REANIMACIÓN DE PACIENTES TRAS PARO CARDÍACO TRAUMÁTICO: UN

ENFOQUE PRÁCTICO INFORMADO POR LA MEJOR EVIDENCIA.

INTRODUCCIÓN

El paro cardíaco traumático (ATC) no es lo mismo que el paro cardíaco por isquemia
coronaria. Aunque esta afirmación parece obvia, una distinción clara entre los orígenes
del paro cardíaco es esencial para reordenar y cambiar las prioridades de gestión. El
Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) de 2015 hace esta
distinción. Sin embargo, en nuestra experiencia, los profesionales de la salud que con
poca frecuencia atienden a pacientes con TCA a menudo siguen protocolos de
reanimación estándar que no abordan de manera efectiva la fisiopatología de TCA.
Los objetivos de manejo para el paro cardíaco médico resultante de la isquemia
coronaria son apoyar la perfusión coronaria para promover la transición de una fase
circulatoria a una fase de respuesta eléctrica para facilitar la desfibrilación efectiva.2
Por el contrario, los objetivos de manejo para TCA son abordar la hemorragia masiva y
aliviar causas obstructivas de shock.

Este artículo sintetiza la mejor evidencia disponible para guiar el manejo de TCA.
Cuando la evidencia es imprecisa y, si corresponde, el artículo describe la práctica de
los autores. Este artículo complementa las pautas de ILCOR de 2015, brindando más
detalles útiles y una descripción de la práctica para ayudar a los profesionales de la
salud que con frecuencia atienden a pacientes con ATC.

Este artículo enfatiza 5 principios clave para guiar la gestión. Aunque estos principios
están organizados de manera jerárquica (una función del diseño tradicional de un
manuscrito), los autores no proporcionan un algoritmo. Los algoritmos pueden ser
útiles como ayudas de memoria en situaciones de alta carga cognitiva.3 También
pueden ayudar a estructurar el aprendizaje para los novatos que se encuentran con
tareas complejas. Sin embargo, los algoritmos son representaciones simplistas del
manejo del paciente y no dan cuenta del conocimiento tácito que se requiere del
manejo experto del trauma. Lo más importante es que los algoritmos ignoran los
procesos naturales de toma de decisiones, en los que los expertos reordenan las
prioridades de gestión de forma dinámica, respondiendo al contexto del paciente y la
complejidad única de cada situación. Los autores alientan a los profesionales de la
salud a considerar regularmente estos principios, priorizarlos para la acción y pausar la
implementación cuando sea apropiado (Fig. 1). Estos principios no deben considerarse
como una serie de pasos consecutivos hacia una conclusión lineal de una reanimación
por trauma.

Una mujer de 54 años era la conductora contenida en una colisión de alta velocidad,
volcadura, vehículo de motor. Los servicios médicos de emergencia (EMS) la
transportan rápidamente al hospital comunitario más cercano debido a la inestabilidad
hemodinámica grave. Ella se presenta inmovilizada por precauciones espinales,
recibiendo oxígeno suplementario. El acceso intravenoso aún no se ha establecido en
un esfuerzo por priorizar el transporte desde la escena del accidente. Al llegar, ella
 está embotada. Mientras se determinan los signos vitales y se inicia una evaluación
inicial, ya no se puede palpar su pulso y sus respiraciones se vuelven erráticas y
jadeantes.

PARO CARDÍACO TRAUMÁTICO

ARREGLAR LA INICIAR O DETENER? POSTERGAR

FISIOLOGÍA COMPRESIONES
TORÁCICAS

PARAR LA ARREGLAR
HEMORRAGIA VENTILACIÓN

Fig. 1. Principios de la reanimación de paro cardíaco traumático.

PRINCIPIO: ¿INICIAR O PARAR?

En general, las tasas de supervivencia por paro traumático son bajas, aunque podría
decirse que no son significativamente diferentes del rango del 5% al 10% reportado
para los paro cardíacos médicos fuera del hospital. Un estudio reciente que incluyó a
2300 pacientes de los sitios del Consorcio de Resultados de Resucitación de América
del Norte encontró una tasa general de supervivencia del 6,3% para el paro traumático
prehospitalario y resultados más favorables entre los pacientes con mecanismos de
lesión contundentes en comparación con los penetrantes. Se han informado tasas de
supervivencia comparables en una variedad de entornos, incluidas las zonas de
combate, el programa de ambulancia aérea prehospitalario, con personal médico y
una revisión sistemática que examina los resultados de más de 5000 pacientes. Por lo
tanto, aunque las tasas de supervivencia siguen siendo bajas, los profesionales de la
salud deben protegerse contra el pesimismo inapropiado hacia los pacientes con ATC
hasta que esté disponible más información pronóstica de la evaluación inicial de
cabecera.

