Laporan Pertanggung Jawaba

Nama Fasyankes : Puskesmas Palaran

Modul : TA KAPs friendly services
Budget Line : 92
Aktivitas : Incentive for CoE for Clinic
Tanggal : 01 - 30 September 2019
Tempat : Puskesmas Palaran
Tanggal Items Keterangan
A. Penerimaan
Sisa Dana Bulan Agustus
9/12/2019 Penerimaan dana Operasional Bulan September 2019

Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )

Total Penerimaan
B. Pengeluaran
Tanggal Uraian Keterangan
Biaya Bank
8/31/2019 Biaya administrasi bank
8/31/2019 Biaya kartu

9/10/2019 FC TOKO ANA

9/17/2019 PT.Gramedia asri media
9/17/2019 PT Gramedia asri media
9/22/2019 ATK Indomaret (materai 6000)
9/25/2019 TIKI [Resi pengiriman ]
9/28/2019 FC TOKO KEYLA
8/30/2019 PT Gramedia asri media

9/17/2019 PT.ETAM MANDIRI ALKESINDO

9/17/2019 PT.ETAM MANDIRI ALKESINDO
9/18/2019 BHP PT.RAMAYANA LESTARI SENTOSA
9/20/2019 cv.HIDUP BAHAGIA
9/24/2019 PT.TRISNA WIRATAMA
 BHP

9/13/2019 Pulsa a.n Indra wahyuni [081347082905]

9/19/2019 Pulsa a n Fatmiyati [085236772822]
9/19/2019 Pulsa a.n Susyanti [082158220505]
Biaya Komunikasi
9/22/2019 Pulsa a n Resda Herliani [081349519931 ]
9/22/2019 Pulsa data [0895705677167]

Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )

9/27/2019 Incentive untuk Dokter a.n dr. Resda Herliani
9/27/2019 Incentive untuk Perawat a.n fauzi Triyono, Amd kep
9/27/2019 Incentive untuk Farmasi a.n Susyanti Amd farmasi
9/27/2019 Incentive untuk Analis Kesehatan a.n Fatmiyati , a.Md
9/27/2019 Incentive untuk Pencatatan & Pelaporan a.n Indra wahyuni,Amd Keb

C. Total Pengeluaran
Sisa Dana bulan September 2019

Samarinda 30 September 2019

Dibuat oleh

FATMIYATI Amd
NIP:198011022006042028
Pertanggung Jawaban Keuangan

Keterangan

Satuan Perkalian Harga satuan

barang

1 1 Rp 11,000
1 1 Rp 4,000
Sub Total 1
1 1 55,000
1 1 Rp 912,700
1 1 Rp 153,200
1 10 7,000
1 1 125,000
1 1 42,000
1 1 338,000
Sub Total 2

1 1 Rp 754,572
1 1 Rp 573,214
1 1 Rp 36,400
1 1 Rp 317,000
1 1 Rp 906,000
 Sub Total 3
1 1 Rp 223,000
1 1 Rp 100,000
1 1 Rp 100,000
1 1 Rp 100,000
1 1 Rp 100,000
Sub Total 5

1 1 Rp 2,000,000
ep 1 1 Rp 1,500,000
1 1 Rp 1,500,000
.Md 1 1 Rp 1,500,000
wahyuni,Amd Keb 1 1 Rp 1,500,000
Sub Total 6

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Palaran

dr.Opiansyah
NIP. 197612012006041012
Logo Puskesmas

Jumlah (Rp)

Rp 5,000,000

5,000,000

Total Harga

Rp 11,000
Rp 4,000
Rp 15,000
Rp 55,000
Rp 912,700
Rp 153,200
Rp 70,000
Rp 125,000
Rp 42,000
Rp 338,000
Rp 1,695,900

Rp 754,572
Rp 573,214
Rp 36,400
Rp 317,000
Rp 906,000
Rp 2,587,186
Rp 223,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 623,000

Rp 2,000,000
Rp 1,500,000
Rp 1,500,000
Rp 1,500,000
Rp 1,500,000
Rp 8,000,000

Rp 12,921,086.00
Rp 78,914
 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan
Nama Fasyankes : Puskesmas Kelapa Dua
Modul : TA KAPs friendly services
Budget Line : 92
Aktivitas : Incentive for New Clinic
Tanggal : 14 - 30 Oktober 2019
Tempat : Puskesmas Palaran
Tanggal Items Keterangan
A. Penerimaan
Sisa Dana Bulan Agustus
12/10/2019 Penerimaan dana Operasional Bulan Oktober 2019

27/10/2019 Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )

Total Penerimaan
B. Pengeluaran
Tanggal Uraian Keterangan
Biaya Bank
Biaya administrasi bank
Biaya kartu
Sub Total 1
22/10/2019 Toko Buku 21
ATK
28/10/2019 FC TOKO PALANTA
Sub Total 2
17/10/2019 PT. INSAN MEDIKA
Sub Total 4
19/10/2019 Pulsa a.n dr.Mia Miyanti [085770879696]
19/10/2020 Pulsa a n eka kurniasih [08161170117]
19/10/2020 Pulsa a.n marini [081319723071]
Biaya Komunikasi
19/10/2020 Pulsa a n puji lestari [0811125418 ]
19/10/2020 Pulsa a n yudhia [083807633363 ]
Sub Total 5
Total Operasional
Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )
30/9/2019 Incentive untuk Dokter a.n dr. Mia Miyanti
30/9/2019 Incentive untuk Perawat a.n Eka Kurniasih, Amd kep
30/9/2019 Incentive untuk Farmasi a.n Puji Lestari Amd farmasi
30/9/2019 Incentive untuk Analis Kesehatan a.n Marini , a.Md
30/9/2019 Incentive untuk Pencatatan & Pelaporan a.n Yudhia Huzairini,Am.Keb
Sub Total 6

