CONSULTA GINECOLÓGICA – 14 de abril

IDENTIFICAÇÃO

M. E. P. E., 30 anos (nascida em 30 de março de 1980), sexo feminino,

branca, solteira, professora desemprega, atualmente dá aulas de reforço
escolar em sua residência, natural e procedente de Ilhéus, reside à Rua São
Jorge nº 62 – Bairro Salobrinho, concluiu o 2º grau e é católica.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

“Caroços esbranquiçados ao redor da vagina há 4 meses”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Paciente relata que há 4 meses tem observado a presença de lesões

verrucosas esbranquiçadas próximas ao intróito vaginal. Nega prurido, odor
fétido e corrimento. Afirma que as lesões causam desconforto durante a
relação sexual.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

• Sintomas gerais – Relata cefaléia no período que antecede a

menstruação, em peso, bilateral, com duração média de 30 minutos,
atenuada pelo repouso e uso de analgésicos. Nega perda de peso,
febre, astenia, sudorese e alterações do sono.

• Crânio, face e pescoço – Nega queda dos cabelos, bem como dores ou
tumorações no pescoço.

• Olhos – Relata miopia com uso de óculos para correção, mas não
especifica a dioptria. Nega dor, lacrimejamento, ardência, fotofobia,
nistagmo, escotomas e secreções.

• Ouvidos – Nega dor, otorréia, alterações de acuidade auditiva,

vertigens e zumbido.

• Nariz e cavidades paranasais – Nega dor, prurido, espirros, obstrução,

rinorréia e alterações do olfato.

• Cavidade bucal e anexos – Nega dor, disfagia, inflamações, tumores,

ulcerações e halitose.

• Parede torácica e mamas – Nega dor, nódulos e secreção mamilar.

• Aparelho respiratório – Relata dispnéia ao carregar peso. Nega dor,

tosse, expectoração, hemoptise e cornagem.

• Aparelho cardiovascular – Relata dispnéia ao carregar peso. Nega dor

precordial, palpitações, cianose, edema, palidez e sudorese.
 • Aparelho digestivo – Relata pirose após alimentação com muitos
condimentos, além de obstipação intestinal com média de uma
evacuação a cada 3 dias e fezes ressecadas. Nega alterações do
apetite, disfagia, odinofagia, regurgitação, hematêmese, náuseas,
vômitos, diarréia, enterorragia e melena.

• Aparelho renal e urinário- Nega dor, edema, disúria, poliúria, olugúria,

hematúria, piúria e incontinência.

• Aparelho genital – Vide História da Doença atual e Antecedentes

Ginecológicos.

• Sistema ósteo-articular – Nega dor, rigidez articular, sinais

inflamatórios, atrofia e espasmos musculares.

• Sistema nervoso – Vide Sintomas Gerais. Nega tontura, vertigem,

convulsões, síncopes, amnésia, alterações de marcha, paresias,
parestesias, paralisias, alterações do sono e distúrbios das funções
cerebrais superiores como disritmolalia, dislexia, disfonia e disgrafia.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

Relata amigdalites, varicela e parotidite infecciosa na infância. Relata

também mioma uterino assintomático diagnosticado há 2 anos, sendo
acompanhado com conduta expectante pelo médico da Unidade de Saúde.
Afirma ainda ter se submetido a duas cesarianas (1ª aos 22 anos e 2ª aos
26), mas não sabe relatar a indicação. Nega outras intervenções cirúrgicas,
traumas, alergias, doenças crônicas e psíquicas. Para maiores informações
vide Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Pai vivo, 68 anos, AVC há 2 anos com paralisia dos membros superiores e
inferiores esquerdos como seqüela. Mãe viva, 60 anos, com hipertensão
arterial e osteoporose. Irmã com diagnóstico de câncer de mama há 4 anos.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarca aos 12 anos, ciclo menstrual regular, fluxo menstrual moderado

