Genotipo CYP2C9, CYP2C19 y ABCB1 y hospitalización por

toxicidad de fenitoína
Sean Hennessy , PharmD, PhD, 1, 2 Charles E. Leonard , PharmD, 1, 2Cristin P. Freeman ,
MPH, 1, 2 Joshua P. Metlay , MD, PhD, 1, 2, 3, 4 Xin Chu , PhD , 5Brian L. Strom , MD, MPH, 1, 2, 3 y Warren
B. Bilker , PhD 1, 2

La información del autor ► notas Artículo ► licencia y derechos de información ► exención de responsabilidad

La versión final editada de este artículo está disponible en J Clin Pharmacol.

Vea otros artículos en PMC que citan el artículo publicado.

Ir:

INTRODUCCIÓN
La fenitoína es un medicamento de índice terapéutico estrecho con farmacocinética no
lineal. Se metaboliza a 5- (4-hidroxifenil) -5-fenilhidantoína principalmente por el
citocromo P450 (CYP) 2C9 y menos por CYP2C19. 1 Hay evidencia contradictoria
sobre el papel potencial de la glicoproteína P (codificada por el miembro 1 de la
subfamilia B del casete de unión a trifosfato de adenosina, ABCB1) al transportar la
fenitoína fuera del sistema nervioso central (SNC). 2 - 7 asociaciones Aunque un número
de estudios han examinado entre los polimorfismos de nucleótido único (SNPs) de estos
genes y las concentraciones de fenitoína en suero, 8 - 11 que no son conscientes de ningún
estudio que han analizado para una asociación entre el genotipo y la toxicidad aguda del
SNC.
Por lo tanto, tratamos de examinar la asociación entre las variantes genéticas comunes
en los exones de los genes CYP2C9, CYP2C19 y ABCB1 y el riesgo de toxicidad
aguda en el SNC que conduce a la hospitalización en personas que reciben fenitoína.
Ir:

MÉTODOS

Visión de conjunto
Llevamos a cabo un estudio de casos y controles anidado dentro de dos cohortes
diferentes de usuarios de fenitoína. La primera cohorte fue una cohorte de usuarios de
fenitoína nuevos y continuos (≥ 65 años) inscritos prospectivamente que fueron
beneficiarios del programa de Contrato de Asistencia Farmacéutica de Pensilvania para
Personas Mayores (PACE) o del programa de Nivel de Mejora de Necesidades PACE
(PACENET) en el Estados Unidos (EE. UU.). De ahora en adelante, tanto PACE como
PACENET se denominarán PACE. El montaje de esta cohorte ha sido descrito en otro
lugar. 12La segunda cohorte consistió en usuarios de fenitoína para ancianos y no
ancianos identificados dentro del Sistema de Salud Geisinger (GHS), una organización
de mantenimiento de salud rural ubicada en el noreste y centro de Pensilvania. Los
usuarios de fenitoína nuevos y continuos dentro de GHS se identificaron
prospectivamente durante 2001-2006 a través de órdenes de prescripción en el sistema
de registro médico electrónico ambulatorio de GHS. Las cohortes PACE y GHS
sirvieron como la base a partir de la cual se seleccionaron los casos y controles. Esta
investigación fue aprobada por el Comité de Estudios sobre los Seres Humanos de la
Universidad de Pensilvania y por la Oficina de Protección de la Investigación Humana
de GHS. Cada participante del estudio proporcionó el consentimiento informado por
escrito y la autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro
Médico. Excepto por los comentarios recibidos durante el proceso de revisión por pares
para obtener fondos,

Identificación e Inscripción de Casos y Controles

Los casos potenciales se identificaron por la presencia de una descarga Clasificación
Internacional de Enfermedades, 9 °Código de diagnóstico de revisión (ICD9) que indica
una hospitalización por toxicidad por fenitoína (966.1 o E936.1) en una posición
principal o no principal. Estos datos se obtuvieron del Consejo de Contención de Costos
de Salud de Pensilvania (para sujetos de PACE) y el sistema de registro médico
electrónico en el hospital de EpicCare (para sujetos de GHS). Dos revisores (SH y CEL)
revisaron de forma independiente los resúmenes de alta hospitalaria de posibles casos
para determinar la aparición de resultados. La definición de resultado se cumplió
cuando el registro indicó la presencia de hallazgos anormales en el SNC (p. Ej.,
Nistagmo, ataxia, confusión, disminución de la conciencia, letargo, embotamiento,
somnolencia, alucinaciones, hiperactividad, cambio de estado mental) en el momento de
la presentación clínica original que condujo al Admisión hospitalaria; tales hallazgos
fueron atribuidos por un médico tratante como posiblemente o definitivamente debido a
la fenitoína; y los hallazgos se desarrollaron como resultado de la administración
ambulatoria de fenitoína en lugar de en el hospital. Los desacuerdos iniciales se
resolvieron por consenso. Los controles fueron miembros de la cohorte subyacente
(receptores de fenitoína en PACE o GHS) que no tuvieron hospitalizaciones
identificadas por toxicidad de fenitoína durante el período de estudio.
Los casos y controles identificados en la población PACE fueron reclutados por
teléfono y correo y matriculados desde marzo hasta noviembre de 2004. Los sujetos
identificados en GHS fueron reclutados de manera similar e inscritos de junio a
diciembre de 2006. Los participantes fueron remunerados con $ 10 en forma de giro o
tarjeta de regalo.

