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Marcelo Cetkovich-Bakmas
Dto. De Psiquiatría, INFF.
Instituto de Neurología Cognitiva INECO
mcetkovich@ffavaloro.org
mcetkovich@neurologiacognitiva.org
ESQUIZOFRENIA
INCAPACITANTE
INICIO PRECÓZ
Kraepelin: Demencia Precóz
Evolución Crónica y deteriorante
Tasa de suicidio del 10%
Incidencia 0.5 a 1%
Historia
Kahlbaum
Hecker
Emil Kraepelin
Eugen Bleuler
Kurt Schneider
Wernicke-Kleist-Leonhard
Neurodesarrollo-Detección Precóz
Ewald Hecker.
Die Hebefrenie. Ein Beitrag zur Klinische
Psychiatrie. Virchow´s Archiv, 1871
I) SÍ
SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN O PRIMER PLANO
(Directamente causados por el proceso esquizofré
esquizofrénico) II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN O
SEGUNDO PLANO
A) Humor delirante. ( Representan las reacciones del paciente a
las vivencias propias del proceso
B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.
a) Percepció
esquizofrénico.)
Percepción delirante.
c) Intuició
Intuición (ocurrencia) delirante. A) Ocurrencia delirante.
B) Perplejidad.
C) Sonorizació
Sonorización del pensamiento o “eco”
eco” del pensamiento.
C) Vivencia de “empobrecimiento” afectivo.
D) Audició
Audición de “voces”
voces” D) Distimias.
a) “Voces”
Voces” que se interpelan en forma de diá
diálogo. E) Alucinaciones.
b) “Voces”
Voces” que acompañ
acompa ñ an con comentarios los actos del
enfermo.
E) Vivencias de influencia.
1) Sobre el pensamiento.
a) “Robo”
Robo” del pensamiento.
b) Divulgació
Divulgación del pensamiento o difusió
difusión del
pensamiento o pensamiento “expropiado”
expropiado” o pensamiento
enajenado”.
“enajenado”
c) “Imposició
Imposición” o “influenciació
influenciación” del pensamiento.
2) Sobre el propio cuerpo.
a) Acció
Acción de aparatos.
b) Acció
Acción de rayos.
c) Acció
Acción de hipnosis.
d) Acció
Acción de sugestió
sugestión.
e) Acció
Acción de electricidad.
3) Sobre los sentimientos.
4) Sobre la voluntad.
5) Sobre las tendencias.
Esquizofrenia
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Psicótico Breve
Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Delirante
Trastorno Psicótico debido a una
condición médica general
Tr. Psicótico Inducido por sustancias
Tr. Psicótico Compartico
NOS
Condiciones Médicas que pueden
presentarse con síntomas psicóticos
Epilepsia del Lóbulo temporal y
frontal
Tumores
ACV
TCE
Alt. Neuroendócrinas
Infecciones
Esclerosis Múltiple
Procesos Autoinmunes
“…In addition, genetic research is expected
to aid in the definition of psychiatric disease
entities themselves, which are largely based
on clinical phenomenology and lack
biological validity”
Percepción
Alucinaciones Razonamiento deductivo
Ideas delirantes Pensamiento/Lenguage
Habla desorganizada Control del comportamiento
Conducta bizarra
Síntomas negativos
Síntoma Función reducida
Parafrénicas Catatónicas
Hebefrénicas Hipocondríaca Paracinética
Plana Fonémica Proscinética
Incoherente Manierística
Autista Fantástica Negativista
Excéntrica Confabulatoria Locuáz
Insulsa Expansiva Lacónica
Esquizofrenias Sistemáticas
¨Atacan a las funciones más elevadas
del Hombre, pero a la vez las más
Jóvenes desde el punto de vista
Filogenético¨. (Leonhard): El
pensamiento y la Voluntad
Verdaderas ¨Enfermedades de
Sistemas¨
Baja Heredabilidad
Las formas clínicas se delinean
claramente en los estadios residuales
Gran Deterioro
“...hasta donde pudimos determinarlo, en la
mayoría de los parientes enfermos de los
esquizofrénicos sistemáticos encontramos la
misma subforma, en parte simple y en parte
combinada con otra forma especial. Además
en los parientes sanos pudimos determinar
ocasionalmente el síndrome, al menos
latente, de la misma subforma. Podemos
concluír que las subformas individuales se
heredan en su forma particular. Pero en vista
del escaso carácter genético de la
esquizofrenia sistemática no se puede
sostener ésta conclusión.”...
Leonhard, K. 1999
“...Por tal motivo hice otra interpretación
de los hallazgos, es decir: las causas
externas son el principal motivo de la
enfermedad, pero la forma especial es
determinada de manera endógena...”
