5.

- ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA PARA
OBESOS
Carlos Alberto Carcausto Huamaní
OBJETIVO
 Entender los modelos PK y PD y aplicarlos
a los pacientes obesos mórbidos
Caso
 Mujer 35 años, 106 kg
y mide 160 (IMC 41
kg/m2)
 Programa de cirugía
electiva cura quirúrgica
eventración post
cesárea
 No desea anestesia
regional
OBESOS MORBIDOS
 IMC mayor de 40, o mayor de 35 con
comorbilidades como HTA y DM
 CAMBIOS FARMACOCINETICOS
 Mayor grasa y masa magra (20-40%) absolutos
 Mayor GC, volumen sanguineo total
 Volumen de distribución, aclaramiento difíciles de
estimar
1.- Introducción modelos PK PD
 V1 = Volumen Central
 K10 = Aclaramiento
 K12 = Constantes
 K21 = de
 K13 = transferencia
 K31 = entre
compartimientos
 Ke0 = constante de
equilibrio plasma –
sitio efecto
2.- Parámetros que modifican la PK PD
 Peso
 Talla
 Edad
 Sexo
 Estado de salud

 Enfermedades concomitantes
 Variabilidad interindividual
 Uso concomitante con otras
drogas
3.- Peso total, peso magro, peso ideal …
 Peso total – Total body weight – TBW
 Peso Magro – Lean body weight – LBW
 Fórmula James
 Fórmula Humes
 Peso Ideal – Ideal body weight – IBW
 Talla
 Peso libre de grasa – Fat Free Weight –
FFW
 Similar al peso magro
 Fórmula Janmahasatian
 Peso corregido
FÓRMULAS USADAS COMUNMENTE
 James
 H = 1.1peso(kg) -
128(peso(kg)/talla(cm))2
 M = 1.07peso(kg) -
148(peso(kg)/talla(cm))2
 Hume
 H = 0.32810peso(kg) +
0.33929talla(cm) - 29.5336
 M = 0.29569peso(kg) +
0.41813talla(cm) - 43.2933
 Janmahasatian
 H = (9270 × peso (kg))/ (6680
+ 216 × IMC)
 M = (9270 × peso (kg))/ (8780
+ 244 × IMC)
 Peso corregido (Servin)
 Peso Ideal + (0,4 x Peso total) -
Peso ideal
 Siendo peso ideal = 22 x
Altura^2
3.- Peso total, peso magro, peso ideal …
En los modelos Schnider y
Minto, los más disponibles
comercialmente esta
incorporado la fórmula de
James de masa magra
Pero hay un pequeño
problema
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas
ALOMETRÍA
 Estudio de los cambios
que se producen en las
proporciones de varias
partes de un organismo,
en relación al crecimiento
del conjunto
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas
Geometría fractal
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas
 Necesidades
metabólicas de la célula
estan dadas por su
citoplasma
 Volumen ^ 3
 Cantidad de nutrientes
esta dada por entorno
 Superfice ^ 2
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas

Y   •
 Donde Y es el parámetro biolόgico a
estudiar
 X es el peso del organismo
  es una constante
  es el cociente alométrico : en biología
es 0.75
4.- Escalas alométricas, porque estudiarlas
➢ EL tamaño y la edad son los
principales contribuyentes a la
PK de los humanos
➢ Algunos volúmenes fisiológicos
tienen un coeficiente
alométrico de 1: Volumen
sanguíneo, capacidad vital,
volumen tidal
➢ No hay relación linear entre el
tamaño y el aclaramiento
➢ El aclaramiento tiene un
coeficiente alométrico de 0.75
 En el obeso mórbido, un caso típico de aumento de
tamaño y PESO
 Que PESO debería utilizar para titular nuestra
anestesia intravenosa (PROPOFOL REMIFENTANIL)
 PESO TOTAL?, PESO MAGRO? PESO IDEAL? PESO
CORREGIDO? PESO A ESCALAS ALOMÉTRICAS?
 MARSH - PROPOFOL
VC 0.2273*PESO~Litros
Sabemos que se K12 or C2 or
0.112~/min
basa sólo en el peso ThAlfa
K21 or V2 or
0.055
Obeso mórdibo: ThBheta
sobredosificar K13 or C3 or
0.0419
ThGamma
Niños: infradosificar K31 or V3 or
0.0033
Vdss
Relativo éxito usando
K10 or Clearance0.119
peso corregido y
masa magra, e Thalf Keo 2.6
inclusive peso total
 SCHNIDER - PROPOFOL
VC 4.27 L
Volumen central fijo
K12 or C2 or ThAlfa 1.29-0.024*(EDAD-53)
Dosis de inicio es K21 or V2 or ThBheta 18.9-0.391*(EDAD-53)
baja: Infradosificar
al inicio en obesos K13 or C3 or ThGamma 0.836

Aclaramiento mayor K31 or V3 or Vdss 238

que Marsh
1.89+((PESO-77)*0.0456)+((59*0.0681)-(MASA
K10 or Clearance
MAGRA*0.0681))+((TALLA-177)*0.0264)
Masa magra Thalf Keo 1.51
calculada con James
No útil en obesos
mórbidos
CORTINEZ - PROPOFOL
VC 4.48*PESO /70
Basado en escalas
1.45*((PESO/70)^0.75)*(2.71828182845904^((EDAD*-0.0153)-
alométricas K12 or C2 or ThAlfa
(50*-0.0153)))

Útil en adultos, K21 or V2 or 21.2*(PESO/70)*(2.71828182845904^((EDAD*-0.0164)-(50*-

ThBheta 0.0164)))
obesos y ancianos
K13 or C3 or
0.86*((PESO/70)^0.75)
ThGamma

K31 or V3 or Vdss 237*(PESO/70)

K10 or Clearance 1.92*((PESO/70)^0.75)

 MINTO - REMIFENTANILO
VC 5.1-0.0201*(EDAD-40)+0.072*(MASA MAGRA-55)~Litros
Modelo casi
completo K12 or C2 or ThAlfa 2.05-0.0301*(EDAD-40)

Masa magra K21 or V2 or ThBheta 9.82-0.0811*(EDAD-40)+0.108*(MASA MAGRA-55)~Litros

calculada por
K13 or C3 or
James ThGamma
0.076-0.00113*(EDAD-40)

Diseñado para K31 or V3 or Vdss 5.42~Litros

adultos y ancianos
y no obesos K10 or Clearance 2.6-0.0162*(EDAD-40)+0.0191*(MASA MAGRA-55)
mórbidos
Thalf Keo 0.595 – 0.007*(EDAD – 40)
 OBARA - REMIFENTANILO
VC 3.82 + 1.13 * (PESO TOTAL/70)
Diseñado con
escalas alométricas K12 or C2 or ThAlfa 0.127

Útil en adultos, K21 or V2 or ThBheta 12.3

obesos, ancianos
K13 or C3 or ThGamma 1.08

K31 or V3 or Vdss 7.65

K10 or Clearance 1.66 – 0.0136 * (EDAD- 38) + 0.939 * (PESO TOTAL/70) ^ 0.75
5.- Existe una sola manera de dosificar
correctamente en el OM?
 Nuevos modelos PK –
PD estan basados en
escalas alométricas
 Permiten dosificar no
sólo en adultos, sino
en niños, y obesos
 Son lo más cercanos
a un modelo universal
CONCLUSIONES
 No existe un modelo farmacocinético y
farmacodinámico ideal para todas las situaciones
clínicas
 Existen anestesiólogos que usan estos modelos
adecuandolos idealmente para las diferentes
situaciones clínicas
 Leer modelos nos permiten manejarlos con eficiencia en
pacientes especiales
GRACIAS