CONTROL DE DAÑOS

LAUREANO QUINTERO
CIRUJANO DE TRAUMA
DIRECTOR MÉDICO HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE
DIRECTOR CIENTÍFICO
FUNDACIÓN SALAMANDRA

En los últimos 20 años, inicialmente en respuesta al advenimiento de nuevas armas, y por

ende diferentes tipos de pacientes con trauma penetrante, que los tradicionalmente
observados, se desarrollo nuevos abordajes quirúrgicos con objetivos encaminados a
disminuir la mortalidad creciente, minimizando las intervenciones quirúrgicas a las mas
prioritarias mientras se logra la estabilización hemodinámica, programando re-intervenciones
posteriores luego del periodo de mayor mortalidad. Este es el concepto general del Control
de Daños.
A medida que pasa el tiempo durante la reanimación y la cirugía se produce una cascada
mortal de acontecimientos, entre ellos acidosis metabólica, hipotermia y coagulopatía, que se
ha denominado “TRIADA PRODUCTORA DE LA MUERTE”. Crea un círculo vicioso que se
autopropaga y lleva a un insulto o lesión finalmente irreversible, produce más muertes
transoperatorias que la falla en completar la reparación anatómica de los órganos.
Control de Daños es el término utilizado más a menudo en la actualidad para describir toda
una constelación de enfoques ante los problemas quirúrgicos graves. Quizás el término más
apropiado sería Cirugía por Etapas, pues es lo que realmente se hace; se ha denominado
también Cirugía de Salvamento pero este término tiene una connotación de abandono y
antes por el contrario se pasa de una etapa a otra rápidamente. Otro término muy usado es
el de Laparotomía Abreviada que maneja el concepto de terminar pronto la cirugía, pero no
involucra la continuidad del proceso. El término más acuñado por la literatura es el de Control
de Danos que incorpora la decisión cognoscitiva de iniciar y terminar el método por etapas en
un paciente traumatizado.

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Los cirujanos deben ser prudentes y tener mucho juicio quirúrgico cuando se decida adoptar
alguna de éstas técnicas pues se crean otros problemas nuevos, y puede convertirse en una
espada de dos filos con creación de un nuevo grupo de problemas y trastornos.

TRIADA PRODUCTORA DE LA MUERTE

Acidosis metabólica
La caída en el transporte y en el consumo de oxígeno durante el período de choque ocasiona
una deuda de oxígeno a los tejidos. A medida que transcurre el tiempo se presentará
isquemia e hipoperfusión en esos órganos, ocasionando un cambio en el metabolismo
aeróbico hacia el anaeróbico, lo que culminará en acidosis metabólica con lactato alto. Por lo
tanto la acidosis láctica es el resultado final de la hipoperfusión a los tejidos y es secundaria
al choque hipovolémico.
Niveles de lactato mayores a 5 mmol/litro, se han sugerido que son disparadores para
realizar el control de daños. Y por el contrario, el aclaramiento progresivo del lactato en suero
indica restauración de la perfusión tisular y corrección de la deuda de oxígeno.
Cuando la fosforilación oxidativa no puede producir adecuadamente el ácido
adenosintrifosfórico (ATP), ya sea por déficit en el aporte de oxígeno o por bloqueo en la
oxidación de sustratos, se llega a un aumento en la concentración de hidrogeniones (H+) y
por ende a acidosis metabólica.
Hipotermia
En los traumas severos que requieren reanimación agresiva, se presenta hipotermia como
una consecuencia fisiopatológica inevitable. Esta se debe entre otras razones a pérdida de
calor en el campo operatorio, a la gravedad del traumatismo, la edad del paciente, a las
maniobras de reanimación con líquidos fríos, a la exposición de las cavidades corporales
durante la intervención quirúrgica, al grado de transfusión, al trastorno en la termogénesis, y
a la temperatura ambiente del quirófano, entre otras. Estas causas multifactoriales
contribuyen a la relación entre la hipotermia y la muerte que se ha informado en diferentes
estudios.
Se han descrito como efectos adversos secundarios a la hipotermia las arritmias cardíacas,
la reducción del gasto cardíaco, el aumento en la resistencia vascular sistémica y la
desviación de la curva de saturación de la hemoglobina hacia la izquierda.

