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HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO INTEGRAL

MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL “VICTOR LARCO HERRERA”

Nombre:

Servicio:

N° de ingresos:

Diagnósticos:

Pronóstico:

Traslado:

Licencia:

Alta, fecha, motivo:

Defunción, fecha, causa:

ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
a) Nombre: Daniel Gómez Cabrera
b) Edad: 47 años
c) Sexo: Masculino
d) Estado Civil: Casado
e) Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
f) Ocupación: Ninguna
g) Lugar de nacimiento: Hospital Nacional Daniel Alcides. Bellavista, Lima - Perú
h) Lugar de procedencia: Lima
i) Tiempo que vive en Lima: 47 años
j) Nombre del familiar o acompañante: --
k) Grado de parentesco: --
l) Domicilio: --
m) Distrito: --

2. NOTA DE ENFERMERÍA

3. ENFERMEDAD ACTUAL
S. P. (síntoma principal)
● El paciente manifiesta que tuvo actitudes agresivas hacia sus familiares.
● Presentó debilidad corporal y mental debido a una ruptura sentimental
● Al ser internado, el paciente refiere sentimientos de tristeza y angustia
● Actualmente mantiene sentimientos de opresión por la incapacidad de
desenvolverse en trabajos con fuerza
T. E. (tiempo de enfermedad)
● A partir de los 5 años recibe tratamiento psicológico
● Presentó tartamudez en la niñez
● Internado desde los 30 años, siendo la esquizofrenia el posible motivo de este
internamiento.
F. C. (forma de comienzo)
● Presentó incidentes en los cuadros de agresión
Evolución del cuadro clínico:
● Actualmente recibe medicación transcrita por un psiquiatra a cargo

3.1. Episodios previos:


El paciente refiere que desde su juventud manifestó actitudes de violencia hacia sus
familiares, debido a que obedecía órdenes de voces internas. Además, comentó que lo
removieron del trabajo por agredir a uno de sus compañeros.
El paciente refiere que asistió desde muy joven a una iglesia Adventista-Judía, se considera
una persona judía. Él manifiesta que suele agredir a las personas que le dicen “Tú no eres
judío, eres adventista”, el paciente afirma que esas supuestas voces salen de su cabeza.
El paciente refiere a que mantuvo una relación carnal con el rabino de su iglesia durante
ocho años, él señala que no se opuso a mantener estas relaciones.

Ubicación cronológica:
● 5 años: tartamudez y deficiencia cognitiva
● 17 años: debilidad corporal y mental
● 22 años: actitudes de agresividad en el trabajo
● 22 años: Relación carnal con el rabino de su iglesia
● 30 años: acciones violenta contra familiares

- Factores desencadenantes:
● El paciente refiere oír supuestas voces que dicen lo siguiente “Tú no eres
judío, tú eres adventista”, lo cual ocasiona que reaccione de manera violenta.

- Características clínicas:
● Daniel comenta haber oído voces desde que era niño, sin embargo, él
pensaba que estas lo engañaban y prefería no hacerle caso.
● Cuando se volvió parte del Judaísmo, comenzó a escuchar voces, según él,
proveniente de las personas que lo rodeaban, las cuales le decían: “tú no
eres judío”. Es así que le generaban molestia y él para defenderse los
agredía.

- Circunstancias biológicas y psicosociales coincidentes:


A los 12 años presentó un cuadro de Enuresis producto de los constantes castigos
recibidos, debido a la deficiencia intelectual presentada en el colegio.

- Tratamientos:
● Psicológicos: El paciente refiere que asistió al Hospital para poder asistir a
Terapia de Lenguaje. Posteriormente, señala que lo internaron por problemas
de aprendizaje.
● Farmacológicos:

- Grado de recuperación:
● El paciente refiere que en estos últimos años ha mejorado gracias a las
pastillas que lo mantienen tranquilo.