No existe una variable única que pueda usarse para distinguir los casos de detención
traumática recuperables de los no recuperables. En general, hay varias variables
clínicas que se han demostrado consistentemente asociadas con un pronóstico
favorable después del ATC (Cuadro 1). Los pacientes sin al menos 1 de los factores
pronósticos discutidos anteriormente tienen una probabilidad extremadamente baja
(<1%) de supervivencia. En estos casos, los esfuerzos de reanimación deben
 considerarse inútiles. En la Tabla 1 se muestran varias pautas que dirigen los
esfuerzos de reanimación en TCA.

Recuadro 1

Factores pronósticos favorables después de un paro traumático

Mecanismo penetrante de la lesión

 Particularmente signos vitales torácicos en cualquier momento desde

el primer contacto médico Signos de vida (cualquier movimiento
espontáneo, esfuerzos respiratorios, actividad eléctrica organizada en
el electrocardiograma, pupilas reactivas) en cualquier momento desde
el primer contacto médico
 Corta duración del paro cardíaco (<10 minutos)
 Contractilidad cardíaca en ecografía en el punto de atención

Tabla 1. Directrices sobre la retención y la finalización de la reanimación o la realización de

toracotomía de reanimación en un paro traumático.
Contexto Recomendaciones Fortalezas y/o
limitaciones
Asociación Nacional de Retención de los Retener la Amplia revisión de
Médicos de EMS y esfuerzos de reanimación en la literatura
Comité de Trauma del reanimación. pacientes con Perspectiva
Colegio Estadounidense lesiones multidisciplinaria
de Cirujanos. incompatibles con Enfoque
la vidaa; signos de prehospitalario.
paro cardíaco
prolongado (lividez
dependiente, rigor
mortis); pacientes
con traumatismo
cerrado que son
apneicos, sin pulso
y que no tienen
actividad
electrocardiográfica
organizada; o
pacientes con
trauma penetrante
que son apneicos,
sin pulso, no tienen
actividad
electrocardiográfica
organizada, y no
tienen otros signos
de vidab.
Consejo Europeo de Retención de los Considere Panel internacional
Reanimación esfuerzos de suspender los Se aplica a
reanimación. esfuerzos de entornos
reanimación si el prehospitalarios y
 trauma masivo es hospitalarios.
incompatible con la Considera los
supervivencia o si hallazgos de la
no hay signos de ecografía en el
vida en los 15 punto de atención.
minutos anteriores.
Asociación Occidental de Indicación para RT Considere la RT en Estratificación
Trauma pacientes con directa basada en
traumatismo el mecanismo y el
cerrado con <10 tiempo desde el
min de paro cardíaco
compresiones Tiempo desde el
torácicas paro cardíaco
prehospitalarias, puede ser difícil de
pacientes con estimar con
traumatismo precisión.
torácico penetrante
con <15 min de
compresiones
torácicas,
traumatismo
penetrante de
cuello o
extremidades con
<5 min de
compresiones
torácicas
prehospitalarias, o
pacientes con
shock refractario
profundo.
Asociación Oriental para Indicación para RT Recomendación Metodología
la Cirugía de Trauma fuerte para RT en rigurosa Más de
pacientes sin pulso 10,000 pacientes,
con signos de vida de 72 después de
a partir de 72 los estudios,
después de un incluyeron
trauma torácico resultados
penetrante orientados al
Recomendación paciente
condicional para
pacientes sin pulso
con RT sin signos
de vida después de
un trauma torácico
penetrante, signos
de vida presentes o
ausentes después
de una lesión
extratorácica
penetrante, o
signos de vida
presentes después
de contundente
lesión
 Recomendación
condicional contra
RT en pacientes sin
pulso sin signos de
vidab después de
un traumatismo
cerrado

Abreviaturas: EMS, servicios médicos de emergencia; RT, toracotomía de

reanimación.

a. Decapitación, hemicorpectomía, materia cerebral expuesta.

b. Los signos de vida incluyen pupilas reactivas, movimiento espontáneo,
esfuerzos respiratorios agonales, actividad electrocardiográfica organizada.

El espectro de los estados de salida en el paro cardíaco traumático

Los pacientes con ATC representan una población de pacientes heterogénea con un
espectro de estados fisiológicos, que van desde no tener signos de vida hasta ser
severamente hipotensos, pero con actividad cardíaca eléctrica detectable y
contractilidad en el ultrasonido del punto de atención (Tabla 2). Ocasionalmente, los
pacientes se presentan después del retorno de la fisiología de la circulación

Tabla 2
Espectro fisiológico de pacientes con paro cardíaco traumático
Muerto PEA pseudo-PEA Circulación
espontanea
Gasto cardíaco Ninguna Ninguna Muy bajo Variablea
Pulso palpable Ninguna Ninguna Ninguna Presente
Señales de vida Ausente Ausente Presente Presente
Ritmo en ECG Asistolia No sinusal No sinusal A menudo,
taquicardia
sinusal
Ultrasonido bedside No contractilidad No contractilidad Contractilidad Contractilidad
presente presente
(quizás
hiperdinamica)
CO2 Exhalado Bajo/indetectable Bajo/indetectable Bajo Bajo a
moderado
a
Depende de un estado de volumen, frecuencia cardíaca.

espontánea (ROSC) después de las intervenciones de reanimación prehospitalarias.

