Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

ANAMENESE NUTRICIONAL

1) IDENTIFICAÇÃO Prontuário n°____________

Data da primeira consulta:________/________/________ sexo F( ) M ( )

Idade:_________

Nome:______________________________________________________________

Data de nascimento:________/_____________/___________

Endereço:________________________________________________________

Bairro:_______________________________ Cidade:______________________

E-mail:_______________________________ Tel: _________________________

Já fez algum tratamento nutricional? S ( ) N ( )

Motivo da consulta:______________________________________________________

_____________________________________________________________________

2) Histórico Social e Familiar

Profissão:____________________________ Carga Horária: ________________

Estado civil:___________________________ composição familiar:________________

Quem compra alimentos:________________________________

Quem prepara as refeições:______________________________

A compra é feita: diariamente ( ); semanalmente ( ); quinzenalmente ( ); mensalmente

( ).

Com quem realiza as refeições:____________________________________________

Aonde:________________________________________________

Faz uso de bebidas alcoólicas: S ( ) N ( )

Quais:___________________________________

Freqüência:_______________________________

Fuma ou já fumou: S ( ) N ( ) Numero de cigarros ao dia:____________________

Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

3) Dados Antropométricos

Data Data Data

Peso (kg)
Variável

Altura (cm)

IMC

Pressão arterial

Peso Atual

4) Dados Clínicos

Sim Não Observação

Vomito
Náusea
Diarréia
Refluxo
Cefaléia

Insônia
Ansiedade

Câimbra
Cansaço

Perda e ganho de Quanto?

peso

Possui lesão ou problemas na pele, cabelo ou unhas? S ( ) N ( )

Já passou por algum tipo de cirurgia? S ( ) N ( ) Qual:_________________________

Habito intestinal diário ( ) ou ______________________________________________

Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

Sente alguma ardência ao urinar: S ( ) N ( )

Coloração de urina:__________________________________________

Possui alguma patologia: S ( ) N ( ) Qual:___________________ desde

quando:_______________

Antecedentes familiares
patologias:____________________________________________________________

Exemplo: Dm, HÁ,Câncer,Colesterol,Doenças cardiovasculares

5) Atividades Físicas

Tipos de Horários Freqüência Duração Alimentação Intensidade

Atividade
física

6) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância alimentar: S ( ) N ( )

Preferência /intolerância
alimentar:_______________________//________________________________

Alterações de apetite: S ( ) N ( ) Desde quando:________________________

Segue alguma dieta especial:_____________________________________

Quantas refeições faz por dia:____________ Consumo de Água ao dia:___________

Faz uso de suplementos: S ( ) N ( )

Quais:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quem indicou:_____________________________________________

Faz uso de muito sal: S ( ) N ( ) Faz uso de muito óleo: S ( ) N ( )

Usa medicamentos S ( ) N ( )
quais:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

7) Recordatório Habitual

Acorda: Dorme:

Desjejum:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidade

Colação:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidades

Almoço:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidade
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

Lanche:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidade

Jantar:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidade

Ceia:

Horário Local Humor

Alimentos Quantidade
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

Alimentação fora de hora:

Horário/dia Local Humor

Alimentos Quantidade

Alimentação final de semana:

Horário/Local Humor Alimentos Quantidade

Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

8) Freqüência Alimentar

Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção Média

Arroz
Macarrão
Batata/Mandioca
Pão integral
Pão de queijo
Farinhas
Cereal Matinal
Hortaliças Cruas
Hortaliças Cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte natural
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina Comum
Margarina Ligth
Manteiga
Requeijão comum
Requeijão Ligth
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Açucar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/bolo/biscoito
Chiclete/bala
Chocolate
Sanduíche/pizza
Salgadinhos
Salgadinho(pacote)
Refrigerante diet/ligth
Suco natural
Suco artificial
Café
Chá
Profª Luciane Nazarko Disciplina de Avaliação Nutricional

Outros Diário Semanal Eventual Nulo Porção

média

9) Diagnostico Nutricional:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Prescrição
Dietoterápica:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Observações, orientações
nutricionais:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________