Leonhard, K. 1999
“...La debilidad endógena de un
sistema no lleva por sí misma a la
enfermedad, pero determina el punto
de ataque para el daño exógeno”
“Así es que considero a los motivos
externos como patogenéticos y a la
disposición endógena como
patoplástica”
Leonhard, K. 1999
Esquizofrenia
Neurobiología
Tasas de esquizofrenia
Prevalencia de punto a un año: 3-
10/1000 personas o 0,5%
aproximadamente
Incidencia en un año: .1- 0,7%,
dependiendo del estudio
Prevalencia a lo largo de la vida:
aproximadamente 1% de la población
mundial
Observaciones
epidemiológicas
importantes
Prevalencia no muy variable a través del
tiempo o en diferentes áreas geográficas
Se encuentra en todas las culturas
Más común y/o severo en hombres que
en mujeres
Persiste en la población a pesar de la
baja fertilidad
Clase social baja en
esquizofrenia
Observada sistemáticamente en pacientes
Clase social baja: un resultado – no una causa –
de la enfermedad
La clase social de los padres no difiere de
aquella de la población general
La clase social baja se debe al movimiento de la
nueva era y no a la marginalidad social,
nutrición pobre o acceso limitado al cuidado de
la salud
Diferencias de sexo
Los hombres tienen un inicio de la enfermedad
más temprano, antecedentes premórbidos más
desfavorables, más síntomas negativos, un
pronóstico más desfavorable y un mayor
número de anomalías cerebrales según
estudios de neuroimagen
Las mujeres tienen más probabilidades de
manifestar síntomas afectivos y un mejor
pronóstico
Factores de Riesgo para Esquizofrenia
(McDonald & Murray, Brain Res 2000; 31:130-137)
Categoría Específico Size Effect
Genético Gemelo MZ 45
Gemelo DZ o Hno 5
Ambiente Compartido
Genes
Genes Ambiente
¿Qué? ¿Cómo?
Basado en: K Kendler, 1982
100% Gemelos Idénticos 48%
Mellizos 17%
50% Hijos 13%
Fliares Hermanos 9%
De 1º Grado Padres 6%
Medio Hnos. 6%
25%
Nietos 5%
Fliares
De 2º Grado Sobrinos 4%
Tíos 2%
12.5%
Primos 1%
Fliares
De 3º Grado Población Gral 1%
Proporción Grado de
De Genes Parentezco Riesgo de Padecer Esquizofrenia
Compartidos
B
Gene a Trait 2 C
Gene d
Gene e
Gene e
Gene f Trait 3 A
Gene g
A9
A10
Mesolimbic tract=
antipsychotic effects A12
Tuberoinfundibular tract=
prolactin elevation
Predisposición Alteración del Agentes ambientales
genética Neurodesarrollo tempranos
Exceso de
Stress
liberación DA
subcortical Sensibilización
endógena -
Aumento sostenido TTO.
de liberación DA
LTP
Alteración consolidada
Gvázquez, 2002 (neurodegeneración) SP crónica
Sullivan, P. F., K. S. Kendler, et al. (2003).
"Schizophrenia as a Complex Trait." Arch
Gen Psychiatry 60: 1187-1192.
Conducta
Interacciones
Funcionales Complejas
y Fenómenos
emergentes
21 21
20
17
15 15
15
13 13
12
10
10 9
7
6
5
0
Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun
Month
&
Kirkpatrick, B., C. Tek, et al. (2002). "Summer Birth and Deficit Schizoprhenia in
Dumfries and Galloway, Southwestern Scotland." Am J Psychiatry 150: 1382-1387.
Un trastorno del
neurodesarrollo: hallazgos de
la neuropatología
Ausencia de gliosis
Citoarquitectura anormal
Indicadores visibles de anomalías
en el neurodesarrollo como cavum
septi pellucidi
Hallazgos en regiones
límbicas
Reducción en el volumen del hipocampo,
parahipocampo y corteza entorrinal
Reducción en el número y tamaño de las
células
Alteración en la citoarquitectura
Déficit en interneuronas del cingulado
Cavum septi pellucidi
Structural pathology in Schizophrenia:
cytoarchitecture
Control
Schizophrenia
Sustancia gris
Sustancia blanca
15 45 75 (años)
Gogtay, Nitin et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, 8174-8179
Gogtay, Nitin et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, 8174-8179
Déficits Neuromotores
– Signos neurológicos suaves
– Habilidades motoras
– Movimientos involuntarios
3,5
2,5
2
NA*
1,5
MS**
1 IMS**
0,5
0
Sf Hno T Af Hno No Hist
Sano Sf Sano T EM
*Score alto más anormal
Af
** Score alto, mejor funcionamiento
Walker, E.F., T. Savoie, and D. Davis, Neuromotor Precursors of Schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 1994. 20(3): p. 441-451.
1. Schiffman, J., et al., Childhood Videotaped Social
and Neuromotor Precursors of Schizophrenia: A
Prospective Investigation. Am J Psychiatry, 2004.