Tener en cuenta a los pacientes con ATC a lo largo de este espectro fisiológico
permite a los médicos integrar múltiples variables de pronóstico a partir de la
evaluación junto a la cama y no se basa únicamente en estimaciones imprecisas del
tiempo transcurrido desde el paro cardíaco. Este marco también enfatiza que el TCA
es un estado crítico de bajo flujo ”, en el que la ecografía en el punto de atención
desempeña un papel crítico en la diferenciación de los pacientes en los llamados
estados de actividad eléctrica sin pulso (PEA). Es importante distinguir estos dos
grupos, porque sus pronósticos son significativamente diferentes.
Los pacientes con pseudo-PEA se encuentran en estado de shock grave en etapa
terminal. Tienen un gasto cardíaco que no es detectable por la palpación del pulso,
pero pueden tener otros signos de vida, incluidos esfuerzos respiratorios débiles,
pupilas reactivas o movimientos espontáneos ocasionales. En contraste, los pacientes
con PEA verdadero no tienen gasto cardíaco. Se ha informado que la contractilidad
cardíaca en la ecografía en el punto de atención tiene una sensibilidad del 100% para
identificar a los sobrevivientes después de un ATC y debe usarse temprano durante la
reanimación para su información pronóstica.

En nuestra práctica, los pacientes sin pulso sin signos de vida, asistolia y sin
contractilidad cardíaca en la ecografía de cabecera (grupo 4, muerto; Tabla 3) no
reciben más esfuerzos de reanimación. Estos pacientes no sobreviven.

Los intentos adicionales de reanimación desperdiciarían recursos escasos (p. Ej.,

Productos sanguíneos), desviarían recursos de otros pacientes y correrían el riesgo de
exponer al personal a patógenos transmitidos por la sangre. Es nuestra práctica
resucitar agresivamente a todos los demás pacientes, particularmente aquellos en
estados de pseudo-PEA. El líder del equipo médico realiza una evaluación rápida. El
paciente no tiene pulsos palpables. El paciente tiene jadeos, respiraciones irregulares
y pupilas reactivas. Una sola ventana cardíaca de ultrasonido en el punto de atención
revela un corazón hiperdinámico. No se busca información adicional sobre la ecografía
en el punto de atención. El líder del equipo médico indica que el paciente está en
pseudo-PEA e indica al equipo que deben comenzar sus funciones de reanimación.

Tabla 3
Comparación de paro cardíaco traumático versus médico
Paro cardíaco traumático Paro cardíaco médico
Causas comunes  Hipovolemia /  Arritmias
hemorragia  Infarto de miocardio
 Neumotórax a tensión Embolia pulmonar
 Taponamiento cardíaco Accidente cerebrovascular /
 Hipoxia / insuficiencia hemorragia intracerebral
respiratoria Trastornos electrolíticos (p.
 Lesión grave del Ej., Hipercalemia)
sistema nervioso central Septicemia
Droga / toxina
Tratamientos efectivos  Oxigenación /  Oxigenación /
ventilación ventilación
 Descompresión torácica  Cardioversión
 Transfusión de sangre eléctrica
 Control de hemorragia  Compresiones
 Toracotomía de torácicas
reanimación  Manejo de
temperatura dirigido

PRINCIPIO: PRIORIZAR LAS COMPRESIONES DEL PECHO

Es fundamental que los médicos principales den un paso atrás y se recuerden a sí
mismos y a los demás miembros del equipo de reanimación que los pacientes con
TCA no pueden resucitarse utilizando algoritmos de soporte vital cardíaco avanzado
(ACLS) estándar. En la mayoría de los entornos, especialmente fuera del
departamento de emergencias o la sala de trauma (por ejemplo, en el entorno
prehospitalario), las compresiones torácicas se consideran atención estándar,
independientemente de la causa del paro cardíaco. Aunque los algoritmos actuales de
ACLS que priorizan las compresiones torácicas son importantes en el paro cardíaco
médico, pueden impedir las intervenciones oportunas para corregir la pérdida de
sangre y aliviar las causas obstructivas de shock en el TCA. La descompresión
prioritaria de la compresión torácica al comienzo de la reanimación con ATC es
clave19,24,25. Más adelante en la reanimación, las compresiones torácicas pueden
ser beneficiosas para apoyar la perfusión cerebral y cardíaca, mientras que la
reanimación sanguínea intravascular está en curso.

En la Tabla 3 se proporciona una comparación de las causas y los tratamientos del

paro cardíaco traumático versus médico.

