescritas), implicação pessoal (busca pelo paciente de estratégias para garantir o

cumprimento das prescrições com a execução dos esforços necessários) e relação mútua

(relação de colaboração entre o paciente e o profissional de saúde para estabelecer o

tratamento e elaborar a estratégia a seguir que garanta seu cumprimento e aceitação por

ambos). Possui 12 itens em forma de afirmações, com escala tipo Likert com cinco

possibilidades de respostas: sempre, quase sempre, às vezes, quase nunca e nunca. Podem-se

determinar três tipos de níveis de adesão: total, parcial e não adesão (ALFONSO, VEA e

ÁBALO, 2008).

O Questionário MBG passou por uma validação para o português a partir de um

processo formal de adaptação transcultural com vistas a ser utilizado na pesquisa de

avaliação do programa Remédio em Casa, da Prefeitura do Rio de Janeiro. Obteve alfa de

Cronbach superior a 0,70 (0,78 no teste e 0,79 no reteste) e um coeficiente de correlação

intraclasse para o total do instrumento de 0,81 (indicando concordância “quase perfeita”). A

validação ocorreu em pessoas em tratamento anti-hipertensivo e antidiabético (MATTA,

2010).

A Escala de conductas en salud permite caracterizar a adesão ao tratamento a partir

de quatro subescalas que indagam sobre a dieta, as atividades físicas, a tomada de

medicamentos e se podem controlar situações de estresse em cada um dos contextos em que

se desenvolve a vida diária (em casa, na recreação e nas atividades sociais). A escala

original tem um formato Likert de cinco alternativas de respostas que permite alcançar um

máximo de 100 pontos e conta com uma quinta subescala que indaga sobre o hábito de
 33

fumar e estende-se ao âmbito laboral. A escala obteve pontuações aceitáveis de consistência

interna alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,85. Validada apenas em espanhol (MENDOZA-

PARRA, MERINO e BARRIGA, 2009).

A escala Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale (Hill-Bone

compliance scale) avalia comportamentos do paciente por três importantes domínios

comportamentais de tratamento de pressão arterial elevada: 1) reduzir a ingestão de sódio,

2) comparecimento a consultas e 3) tomar a medicação. Esta escala é composta por 14 itens

em três subescalas. Cada item é uma escala de quatro pontos do tipo Likert e foi

desenvolvida e validada pela Escola de Enfermagem da Universidade John Hopkins,

Baltmoore, Estados Unidos da América (EUA) (KIM et al, 2000). Gohar et al. (2008)

usaram uma versão adaptada do instrumento com oito questões em hipertensos do Reino

Unido, avaliando a adesão pelo esquecimento dos pacientes em tomar medicamentos. Foi

garantido que eles não ficariam sem medicação e perguntado sobre as circunstâncias em que

não podem tomar sua medicação. Escala validada apenas em inglês.

Um estudo realizado no Reino Unido analisou a validade e a confiabilidade do Teste

de Morisky-Gree e do Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale em uma

amostra de adultos hipertensos. Ambas as escalas mostraram baixa aceitação e insuficiência

moderada. A consistência interna alfa de Cronbach foi 0,25 e 0,73, respectivamente. Sua

validade convergente resultou em um kappa = 0,39, indicando baixa convergência. Testando

o poder de prever pressão arterial > 140/90 mmHg, as duas escalas mostraram precisão de

57% e 62%, respectivamente. Os autores enfatizam que o uso de ambas as escalas não deve

ser recomendado (KOSCHACK et al., 2010).

 34

Observou-se deliberadamente, que esses instrumentos focam-se no tratamento

medicamentoso, mitigando as outras dimensões envolvidas no processo de adesão/não

adesão terapêutica. Porém, estudos apontam para a multicausalidade da não adesão ao

tratamento, isto é, a não adesão depende da doença, do medicamento consumido, de

características e crenças pessoais, das condições socioeconômicas dos usuários e do modo

como se relacionam com os serviços de saúde (MOREIRA; ARAÚJO, 2002; SANTA-

HELENA, 2007; GUSMÃO et al, 2009, NUNES et al, 2009). No entanto, os métodos de

quantificação focalizam-se no tratamento farmacológico, permanecendo vários fatores não-

farmacológicos, importantes para a não adesão, de fora da mensuração, limitando tais

métodos (BORGES, 2010).

A avaliação da não adesão ao tratamento não é tarefa fácil. Cada método de

quantificação descrito na literatura tem suas limitações e não há um método ideal. Para

Souza (2008), o desenvolvimento de diferentes técnicas para medi-la é o indício de que

nenhuma delas é a melhor, deixando-a como questão de difícil mensuração.

 35

3.2 MENSURAÇÃO DA NÃO ADESÃO NA CLÍNICA DE ENFERMAGEM

O desenvolvimento de tecnologia leve-dura nesse cenário para medir a não adesão ao

tratamento da hipertensão arterial potencializará a construção de indicadores com resultados

diretos, que auxiliem no estabelecimento de ações, delineadas na clínica de enfermagem,

para o resgate da adesão ao tratamento, minimizando o ônus material e humano advindo

dessa morbidade.

Partindo do conceito de enfermagem como uma ciência, uma arte e uma disciplina

prática que envolve o cuidado, suas metas incluem o atendimento dos saudáveis, dos

enfermos, a assistência nas atividades de autocuidado, o auxilio aos indivíduos para atingir

seu potencial humano e a descoberta e uso das leis de saúde da natureza. As finalidades do

cuidado de enfermagem incluem colocar a pessoa nas melhores condições para que a

natureza restaure sua saúde, promova adaptação do indivíduo e facilite o desenvolvimento

de uma interação em que as metas estabelecidas em conjunto sejam atingidas e promovam a

harmonia entre o indivíduo e o ambiente (MCEWEN; WILLS, 2009).

Para Renaud (2010) ainda que inclua uma dimensão de saber incidindo na prestação

objetiva de um cuidado de que se pode aprender a execução, nos respectivos manuais, o

cuidado de enfermagem atinge o nível de mediação em que se situa o corpo doente, ou o

corpo carente de cuidados. Mas a pessoa da enfermeira ou do enfermeiro vive também nela

ou nele esta dimensão de mediação, que surge entre a sua vida interior e a sua abertura ao

mundo. É, portanto, um encontro de mediações, que surge entre o doente e a pessoa

prestadora de cuidados, mediações que implicam sempre a presença assaz misteriosa do

corpo.
 36

A partir de uma compreensão filosófica, o cuidado é uma atitude prática frente ao

sentido que as ações de saúde adquirem nas diversas situações em que se reclama uma ação

terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos visando o alívio de um

sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente

voltados para essa finalidade. O cuidar nas práticas de saúde configura-se no

desenvolvimento de atitudes e espaços de genuíno encontro intersubjetivo, de exercício de

uma sabedoria prática para a saúde, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela

a ação em saúde (AYRES, 2004).

Desse modo, entendemos o cuidado clínico de enfermagem como uma entidade

abstrata que se objetiva, empiricamente, durante as relações dos entes envolvidos, a partir de

encontros intersubjetivos marcados pela ética, permitindo a elaboração de diretrizes e ações

clínicas, repletas de subjetividades que são dispensadas aos sujeitos em qualquer fase do

desenvolvimento humano, contemplando aspectos biopsicossociais, na polifonia das culturas

e ideologias com a finalidade de contribuir com o bem estar do ser humano.

O delineamento desse cuidado faz-se a partir do tripé conhecimento científico de

enfermagem, rede social em que os sujeitos encontram-se inseridos e o suporte dispensado

pelo serviço de saúde.

Consiste numa ampla leitura da realidade, individual e coletiva, nos seus âmbitos

subjetivo, social, biológico e tecnológico, assim como de uma realidade pluripotencial e

imperceptível que molda as práticas sociais dos sujeitos em suas interações. A partir dessa

leitura, são elaborados os cuidados, como acontecimentos devires, vislumbrando mudanças

potenciais sobre a atual condição de vida dos sujeitos.

 37

Este conceito propõe uma série de dispositivos e procedimentos para a remodelação

dos modos de cuidado, centrado na complexidade do ser humano, buscando nas bases

teóricas de enfermagem, das ciências humanas, exatas e naturais os subsídios e

direcionamentos que produzam ações de cuidado a partir do entendimento complexo do ser

humano. Implica em um exercício ético de remodelação, reorganização de saberes que

impliquem subjetivamente em um novo ethos delineado pela enfermagem.

Uma clínica que transversaliza a política, a crítica e a saúde, uma clínica que se tece

nessas tensões, intensificando e fazendo vibrar esse campo problemático, afirmando a

potência da clínica. Desta forma, é preciso se situar na fronteira dessa transversalidade,

entendendo, por clínica, um processo de abertura às diferenças intensivas que pulsam em

nós, um lidar com a tensão entre as formas postas e os estados intensivos que se insinuam,

um desmanchamento das figuras atuais e a possibilidade de construção de outros modos de

existência (MACHADO; LAVRADOR, 2009).

Nesse sentido, pontuamos a crítica de Ayres (2004) como um movimento de reflexão

sobre a construção e a utilização de tecnologias no campo da saúde na qual a pessoa,

enquanto sujeito no processo saúde-doença-cuidado, deve sempre ser o centro gerador de

forças na interação como um modo de interesse pela vida. A tecnologia deve ser escolhida

como forma de construção de mediação, não é apenas aplicação de ciência, não é

simplesmente um modo de fazer, mas é também, enquanto tal, uma decisão sobre quais

coisas podem e devem ser feitas.

Assim, a utilização de escalas, questionários e outros instrumentos de medida,

validados dentro de padrões criteriosos e reconhecidos cientificamente permitem aos

 38

enfermeiros o acesso a tecnologias científicas para a realização das práticas clínicas de

enfermagem. Nos programas de hipertensão arterial do Ministério da Saúde, a utilização

dessas ferramentas de trabalho com foco nas tecnologias leves e leves-duras permite uma

reorientação da assistência prestada no âmbito do SUS.

Para Jayasinghe (2009), enfermeiros representam uma força formidável na melhoria

dos resultados de adesão e os cuidados com a compreensão da dinâmica de conformidade,

empregando técnicas de avaliação e monitoramento dos problemas da falta de adesão.

Enfermeiros estão bem posicionados para utilizar eficazmente as estratégias sustentáveis

para melhorar a adesão, diminuindo, assim, a carga global de hipertensão.

Nesse ínterim, o enfermeiro poderá, ao utilizar-se de um instrumento de mensuração

da não adesão como um modo de ação de cuidado ser capaz de explicar o que ocorreu,

interpretar o que está acontecendo e prever o que acontecerá, permitindo a abertura de novos

horizontes interpretativos para o cuidado clínico de enfermagem.

Desse modo, situamos a utilização desse instrumento durante a realização da

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como um dispositivo tecnológico que

pode ser utilizado durante o histórico de enfermagem, a partir do qual se consolidam os

dados subjetivados no discurso do sujeito com hipertensão, em dados objetivos capazes de

serem armazenados em bancos de dados direcionando o cuidado de enfermagem. Na fase

diagnóstica, pode auxiliar na acurácia de identificação do diagnóstico de enfermagem “falta

de adesão”, subsidiando a consolidação da taxonomia de enfermagem.

Poderá também influenciar na incorporação desse diagnóstico de enfermagem na

prática clínica. A aplicabilidade da taxonomia de enfermagem depende, sobretudo, da

 39

capacidade de definir o foco da assistência de enfermagem, fornecendo informações precisas

e válidas (OLIVEIRA, 2011). Os enfermeiros ainda apresentam dificuldades na utilização da

taxonomia de enfermagem em sua prática clínica, principalmente com relação à

identificação das características definidoras e aos fatores relacionados.

O subsídio da mensuração na clínica de enfermagem, além de contribuir com a SAE,

potencializará a realização de pesquisas a partir da utilização de metodologias quantitativas

aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir dos instrumentos

que passaram por processo de validação.

Esse panorama de mensuração abre novos caminhos para a ciência de enfermagem,

pois, permite a construção de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos

subjetivos em uma linguagem matemática, capazes de serem utilizados em testes estatísticos

trazendo novas interpretações à realidade do cuidado clínico de enfermagem.

 40

CAPÍTULO IV

REFERENCIAL TEÓRICO
 41

4 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico a ser usado nesta pesquisa foi a Psicometria. Trata-se de um

ramo da psicologia, que fundamenta medidas em ciências sociais, e é a base epistemológica

da elaboração de instrumentos psicológicos, de uso comum, necessários às pesquisas

científicas. Como fonte da Psicometria, utilizamos as obras do teórico Luiz Pasquali.

4.1 TEÓRICO LUIZ PASQUALI

No campo da Psicologia, e em especial da Psicometria, o nome de Luiz Pasquali é

certamente conhecido por estudiosos desta área, por psicólogos que utilizam testes para o

seu exercício profissional, assim como por aqueles interessados na compreensão dos

atributos que fazem dessas ferramentas, instrumentos confiáveis para a avaliação

psicológica.

Luiz Pasquali nasceu em Gaurama, Rio Grande do Sul (RS), em 1933. A sua

formação universitária foi ampla, tendo graduações em Pedagogia, Teologia, Filosofia e

Psicologia. Em 1962, dirigiu-se a Roma para completar o curso de nível superior em

Teologia na Universidade de Latrão, Nápoles. Em 1967, obteve o Mestrado em Psicologia

pela Faculté de Psychologie et des Sciences de l'éducat, Universite Catholique de Louvain,

U.C.L. (Bélgica) e, em 1970, o Doutorado em Psicologia na mesma faculdade (PASQUALI,

2003).

Em 1970, foi professor do Departamento de Psicologia da Universidade de Gran

Valley, no estado de Michigan, EUA. Nesse período, passou a dar aulas de Introdução à

Psicologia e Higiene Mental. Em 1973, escreveu para a Pontifícia Universidade Católica do

 42

Rio Grande do Sul e obteve resposta favorável para se vincular à instituição na qualidade de

professor. Em 1975, foi convidado para se vincular ao departamento de Psicologia da

Universidade de Brasília. A partir desse momento, dedicou-se inteiramente à Psicologia

enfatizando o seu interesse por trabalhar em prol da melhoria da situação brasileira em

relação aos testes psicológicos (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ PASQUALI, 2007).

As suas contribuições para o desenvolvimento da Psicologia na Universidade de

Brasília são diversas, mas vale destacar que, em 1987, fundou o Laboratório de Psicologia,

Avaliação e Medidas – LABPAM no âmbito do Instituto de Psicologia (IP), o qual foi

equipado para executar procedimentos de análise fatorial e validação do primeiro de uma

série de testes psicológicos validados pelo LABPAM: o Inventário Fatorial de Personalidade

- IFP. Tal procedimento constitui uma das primeiras validações de teste psicológico no

Brasil (PASQUALI, 2003).

Em 1997, fundou o Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica – IBAP, com 26

membros, elaborou seu estatuto e tornou-se o primeiro presidente. Essa instituição agrega

vários pesquisadores que se preocupam com a construção de medidas e instrumental

psicológico no país. Em 2002, fundou a Revista de Avaliação Psicológica que é a publicação

brasileira destinada a divulgar artigos sobre validação e mensuração psicológica e a

fomentar a pesquisa e a teorização sobre Psicometria no Brasil. Em 2006, foi-lhe outorgado

o Título de Professor Emérito da Universidade de Brasília (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ

PASQUALI, 2007).

Pasquali possui, até 2012, 27 livros publicados, dos quais alguns expõem a teoria

psicométrica: “Teoria e métodos de medida em ciências do comportamento” (1996),

 43

“Psicometria: Teoria e aplicações” (1997), “Instrumentos psicológicos: Manual prático de

elaboração” (1999), “Psicometria: Teoria dos testes na psicologia e na educação” (2003),

“Análise Fatorial para Pesquisadores” (2005), “TRI - Teoria de Resposta ao Item: Teoria,

Procedimentos e Aplicações” (2007).

A partir do que foi exposto, pode-se perceber a importância do professor Luiz

Pasquali para a ciência psicológica e para psicometria, sendo o mais influente teórico da área

em nosso país.

4.2 A PSICOMETRIA

A Psicometria estabelece o percurso metodológico necessário para se obter um

instrumento revestido de qualidades métricas válidas para o que se espera. A construção de

um instrumento de medida é um grande desafio (PASQUALI, 2003). Para Prieto e Badia

(2001), os fundamentos da medição em saúde por questionários são apenas uma herança da

metodologia usada na psicologia para a medição de outros fenômenos.

Uma vez que a psicologia tem, como objeto de estudo, processos comportamentais e

psíquicos, a Psicometria versa sobre a medida desses processos. Assim, como a não adesão

ao tratamento da hipertensão arterial é, essencialmente, um processo comportamental,

objetivou-se com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de não adesão ao

tratamento nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.

A Psicometria possui dois ramos advindos de sua evolução histórica, um

fundamentado na Teoria Clássica dos Testes, no qual os parâmetros envolvidos são os

comportamentos; e a Teoria da Resposta ao Item (TRI) em que, além do comportamento,

 44

entram processos definidos como traços latentes. A Psicometria tradicional vai definir a

qualidade dos testes psicológicos (estímulos comportamentais, ou seja, variáveis

observáveis) em termos de um critério, sendo este representado por comportamentos

presentes ou futuros (realidade física). Por outro lado, a TRI define a qualidade dos testes

(que são comportamentos ou variáveis observáveis) em função de um critério que não é

comportamento, e sim variáveis hipotéticas chamadas de traço latente (PASQUALI; PRIMI,

2003).

A criação de um instrumento válido implica rigor metodológico, etapas bem

definidas e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por

Pasquali baseia-se em três grandes polos: procedimentos teóricos, procedimentos empíricos

(experimentais) e procedimentos analíticos (estatísticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).

Esse trabalho foi desenvolvido com base no primeiro, o polo teórico.

O polo teórico, na elaboração de instrumentos psicológicos de medida, enfoca a

questão da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento científico. No caso, a

explicitação da teoria sobre o construto ou objeto psicológico para o qual se quer

desenvolver um instrumento de medida, bem como a operacionalização do construto em

itens. Esse polo explicita a teoria do traço latente, os tipos, categorias e comportamentos que

constituem uma representação adequada do mesmo traço. Os procedimentos teóricos devem

ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto

que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).

A Figura 01 ilustra esquematicamente os passos de cada polo para a construção de

instrumentos.
 45

POLOS
TEÓRICO EMPÍRICO ANALÍTICO
FASES
TEORIA CONSTRUÇÃO VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO NORMATIZAÇÃO
MÉTODO
Reflexão / Interesse / Literatura / Peritos / Literatura / Análise Teórica Literatura / Seguir Análise Análise Consistência Teoria / Definição de
Livros Índice Experiência / Análise de Experiência / / Semântica Experiência / Planejame Empírica Fatorial Interna Grupos Critério e
Peritos nto Análises Estatística
Conteúdo Entrevista

PASSO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sistema Propriedade Dimensiona- Definições Operacionalização Análise dos Ítens Planejamento Aplicação e Dimensiona- Análise dos Precisão da Estabelecimento
Psicológico lidade da Aplicação Coleta lidade Itens Escala de Normas

PRODUTO
Objeto Atributo Fatores Constitutiva Itens Instrumento Amostra / Dados Fatores: Índice de Índice de Normas
Psicológico (Dimensões) Operacional Piloto Instruções / (Matriz F) Carga Dificuldade e Precisão %,Z
Formato / Fatorial Discriminaçã Ítem-Fator
Sistemática / o
Tarefa

Figura 01: Organograma para elaboração de medida psicológica.

Fonte: Adaptado de Pasquali, 1998.

 46

O conceito de traço latente vem referido ou inferido como variável hipotética,

variável fonte, construto, conceito e atitudes. Como as estruturas latentes são atributos

impérvios à observação empírica, este precisa ser expresso em comportamentos para ser

cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema comportamento, está se

operando sobre o traço latente. Assim, a medida que se faz ao nível comportamental é a do

traço latente (PASQUALI, 2003).

O parâmetro fundamental da medida psicométrica (escalas, testes) é a demonstração

da adequação da representação, isto é, do isomorfismo entre a ordenação nos

procedimentos empíricos e a ordenação nos procedimentos teóricos do traço latente

(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalização do atributo latente em

comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstração é

tipicamente tentada pelas análises estatísticas dos itens individualmente e do teste como um

todo (PASQUALI, 2007).

Este teorizar implica em resolver algumas questões básicas que permitem enveredar

para a construção adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.

Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo

constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionalizá-lo em tarefas comportamentais

(PASQUALI, 1998).

Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se à hipótese de que estes

representam adequadamente o construto (não adesão ao tratamento da HAS). Essa será a

versão da hipótese a ser testada. Contudo, é importante avaliar tal hipótese em relação à

opinião de outros para assegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliação ou
 47

análise da hipótese (análise dos itens) é feita por especialistas e comporta dois tipos

distintos: primeiro, a análise incide sobre a compreensão dos itens (análise semântica); e

segundo, sobre a pertinência dos itens ao construto que representam (propriamente

chamada de análise dos juízes) (PASQUALI 1998).

A análise semântica tem como objetivo precípuo verificar se todos os itens são

compreensíveis para os membros da população à qual o instrumento destina-se. Nela, duas

preocupações são relevantes: verificar se os itens são inteligíveis para o estrato mais baixo

(de habilidade) da população e, por isso, a amostra para essa análise deve ser feita com esse

estrato; segundo, para evitar deselegância na formulação dos itens, a análise semântica deve

ser feita também com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) para garantir a

chamada "validade aparente" do teste. A população-meta é a população para a qual o item

foi desenvolvido e à qual ele será aplicado para validação e posterior uso (HALFOUN;

AGUIAR; MATTOS, 2008).

A análise dos especialistas, às vezes, chamada de análise de conteúdo, ou análise de

construto, procura verificar a adequação da representação comportamental do(s) atributo(s)

latente(s). Nessa análise, aqueles devem ser peritos na área do construto, pois sua tarefa

consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço latente em questão

(BALAN, 2008).

A avaliação se faz com base nos critérios para construção de itens desenvolvidos

por Pasquali (1998). Os juízes avaliam os itens seguindo os critérios listados no Quadro 01.

Tais critérios são fundamentais para elaboração adequada dos itens.

 48

Quadro 01: Critérios psicométricos para elaboração de itens.

Critérios para a construção dos itens:

O item deve expressar um comportamento, não uma abstração ou construto.
Critério
Deve poder permitir à pessoa uma ação clara e precisa, de sorte que se possa
comportamental
dizer a ela “vá e faça”.
Um item deve expressar uma única ideia. Itens que introduzem explicações
Critério da
de termos ou oferecem razões ou justificativas são normalmente confusos
simplicidade
porque introduzem ideias variadas e confundem o respondente.
Deve ser inteligível até para o estrato mais baixo da população-meta;
utilizar frases curtas, com expressões simples e inequívocas. Frases longas e
negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar típico da
Critério da população-meta deve ser utilizado na formulação dos itens. Assim, são
clareza admissíveis e mais apropriadas expressões conhecidas por tal população,
ainda que elas possam parecer linguisticamente menos castiças. A
preocupação aqui é a compreensão das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e, se possível, resolvidas), não sua elegância artística.
Pertinência, saturação, unidimensionalidade, correspondência: a expressão
(frase) deve ser consistente com o traço (atributo, fator, propriedade
Critério da
psicológica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
relevância
Isto é, o item não deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.
O item deve possuir uma posição definida no contínuo do atributo e ser
Critério da
distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contínuo. O item deve ser
precisão
útil na medida do atributo.
Formular frases com expressões de reação modal, isto é, não utilizar
expressões extremadas, como excelente, miserável, etc. A intensidade da
Critério da
reação da pessoa é dada na escala de resposta. Se o próprio item já vem
modalidade
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas já está
viciada.
Critério da Formar frases com expressões condizentes (típicas, próprias, inerentes) com
tipicidade o atributo.
Critérios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)
Critério da Este critério afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
amplitude deve cobrir toda a extensão de magnitude do contínuo desse atributo.
Os itens do mesmo contínuo devem cobrir igual ou proporcionalmente todos
os segmentos (setores) do contínuo, devendo haver, portanto, itens fáceis, e
médios difíceis (para aptidões) ou fracos, moderados e extremos (no caso
Critério do
das atitudes). De fato, os itens devem distribuir-se sobre o contínuo numa
equilíbrio
disposição que se assemelha à da curva normal: maior parte dos itens de
dificuldade mediana e diminuindo progressivamente em direção às caudas
(itens fáceis e itens difíceis em número menor).
Fonte: Pasquali (1998).
 49

Após a conclusão do polo teórico, têm início os procedimentos empíricos ou

experimentais das etapas e técnicas da operacionalização do instrumento piloto e da coleta

de dados. Sua função é proceder a avaliação da qualidade psicométrica do instrumento

(PASQUALI, 2003). É necessário definir a população e a amostra dos sujeitos do estudo. É

importante que a amostra escolhida permita ampla variação de respostas. O tamanho da

amostra deve ser estimado de acordo com as exigências das análises estatísticas planejadas

(PASQUALI, 2003; 1998).

Os procedimentos analíticos ou estatísticos incluem análises estatísticas dos dados

coletados para estimar a validade e a confiabilidade do instrumento produzido. A

dimensionalidade é definida pela análise empírica dos dados com base na Curva

Característica do Item (ICC) (PASQUALI, 2003; 1998).

A análise dos itens implica a avaliação de uma série de parâmetros que eles devem

possuir e, assim, tornarem-se adequados para o que se propõe medir. Destina-se à

verificação da unidimensionalidade, dificuldade, discriminação, vieses, tendensiosidade de

resposta, validade e precisão dos itens do questionário (PASQUALI, 2003). A análise dos

parâmetros dos itens é realizada sobre os dados coletados de uma amostra de sujeitos,

representativa da população para a qual o teste está sendo construído, utilizando-se análise

estatística apropriada. A análise fatorial é o método recomendado por Pasquali (1997, 1998)

para essa fase. Sua lógica permite identificar quantos construtos comuns são necessários

para justificar as intercorrelações dos itens.

A carga fatorial de um item no fator mostra que percentual de parentesco ou de

covariância existe entre um item e o fator. Esta covariância vai de 0% a 100%. Quanto
 50

maior for a covariância, maior é a validade do item, porque maior será sua

representatividade do fator, sendo este traço latente e o item sua representação empírica.

Esta é a validade do construto e sua função é mostrar se o instrumento de medida avalia o

que se propõe avaliar mediante as correlações identificadas (DANCEY, 2006).

A fidedignidade ou a confiabilidade dos testes refere-se ao índice de precisão do

item em relação ao fator avaliado. A confiabilidade é definida como o grau de consistência

interna, ou homogeneidade, apresentado por determinado instrumento, sendo verificada por

uma descrição de todos os itens de uma escala que avaliam aspectos de um mesmo atributo

ou conceito, e não de diferentes conceitos (PASQUALI, 2003; POLIT; BECK;

HUNGLER, 2004). A consistência se pode comprovar pelos diferentes métodos

estatísticos. O coeficiente alfa de Cronbach é muito utilizado neste caso. Seus valores

oscilam entre 0 e 1. Considera-se que há boa consistência interna quando o valor de alfa é

superior a 0,7 (MARTIN ARRIBAS, 2004).

A estabilidade do teste (estabilidade temporal) é verificada pelo processo de teste-

reteste, cuja função é avaliar se a medida produz o mesmo resultado em ocasiões diferentes,

quando a pessoa que responde é a mesma e está em circunstâncias semelhantes. Representa

a reprodutividade do instrumento. Em sua análise, é usualmente utilizado o coeficiente de

correlação de Spearman e o de Pearson (PASQUALI, 2007).

Após esses passos, é realizada a padronização da técnica para uniformizar os

procedimentos para aplicação de um teste válido e preciso, bem como para normatizar a

interpretação do teste (PASQUALI, 1998, 1999).

 51

A utilização da Psicometria, como aporte teórico nesta pesquisa, viabilizou a

construção de um instrumento com acurácia para a avaliação do comportamento de não

adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Os passos da teoria, hierarquicamente

organizados, permitiram sua compreensão e sua utilização.

 52

CAPÍTULO V

MÉTODO
 53

5. MÉTODO

Esta pesquisa trata-se de um estudo metodológico, quantitativo, com base nos

estudos de Polit, Beck e Hungler (2004), que conceituam a pesquisa metodológica como

aquela que investiga, organiza e analisa dados para construir, validar e avaliar instrumentos

e técnicas de pesquisa, centrada no desenvolvimento de ferramentas específicas de coleta

de dados com vistas a melhorar a confiabilidade e a validade desses instrumentos.