3.2. Episodio actual:


Datos biológicos
- Sueño: El paciente refiere que concilia el sueño sin dificultad
- Apetito: El paciente refiere a que ha perdido el apetito desde hace un año, sin
embargo, señala que tiene apetito cuando lo visita su familia.
- Orina: El paciente señala que no tiene complicaciones al miccionar, sin embargo,
menciona que siente un leve dolor en el escroto en estas últimas 3 semanas.
- Deposición: El paciente refiere que presenta estreñimiento durante los últimos 6
meses, además, señala que solo defeca tres veces a la semana y que toma laxantes.
- Peso: El paciente señala que actualmente pesa 64 kg.

4. HISTORIA PERSONAL

a) Embarazo:
El paciente refiere que su madre no ingirió alcohol o sustancia psicoactivas
alguna durante el embarazo.
b) Parto:
El paciente refiere a que su parto fue natural y sin complicaciones.
c) Relación Madre-niño:
El paciente refiere que la relación con su madre era estable, señala que ella
mostraba constantemente afecto a sus hijos varones. Señala que su madre
cuidaba de su alimentación y vestimenta durante su niñez y juventud. Sin
embargo, refiere que su madre cambiaba de actitud al momento de castigar, lo
agredía físicamente hasta amenazar con llevarlo al hospital psiquiátrico.

d) Alimentación:
El paciente señala que come tres veces al día, la única comida que no le gusta
es la quinua, lo mínimo que llegó a pesar es 57 kg, tuvo una época que llegó a
pesar 71 kg

e) Desarrollo psicomotor:
El paciente señala que le fue difícil aprender a escribir hasta el primero de
secundaria, señala que aprendió a manejar bicicleta a los nueve años y sabe
manejar moto.

f) Hábitos sociales:
El paciente refiere que no le gusta ir a fiestas, no toma iniciativa para una
conversación, pero sí puede entablar conversación fluidamente.

g) Enfermedades y accidentes:
El paciente refiere que no solía enfermarse mucho cuando era niño, comenta
haber recibido apoyo de su familia las veces que se enfermaba.
El paciente refiere que recuerda haber ido al médico por un dolor de muela y en
otra ocasión por males estomacales (estreñimiento).
El paciente señala que normalmente no padece dolores de cabeza, pero sí ha
sentido dolores en el pecho, como falta de aire (asfixia) probablemente debido a
las pastillas que se le administraron. Él señala que en dos ocasiones llegó a
desmayarse.

h) Rasgos neuropáticos:
El paciente se describe así mismo como una persona "normal", sin embargo,
afirma escuchar voces en su interior que le ordena realizar conductas agresivas.

i) Hábitos nocivos:
· Alcohol
· Tabaco
· Drogas
· Otros
Trastornos del hábito:
El paciente señala que no presenta dependencia hacia algún tipo de sustancia
nociva.

j) Historia educacional:
- Primaria:
El paciente señala que repitió dos veces 1°, 2°, 3°, 4°, 5° de primaria.
- Secundaria:
El paciente señala que repitió dos veces 1° secundaria. Señala que no culminó
sus estudios, se retiró después de culminar 1° de secundaria, en ese entonces
afirma tener 22 años y haberlo hecho para dedicarse al deporte (fútbol). Él refiere
que practicó fútbol desde los 19 años hasta los 23 años.
El paciente refiere que solía tener problemas en el colegio por peleas con sus
compañeros y profesores, tenía conductas agresivas.

k) Educación en el hogar:

El paciente indica desde que estaba en el vientre de su madre esta lo llevaba a


la iglesia y desde ahí escuchaba los cantos y desde ahí es judío, comenta que
también recibió influencia de la religión católica de parte de su padre.