161: p. 2021-2027.
p=0.05
0,5
Score M edio Standarizado 0,4
0,3 *p<0.001
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Sociabilidad Movs Manuales Total Varones Niñas
Invol Signos Neuromotores Generales
Adults Dx Sf No Adult Dx EM Adult Dx Otra EM Adult Dx Sf Spectrum
Inicio Reconocimiento y
de la Tratamiento
Psicosis
Fase Prepsicótica
O Premórbida
DUP
2a5
Años
Desconfianza
Trastorno Esquizoide de la
Personalidad
Asocialidad
Falta de placer en las relaciones
interpersonales
No tienen las distorsiones
cognitivas de los esquizotípicos
Prefieren estar sólos
“Espectro Esquizofrénico”
Esquizofrenia
Tr. Esquizotípico
Tr. Paranoide
Tr. Esquizoide
Tr. Esquizotípico
Factores Comunes:
¿Factores Protectores? Fenomenológicos:
•Asocialidad
Deterioro
•Déficit Cognitivo
Psicosis
Esquizofrenia
Siever y Davis, 2004
2
Siever, L; Davis, K.
AJP.2004.161:3-
398-413
Personalidad Premórbida en Psicosis. Cuesta,
Peralta y Caro, Schiz.Bull. 1999,25(4):801-811
Dimensiones Esquizofrénicas
“Esquizotaxia” de Meehl
Refleja un genotipo sf.
Subyacente
Identifica sujetos en riesgo
Déficits clínicos,
neuropsicológicos,
neurobiológicos y sociales en
ausencia de psicosis
Presentes en familiares “sanos”
Más notable en familias
“multiplex” por lo que tiene
l ió l é i
El germen del concepto de
fenotipos intermedios
Research should concentrate on soft
neurology and psychophysiology as
indicators being closer in the causal chain to
the schizogene than psychometric, social or
high-level cognitive processes”
P=0.139
30 ∆34.5 ∆16.7
26
25
20 19
Nº de Pac 15 No Transición
10 Transición
10
5
5
0
Placebo Olanzapina
“…Las Cosas son así porque ya
lo eran anteriormente”...
E. Minkowski
La Esquizofrenia
1885-1972
Antispcóticos:
Lo Viejo y lo Nuevo
Marcelo G Cetkovich-Bakmas
Antipsicóticos 4.Difenilbutilpiperidinas:
Pimozida, fluspirileno,
penfluridol, domperidona
1.Fenotiazinas: 5.Dibenzodiazepinas:
Alifáticas: Clorpromazina- Clozapina
levomepromazina 6.Dibenzotiazepinas:
Piperidínicas: Clotiapina, quetiapina
Tioridazina 7.Dibenzotiepinas: Zotepina
Pipotiazina 8.Dibenzoxazepinas:
Loxapina
Piperazínicas: 9.Tienobenzodiazepinas:
Trifluoperazina Olanzapina
Perfenazina 10.Benzamidas: Sulpirida,
Flufenazina Amisulprida,
Metoclopramida
2. Tioxantenos:
11.Benzisoxaloles:
Alifáticos: Clorpotixeno Risperidona
Piperazínicos: Tiotixeno, 12.Benzotiazoilpiperazinas:
Zuclopentixol Ziprasidona
3.Butirofenonas O 13.Indoles: Molindona
Fenilbutilpiperidinas 14.Alcaloides de la Rawolfia:
Halperidol, Bromperidol, Reserpina
Droperidol 15.Quinolinonas: Aripiprazole
SINDROME NEUROLÉPTICO.
– ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR.
– TRANQUILIDAD EMOCIONAL
– INDIFERENICA AFECTIVA
CLASIFICACIÓN DE LOS
ANTIPSICÓTICOS
• INCISIVOS
• SEDATIVOS
• REACTIVADORES O ANTIAUTÍSTICOS
• POLIVALENTES SECUENCIALES
• POLIVALENTES DOSIS DEPENDIENTE
• “ATÍPICOS”
ANTIPSICÓTICOS: EFECTOS
ADVERSOS en el SNC
(Janicak et al, 1993)
A. Efectos Extrapiramidales Agudos
– Seudoparkinsonismo
– Acatisia
– Distonias
– Diskinesias Agudas
•Adherencia
•Eficacia •Recuperación
•Seguridad Funcional
•Bienestar Subjetivo
•Tolerancia •Tasas de recaída
•Satisfacción
Adherencia en la
esquizofrenia
Grado de dificultad para lograr un nivel de adherencia que
garantice el efecto terapéutico (encuesta a psiquiatras)
Fácil Difícil
Keith and Kane J Clin Psychiatry 2003;64:1308–1315
Predictores de No
Adherencia
Bajo Insight
Síntomas Positivos
Diagnóstico
EPS
Duración de la Enfermedad
Nivel Socioeconómico
Consecuencias del Inisght
Bajo
ÏDepresión
ÏDeterioro Funcional y Social
ÏTasa de Recaídas
ÏRehospitalización
ÏSuicidio y conductas Violentas
ÐPerformance laboral
ÐAdherencia Terapéutica
La internación es el costo
directo más importante en el
tto. de la esquizofrenia
20 Continuous oral
Schooler et al. (1993) 32
Intermittent
15
Pietzcker et al. (1993) 35
7
Jolley et al. (1989, 1990) 30
10
Herz et al. (1991) 29
33
Carpenter et al. (1990) 55