Pesquisa metodológica é o estudo que se refere à elaboração de instrumentos de

captação ou de manipulação da realidade. Está, portanto, associada a caminhos, formas,

maneiras e procedimentos para atingir determinado fim (MORESI, 2003).

O desenvolvimento deste estudo para a construção e a validação de um instrumento

de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial fez-se a partir das

orientações de Pasquali (1997, 1998, 2003, 2007) que descreve os três polos e suas

respectivas fases para a construção de instrumentos de avaliação: Polos teórico, empírico e

analítico.

Esta pesquisa restringiu-se ao polo teórico. O desenvolvimento deste polo neste

estudo foi constituído de três fases: 1) elaboração das dimensões da não adesão ao

tratamento da HAS; 2) desenvolvimento do instrumento de avaliação; e 3) validação de

conteúdo do instrumento de avaliação, como mostra a Figura 02.

 54

POLO TEÓRICO
FASES
1ª FASE 2ª FASE 3ª FASE

MÉTODO
Revisão integrativa da (TEÓRICA) Revisão integrativa da (CONSTRUÇÃO) Análise
literatura literatura com a Psicometria Literatura / Teórica /
Reflexão Especialistas

PASSO
1 2 3 4 5 6
Sistema Propriedade Dimensionalidade Definições Operacionalização Análise dos Itens
Psicológico Validação de
Conteúdo

PRODUTO
Objeto Elucidação 4 dimensões 09 definições 30 itens Validação de
Psicológico: das definidas constitutivas e 36 abrangendo toda Conteúdo das
Comportam dimensões conceitualmente: definições dimensionalidade Dimensões,
ento de não da não dimensão pessoa, operacionais da não adesão ao Definições
adesão ao adesão ao doença tratamento, elaboradas. tratamento da Operacionais e
tratamento tratamento serviço de saúde e HAS foram dos Itens.
HAS. da HAS. ambiente. construídos.

PRODUTO FINAL
Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica

Figura 02: Organograma metodológico da elaboração do Instrumento de Avaliação da Não

Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.

5.1 PRIMEIRA FASE

Nesta fase, foi realizada uma Revisão Integrativa da literatura em busca de elucidar

a magnitude do construto da não adesão ao tratamento da HAS. A revisão integrativa da

literatura tem como base a análise de material, pela organização e interpretação no

atendimento ao objetivo da investigação. Para Polit, Beck e Hungler (2004), as tarefas

centrais deste tipo de estudo são resumir e avaliar a evidência para revelar o conhecimento
 55

corrente sobre um tópico. A revisão deve apontar as consistências e as contradições na

literatura, e oferecer possíveis explicações para as inconsistências.

A capacidade de identificar e de localizar documentos sobre um tópico de pesquisa

é uma habilidade importante para o desenvolvimento de um estudo de revisão. Desse modo,

a sistematização dos passos para a realização do estudo é fundamental para o

desenvolvimento de um trabalho de boa qualidade.

Para a realização de uma revisão integrativa, é desejável incluir todos os estudos

encontrados na busca. A revisão integrativa pode abranger um número infinito de variáveis.

Assim, deve-se ter clareza do objetivo da revisão. Entretanto, se o número de pesquisas for

muito grande, pode-se fazer uma seleção randomizada, ou a utilização de outros métodos

de amostragem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).

A proliferação de todos os tipos de pesquisa, durante a última década, tem

contribuído para métodos mais sistemáticos e rigorosos. O método de revisão integrativa é

uma abordagem que permite a inclusão de metodologias diversificadas (pesquisa

experimental e não experimental) e tem o potencial para o desenvolvimento da prática

baseada em evidências na enfermagem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).

Nesse estudo utilizamos o fluxograma desenvolvido por Mendes, Silveira e Galvão

(2008).
 56

Figura 03: Fases da Revisão Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008).

A Revisão Integrativa foi realizada a partir do seguinte questionamento: Quais

variáveis estão associadas à Não Adesão ao tratamento da HAS?

A presente revisão integrativa cumpriu criteriosamente seis etapas: seleção de

questão norteadora; definição das características das pesquisas primárias da amostra;

seleção, por pares, das pesquisas que compuseram a amostra da revisão; análise dos

achados dos artigos incluídos na revisão; interpretação dos resultados e relato da

revisão, proporcionando um exame crítico dos achados (WHITTEMORE, KNAFL,

2005).
 57

Realizamos uma busca pareada nas bases de dados IBECS, LILACS, MEDLINE,

SciELO e PubMed. O período delimitado para a pesquisa dos artigos foi de 2001 a 2010.

Foram utilizados os descritores: hypertension, patient compliance, medication adherence e

treatment failure, de acordo com a terminologia DeCS, da Biblioteca Virtual em Saúde.

Para sistematizar as buscas, foram utilizados os operadores booleanos com o seguinte

esquema: Hypertension and patient compliance, nas buscas subsequentes utilizamos esse

padrão modificando consecutivamente o último descritor, contemplando todos os

descritores.

Os critérios de inclusão elencados foram: artigos empíricos; disponíveis na íntegra;

em língua portuguesa, inglesa ou espanhola; e que explicitassem variáveis relacionadas à

não adesão ao tratamento da HAS. Foram excluídos os artigos de estudo de caso.

A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores, em buscas distintas nas

bases de dados supracitadas, que ocorreram em maio de 2012. A primeira busca se deu a

partir dos unitermos hypertension AND patient compliance. Na IBECS surgiram 47

referências, das quais 26 foram selecionadas para análise mais aprofundada. Nesta mesma

base, e utilizando os descritores acima, acrescentamos a esses o medication adherence, que

fez surgirem cinco estudos que já haviam sido contemplados na busca anterior.

Modificando o último descritor para treatment failure, surgiram três referências, também

repetidas. Na base LILACS, surgiram 96 na primeira busca (hypertension AND patient

compliance), dos quais 55 trabalhos eram potenciais para o estudo, desses, 29 foram

selecionados. Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram

13 artigos, sendo 12 repetidos e um selecionado. Acrescentando o treatment failure

surgiram quatro estudos, todos repetidos nas buscas anteriores.

 58

Na SCIELO, surgiram seis artigos na primeira busca, sendo cinco repetidos e um

selecionado. Nas buscas subsequentes, acrescentando medication adherence surgiu um

artigo repetido, e com treatment failure não foram encontrados artigos. Na PubMed,

surgiram 3895 referências. Destas, 508 estavam dentro do período de tempo estabelecido

para a pesquisa, sendo selecionados 33 estudos que se adequavam aos critérios de inclusão.

Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram 628, sendo

selecionados nove. Acrescentando o treatment failure, surgiram 273 estudos repetidos nas

últimas buscas.

No MEDLINE, surgiram 3794 estudos com os descritores hypertension AND

patient compliance. Destes, 1091 estavam relacionados à adesão ao tratamento, estando 93

dentro do período estipulado, mas apenas dois foram selecionados e o restante eram estudos

repetidos nas buscas anteriores.

As buscas resultaram em 101 artigos para análise mais apurada. De posse desses

trabalhos, os pesquisadores 1 e 2, em separado, realizaram uma leitura flutuante dos

resumos e identificaram os artigos que vinham ao encontro do objetivo da pesquisa e que se

adequavam aos critérios de inclusão. Os resumos que não elucidavam as características

buscadas, mas que apresentavam indícios de que poderiam se enquadrar nos critérios de

inclusão, foram tomados como artigos na íntegra e lidos para consolidação da informação.

O pesquisador 1 selecionou 26 artigos da IBECS, 30 da LILACS, um da SCIELO, dois da

MEDLINE e 33 da PubMed. O pesquisador 2 selecionou 24 artigos da IBECS, 27 da

LILACS, um da SCIELO, 02 da MEDLINE e 22 da PubMed. A figura 04 apresenta este

processo de seleção.
 59

Estudos Exclusão dos estudos no processo de

identificados seleção:
nas bases de  IBECS: 29 (6 abordavam outros temas;
dados: 3 revisões; 2 guidline; 08 repetidos; 7
IBECS: 55 outras doenças).
SCIELO: 7
 SCIELO: 06 repetidos
PUBMED: 4796
 PUBMED: 3862 (3387 fora do período
MEDLINE: 3794
de publicação estipulado; 292
LILACS: 113
abordavam outros temas; outras
doenças; 53 experimentais
farmacológicos; 27 revisões; 24
repetidos);
 MEDLINE: 3792 (2630 abordavam
IBECS: 26
outros temas; 73 outras doenças; 998
SCIELO: 01
fora do período de publicação
PUBMED: 42
estipulado; 52 experimentais
MEDLINE: 02
farmacológicos; 18 estudos
LILACS: 30
duplicados; 16 qualitativos fora do
tema; 3 hipertensão gestacional).
 LILACS: 83 (18 abordavam outros
temas; 11 revisões; 8 qualitativos fora
do tema; 6 guidline; 4 repetidos; 11
101 artigos outras doenças; 5 experimentais
analisados e farmacológicos; 18 fora do período
levados para estipulado; 2 hipertensão gestacional.
consenso.

53 estudos que apresentavam variáveis

associadas à Adesão ao Tratamento.

48 estudos incluídos na revisão que continham variáveis associadas a Não

Adesão ao Tratamento.

Figura 04. Processo de seleção dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED, MEDLINE e
LILACS. Fortaleza, 2012.
 60

Após essa seleção, realizou-se o consenso entre os pesquisadores sobre quais

artigos iriam compor a revisão integrativa. De posse da pergunta problema e dos critérios

de inclusão e exclusão, foram excluídos 53 estudos por explanarem variáveis relacionadas à

adesão ao tratamento, ficando 48 artigos que mostravam variáveis associadas à não adesão

ao tratamento, e que compuseram a amostra desta pesquisa.

Após concluídas as busca dos artigos, foi realizada sua análise, norteada pela

pergunta de pesquisa, de forma crítica e detalhada, fazendo comparação com o

conhecimento teórico, identificando conclusões e implicações das variáveis relacionadas à

não adesão ao tratamento da hipertensão (WHITTEMORE, KNAFL, 2005, MENDES,

SILVEIRA, GALVÃO, 2008).

Matrizes de dados de exibição foram desenvolvidas para mostrar os dados

codificados pela análise crítica realizada. Uma síntese em forma de modelo foi

desenvolvida de forma abrangente, retratando o processo de integração (WHITTEMORE,

KNAFL, 2005).
 61

5.2 SEGUNDA FASE

A segunda fase designa a construção do instrumento de medida, a partir da

elucidação dos passos da Psicometria. Esta etapa consistiu na elucidação dos conceitos do

polo teórico a partir do construto “não adesão ao tratamento da HAS”. Assim, foi delineada

a dimensionalidade, suas definições constitutivas, as definições operacionais e a elaboração

dos itens do instrumento piloto. A figura 05 apresenta o fluxo de construção dos conceitos

psicométricos.

A elucidação dos conceitos do polo teórico da Psicometria foi realizada a partir da

Revisão Integrativa da literatura desenvolvida na Primeira Fase deste estudo. Para o

desenvolvimento dessa fase, foi utilizado um instrumento guia (APÊNDICE A), o qual

possui uma estrutura de funil em fluxo de conceitos, passando da elucidação do conceito

mais geral (dimensionalidade) até atingir os conceitos específicos e objetivos (itens).

Figura 05: Fluxo dos conceitos do polo teórico para a construção de instrumentos de medida.
Fortaleza, 2012.

A Dimensionalidade diz respeito à estrutura interna e semântica. Pasquali (2003)

ressalta que a teoria sobre o construto e/ou dos dados empíricos disponíveis sobre ele,

sobretudo dados de pesquisas que utilizaram a análise fatorial na verificação dos dados,
 62

deve ser cuidadosamente analisada, pois o que está em jogo é a questão de decidir se o

construto é uni ou multifatorial. Trata-se da elucidação, a partir da literatura disponível

sobre a não adesão ao tratamento da HAS, a abrangência e os limites desse construto.

Após ter clareza da dimensionalidade, é necessário realizar a Definição Constitutiva

da não adesão ao tratamento da HAS. Nesse caso, o construto é concebido em termos de

conceitos próprios da teoria em que ele se insere. Definição constitutiva é a que tipicamente

aparece como definição de termos em dicionários e enciclopédias, os conceitos são ali

definidos em termos de outros conceitos, isto é, os conceitos, que são realidades abstratas,

são definidos em termos de realidades abstratas (PASQUALI, 1998).

As definições constitutivas são importantes no contexto da construção dos

instrumentos de medida, porque elas situam o construto, exata e precisamente dentro da

teoria desse construto, fornecendo as balizas e os limites que ele possui. Assim, boas

definições constitutivas vão permitir, em seguida, avaliar a qualidade do instrumento, que

mede o construto em termos de quanto sua extensão semântica é coberta pelo instrumento,

surgindo daí instrumentos melhores e piores, à medida que medem mais ou menos da

extensão conceitual, extensão essa delimitada pela definição constitutiva desse mesmo

construto (PASQUALI, 2003).

Após realizar a Definição Constitutiva, foram construídas as Definições

Operacionais. A passagem do terreno abstrato para o concreto é precisamente viabilizada

pelas definições operacionais do construto. É nessa fase que se fundamenta a validade do

instrumento. Baseia-se na legitimidade da representação empírica e comportamental dos

traços latentes (PASQUALI, 1998). Uma definição de um construto é operacional quando

 63

ele é definido, não mais em termos de outros construtos, mas em termos de operações

concretas, isto é, de comportamentos físicos pelos quais o construto se expressa. A

definição operacional deve ser o mais abrangente possível do construto (BALAN, 2008).

A partir da elucidação das Definições Operacionais, foram desenvolvidos os itens

que compõem o instrumento piloto. Este é o passo da construção dos itens, que são a

expressão da representação comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do

instrumento) que as pessoas deverão executar para que se possa avaliar a magnitude de

presença do construto (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).

É importante notar que, no processo de elaboração do instrumento como Pasquali o

expõe, os itens não são coletados a esmo ou "chutados, adivinhados, selecionados

aleatoriamente", mas são elaborados ou selecionados em função das definições

operacionais do construto, exaustivamente analisado em seus fundamentos teóricos e nas

evidências empíricas disponíveis.

Quanto ao número de itens do instrumento final, os psicometristas sugerem que um

construto, para ser bem representado, necessita de cerca de 20 itens. Dentro da técnica de

construção de instrumentos baseada na teoria dos traços latentes para se salvarem 20 itens

no final de toda a elaboração e validação do instrumento, não é necessário iniciar com mais

do que 10% de itens além dos 20 requeridos no instrumento final. Isto porque os itens

incluídos no instrumento piloto são itens que possuem validade teórica real, e não

simplesmente aparente (PASQUALI, 2003).

 64

5.3 TERCEIRA FASE

A terceira fase designa o processo de validação de conteúdo do instrumento

construído. Para Pasquali (2003) a validação de conteúdo consiste na medida em que os

itens do instrumento correspondem ao conteúdo dos traços teoricamente definidos pela

teoria psicológica em questão.

Validade de conteúdo é o exame sistemático do conteúdo do instrumento com o

objetivo de verificar se este realmente constitui uma amostra teórica representativa do

comportamento que se deseja mensurar. Neste tipo de validade, os itens do teste têm de

representar fielmente seus objetivos, a área do conteúdo deve ser inteiramente descrita e,

em consequência, amplamente definida, sendo esta tarefa realizada por um corpo de

especialistas no tema em questão (PASQUALI, 2003; ERTHAL, 2003).

A análise da validação de conteúdo foi realizada a partir de questionamentos feitos a

especialistas, que decidiram sobre a pertinência dos itens ao construto que representam. Na

análise dos juízes, estes devem ser peritos na área do construto, pois sua tarefa consiste em

decidir se os itens referem-se ou não ao traço latente em questão.

5.3.1 Sujeitos do estudo – os especialistas

Para esta fase, realizamos uma busca nos bancos de dados da Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, a fim de localizar possíveis

especialistas em adesão/não adesão ao tratamento da hipertensão arterial para compor a

amostra. No banco de teses e dissertações da CAPES, realizamos uma busca eletrônica com

os unitermos “hipertensão” e “cooperação do paciente” e obtivemos uma população de 123

especialistas nesta área do conhecimento. Para o estabelecimento do tamanho da amostra

 65

(número de juízes), foram considerados os seguintes critérios estatísticos, baseados em

Oliveira (2011):

• Proporção mínima de 80% dos especialistas afirmando a pertinência de cada

componente avaliado (P);

• Diferença de 20% quanto à proporção de especialistas que afirmam como

adequada a pertinência de cada componente avaliado, incluindo um intervalo de 70 a 100%

na referida proporção (d);

• Nível de confiança de 95% (Zα).

Desse modo, para definição do tamanho amostral, foi adotada uma fórmula que leva

em consideração a proporção final de especialistas em relação a uma determinada variável

dicotômica e a diferença máxima aceitável dessa proporção. Assim, o número de

especialistas foi determinado pelo cálculo a seguir (JECKEL; ELMORE; KATZ, 2002

citado por OLIVEIRA, 2011):

n= Zα² . P . (1-P) = 1,96² . 0,80 . 0,20 = 3,8416 . 0,16 = 0,614656 = 15,4

d² 0,20² 0,04 0,04

A amostra de especialistas necessária para a validação do instrumento foi 16

especialistas. No entanto, conseguimos avaliação de 17, que compuseram a amostra de
sujeitos nessa fase do estudo.

5.3.2 Critérios de inclusão e exclusão

Como critério para a seleção dos especialistas foi desenvolvida uma adaptação do

sistema de pontuação de Fehring (1994), o qual construiu um sistema “The Fehring model”

para seleção de enfermeiros peritos para validação de diagnósticos de enfermagem. De

acordo com o sistema de pontuação apresentado, os especialistas deveriam obter a

 66

pontuação mínima de cinco pontos para serem incluídos como sujeitos. A adaptação foi

realizada para a adequação ao objeto do presente estudo.

Quadro 02: Adaptação do sistema de pontuação de especialistas do modelo de validação

de conteúdo de Fhering. Fortaleza, 2012.
Critérios Fehring (1994)
Mestre em enfermagem
Mestre em enfermagem - dissertação
com conteúdo relevante dentro da área
clínica
Pesquisa (com publicação) na área de
diagnósticos
Artigo publicado na área de
diagnósticos em um periódico de
referência
Doutorado em diagnóstico
Prática clínica de pelo menos um ano
de duração na área de enfermagem
em clínica médica
Certificado em área clínica médica
com comprovada prática clínica
Pontuação Máxima
Pontos
Pontos Critérios adaptados adaptados
4 Mestre (Critério obrigatório) 0
Mestre com dissertação sobre adesão ao
1 tratamento da HAS 2
Pesquisa na área de HAS
2 3
Artigo publicado na área de adesão ao
2 tratamento da HAS em periódicos ≥B2 2
2 Doutor com tese sobre HAS 4
Prática clínica de pelo menos um ano com
1 pessoas com HAS 2
Certificado de especialização na área de
2 HAS, cardiologia, Saúde da Família/Saúde 1
Pública ou áreas afins.
14 Pontuação Máxima 14

Desse modo, foi considerado critério de inclusão do especialista, neste estudo, a

aquisição de um escore ≥ 5, a partir da pontuação do Quadro 02. O critério de exclusão foi:

especialista que nos últimos cinco anos tenha modificado sua linha de pesquisa e não

trabalha mais com a temática hipertensão arterial.

5.3.3 Coleta de dados da Terceira Fase

Como utilizamos o banco de dados nacional da CAPES para identificação dos

especialistas, e estes estavam nas mais diversas cidades e estados, entramos em contato por

e-mail solicitando sua participação na pesquisa. Foi encaminhada uma carta convite

explicando o objetivo do estudo, a metodologia e a função do especialista nesta pesquisa.

 67

Após anuência, encaminhou-se via e-mail os links dos instrumentos de coleta de dados

(APÊNDICE B, C, D) e o TCLE (APÊNDICE E).

Inicialmente foram desenvolvidos três formulários em formato online, a partir da

ferramenta web Google Docs. Esta ferramenta permite a criação de formulários com uma

interface vinculada a um arquivo XLS, que gera um banco de dados no Excel à medida que

os especialistas respondem aos instrumentos.

O primeiro formulário constituiu o instrumento de caracterização dos sujeitos

compondo variáveis sócio demográficas e acadêmicas, além das variáveis dos critérios

adaptados do modelo Ferhing (APÊNDICE B).

O segundo formulário constituiu o instrumento da validação de conteúdo das

definições constitutivas das dimensões da não adesão ao tratamento da HAS, das definições

operacionais e dos itens (APÊNDICE C).

O terceiro instrumento consistiu no instrumento de avaliação dos itens a partir dos

critérios da psicometria (APÊNDICE D). A avaliação dos juízes se fez com base nos

critérios para construção de itens desenvolvidos por Pasquali (1998) (Quadro 06).

Após as análises dos resultados, foi necessária a elaboração de um quarto

instrumento contendo as variáveis, entre dimensões, definições constitutivas, definições

operacionais e itens que necessitaram de adequações para conseguir validade de conteúdo

(APÊNDICE F).

Além do questionário, todos os especialistas receberam informações referentes ao

estudo e ao instrumento em desenvolvimento, todo o conjunto de definições elaboradas e o

modo de responder aos instrumentos (APÊNDICE G).

 68

Em síntese, os instrumentos elaborados e enviados para a avaliação da validade de

conteúdo, permitiram a avaliação de cada item individualmente, do conjunto de itens de

cada área de conteúdo, assim como, de todos os itens do instrumento. Para a avaliação

isolada dos itens, julgaram a consistência em relação às definições conceituais; a

representatividade/relevância em relação ao domínio de interesse; a relevância para as

interpretações clínicas que poderiam ser feitas com base na sua medida; e a clareza e a

possibilidade de compreensão da sua redação. Para a avaliação de cada área de conteúdo e

do instrumento como um todo, julgou-se se o conjunto de itens era suficiente para

representar o conteúdo total.

Para fazer essas avaliações, foi utilizada uma escala categórica ordinal de quatro

pontos, variando entre um e quatro, sendo as opções de resposta três e quatro consideradas

adequadas, de acordo com os quadros 03 e 04.

Quadro 03. Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e

operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens NÃO é

indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

MUITO POUCO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

MUITÍSSIMO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
 69

A pontuação revertida para cada atributo listado no Quadro 2 foi:

Quadro 04. Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas,

definições operacionais e operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.

Pontuação Critério

1 Não é indicativa

2 Muito pouco indicativa

3 Consideravelmente indicativa

4 Muitíssimo indicativa

Os especialistas ainda avaliaram os itens do instrumento piloto quanto à adequação

aos critérios da Psicometria: comportamental, simplicidade, clareza, relevância, precisão,

tipicidade e amplitude (Quadro 01), para cada determinante, atribuindo uma nota, conforme

a pontuação exposta no Quadro 05, assinalando uma possibilidade de resposta por vez.

Quadro 05. Pontuação para avaliação dos itens quanto aos critérios de Pasquali. Fortaleza,
2012.

Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do construto em item não

-1
adequada.
Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja, operacionalização do construto
0
em item de algum modo adequada.
+1 Para critério atendido, ou seja, operacionalização do construto em item adequada.
 70

5.3.4 Análise

Após a avaliação dos especialistas, para determinar o nível de concordância entre

eles, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para cada um dos itens, para o

conjunto de itens de cada área de conteúdo e para o conjunto total de itens do instrumento.

Para Alexandre e Coluci (2011), o IVC compreende um método muito utilizado na

área da saúde. Mede a proporção ou a porcentagem de especialistas que estão em

concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Este método

emprega uma escala tipo Likert com pontuação de um a quatro de acordo com o quadro 04.

O escore do índice é calculado por meio da soma de concordância dos itens que foram

marcados por “3” ou “4” pelos especialistas. Os que receberam pontuação “1” ou “2” foram

revisados ou eliminados. Dessa forma, o IVC tem sido também definido como a proporção

de itens que recebe uma pontuação de 3 ou 4 pelos especialistas. A fórmula utilizada para

calcular o IVC de cada item foi:

número de respostas “3” ou “4”

IVC = ___________________________
número total de respostas

Para avaliar o instrumento como um todo, não existe um consenso na literatura.

Polit e Beck (2006) recomendam que os pesquisadores devam descrever como realizaram o

cálculo. Esses autores apresentam três formas que podem ser utilizadas. Optamos pelo

seguinte cálculo: a média dos valores dos itens calculados separadamente, isto é, somam-se

todos os IVC calculados separadamente e divide-se pelo número de itens considerados na

avaliação.
 71

Desse modo, seguiremos as recomendações de Polit, Back, Owen (2007),

considerando um painel de, no mínimo, 16 especialistas, para que uma escala seja julgada

como tendo validade de conteúdo excelente, deve atingir um IVC entre os ítens (IVCi) de

0,75 ou superior e uma média de ICV da escala (CVIs) de 0,90 ou superior. Considerou-se

o seguinte padrão de avaliação: IVCi ≥ 0,78 excelente, IVCi entre 0,60 e 0,71 bom, e IVCi

< 0,59 ruim, sendo eliminados do painel de itens.

Na ausência de concordância aceitável entre os especialistas para um número

suficiente de itens previstos para a versão final do instrumento, a repetição do processo de

avaliação pelos especialistas foi realizada, conforme recomendado, até que este nível de

concordância fosse alcançado (PASQUALI, 2003; FARIA, 2009).

Na segunda avaliação, seguiremos o recomendado por Polit, Back e Owen (2007)

para itens que necessitam de pequenas correções. Com base nos primeiros resultados, uma

segunda avaliação de conteúdo pode ser conduzida por um pequeno grupo de especialistas

(de 3 a 5). Para as autoras, a utilização de um subconjunto dos especialistas da primeira

rodada apresenta vantagens distintas, pois as informações, a partir da primeira rodada de

avaliação, poderão ser utilizadas para selecionar os melhores especialistas. Eliminando da

segunda avaliação aqueles que na primeira deram respostas 4 a todos os itens; ou avaliações

consistentemente duras, que eram incongruentes com os da maioria dos outros

especialistas; considerando aqueles que deram feedback qualitativo na forma de

comentários úteis sobre os itens, indicando tanto a capacidade de conteúdo, quanto um forte

compromisso para com o projeto.

 72

Após a validação de conteúdo, foi acoplada uma escala tipo Likert ao conjunto de

itens. Tratou-se do uso de uma escala de cinco pontos, que determinou mais diretamente a

existência de uma ou mais atitudes no grupo de itens considerados, e essa escala,

constituída a partir desses itens, mediu o valor mais geral.

Teoricamente para Richardson (1999) e Godeardo Baqueiro (1968), em uma escala

Likert, os sujeitos marcam cada item em uma das seguintes categorias: SEMPRE (valor

numérico 5); QUASE SEMPRE (valor numérico 4); ÀS VEZES (valor numérico 3);

QUASE NUNCA (valor numérico 2); NUNCA (valor numérico 1). Os autores pontuam

que, para itens negativos, os escores se invertem, uma resposta muito de acordo se codifica

como 1 e uma resposta muito em desacordo como 5. Os escores totais para cada indivíduo

obtêm-se somando os escores de cada item.

Desse modo, como o foco do estudo é a não adesão ao tratamento da hipertensão

arterial e os itens foram redigidos inversamente, ou seja, negativos a escala construída

obedeceu à seguinte pontuação: SEMPRE (valor numérico 1); QUASE SEMPRE (valor

numérico 2); ÀS VEZES (valor numérico 3); QUASE NUNCA (valor numérico 4);

NUNCA (valor numérico 5).

Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos no programa estatístico IBM

- SPSS versão 20.0 através do qual foram obtidos os índices de todas as variáveis.

A análise estatística iniciou com listagem das frequências absolutas e relativas de

cada variável, média e desvio padrão das variáveis contínuas. Em seguida, foram

construídos tabelas e gráficos, apresentando os resultados da análise.

 73

Para efetivar a análise das definições constitutivas, definições operacionais e dos

itens foram calculados os seus respectivos IVC. Para a análise dos itens e sua adequação

aos critérios psicométricos selecionados, calculada a média aritmética de cada critério, por

meio da somatória das notas do indicador dividida pelo número de especialistas. Também

foi realizado o Teste Binomial considerando um nível de significância de 5% (p>0,05) para

estimar a confiabilidade estatística dos IVC.

5.3.5 Aspectos Éticos

A presente pesquisa foi encaminhada à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Estadual do Ceará, o qual avaliou a viabilidade de sua realização sendo

aprovado sob parecer 11517971-2. Respeitou-se o que rege a Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Pesquisa referente a pesquisas com seres humanos (BRASIL, 1996).

Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao tratamento da Hipertensão

Arterial Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da

Resposta ao Item (TRI)", da Enfermeira Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a

orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira (ANEXO A).