Identificación de la exposición
Los sujetos recibieron hisopos bucales por correo para la recolección de ADN, usaron
los hisopos por instrucciones escritas para recolectar muestras biológicas, y los
devolvieron por correo a los investigadores. Los genotipos de los sujetos para CYP2C9,
CYP2C19 y ABCB1 se determinaron como se describe a continuación. Como las
personas llevan dos copias de cada gen, los sujetos se clasificaron en uno de seis grupos
para cada enzima CYP (* 1 / * 1, * 1 / * 2, * 1 / * 3, * 2 / * 2, * 2 / * 3, * 3 / * 3) y uno
de tres grupos para ABCB1 (C / C, C / T, C / T), con * 1 y C representando el alelo no
variante. Estos SNP se eligieron para el estudio debido a su papel potencial en la
patogénesis de la toxicidad de fenitoína y sus frecuencias de alelos anticipados. Por
ejemplo, se espera CYP2C9 * 2 (en estudio) en 15% de los blancos, 13 mientras que
CYP2C9 * 6 (no en estudio) no es una variante esperada (0%). 14

Procedimientos de laboratorio
El ADN se extrajo a través de protocolos de laboratorio estándar. La genotipificación se
realizó para CYP2C9 * 2 (rs1799853), CYP2C9 * 3 (rs1057910), CYP2C19 * 2
(rs4244285), CYP2C19 * 3 (rs4986893) y ABCB1 C3435T (rs1045642) en un sistema
de PCR en tiempo real 7500 (Applied Biosystems: Foster City, California). El ADN se
genotipó de acuerdo con el protocolo sugerido por el fabricante para los ensayos de
genotipificación del metabolismo de fármacos. Brevemente, los componentes de
reacción para cada reacción de genotipado fueron los siguientes: 10 nanogramos de
ADN, 5 microlitros (μL) de TaqMan Genotyping Master Mix, 0,5 μL de mezcla de
ensayo y agua hasta un volumen total de 10 μL. Las condiciones del termociclador
fueron las siguientes: 50 ° C durante 2 minutos, 95 ° C durante 10 minutos y 50 ciclos
de 92 ° C durante 15 segundos y 60 ° C durante 90 segundos. Las duplicaciones de
muestras aleatorizadas entre placas se establecieron para verificar la precisión del
genotipo. Los resultados luego fueron analizados por Applied Biosystems Sequence
Detection Software después de la lectura posterior y se verificaron las desviaciones del
equilibrio de Hardy-Weinberg con el paquete de software Helix Tree (Golden Helix:
Bozeman, Montana) usando un valor p <0.01. La desviación del equilibrio de Hardy-
Weinberg no se identificó para ningún genotipo examinado.

Análisis estadístico
Primero comparamos casos y controles con respecto a la fuente de reclutamiento, los
factores demográficos y el genotipo. Luego calculamos las odds ratios (OR) sin ajustar
con intervalos de confianza (IC) del 95% para la asociación de cada genotipo con la
toxicidad de la fenitoína, utilizando el genotipo homocigótico no variante como la
categoría de referencia. Luego utilizamos la regresión logística para ajustar la posible
confusión. Los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 9 (StataCorp LP:
College Station, Texas). Con base en los datos piloto, anticipamos la inscripción de 80
casos y 320 controles, lo que habría arrojado un 80% de poder estadístico para detectar
un OR de 2.4 por tener al menos una copia de CYP2C9 * 2 (prevalencia prevista:
15% 7 ) y un OR de 2.2 por tener al menos una copia de ABCB1 C3435T (prevalencia
prevista: 62% 15), con una tasa de error de tipo 1 del 5%. dieciséis
Ir:

