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VERSION FECHA DE APROBACION

01 13.Mar.15
SOLICITUD DE INICIO DE EXPEDIENTE DESTINADO A LA ADAPTACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO O
FT-QHSE-84
REUBICACIÓN POR MOTIVOS DE SALUD
INFORMACION GENERAL DEL TRABAJADOR Y DEL CARGO Fecha:

EMPRESA: Cedula:

Nombres y Apellidos: Edad: Tel(Ext):


Movil:

Cargo: Área: Centro de Trabajo:

Nombre del Jefe Inmediato:

Dirección de Envío Correspondencia: E-Mail:

Marcar con un X la situación que solicita inicie proceso

Expongo que me encuentro en una (s) situaciones contempladas en el Protocolo como:

REUBICACIÓN
REHABILITACIÓN REINCORPORACIÓN LABORAL

READAPTACIÓN
RECONVERSIÓN
DESCRITOS SEGÚN LOS DECRETOS 1443/2014, DECRETO 1033/2014, LA LEY 31/1995 Y/O DEMAS NORMAS QUE LOS MODIFIQUEN,
ADICIONEN O SUSTITUYAN a determinados riesgos derivados del trabajo”.
Solicito:

El inicio del expediente destinado a la adaptación de las condiciones de trabajo que mis condiciones de salud requiera o reubicación en otro puesto de
trabajo que no implique riesgo, de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente, a cuyo efecto se adjunta, la documentación pertinente y la que me sea
solicitada para tal fin por parte de la empresa

Anexo la siguiente documentación y autorizo sea revisada para la definición de mi caso por la empresa o a quien se designe para tal fin

Otros:

Espacio Funcionario

Firma: Nombre: Cargo:

Cédula:

Espacio Empresa

Firma: Cargo:
Nombre:
Antecedentes Medicos :

Funciones básicas:

Actividades Extralaborales:

Seguimiento a Recomendaciones de la ARL o EPS


Recomendación Cumple No cumple Observación

Concepto del Evaluador y recomendaciones:

Modificaciones inmediatas en el puesto de trabajo Temas de Capacitación

Firma Profesional_______________________ Firma del Trabajador _____________________________