Durante a abordagem dos participantes, realizada via e-mail, foi explicado do que se

tratava a pesquisa, seus objetivos, direitos de desistência da participação em qualquer

momento e garantia do anonimato. Inicialmente enviou-se uma carta por e-mail, solicitando

a participação e nela explicou-se sobre a importância da participação no estudo

(APÊNDICE H). Após a anuência do sujeito, foi encaminhado o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE E), os instrumentos de coleta de dados

(APÊNDICE B, C, D e F) e o instrumento de orientação do especialista (APÊNDICE G).

 74

A assinatura do TCLE para o estudo foi realizada por via e-mail ou o termo

era encaminhado por correio a partir da solicitação do participante. Ao longo do

estudo, respeitaram-se os pressupostos da bioética, contidos em resolução, que são:

autonomia, não maleficência, beneficência e justiça.

 75

CAPÍTULO VI

DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS

 76

6 DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS

6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA FASE DO

POLO TEÓRICO

Em busca de esclarecer a problemática da Não Adesão ao tratamento da HAS esse

capítulo traz o resultado da Revisão Integrativa realizada. Foram analisados 47 artigos que

apresentaram diferentes características.

O quadro 06 apresenta que a problemática da avaliação da não adesão ao tratamento

da HAS, considerando todo o ônus que essa morbidade traz para a sociedade, demanda

esforços de especialistas de vários países em busca de estratégias que subsidiem práticas da

adesão à terapêutica. Os estudos selecionados foram realizados no âmbito de 16 países. A

maioria (22; 45,83%) foi dos Estados Unidos, fato intimamente relacionado com o estilo de

vida norte americano, que tem aumentado a prevalência da HAS nesse país, além do

incremento racial, pois vários estudos buscam elucidar as variáveis da não adesão em afro

americanos, em comparação com pessoas brancas.

O segundo país em publicações foi o Brasil, com (7; 14,58%), demonstrando que as

pesquisas brasileiras vêm ganhando espaço nas grandes bases de dados. Além disso,

notamos nos estudos brasileiros uma preocupação na realização de pesquisas que

direcionem políticas públicas para os acometidos pela HAS. O terceiro país foi a Espanha,

com (5; 10,41%). Canadá e Chile ficaram com 4,16% (2 artigos cada). Cuba, Suécia,

Kuwait, Paquistão, Holanda, Reino Unido, Colômbia, Barbados, Suíça, Tunísia e Gana

tiveram apenas um artigo selecionado cada (1; 2,1%).

 77

Quadro 06: Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012.

Primeiro autor / Ano País Tipo de estudo Sujeitos/Local
Orueta (2001) Espanha Observacional analítico 129 hipertensos de um centro de saúde.
Andrade (2002) Brasil Epidemiológico 401 hipertensos de Atenção Básica.
Wang (2002) EUA Transversal analítico 496 hipertensos de dois planos de saúde.
Lukoschek (2003) EUA Grupo focal 42 hipertensos afro americanos. Hospital público.
Buabeng (2004) Gana Transversal 128 hipertensos de um ambulatório.
Gascón (2004) Espanha Grupo focal 44 hipertensos sem adesão. Não definiu local.
Chapman (2005) EUA Coorte retrospectiva 8406 hipertensos de um plano de saúde.
Acosta (2005) Cuba Transversal 165 hipertensos de uma policlínica.
Johnell (2005) Suécia Inquérito analítico 1288 hipertensos. Através de postal.
Gazmararian (2006) EUA Coorte prospectiva 1549 hipertensos >65 anos de 4 clínicas.
Gregoire (2006) Canadá Coorte prospectiva 509 hipertensos. Rede de farmácia.
Tuesca-Molina (2006) Espanha Transversal analítico 4009 hipertensos > 60 anos. Domiciliar.
Schmidt Rio-Valle (2006) Espanha Grupo focal 20 hipertensos em 5 grupos. Centro de saúde.
Sicras Mainar (2006) Espanha Observacional analítico 9001 hipertensos em 4centros de Atenção Primária.
Mendoza-Parra (2006) Chile Observacional analítico 245 hipertensos >65anos. Um centro de saúde.
Morris (2006) EUA Transversal analítico 492 hipertensos de um centro de saúde.
Bosworth (2006) EUA Caso-controle 569 hipertensos de um centro de saúde.
Li (2006) EUA Transversal analítico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Serour (2007) Kuwait Transversal analítico 334 hipertensos de seis centros de saúde.
Hashmi (2007) Paquistão Transversal analítico 460 hipertensos de duas instituições terciárias.
Kressin (2007) EUA Transversal analítico 793 hipertensos em instituição terciária.
Li (2007) EUA Transversal analítico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Constantine (2008) EUA Grupo focal 12 hipertensos, em duas clínicas.
Fongwa (2008) EUA Grupo focal 20 mulheres com hipertesão. Uma clínica.
Patel (2008) EUA Coorte prospectiva 4703 hipertensos de um sistema de farmácia.
Lachaine (2008) Canadá Coorte retrospectiva 4561 hipertensos de um serviço farmácia.
Van Wijk (2008) EUA,CAN,HOL Coorte retrospectiva 9664, EUA; 25377, CAN; 24603, Holanda. Hospital.
Krousel-Wood (2008) EUA Transversal 210 hipertensos de um hospital de campanha.
Islam (2008) EUA Transversal 2194 hipertensos de um sistema de saúde.
Gohar (2008) UK Transversal 196 hipertensos. Em um hospital de ensino.
Pires (2008) Brasil Transversal 106 hipertensos. Um centro de saúde pública.
Jesus (2008) Brasil Transversal 511 hipertensos. Ambulatório hospitalar.
Tilburt (2008) EUA Caso controle 183 afro americanos, PA descontrolada. Hospital.
Bosworth (2008) EUA Caso controle 608 hipertensos (negros/brancos), 02 hospitais.
Dosse (2009) Brasil Transversal 68 hipertensos com PA elevada. Hospitalar.
Shah (2009) EUA Coorte retrospectiva 3240 hipertensos. Clínica multidisciplinar.
Reiners (2009) Brasil Qualitativo 15 profissionais; 10 hipertensos. 10 centros de saúde.
Schoenthaler (2009) EUA Transversal 439 hipertensos com PA elevada. Atenção Primária.
Mendoza-Parra (2009) Chile Transversal 211 hipertensos de um centro de saúde.
Herrero (2009) Colômbia Transversal 356 hipertensos de 24 serviços de promoção da saúde.
Adams, Carter (2010) Barbados Grupo focal 13 grupos, 10 hipertensos por grupo. Policlínica.
Lewis (2010) EUA Grupo focal 40 hipertensos, 03 grupos. Em Clínica.
Santa-Helena (2010) Brasil Transversal analítico 667 hipertensos de 10 unidades da ESF.
Santa-Helena (2010) Brasil Transversal analítico 595 hipertensos em 10 unidades da ESF.
Martin (2010) EUA Intervencional 434 hipertensos de baixa renda. Telefone.
Hsu (2010) EUA Survey 94 idosos imigrantes chineses.
Saguner (2010) Suíça Coorte prospectiva 89 hipertensos. Em ambulatório hospitalar.
Ghozzi (2010) Tunísia Epidemiológico 273 hipertensos em clínicas públicas e privadas.
 78

Quanto ao ano de publicação, 20,83% eram do período de 2001 a 2005 e 79,16% de

2006 a 2010. Entre os cenários de coleta de dados, 29,16% foram realizados na atenção

básica; seguido por 20,83% na atenção secundária e 20,83% na atenção terciária, outros

estudos foram realizados por e-mail/telefone/postais com 8,33%; e por meio do sistema

farmacêutico com 6,25%; de cadastros de plano de saúde, com 4,16%, de hospital de

campanha, com 2,08% e um relatou que utilizou um local discreto, fora da universidade e

fora do hospital.

Quanto ao delineamento dos estudos, há aprofundamento no tema estudado, pois as

pesquisas mostram desenhos observacionais e analíticos procurando conhecer o território da

não adesão ao tratamento da HAS e correlacioná-lo com algumas variáveis, em busca de

subsídios que minimizem o problema. Desse modo, 25% foram estudos transversais

analíticos; 22,91%, transversais; 16,6% de coorte; 14,58% qualitativos; 6,25%

observacionais analíticos; 4,16% de caso-controle; 4,16% epidemiológico; 2,08% de survey

e 2,08% de pesquisa intervencional.

Os sujeitos envolvidos nas pesquisas foram, na maioria (66,66%), adultos e idosos

com hipertensão e buscou correlacionar a não adesão a características gerais dos indivíduos

acometidos. Cerca de 8,33% investigaram em idosos, observando variáveis específicas da

senilidade com a não adesão. As questões de raça, sexo, renda e cultura também foram

critérios de seleção de amostra. Foram quatro estudos relacionados à raça (afro americanos e

negros), três com imigrantes chineses, um estudo somente com mulheres e outro com

pessoas de baixa renda.

 79

A análise dos 48 artigos selecionados trouxe um grande número de variáveis

relacionadas à Não Adesão, as quais foram classificadas em quatro dimensões: Pessoa;

Doença/Tratamento; Serviço de Saúde e Ambiente.

6.1.1 Dimensão Pessoa

A dimensão Pessoa foi assim nomeada por o termo denotar o ser humano em seus

aspectos biológico, espiritual e social. Encontra-se dividida em cinco subdimensões

interdependentes: biológico, psicológico/cognitivo, comportamental, familiar e sócio

econômico.

Na subdimensão biológica elencamos as variáveis relacionadas ao organismo que

não são passíveis de modificações. No psicológico/cognitivo encontram-se aquelas

relacionadas à psique e à capacidade de compreensão dos indivíduos. No comportamental,

elencamos as variáveis relacionadas à ação, ou seja, atos do ser humano danosos à adesão ao

tratamento da HAS. No familiar estão dispostas as variáveis relacionadas ao convívio na

micropolítica desse grupo. No sócio econômico estão as relacionadas ao status social da

pessoa e sua influência para a não adesão. O Quadro 07 mostra as variáveis de cada

subdimensão.
 80

Quadro 07: Variáveis de não adesão da dimensão Pessoa conforme as referências. Fortaleza,
2012.
Autores Variáveis
Orueta et al 2001 Herrero, Badiel,
Richard et al 2005 Zapata 2009 Ter idade < ou = 49 anos;
Mendoza-Parra et Schoenthaler et al Idosos que não têm apoio para os cuidados de si;
Biológico

al 2006 2009 Sexo (masculino ou feminino dependendo da

Morris et al 2006 Shah et al 2009 região onde o estudo foi realizado);
Hashmi et al 2007 Santa-Helena; Negros (EUA).
Gohar et al 2008 Nemes; Eluf Neto
Pires; Mussi, 2008 2010
Andrade et al 2002
Fongwa et al 2008
Acosta et al 2005 Fator emocional; estado de ânimo;
Jesus et al 2008
Psicológico/Cognitivo

Schmidt et al Descrença em ter a doença e falta de motivação

Krousel-Wood et al
2006 para seguir as recomendações terapêuticas;
2008
Li et al 2006 O estresse como barreira para o exercício físico;
Cingil; Delen;
Kressin et al 2007 Esquece de usar a medicação e de ir às consultas;
Aksuoğlu, 2009
Serour et al 2007 Estar preocupado com a hipertensão;
Dosse et al 2009
Bosworth et al, Baixa autonomia;
Mendoza-Parra;
2008 Conflito entre a informação de saúde e o estilo de
Merino; Barriga
Constantine et al vida.
2009
2008
Li et al 2006 Alcoolismo, consumo de fast food;
Comportamental

Serour et al 2007 Kressin et al 2007 Utilização de práticas alternativas de saúde;

Jesus et al 2008 Hsu; Mao; Wey et Falta e chega atrasado à consulta, e nunca ou
Dosse et al 2009 al 2010 raramente segue as orientações;
Reiners, Nogueira Li; Froelicher, 2007 Barreiras culturais que dificultam o entendimento
2009 do diagnóstico e prescrição.
Cuidar dos filhos e netos;
Dificuldade em seguir uma dieta diferente da
Familiar

Serour et al 2007 Krousel-Wood et al família;

Fongwa et al 2008 2008 Encontros sociais com famílias extensas;
Jesus et al 2008 Pires, Mussi 2008 Homens não casados;
Não compareceram à consulta por razões
familiares.
Orueta et al 2001 Jesus et al 2008 Problemas financeiros;
Andrade et al Krousel-Wood et al Alta frequência de eventos sociais;
Sócio econômico

2002 2008 Baixa participação social durante as últimas duas

Johnell et al 2005 Pires, Mussi 2008 semanas;
Bosworth et al Tilburt et al 2008 Ter empregadas domésticas tornou-os menos
2006 Van Wijk et al 2008 ativos;
Hashmi et al 2007 Shah et al 2009 Baixa escolaridade;
Serour et al 2007 Adams et al 2010 Não compareceram à consulta para evitar a falta no
Fongwa et al 2008 Lewis eta al 2010 trabalho.
 81

As variáveis relacionadas ao biológico foram a idade, o sexo e a raça. Quanto à

idade, Orueta et al., (2001) em um estudo com 129 hipertensos espanhóis encontrou

correlação entre homens com idade inferior a 50 anos e não adesão ao tratamento da

hipertensão. Esse resultado corrobora com o estudo de Krousel-Wood et al (2008) realizado

nos EUA. Alguns estudos também mostraram correlação estatística entre jovens e não

adesão (HASHMI et al. 2007; SCHOENTHALER et al. 2009; PIRES; MUSSI, 2008).

Outros correlacionam à idade avançada quando o idoso não possui uma rede de cuidados

domiciliares que o auxiliem no autocuidado (VAN WIJK et al. 2008; MENDOZA-PARRA,

et al. 2006). No estudo de Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010) realizado no Brasil com

667 hipertensos, a faixa etária maior que 50 anos mostrou correlação com não adesão

(p=0,01).

Quanto ao sexo, alguns estudos mostram que o feminino encontra-se associado à não

adesão, como o de Richard et al., (2005), com uma coorte de 8.406 hipertensos dos EUA.

Gohar et al. (2008) no Reino Unido, Mendoza-Parra et al. (2006) no Chile e Herrero, Badiel

e Zapata (2009) na Colômbia corroboram com esse resultado. No entanto, Van Wijk et al.

(2008), ao realizar uma coorte em três países (EUA, Canadá e Holanda) encontraram

associação estatisticamente significante com o sexo masculino nos três países (p<0,001;

p<0,001; p=0,025). Orueta et al. (2001) encontraram resultado semelhante.

Quanto à raça, Bosworth et al. (2006), Morris et al. (2006), Bosworth et al. (2008),

Van Wijk et al. (2008) e Martin et al. (2010) encontraram associação entre não adesão e

negros nos EUA. Os estudos que explicam a compreensão das disparidades raciais no

controle da pressão arterial são importantes, dado o declínio das mortes por doenças

cardiovasculares nos Estados Unidos, que não têm sido uniformemente distribuídas entre os
 82

grupos raciais, e metade da disparidade de mortalidade entre afro americanos e brancos,

diretamente atribuíveis à hipertensão (BOSWORTH et al. 2006; BOSWORTH et al. 2008).

As variáveis relacionadas ao Psicológico/Cognitivo foram o fator emocional, as

crenças, a falta de motivação, e o esquecimento. Um estudo realizado no Brasil com

hipertensos em descontrole pressórico mostrou associação entre o fator emocional e a não

adesão (p=0,006) (DOSSE et al., 2009). Ainda no âmbito da emoção, Andrade et al., (2002)

encontraram o sentimento medo, principalmente relacionado ao medo de misturar os

medicamentos anti-hipertensivos com álcool (p=0,71) como fator para não adesão.

A crença apresentou-se como variável para a não adesão em quatro estudos. Schmidt

Rio-Valle, et al. (2006), em um estudo com grupo focal na Espanha, encontraram a crença

em sentir-se bem como motivador para a não adesão. Outros estudos mostram resultados

semelhantes. Constantine et al. (2008) encontraram a crença de não precisar adotar mudança

no estilo de vida; e para Fongwa et al. (2008), a descrença que se tem em seguir as

recomendações associado à descrença em ter a doença. Acosta et al. (2005) encontraram nos

sujeitos pesquisados a não incorporação de crenças em saúde, que modifiquem seus estilos

de vida. Li et al. (2006) encontraram em imigrantes chineses nos EUA a percepção de menor

susceptibilidade para adquirir a doença [OR = 3,77 (95% CI 1,19, 12,01)]; maior benefício

do uso de ervas chinesas [OR = 2,21 (95% CI 1,02, 4,81)]; menor percepção do benefício de

medicamentos ocidentais para a hipertensão em orientais [OR = 2,78 (95% CI 1,13, 6,84)].

Em relação à falta de motivação, três estudos apontam-na como causa de não adesão

à medidas higiênico-dietéticas (ANDRADE et al 2002; SEROUR et al 2007 DOSSE, 2009).

Quanto ao esquecimento, este está intimamente relacionado à tomada de medicamentos e

 83

ocorreu em quatro estudos (ANDRADE et al., 2002; JESUS et al., 2008; SCHMIDT RIO-

VALLE et al., 2006; ACOSTA et al., 2005).

As variáveis associadas ao comportamento são aquelas relacionadas aos hábitos

não saudáveis de vida, como o alcoolismo e alta frequência de consumo de fast food.

Hábitos como seguir o tratamento por conta própria, como a decisão de não tomar a

medicação ou tomá-la apenas quando os sintomas aparecem, a modificação dos horários das

tomadas dos medicamentos, a utilização de práticas alternativas em detrimento da realização

do tratamento acordado com os profissionais de saúde. Outro aspecto foi a configuração da

vida moderna que propicia às pessoas estarem sempre ocupadas negligenciando o cuidado à

saúde (LI; FROELICHER, 2007; SEROUR et al., 2007; JESUS et al. , 2008; DOSSE et al.,

2009; REINERS, NOGUEIRA , 2009).

Além disso, Li et al., (2006) Li e Froelicher, (2007) e Hsu, Mao e Wey (2010) em

estudos com imigrantes chineses nos EUA mostraram que as barreiras culturais impedem o

entendimento do diagnóstico e a prescrição dos medicamentos, contribuindo para a não

adesão.

Nas variáveis relacionadas à família foram evidenciados no estudo de Fongwa et

al. (2008) que os efeitos negativos das interações dos membros da família agem sobre a

pressão arterial. Cuidar dos filhos e netos foi visto como estressor e contribui para uma

pressão não controlada entre mulheres afro americanas. Outro estudo esclarece que a

dificuldade em seguir um regime de dieta diferente do resto da família é um ponto crucial

para a adoção de medidas dietéticas. Outro fator é o grande número de encontros sociais

entre famílias, que promovem alimentação coletiva em abundância (SEROUR et al. 2007;

JESUS et al. 2008).

 84

Por outro lado, a composição familiar também age sobre a não adesão ao tratamento.

Mulheres ou homens sem companheiro apresentam mais chance de não aderirem ao

tratamento, assim como aqueles que vivem sozinhos (ORUETA et al 2001; KROUSEL-

WOOD et al , 2008; PIRES e MUSSI, 2008).

Das variáveis relacionadas aos fatores socioeconômicos, as mais prevalentes são

aquelas associadas à renda e à compra de medicamentos. Quanto ao financeiro, àqueles que

possuem uma renda familiar baixa apresentam associação com a não adesão, principalmente

quando relacionado à compra de medicamentos (FONGWA et al. 2008; HASHMI et al.

2007; ANDRADE et al. 2002; PIRES; MUSSI 2008; TILBURT et al. 2008; LEWIS et al.

2010). Entretanto, um estudo realizado no Canadá e na Holanda encontrou a não adesão

associada àqueles que possuem renda familiar média/alta associada à não adesão (VAN

WIJK et al., 2008). Um ponto associado à renda é ter poder aquisitivo para contratar

empregadas domésticas. Serour et al. (2007), em pesquisa realizada no Kuwait, encontrou

que pessoas hipertensas com empregadas domésticas em casa não aderiam à atividade física

e concluíram que a contratação das empregadas domésticas tornou-os menos ativos.

Uma variável que surgiu na revisão integrativa foi a baixa participação social durante

as últimas duas semanas. Tal fato associa-se a estados psicológicos afetados e indicativos de

depressão. Desse modo, o autocuidado estará afetado, favorecendo a não adesão ao

tratamento (JOHNELL et al., 2005). Outro fator que a literatura mostrou foi o não

comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho (JESUS et al., 2008; ADAMS et

al., 2010).

A escolaridade foi outra variável associada à não adesão. Hashmi et al. (2007) e

Bosworth et al, (2006) encontraram que analfabetos ou pessoas com menor nível de
 85

escolaridade não eram aderentes, e Krousel-Wood et al., (2008) encontraram que pessoas

que tinham menos que o ensino médio eram mais prováveis de ser não aderentes.

6.1.2 Dimensão Doença/Tratamento

A dimensão Doença/Tratamento foi assim nomeada por entendermos que há uma

relação de interdependência entre esses estados, o que impediria classificarmos como duas

dimensões distintas.

As variáveis relacionadas à dimensão Doença/Tratamento encontram-se divididas em

quatro fatores: fatores relacionados à própria hipertensão, relacionados ao tratamento

medicamentoso, relacionados ao acometimento do estado mental e à presença de

comorbidades. O Quadro 08 apresenta as variáveis dessa dimensão.

 86

Quadro 08: Variáveis de não adesão da dimensão Doença/Tratamento conforme as referências.

Fortaleza, 2012.

Autores Variáveis

Orueta et al, 2001 Antecedentes de não adesão;

Bosworth et al, 2008
Hipertensão

Andrade et al, 2002* Níveis pressóricos descontrolados;

Ghozzi et al, 2010
arterial

Lukoschek, 2003 Níveis pressóricos controlados*;

Saguner et al, 2010
Herrero, Badiel, Maior tempo do diagnóstico;
Santa-Helena; Nemes;
Zapata, 2009 Maior tempo do tratamento;
Eluf Neto, 2010
Tilburt et al, 2008 Ausência de sintomas da HAS;

Andrade et al, 2002 Excessivo número de drogas;

Fongwa et al,
Richard et al, 2005 Efeitos colaterais dos medicamentos;
medicamentoso
Tratamento

2008Tilburt et al, 2008

Gregoire et al, 2006 Um período de dois anos com diuréticos;
Lachaine et al, 2008
Mendoza-Parra et al, Temor da interação medicamentosa;
Patel et al, 2008
2006 Ter 2 a 3 meses de intervalo do inicio de uma
Van Wijk et al, 2008
Schmidt Rio-Valle et droga para outra;
Ghozzi et al, 2010
al, 2006 Uso de inibidores da ECA comparando com o
Hsu; Mao; Wey, 2010
Bosworth et al, 2008 bloqueador do receptor da angiotensina II.
Wang et al, 2002 Schoenthaler et al,
Schmidt Rio-Valle et 2009
Saúde mental

Nível de depressão elevado;

al, 2006 Mendoza-Parra;
Altos níveis de stress;
Morris et al, 2006 Merino; Barriga, 2009
Deterioração do estado mental;
Fongwa et al, 2008 Martin et al, 2010
Van Wijk et al, 2008 Santa-Helena; Nemes;
Bosworth et al, 2008 Eluf Neto, 2010
Tuesca-Molina et al, Hospitalização prévia;
Comorbidades

2006 Serour et al, 2007 Ter dois ou mais fatores de risco

Gregoire et al, 2006 Van Wijk et al, 2008 cardiovascular;
Sicras Mainar et al, Constantine et al, 2008 Coexistência de doenças (osteoartrite, doenças
2006 Dosse et al, 2009 músculo-esqueléticas, asma, fibrilação atrial,
hipercolesterolemia e diabetes).
Quanto às variáveis relacionadas ao uso de medicamentos, os efeitos colaterais são

os que mais contribuem para a não adesão à terapêutica (ANDRADE et AL, 2002;

MENDOZA-PARRA et al. 2009; SCHMIDT RIO-VALLE et al. 2006; FONGWA et al.

2008; BOSWORTH et al. 2008; LACHAINE et al. 2008; TILBURT et al. 2008). O regime

medicamentoso quanto ao número de pílulas diárias ingeridas também influencia

negativamente a adesão. Patel et al. (2008) e Ghozzi et al. (2010) encontraram que pessoas

com HAS com um regime de duas pílulas ou mais apresentaram mais chances de
 87

interromper a terapêutica. Van Wijk et al. (2008) encontraram tolerância maior, quanto ao

número de medicamentos, com associação à não adesão a prescrição de mais de duas pílulas

por dia.

As classes de anti-hipertensivos também influenciam a não adesão. Gregoire et al.

(2006), em uma coorte prospectiva no Canadá, encontraram que o abandono foi

significativamente associado com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina

(OR ajustada [AOR] 3,0 IC 95% 1,17-7,92) em comparação com o bloqueador do receptor

da angiotensina II e losartana. Lachaine et al. (2008) em coorte retrospectiva, também no

Canadá, encontraram que aqueles com período de dois anos com diuréticos são mais

propensos à não adesão. Por outro lado, a modificação das classes medicamentosas no

tratamento da HAS também apresenta ônus para adesão. Richard et al. (2005) em uma

coorte retrospectiva nos EUA, encontraram que um intervalo de 2 a 3 meses do início da

utilização de uma droga para a instituição de outro medicamento associa-se à não adesão.

Em relação à presença de comorbidades, ter HAS e outras doenças constitui fator

para a não adesão. Tal fato associa-se tanto às incapacidades adquiridas quanto à demanda

de cuidados requeridos, além do aumento do número de medicamentos a serem

administrados (TUESCA-MOLINA et al., 2006; SCHMIDT RIO-VALLE et al., 2006;

SEROUR et al., 2007; VAN WIJK et al., 2008; CONSTANTINE et al., 2008; DOSSE et al.,

2009).

Em relação ao acometimento do estado mental, a presença da depressão foi a mais

relatada na literatura como associada à não adesão (WANG et al., 2002; MORRIS et al.,

2006; FONGWA et al., 2008; VAN WIJK et al., 2008; SCHOENTHALER et al., 2009;

MARTIN et al., 2010c) . Além disso, o Parkinson, a deterioração do estado mental e alto
 88

nível de estresse também se mostraram associados à não adesão ao tratamento (VAN WIJK

et al., 2008; MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA, 2009; BOSWORTH et al.,

2008; SANTA-HELENA, NEMES e ELUF NETO 2010b).

Os níveis pressóricos apresentam-se como variáveis relacionadas à não adesão.

Herrero, Badiel e Zapata (2009); Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010a); Martin et al.

(2010c) e Ghozzi et al., (2010) encontraram níveis pressóricos elevados associados à não

adesão. O desenvolvimento de crises hipertensivas foi acompanhado em uma coorte na

Suíça e encontrou forte associação com a não adesão ao tratamento (SAGUNER et al.,

2010). No entanto, Andrade et al. (2002) encontraram a normalização da PA associada à

não adesão e Sicras Mainar et al. (2006) encontraram associação da não adesão com o

menor fator de risco cardiovascular. Tal fato pode estar relacionado ao errôneo

conhecimento do curso da doença crônica, o que faz os doentes com HAS pela

assintomaticidade nosológica, seu sintoma e abandonarem o tratamento (SCHMIDT RIO-

VALLE et al., 2006). Tal contexto leva à utilização de terapias complementares alternativas

em detrimento da terapia institucionalizada (GOHAR et al., 2008; Li e FROELICHER,

2007; HSU, MAO e WEY, 2010).

Em um estudo com grupo focal, Lukoschek (2003) encontrou a descrença no

diagnóstico de hipertensão arterial devido à ausência de sintomas. Os participantes

consideraram sinais da doença necessários, tais como hemorragia nasal, ou sintomas, como

dor de cabeça ou sensação de mal estar. Sinais e sintomas foram interpretados como

necessários à compreensão de se ter a doença. Assim, a partir do aparecimento dos sintomas,

a pessoa com hipertensão passava a seguir as recomendações terapêuticas.

 89

6.1.3 A dimensão Serviço de Saúde

A dimensão Serviço de Saúde (Quadro 09) engloba as variáveis advindas do

microespaço das unidades de saúde, as quais possuem uma estrutura expressa primariamente

pelas ações das pessoas, realizadas de maneira regular e institucionalizada, advindas de uma

hegemonia que molda as práticas de saúde entre profissionais e usuários (BORGES, 2008).

Quadro 09: Variáveis da não adesão da dimensão Serviço de Saúde, conforme as referências.
Fortaleza, 2012.
Autores Variáveis
Educação

Acosta et al 2005
em saúde

Gazmararian et al 2006 Educação insuficiente sobre o controle da doença.