Existen varias razones fisiológicas y logísticas para considerar retener las

compresiones torácicas, al menos inicialmente, en la reanimación de pacientes con
ATC. Primero, a diferencia de los pacientes en paro cardíaco médico, que se supone
que son euvolémicos, la mayoría de los pacientes con ATC son profundamente
hipovolémicos debido a una hemorragia severa o funcionalmente hipovolémica debido
a una precarga deteriorada por un neumotórax a tensión o una tamonade cardíaca.
Aunque las compresiones torácicas externas bien realizadas pueden ser capaces de
suministrar cerca de un tercio del gasto cardíaco normal en el estado euvolémico, en
modelos animales con taponamiento o hipovolemia esto no es cierto. En modelos
animales con fisiología de taponamiento, las compresiones torácicas parecen
aumentar las presiones intrapericárdicas y empeoran el gasto cardíaco. Mientras tanto,
en estados hipovolémicos severos, las compresiones torácicas externas no aumentan
el gasto. El establecimiento del volumen sanguíneo intravascular y el alivio de
cualquier obstrucción al llenado cardíaco debe prevalecer sobre el pecho
compresiones

En nuestra experiencia, los miembros del equipo a menudo se sienten más cómodos
reteniendo las compresiones torácicas cuando el líder del equipo médico puede
articular al equipo por qué las compresiones torácicas no funcionan en el ATC y por
qué pueden ser dañinas. Muy a menudo, realizar compresiones torácicas impide que
el equipo realice los procedimientos que abordan la causa de TCA. Otros
inconvenientes de las compresiones torácicas incluyen las lesiones iatrogénicas de los
órganos torácicos y abdominales, el empeoramiento de las lesiones existentes y la
disminución del flujo de sangre a través de dispositivos de infusión rápida.

De especial interés, si la presentación del paciente y el mecanismo de la lesión no se

ajustan a un paro traumático primario, pero son más consistentes con un paro médico
primario seguido de un traumatismo (p. Ej., Paciente anciano con traumatismo menor,
colisiones de un solo vehículo, ventricular fibrilación o taquicardia ventricular como
ritmo de presentación, escasez de hallazgos físicos de trauma en el paciente), la
reanimación se aborda mejor utilizando estrategias estándar de ACLS.
Con la notificación prehospitalaria de EMS, el líder del equipo médico ha reunido e
informado al equipo de atención médica sobre sus funciones. El equipo incluye un
terapeuta respiratorio, 2 enfermeras de emergencias con experiencia y un segundo
médico de emergencias. El banco de sangre ha sido informado sobre la necesidad de
sangre. Anticipándose al potencial de TCA, el líder del equipo médico le recordó al
equipo que la reanimación cardiopulmonar (RCP) no es la primera prioridad. La RCP
no se realiza y los miembros se preparan rápidamente para realizar otros
procedimientos urgentes.

PRINCIPIO: RECUPERAR VENTILACIÓN

Todos los pacientes con paro traumático requieren un control temprano de la vía aérea
para aliviar la obstrucción de la vía aérea, administrar oxígeno, optimizar la ventilación
y prevenir la aspiración. La obstrucción de las vías respiratorias puede manejarse
temporalmente con las vías respiratorias orales o nasales y la ventilación con máscara
de bolsa, pero la ventilación a través de un dispositivo de máscara con bolsa puede
resultar difícil en pacientes con trauma facial, especialmente con fracturas de la cara
media y hemorragia significativa. Se debe anticipar la necesidad de una vía aérea
definitiva.

Manejo de vía aérea

Los autores sugieren inicialmente proporcionar 100% de oxígeno a través de un

dispositivo de máscara de bolsa para asegurar una oxigenación adecuada. Si se
obtiene ROSC, los niveles de oxígeno deben ajustarse para evitar la hiperoxemia, que
puede empeorar la lesión cerebral traumática.

Un tubo endotraqueal con manguito en la tráquea sigue siendo el estándar de oro para
el manejo de las vías respiratorias, ya que permite una titulación precisa de oxígeno,
protección contra la aspiración y ventilación controlada. La mayoría de los pacientes
con ATC no requieren sedación o parálisis para laringoscopia e intubación. Sin
embargo, algunos pacientes con gasto cardíaco mínimo (grupo 2, pseudo-PEA; ver
Tabla 2) pueden retener el tono muscular y los reflejos protectores de las vías
respiratorias, lo que requiere una dosis de un paralítico de acción corta. El estado de
bajo gasto cardíaco requiere una duplicación de la dosis paralítica estándar. La
sedación no es necesaria en este contexto clínico. La confirmación de la colocación
endotraqueal con un detector de dióxido de carbono al final de la marea es la atención
estándar.

La intubación puede ser difícil en pacientes con paro traumático por varias razones,
incluyendo traumatismo facial, sangre o emesis que oscurecen la laringoscopia y la
necesidad de mantener las precauciones de la columna cervical. Si se encuentran
dificultades o no hay personal adecuado para intubar al paciente y realizar otros
procedimientos sensibles al tiempo, se puede colocar un dispositivo de vía aérea
supraglótica. Los intentos de intubación múltiples tienen el potencial de distraer al
equipo de otras tareas importantes que deben realizarse simultáneamente. Un
dispositivo supraglótico proporciona oxigenación y ventilación adecuadas durante la
duración de la reanimación. Con ROSC, la conversión de un dispositivo supraglótico a
un tubo endotraqueal debe priorizarse en función de otras tareas a realizar y la
complejidad de la lesión de la vía aérea.
Descompresión del pecho

El neumotórax a tensión es muy difícil de diagnosticar en pacientes con paro

traumático cerrado. Los autores están de acuerdo con las pautas existentes que
sugieren que se debe realizar una descompresión torácica empírica bilateral en todos
los pacientes con ATC torácico cerrado y penetrante para evitar perder un neumotórax
a tensión. Además, puede desarrollarse fisiología de tensión durante el curso de la
reanimación de un paciente con trauma torácico cerrado. y la descompresión torácica
bilateral también previene esta complicación.