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Coagulopatía
En el paciente con trauma severo que se encuentra hipotérmico, con acidosis metabólica y
que se está exsanguinando, se presentan varios problemas en la fisiología normal de la
coagulación. Es claro que un factor predominante que gobierna la coagulación es la
temperatura corporal. Durante la hipotermia la cascada de la coagulación se inhibe en grado
relativo.
La observación clínica muestra que la acidosis metabólica, la hipotermia y la dilución
contribuyen en grados variables al desarrollo de la coagulopatía y al progreso hacia la
muerte. Con estos hechos en mente, será necesario controlar o prevenir cada uno de estos
factores para detener esta cascada letal de acontecimientos en las víctimas traumatizadas
que se están exsanguinando.

El cirujano y el control de daños

El cirujano de trauma debe conocer la estrategia, el manejo del equipo y la táctica.
Cada operación de trauma sigue una secuencia de pasos estratégicamente reproducibles,
primero logra el acceso y exposición de la cavidad, de inmediato realiza un control temporal
del sagrado y controla las fugas del intestino, posteriormente realiza una exploración
completa y define el grado de las lesiones y por ultimo toma una de dos decisiones; hace un
reparo definitivo de todas las lesiones vasculares e intestinales y cierre formal de la cavidad o
hace control de daños. La decisión de control de daños obliga al uso de medidas de control
temporal en los órganos sólidos, las lesiones vasculares e intestinales, con un cierre no
convencional de la cavidad, finalizando rápidamente la cirugía. Se debe tomar esta decisión
muy temprano y no verse envuelto en una catástrofe posterior en un paciente muy
comprometido. Posteriormente se planea el retorno a cirugía para los reparos definitivos en
circunstancias más favorables.

El control de daños
El término control de daños describe un enfoque sistemático de cuatro etapas cuya finalidad
es impedir la cascada mortal de acontecimientos que culminará con el fallecimiento del
paciente por exsanguinación.

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La primera fase, llamada Ground Zero o etapa 0. Se realiza en el área prehospitalaria y
urgencias, con un trasporte ágil, rápido y adecuado, se controla el sangrado visible, se
previene la hipotermia y se traslada rápidamente a cirugía.

La etapa I, del control de daños, consiste en la laparotomía exploradora inmediata para el

control de la hemorragia y de la contaminación. Se realiza empaquetamiento de las
superficies cruentas y sangrantes de los órganos lesionados, y se controla la contaminación,
con las técnicas más simples, se cierra la pared abdominal con una malla, y se previene la
hipertensión intra-abdominal.
La prioridad del cirujano de trauma durante la laparotomía inicial es el control de la
hemorragia. El control de la hemorragia se realizará con empaquetamiento del lecho cruento
sangrante o de la lesión severa del órgano comprometido, o con técnicas vasculares
sencillas, como ligaduras, pinzamiento de los vasos no accesibles, derivaciones temporales y
taponamiento con sondas de balón, en las lesiones vasculares. No se deben realizar
reparaciones complejas con anastomosis o injertos y si es necesario se emplean
derivaciones vasculares temporales.
Las lesiones traumáticas de los órganos huecos se controlan de modo temporal, con
ligadura, grapas o suturas simples. Se difieren las anastomosis, las reconstrucciones, y las
ostomías. Cuando se controla la hemorragia y la contaminación, se da por terminado con
prontitud el procedimiento, las reparaciones y reconstrucciones definitivas se realizarán en
una cirugía posterior programada por etapas.
El cierre rápido del abdomen se logra mediante mallas de material no absorbible, suturadas a
la piel o a la fascia, la bolsa de Bogotá, el sistema vacuum pack o el VAC
Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 y 180 minutos, lo ideal es la realización de la
laparotomía inicial en el menor tiempo posible.
Es frecuente la hipertensión intra-abdominal (HIA), después de un trauma extenso en un
paciente que haya requerido cirugía para el control de daños. Los factores que contribuyen
intrínsicamente a la hipertensión intraabdominal son el edema y la congestión intestinal
secundarias a la reanimación intra operatoria, el empaquetamiento hepático, retroperitoneal y
pélvico. También contribuyen la acumulación de líquidos, sangre y coágulos después de un