l) Actividad laboral:
El paciente menciona que no puede realizar trabajos fuertes, por tal motivo solo
estuvo un tiempo trabajando como repartidor de bebidas. Además, de que uno
de sus trabajos más estables fue en PetroPeru, donde trabajaba como un
encargado de limpieza. Sin embargo, manifiesta que fue despedido después de
trabajar 6 meses en esa empresa.
El paciente señala que estuvo implicado en una pelea con otro compañero,
siendo el motivo que este compañero lo habría agredido con una bota,
golpeándolo en la cabeza. Tras esta pelea, el paciente señala que fue transferido
de sus labores de mantenimiento a la sala de cocina.
Después de eso, manifiesta que solo ha realizado "cachuelos", como los de
limpieza en la casa de su hermana.
m) Historia psicosexual:
El paciente señala que estuvo enamorado por un largo tiempo de una señorita
llamada Fiorella, pero ella no correspondía a ese sentimiento, por tal motivo, el
paciente se aisló un buen tiempo en su cuarto. Él señala que una voz le decía que
se acerque a ella y le comience a hablar.
El paciente señala que su primera relación sexual fue a los 22 años en una casa
de citas, el manifiesta que fue una buena sensación y que quería repetir esa
sensación con Fiorella. Además, después de esa experiencia, comenzó a dejar de
sentir placer, quería sentir ese placer con Fiorella.
El paciente señala que en una etapa de su vida, comenzó a tener relaciones
sexuales con un rabino de la iglesia al cual pertenecía, por un periodo de 8 años.
Se recuerda con detalles: cómo lo hacían, dónde lo hacían, cuantas veces lo
hacían y por donde lo hacían. El señala que el rabino cortó la relación cuando el
padre del paciente lo acusó de ser un violador. El paciente se muestra indiferente
ante esos recuerdos.
El paciente menciona que con su actual pareja, siente placer en las veces que
tuvieron relaciones y que ella no sabe sobre su anterior relación con el rabino de
su iglesia.

n) Relaciones sociales:
El paciente señala tener un grupo de amigos dentro del hospital, como lo son
Puchuri, Jairo, Taipe y Orchua, de los cuales el primero es con quien tiene mejor
relación pues comparten ideologías religiosas.
Él menciona que dentro del hospital pertenece a un grupo deportivo de fútbol.
Por otro lado, menciona que fuera del hospital pertenece a un grupo de amigos
con los cuales salía a jugar futbol, correr o caminar; sin embargo, no los ha
vuelto a ver desde que se encuentra internado.

o) Religión:
El paciente refiere que pertenece y practica la religión adventista desde que
estaba en el vientre de su madre, pues ella asiste a misa frecuentemente.
Además, menciona que se siente a gusto perteneciendo a su religión, sin
embargo, desde que descubrió un versículo el cual menciona lo siguiente: “El
séptimo día (sábado) se debe descansar” su grupo religioso lo empezó a apartar,
pues, como refiere el paciente, comenzó a predicar mal y por eso lo alejaron. En
palabras del paciente, el se encuentra internado por no seguir la palabra de su
Dios. Menciona que Dios es la verdad de todo. Él señala que tiene como rituales
leer los mandamientos todos los sábados y predicar los evangelios de Cristo y de
los demás profetas.

p) Servicio militar:
El paciente menciona que no realizo servicio militar debido a una fractura, Sin
embargo le hubiese gustado pertenecer a la caballería.

q) Delincuencia récord policial:


El paciente refiere que fue detenido por actos de violencia hacia su esposa con
una piedra y hacia su sobrino con un cuchillo. Sin embargo, señala que no lo
llevaban a la comisaría sino al Hospital Victor Larco Herrera.
r) Vida familiar:
El paciente refiere que en su niñez vivió con sus padres y sus seis hermanos.
Señala que con los hermanos que mejor se llevaba era con vicky, su hermana
mayor, porque ella lo cuidaba cuando no estaba su madre; y David, el penúltimo
hermano, porque jugaban fútbol.

s) Personalidad:
El paciente manifiesta ser una persona introvertida, debido a que prefería
quedarse en casa en vez de salir a fiestas o tener dificultades al momento de
iniciar un diálogo. Además, señala tener un comportamiento agresivo desde
pequeño, esto se reflejaba en sus agresiones hacia sus hermanos o sus
compañeros que se burlaban de él.
El paciente manifiesta no tener problemas al tratar de identificar sus
sentimientos, sin embargo, no suele expresarlos, manteniendo una expresión
indiferente durante el desarrollo de la entrevista.