Bosworth et al 2008

Fongwa et al 2008
Relacionamento

Schoenthaler et al 2009 Barreira na comunicação médico-paciente;

Adams et al 2010 Abordagem de equipe descoordenada;
Hsu; Mao; Wey 2010 O profissional não passa confiança;
Lewis et al 2010 Sentir que as consultas foram estressantes.
Martin et al 2010
Visita domiciliar com lapso de 2-6 meses;
Gestão

Adams et al 2010
Falta de acesso a exames, material clínico e medicamentos;
Tuesca-Molina et al 2006
Falta de recursos humanos em policlínicas.

Na presente revisão, as variáveis relacionadas ao Serviço de Saúde que se encontram

associadas à não adesão foram a prática de educação em saúde deficiente; barreira na

comunicação médico-paciente; falta de infra estrutura e operacionalização da equipe de

saúde.

Acosta et al., (2005), Gazmararian et al., (2006), e Bosworth et al., (2008)

encontraram uma educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS. As atividades de

educação em saúde são importantes para o conhecimento das características da doença e

para a orientação da adoção de novo estilo de vida.

 90

A barreira na comunicação profissional-paciente foi encontrada em três estudos

(FONGWA et AL., 2008; SCHOENTHALER et AL., 2009; HSU, MAO e WEY, 2010).

Caprara e Rodrigues (2004) afirmam estarem na relação entre profissional de saúde e

usuário os efeitos positivos ou negativos sobre a qualidade dos serviços e a saúde dos

usuários. Borges (2008), em estudo realizado com enfermeiros e pacientes com hipertensão,

encontrou a assimetria na comunicação verbal e não verbais como indicadores que impedem

o bom seguimento terapêutico. Esta relação exerce influência direta sobre o estado de saúde

dos pacientes, como também sobre a qualidade dos serviços de saúde.

Martin et al., (2010) relatam que a relação profissional de saúde-usuário desempenha

papel importante no comportamento de tomada do medicamento. Pessoas com hipertensão

sem adesão relataram que as consultas foram estressantes e que os profissionais de saúde

estavam fazendo perguntas desconfortáveis. Lewis et al. (2010) corroboram com esse

achado, pois em seu estudo uma das categorias emergentes foi a desconfiança dos

profissionais de saúde em relação às ações de autocuidado dos pacientes, contribuindo para

a não adesão. Martin et al. (2010) sugerem estes resultados como catalisador para pesquisas

futuras sobre o exemplo, quais fatores geram desconforto durante perguntas ao sujeito com

hipertensão? Para os profissionais, a resposta a esta questão pode incluir não saber que

perguntas fazer; Para o usuário, o desconforto pode ser oriundo da presença de figuras de

autoridade.

A qualidade dos Serviços de Saúde e sua infraestrutura influenciam fortemente na

adesão ao tratamento da HAS. Adams et al. (2010) encontraram que a falta de acesso a

exames laboratoriais, ao material clínico, aos medicamentos, aos recursos humanos em

policlínicas e a abordagem de equipe descoordenada contribuem para a não adesão.

 91

Somando-se a esse panorama, Tuesca-Molina et al. (2006) relataram que uma

operacionalização descoordenada quanto às visitas domiciliárias associa-se à não adesão,

principalmente àquelas com lapsos entre dois e seis meses.

6.1.4 Dimensão Ambiente

Nessa dimensão, elencaram-se as variáveis relacionadas ao macroespaço, que não se

encaixavam nas outras dimensões pelo seu poder de generalização e de integração das outras

dimensões. Tratou-se da grande estrutura necessária para suporte das três dimensões

anteriores. No Quadro 05, apresentam-se as variáveis relacionadas a essas dimensões.

Quadro 10: Variáveis da não adesão da dimensão Ambiente conforme referências. Fortaleza,
2012.
Autores Variáveis

Johnell et al 2005
Li et al 2006
Município de residência;
Moradia

Li; Froelicher 2007

Chineses com maior tempo de permanência nos EUA;
Krousel-Wood et al 2008
Bairro violento;
Jesus et al 2008
Falta de um local conveniente para a atividade física.
Fongwa et al 2008
Lewis et al 2010

Serour et al 2007
Islam et al 2008
Clima

O clima quente do verão interferindo em suas atividades diárias;

Krousel-Wood et al 2008
Áreas altamente afetadas pela destruição do furacão Katrina.
Mendoza-Parra; Merino;
Barriga 2009

Passando a discutir as variáveis relacionadas ao ambiente, essas perpassam o micro

ambiente dos Serviços de Saúde e atingem a grande estrutura da sociedade. Da insatisfação

com o ambiente da unidade de saúde (MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA 2009) à

falta de um local conveniente para a atividade física (FONGWA et al., 2008), ou até mesmo

à intensidade do clima quente do verão, que interfere nas atividades físicas diárias das
 92

pessoas com HAS do Kweit (SEROUR et al., 2007). Lewis et al. (2010) acrescentam, ainda,

a violência no bairro de residência dos pacientes com hipertensão como potencializador de

não adesão, pois atrapalha a adoção de atividades físicas e aumenta o estresse.

Encontrou-se, em dois estudos, a barreira da distância entre as cidades em que as

pessoas com HAS moravam e trabalhavam como variável de não adesão (JESUS et al.,

2008; JOHNELL et al., 2005).

Dois estudos investigaram a não adesão em imigrantes chineses radicados nos EUA e

encontraram associação da não adesão com maior tempo de permanência no país

estrangeiro. A permanência em um ambiente com diferentes hábitos culturais impede a

aquisição de um cuidado diferente do original, apreendido culturalmente. Os autores

discutiram que esse achado poderia estar relacionado à idade com que os imigrantes foram

para os EUA, pois quanto mais avançada for a idade, mais difícil a adaptação ao novo

ambiente (LI et al, 2006; LI e FROELICHER, 2007).

Dois estudos mostraram a associação entre desastres naturais e não adesão ao

tratamento da HAS. Krousel-Wood et al. (2008) e Islam et al. (2008) realizaram estudos

em Nova Orleans após a passagem do furacão Katrina e encontraram um panorama de

destruição no serviço de saúde e, principalmente, nos serviços de distribuição de

medicamentos que impediram a adesão ao tratamento.

6.2 INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS

A partir da análise das variáveis, elaborou-se um diagrama que busca, sinteticamente,

relacionar as dimensões de forma pragmática. Para McEwen e Wills (2009), criando-se um

modelo dos conceitos e relacionamentos é possível traçar-se o efeito de determinadas

variáveis sobre o desfecho, ao invés de serem feitas asserções de que toda variável está
 93

relacionada com todas as outras. Além disso, o modelo descreve um processo que inicia em

algum lugar e termina em um ponto lógico.

Figura 06: Diagrama relacional da Não Adesão ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.

Relações Cultura
Externas
AMBIENTE

SERVIÇO DE
SAÚDE
DOENÇA

Comportamental Profissionais
Estrutura
Insumos
Biológico PESSOA Familiar
Referência
Contra-
Sócio Psicológico/ referência
econômico Cognitivo

TRATAMENTO

Micropolítica

Macropolítica

O diagrama representa o sujeito com HAS, os círculos brancos indicam a

intercomunicação das dimensões. A partir desse esquema teórico, suscitamos os seguintes

pressupostos:

I - A Pessoa é um todo complexo, formada pelas porções biológica,

psicológica/cognitiva, comportamental, familiar e sócio econômica, inter-relacionadas com

o meio onde cada subdimensão poderá expressar-se dialeticamente com a Não Adesão ao

tratamento da hipertensão arterial.

 94

II - A Pessoa em desordenamento das subdimensões pode adquirir doenças,

comorbidades junto da HAS, as quais necessitarão de tratamento. A carga de doenças e a

complexidade do tratamento demandarão esforços para o reequilíbrio orgânico. Tal demanda

poderá implicar em não adesão, dependendo da rede de apoio em que o indivíduo está

inserido.

III - As dimensões Pessoa e Doença/Tratamento encontram-se na dimensão Serviço

de Saúde. Só pode haver não adesão dos inseridos no sistema de saúde formal.

IV - O Serviço de Saúde é uma estrutura que abriga pessoas (profissionais e

usuários). Sua micropolítica agirá sobre os profissionais que, por sua vez, se inter-

relacionarão com os sujeitos hipertensos, e, dependendo da postura adotada, poderá

contribuir para a não adesão ao tratamento da HAS.

V - Ultrapassando os limites da micro e macropolítica, situa-se a dimensão ambiente,

que externamente agirá sobre as outras dimensões de modo estrutural, pelas forças da

natureza. A cultura também se encontra nessa grande dimensão, pois transversaliza todo o

agir humano em seu ambiente individual ou coletivo nos serviços de saúde.

Desse modo, vislumbrando a complexidade de que se trata a não adesão ao

tratamento da HAS e os cinco pressupostos formulados, utilizar-se-á como conceito

norteador o de Oliveira (2011, p.107) que define a não adesão ao tratamento como:

“Comportamento intencional ou não intencional do indivíduo que não

coincide parcial ou totalmente com um plano de promoção da saúde ou
terapêutico e com as recomendações tomadas por meio de decisões
partilhadas e acordadas entre profissional de saúde/equipe de saúde
multidisciplinar e o indivíduo, família e/ou comunidade, incluindo
dificuldade com tratamento medicamentoso, não medicamentoso e não
comparecimento às atividades nos serviços de saúde (consultas,
atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente efetivos”.
 95

É fundamental salientar que os estudos que compõem esta revisão apresentaram

diferentes desenhos metodológicos e foram realizadas em diversas realidades econômicas e

culturais. Além disso, alguns estudos são realizados com indivíduos recém-diagnosticados,

enquanto outros com usuários que já convivem com sua condição de hipertenso há algum

tempo. Tudo isto traça um perfil bastante abrangente dos fatores que interferem na adesão.

Comprova-se a interveniência multidimensional no tocante à não adesão ao

tratamento da HAS por meio desta revisão integrativa. O grande número de variáveis

listadas mostra a complexidade dessa temática e o desafio para as equipes de saúde. Esta

revisão contribui para a eficácia na abordagem aos hipertensos que não aderem ao

tratamento, além de servir como fonte para a construção de indicadores de saúde para sua

monitorização.
 96

CAPÍTULO VII

Desenvolvimento dos Itens do Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da

Hipertensão Arterial
 97

7 DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA

NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Nesta etapa, foram realizadas a dimensionalidade do construto e sua definição

constitutiva e operacional, culminando com a elaboração de itens que versam sobre a não

adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

7.1 DIMENSIONALIDADE

A partir da revisão integrativa realizada e do conceito de não adesão adotado, a

dimensionalidade do construto pode ser visualizada no quadro 07.

Quadro 11: Dimensionalidade do construto “não adesão ao tratamento da HAS”. Fortaleza,

2012.

Conceito adotado Dimensionalidade

“Comportamento intencional
ou não intencional do
indivíduo que não coincide
parcial ou totalmente com um
plano de promoção da saúde
ou terapêutico e com as
recomendações tomadas por
meio de decisões partilhadas e
acordadas entre
profissional/equipe de saúde
multidisciplinar e o indivíduo,
família e/ou comunidade,
incluindo dificuldade com
tratamento medicamentoso,
não medicamentoso e não
comparecimento às atividades
nos serviços de saúde
(consultas, atendimentos
grupais) que pode levar a
resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente
efetivos” (OLIVEIRA, 2011).
A não adesão ao tratamento da HAS encontra-se sedimentada em
uma multicasualidade que se divide em quatro grandes dimensões:
dimensão pessoa; doença/tratamento; serviço de saúde e ambiente.
Pessoa: denota o ser humano em seus aspectos biológico,
espiritual e social. Engloba as variáveis interdependentes
relacionadas ao biológico, psicológico/cognitivo,
comportamental e sócio econômico.
Doença/tratamento: denota uma relação de interdependência
entre esses estados, engloba as variáveis relacionadas aos
medicamentos, a presença de comorbidades, ao acometimento do
estado mental, e ao tempo de diagnóstico.
Serviço de Saúde: denota o lócus onde se institucionaliza o
tratamento anti-hipertensivo através da relação entre
profissionais e usuários. Engloba as variáveis advindas do
microespaço das unidades de saúde, as quais possuem uma
estrutura expressa primariamente pelas ações das pessoas,
realizadas de maneira regular e institucionalizada, além da
infraestrutura material para o cuidado.
Ambiente: elencamos as variáveis relacionadas ao macroespaço,
que não se encaixavam nas outras dimensões pelo seu poder de
generalização e de integração das outras dimensões. Trata-se da
grande estrutura necessária para suporte das três dimensões
anteriores.
 98

A partir dessa dimensionalidade, observou-se que a não adesão ao tratamento da

hipertensão arterial é um atributo multidimensional alicerçado em várias dimensões da vida

do ser humano que a possui.

7.2 DEFINIÇÕES E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS

Decidida a dimensionalidade do construto, foi necessário conceituá-los de forma

detalhada, novamente baseando-se na literatura, nos peritos da área e na própria experiência.

Nessa etapa, realizou-se a conceituação clara e precisa dos fatores relacionados à não adesão

ao tratamento da hipertensão arterial.

A partir da revisão integrativa, construíram-se as definições constitutivas e

operacionais das dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Os quadros

08, 09 e 10 apresentam as definições constitutivas e operacionais do construto não adesão ao

tratamento da hipertensão arterial.

 99

Quadro 12: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Pessoa, de acordo com as

referências. Fortaleza, 2012.

Definição
Definição Operacional Referências
Constitutiva
Sentir-se bem faz com que o Dosse et al (2009); Serour et al
Biológico - variáveis hipertenso interrompa a medicação; (2007); Schmidt Rio-Valle et al (2006)
intrinsecamente Fongwa et al (2008); Constantine et
relacionadas ao Crença em não precisar adotar al (2008); Li et al 2006; Acosta et al
organismo que não mudança no estilo de vida;
(2005)
são passíveis de
modificações (ex: Andrade et al (2002); Jesus et al
sexo, idade, cor da Esquecimento de tomar a medicação. (2008); Schmidt Rio-Valle et AL
pele). (2006); Acosta et al (2005)
Serour et al (2007); Mendoza-Parra;
Falta de motivação para adotar
Psicológico/cognitivo Merino; Barriga (2009); Schmidt Rio-
alimentação saudável;
- variáveis Valle et AL (2006)
relacionadas à psique, Andrade et al (2002); Dosse et al
Alcoólicos
ao emocional e à (2009)
capacidade de Alta frequência de consumo de fast
Serour et al (2007)
compreensão dos food.
indivíduos. Decisão de não tomar a medicação ou
Reiners, Nogueira (2009); Jesus et al
tomá-la apenas quando os sintomas
(2008)
Comportamental: aparecem;
ação, atos do ser Configuração da vida moderna em
humano danosos à estar sempre ocupado para realizar Serour et al (2007)
adesão ao tratamento exercício físico;
da HAS. Baixa participação social durante as
últimas duas semanas quando Serour et al (2007); Johnell et al
Familiar: variáveis mostrou que os efeitos negativos das (2005); Orueta et AL (2001);
relacionadas ao interações dos membros da família Krousel-Wood et al, (2005)
convívio na agem sobre a pressão arterial -estresse
micropolítica desse Dificuldade em seguir um regime de
Serour et al (2007); Fongwa et al
grupo. dieta diferente da do resto da família
(2008); Pires, Mussi (2008); Jesus et
é um ponto crucial para a adoção de
al (2008)
Sócio econômico: medidas dietéticas.
estão as relacionadas O grande número de encontros sociais
à posição social da entre famílias, que promovem Serour et al (2007)
pessoa e a sua alimentação coletiva em abundância;
influência para a não Fongwa et al, (2008); Hashmi et al
Possui uma renda familiar mais baixa
adesão (renda, (2007); Andrade et al (2002); Pires;
para a compra de medicamentos;
escolaridade) Mussi (2008); Tilburt et al, (2008);
Lewis et al, (2010).
O não comparecimento às consultas Jesus et al (2008); Adams et al
para evitar a falta no trabalho. (2010).
 100

Quadro 13: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Doença/Tratamento, de

acordo com as referências. Fortaleza, 2012.

Definição
Definição Operacional Referências
Constitutiva
Andrade et al, (2002); Mendoza-Parra
Os efeitos colaterais são os que mais et al, (2009); Schmidt Rio-Valle et al,
contribuem para a não adesão à (2006); Fongwa et al, (2008);
terapêutica medicamentosa. Bosworth et al, (2008); Lachaine et al
(2008); Tilburt et al, (2008)
Patel et al, (2008) e Ghozzi et al
O número de pílulas diárias ingeridas.
Doença/tratamento (2010); Van Wijk et al (2008)
Uso de diuréticos Lachaine et al (2008)
Uso de inibidores da ECA Gregoire et al (2006)
Intervalo de 2 a 3 meses do início de
Presença ou ausência uma droga para outra. Richard et al, (2005)
de sintomatologia da Tuesca-Molina et al (2006); Schmidt
hipertensão e outras Rio-Valle et al (2006); Serour et al,
comorbidades que Presença de comorbidades (2007); Van Wijk et al (2008);
alteram o regime de Constantine et al (2008); Dosse et al
tratamento e (2009)
consequentemente a Wang et al, (2002); Morris et al,
rotina diária ao longo Acometimento do estado mental (2006); Fongwa et al, (2008); Van
dos anos. Alterações Wijk et al , (2008) ; Schoenthaler et al
orgânicas e (2009); Martin et al, (2010)
modificações do Van Wijk et al , (2008); Mendoza-
cotidiano provocadas Alto nível de estresse Parra; Merino; Barriga, (2009);
pelo consumo dos Bosworth et al, (2008); Santa-Helena;
medicamentos que Nemes; Eluf Neto (2010)
levam a não adesão. Herrero, Badiel e Zapata (2009),
Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto
Níveis pressóricos elevados
(2010a), Martin et al, (2010c) e
Ghozzi et al, (2010)
Ter tido crise hipertensiva (Saguner et al, 2010)
Utilizar-se de práticas alternativas ao Li; Froelicher, (2007); Gohar et al,
invés de do tratamento acordado. 2008; Hsu, Mao e Wey (2010)
Ausência de sintomas da HAS Lukoschek (2003)
Menor percepção do benefício dos
Li et al (2006)
medicamentos.
 101

Quadro 14: Definições constitutivas e operacionais das dimensões Serviço de Saúde e

Ambiente, de acordo com as referências. Fortaleza, 2012.

Definição Definição Operacional Referência

Constitutiva

Dimensão Serviço Uma educação em saúde deficiente Acosta et al (2005), Gazmararian et al

de Saúde sobre o controle da HAS. (2006) e Bosworth et al (2008)

Local onde o Fongwa et al, (2008); Schoenthaler et

A barreira na comunicação médico-
seguimento al, (2009); Hsu; Mao; Wey, (2010);
paciente.
terapêutico é Martin et al, (2010),
instituído por Consultas estressantes. Martin et al, (2010),
profissionais de
saúde, que sofre Desconfiança dos profissionais de
Lewis et al (2010)
influência direta das saúde em relação à fala do hipertenso.
relações humanas Qualidade deficiente do Serviço de
Adams et al (2010)
entre profissionais e Saúde.
pacientes, da
Falta de acesso a exames
infraestrutura e da
laboratoriais, material clínico, Adams et al (2010)
operacionalização
medicamentos, recursos humanos.
dos serviços
dispensados. Equipe descoordenada em relação à Tuesca-Molina et al (2006); Adams et
visita domiciliar. al (2010)

Dimensão Ambiente Da insatisfação com o ambiente da Mendoza-Parra; Merino; Barriga

unidade de saúde. (2009),
Falta de um local conveniente para a Serour et al (2007). Fongwa et al
Local onde se atividade física. (2008);
encontra a unidade
Violência no bairro de residência. Lewis et al (2010)
de saúde, a moradia
do sujeito e o seu Distância entre as cidades em que as
Jesus et al (2008); Johnell et al,
trabalho. pessoas com HAS moravam e
(2005).
trabalhavam.
Um maior tempo de permanência no Li et al, (2006); LI; Froelicher,
país estrangeiro. (2007).
Krousel-Wood et al (2008) e Islam et
Desastres naturais
al (2008)

A Operacionalização do construto é o passo da construção dos itens, as tarefas (os

itens do instrumento) que as pessoas deverão executar para a avaliação da magnitude de

 102

presença do construto. Diante das categorias comportamentais que expressam o construto

de interesse, foram construídos os itens do instrumento piloto (MARTIN ARRIBAS, 2004).

Destarte, o painel de itens construído, que são a expressão da representação

comportamental do construto, encontra-se no quadro 11.

Quadro 15: Painel de itens para avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial. Fortaleza, 2012.
OPERACIONALIZAÇÃO DO CONSTRUTO EM ITENS
PESSOA
01 Quando você está bem, deixa de tomar a medicação?
02 Esquece-se de tomar o medicamento?
03 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal?
04 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura?
05 Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
06 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food?
07 Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta?
08 Possui rotina diária sem exercícios físicos?
09 Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
10 Possui pouco tempo para diversão com amigos?
11 Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão?
12 Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
13 Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
14 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece?
15 Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
DOENÇA/TRATAMENTO
16 Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
17 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma só
vez?
18 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez ao dia?
19 Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada?
20 Mantém um estilo de vida estressante?
SERVIÇO DE SAÚDE
21 Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde?
22 Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde.
23 Sente dificuldade em conversar com o Dr(a).
24 Faltam medicamentos na unidade de saúde?
25 Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento?
AMBIENTE
26 Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas
27 O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade física?
28 Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltar nas consultas.
29 A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a faltar às consultas?
30 A distância de sua residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas?
 103

CAPÍTULO VIII
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
 104

8 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO

ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

8.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS

Os especialistas que participaram deste estudo atenderam aos critérios de inclusão ao

atingirem a pontuação acima da mínima de cinco pontos, conforme os critérios

estabelecidos. Participaram 17 especialistas. O quadro 16 apresenta a pontuação obtida nos

critérios adaptados do modelo Fhering.

Quadro 16: Pontuação dos especialistas segundo critérios adaptados do modelo Fhering. Fortaleza,
2012.

Especialista A B C D E F G H I* J K L M N*2 O* P* Q*

Escore 07 08 08 08 08 08 09 09 09 12 12 13 13 13 13 13 14

Como observado, não houve a participação de especialistas com o escore mínimo

admitido neste estudo, pois o menor escore foi de 7, e o maior de 14 pontos, sendo a média

de 10,41, e o desvio padrão de 2,476, e mediana de 9. Diante deste quadro, percebemos que

tratam de especialistas de renomado saber na temática não adesão ao tratamento da HAS.

Apesar de atingir o número de especialistas necessários para validação de conteúdo,

houve dificuldade para encontrá-los. Na base de dados da CAPES, existiam 123

especialistas que trabalhavam a temática. No entanto, houve dificuldade de encontrar os

contatos de grande parte (86) desses profissionais. A partir de buscas online, encontraram-se

os contatos de 37 deles e enviou-se uma carta convite para participar do estudo a cada um

2
*Especialistas que participaram da Primeira e da Segunda avaliação.
 105

deles. Apenas 22 aceitaram participar, dos quais apenas 17 retornaram os instrumentos

respondidos.

Estudo realizado por Oliveira (2011), com enfermeiros especialistas na temática

hipertensão arterial, revelou dificuldades na reunião de tais profissionais para avaliação de

conteúdo. Galdeano e Rossi (2006) dizem ser este um dos principais problemas encontrados

nos estudos de validação e o associam à dificuldade de definição dos especialistas na

temática em estudo.

Foi disponibilizado um tempo de 30 dias para cada especialista devolver o material

respondido. No entanto, devido ao pouco retorno deles, teve-se que quadruplicar o tempo de

devolução para não diminuir o número de participantes e a qualidade do estudo. Esse

problema também foi relatado por Oliveira (2011), que triplicou o tempo estimado para a

devolução dos questionários.

Esta demora relaciona-se, provavelmente, à sobrecarga de afazeres profissionais dos

especialistas, aliado ao fato de se tratar de tarefa que requer tempo e concentração para

associação de ideias, reflexão e avaliação dos critérios exigidos na validação de conteúdo,

além de ser um trabalho não remunerado.

Conhecendo o perfil dos especialistas e buscando entender o grau de perícia deles,

observar-se-á a Tabela 01.

 106

Tabela 01: Caracterização dos especialistas. Fortaleza, 2012

Variáveis (n=17) Fi fr Outras estatísticas
Sexo
Feminino 16 94,1
Masculino 1 5,9
Idade A X S
<30 1 5,9
30 – 35 5 29,4
36 – 40 5 29,4 27[27,54] 39,00 8,972
41 – 45 1 5,9
46 – 50 2 11,8
51 – 54 3 17,6
Regiões e Cidades em que residem fri
BA Salvador 1 5,9 5,9
Fortaleza 2 11,8 17,6
CE
NE Crato 1 5,9 23,5
PB João Pessoa 1 5,9 29,4
PI Floriano 1 5,9 35,3
ES Vitória 1 5,9 41,2
MG Alfenas 1 5,9 47,1
SE São Paulo 1 5,9 70,6
SP Ribeirão Preto 4 23,5 76,5
Itapeva 1 5,9 82,4
Londrina 1 5,9 88,2
PR
S Maringá 1 5,9 94,1
RS São Mateus 1 5,9 100,0
Graduação
Enfermagem 12 70,6
Farmácia 4 23,5
Medicina 1 5,9
Maior titulação
Pós-doutorado 1 5,9
Doutorado 9 52,9
Mestrado 7 41,2
Tempo de formado A x S
≥9 5 29,5
10-20 7 41,3 28[4,32] 16,32 9,126
21-30 3 17,7
≥32 2 11,8
Ocupação atual
Enfermeiro 9 53
Docentes
Farmacêutico 2 11,8
Enfermeiro 3 17,5
Não
Farmacêutico 2 11,8
Docentes
Médico 1 5,9
Legenda: A - amplitude;
x - média;
s - desvio padrão;
fi - frequência absoluta;
fr – frequência simples
fri - frequência acumulada
 107

Quase a totalidade dos especialistas era do sexo feminino (94,1%). Outros estudos,

dos mais variados tipos de validação, como o de Pires (2003) com tradução e validação de

instrumento de avaliação de triagem em emergência, o de Alcântara (2009) com validação

de instrumento de Sistematização da Assistência de Enfermagem em crianças com

hidrocefalia e o de Oliveira (2011), com a validação do diagnóstico de enfermagem falta de

adesão em pessoas com hipertensão, encontraram que mais de 95% dos especialistas foram

do sexo feminino.

Oliveira (2011) associa a predominância do sexo feminino ao fato de a profissão de

enfermeiro ser mais procurada pelas mulheres. No entanto, durante a coleta de dados,

enviaram-se os instrumentos para um número considerável de pessoas do sexo masculino, e

obteve-se a resposta de apenas um deles, indicando que outros fatores estão envolvidos na

aceitação deste gênero nos estudos de validação.

Quanto à idade, a média encontrada foi de 39,14 anos, com mínimo de 27, máximo

de 54 e amplitude de 27 anos. Faixa etária semelhante à encontrada por Galdeano (2007) e

Alcântara (2009). Achado diferente foi registrado por Oliveira (2011) que encontrou uma

média de 28 anos de idade, indicando ser reflexo precoce dos recém-formados em cursos de

pós-graduação e, deste modo, a constituição de peritos (em determinados) assuntos mais

cedo durante a vida.

No tocante à região e à cidade em que os especialistas residiam, este estudo envolveu

três grandes regiões (Nordeste, Sudeste e Sul); nove estados (Bahia, Ceará, Paraíba, Piauí,

Espírito Santo, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul e Paraná) e 14 cidades

(Salvador, Fortaleza, Crato, João Pessoa, Floriano, Vitória, Alfenas, São Paulo, Ribeirão

Preto, Itapeva, Londrina, Maringá e São Mateus) indicando uma multiplicidade de visões e
 108

de culturas diferentes na análise do instrumento proposto, tornando esta validade de

conteúdo um processo nacionalizado. Nesse ponto, Galdeano e Rossi (2006) ressaltam que é

necessário considerar as barreiras relacionadas à linguagem e à cultura no processo de

validação de conteúdo. Assim, tendo o instrumento sido avaliado por diferentes estudiosos

de vários locais, poder-se-á ter um produto adequado à aplicação na multiplicidade cultural

do povo brasileiro.

Quanto ao curso de graduação dos especialistas, a maioria cursou Enfermagem

(70,6), indicando que essa profissão vem se destacando na produção acadêmica sobre o

tema. Participaram também quatro (23,5%) formados em Farmácia e um (5,9) em Medicina.

Destaca-se que foram convidados a participarem da pesquisa nutricionistas e educadores

físicos que se enquadraram nos critérios de inclusão, mas não se obteve resposta. Isso pode

indicar pouca sensibilização para a participação em estudos de validação.