com duração de 3 dias, última menstruação no dia 29 de março de 2010.
Relata ainda cefaléia e alteração do sono nos dias que antecedem a
menstruação. Sexarca aos 19 anos, parceiro único há 2 anos, dispareunia,
nega infecções, DST, alterações mamárias. Usa contraceptivo hormonal oral
(triquilar). Última colpocitologia oncótica há 5 meses com resultado
inflamação.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Relata duas gestações e dois partos com intervalo de 3 anos. A primeira

gestação transcorreu sem complicações, o RN nasceu a termo, com cerca
de 2.800g, por cesariana e foi amamentado por 8 meses. A segunda
gestação também transcorreu sem complicações, o RN nasceu a termo,
com cerca de 3.000g, por cesariana e foi amamentado por cerca de 1 ano.
Nega complicações nos puerpérios.

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

Relata baixa renda, tem parceiro estável há 2 anos, mas não moram juntos.
Reside com as duas filhas numa casa de tijolo, de 3 cômodos, com esgoto,
água encanada, energia elétrica e coleta de lixo. Alimentação equilibrada,
afirma consumir bebida alcoólica esporadicamente, nega uso de cigarro e
drogas ilícitas. Única medicação em uso é o contraceptivo hormonal oral
triquilar.

EXAME FÍSICO

• Sinais vitais – FC: 90 bpm; FR: 20 ipm; PA: 130 x 80 mmHg;

Temperatura: 36oC.

• Dados antropométricos: Peso: 60Kg; Altura: 1,56m; IMC: 24,7;

Envergadura: 1,55; Circunferência abdominal: 80cm.

• Ectoscopia – Bom estado geral, consciente, orientada no tempo e

espaço, acianótica, anictérica, hidratada, eupneica, fácies
atípica,mucosas normocrômicas, ausência de movimentos
involuntários, alguns nevos no tronco, marcha normal, sem edema.

• Exame da cabeça – Crânio com forma e volume normais, sem

abaulamentos nem deformações. Face com algumas manchas,
simétrica e sem deformidades. Olhos sem alterações morfológicas,
mas com redução da acuidade (miopia). Nariz e cavidades paranasais
com sensibilidade normal e sem secreções. Mucosas da boca íntegras
e coradas, palato e orofaringe sem alterações, língua com mobilidade
normal, dentes em estado de conservação regular.

• Exame do pescoço – Boa mobilidade, sem tumores, sem

adenomegalias, tireóide sem alterações.

• Exame das mamas – Simétricas, volume normal, contorno regular,

mamilos normais, ausência de retrações, ausência de nódulos,
ausência de secreção à expressão do mamilo, pele íntegra, sem
alteração nos linfonodos supraclaviculares e axilares.

• Exame do aparelho respiratório – Tórax com formato normal, sem

abaulamentos ou retrações, pele com alguns nevos, boa
expansibilidade e elasticidade, sem tiragens ou retrações. Paciente
eupneica, FR: 20 ipm, ausculta sem ruídos adventícios, com
murmúrios vesiculares presentes, frêmito toracovocal sem
alterações, som claro pulmonar presente à percussão e distribuído
simetricamente em base e ápice pulmonar.
 • Exame do aparelho cardiovascular – Vide sinais vitais. Pulsos
carotídeos e radiais palpáveis, ictus cordis palpável, móvel, forte,
ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas, sem sopros.

• Exame do abdome – Flácido, presença de cicatriz cirúrgica

(cesariana), sem circulação colateral, sem visceromegalias, ruídos
hidroaéreos audíveis. Paciente referiu dor leve quando palpada fossa
ilíaca esquerda (associada ao mioma uterino).

• Exame genital – Presença de lesões condilomatosas indolores

localizadas no vestíbulo e em pequena quantidade, ausência de
secreções e outras alterações. À palpação bimanual foi observado
discreto aumento de volume uterino e paciente referiu dor discreta.
Não foram observadas hipersensibilidade e nodularidades na parede
vaginal.

DIAGNÓSTICO

Infecção por papilomavírus humano (HPV) – condiloma acuminado

CONDUTA

Foi feita notificação e paciente foi encaminhada para o CTA Ilhéus para
aplicação tópica de podofilina a 25% porque este procedimento não é feito
na UBS Salobrinho II.