5. HISTORIA FAMILIAR
El paciente menciona que su padre se encuentra en EEUU., además de señalar que su
relación con él es buena
menciona que su padre siempre ha sido más comprensivo con el que con el resto de sus
hermanos. Viene a visitarlo cuando es su cumpleaños. Trabajaba como chofer, pero ahora
es jubilado. Menciona que tomaba cerveza pero no en exceso. Sufría de problemas
cardiacos .
En el caso de su madre, ella fue operada de una hernia. Menciona que se llevan bien,
siempre lo ha tratado con cariño pero lo castigaba muy seguido. Ella era costurera pero
ahora es ama de casa.
¿Diego?

6. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y DE VIVIENDA

El paciente refiere que tenía los servicios de agua, luz y desague


El paciente indica que tenía una sala, una cocina, un baño y un cuarto donde dormía toda
su familia
El paciente refiere que el dinero a casa lo traia su papá y cuando comenzaron a trabajar sus
hermanos y él, también aportan
El paciente refiere que en su casa se gastaba 15 soles para la comida
El paciente refiere que su casa era de adobe y alquilada, tiempo después su hermano
compró la casa y parte de ella la convirtió en un taller de mecánica
El paciente comenta que actualmente se hermano Richard vive en su casa con su esposa y
sus hijos. Indica que sus padres están en el extranjero. Su mama en Ecuador y su padre en
Estados Unidos.

7. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES


El paciente refiere que sus padres no han padecido de ningún problema de índole
psiquiátrica; sin embargo, menciona que su hermano mayor fue internado durante un corto
periodo por motivos de insomnio, él señala que su hermano no podía dormir desde hace
seis años, es por ello, que fue internado en el pabellón 6 del Hospital Victor Larco Herrera.
El paciente menciona, que después de su hermano mayor, ningún hermano suyo ha sido
internado, menos familiares como primos, tíos o abuelos.

8. PERSONALIDAD PREVIA
El paciente comenta que anteriormente solía ser una persona enamoradiza “un enfermo de
amor” y aquello lo impulsaba a querer entablar una relación con las chicas que le gustaban;
sin embargo, ellas no lo correspondían, esto hacía que él se sintiera triste y desmotivado.

II. EXAMEN FÍSICO


III. EXAMEN MENTAL
A. Aspectos generales:

1) Apariencia general:
- Ropa adecuada a la estación pero desaliñado
- Postura encorvada
- Edad aparente de 45 años
- Expresión natural
- Comunicación fluida, con tono pausado y volumen bajo.

2) Molestia principal:
- Poca energía y flacidez en los músculos
- Incapacidad de realizar trabajos que conlleven fuerza muscular
- Necesidad de ver a sus familiares más seguido y recibir afecto de ellos

3) Actitud hacia el examinador:


- Se muestra atento y colaborador
- Evidencia disponibilidad ante las preguntas
- Manifiesta una actitud respetuosa en la entrevista

B. Aspectos cuantitativos:

1) Colaboración:

2) Comportamiento general y actitud general:


C. Trastornos de las manifestaciones de los fenómenos psíquicos:
a) La conducta y sus trastornos:

b) La expresividad y sus trastornos:

c) Lenguaje y sus trastornos:

d) Vigilia, atención y sus trastornos:

e) Memoria, representación y sus trastornos:

f) Necesidades e intereses, deseos y actitudes, sus trastornos:

g) Fenómenos cognoscitivos y sus trastornos:

h) Sensaciones y percepción, sus trastornos:

i) Orientación y sus trastornos:


IV. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

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