Em relação à formação em cursos de pós-graduação stricto senso, um deles (5,9%)

tinha pós-doutorado, 52,9% (9) tinham doutorado e 41,2% (7) tinham mestrado. Achados

semelhantes foram encontrados por Chaves, Carvalho e Hass (2011) em um estudo de

validação diagnóstica. Para Goldeano (2007) e Melo et al., (2011), um especialista deve

possuir um corpo especializado de conhecimento.

Quanto ao tempo de formação, houve uma média de 16,32 anos, com mínimo de 4,

máximo de 32 e amplitude de 28 anos, sendo a maioria entre 11 e 20 anos. O maior tempo

de formação fornece indícios de maturidade profissional. Para Galdeano (2007), trata-se de

um indicador de experiência e consequente habilidade com as ações da profissão.

No que diz respeito à atuação profissional, grande parte dos especialistas (64,8%)

eram docentes. Desses, nove eram enfermeiros e dois eram farmacêuticos. Dos outros 35,2%
 109

que não eram docentes, desenvolviam atividades na assistência à saúde como enfermeiros

(17,5%), farmacêuticos (11,8%) e médico (5,9%). Essa diversificação permitiu melhor

abrangência na avaliação dos itens, pois o corpo de especialistas apresentou características

diversas, que convergiram para o mesmo ponto: experiência teórica e prática com pessoas

com HAS.

Para Melo et al. (2011), é essencial o direcionamento dos critérios de elegibilidade

dos especialistas aos objetivos do estudo. Desse modo, a Tabela 3 apresenta o perfil

acadêmico dos especialistas em adesão ao tratamento da HAS.

Em relação à produção acadêmica na temática HAS, 58,8% tinham tese em HAS,

88,2% tinham dissertação em adesão ao tratamento da HAS e 47,1% haviam cursado

especialização envolvendo a temática hipertensão. Todos os especialistas estavam

envolvidos em pesquisas com hipertensão, e 76,5% haviam publicado artigos em periódicos

com classificação no qualis ≥B2 sobre adesão terapêutica.

Observou-se o afunilamento na temática e o envolvimento dos profissionais

selecionados como especialistas nesse estudo. Como orienta Melo et al. (2011), os critérios

elencados estão bem direcionados com o objetivo do presente estudo. A construção de teses,

dissertações, artigos e a participação em especializações compõem atividades de aquisição

de conhecimento e de habilidades no assunto em questão, servindo de direcionamento para a

escolha de especialistas em estudos de validação.

 110

Tabela 02: Perfil acadêmico dos especialistas em não adesão ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.

Variável fi fr Outras estatísticas

Doutor com tese em HAS
Sim 10 58,8
Não 7 41,2
Mestre com dissertação em adesão ao tratamento da HAS
Sim 15 88,2
Não 2 11,8
Especialização em áreas afins da HAS
Sim 8 47,1
Não 9 52,9
Pesquisa na área de HAS
Sim 17 100,0
Artigo sobre adesão em periódicos (Qualis ≥b2)
Sim 13 76,5
Não 4 23,5
Prática clínica com HAS
Sim 11 64,7
Não 5 35,3
Participação em grupos de pesquisa
Sim 15 88,2
Não 2 11,8
Tempo de participação no grupo de pesquisa A X S
n=15 <5 anos 4 26,7
5 – 9 anos 8 53,6
13[3;16] 6,53 3,642
10 – 15 anos 2 13,4
≥16 anos 1 6,7
Instituição do grupo de pesquisa
n=15 UFBA 1 6,7
UNIFOR 1 6,7
UNIFAL 1 6,7
USP 6 40,0
UFC 1 6,7
UFPR 1 6,7
UECE 2 13,3
UEM 1 6,7
UFPB 1 6,7
Legenda: A - amplitude;
x - média;
s - desvio padrão;
fi - frequência absoluta;
fr - frequência simples.
 111

Outro critério importante é a participação em grupos de pesquisa que discutem

adesão ao tratamento da HAS. A maioria (88,2%) afirmou participar de grupos de pesquisa,

com média de 6,53 anos de envolvimento nele. Oliveira (2011) encontrou 70% de

especialistas em grupos com essa mesma temática. Esse envolvimento é importante, pois

permite constante atualização dos participantes e, deste modo, aguça o saber dos

especialistas.

Observa-se, ainda, diversificação nas instituições que albergam os grupos de

pesquisa, sendo em sua maioria instituições públicas e uma privada, todas com reconhecido

valor social na produção do conhecimento.

Os Gráficos 01 e 02 apresentam a produção de trabalhos dos especialistas sobre HAS

e adesão ao tratamento.

Gráfico 01: Envolvimento com produção Gráfico 02: Envolvimento com produção
acadêmica em Não adesão ao tratamento da acadêmica em HAS. Fortaleza, 2012.
HAS. Fortaleza, 2012.

Neste estudo, todos os especialistas afirmaram realizar estudos científicos sobre HAS

e adesão ao tratamento, com destaque para a produção de artigos científicos. Importante

 112

salientar a produção de dissertações e de teses, estudos profundos, que requerem grande

dedicação. Para Oliveira (2011), o profissional precisa aprofundar-se no conhecimento

científico específico, estudando seus conceitos básicos e exercitando o raciocínio lógico para

subsidiar e complementar sua experiência.

Quanto à prática clínica em hipertensão, 64,7% dos especialistas prestaram

assistência a essas pessoas. Para Oliveira (2011), o tempo de atuação clínica tem sido

empregado como indicador de experiência, haja vista sua influência no estilo de tomada de

decisão. Melo et al. (2011) enfatizam que o tempo de experiência, denota preocupação em

recrutar indivíduos com domínio na área, com vistas a assegurar a acurácia da avaliação.
 113

8.2 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES CONSTITUTIVAS

A análise da literatura revelou um construto amplo e, deste modo, a conceitualização

da não adesão ao tratamento da HAS com uma compreensão sistêmica, envolvendo quatro

dimensões. A Tabela 03 apresenta os IVC das definições constitutivas das dimensões.

Tabela 03: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições constitutivas do traço
latente “Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
IVC Teste
Dimensões e subdimensões Item Binominal
Dimensão Pessoa
Denota o ser humano em seus aspectos biológico, espiritual e social. Engloba as
variáveis interdependentes relacionadas ao biológico, psicológico/cognitivo, 1,0 0,000
comportamental e sócio econômico.
Subdimensão Biológica
Variáveis intrinsecamente relacionadas ao organismo que não são passíveis de
0,76* 0,049
modificações, associadas a alterações nos níveis pressóricos.
Subdimensão Psicológico/Cognitivo
Variáveis relacionadas à psique, ao emocional e à capacidade de compreensão dos
indivíduos que dificultam a tomada de medicamentos e modificações no estilo de 1,0 0,000
vida.
Subdimensão Comportamental
Ação, atos do ser humanos danosos à adesão ao tratamento da HAS. 0,88 0,002
Subdimensão Família
Variáveis relacionadas ao convívio na micropolítica desse grupo, que
1,0 0,000
dificultam modificações no estilo de vida para o sujeito com hipertensão.
Subdimensão Sócio econômico
Estão as relacionadas à posição social, nível sócio econômico da pessoa e sua
0,88 0,002
influência para a não adesão (renda, escolaridade) ao tratamento da HAS.
Dimensão Doença/Tratamento
Presença ou ausência de sintomatologia da hipertensão e outras comorbidades que
alteram o regime de tratamento e consequentemente a rotina diária ao longo dos
0,94 0,000
anos. Alterações orgânicas e modificações do cotidiano provocadas pelo consumo
dos medicamentos anti-hipertensivos que levam a não adesão.
Dimensão Serviço de Saúde
Local onde o seguimento terapêutico é instituído por profissionais de saúde, que
sofre influência direta das relações humanas entre profissionais e os sujeitos que 0,94 0,000
são atendidos, da infra estrutura e da operacionalização dos serviços dispensados.
Dimensão Ambiente
Local onde se encontra a unidade de saúde, a moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da hipertensão arterial que dificultam o bom 0,76* 0,049
seguimento terapêutico.
IVC total 0,88
*Reavaliados
 114

A busca de uma compreensão sistêmica da não adesão ao tratamento da hipertensão

arterial permite o exercício reflexivo deste fenômeno de difícil abordagem pelos

profissionais de saúde, uma vez que alcança dimensões complexas do cotidiano dos sujeitos

com hipertensão. A partir desse entendimento, é possível pensar em cada dimensão e em

seus constituintes inter-relacionais buscando a convergência de saberes para a construção de

abordagens centradas na realidade de cada sujeito.

Na avaliação das dimensões, pode-se validar o conjunto de dimensões com IVCs de

0,88. Esse fato leva à reflexão sobre novos horizontes paradigmáticos no campo da ciência.

Passa-se a entender a não adesão ao tratamento da hipertensão arterial como um fenômeno

sistêmico, superando uma visão biomédica. Compreender a não adesão como uma trama

complexa é um exercício da contemporaneidade, em busca de respostas mais humanas para

os desarranjos orgânicos, psicológicos, emocionais, cognitivos e sociais despertados pela

presença dessa morbidade.

Segundo Souza, Almeida e Baldissera (2012), a interferência da doença na vida das

pessoas com HAS inicia-se desde o momento em que se percebe doente, pois existe uma

dificuldade de convencer o sujeito, muitas vezes assintomático, de que ele tem hipertensão

arterial, especialmente quando este rótulo implica na mudança de hábitos prazerosos ou

ainda na obrigação de usar medicamentos de forma permanente. Goes e Marcon (2002)

afirmam que o indivíduo deve apresentar mudanças permanentes de comportamento, já que

disso depende seu convívio amigável com a doença.

A Dimensão Pessoa obteve um excelente IVC (1,0; p<0,001). Pode-se analisar esse

resultado sob uma ótica de responsabilização do sujeito frente à não adesão ao tratamento da

hipertensão arterial. Essa compreensão ainda é forte nos profissionais de saúde, refletindo
 115

ideologicamente nos discursos hegemônicos que ainda impõem-se nos serviços de saúde.

Por outro lado, e analisando essa dimensão a partir das suas subdimensões biológica,

psicológico/cognitiva, comportamental, família e socioeconômica, há uma quebra do

pensamento tradicional e percebendo-se uma aproximação de uma ampliada compreensão

do fenômeno.

Das cinco subdimensões da dimensão Pessoa, a Subdimensão Biológica foi a que

obteve o menor IVC (0,76; p<0,05). Associa-se esse resultado ao fato desta subdimensão

restringir-se inteiramente a variáveis orgânicas e, deste modo, representar um campo de

difícil elaboração de intervenções pela equipe de saúde na melhoria da adesão terapêutica.

Contudo, Souza, Almeida e Baldissera (2012), e Machado, Pires e Lobão (2012) sinalizam

ser importante a reflexão sobre os fatores biológicos como ferramentas para o delineamento

de ações nos serviços que saúde, quer sejam grupais, educacionais ou individuais.

Uma segunda avaliação de conteúdo foi realizada nessa subdimensão, obtendo IVC

de 0,80, a partir do seguinte rótulo: variáveis intrinsecamente relacionadas ao organismo,

associadas a alterações nos níveis pressóricos, que devem ser monitorizadas para o

delineamento de ações nos serviços que saúde, quer sejam grupais, educacionais ou

individuais.

As subdimensões Psicológico/Cognitiva e Família também obtiveram excelente

validade de conteúdo (IVC = 1,0; p<0,001). O bem estar psicológico e uma boa cognição

são essenciais para um bom seguimento terapêutico. O resgate dessas condições deve

sempre estar na elaboração dos planos de cuidado dos sujeitos com hipertensão. A harmonia

na micropolítica familiar também é importante fator a ser considerado no acompanhamento

dessas pessoas. Para Goes e Marcon (2002), é importante para o indivíduo poder contar com
 116

a colaboração de todos e, principalmente, dos familiares. A relação dialógica dos membros

deste grupo repercute em práticas de autocuidado e cuidado coerentes com a situação de

saúde vivenciada.

As subdimensões Comportamental e Socioeconômica obtiveram o mesmo IVC

(0,88; p<0,05). O comportamento é um dos principais fatores observados nos processos

terapêuticos, que sofre influência direta dos fatores socioeconômicos, que transita em dois

polos, positivo e negativo, adesão e não adesão. No estudo de Oliveira (2011), o

comportamento de falta de adesão está conceituado como o não engajamento adequado do

sujeito com hipertensão em comportamentos recomendados, e/ou engajamento em

comportamentos não saudáveis, ou ainda com a não demonstração de interesse em seguir as

recomendações profissionais ou aquisição de conhecimento.

As dimensões Doença/tratamento e Serviço de Saúde foram validadas com IVC de

0,94 (p<0,001). A convivência com a doença, o tratamento e o modo como o serviço de

saúde interage com o sujeito envolve demandas objetivas e subjetivas no processo de adesão

terapêutica. É nesse lócus em que são dialogados os cuidados necessários ao convívio com a

hipertensão em busca de uma nova harmonia dos níveis tensionais dos processos sociais

alterados.

Para Borges, Pinheiro e Souza (2012), o serviço de saúde é o lócus complexo de

cuidado, imbuído de representações ideológicas que moldam as práticas dos profissionais de

saúde a partir da articulação de diferentes elementos sociais, científicos, culturais,

antropológicos e simbólicos. O poder simbólico que textualiza o ambiente das unidades de

saúde é uma faceta da estrutura de dominação do discurso biomédico, que transita

transdisciplinarmente em todas as práticas sociais de saúde.

 117

A dimensão ambiente obteve o menor IVC entre todas as dimensões com índice de

0,76 (p<0,05). A formulação desta dimensão foi consolidada a partir de estudos

internacionais (JOHNELL et al 2005; LI et al, 2006; LI; FROELICHER 2007; SEROUR et

al 2007; ISLAM et al 2008; KROUSEL-WOOD et al 2008; FONGWA et al 2008;

MENDOZA-PARRA; MERINO; BARRIGA 2009; LEWIS et al 2010) e apenas um estudo

brasileiro (JESUS et al, 2008) indicou variáveis que se enquadraram nesta dimensão. Desse

modo, o IVC pode ser reflexo desta característica, de lacuna na literatura brasileira

deixando, a respeito, as discussões que envolvem os aspectos ambientais da adesão ao

tratamento da HAS com pouca visibilidade em relação às outras dimensões. É necessário o

despertar dos pesquisadores brasileiros para a investigação de variáveis ambientais que se

associam à não adesão.

A segunda avaliação realizada resultou em um IVC de 0,80 sendo o conceito

modificado para: a localização da unidade de saúde. A maior distância e o translado entre

ela e a moradia da pessoa com hipertensão é pouco atraente para a comunidade adscrita,

dificultando o bom seguimento terapêutico.

Para Baldissera (2009), deve-se assumir que, na vivência dos indivíduos com

hipertensão e seu relacionamento com os profissionais de saúde, existe uma aproximação

entre os conhecimentos e as condutas, e que ambas se constroem no universo social pela

interação, apropriação e determinação social.

A compreensão sistêmica, a partir de uma dinâmica interdimensional, é um desafio a

ser superado, e poderá ser útil para o indivíduo que sofre o agravo, para sua família, para sua

comunidade, para os profissionais de saúde e para os gestores na elaboração de estratégias

de superação deste problema de saúde pública.

118
 119

8.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

Uma definição operacional é um procedimento que atribui um significado

comunicável a um conceito pela especificação de como o conceito é aplicado dentro de um

conjunto específico de circunstâncias (PASQUALI, 1998). A elaboração das definições

operacionais é passo imprescindível na elaboração de escalas de avaliação, pois é sobre este

que serão construídos os itens do instrumento.

As definições operacionais são componentes essenciais das pesquisas de diagnóstico

de enfermagem, porque preenchem uma lacuna entre a observação e a investigação

científica. Elas descrevem o que será mensurado e como pode ser feita essa mensuração,

servindo para aumentar a confiabilidade e a validade dos dados, facilitar a replicação da

pesquisa, aumentar a habilidade do pesquisador em relacionar os achados a estudos

anteriores e para indicar os critérios de avaliação das intervenções de enfermagem, ao se

proceder à evolução do paciente. O conhecimento obtido com a definição operacional

deverá, portanto, servir para aumentar o entendimento do conceito teórico proposto, porque

deve aproximar a teoria da prática (BOERY, GUIMARÃES e BARROS 2005).

As quatro dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial geraram 36

definições operacionais sendo: 13 da dimensão pessoa, 10 da dimensão doença tratamento,

sete da dimensão serviço de saúde e seis da dimensão ambiente.

A Tabela 4 apresenta a validade de conteúdo das definições operacionais das

dimensões da não adesão ao tratamento da HAS.

 120

Tabela 04: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições operacionais do traço
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
IVC Teste
Definições Operacionais
Item Binomial
01 Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicação 1,0 0,000
02 Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida 0,88 0,002
03 Esquecer-se de tomar a medicação 0,94 0,000
04 Falta de motivação para adotar alimentação saudável 0,94 0,000
05 Utilização de bebidas alcoólicas 0,76 0,049
06 Alta frequência de consumo de fast food 0,76 0,049
Dimensão Pessoa

07 Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença de sintomas. 1,0 0,000
08 Configuração da vida moderna em estar sempre ocupado para realizar exercício físico 0,76 0,049
Baixa participação social durante as últimas duas semanas quando mostrou que os
09 efeitos negativos das interações dos membros da família agem sobre a pressão arterial 0,65 0,332
(estresse).
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é um ponto
10 0,94 0,000
crucial para a adoção de medidas dietéticas.
O grande número de encontros sociais entre famílias, que promovem alimentação
11 0,59 0,629
coletiva em abundância.
12 Possui renda familiar baixa para a compra de medicamentos e estilo de vida saudável. 0,71 0,143
13 O não comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho. 0,81 0,021
14 Os efeitos colaterais dos medicamentos 0,94 0,000
15 O número de pílulas diárias ingeridas 0,94 0,000
Doença/Tratamento

16 Presença de comorbidades 0,75 0,077

17 Acometimento do estado mental 0,81 0,021
Dimensão

18 Alto nível de estresse 0,69 0,210

19 Níveis pressóricos elevados 0,81 0,021
20 História anterior de crise hipertensiva 0,81 0,021
21 Utilizar-se de práticas alternativas ao invés de do tratamento pactuado 0,69 0,210
22 Ausência de sintomas da HAS 0,88 0,004
23 Menor percepção do benefício dos fármacos 0,88 0,004
24 Educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS 0,88 0,004
Dimensão Serviço de

25 Barreira na comunicação profissional - sujeito com hipertensão 0,88 0,004

26 Consultas estressantes 0,82 0,013
Saúde

27 Desconfiança dos profissionais de saúde em relação à fala da pessoa com hipertensão 0,76 0,049
28 Qualidade deficiente do serviço de saúde 0,76 0,049
Falta de acesso a exames laboratoriais, material clínico, medicamentos, e recursos
29 1,0 0,000
humanos.
30 Equipe descoordenada em relação à visita domiciliar 0,88 0,002
31 Insatisfação com o ambiente da unidade de saúde 0,81 0,021
32 Falta de um local conveniente para a atividade física 0,71 0,143
Dimensão
Ambiente

33 Violência no bairro de residência impedindo ir à unidade de saúde 0,53 1,000

34 Distância entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam 0,53 1,000
35 Maior tempo de permanência no país estrangeiro 0,24 1,049
36 Desastres naturais 0,29 1,143
Validados Reavaliados Eliminados
 121

Baseado nos índices de validação obtidos para as definições operacionais da

dimensão Pessoa, constatou-se que sete, as de nº01 (Sentir-se bem faz com que o hipertenso

interrompa a medicação), 02 (Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida), 03

(Esquecer-se de tomar a medicação), 04 (Falta de motivação para adotar alimentação

saudável), 07 (Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença dos

sintomas), e 10 (Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é

um ponto crucial para a adoção de medidas dietéticas), obtiveram escores excelentes ≥ 0,78.

Em um estudo com mulheres com HAS, Souza, Almeida e Baldissera (2012)

relataram que a evolução assintomática da hipertensão dificultaria a percepção da doença

pelo portador, embora ciente de sua condição por ocasião do diagnóstico médico. Uma

consequência indireta desse fato é que alguns acabam ingerindo o medicamento apenas na

presença de sintomas que os incomodam, aumentando o risco de ocorrência de

complicações. Os autores enfatizam que há uma relação direta entre sentir-se doente e tratar-

se. A possível justificativa para esse motivo está na dificuldade de convencer o sujeito,

muitas vezes assintomático, de que ele é doente, especialmente quando este rótulo implica

na mudança de hábitos prazerosos, ou ainda, na obrigação de usar medicamentos

permanentes.

No entanto, cinco definições operacionais nº 05, (Utilização de bebidas alcoólicas), 06

(Alta frequência de consumo de fast food), 08 (Configuração da vida moderna em estar sempre

ocupado para realizar exercício físico), 09 (Baixa participação social durante as últimas duas

semanas quando mostrou que os efeitos negativos das interações dos membros da família agem

sobre a pressão arterial (estresse)) e 12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de
 122

medicamentos e estilo de vida saudável) tiveram IVCi considerados bons (IVC entre 0.60 e

0,78) e necessitaram de revisão e de nova avaliação por especialistas.

Apesar da utilização de bebidas alcoólicas serem reconhecidamente um importante

fator de risco para hipertensão arterial e para o agravamento do risco cardiovascular, essa

definição operacional não obteve escore suficiente para validação. As VI Diretrizes de

Hipertensão (2010) esclarecem que há associação entre a ingesta de álcool e as alterações de

PA dependendo da quantidade ingerida. Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva

a PA, e está associada a maior morbidade e mortalidade cardiovasculares.

A adequação da definição operacional obvete IVC de 1,0, a partir do rótulo: consumo

de bebidas alcoólicas.

As definições operacionais nº 06 e 08 refletem ao hábitus constituído na sociedade

contemporânea, na qual o tempo de dedicação às refeições e às atividades de lazer está cada

vez mais escasso, em detrimento de atividades econômico-financeiras, aliadas ao novo

panorama midiático das indústrias alimentares de comidas rápidas, que permitiu a

incorporação desse tipo de alimentação no cotidiano das pessoas, passando a ser encarado

como um modelo moderno de viver.

Jesus et al. (2008) salientam que o planejamento alimentar com redução de sal e

alimentos hipercalóricos devem fazer parte da assistência prestada às pessoas com

hipertensão arterial.

Moreira, Santos e Caetano (2009) encontraram dificuldades na adesão ao tratamento

da HAS, relacionadas à sobrecarga de trabalho, que geravam cansaço físico e mental,

desmotivando-os à prática de exercício físico. As autoras discutem esse achado com a

questão de gênero e pontuam que as mulheres trabalhadoras enfrentavam diariamente uma

 123

sobrecarga de trabalho secundária às múltiplas jornadas, constituídas por dois ou mais

subempregos indispensáveis à manutenção de si, e frequentemente da família; além de

cumprirem tarefas domésticas e se envolverem na educação dos filhos. Estes são fatos que

podem dificultar as atividades de autocuidado indispensáveis à promoção de sua saúde, e,

em particular, a adesão às condutas terapêuticas da HAS.

As definições operacionais foram renomeadas para: Alta frequência do consumo de

comidas rápidas (sanduíches, pastéis, esfirras, batata frita); o tempo de dedicação às

atividades de lazer está cada vez mais escasso em detrimento às atividades econômico

financeiras da pessoa com hipertensão, obtendo IVC de adequação de 1,00 e 0,80,

respectivamente.

A definição operacional nº 09 trata do estresse em situação peculiar, aquele gerado

na convivência familiar. A participação da família é altamente relevante na aquisição de

hábitos e mudanças no estilo de vida, assim como no seguimento do tratamento. Uma

importante ação dos seus membros é o gerenciamento do estresse, que também integra a

demanda do tratamento da HAS. Acredita-se que essa definição operacional não obteve

pontuação suficiente para validação, por se apresentar como restrita a um lócus. O estresse

hodiernamente integra-se a vida dos indivíduos nos mais variados ambientes, seja familiar

ou no trabalho, agindo sobre a pressão arterial.

Desse modo, a definição operacional foi revisada, obtendo IVC de adequação de 1,0,

sendo conceituada em: a convivência em ambientes com alto nível de estressores, seja em

convívio familiar ou comunitário, age sobre a pressão arterial, devendo ser encarado como

alvo do tratamento não medicamentoso.

 124

Rocha et al (2002) argumentaram que o estresse ambiental é um importante fator a

ser considerado na avaliação da PA, adicionalmente às medidas usuais de repouso como

agente desmascarador de indivíduos predisponentes à hipertensão arterial e que é possível

que o estresse ambiental crônico constitua mais um fator na gênese da hipertensão arterial.

No entanto, pesquisas indicam que a relação entre estresse e hipertensão arterial ainda não

está totalmente esclarecida e necessita de realização de estudos longitudinais para

consolidação dessa informação (ALVEZ, 2004; HöKERBERG, 2010).

A definição operacional nº12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de

medicamentos e estilo de vida saudável) obteve um bom IVCi, mas insuficiente para sua

validação. Supõe-se que essa definição operacional não foi bem formulada por associar

sucintamente a renda a dois fatores distintos: compra de medicamentos e estilo de vida

saudável. Deste modo, redefinimos essa definição operacional para uma nova avaliação de

conteúdo: Possuir renda familiar com baixo potencial de compra que dificulta o acesso a

medicamentos, quando estes não são fornecidos pelas unidades de saúde, uma alimentação

balanceada e a realização de alguns tipos de atividades físicas (natação, hidromassagem,

ginástica, etc.). O índice de adequação dessa definição operacional foi baixo (IVC de 0,60),

culminando com a eliminação desta do painel de definições operacionais.

Para as VI Diretrizes de HAS (2010), a influência do nível socioeconômico na

ocorrência da HAS é complexa e difícil de ser estabelecida. No entanto, são evidentes os

estudos que associam variáveis desse estrato à problemática da não adesão ao tratamento. O

estudo de Jesus (2008) é um bom exemplo. Nele o motivo mais apontado para a interrupção

foi o preço dos medicamentos, que se categorizou como reflexo do acesso gratuito

insatisfatório ao tratamento medicamentoso.

 125

Goes e Marcon (2002) são enfáticos nas questões socioeconômicas envolvidas na

adesão ao tratamento. Há que se considerar, contudo, que, em um país em desenvolvimento

como o nosso, onde as pessoas de menor poder aquisitivo são consideradas por sua condição

social, é compreensível a dificuldade para mudança de estilo de vida, principalmente quando

nos referimos a indivíduos com idade superior a 50 anos. Portanto, para que se obtenha

melhor adesão ao tratamento é necessário considerar as reais condições de vida desses

indivíduos.

A definição operacional nº 11 (O grande número de encontros sociais entre famílias, que

promovem alimentação coletiva em abundância) obteve avaliação ruim, com um IVCi de 0,59, o

que equivale dizer que ele não foi considerado válido, sendo eliminado do estudo.

No que tange às definições operacionais da dimensão doença tratamento, houve sete

definições validadas com IVCi ≥ 0,78 (p>0,05). A presença da hipertensão arterial,

comorbidades e o relacionamento do sujeito com o seu tratamento constitui um dos focos

nevrálgicos da não adesão ao tratamento. Tornar o sujeito consciente do seu diagnóstico,

para que possa exercer a gerência do seu cuidado é algo complexo para a equipe de saúde,

familiares e a comunidade envolvida, principalmente devido à multiplicidade de fatores a

qual a hipertensão está ligada e a sua clínica silenciosa.

Nessa dimensão, três definições operacionais necessitam de revisão e de nova

avaliação de conteúdo: nº 16 (Presença de comorbidades), nº 18 (Alto nível de estresse) e nº 21

(Utilizar-se de práticas alternativas ao invés de do tratamento acordado).

A presença de outras doenças torna mais complexo o seguimento terapêutico,

aumentando a carga de fármacos e elevando, assim, os efeitos colaterais deles. Além disso, é

indício de não adesão ao tratamento, pois a má condução dele é um dos principais fatores
 126

desencadeadores de lesão em órgão alvo. Problematizou-se também a presença de lesões

cerebrais derivadas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), muitas vezes com sequelas que

tornam a vida dos sujeitos dependentes de cuidados de outras pessoas, tornando complexo o

regime terapêutico e os cuidados demandados.

Assim, renomeou-se a definição operacional nº 16 para “Presença de outras doenças

ou condições de saúde, além da hipertensão arterial, demandando o aumento do número de

medicamentos prescritos, efeitos colaterais desses fármacos e suporte de cuidado”,

resultando em excelente índice de adequação (IVC = 1,0).