Nuestra práctica es realizar toracostomías abiertas (es decir, disección aguda y roma
de la pared torácica en la línea axilar anterior, cuarto a quinto espacio intercostal, para
facilitar la palpación interna del hemitórax) en lugar de toracostomías con aguja para la
descompresión torácica. La razón de este enfoque es que garantiza que un
neumotórax de tensión potencial esté completamente descomprimido (el médico
puede palpar el pulmón). La segunda ventaja de la toracostomía abierta es
diagnosticar el hemotórax masivo como causa del arresto. La toracostomía abierta se
puede convertir en un tubo torácico una vez que el paciente se haya estabilizado.

Si el médico realiza una toracostomía con aguja, los autores recomiendan la

colocación en la línea axilar anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal (donde la
pared torácica es delgada). Los datos de un metanálisis sugieren una tasa de falla del
13% en este sitio, en comparación con una tasa de falla del 38% en el punto de
referencia tradicional del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular
cuando se usa una aguja de 4 cm (1,5 pulgadas). El uso de una aguja de 6,44 cm (2,5
pulgadas) penetrará en la pared torácica y descomprimirá la pleura en el 95% de la
población.

El líder del equipo médico le indica al terapeuta respiratorio que inserte una vía aérea
supraglótica y ventile al paciente a mano con oxígeno al 100%. Se evita una tasa de
ventilación excesivamente rápida que impide el retorno de la sangre venosa al
corazón, al igual que una tasa de ventilación excesivamente lenta que no corrige la
hipoxia o la acidosis metabólica y respiratoria. El plan es intubar al paciente después
de realizar el conjunto inicial de procedimientos. El segundo médico realiza
toracostomías bilaterales abiertas utilizando una técnica limpia (es decir, guantes
estériles, limpieza rápida de la piel y el uso de una toalla estéril para el drapeado
local). No regresa el aire ni la sangre del hemitórax derecho, mientras que en el lado
izquierdo hay un gran retorno de aire y una pérdida de sangre continua y rezumante.

PRINCIPIO: DETENGA EL SANGRADO

El control de la hemorragia se puede dividir en procedimientos temporales y

definitivos. En el ATC causado por una hemorragia masiva, el médico debe identificar
y proporcionar un control temporal de la hemorragia mientras el volumen intravascular
del paciente se restablece simultáneamente mediante transfusión de sangre. Para este
fin, hay varias opciones potenciales para lograr el control temporal de la hemorragia,
incluido el uso de presión manual y agentes hemostáticos tópicos para la hemorragia
externa, torniquetes para la hemorragia vascular periférica, cierre del anillo pélvico
para la hemorragia pélvica y toracotomía para el control del automóvil. diac o
hemorragia vascular mayor. Estas opciones son todos puentes para el control
definitivo de la hemorragia, que ocurre en un quirófano, sala de angiografía o un
quirófano híbrido que combina ambas capacidades. Los procesos institucionales para
acceder a recursos locales o regionales deben desarrollarse y no desarrollarse
espontáneamente de manera ad hoc.

Presión manual y agentes hemostáticos tópicos

La presión manual es la base para el control de todas las hemorragias quirúrgicas. La

capacidad de ocluir una fuente de sangrado depende de la capacidad de aplicar
presión efectiva sobre ella (es decir, ¿se puede pellizcar entre los dedos o comprimir
contra algo firme como una estructura ósea?) Y del tamaño del área de la hemorragia (
es decir, ¿es un vaso o toda la superficie de un órgano?).

Los agentes hemostáticos tópicos se pueden dividir en hemostáticos mecánicos,

hemóstatos activos, hemostáticos fluidos y selladores de fibrina. A menudo se usan en
combinación. Los agentes hemostáticos tópicos externos incluyen vendajes de gasa
impregnados con un agente hematático. Estas vendas se pueden aplicar a la
superficie de un área de sangrado en combinación con presión o potencialmente
empaquetadas en heridas abiertas sangrantes. Utilizados durante mucho tiempo en el
ejército, los vendajes hemostáticos, como HemoCon, Quikclot, ahora se están
desplegando para el trauma civil como parte de un esfuerzo nacional estadounidense
para optimizar la atención brindada por los respondedores inmediatos (es decir, el
público (http: // www. hemorragiacontrol.org). La aplicación de presión manual con
gasa o gasa hemostática en cualquier sitio de sangrado es la primera maniobra para
obtener un control temporal de la hemorragia.