RESULTADOS
Dentro de PACE, identificamos 38 casos validados, pero solo inscribimos a cinco. Las
razones para la no inscripción incluyeron el rechazo al consentimiento (N = 16), la
imposibilidad de contactar al sujeto (N = 10) y el sujeto fallecido al momento del
contacto (N = 7). Los cinco casos validados se compararon con 274 personas que sirven
como controles, para un total de 279 inscritos en PACE. Dentro de GHS, identificamos
27 casos validados, pero inscribimos solo nueve. Las razones para no inscribirse
incluyeron el rechazo al consentimiento (N = 8), la imposibilidad de contacto con el
sujeto (N = 6) y el sujeto fallecido al momento del contacto (N = 4). Los nueve casos
validados se combinaron con 16 personas que servían como controles, para un total de
25 inscritos en GHS. Por lo tanto, inscribimos un total de 14 casos y 290 controles. Las
características de los casos y controles se enumeran en la Tabla 1.
tabla 1
Características de los casos de hospitalización por toxicidad de fenitoína neurológica y
controles y resultados de modelos de regresión logística multivariable
 n (%)

Casos Controles
N = 14 N = 290

Fuente de reclutamiento

PACE † 5 (35.7) 274 (94.5)

Geisinger Health System 9 (64.3) 16 (5.5)

Sexo

Masculino 4 (28.6) 79 (27.2)

Hembra 10 (71.4) 211 (72.8)

Carrera

Blanco 14 (100) 274 (94.5)

afroamericano 0 (0.0) 13 (4.5)

 n (%)

Casos Controles
N = 14 N = 290

Otro 0 (0.0) 2 (0.7)

Desconocido 0 (0.0) 1 (0.3)

Edad media, en años 68,4 (33,9) 76,3 (10,2)

(rango intercuartil)

Concentración media de fenitoína 31.2 (12.9) -

al ingreso ‡ , mg / L
(desviación estándar)

§
RO crudo O ajustado
(IC del 95%) (IC del 95%)

Genotipo

CYP2C9

*1/*1 8 (57.1) 194 (66.9) 1.00 (referencia) 1.00 (referencia)

 n (%)

Casos Controles
N = 14 N = 290

*1/*2 4 (28.6) 89 (30.7) 1.09 (0.32-3.71) 0.96 (0.25-3.66)

*1/*3 1 (7.15) 4 (1.4) 6.06 (0.61-60.6) 8.91 (0.79-100)

*2/*2 1 (7.15) 3 (1.0) 8.08 (0.75-86.6) 9.48 (0.79-115)

*2/*3 0 (0.0) 0 (0.0) - -

*3/*3 0 (0.0) 0 (0.0) - -

CYP2C19

*1/*1 10 (71.4) 213 (73.5) 1.00 (referencia) 1.00 (referencia)

*1/*2 2 (14.3) 70 (24.1) 0.61 (0.13-2.84) 0.50 (0.09-2.73)

*1/*3 2 (14.3) 7 (2.4) 6.09 (1.12-33.1) 4.21 (0.58-30.8)

 n (%)

Casos Controles
N = 14 N = 290

*2/*2 0 (0.0) 0 (0.0) - -

*2/*3 0 (0.0) 0 (0.0) - -

*3/*3 0 (0.0) 0 (0.0) - -

ABCB1

C/C 3 (21.4) 72 (24.8) 1.00 (referencia) 1.00 (referencia)

CONNECTICUT 6 (42.9) 123 (42.4) 1.17 (0.28-4.82) 0.84 (0.18-3.81)

T/T 5 (35.7) 95 (32.8) 1.26 (0.29-5.46) 1,32 (0,28 a 6,18)

Abrir en una ventana separada

†
El Contrato de Asistencia Farmacéutica de Pensilvania para el programa de medicamentos con receta
para ancianos (incluidos los miembros del Nivel de Mejora de Necesidades)
‡
Rango terapéutico habitual = 10 a 20 mg / L
§
Ajustado por edad, sexo y número de alelos variantes de otras enzimas metabólicas
OR = odds ratio; IC = intervalo de confianza

La Tabla 1 también presenta OR ajustadas y no ajustadas para cada genotipo

observado. El OR ajustado para el genotipo CYP2C9 * 1 / * 3 fue de 8,91 (IC del 95%,
0,79 a 100,0). El OR ajustado para el genotipo CYP2C9 * 2 / * 2 fue de 9,48 (IC del
95%, 0,79 a 114,5). El OR ajustado para el genotipo CYP2C19 * 1 / * 3 fue 4.21 (IC
95%, 0.58 a 30.8). Todos los otros quirófanos estaban cerca de uno. Un análisis de
sensibilidad que excluye sujetos no blancos arrojó estimaciones puntuales similares
(datos no mostrados).
Ir:

DISCUSIÓN
Nuestra capacidad de hacer inferencias sobre el papel de CYP2C9, CYP2C19 y ABCB1
se vio obstaculizada por el número limitado de casos identificados e inscritos. La
identificación limitada puede deberse en parte a una tendencia secular en el número de
hospitalizaciones por toxicidad por fenitoína. Por ejemplo, usando datos de la base de
datos de Nationwide Inpatient Sample del Proyecto de costo y utilización de atención
médica ( http://www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp ), que incluye aproximadamente
el 90% de las altas hospitalarias comunitarias en los EE. UU. , encontramos que el
número de hospitalizaciones con un diagnóstico de descarga de toxicidad de fenitoína
(ICD9 código 966.1) disminuyó de 8,177 en 1994 a 3,645 en 2006. 17 La sensibilidad de
los códigos ICD9 que utilizamos para identificar la toxicidad de fenitoína se informó
previamente que era del 87% . 18 La inscripción limitada puede deberse en parte a la
edad avanzada y al estado cognitivo de los pacientes que toman fenitoína, lo que
dificulta la obtención del consentimiento.
La odds ratio ajustada de 8.91 para CYP2C9 * 1 / * 3 y de 9.48 para CYP2C9 * 2 / * 2
debe interpretarse con mucha cautela dado que ninguno de ellos alcanzó significación
estadística, y que cada uno se basa en un solo caso con ese genotipo . Además, dados
los amplios IC asociados con las RUP para otros genotipos, este estudio ciertamente no
demuestra ni excluye un papel potencial de los genes estudiados en la etiología de la
toxicidad aguda del SNC de la fenitoína.
Los estudios futuros de esta pregunta idealmente deberían incluir un mayor número de
eventos y, por lo tanto, es posible que deban llevarse a cabo en varios sitios en EE. UU.
Y en el extranjero, e identificar estrategias para superar las barreras al reclutamiento de
sujetos.
Ir:

EXPRESIONES DE GRATITUD
Este estudio fue apoyado por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (K23-
AG000987) de los Institutos Nacionales de Salud del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU. (DHS), la Agencia para la Investigación y Calidad de la
Atención Médica (P01-HS11530) del DHHS de EE. UU. , y una Beca de Pfizer
Scholars para el Desarrollo de la Facultad en Epidemiología Clínica. Excepto por los
comentarios recibidos durante el proceso de revisión por pares para obtener
financiamiento, las fuentes de financiamiento de este estudio no tuvieron ningún papel
en su diseño, conducta o interpretación.
Agradecemos el apoyo del Sr. Tom Snedden y la Sra. Terry Brown del Contrato de
Asistencia Farmacéutica para Personas Mayores de Pensilvania, la Unidad de
Genotipado y Diagnóstico Molecular de la Universidad de Pensilvania, y la Sra. Mary
Ann Blosky y el personal del Centro del Sistema de Salud Geisinger Investigación de
salud. Además, agradecemos al personal de investigación de la Universidad de
Pennsylvania dirigido por la Sra. Jennifer Holmes.
Divulgaciones financieras :
El Dr. Hennessy se ha desempeñado como consultor de un bufete de abogados que
representa a Pfizer, y a Sanofi-Synthelabo y Teva Pharmaceuticals (fabricantes de
fenitoína) en asuntos no relacionados con la fenitoína. El Dr. Strom ha sido consultor de
los siguientes fabricantes de fenitoína en asuntos no relacionados con la fenitoína:
Abbott Pharmaceuticals, Pfizer, Sanofi-Synthelabo y Teva Pharmaceuticals.
Ir:

Notas a pie de página

Compañerismo : Ninguno de los autores son becarios del Colegio Americano de Farmacología
Clínica (FCP).

El Dr. Leonard, la Sra. Freeman, el Dr. Metlay, el Dr. Chu y el Dr. Bilker no tienen conflictos que
informar.