C. Total Pengeluaran
Sisa Dana bulan September 2019

Samarinda 30 Oktober 2019

Dibuat oleh

Eka Kurniasih, Amd kep

NIP:19860412 201101 2 003
 Logo Puskesmas

ertanggung Jawaban Keuangan

pa Dua

nic

Keterangan Jumlah (Rp)

tus
erasional Bulan Oktober 2019 Rp 5,000,000

CST team extra time incentive ) Rp 8,000,000

13,000,000

Keterangan Total Harga

ank

Sub Total 1
Rp 740,000
Rp 42,000
Sub Total 2 Rp 782,000
Rp 3,453,400
Sub Total 4 Rp 3,453,400
yanti [085770879696] Rp 200,000
sih [08161170117] Rp 100,000
1319723071] Rp 100,000
[0811125418 ] Rp 100,000
83807633363 ] Rp 100,000
Sub Total 5 Rp 600,000
Total Operasional Rp 4,835,400
ncentive )
kter a.n dr. Mia Miyanti Rp 2,000,000
awat a.n Eka Kurniasih, Amd kep Rp 1,500,000
masi a.n Puji Lestari Amd farmasi Rp 1,500,000
lis Kesehatan a.n Marini , a.Md Rp 1,500,000
catatan & Pelaporan a.n Yudhia Huzairini,Am.Keb Rp 1,500,000
Sub Total 6 Rp 8,000,000

Rp 12,835,400.00
Rp 164,600

Kepala UPT Puskesmas Kelapa Dua

dr. Tri Retno Wulandari

NIP.19780805 200801 2 015
 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan
Nama Fasyankes : Puskesmas Kelapa Dua
Modul : TA KAPs friendly services
Budget Line : 92
Aktivitas : Incentive for New Clinic
Tanggal : 14 - 30 Oktober 2019
Tempat : Puskesmas Kelapa Dua
Tanggal Items Keterangan
A. Penerimaan
Sisa Dana Bulan Agustus
12/10/2019 Penerimaan dana Operasional Bulan Oktober 2019

27/10/2019 Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )

Total Penerimaan
B. Pengeluaran
Tanggal Uraian Keterangan
Biaya Bank
Biaya administrasi bank
Biaya kartu
Sub Total 1
22/10/2019 Toko Buku 21
ATK
28/10/2019 FC TOKO PALANTA
Sub Total 2
17/10/2019 PT. INSAN MEDIKA
Sub Total 4
19/10/2019 Pulsa a.n dr.Mia Miyanti [085770879696]
19/10/2019 Pulsa a n eka kurniasih [08161170117]
19/10/2019 Pulsa a.n marini [081319723071]
Biaya Komunikasi
19/10/2019 Pulsa a n puji lestari [0811125418 ]
19/10/2019 Pulsa a n yudhia [083807633363 ]
Sub Total 5
Total Operasional
Incentive for Clinic ( CST team extra time incentive )
Incentive untuk Dokter a.n dr. Mia Miyanti
Incentive untuk Perawat a.n Eka Kurniasih, Amd kep
Incentive untuk Farmasi a.n Puji Lestari Amd farmasi
Incentive untuk Analis Kesehatan a.n Marini , a.Md
 Incentive untuk Pencatatan & Pelaporan a.n Yudhia Huzairini,Am.Keb
Sub Total 6

C. Total Pengeluaran
Sisa Dana bulan September 2019

Tangerang, 30 Oktober 2019

Dibuat oleh

Eka Kurniasih, Amd kep

NIP:19860412 201101 2 003
ertanggung Jawaban Keuangan
pa Dua

nic

ua
Keterangan Jumlah (Rp)

tus
erasional Bulan Oktober 2019 Rp 5,000,000

CST team extra time incentive ) Rp -

5,000,000

Keterangan Total Harga

ank

Sub Total 1
Rp 740,000
Rp 42,000
Sub Total 2 Rp 782,000
Rp 3,453,400
Sub Total 4 Rp 3,453,400
yanti [085770879696] Rp 200,000
sih [08161170117] Rp 100,000
1319723071] Rp 100,000
[0811125418 ] Rp 100,000
83807633363 ] Rp 100,000
Sub Total 5 Rp 600,000
Total Operasional Rp 4,835,400
ncentive )
kter a.n dr. Mia Miyanti Rp -
awat a.n Eka Kurniasih, Amd kep Rp -
masi a.n Puji Lestari Amd farmasi Rp -
lis Kesehatan a.n Marini , a.Md Rp -
catatan & Pelaporan a.n Yudhia Huzairini,Am.Keb Rp -
Sub Total 6 Rp -

Rp 4,835,400.00
Rp 164,600

Kepala UPT Puskesmas Kelapa Dua

dr. Tri Retno Wulandari

NIP.19780805 200801 2 015