Torniquetes para hemorragia vascular periférica

El uso de torniquetes ha aumentado y disminuido durante décadas, pero, en base a la

valiosa experiencia de conflictos militares recientes y traumas civiles, el uso de
torniquetes es ahora una atención estándar. Los torniquetes están indicados para
hemorragias significativas en las extremidades si la presión directa es ineficaz o poco
práctica. Se prefieren los dispositivos de molinete, neumáticos o de trinquete
producidos comercialmente que obstruyen el flujo arterial, mientras que no se
recomienda el uso de dispositivos estrechos, elásticos o de tipo bungee. Los
torniquetes preferidos incluyen el torniquete de aplicación de combate y el torniquete
neumático. Aunque algunos dispositivos de hemorragia de unión se han desarrollado
para controlar el sangrado de la ingle (la llamada lesión de Black Hawk Down) o la
axila, generalmente no están disponibles fuera del entorno militar y su aplicación no es
sencilla. La aplicación de un torniquete improvisado solo debe considerarse si un
dispositivo comercial no está disponible. Los torniquetes colocados en el entorno
prehospitalario no deben soltarse hasta que el paciente haya alcanzado la atención
definitiva. El tiempo de colocación de un torniquete debe registrarse, preferiblemente
en el paciente o torniquete.
Ligantes pélvicos para la hemorragia pélvica

El sangrado por fracturas pélvicas sigue siendo una causa principal de muerte
traumática prevenible en los principales centros de trauma. El sangrado de las
fracturas pélvicas es a menudo multifocal (es decir, hemorragia arterial, venosa y
ósea), difuso y difícil de comprimir. Minimizar el sangrado pélvico requiere una
aproximación de la arquitectura ósea pélvica para evitar más lesiones en la miríada de
vasos pélvicos. Nuestra práctica es usar una hoja doblada colocada sobre los
trocánter mayores y las espinas ilíacas anteriores y apretada con un simple nudo
cuadrado o un par de pinzas hemostáticas Kelly grandes y rectas. En nuestra
experiencia, este enfoque es preferible a los dispositivos disponibles comercialmente
por razones fiscales y por un acceso a la ingle más fácilmente accesible (cortando un
orificio en la lámina sin liberar el aglutinante pélvico) si la angiografía posterior o la
oclusión con balón endovascular resucitante del Se requiere aorta (REBOA). Nuestra
práctica es aplicar empíricamente un aglutinante pélvico a pacientes con ATC con
lesión abdominal o pélvica roma. Es un procedimiento rápido y simple con efectos
secundarios insignificantes, mientras que el examen físico de una pelvis
mecánicamente inestable puede no ser confiable.

Otra maniobra para controlar la hemorragia pélvica es el empaque preperitoneal. Sin

embargo, dicho procedimiento requiere un operador experto, típicamente un cirujano
de traumatología o un cirujano de traumatología ortopédica, así como el equipo
quirúrgico necesario. Esta maniobra se realiza típicamente en el quirófano, a veces
simultáneamente con la exploración abdominal. Esta maniobra no es nuestra práctica
estándar en TCA contundente.

Toracotomía para el control de la hemorragia intratorácica cardíaca o vascular

ECLa toracotomía de reanimación (RT) es el último procedimiento invasivo para

intentar la reanimación de pacientes con ATC. Este procedimiento es controvertido,
especialmente cuando se tienen en cuenta los riesgos de exposición a enfermedades
infecciosas para los proveedores de atención médica y la inutilidad del procedimiento
cuando se aplica sin la selección adecuada del paciente. Existen pautas de consenso
sobre las indicaciones para realizar una RT (ver Tabla 1). Los mejores resultados se
producen cuando se realiza RT para pacientes con lesiones por arma blanca torácica
que llegan con signos de vida al departamento de emergencias. Los objetivos
principales de la RT son liberar el taponamiento pericárdico y controlar el sangrado
intratorácico. La evacuación de la embolia gaseosa broncovenosa, la eliminación de
una fístula broncopleural, la realización de un masaje cardíaco abierto y la oclusión
temporal de la aorta torácica descendente para optimizar la perfusión cerebral y
cardíaca o el control del dolor abdominal o de la pelvis también son indicaciones de
RT. Sin embargo, estas rara vez son indicaciones para realizar una RT en un centro
sin experiencia significativa y soporte quirúrgico apropiado.

Las indicaciones históricas de RT han cambiado porque las comparaciones del masaje
cardíaco abierto con las compresiones de tórax cerrado para la hemodinámica
superior no han logrado mostrar mejores resultados orientados al paciente. Los
pacientes que requieren oclusión de la aorta torácica descendente para restablecer la
perfusión del cerebro y el corazón han mostrado una mortalidad superior al 90% en
algunos estudios.