O Alto nível de estresse (definição operacional 18), quando presente no indivíduo,

pode desencadear reatividade cardiovascular que são descargas do sistema nervoso

simpático que aumentam os níveis tensionais. Para Lipp (2007), o estresse emocional tem

sido o principal elemento desencadeador da reatividade cardiovascular de indivíduos

hipertensos, principalmente no âmbito interpessoal. Em seu estudo, foi verificada maior

magnitude dos aumentos pressóricos quando o hipertenso era levado a expressar os

sentimentos de modo direto.

Dessa forma, e vislumbrando a validação de conteúdo desta definição operacional,

ela foi renomeada para: Alto nível de estresse emocional percebido, porém, o índice de

adequação obtido foi baixo (IVC = 0,60), sendo eliminada.

A utilização de práticas alternativas em detrimento do tratamento convencional da

hipertensão (definição operacional 21) está atrelada aos valores culturais dos sujeitos, bem

como ao seu nível de conhecimento e de entendimento sobre a doença. Estudo realizado por

Oliveira e Araújo (2002) revelou que a utilização de plantas medicinais por idosos para o

tratamento da hipertensão advinha do conhecimento adquirido com as mães ou com algum

 127

outro parente, como avós, irmãos, tios. Além da influência dos hábitos culturais dos

familiares, as autoras encontraram que alguns dos idosos aprenderam a utilizar as plantas

com amigos ou com vizinhos da mesma faixa etária.

Para Anderson e Taylor (2012), terapias complementares e medicina alternativa são,

muitas vezes, utilizadas como adjuvantes ao tratamento convencional por indivíduos com

doença cardiovascular (DCV) ou com fatores de risco cardiovascular, como hipertensão e

colesterol alto. Padrões de utilização de práticas complementares representam dados

importantes na prestação de assistência adequada. As categorias mais comuns utilizadas por

indivíduos com diagnóstico auto referido de fatores de risco para DCV são produtos naturais

e práticas mente-corpo (Shiatso, yoga).

Renomeando essa definição operacional, tem-se: Utilização de práticas alternativas

de saúde e de medicina complementar ao invés do tratamento pactuado. A reavaliação

resultou em um IVC de 0,60, sendo eliminada.

Na dimensão Serviço de Saúde a maioria das definições operacionais, as de nº 24

(Uma educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS), 25 (A barreira na comunicação

profissional – sujeito com hipertensão), 26 (Consultas estressantes), 29 (Falta de acesso a exames

laboratoriais, material clínico, medicamentos e recursos humanos) e 30 (Equipe descoordenada em

relação à visita domiciliar) obtiveram excelentes IVC na avaliação dos especialistas

(IVC≥0,78; p<0,005).

A organização do serviço de saúde e sua micropolítica formam engrenagens

discursivas que delineiam a movimentação dos sujeitos nesse espaço de cuidado. A

convivência entre pessoas com hipertensão arterial e provedores de cuidado está

intrinsecamente relacionada ao bom seguimento terapêutico. O modo como o serviço de

 128

saúde se organiza, na maioria das vezes sob uma lógica hierarquizada, tornando o

relacionamento terapêutico pautado em discursos engessados, modalizados em uma só

direção, escamoteia o viver da pessoa com hipertensão, restringindo-o a uma abordagem

terapêutica não condizente com suas reais demandas de saúde.

Para Didier e Guimarães (2007), o cuidado a pessoas com HAS demanda por uma

gestão do modelo assistencial e habilidades de integração da equipe de saúde. A reversão

desse quadro requer política governamental que inclua modelos assistenciais eficientes de

cuidado primário, por meio da melhor gestão da rede assistencial básica, formada pelas

Unidades Básicas de Saúde. Requer, ainda, mudanças no modelo assistencial que otimizem

os recursos humanos e logísticos existentes. Investir financeiramente em estruturas

desorganizadas e ineficientes incentiva o círculo vicioso da falência assistencial, com

elevados custos e comprometimento da qualidade assistencial da rede de assistência à saúde.

Para Mendes (2012, p.144-5)

A melhoria da saúde das pessoas portadoras de condições crônicas requer

transformar um sistema de atenção à saúde que é essencialmente
fragmentado, reativo e episódico, respondendo às demandas de condições e
eventos agudos, focado na doença, em um outro sistema que seja proativo,
integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a
promoção e a manutenção da saúde. Isso exige não somente determinar que
atenção à saúde seja necessária, mas definir papéis e tarefas para assegurar
que as pessoas usuárias tenham uma atenção estruturada, planejada e
provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas
formas de atenção que vão além da consulta presencial face-a-face, como
atenção compartilhada a grupo, atenção contínua, atenção por pares e
atenção à distância. Requer, também, um monitoramento padronizado e
regular, para que as pessoas usuárias não fiquem abandonadas depois de
deixar uma unidade de saúde. Há que se buscar o incremento dos
atendimentos previamente programados em relação aos não programados
feitos por demanda espontânea. As pessoas portadoras de condições de
saúde de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais
intensivos. A alfabetização sanitária e a sensibilidade cultural são dois
conceitos centrais na atenção à saúde. Os prestadores de serviços de saúde
devem responder efetivamente às diversidades culturais das pessoas
usuárias.
 129

Cuidado em hipertensão arterial compreende esse complexo entendimento que

transcende a abordagem piramidal dos serviços de saúde e sua interlocução com a

acessibilidade e integralidade consoantes os conceitos do Sistema Único de Saúde a partir de

uma reflexão horizontalizante, que permita a formação de redes de cuidado como novo

arcabouço, engrenagem e discurso do sistema de saúde.

Passando a discutir a definição operacional nº 27 (Desconfiança dos profissionais de

saúde em relação à fala da pessoa com hipertensão), que obteve um IVCi de 0,76 (p>0,05). Essa

definição remete ao processo de diálogo estabelecido entre o profissional e a pessoa com

hipertensão. É nesse momento de encontro em que há o acordo do tratamento proposto,

sendo a comunicação eficaz um pré-requisito para o sucesso desse acordo.

Nesse contexto, Jolles, Clark e Braam (2012) criaram um modelo teórico de

comunicação no contexto do tratamento da hipertensão, que compreende três fases:

compreensão e aceitação (fase 1) na qual ocorre o diálogo para transferência de informação

do prestador de cuidados, e a pessoa com hipertensão, visando a compreensão e aceitação da

situação pessoal e do risco associado. Tradução em ação (fase 2) que inclui a iniciação do

tratamento medicamentoso e mudanças do estilo de vida (dieta, exercício, cessação do

tabagismo, dentre outros). Retenção a longo prazo (fase 3) que abrange o reforço de uma

comunicação eficaz, a repetição e acompanhamento sistemático do aumento da adesão ao

plano terapêutico.

Desse modo, a confiança interpessoal deve estar presente em todos os encontros

terapêuticos em prol do bem viver dessas pessoas durante os seus papéis sociais. Assim,

renomeamos a definição operacional para: O sujeito com hipertensão percebe que o

 130

profissional de saúde não esboça confiança nas falas e atitudes dele (pessoa com

hipertensão). Obteve IVC de adequação de 0,80.

A definição operacional 28 (Qualidade deficiente do serviço de saúde) obteve IVC 0,76,

sendo submetida a reavaliação, a qual resultou em IVC de adequação de 0,40, sendo

eliminada.

Continuando a análise, abordaram-se as definições operacionais da dimensão

ambiente. Nessa dimensão, não houveram definições operacionais validadas a contento. A

maioria delas obtive IVCi ruim, abaixo de 0,60, culminando com a exclusão de quatro

definições: nº 33 (Violência no bairro de residência impedindo ir à unidade de saúde), 34

(Distância entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam), 35 (Maior tempo de

permanência no país estrangeiro) e 36 (Desastres naturais).

Essas definições apresentaram-se abrangentes, necessitando de um processo de

abstração para sua visualização no complexo campo da hipertensão arterial. Entende-se que

por esse motivo os IVCi foram abaixo do esperado. A busca de uma compreensão sistêmica

deve entremear as discussões do tratamento da hipertensão arterial, objetivando um

reordenamento das variáveis ambientais impeditivas do bom seguimento terapêutico.

Observou-se lacuna na literatura brasileira de pesquisas envolvendo a discussão

sobre o ambiente de moradia e sua relação com a hipertensão arterial. Estudo realizado no

Japão mostrou evidências de que, quanto mais afastada a residência do sujeito do serviço de

saúde frequentado, maior o risco do acometimento pela hipertensão arterial (HAMANO et

al., 2012).
 131

Apenas uma definição operacional obteve validação de conteúdo na primeira análise

(nº31 “Da insatisfação com o ambiente da unidade de saúde”) e uma (nº 32 “Falta de um local

conveniente para a atividade física”) obteve IVC que a conduziu para uma segunda análise.

A insatisfação com o ambiente de saúde é um dos fatores que desmotiva a

participação nas atividades desenvolvidas nesse ambiente. Para Paiva, Bersusa e Escuder

(2006), a resolutividade dos serviços e a satisfação do cliente são maneiras de se avaliar os

serviços de saúde, a partir dos resultados obtidos no atendimento ao usuário. A satisfação

com os serviços oferecidos por qualquer que seja o sistema de saúde, sobretudo os de caráter

público, são importantes na aderência ao tratamento e às consultas, no controle da doença e,

consequentemente, na qualidade de vida, principalmente nas doenças crônicas (HOLFOUN

et al., 2005).

A falta de um local conveniente para a prática de atividades físicas desencoraja a

realização dessa modalidade de tratamento não farmacológico da hipertensão arterial. As

atividades físicas moderadas devem ser orientadas quanto à quantidade e à intensidade

mínima necessária para atingir os benefícios e encorajar as pessoas a se tornarem mais ativas

e, não necessariamente, mais condicionadas, permitindo a inclusão de programas mais

flexíveis em suas vidas cotidianas (COELHO, BRURINI, 2009).

O American College of Sports Medicine afirma que a atividade física constitui a

“pedra angular” na prevenção primária e no controle da hipertensão arterial. Referindo-se à

Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo de exercício (FITT), considerando-se a

individualidade biológica (idade, gênero e grupo étnico) (FERREIRA FILHO et al., 2007).

No entanto, a falta de um local adequado, estruturado e com instrutor pode levar à prática de
 132

exercícios não indicados para cada caso, podendo ser danoso à saúde ao invés de

terapêutico.

Desse modo, renomeamos a definição operacional de nº 32 para: “Falta de local

adequado, estruturado e com instrutor para realização de atividade física torna essa atividade

pouco atraente às pessoas com hipertensão”. No entanto, o índice de readequação dessa

definição foi de 0,40, sendo eliminada.

A validação das definições operacionais traz grandes contribuições no campo de

estudo da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, podendo subsidiar a construção

de indicadores epidemiológicos, elaboração de organogramas, de algoritmos e o

delineamento de pesquisas visando o conhecimento e a elaboração de intervenções nesse

campo da saúde coletiva.

A delimitação e validação do construto não adesão ao tratamento da HAS é de

grande valia para a saúde coletiva e para os profissionais que a vivenciam em seu cotidiano

de trabalho. O conhecimento é uma das premissas de um bom desempenho laboral. Deste

modo, refletir sobre as dimensões operacionais que delineiam a não adesão ao tratamento no

momento de interação entre profissional e sujeito no âmbito das unidades básicas de saúde

permitirá que lacunas da vida do sujeito sejam investigadas, desmistificadas e transformadas

a partir de intervenção elaborada pelos profissionais.

Para a enfermagem, o conhecimento das definições operacionais permitirá ir além do

diálogo ingênuo com a pessoa que tem hipertensão. A utilização desse conhecimento deverá

permitir uma reflexão em teia, construída por um diálogo reflexivo com as teorias que

engendram o fazer do enfermeiro da Atenção Primária.

 133

Coaduna-se desse modo, com o conceito de cuidado clínico de enfermagem como

eixo integralizador dessas definições operacionais, a medida que essas expandem os

percursos que poderão ser delineados pelos enfermeiros na realização de um cuidado clínico,

que demanda a sensibilização do profissional no tocante aos aspectos subjetivos advindos de

uma realidade pluripotencial, marcados pela cultura e ideologias, sendo esse cuidado

realizado de forma paradigmática em busca de novas práticas clínicas fortalecidas enquanto

devir da enfermagem, culminando com o delineamento de um novo ethos do agir do

enfermeiro na clínica.

Partimos do princípio de que o ser humano em sua complexidade, não se esgota em

um encontro raso, no qual o intercâmbio de mensagens restringe-se a ordens de como viver

com hipertensão, longe dos afetos e da estrutura que delineiam esse encontro. A aquisição

de um corpo de definições operacionais, validado a partir de uma compreensão

multidimensional, como um modo de reflexão sistêmica do real vivido pelos hipertensos do

fazer e do saber dos profissionais de saúde que assumem o papel de provedores de um

cuidado institucionalizado, e do contexto no qual as interações sociais ocorrem, permitem

novos horizontes no entendimento e na abordagem terapêutica no contexto da HAS.

Para Felipe et al. (2012), é fundamental que se reflita acerca da influência gerada

pelo encontro entre o profissional de saúde e a pessoa com HAS. Os autores analisam o

cuidado ao sujeito com hipertensão a partir dos conceitos de presença implicada e presença

em reserva. A presença implicada refere-se ao ato de fazer coisas, de realizar procedimentos

e de atuar constantemente, enquanto a presença em reserva é caracterizada pelo não fazer,

dando tempo e espaço ao outro, mas se mantendo disponível, sem que haja necessidade de

intromissão excessiva. Ao atuar segundo esses princípios, o enfermeiro abriria espaço para
 134

que a pessoa com HAS viesse a se implicar em seu processo educativo, agindo como sujeito,

a partir de conhecimentos e de experiências próprias de vida.

O diálogo, de fato, não se encontra presente nas práticas assistenciais de modo geral,

mas pode passar a existir, ser construído e fortalecido, diminuindo as distâncias entre quem

cuida e quem precisa de cuidado/orientação. Para isso, assumir uma postura consciente de

abertura do eu para compreender o outro é importante (ARAÚJO; PAZ; MOREIRA, 2010).

Levando em consideração os estudos em terminologias e a prática de enfermagem,

temos nas definições operacionais construídas e validadas importantes fontes de

conhecimento para o embasamento das ações clínicas de enfermagem desempenhadas com

esses sujeitos. Para Malucelli et al, (2010), a constituição de uma linguagem de

especialidade constitui a base para a estruturação do conhecimento, pela sistematização de

conceitos, instrumento de comunicação entre especialistas e como canal de transferência de

tecnologia.

A fundamentação de uma linguagem comum na ciência, em geral, e,

especificamente na enfermagem, é um laborioso campo de enfrentamento de conceitos entre

ciência e não ciência, entre o que é e o que não é enfermagem, ou seja, entre o que a

constitui, em termos epistemológicos, e o que não faz parte da demarcação dessa ciência.

Constitui no processo de entendimento complexo uma atividade de demarcação do campo

do saber da enfermagem, que norteia os espaços para ações de cuidado nos seus aspectos

individuais e comunitários.Vislumbrar a formulação das definições operacionais de não

adesão ao tratamento da hipertensão arterial e sua validação de conteúdo é contribuir com a

construção de um sistema de taxonomias de enfermagem, uma vez que se trata de uma

 135

profissão que também se fundamenta no (inter)relacionamento com pessoas com esse

agravo.

Quadro 17. Definições operacionais validadas do traço latente “não adesão ao tratamento da
Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
Definições Operacionais
01 Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicação
02 Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida
03 Esquecer-se de tomar a medicação
04 Falta de motivação para adotar alimentação saudável
05 Consumo de bebidas alcoólicas
Dimensão Pessoa

06 Alta frequência de consumo de comidas rápidas (sanduíches, pastéis, esfirras, batata frita)
07 Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença de sintomas.
O tempo de dedicação às atividades de lazer está cada vez mais escasso em detrimento às
08
atividades econômico financeiras da pessoa com hipertensão
A convivência em ambientes com alto nível de estressores, seja em convívio familiar ou comunitário,
09
age sobre a pressão arterial, devendo ser encarados como alvo do tratamento não medicamentoso.
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é um ponto
10
crucial para a adoção de medidas dietéticas.
11 O não comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho.
12 Os efeitos colaterais dos medicamentos
Dimensão Doença/Tratamento

13 O número de pílulas diárias ingeridas

Presença de outras doenças ou condições de saúde, além da hipertensão arterial,
14 demandando também o aumento do número de medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do suporte de cuidado.
15 Acometimento do estado mental
16 Níveis pressóricos elevados
17 História anterior de crise hipertensiva
18 Ausência de sintomas da HAS
19 Menor percepção do benefício dos fármacos
20 Educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS
Dimensão Serviço de

21 Barreira na comunicação profissional - sujeito com hipertensão

22 Consultas estressantes
Saúde

O sujeito com hipertensão percebe que o profissional de saúde não esboça confiança nas
23
falas e atitudes dele (pessoa com hipertensão).
24 Falta de acesso a exames laboratoriais, material clínico, medicamentos, e recursos humanos
25 Equipe descoordenada em relação à visita domiciliar
Dimensão
Ambiente

26 Insatisfação com o ambiente da unidade de saúde

 136

8.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Os itens dizem respeito a estruturas semântica e pragmática que compõem a escala

de avaliação. Estrutura semântica, porque os itens são constituídos por conceitos que

imprimem um conhecimento contextual e enciclopédico, que o localiza, nos vários domínios

cognitivos que povoam os itens e seu conjunto. Estrutura pragmática designa os significados

que as constituições semânticas adquirem no espaço social, como manifestações linguísticas

da práxis. Pragmática, no plano etimológico, deve ser relacionada com o termo grego

“práxis” e com o que este considera como prioridade, ou seja, as relações de sujeito a

sujeito. Os itens têm estrutura pragmática porque representam ações da vida cotidiana dos

sujeitos.

Para Vesterinen (2006), a compreensão de uma expressão linguística inclui o nosso

conhecimento enciclopédico, assim como o conhecimento contextual de um evento. No que

diz respeito ao conhecimento enciclopédico, tem-se a sua importância semântica com o

conceito [Hipertensão Arterial Sistêmica] e a sua localização em vários domínios cognitivos.

Em primeiro lugar, o conceito evoca um domínio que caracteriza a sua forma, [valores de

pressões arteriais sistólicas e diastólicas]. Mas também é localizado em domínios que, por

exemplo, caracterizam sua patogenia e, a partir dessa classificação, como tendo um curso

crônico. Finalmente, o conhecimento sobre este conceito envolve que é uma doença,

classificada como síndrome clínica, que acomete os vasos sanguíneos, está envolvida com

grande número de comorbidades, que transforma radicalmente a vida dos indivíduos que a

têm. Do mesmo modo, o conhecimento contextual de certo evento desempenha uma função

primordial para a compreensão de uma expressão linguística.

 137

Desse modo, foram construídos 30 itens, após passarem por processo de validação de
conteúdo. A tabela 5 apresenta o painel de itens e seus IVC.

Tabela 05: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos itens do instrumento de avaliação da
não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.

1º 2º
Item P
IVC IVC
01 Quando você está bem deixa de tomar a medicação? 0,88 0,002 -
02 Esquece-se de tomar o medicamento? 1,0 0,000 -
03 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal? 0,88 0,002 -
04 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura? 0,82 0,013 -
05 Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica? 0,82 0,013 -
06 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food? 0,82 0,013 -
07 Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido à pressão estar alta? 0,76 0,049 1,0
08 Possui rotina diária sem exercícios físicos? 0,94 0,000 -
09 Não tem tempo para realizar exercícios físicos? 0,81 0,021 -
10 Possui pouco tempo para diversão com amigos? 0,41 0,629 -
11 Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da -
0,82 0,013
hipertensão?
12 Possui alimentação pobre em frutas e verduras? 0,88 0,002 -
13 Acredita que não precisa mudar o estilo de viver? 0,94 0,000 -
14 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece? 1,0 0,000 -
15 Falta às consultas para tratamento da hipertensão? 0,94 0,000 -
16 Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela? 0,94 0,000 -
17 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois -
0,94 0,000
comprimidos de uma só vez?
18 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez -
1,0 0,000
ao dia?
19 Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada. 0,76 0,049 0,80
20 Mantém um estilo de vida estressante? 0,82 0,013 -
21 Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde? 0,88 0,002 -
22 Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde. 0,76 0,013 0,60
23 Sente dificuldade em conversar com o Doutor(a). 0,76 0,013 0,80
24 Faltam medicamentos na unidade de saúde? 0,94 0,000 -
25 Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento? 0,94 0,000 -
26 Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas 0,76 0,049 0,80
27 O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade -
0,50 1,000
física?
28 Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta. 0,75 0,077 0,40
29 A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a -
0,59 0,629
faltar às consultas?
30 A distância de sua residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas? 0,59 0,629 -
IVC total 0,82 -
Validado 1º IVC; Validado 2º IVC; Eliminado; Eliminado 2º IVC; p - teste binominal
 138

Conforme se verifica na Tabela 5, a validação de conteúdo inicial revelou 20 itens

com excelentes IVCi (≥0,78), apresentando valor de p<0,05 no teste binomial. Seis itens

apresentaram IVCi considerados bons (IVCi entre 0,60 e 0,71), necessitando de nova

avaliação por especialistas; e quatro obtiveram índices considerados ruins (IVCi <0,59),

sendo eliminados do painel de itens.

O resultado de 20 itens válidos sem necessidade de ajustes mostra que o processo de

construção deles foi realizado com base em sólido conhecimento compilado a partir de

estudos mundiais, permitindo uma validade aparente dos itens a partir do processo de

construção, confirmando-se tal fato na avaliação dos especialistas.

Os itens prontamente validados pelos especialistas integram uma gama de

características discutidas na literatura e nas instituições de saúde associadas ao processo de

não adesão à terapêutica. Esse fato vincula-se às discussões que centralizam os atuais

paradigmas de saúde que coexistem nos espaços sociais. Nota-se claramente o reflexo do

paradigma da medicalização, pois grande parte dos 20 itens refere-se intrinsecamente à não

adesão ao tratamento medicamentoso. No entanto, vê-se por sua vez, que uma compreensão

social e humanística do problema também se apresenta, uma vez que alguns itens que

abordam essa vertente também foram validados.

Essa reflexão é sustentada a partir dos itens que obtiveram IVC bons e ruins.

Observou-se que os seis itens que necessitam de avaliações e os quatro itens eliminados

problematizam uma compreensão abrangente do fenômeno da não adesão ao tratamento da

HAS, como reflexo de novos contextos de pensamentos a partir dos paradigmas de cuidado

que, hodiernamente, se fazem presentes na conjuntura pós-moderna.

 139

Segundo Ficher (2011), do processo cambiante entre paradigmas emerge uma

conscientização aguda de mudança, sutil e dramática, que vem forçando o desenvolvimento

de novas normas institucionais, de uma nova movimentação do homem no mundo.

A partir dessa reflexão, passa-se a discutir a validação dos itens.

No tocante aos itens que necessitam de nova avaliação, os de nº07 (Procura o posto ou

hospital sentindo-se mal devido à pressão estar alta) e nº19 (Quando aferida, a Pressão Arterial

encontra-se elevada), ressalta-se que, apesar da não adesão ao tratamento ser um dos

principais fatores para crises hipertensivas e elevação da pressão arterial, esses eventos

podem ocorrer mesmo quando o sujeito está com bom seguimento terapêutico.

Segundo Varon, Marik (2006) e Souza et al. (2008), apesar da realização de ações

que visam diminuir os índices elevados da hipertensão arterial, estudos referem que 75% das

pessoas com a doença mantêm a pressão arterial não controlada, mesmo utilizando terapia

anti-hipertensiva. Desses, 1% desenvolve um ou múltiplos episódios de crise hipertensiva.

No entanto, a adequação e consequente presença dos itens são importantes para a

constituição do instrumento, pois, segundo Souza (2007), muitos indivíduos com HAS,

especialmente na idade adulta, têm a pressão arterial persistentemente elevada e a

progressão da doença está diretamente associada às falhas na adesão, acarretando em

hospitalizações evitáveis, morte e invalidez.

Desse modo, renomeamos para: nº07 (Procura com frequência a unidade de saúde

porque sua pressão arterial está alta?) e nº19 (Quando aferida, sua Pressão Arterial encontra-

se elevada?), que obtiveram índices de readequação de 1,0 e 0,80, respectivamente.

 140

Os itens de nº 22 (Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de

saúde) e 23 (Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)) designam tanto

dificuldades no processo cognitivo do usuário, quanto de interação entre os sujeitos.

Para Felipe (2011), ao buscar utilizar uma linguagem que se aproxime do contexto

cultural do usuário, a enfermeira assume como importante e, mais do que isso, como

primordial, o respeito a esse contexto ao invés de tentar simplesmente inserir novos

elementos advindos de sua própria cultura. Trata-se da manifestação de uma relação

dialética que considera a identidade e o estilo dos sujeitos envolvidos, para, a partir desse

contexto identitário, imprimir compreensão nas mensagens trocadas no processo de

comunicação terapêutica (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).

O cuidado, inerente à profissão da enfermeira, pode ser colocado em prática por meio

de diversas maneiras. Ao utilizar uma linguagem acessível ao entendimento do usuário, ou

de um grupo de usuários, ela estabelece uma comunicação adequada e, dessa forma,

desenvolve um cuidado pautado em uma interação de qualidade (PIRES; MUSSI, 2009).

Desse modo, vislumbramos na relação onde o cuidado clínico de enfermagem ocorre,

principalmente nos centros de Atenção Primária, que toda mensagem emanada do

enfermeiro carrega consigo a informação e a argumentação, que tentam incontestavelmente,

ao longo do tempo, provocar reais tomadas de consciência, objetivando modificar os

saberes, as ideias, e as atitudes do ser que vivencia a hipertensão.

Trata-se de um agir comunicativo no qual um é motivado racionalmente pelo outro

para uma ação de adesão e isso em virtude do efeito ilocucionário de comprometimento que

a oferta de um ato de fala suscita. Graças à base de validez da comunicação voltada ao

 141

entendimento mútuo, um falante pode, por conseguinte, ao assumir a garantia de resgatar

uma pretensão de validade criticável, mover um ouvinte à aceitação de sua oferta de ato de

fala e assim alcançar para o prosseguimento da interação um efeito de acoplagem,

assegurando a adesão (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).

Para Habermas (1989), chamam-se comunicativas as interações nas quais as pessoas

envolvidas põem-se de acordo para coordenar seus planos de ação, o acordo alcançado em

cada caso medindo-se pelo reconhecimento intersubjetivo de pretensões de validez que os

atores erguem com seus atos de fala.

Assim, renomeamos o item 22 para “Entende pouco as palestras oferecidas pela

equipe de saúde?” e o 23 para “Sente dificuldades em conversar com os profissionais de

saúde que o atendem?”. O item 22 obteve índice de adequação de 0,60, sendo eliminado e o

23 obteve IVC de 0,80, mantendo-se no estudo.

Os itens nº 26 (Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas) e nº 28

(Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas) são da dimensão

ambiente. Ambos designam dificuldades no seguimento terapêutico a partir de limitações de

infraestrutura.

O ambiente influencia nas questões motivacionais da adesão ao exercício físico.

Embora não haja estudos que relacionem a adequação do ambiente à prática de exercícios

físicos em pessoas com hipertensão arterial, um artigo de revisão concluiu que o acesso a

instalações é, provavelmente, uma variável ambiental que interfere na escolha da pessoa em

se exercitar. A riqueza na oferta de instalações para a prática do exercício, além de servir de

estímulo visual, chamando a atenção das pessoas para a questão da prática do exercício,
 142

reduz barreiras físicas e psicológicas associadas ao exercício, pois a proximidade do local de

exercitação diminui o tempo de deslocamento da pessoa (FERREIRA, NAJAR, 2005).

O translado entre a residência e a unidade de saúde influencia a frequência nas

atividades terapêuticas da unidade. Um estudo etnográfico realizado com hipertensos em

Manaus revelou dificuldade para o acesso ao serviço de saúde, vencer obstáculos como

ladeiras, chuva, lama, longas distâncias, tornando esse translado “penoso” para quem busca

cuidados de saúde. O estudo ainda mostrou que unidades de saúde localizadas onde existe

tráfico de drogas e prostituição nos arredores também gera dificuldade de acesso à unidade

(SOUZA, GERNELO 2008).

O item nº 26 foi renomeado para “Falta local conveniente para realização de

atividades físicas?” e obteve adequação de 0,80. O item nº 28 renomeado para “A

dificuldade de chegar à unidade de saúde (translado, transporte) o leva a faltar às consultas?”

obteve IVC de adequação 0,40 sendo eliminado.