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trauma severo. Si se realiza un cierre de la pared abdominal, la cual se encuentra tumefacta
y con edema y es inelástica, se puede agravar la hipertensión abdominal.
La hipertensión abdominal produce efectos graves en la fisiología, y en la cavidad abdominal,
Cuando se presentan estos trastornos se debe hablar del síndrome de compartimiento
intraabdominal (SCA). Se caracteriza fundamentalmente por el abdomen distendido, tenso
con presión intraabdominal aumentada, con aumento en la presión inspiratoria máxima,
hipoxia e hipercapmia, disminución del flujo renal, caída del gasto cardiaco, disminución del
retomo venoso. El síndrome de compartimiento abdominal comprometerá rápidamente el
paciente, y la solución rápida y expedita es la descompresión abdominal, abriendo de nuevo
la malla o colocando una si se ha cerrado la pared abdominal.
Las técnicas del control de daños tienen gran utilidad en las lesiones severas del tórax. Si
existe sangrado difuso de la pared torácica se puede controlar con empaquetamiento y cierre
temporal de la piel de la toracotomía con pinzas de campo. Este cierre rápido no produce
síndrome de compartimiento, en un instante se reabre el tórax de ser requerido. También se
puede suturar la piel con una sutura continua de un material tipo prolene O (cero) dejando
abierta la fascia y los músculos. Si existen lesiones graves y sangrantes del parénquima
pulmonar a las cuales hay que aplicarles control de daños, se puede realizar mediante
grapadoras lineales con varios disparos hasta controlar el sangrado, sin realizar lobectomías
formales. Se coloca una grapadora lineal a través del tejido proximal comprometido y se
realiza un disparo, los puntos residuales con fuga de aire se suturan en forma continua. En
casos extremos que se necesite realizar una neumonectomía rápida se clampea el hilio
pulmonar completo y se corta de un solo disparo con la grapadora, realizando una
neumonectomía abreviada.

La etapa II, del control de daños, consiste en la reanimación secundaria en la Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI) que se caracteriza por una reanimación hemodinámica, con apoyo
ventilatorio, recalentamiento central, corrección de la coagulopatía, y la identificación de
lesiones secundarias.
La prioridad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es completar la reanimación.
Después de la cirugía de control de daños en el quirófano el paciente llega a la UCI
hipotérmico, con acidosis metabólica, en coagulopatía y en muchas ocasiones con una

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hemorragia sostenida e incontrolable. Se deben realizar todas las medidas precisas para
romper este círculo vicioso las cuales deben ser enérgicas e inmediatas. Cuando el paciente
ha sobrevivido a la reanimación inicial, debe sobrevivir a las primeras 24 horas que son las
más difíciles para el paciente en estas condiciones.
La reanimación debe ser agresiva mediante la Misión rápida de soluciones cristaloides
calientes, acompañada de gelatinas, coloide y vasopresores, con el fin de restaurar la
perfusión a los tejidos que han sufrido una gran deuda de oxígeno y se encuentran en
hipoperfusión marcada, manifiesta por una acidosis metabólica persistente. Si estos
fenómenos no se corrigen rápidamente se ocasionará un estado de choque irreversible, con
persistencia de la coagulopatía, de la hemorragia y de la distinción múltiple de órganos.
Posteriormente se producirá falla de los órganos y la muerte será inminente un tiempo
después.
Estos pacientes tan graves y complicados requieren ventilación mecánica para optimizar la
ventilación pulmonar. El objetivo para conservar la función pulmonar, es lograr saturación
arterial por encima de 90% con un FIO2 de 0.6 o menor y evitar que las presiones de la vía
aérea sobrepasen los puntos críticos. Este objetivo hay que lograrlo, a pesar de que el
paciente haya recibido grandes trasfusiones de líquidos y derivados sanguíneos, en muchos
casos con contusión pulmonar o síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, y para el
efecto se manejan niveles altos de presión positiva al fin de la espiración (PEEP). En estas
ocasiones cuando la presión inspiratoria es alta, se debe realizar un manejo diferente
utilizando la ventilación controlada por presión y la relación inversa Se debe estar muy
vigilante y atento a las complicaciones y consecuencias de ésta, en estos intentos por
oxigenar y ventilar bien a los pacientes, vigilar las posibilidades de barotrauma, neumotórax,
lesión alveolar, y fístulas broncopleurales.
Todos los pacientes que llegan a la UCI después de la cirugía de control de daños, al tiempo
en que se logra la reanimación se realiza un examen físico completo, que se le ha
denominado la exploración terciaria En esta exploración se debe incluir una inspección
cuidadosa del cuero cabelludo y del dorso, examen fonendoscópico de los ojos, inspección
de los oídos, exploración vaginal en busca de tampones, exploración de cualquier otra parte
del cuerpo para no dejar lesiones inadvertidas. Además si el individuo recibe sedantes y
relajantes se deben interrumpir por lo menos una vez al da para realizar un completo examen