RT es, en el mejor de los casos, una maniobra temporizadora. Para tener alguna
posibilidad de un resultado exitoso, el paciente debe ser transportado rápidamente a
un quirófano bien equipado y con personal con un cirujano disponible de inmediato
que sea capaz de reparar la lesión subyacente. Independientemente de la disciplina
clínica, el médico que realiza la RT debe ser competente en el procedimiento con la
capacidad de abordar con éxito la causa del ATC del paciente. El hospital debe
identificar a priori un proceso para realizar una RT y proporcionar atención definitiva si
el paciente es reanimado.

Los pasos para realizar un RT están bien descritos en otra parte. Aunque
generalmente comienza como una toracotomía anterolateral izquierda, puede ser
necesaria la extensión a través del esternón hacia una toracotomía bilatal o una
incisión en forma de cubierta para una exposición adecuada al corazón, al mediastino
superior o al hilio pulmonar derecho. Los experimentos basados en cadáveres
sugieren que el tiempo de acceso puede ser equivalente para estas incisiones, pero el
tiempo para controlar una lesión cardíaca puede ser más corto para la incisión en
cubierta.

Un objetivo primario de una RT es liberar el taponamiento pericárdico abriendo el

pericardio. Cualquier sangrado de una lesión ventricular puede ser temporizado con
una presión juiciosa de los dedos por las yemas de los dedos, que se mueven con los
latidos del corazón. Los defectos más grandes no controlados por la presión de los
dedos pueden cerrarse usando una engrapadora de piel y / u ocluirse a través del
globo inflado de un catéter de Foley. Es de destacar que recientemente se ha descrito
un nuevo dispositivo que proporciona un control temporal de la hemorragia para las
lesiones ventriculares sin los efectos negativos sobre la función cardíaca que a
menudo crean los catéteres con balón de Foley. Las rupturas auriculares se controlan
mejor con la aplicación de una pinza para cerrar el defecto. Aunque la sutura de las
lesiones cardíacas es necesaria para el control definitivo, esto requiere un operador
experto y un equipo que normalmente no está disponible en el departamento de
emergencias. Se logra mejor en el quirófano. Sin embargo, el taponamiento cardíaco
secundario a un traumatismo se trata mal con pericardiocentesis percutánea, aunque
puede usarse como una medida temporal en centros sin la capacidad de realizar una
RT.

El segundo objetivo de controlar la hemorragia intratorácica se puede lograr

inspeccionando las fuentes de sangrado. La hemorragia de la pared torácica puede
empaquetarse y la hemorragia focal del pulmón o los vasos principales se puede
controlar con presión focal. Si esto no es efectivo, el pinzamiento del hilio pulmonar o
un giro del hilio pulmonar también se pueden usar para el sangrado severo, aunque la
última maniobra requiere la división del ligamento pulmonar inferior. La oclusión del
hilio con una pinza o compresión externa es más simple de realizar que un giro hiliar.
Si hay una pérdida de sangre significativa por una toracostomía abierta del lado
derecho, es necesaria una toracotomía bilateral para identificar y controlar la fuente de
sangrado.

Nuestra práctica es realizar una RT si un médico competente en el procedimiento está

presente, el paciente en TCA tiene signos de vida en el departamento de emergencias
o hay contractilidad cardíaca en la ecografía en el punto de atención. Nuestra práctica
es realizar una toracotomía anterolateral izquierda, que solo se extiende hasta una
incisión en forma de concha si la descompresión inicial del hemitórax derecho revela
una pérdida significativa de sangre. Si se logra ROSC, nuestra práctica es cubrir la
incisión con toallas quirúrgicas secas y estériles en anticipación del transporte rápido
del paciente a un quirófano. La toracostomía abierta del hemitórax derecho se
convierte luego en un tubo torácico del lado derecho. Nuestra práctica es continuar la
reanimación hasta que se hayan tratado todas las causas reversibles de TCA.

Oclusión con globo endovascular reanimante de la aorta para el control de la

hemorragia abdominal o pélvica

El uso de REBOA, aunque se describió por primera vez en la Guerra de Corea, se

está adoptando rápidamente en la atención de pacientes civiles con trauma. La mayor
utilidad de REBOA es como una alternativa a RT para la oclusión de la aorta
descendente torácica para detener la hemorragia abdominal o pélvica. Su uso se trata
con más detalle en el artículo de Steven Skitch y sus colegas, "Manejo agudo de la
pelvis lesionada traumáticamente"; y el artículo de Megan Brenner y Christopher Hicks,
"Trauma abdominal mayor: decisiones críticas y nuevas fronteras en la gestión", en
este número. Nuestra práctica actual no incluye REBOA en la gestión de TCA.

Otras maniobras de presión directa

Algunos escenarios específicos que vale la pena mencionar incluyen lesiones

penetrantes en la zona 1 del cuello. La hemorragia severa de tales heridas a menudo
se origina en los vasos subclavios o en los vasos intratorácicos, los cuales son difíciles
de comprimir externamente. Se puede considerar la colocación de un catéter de Foley
en la herida con el posterior inflado (consulte el artículo de Angelo Mikrogianakis y
Vincent Grant, "The Kids are Alright: Pediatric Trauma Pearls", en este número).