Dos quatro itens excluídos a partir da primeira avaliação dos especialistas, um era da

dimensão Pessoa (nº 10 - Possui pouco tempo para diversão com os amigos) e três da

dimensão Ambiente: nº 27 - O clima ambiental (quente, frio, chuva, dentre outros) atrapalha

a realização de atividade física; nº 29 - Insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da

unidade de saúde leva à falta às consultas; e nº 30 - A distância da moradia ao posto de

saúde leva a falta às consultas.

O item nº10 foi formulado a partir do entendimento de que maior participação em

atividades envolvendo grupos de amigos contribui com a diminuição dos níveis de estresse

gerados no cotidiano. Estudos têm demonstrado que o estresse emocional é o principal

 143

elemento desencadeador da reatividade cardiovascular, ou seja, de mudanças na pressão

arterial ou frequência cardíaca que ocorrem em resposta a uma situação ou evento específico

(LIPP, FRARE, URBINI, 2007).

No entanto, lidar com situações cotidianas desse tipo depende da habilidade e da

capacidade de trabalhar com o estresse, da forma como indivíduo foi criado e de como ele

aprendeu a trabalhar com o estresse no decorrer de sua vida. Esses fatores podem fazer com

que haja variações consideráveis de um indivíduo para outro. Tudo dependerá do equilíbrio

existente entre a pressão que a situação traz e a habilidade que o indivíduo tem de trabalhar

seu estresse (CASTRO, SCATENA, 2004).

O item nº 27 assemelha-se ao item nº 26, mas com uma vertente climática e não

estrutural da realização de exercícios físicos. Os itens nº 29 e nº 30 designam uma

infraestrutura que apoia a realização da equipe de saúde, bem como o acesso a esse serviço.

Como se tratam de itens abrangentes, nota-se a dificuldade de abstração dessas variáveis

como influentes da não adesão ao tratamento da HAS e sua permanência em um instrumento

avaliativo desse construto. Assim, salienta-se a realização de novas pesquisas que

desmistifiquem as ações desses elementos como forma de agregar conhecimento a uma

compreensão sistêmica.

8.4.1 Avaliação dos Critérios Psicométricos dos Itens

O desenvolvimento de itens de avaliação para compor instrumentos deve ser

realizado a partir de critérios bem estabelecidos pela teoria psicométrica para que esses itens

consigam, em conjunto, dar a resposta adequada ao instrumento do qual eles fazem parte.

Segundo Pasquali (1998), é preciso seguir algumas regras ou critérios fundamentais para a
 144

elaboração adequada dos itens. Essas regras aplicam-se, em parte, à construção de cada item

individualmente, e, em parte, ao conjunto dos itens que medem um mesmo construto. Além

disso, dependendo do tipo de traço a ser medido, se de aptidão ou de personalidade, algumas

das regras aplicam-se e outras não.

Desse modo, a tabela 6 apresenta a validação de conteúdo dos especialistas quanto a

sete critérios psicométricos de Pasquali (1998): Comportamental, Simplicidade, Clareza,

Relevância, Precisão, Tipicidade e Amplitude, ou seja, quanto à proporção de especialistas

que concordam na adequação de cada critério para o item. Nesse estudo não se avaliou o

critério de equilíbrio, pois deve ser tratado no polo analítico.

 145

Tabela 06: Avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade, clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) dos itens do
instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
Painel de itens Critérios Psicométricos Avaliados
Nº Item Comportamento Simplicidade Clareza Relevância Precisão Modalidade Tipicidade
IVC p IVC P IVC P IVC p IVC p IVC p IVC P
01 Quando você está bem deixa de tomar a medicação? 1,0 0,000 0,93 0,002 0,86 0,013 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 0,93 0,002
02 Esquece-se de tomar o medicamento? 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
03 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal? 1,0 0,000 0,93 0,002 0,71 0,180 1,0 0,000 0,86 0,013 0,86 0,013 1,0 0,000
04 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura? 0,93 0,002 0,86 0,013 0,79 0,057 0,93 0,002 0,79 0,057 0,79 0,057 0,79 0,057
05 Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica? 1,0 0,000 0,86 0,013 0,86 0,013 1,0 0,000 0,93 0,002 0,93 0,002 1,0 0,000
06 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food? 0,93 0,002 0,64 0,424 0,64 0,424 0,86 0,013 0,79 0,057 0,71 0,180 0,93 0,002
07 Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta? 0,93 0,002 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
08 Possui rotina diária sem exercícios físicos? 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 0,92 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000
09 Não tem tempo para realizar exercícios físicos? 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
10 Possui pouco tempo para diversão com amigos? 0,93 0,002 0,86 0,013 0,86 0,013 0,79 0,057 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
11 Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão? 0,93 0,002 0,86 0,013 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
12 Possui alimentação pobre em frutas e verduras? 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 0,93 0,002 0,93 0,002 1,0 0,000
13 Acredita que não precisa mudar o estilo de viver? 0,86 0,013 0,86 0,013 0,79 0,057 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,86 0,013
14 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece? 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
15 Falta às consultas para tratamento da hipertensão? 1,0 0,000 0,86 0,013 0,93 0,002 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000
16 Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela? 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois 0,86 0,013 0,71 0,180 0,71 0,180 0,86 0,013 0,86 0,013 0,93 0,002 0,86 0,013
17
comprimidos de uma só vez?
18 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez ao dia? 0,93 0,002 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
19 Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada? 0,86 0,013 0,79 0,057 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
20 Mantém um estilo de vida estressante? 0,93 0,002 0,64 0,424 0,64 0,424 0,86 0,013 0,79 0,057 0,86 0,013 0,86 0,013
21 Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde? 1,0 0,000 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002 0,86 0,013 0,93 0,002 0,79 0,057
22 Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde? 0,93 0,002 1,0 0,000 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002 0,86 0,013
23 Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)? 0,79 0,057 0,86 0,013 0,86 0,013 0,86 0,013 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
24 Faltam medicamentos na unidade de saúde? 0,71 0,180 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
25 Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento? 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
26 Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas 0,79 0,057 0,86 0,013 0,86 0,013 0,79 0,057 0,86 0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
27 O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade física? 0,86 0,013 0,86 0,013 0,93 0,002 0,79 0,057 0,93 0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
28 Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas? 0,93 0,002 0,93 0,002 0,86 0,013 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a faltar 0,93 0,002 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000
29
às consultas?
30 A distância da residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas? 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000 1,0 0,000 0,93 0,002 1,0 0,000 1,0 0,000
Avaliação do critério de AMPLITUDE do instrumento 1,0 0,000
IVC (Índice de Validade de Conteúdo); p (teste binomial); característica reavaliada; item validado; item reavaliado; item eliminado
 146

A partir da tabela 6, foi percebido que os itens construídos são de boa qualidade, pois a

maioria obteve índices de validade de conteúdo excelentes nos critérios psicométricos e valor

de p<0,05 no resultado do teste binomial.

Apenas sete itens (nº 3, 6, 17, 20 e 24) apresentaram baixos índices de validade de

conteúdos dos critérios psicométricos e necessitaram de readequação para nova avaliação dos

especialistas.

O item nº 03 (Com o início do tratamento, o(a) senhor(a) faz uso de alimentação rica

em sal) obteve IVC no critério clareza de 0,71 (p= 0,180), em busca de melhorar essa

característica modificamos o item para: nº 03 – Com o início do tratamento faz uso de

alimentação rica em sal? Obtendo clareza de 1,0 na adequação.

A relação causal entre a ingestão de sal na dieta habitual e a pressão arterial foi

estabelecida pelos estudos de intervenção experimentais e epidemiológicos (HASAN,

HUSSEIN, HAJI, 2011; DIRETRIZES, 2010). Populações adultas ao redor do mundo têm

consumo médio de sal diário superior a 6 g por dia, embora as recomendações internacionais

sugiram que o consumo médio de sal deve ser inferior a 5-6 g por dia (MEDEIROS et al.,

2012). Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a população brasileira

apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Expõe que a necessidade

nutricional de sódio para os seres humanos é de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido

definido recentemente, pela Organização Mundial de Saúde, em 5 g de cloreto de sódio ou sal

de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio) a quantidade considerada máxima saudável para

ingestão alimentar diária. O consumo médio brasileiro corresponde ao dobro do recomendado

(DIRETRIZ 2010).

No entanto, Hasan, Hussein e Haji (2011) acreditam que a participação de sal na

hipertensão é mais complexa do que o relatado em estudos anteriores e concluem que o

 147

postulado da sobrecarga de sal leva em longo prazo, mudanças estruturais e funcionais dos

órgãos-alvo, independentemente de seu efeito sobre os níveis tensionais, representando uma

das principais razões para o difícil controle e tratamento da pressão arterial, ocasionando

complicações tardias, como doença isquêmica cardíaca e acidente vascular cerebral.

O item nº 06 (Com o início do tratamento o(a) senhor(a) faz uso de alimentação rica

em fast food) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos critérios de simplicidade e clareza e 0,71 no

critério modalidade. Dois especialistas solicitaram a adequação do termo fast food para

termos em português, mais compreensíveis à população brasileira. Esse item foi ajustado

para: nº 06 - Com o início do tratamento faz uso de alimentação como pizzas, sanduíches,

pastéis, batatas fritas, salgadinhos em geral e empanados? Os índices de readequação nesses

critérios foram 1,0 e 1,0 respectivamente para simplicidade e clareza e para modalidade o IVC

foi 0,80.

Há muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura exerce

influência direta sobre fatores de risco cardiovascular, tais como a concentração de lípides e

de lipoproteínas plasmáticas, atribuída, em parte, à adoção de padrões ocidentais de dieta e

atividade física (LOTTENBERG, 2009).

Segundo as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2007), a terapia nutricional

deve ser adotada na prevenção e no tratamento das dislipidemias, nos quais o plano alimentar

deverá contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável

ao paladar e visualmente atraente. No entanto, há evidências de que o aconselhamento

nutricional, mesmo modesto, pode influenciar os hábitos alimentares e reduzir os parâmetros

de risco cardiovascular, sendo potencializados a partir de modelos baseados em gestão de

processos (MELLEN, 2008).

 148

Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de

origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele

de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta). Para diminuir o consumo de

ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes

gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais, como os de

dendê (IV DIRETRIZ, 2007). Como os indivíduos com HAS apresentam, frequentemente,

outras comorbidades de risco cardiovascular, essas intervenções clínicas podem ser uma

forma eficaz de reduzir o risco global em pessoas de alto risco.

Além disso, Mellen et al., (2008) discutem que as disparidades demográficas na

qualidade da dieta são conduzidas, em parte, pelo acesso inadequado aos alimentos saudáveis

às comunidades urbanas de alto risco e ao incentivo das indústrias alimentícias que lucram

com a venda de alimentos não saudáveis.

O item nº 17 (Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando são para tomar

mais que dois de uma só vez) obteve IVC de 0,71 (p=0,180) nos critérios de simplicidade e

clareza. Esse item foi modificado para: nº 17 – Sente dificuldades para tomar a medicação ao

ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma só vez? Seus índices de adequação foram

1,0 para ambas as características psicométricas reavaliadas.

A terapia combinada é um dos artifícios presentes quando a HAS não consegue ser

controlada com monoterapia ou na presença de comorbidades. Além disso, quando o risco

cardiovascular se eleva, a terapia medicamentosa é necessária, obrigatoriamente envolvendo a

associação de, pelo menos, dois fármacos (VI DIRETRIZ, 2010). Desse modo, aumentam

também os efeitos colaterais dos medicamentos e, consequentemente, pode levar à não adesão

ao tratamento.
 149

O item nº 20 (Mantém estilo de vida estressante?) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos

critérios de simplicidade e clareza. Esse item foi modificado para: nº 20 – Sente dificuldades

em controlar os níveis de estresse diários aos quais é exposto? O IVC de adequação da

simplicidade foi 1,0, e da clareza foi 0,80.

O potencial excitatório do estresse emocional na reatividade cardiovascular de

indivíduos hipertensos está descrito na literatura, principalmente nas pesquisas que

averiguaram o impacto do estresse interpessoal. Em revisão realizada por Lipp (2007),

verificou-se que as variáveis psicológicas, como inassertividade/alexitimia (dificuldades de

identificar e expressar emoções) e o estresse emocional foram fatores importantes na

determinação da magnitude da reatividade cardiovascular ocorrida em contatos sociais

estressantes de pessoas com hipertensão estágio 1. As pessoas inassertivas e/ou alexitímicas

mostraram reatividade de PAD maior quando solicitadas a expressarem seus sentimentos.

Entretanto, pessoas com essas características tendem a ter uma reatividade de PAS quando

levadas a regularem suas emoções, inibindo sua demonstração.

O item nº 24 (Faltam medicamentos no posto de saúde) obteve IVC do critério

comportamento de 0,71 (p=0,180). Esse item foi ajustado e obteve IVC de 0,80 a partir do

rótulo “Faltam medicamentos na sua unidade de saúde?”.

A infraestrutura da unidade de saúde e a falta de insumos medicamentosos para a

continuidade do tratamento influenciam na terapêutica. Esse item associa-se tanto à influência

estrutural (no quesito insumos para a saúde), quanto na atitude da pessoa com hipertensão

frente a essa situação.

A tabela 6 ainda apresenta a avaliação dos critérios psicométricos dos itens que foram

excluídos da escala (nº 10 - Possui pouco tempo para diversão com amigos?; nº 27 - O clima

ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realização de atividade física?; nº 29 - A

 150

insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde o leva a faltar às

consultas?; nº 27 - A distância de sua residência para a unidade de saúde o leva a faltar às

consultas?) e mostra que, apesar de terem sido avaliados como não representantes do traço

latente da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, foram itens bem construídos e

poderão ser utilizados em pesquisas futuras que forem tratar dessa temática.

O critério de amplitude designa se o conjunto dos itens referentes à não adesão ao

tratamento da hipertensão arterial cobre a magnitude do contínuo desse atributo. Obtivemos

um IVC de amplitude de 1,0 (p=0,000), demonstrando que o Instrumento de Avaliação da

Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica é consistente e válido de

conteúdo.
 151

8.5 Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial

Quadro 18. Instrumento de Avaliação de Não Adesão Ao Tratamento da Hipertensão Arterial. Fortaleza,
2012.

QUASE ÀS QUASE
ITENS SEMPRE SEMPRE VEZES NUNCA NUNCA
1 2 3 4 5
01 Quando você está bem, deixa de tomar a medicação?
02 Esquece-se de tomar o medicamento?
03 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em
sal?
04 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em
frituras/gordura?
05 Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
06 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação como
pizzas, sanduíches, pastéis, batatas fritas, salgadinhos em
geral e empanados?
07 Procura com frequência a unidade de saúde porque sua
pressão arterial está alta?
08 Possui rotina diária sem exercícios físicos?
09 Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
10 Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem
no tratamento da hipertensão?
11 Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
12 Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
13 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde
não os oferece?
14 Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
15 Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
16 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter de ingerir
mais que dois comprimidos de uma só vez?
17 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter de fazê-lo
mais de uma vez ao dia?
18 Quando aferida, sua Pressão Arterial encontra-se
elevada?
19 Mantém um estilo de vida estressante?
20 Apresenta baixa participação em grupos de educação em
saúde?
21 Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
saúde que o atendem?
22 Faltam medicamentos na unidade de saúde?
23 Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz
acompanhamento?
24 Falta local conveniente para realização de atividades físicas?
Total
 152

Para calcular a pontuação obtida por cada pessoa, assinalou-se o valor 1 para a coluna

Sempre, 2 quase sempre, 3 às vezes, 4 para quase nunca e 5 para nunca, sendo 170 a totalidade de

pontos possíveis a alcançar.

A classificação foi estabelecida a partir de uma estimação de pontuação que dividiu em

proporções a totalidade de pontos obtidos por cada pessoa que responder a escala, considerando:

 Não adesão total os que obtiverem 24 a 48 pontos;

 Risco para não adesão de 49 a 72 pontos;

 Adesão de 73 a 120 pontos.

 153

CAPÍTULO IX

CONCLUSÃO
 154

9 CONCLUSÃO

Neste estudo, procurou-se desenvolver e validar o conteúdo de um instrumento de

avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica fundamentado na

Psicometria e julgamento de especialistas em HAS. Desenvolver instrumentos sobre

comportamento de saúde é uma tarefa complexa, que requer o empenho em compreender todo

o construto teórico que sustenta o tema pesquisado.

Como evidenciado, a construção do instrumento foi alicerçada na compreensão

sistêmica da não adesão ao tratamento da HAS. A busca de uma compreensão sistêmica

permite o exercício reflexivo deste fenômeno de difícil abordagem pelos profissionais de

saúde, uma vez que alcança dimensões complexas do cotidiano dos sujeitos com hipertensão.

O grande número de variáveis listadas mostra a complexidade dessa temática e o

desafio para as equipes de saúde. Elucidaram-se quatro dimensões constitutivas da não adesão

ao tratamento da HAS: dimensão Pessoa, Serviço de Saúde, Doença Tratamento e Ambiente.

Foram desenvolvidas 36 definições operacionais e 30 itens no instrumento piloto.

O processo de validação de conteúdo ocorreu com um painel de 17 especialistas de

nove estados brasileiros, sendo 58,8% doutores e 41,2% mestres. A validação do conjunto das

dimensões constitutivas obteve IVCs de 0,88, mostrando boa compreensão sistêmica do

fenômeno da não adesão. Foram validadas 19 definições operacionais com excelente IVCi; 12

sofreram adequações e foram reavaliadas, resultando em sete validadas e cinco foram

excluídas na primeira avaliação.

A validação dos itens do instrumento piloto obteve IVCt de 0,82 indicando excelente

formulação teórica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi na primeira avaliação dos

especialistas; seis obtiveram bons IVCi e sofreram adequações, foram reavaliados, sendo

quatro validados e dois excluídos. A avaliação dos critérios psicométricos (comportamento,

 155

simplicidade, clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) obteve excelentes IVCi

estatisticamente significativos.

Conclui-se que foi possível desenvolver e validar o conteúdo do “Instrumento de

Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial”. Trata-se de uma escala

tipo Likert de cinco pontos que permite mensurar em cada dimensão e seus constituintes a não

adesão em três níveis: não adesão total, risco para não adesão e adesão.

Na realização deste estudo, a principal dificuldade encontrada esteve relacionada à

busca e aceitação dos especialistas para participarem da pesquisa, além do tempo de retorno

dos instrumentos respondidos, sendo necessário triplicar o tempo inicialmente acordado. A

aceitação de especialistas graduados em Nutrição e em Educação Física também constituiu

em dificuldade, ficando evidente ser necessário sensibilizar outras profissões para estudos de

validação de conteúdo.

Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com a eficácia na abordagem aos sujeitos

com hipertensão que não têm adesão ao tratamento, servindo como fonte para a construção de

indicadores de saúde e para sua monitorização. Pretende-se, ainda, oferecer um instrumento

abrangente, multidimensional, que supere os instrumentos unidimensionais farmacologistas.

A partir desse entendimento, é possível pensar em cada dimensão e seus constituintes inter-

relacionais buscando a convergência de saberes para a construção de abordagens centradas na

realidade de cada sujeito.

Desse modo, vislumbrando o conceito de cuidado clínico de enfermagem que norteou

esse estudo, pontuamos que o subsídio da mensuração na clínica de enfermagem,

potencializará a realização de pesquisas a partir da utilização de metodologias quantitativas

aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir do instrumento

proposto.
 156

Esse panorama de mensuração abre novos caminhos para a ciência de enfermagem,

pois, permite a construção de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos

subjetivos em uma linguagem matemática, capazes de serem utilizados em testes estatísticos

trazendo novas interpretações à realidade do cuidado clínico de enfermagem.

CAPÍTULO X

REFERÊNCIAS
 157

REFERÊNCIAS

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doi:10.4061/2011/701029.
 169

APÊNDICES
 APÊNDICE A: Instrumento Guia para elaboração de itens

OPERACIONALIZAÇÃO
DIMENSIONALIDADE DEFINIÇÃO DOS CONSTRUTOS
DO CONSTRUTO

CONCEITO Conceituação clara e precisa dos fatores

A teoria sobre o construto relacionados à não adesão ao tratamento da
ADOTADO Construção dos itens, que são a
(hipertensão Arterial) e/ou hipertensão arterial.
expressão da representação
dos dados empíricos
DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO comportamental do construto.
disponíveis sobre ele.
CONSTITUTIVA OPERACIONAL
APÊNDICE A
170
 171

APÊNDICE B

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
Instrumento de coleta de dados - caracterização dos especialistas

Sexo

 Masculino
 Feminino

Idade (em anos)

Cidade em que trabalha

Qual a sua formação (graduação)

Tempo de formação (em anos)

Maior titulação

 Mestrado
 Doutorado
 Pós doutorado
 Livre docente

Critérios adaptados do modelo FehringNa listagem abaixo escolha sim ou não

Sim Não
 172

Sim Não

Mestre com dissertação sobre adesão ao tratamento

da HAS

Pesquisa na área de HAS

Artigo publicado na área de adesão ao tratamento da

HAS em periódicos ≥B2

Doutor com tese sobre HAS

Prática clínica de pelo menos um ano no âmbito da

Atenção Primária em Saúde

Certificado de especialização na área de HAS,

cardiologia, Saúde da Família/Saúde Pública ou
áreas afins.

Desenvolveu ou está desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temática
Adesão ao tratamento da hipertensão arterial na forma de:

 Monografia de graduação
 Monografia de especialização
 Dissertação
 Tese
 Artigos científicos
 Outro:

Desenvolveu ou está desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temática
Hipertensão na forma de:

 Monografia de graduação
 Monografia de especialização
 Dissertação
 Tese
 Artigos científicos
 Outro:
 173

Participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a temática Adesão

ao tratamento da hipertensão arterial?

 Sim
 Não

Por quanto tempo participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a

temática Adesão ao tratamento da hipertensão arterial?responder em anos

completos

Qual a instituição do grupo de pesquisas?

Enviar

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 174

APÊNDICE C

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO: ETAPA DE AVALIAÇÃO GERAL DOS
ITENS

Nessa etapa você avaliará a pertinência de cada item ao traço latente (Não
adesão ao tratamento da HAS). As questões que se seguem requer apenas
que você escolha uma opção entre as quatro que existem.
A seguir, as definições constitutivas das quatro dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial elaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura, encontram-
se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experiência, seja assinalada a opção
mais adequada sobre a adequação das definições constitutivas e o traço latente não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial. Desse modo, as opções são: Não é indicativa, Muito pouco
indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitíssimo indicativa, que valem respectivamente 1,
2, 3 e 4 pontos.

Encontram-se listadas as definições constitutivas de cada dimensão da não adesão ao

tratamento da HAS que devem ser avaliadas.lembramos que nesse trabalho identificamos a não
adesão ao tratamento da HAS como multidimensional e classificamos nas seguintes dimensões:
pessoa; doença/tratamento; serviço de saúde e ambiente.

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

DIMENSÃO PESSOA: Denota o ser

humano em seus aspectos biológico,
espiritual e social. Engloba as
variáveis interdependentes
relacionadas ao biológico,
psicológico/cognitivo,
comportamental e sócio econômico.

DIMENSÃO
DOENÇA/TRATAMENTO: Presença
ou ausência de sintomatologia da
hipertensão e outras comorbidades
que alteram o regime de tratamento
e consequentemente a rotina diária
ao longo dos anos. Alterações
orgânicas e modificações do
cotidiano provocadas pelo consumo
 175

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

dos medicamentos anti-hipertensivos

que levam a não adesão.

DIMENSÃO SERVIÇO DE SAÚDE:

Local onde o seguimento terapêutico
é instituído por profissionais de
saúde, que sofre influencia direta das
relações humanas entre profissionais
e os sujeitos que são atendidos, da
infra estrutura e da
operacionalização dos serviços
dispensados.

DIMENSÃO AMBIENTE: Local onde

se encontra a unidade de saúde, a
moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da
hipertensão arterial que dificultam o
bom seguimento terapêutico.

Devido a complexidade da Dimensão Pessoa, essa foi dividida em subdimensões. Avalie cada
uma delas.

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Biológico - variáveis intrinsecamente

relacionadas ao organismo que não
são passíveis de modificações (ex:
sexo, idade, cor da pele), associadas
a alterações nos níveis pressóricos.

Psicológico/cognitivo - variáveis
relacionadas a psique, ao emocional
e a capacidade de compreensão dos
indivíduos que dificultam a tomada
de medicamentos e modificações no
estilo de vida.

Comportamental: ação, atos do ser

humano danosos à adesão ao
tratamento da HAS.

Familiar: variáveis relacionadas ao

convívio na micropolítica desse
grupo, que dificultam modificações
no estilo de vida para o sujeito com
hipertensão.

Sócio econômico: estão as

relacionadas a posição social, nível
sócio econômico da pessoa e sua
 176

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

influência para a não adesão (renda,

escolaridade) ao tratamento da HAS.

Definições operacionais: a passagem do terreno abstrato para o concreto, ou seja

saímos dos conceitos das dimensões e adentramos em cada dimensão,
constituindo suas representações empiricas
A seguir, as definições operacionais das quatro dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial, elaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura,
encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experiência, seja
assinalada a opção mais adequada sobre a adequação das definições operacionais ao traço
latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

Definições operacionais da Dimensão Pessoa

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Setir-se bem faz com que o

hipertenso interrompa a medicação

Crença em não precisar adotar

mudança no estilo de vida

Esquecer de tomar a medicação

Falta de motivação para adotar

alimentação saudável

Utilização de bebidas alcoólicas

Alta freqüência de consumo de fast

food

Decisão de não tomar a medicação

ou tomá-la apenas quando os
sintomas aparecem.

Configuração da vida moderna em

estar sempre ocupado para realizar
exercício físico
 177

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Baixa participação social durante as

últimas duas semanas quando
mostrou que os efeito negativos das
interações dos membros da família
agem sobre a pressão arterial
(stress)

Dificuldade em seguir um regime de

dieta diferente da do resto da família
é um ponto crucial para a adoção de
medidas dietéticas.

O grande número de encontros

sociais entre famílias, que promovem
alimentação coletiva em abundância.

Possui uma renda familiar baixa para

a compra de medicamentos e estilo
de vida saudável.

O não comparecimento às consultas

para evitar a falta no trabalho.

Definições operacionais da Dimensão Doença/tratamento

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Os efeitos colaterais dos

medicamentos

O número de pílulas diárias ingeridas

Presença de comorbidades

Acometimento do estado mental

Alto nível de stress

Níveis pressóricos elevados

 178

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Ter tido crise hipertensiva

Utilizar-se de práticas alternativas ao

invés de do tratamento acordado

Ausência de sintomas da HAS

Menor percepção do benefício dos

medicamentos

Definições operacionais da Dimensão Serviço de Saúde

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Uma educação em saúde deficiente

sobre o controle da HAS

A barreira na comunicação
profissional-paciente

Consultas estressantes

Desconfiança dos profissionais de

saúde em relação a fala do
hipertenso

Qualidade deficiente do serviço de

saúde

Falta de acesso a exames

laboratoriais, material clínico,
medicamentos, recursos humanos

Equipe descoordenada em relação a

visita domiciliar

Definições operacionais da Dimensão Ambiente

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa
 179

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Da insatisfação com o ambiente da

unidade de saúde

Falta de um local conveniente para a

atividade física

Violência no bairro de residência

impedindo ir a unidade de saúde

Distância entre o local em que as

pessoas com HAS moravam e
trabalhavam

Um maior tempo de permanência no

país estrangeiro

Desastres naturais

Operacionalização do construto em itens: trata-se da passagem do campo teórico

para o operacional, cada item consiste na execussão de um comportamento.
A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, seja assinalada a opção mais adequada sobre a
adequação dos itens ao traço latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

Análise dos itens que irão compor o instrumento

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Quando você estar bem deixa de

tomar a medicação

Esquece de tomar o medicamento

Com o início do tratamento o

senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em sal
 180

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Com o início do tratamento o

senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em frituras/gordura

Com o início do tratamento o

senhor(a) faz uso de bebida alcoólica

Com o início do tratamento o

senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em fast food

Procura o posto ou hospital sentindo-

se mal devido a pressão estar alta

Possui uma rotina diária sem

exercícios físicos

Não tem tempo para realizar

atividade física

Possui pouco tempo para diversão

com os amigos

Tem dificuldades quanto às pessoas

da sua família ajudarem no
tratamento da hipertensão

Possui uma alimentação pobre em

frutas e verduras

Acredita que não precisa mudar o

estilo de viver

Deixa de tomar os medicamentos

quando o posto não os oferece

Falta às consultas para tratar a

hipertensão

Para de tomar a medicação por

sentir-se mal com ela

Sente dificuldade em tomar os

comprimidos, quando são para tomar
mais que dois de uma só vez
 181

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativa
indicativa indicativa indicativa

Sente dificuldade em tomar os

comprimidos, quando é mais de uma
vez ao dia

Quando aferida, a Pressão Arterial

encontra-se elevada

Mantém estilo de vida estressante

Baixa participação em grupos de

educação em saúde

Pouco entende as palestras que são

oferecidas pela equipe de saúde

Sente dificuldade em conversar com

o Dr(a)

Faltam medicamentos no posto de

saúde

Frequentemete sente que é mal

atendido na unidade de saúde onde
faz acompanhamento

Falta de um local conveniente para

realização de atividades físicas

O clima ambiental (quente, frio,

chuva, etc.) atrapalha a realização
de atividade física

Dificuldade de chegar no posto

(translado, transporte) leva a faltas
nas consulta

Insatisfação com o ambiente físico

(infra estrutura) da unidade de saúde
leva a falta às consultas

A distância da moradia para o posto

de saúde leva a falta às consultas

Enviar
 182

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 183

APÊNDICE D

VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO 2:
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
Nesta etapa será realizado a avaliação dos itens de acordo com os
critérios da psicometria.