Ir:

Lista de referencia
1. Doecke CJ, Veronese ME, Pond SM, y col. Relación entre hidroxilaciones de
fenitoína y tolbutamida en microsomas hepáticos humanos. British Journal of Clinical
Pharmacology. 1991; 31 (2): 125-130. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
2. Luna-Tortos C, Fedrowitz M, Loscher W. Varios fármacos antiepilépticos
importantes son sustratos para la glucoproteína P
humana. Neurofarmacología. 2008; 55 (8): 1364-1375. [ PubMed ]
3. Schinkel AH, Wagenaar E, Mol CA, van Deemter L. P-glicoproteína en la barrera
hematoencefálica de ratones influye en la penetración cerebral y la actividad
farmacológica de muchos fármacos. J Clin Invest. 1996; 97 (11): 2517-2524. [ Artículo
gratuito de PMC ] [ PubMed ]
4. Tishler DM, Weinberg KI, Hinton DR, Barbaro N, Annett GM, expresión del gen
Raffel C. MDR1 en el cerebro de pacientes con epilepsia intratable
médicamente. Epilepsia. 1995; 36 (1): 1-6. [ PubMed ]
5. Rivers F, O'Brien TJ, Callaghan R. Explorando la posible interacción entre fármacos
antiepilépticos y bombas de efusión multidrogas; observaciones in vitro. Eur J
Pharmacol. 2008; 598 (1-3): 1-8. [ PubMed ]
6. Baltes S, Gasten AM, Fedrowitz M, Potschka H, Kaever V, Loscher W. Diferencias
en el transporte de los fármacos antiepilépticos fenitoína, levetiracetam y
carbamazepina por la glicoproteína P humana y de
ratón. Neurofarmacología. 2007; 52 (2): 333 - 346. [ PubMed ]
7. Crowe A, Teoh YK. Eflujo mediado por glicoproteína P limitada para fármacos
antiepilépticos. J Drug Target. 2006; 14 (5): 291-300. [ PubMed ]
8. Curb R, Aynacioglu AS, Brockmoller J, et al. El valor predictivo de los
polimorfismos MDR1, CYP2C9 y CYP2C19 para los niveles plasmáticos de
fenitoína. Pharmacogenomics J. 2001; 1 (3): 204-210. [ PubMed ]
9. Tate S, Depondt C, Sisodiya S, et al. Predictores genéticos de las dosis máximas que
reciben los pacientes durante el uso clínico de los fármacos antiepilépticos
carbamazepina y fenitoína. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102(15): 5507 -
5512. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
10. van der Weide J., Steijns L., van Weelden M, de Haan K. El efecto del
polimorfismo genético del citocromo P450 CYP2C9 en el requerimiento de dosis de
fenitoína. Farmacogenética. 2001; 11 (4): 287 - 291. [ PubMed ]
11. Yukawa E, Mamiya K. Efecto del polimorfismo genético del CYP2C19 sobre la
farmacocinética de la fenitoína y el fenobarbital en pacientes epilépticos japoneses
utilizando el enfoque del modelo de efectos mixtos no lineales. J Clin Pharm
Ther. 2006; 31 (3): 275-282. [ PubMed ]
12. Metlay JP, Cohen A, Polsky D, Kimmel SE, Koppel R, Hennessy S. Seguridad de
los medicamentos en adultos mayores: patrones de práctica basados en el hogar. J Am
Geriatr Soc. 2005; 53 (6): 976 - 982. [ PubMed ]
13. Sullivan-Klose TH, Ghanayem BI, Bell DA, et al. El papel de la variante alélica
CYP2C9-Leu359 en el polimorfismo de tolbutamida. Farmacogenética. 1996; 6 (4):
341-349. [ PubMed ]
14. Kidd RS, Curry TB, Gallagher S, Edeki T, Blaisdell J, Goldstein JA. Identificación
de un alelo nulo de CYP2C9 en un afroamericano que exhibe toxicidad para la
fenitoína. Farmacogenética. 2001; 11 (9): 803-808. [ PubMed ]
15. Kim RB, Leake BF, Choo EF, et al. Identificación de alelos MDR1 funcionalmente
variantes entre los estadounidenses de origen europeo y los afroamericanos. Clin
Pharmacol Ther. 2001; 70 (2): 189-199. [ PubMed ]
16. Dupont WD, Plummer WD., Jr Power y cálculos del tamaño de la muestra. Una
revisión y programa de computadora. Controle los ensayos clínicos. 1990; 11 (2): 116-
128. [ PubMed ]
17. Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria. HCUPnet, Proyecto de
costo y utilización de la atención médica. Rockville, Maryland: 2008.
18. Leonard CE, Haynes K, Localio AR, et al. Los códigos E de diagnóstico para los
medicamentos de índice terapéutico estrecho comúnmente utilizados predicen mal los
efectos adversos de los medicamentos. J Clin Epidemiol. 2008; 61 (6): 561-
571. [ PubMed ]