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neurológico y verificar respuesta cerebral y motora. Se debe tener muy en cuenta esta
revisión pues se han pasado inadvertidamente problemas muy graves y complejos que se
han descubierto tardíamente. Se sabe que los pacientes pasarán bajo sedación profunda y
ventilación mecánica y son incapaces de mostrar alguna manifestación clínica de sus
problemas al grupo de terapia intensiva Además con la familia se debe recuperar totalmente
la historia clínica y los antecedentes personales del paciente, con el fin de anticiparse a
problemas previos, que dificulten el manejo posterior.

Una vez que se haya restaurado la fisiología normal, entra en funcionamiento la etapa III del
control de daños, que consiste en la reoperación planeada o no planeada para el retiro del
empaquetamiento intraabdominal, las reparaciones de las lesiones vasculares y viscerales,
posteriormente el cierre definitivo de la pared. Esta última etapa se puede realizar en varias
cirugías o en una sola en la Unidad de Cuidados Intensivos o en el quirófano.

Indicaciones para el control de daños

Se debe realizar cirugía de control de daños en las siguientes circunstancias: Trauma
abdominal penetrante con PAS < 90 mmHg, heridas de afta velocidad y en trauma por
aplastamiento, trauma múltiple y trauma abdominal mayor, fractura pélvica y trauma severo
de abdomen, recurso limitado en cirugía, y trauma militar.
Existen algunas pautas para pensar en la necesidad de abreviar la laparotomía, cuando el
paciente comienza a tener pérdida exagerada de sangre de difícil control, por un sangrado
difuso o una hemorragia que exceda los cuatro a cinco litros, que el pH esté en 7.25 o
menos, con un lactato mayor de 5, temperatura central menor de <34°C 29,152-154
hipotensión con PAS <90 mmHg, coagulopatía con PTT >60s.

Errores en control de daños

Los errores frecuentes que se presentan en la cirugía de control de daños son:
Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la técnica.
Procrastinación y fallar en decisión en urgencias.
Pobre comunicación con el equipo de cirugía, anestesia, y el grupo de la UCI.
Falla en la medición de la temperatura y la toma de gases sanguíneos.

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Inadecuada monitoria en cirugía y UCI.
Pobre resucitación de líquidos y productos sanguíneos.
El EGO del cirujano que cree que es capaz de lograr un reparo anatómico definitivo.
La demora en los traslados a cirugía, en cirugía y a la UCI

Resultados del control de daños

Las tres causas más comunes de muerte en trauma son, el trauma de cráneo, la
exsanguinación y la deficiencia metabólica. Estas dos últimas son las que causan la
mortalidad en los pacientes manejados con la técnica del control de daños. Las series más
grandes reportadas con la técnica del control de daños han mostrado una mortalidad que
oscila entre el 46-66%.
Esta mortalidad tan elevada refleja la situación clínica y a menudo desesperada en las cuales
se utilizaron las técnicas abreviadas. La mayoría de las muertes ocurren durante la
intervención quirúrgica o inmediatamente después, en paciente en que el insulto fisiológico
era irreversible. Definitivamente el éxito de lograr la hemostasia durante la cirugía inicial es
claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la reoperación se asocia con
una tasa de recuperación más baja. Las técnicas de control de daños además de la
mortalidad alta se asocian con una mayor incidencia en sus complicaciones. La falla múltiple
y la sepsis son particularmente frecuentes. La incidencia reportada de infección
intraabdominal fluctúa entre el 12 y el 67%, es decir mucho mayor que la reportada en
trauma abdominal mayor.

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