Avaliação dos itens segundo os critérios da psicometria.

A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, você deverá classificar cada item, quanto à sua
adequação aos critérios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do
construto em item não adequada 0 Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja,
operacionalização do construto em item de algum modo adequada +1 Para critério atendido, ou
seja, operacionalização do construto em item adequada

Quando você estar bem deixa de tomar a medicação

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão
 184

+1 0 -1

Modalidade

Tipicidade

Esquece de tomar o medicamento

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em sal

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza
 185

+1 0 -1

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em frituras/gordura

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de bebida alcoólica

+1 0 -1

Comportamental
 186

+1 0 -1

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em fast food

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta

 187

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Possui uma rotina diária sem exercícios físicos

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade
 188

Não tem tempo para realizar atividade física

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Possui pouco tempo para diversão com os amigos

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade
 189

+1 0 -1

Tipicidade

Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Possui uma alimentação pobre em frutas e verduras

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância
 190

+1 0 -1

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Acredita que não precisa mudar o estilo de viver

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Deixa de tomar os medicamentos quando o posto não os oferece

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade
 191

+1 0 -1

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Falta às consultas para tratar a hipertensão

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela

+1 0 -1
 192

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando são para tomar mais que dois de uma só
vez

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade
 193

+1 0 -1

Tipicidade

Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando é mais de uma vez ao dia

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância
 194

+1 0 -1

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Mantém estilo de vida estressante

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Baixa participação em grupos de educação em saúde

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade
 195

+1 0 -1

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Sente dificuldade em conversar com o Dr(a)

+1 0 -1
 196

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Faltam medicamentos no posto de saúde

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade
 197

Frequentemete sente que é mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade
 198

+1 0 -1

Tipicidade

O clima ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realização de atividade física

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Dificuldade de chegar no posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância
 199

+1 0 -1

Precisão

Modalidade

Tipicidade

Insatisfação com o ambiente físico (infra estrutura) da unidade de saúde leva a falta às consultas

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

A distância da moradia para o posto de saúde leva a falta às consultas

+1 0 -1

Comportamental

Simplicidade
 200

+1 0 -1

Clareza

Relevância

Precisão

Modalidade

Tipicidade

PENSANDO NO CONJUNTO DE ITENS E SUA RELAÇÃO COM A NAO ADESÃO AO

TRATAMENTO DA HAS AVALIE A AMPLITUDE

+1 0 -1

Amplitude

Enviar

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 201

APÊNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a):
Meu nome é José Wicto Pereira Borges, sou enfermeiro e aluno do Curso de Mestrado Acadêmico
Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada
“Construção e Validação de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão
Arterial”, sob a orientação da professora Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira. O objetivo geral da pesquisa é
validar um instrumento para a avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial no âmbito da
atenção primária em saúde.
Inicialmente agradecemos a sua concordância em participar do nosso estudo. Sua participação é
fundamental em virtude da dificuldade de encontrar experts nessa temática. Sua colaboração envolverá a
apreciação e o julgamento da adequação das definições constitutivas e das definições operacionais das
dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, bem como avaliará a passagem desses conceitos
abstratos para o campo da representação comportamental, ou seja, o da operacionalização do construto em itens.
O material respondido poderá ser devolvido via correio ou e-mail.
Garanto que as informações obtidas serão utilizadas exclusivamente para a execução desta pesquisa,
com garantia do sigilo das respostas. O(a) senhor(a) terá acesso as mesmas caso as solicite. Asseguro ainda que
o(a) senhor(a) será informado quanto aos procedimentos e benefícios do estudo, sendo esclarecido possíveis
dúvidas que possam ocorrer. Além disso, o(a) senhor(a) tem a liberdade de retirar o seu consentimento a
qualquer momento e não participar do estudo sem qualquer prejuízo.
Solicitamos sua colaboração para que nos envie o material analisado de volta em um período máximo
de 30 dias, pois os resultados desta etapa serão essenciais para a execução da validação empírica. Para contato
que se façam necessários, informamos-lhe meu nome e da minha orientadora, números de telefone, endereços
postais e eletrônicos.
Nome do pesquisador: José Wicto Pereira Borges
Endereço:Praça Cel Borges, n50, Apto 401, Floriano - PI
Telefone: (85) 85021956/(89)99173916; E-mail: wictoborges@yahoo.com.br

Nome da orientadora: Thereza Maria Magalhães Moreira

Telefone: 31019806

Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial
Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da
Doutoranda Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães
Moreira. O referido projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Se julgar conveniente, outro contato poderá ser feito com o Comitê de Ética em Pesquisa – (085) 31019890.
Considero sua colaboração muito valiosa, pelo que agradeço seu aceite quanto ao convite formulado.

CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que após esclarecido (a) pela pesquisadora e tendo entendido o que me foi explicado concordo
em participar da Pesquisa que tem como título: “Construção e Validação de um instrumento de avaliação da não
adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial”.
Fortaleza, CE de 06 de Abril de 2012.
______________________________________________________________
Assinatura do(a) especialista
______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
_______________________________________________________________
Assinatura da orientadora
 202

APÊNDICE F

ADEQUAÇÕES - INSTRUMENTO DE
AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HAS
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DIMENSÕES, DEFINIÇÕES
OPERACIONAIS E ITENS QUE OBTIVERAM INDICES DE
VALIDADE DE CONTEÚDO (IVC) PASSÍVEIS DE REAVALIAÇÃO

*Obrigatório

Definições constitutivas
A seguir, as definições constitutivas das dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial que foram reelaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura, e com a
avaliação dos especialistas, encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e
experiência, seja assinalada a opção mais adequada sobre a adequação das definições
constitutivas e o traço latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Desse modo, as
opções são: Não é indicativa, Muito pouco indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitíssimo
indicativa, que valem respectivamente 1, 2, 3 e 4 pontos.

Validação da subdimensão biológica e dimensão ambiente*

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativo
indicativo indicativo indicativo

Sub dimensão Biológica: Variáveis

intrinsecamente relacionadas ao
organismo, associadas a alterações
nos níveis pressóricos que devem
ser monitorizadas e observadas para
o delineamento de ações nos
serviços que saúde, quer sejam
grupais, educacionais ou individuais.

A localização da unidade de saúde,

bem como a distância e o translado
entre ela e a moradia da pessoa com
hipertensão são pouco atraentes
para a comunidade adscrita
dificultado o bom seguimento
terapêutico.
 203

Validação das definições operacionais: passagem do terreno abstrato para o

concreto, ou seja saímos dos conceitos das dimensões e adentramos em
cada dimensão, constituindo suas representações empiricas
A seguir, as definições operacionais que necessitaram de alterações após a primeira avaliação
dos especialistas.

Validação das definições eperacionais*

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativo
indicativo indicativo indicativo

Consumo de bebidas alcoólicas.

O tempo de dedicação às atividades

de lazer está cada vez mais escasso
em detrimento às atividades
econômico financeiras da pessoas
com hipertensão.

A convivência em ambientes com

alto nível de estressores, seja em
convívio familiar ou comunitário, age
sobre a pressão arterial, devendo ser
encarados como alvo do tratamento
não medicamentoso.

Possuir renda familiar com baixo

potencial de compra que dificulta o
acesso a medicamentos, quando
estes não são fornecidos pelas
unidades de saúde, a alimentação
balanceada e a realização de alguns
tipos de atividades físicas (natação,
hidromassagem, ginástica, etc.).

Presença de outras doenças ou

condições de saúde, além da
hipertensão arterial, demandando
também o aumento do número de
medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do
suporte de cuidado.

Alto nível de estresse emocional

percebido.

Utilização de práticas alternativas de

saúde e medicina complementar
como substituição total ao tratamento
convencional.
 204

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativo
indicativo indicativo indicativo

O sujeito com hipertensão percebe

que o profissional de saúde não
esboça confiança nas falas e
atitudes dele (pessoa com
hipertensão).

Insatisfação com as instalações do

serviço de saúde, sua logística de
organização, acarreta em
desmotivação para a frequência e
assiduidade neste ambiente.

Falta de local adequado, estruturado

e com instrutor para realização de
atividade física, torna essa atividade
pouco atraente para as pessoas com
hipertensão.

Operacionalização do construto em itens: trata-se da passagem do campo teórico

para o operacional, cada item consiste na execussão de um comportamento.

Validação das readequações dos itens*

Muito pouco Consideravelmente Muitíssimo

Não é indicativo
indicativo indicativo indicativo

Procura com frequência a unidade

de saúde porque sua pressão arterial
está alta?

Quando aferida, sua Pressão Arterial

encontra-se elevada?

Entende pouco as palestras

oferecidas pela equipe de saúde?

Sente dificuldades em conversar

com os profissionais de saúde que o
atendem?

Falta local conveniente para

realização de atividades físicas?

A dificuldade de chegar à unidade de

saúde (translado, transporte) o leva a
faltar às consultas?
 205

Avaliação dos itens segundo os critérios da psicometria.

A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, você deverá classificar cada item, quanto à sua
adequação aos critérios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do
construto em item não adequada 0 Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja,
operacionalização do construto em item de algum modo adequada +1 Para critério atendido, ou
seja, operacionalização do construto em item adequada

Com o início do tratamento faz uso de alimentação rica em sal?*

+1 0 -1

Clareza

Com o início do tratamento faz uso de alimentação como pizzas, sanduíches, pastéis, batatas
fritas, salgadinhos em geral, empanados?*

+1 0 -1

Simplicidade

Clareza

Modalidade

Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma
só vez?*

+1 0 -1

Simplicidade

Clareza
 206

Sente dificuldades em controlar os níveis de estresse diários aos quais é exposto?*

+1 0 -1

Simplicidade

Clareza

Faltam medicamentos na sua unidade de saúde?*

+1 0 -1

Comportamento

Enviar

Tecnologia Google DocsDenunciar abuso-Termos de Serviço-Termos Adicionais

 207

APÊNDICE G

INSTRUÇÕES PARA AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS

1. Descrição sumária dos objetivos da pesquisa intitulada “Desenvolvimento e validação

de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial”.

A finalidade dessa pesquisa é desenvolver e validar um instrumento de avaliação da

não adesão ao tratamento da hipertensão arterial no âmbito da atenção primária em saúde. O
interesse pelo tema surgiu a partir de uma pesquisa anterior sobre os métodos de avaliação da
adesão ao tratamento da hipertensão arterial (BORGES, 2010), que mostrou os limites dos
métodos de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial e suas fragilidades
despertando-me para a construção de um novo método, para a avaliação da não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial como uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo
este, determinante para a qualificação dos cuidados prestados às pessoas com hipertensão
acompanhadas na atenção primária em saúde.

Vários fatores interferem no processo terapêutico, contribuindo com a não adesão,

como o nível socioeconômico, crenças, complexidade do tratamento, valores, aspectos
relativos aos serviços de saúde, e o relacionamento profissional-usuário (MOREIRA;
ARAÚJO, 2002; SANTA HELENA, 2007). Vallès-Fernandes et al (2009) descreveu quatro
grupos de fatores associados ao inadequado controle da pressão: 1º fatores relacionados ao
usuário; 2º fatores relacionados ao tratamento; 3º fatores relacionados ao manejo clínico e 4º
fatores relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a pressão.

A realização de um revisão integrativa nos mostrou um cenário multidimensional da

não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, o qual classificamos em quatro dimensões:
Pessoa; Doença/Tratamento; Serviço de Saúde e Ambiente.

Ante o exposto, questiona-se: a construção e validação de um instrumento

multidimencional para medir a não adesão ao tratamento da hipertensão, enfocando domínios
relevantes dessa enfermidade associados ao controle dos níveis pressóricos pode facilitar a
detecção e aferição do cumprimento da terapêutica prescrita?
 208

Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clínico de

enfermagem à hipertensão arterial, servindo de diretriz para a orientação clínica, seções de
educação em saúde e mobilizações comunitárias para a melhoria do serviço de saúde.

Portanto, a seguir, indicamos algumas definições fundamentais sobre a linguagem

que utilizamos em nosso trabalho para que facilite sua avaliação. Ademais, apresentamos as
orientações de preenchimento do instrumento.

2. Conceito de “não adesão”

Antes de elucidarmos o conceito de não adesão adotado neste estudo é importante

discutirmos os conceitos de “adesão” encontrados na literatura.

Considera-se a adesão ao tratamento da hipertensão a medida de coincidência entre o

comportamento do usuário e a prescrição do profissional de saúde que envolve medidas
farmacológicas e não farmacológicas. Espera-se como resultados o controle da pressão
arterial, a redução na incidência ou retardo na ocorrência de complicações cardiovasculares e
a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMÃO et al, 2009).

Os termos utilizados para definir adesão e não adesão refletem qual a compreensão
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
língua inglesa são compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obediência, e mais
recentemente adherence, traduzido como adesão ou aderência em língua portuguesa. O termo
compliance pressupõe um papel passivo do paciente, originário de um paradigma centrado no
médico e é mais orientado ao controle. Já o termo adherence identifica uma escolha livre das
pessoas que aderem ou não a certas recomendações, denotando uma certa interação
colaborativa entre profissional e paciente (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).

Compliance é um termo muito criticado, pois permite a interpretação de que o

paciente encontra-se numa posição passiva no que tange às decisões a serem tomadas sobre
seu tratamento, isto é, na relação profissional de saúde-paciente o poder se encontra com o
profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento, enquanto, ao paciente
cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o non-compliance (ou
desobediência, não cumprimento em língua portuguesa) se coloca como desvio de conduta
que deve ser cobrado pelo profissional de saúde (SANTA HELENA, 2007; UNGARI, 2007;
SOUZA, 2008).
 209

Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se do ponto de
vista individual o termo compliance remete à responsabilidade por tomar medicamentos para
o paciente (resultante de uma relação profissional de saúde-paciente não dialogada, de um
único sentido), do ponto de vista coletivo, a proporção de pessoas não obedientes pode
expressar um serviço de saúde que também não se abre ao diálogo e às opiniões dos
pacientes.

Assim, a Organização Mundial da Saúde recomenda o uso do termo adherence

(adesão), que coloca o paciente como partícipe do processo de cuidar de sua saúde, isto é, o
paciente deve estar de acordo com as propostas terapêuticas dos profissionais de saúde. Há
uma ampliação do universo da relação profissional de saúde-paciente para a qualidade do
serviço prestado (WHO, 2003). Ante o exposto utilizaremos nesse trabalho o termo não
adesão, sendo a tradução em português do termo no adherence.

Assim, o conceito adotado como norteador para a construção do instrumento desse

estudo é o de Oliveira (2011) que define a não adesão ao tratamento como:

“Comportamento intencional ou não intencional do indivíduo que não coincide

parcial ou totalmente com um plano de promoção da saúde ou terapêutico e com as
recomendações tomadas por meio de decisões partilhadas e acordadas entre
profissional de saúde/equipe de saúde multidisciplinar e o indivíduo, família e/ou
comunidade, incluindo dificuldade com tratamento medicamentoso, não
medicamentoso e não comparecimento às atividades nos serviços de saúde
(consultas, atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente efetivos”. (p.107).

3. Construção de instrumentos de medida

O referencial teórico a ser usado nesta pesquisa se fará pela Psicometria. Trata-se de
um ramo da psicologia, que fundamenta medidas em ciências sociais, e é a base
epistemológica da elaboração de instrumentos psicológicos de uso comum necessários às
pesquisas científicas. Como fonte da Psicometria, utilizaremos as obras do teórico Luiz
Pasquali.

A psicometria estabelece o percurso metodológico necessário para se obter um

instrumento revestido de qualidades métricas válidas para o que se espera. A construção de
um instrumento de medida é um grande desafio (PASQUALI, 2003).

Como a psicologia tem como objeto de estudo processos comportamentais e psíquicos,

a psicometria versa sobre a medida desses processos. Desse modo, como a não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial é, essencialmente, um processo comportamental, deseja-se
 210

com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de não adesão ao tratamento
nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.

A criação de um instrumento válido implica rigor metodológico, etapas bem definidas

e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por Pasquali
baseia-se em três grandes pólos: procedimentos teóricos, procedimentos empíricos
(experimentais) e procedimentos analíticos (estatísticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).

O pólo teórico na elaboração de instrumentos psicológicos de medida enfoca a questão

da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento científico. No caso, a explicitação
da teoria sobre o construto ou objeto psicológico para o qual se quer desenvolver um
instrumento de medida, bem como a operacionalização do construto em itens. Esse pólo
explicita a teoria do traço latente, bem como os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representação adequada do mesmo traço. Os procedimentos teóricos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).

O conceito de traço latente vem referido ou inferido como variável hipotética, variável
fonte, construto, conceito, atitudes e outros. Como as estruturas latentes são atributos
impérvios à observação empírica, então o traço latente precisa ser expresso em
comportamentos para ser cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema
comportamento, está se operando sobre o traço latente. A assim, à medida que se faz ao nível
comportamental é a medida dos traços latentes (PASQUALI, 2003).

O parâmetro fundamental da medida psicométrica (escalas, testes) é a demonstração

da adequação da representação, isto é, a demonstração do isomorfismo entre a ordenação nos
procedimentos empíricos e a ordenação nos procedimentos teóricos do traço latente
(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalização do atributo latente em
comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstração é tipicamente
tentada pelas análises estatísticas dos itens individualmente e do teste como um todo
(PASQUALI, 2007).

Este teorizar implica em resolver algumas questões básicas que permitem enveredar
para a construção adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.
Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo
constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionalizá-lo em tarefas comportamentais
(PASQUALI, 1998). Este é o passo da construção dos itens, que são a expressão da
 211

representação comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do instrumento) que

as pessoas deverão executar para que se possa avaliar a magnitude de presença do construto
(atributo) (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).

Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se à hipótese de que estes representam

adequadamente o construto não adesão ao tratamento da HAS. Essa será a versão da hipótese
a ser testada. Contudo, é importante avaliar tal hipótese em relação à opinião de outros para
ssegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliação ou análise da hipótese
(análise dos itens) é feita por juízes e que avaliam a pertinência dos itens ao construto que
representam (propriamente chamada de análise dos juízes) (PASQUALI 1998).

A análise semântica tem como objetivo precípuo verificar se todos os itens são
compreensíveis para todos os membros da população à qual o instrumento se destina. Nela,
duas preocupações são relevantes: verificar se os itens são inteligíveis para o estrato mais
baixo (de habilidade) da população-meta e, por isso, a amostra para essa análise deve ser feita
com esse estrato; segundo, para evitar deselegância na formulação dos itens, a análise
semântica deverá ser feita também com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade)
da população-meta (para garantir a chamada "validade aparente" do teste). A população-meta
é a população para a qual o item está sendo desenvolvido e à qual ele será aplicado para
validação e posterior uso (HALFOUN; AGUIAR; MATTOS, 2008).

A análise dos juízes, procura verificar a adequação da representação comportamental

do(s) atributo(s) latente(s). Nessa análise, os juízes devem ser peritos na área do construto,
pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço latente em
questão (BALAN, 2008).

4. Critérios a serem considerados na adequação das definições constitutivas, definições

operacionais e operacionalização do construto em itens do instrumento de avaliação
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial

Quadro 2. Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e

operacionalização do construto em itens.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens

NÃO é indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

 212

MUITO POUCO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial.

As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é

MUITÍSSIMA(O) indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.

A pontuação que será revertida para cada atributo listado no Quadro 2 será:

Quadro 3. Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas,

operacionais e operacionalização do construto em itens.
Pontuação Critério
1 Não é indicativa
2 Muito pouco indicativa
3 Consideravelmente indicativa
4 Muitíssimo indicativa

5. Critérios a serem considerados na avaliação dos itens conforme Pasquali

A avaliação dos juízes se realizará com base nos critérios para construção de itens
desenvolvido por Pasquali (1998). Os juízes avaliarão os itens seguindo os critérios listados
no Quadro 01 tais critérios são fundamentais para elaboração adequada dos itens.
Quadro 04: Critérios para a elaboração de itens.
Critérios para a construção dos itens:
O item deve expressar um comportamento, não uma abstração ou construto.
Critério
Deve poder permitir à pessoa uma ação clara e precisa, de sorte que se possa
comportamental
dizer a ela “vá e faça”
Um item deve expressar uma única idéia. Itens que introduzem explicações
Critério da
de termos ou oferecem razões ou justificativas são normalmente confusos
simplicidade
porque introduzem idéias variadas e confundem o respondente.
Deve ser inteligível até para o estrato mais baixo da população-meta;
Critério da utilizar frases curtas, com expressões simples e inequívocas. Frases longas e
clareza negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar típico da
população-meta deve ser utilizado na formulação dos itens. Assim, são
admissíveis e mais apropriadas expressões conhecidas por tal população,
 213

ainda que elas possam parecer lingüisticamente menos castiças. A

preocupação aqui é a compreensão das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e se possível resolvidas), não sua elegância artística.
Pertinência, saturação, unidimensionalidade, correspondência: a expressão
(frase) deve ser consistente com o traço (atributo, fator, propriedade
Critério da
psicológica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
relevância
Isto é, o item não deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.
O item deve possuir uma posição definida no contínuo do atributo e ser
Critério da
distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contínuo. O item deve ser
precisão
útil na medida do atributo.
Formular frases com expressões de reação modal, isto é, não utilizar
expressões extremadas, como excelente, miserável, etc. A intensidade da
Critério da
reação da pessoa é dada na escala de resposta. Se o próprio item já vem
modalidade
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas já está
viciada.
Critério da Formar frases com expressões condizentes (típicas, próprias, inerentes) com
tipicidade o atributo.
Critérios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)
Critério da Este critério afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
amplitude deve cobrir toda a extensão de magnitude do contínuo desse atributo.
Fonte Pasquali (1998).

Com base nesses critérios você deverá avaliará os itens. Para tanto, considere cada
critério de adequação antes exposto (comportamental, simplicidade, clareza, relevância,
precisão, tipicidade, amplitude) para cada determinante e atribua uma nota:
-1 Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do construto em item não
adequada
0 Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja, operacionalização do construto
em item de algum modo adequada
+1 Para critério atendido, ou seja, operacionalização do construto em item adequada

6. Prazo
Como esta etapa é essencial para o desenvolvimento do nosso estudo, o qual se torna
inviável sem a sua contribuição, solicitamos que nos envie o instrumento preenchido em um
prazo máximo de 30 dias para que os resultados das avaliações sejam analisados e, assim,
seja possível a execução da próxima fase. Esta devolução pode ser feita por resposta
eletrônica, por meio postal (Correios). A devolução do Termo de Consentimento Livre e
 214

Esclarecido assinado também poderá ser por via eletrônica (digitalizado) ou por meio postal.
Caso escolha a via postal será enviado um envelope previamente selado e endereçado para
que, em seguida, ser devolvido assinado, conforme acordado anteriormente, na carta-convite.

7. Referências
BALAN, M.A.J. Construção de um questionário para análise do conhecimento Sobre o
atendimento inicial ao queimado. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade
Estadual de Maringá. Maringá, PR, 2008.

BORGES, J.W.P. Métodos de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial:

uma revisão integrativa da literatura. 2010. 70f. Monografia (Especialização em Enfermagem
Clínica) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, 2010.

GUSMÃO JL., GINANI GF; SILVA GV; ORTEGA KC; et al. Adesão ao tratamento em
hipertensão arterial sistólica isolada. Rev. Bras Hipertens, v.16, n.1, p. 38-43, 2009.

HALFOUN, V.L.R.C; AGUIAR, O.B; MATTOS, D.S. Construção de um instrumento de

avaliação de satisfação da Atenção Básica nos Centros Municipais do Rio de Janeiro. Rev.
Bra Educ Medica, v.32, n.4, p.424-43, 2008.

MARTIN ARRIBAS, M.C. Diseño y validación de cuestionarios. Matronas Profesion, v.5,

n.17, s/p, 2004.

MOREIRA, TMM; ARAÚJO, TL. O modelo conceitual de Sistemas Abertos Interatuantes e a

Teoria de Alcance de Metas de Imogene King. Rev. Latino -Am. Enfermagem, v.10, n.1, p.
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OLIVEIRA, CJ. Revisão do diagnóstico de enfermagem “Falta de Adesão” em pessoas

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Enfermagem, Universidade Federal do Ceará. Fortaleza-CE, 2011.

PASQUALI, L. (Org.). Instrumentos psicológicos: manual prático de elaboração. 1 ed.

Brasília, DF: Universidade de Brasília, v.141, p. 188-188, 1999

PASQUALI, L. Princípios de elaboração de escalas psicológicas. Revista de Psiquiatria

Clínica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 5, p. 206-213, 1998.

PASQUALI, L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação. 1. ed. v.1.

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PASQUALI, L. Validade dos testes psicológicos: será possível reencontrar o caminho? Psic.
Teor. e Pesq, Brasília, DF, v. 23, Número especial, p. 99-107, 2007.

PRIETO, L.; BADIA, X. Cuestionarios de salud: concepto y metodología. Atención

Primaria, v.28, n.3, p. 201-09, 2001.
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SANTA HELENA, E.T. Adesão ao tratamento farmacológico de usuários com

hipertensão arterial em unidades de saúde da família em Blimenau, SC. Tese (Doutorado
em Ciências) Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.

SANTA HELENA, E.T; NEMES, M.I.B; ELUF-NETO, J. Desenvolvimento e validação de

questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev
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SOUZA, W.A. Avaliação da adesão ao tratamento e dos resultados clínicos e

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Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP: 2008.

UNGARI, AQ. Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos seguidos

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Paulo, [dissertação] Mestrado em Ciências Médicas. Ribeirão Preto, 2007.

VALLÉS-FERNANDEZ, R. A quality improvement plan for hypertension control: the

INCOTECA Project (INterventions for COntrol of hyperTEnsion in CAtalonia). BMC Public
Health, v. 9, n. 89, [on line] 2009. Acesso [Ago 2011]. Disponível em:
[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676268/]

WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long term therapies:

evidence for action. WHO, Geneva, 2003.
 216

APÊNDICE H

CARTA-CONVITE
Fortaleza, 06 de abril de 2012.
Prezada/o Dr(a).,
Meu nome é José Wicto Pereira Borges, sou mestrando do Curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Estou
desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado “Construção e Validação de um instrumento
de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial”, sob a orientação da Profa.
Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.
Solicitamos por meio desta, a sua colaboração como especialista em hipertensão
arterial. Sua colaboração envolverá a apreciação e o julgamento da adequação das definições
constitutivas e das definições operacionais das dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial, bem como avaliará a passagem desses conceitos abstratos para o campo
da representação comportamental, ou seja, o da operacionalização do construto em itens.
Caso deseje participar, pedimos que responda este e-mail o mais rápido possível,
expressando o veículo de comunicação de sua preferência (e-mail ou correspondência
convencional). Caso manifeste a sua concordância, enviaremos o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, as instruções para o preenchimento do instrumento e o link do
instrumento propriamente dito. Caso opte pela correspondência convencional, solicitamos
ainda que nos remeta seu endereço postal completo e atualizado para o envio do material
acima descrito.
Esclareço que esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao
tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo
com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da Doutoranda Malvina Thais Pacheco
Rodrigues, sob a orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira. O referido
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Gostaríamos, se possível, que você indicasse mais especialistas nesta área que
possam colaborar com nosso trabalho.
Aguardamos sua resposta e, desde já, agradecemos o seu valioso apoio, oportunidade
em que me coloco à sua disposição para qualquer esclarecimento.
Atenciosamente,
José Wicto Pereira Borges
wictoborges@yahoo.com.br
 217

ANEXO A