Las lesiones penetrantes en la cara o los golpes faciales pueden crear un sangrado
severo que puede requerir un taponamiento facial. Sin embargo, con la interrupción
completa de la arquitectura ósea, no hay posibilidad de obtener taponamiento, porque
no hay nada contra lo que empacar. En tales escenarios, se puede considerar la
posibilidad de reforzar externamente envolviendo completamente la cara y la cabeza
circunferencialmente. Como principio, el control de la hemorragia en pacientes con
ATC debe obtenerse, al menos de manera temporal, para tener alguna posibilidad de
ROSC. La Tabla 4 enumera las medidas de temporalización para usar según
corresponda.
El paciente tiene una amputación parcial del tobillo izquierdo. Una de las enfermeras
realiza la presión directa con una gasa y la realineación de la anatomía ósea. La
supuración de la herida continúa con la acumulación de sangre en el piso. La
enfermera aplica un torneo neumático y se detiene el flujo sanguíneo.
Simultáneamente, la pelvis se une usando una sábana doblada que se colocó en el
lecho de reanimación con la activación EMS inicial. El médico con la mayor
experiencia en ecografía en el punto de atención (el segundo médico) intenta
identificar un derrame pericárdico. Una lesión torácica significativa impide obtener una
buena visión cardíaca. El líder del equipo médico toma la decisión de realizar una
toracotomía anterolateral izquierda. Se informa al quirófano y el cirujano torácico y el
anestesista de guardia se comunican con el departamento de emergencias. El líder del
equipo médico comienza a preparar el cofre para un procedimiento limpio (es decir,
guantes estériles, limpieza rápida de la piel, drapeado local con toallas estériles). No
se planifica una incisión en cubierta, porque la toracostomía abierta del lado derecho
no reveló ningún sangrado importante. Sin embargo, la preparación estéril incluye el
lado derecho del cofre. En previsión de la toracotomía, el terapeuta respiratorio y el
segundo médico intuban al paciente. No se requieren sedantes ni agentes paralíticos.
También se coloca un tubo orogástrico para ayudar a identificar el esófago de la aorta
si se requiere compresión de la aorta.
PRINCIPIO: ARREGLAR LA FISIOLOGÍA

Caliente al paciente y manténgalo caliente. La exposición ambiental, la pérdida de

sangre y la reanimación con fluidos hipotérmicos contribuyen a la pérdida de calor en
pacientes con ATC. A diferencia de los pacientes con paro cardíaco médico, que se ha
demostrado que se benefician de la hipotermia después del reposo, los pacientes con
trauma hipotérmico tienen mayores tasas de complicaciones y una mayor mortalidad.
La hipotermia contribuye a empeorar la coagulopatía en pacientes con traumatismo
hemorrágico como resultado de una actividad enzimática reducida, disfunción
plaquetaria y actividad reducida del factor de coagulación. Además, la hipotermia y la
acidosis agravan la coagulopatía.

Mantener la normotermia durante la reanimación se logra mejor mediante una

combinación de calentamiento pasivo y activo. Se debe quitar la ropa mojada. La
temperatura ambiente de la sala de trauma debe aumentarse siempre que sea posible.
Aunque la exposición y la identificación de lesiones son prioridades durante el examen
físico, se deben colocar mantas calientes o mantas de calentamiento de aire forzado
sobre el paciente después de que se complete el examen físico.

Todos los fluidos de reanimación deben administrarse tibios y bajo presión (con la
excepción de las plaquetas) a través de un infusor rápido (Infusor rápido de nivel 1).
Los dispositivos de infusión rápida son capaces de calentar fluidos a 36 ○ C a 40 ○ C
dependiendo de la velocidad de entrega. Las tasas máximas de suministro in vivo se
enumeran a 1100 ml / min y varían según el tipo de líquido, el tamaño del catéter y la
longitud del catéter (Smith Medical).

Acceso intravenoso

La reanimación inicial con líquidos en un TCA debe realizarse a través de múltiples

catéteres intravenosos periféricos de gran diámetro (calibre 14-18) asegurados en las
extremidades superiores. El acceso intravenoso por encima del diafragma es
necesario debido a la posibilidad de obstrucción venosa o extravasación de
estructuras venosas lesionadas inferiores al corazón derecho. En el caso de una lesión
penetrante en la extremidad superior, la axila o el cuello lateral, el acceso periférico
debe asegurarse en el lado contralateral a la lesión.

Si los intentos de cateterismo periférico no tienen éxito, la colocación conveniente de

los catéteres intraóseos en el húmero proximal debería ser el siguiente paso en el
manejo. El húmero proximal es la ubicación intraósea preferida porque está ubicado
sobre el diafragma y se ha demostrado que tiene tasas de flujo comparables con otras
ubicaciones intraóseas en estudios en humanos. Se ha descrito la ubicación esternal;
sin embargo, los autores no recomiendan este sitio porque es más desafiante dado el
hueso cortical más delgado del esternón y el riesgo de lesión mediastínica. La
ubicación del catéter esternal también puede interferir con el tratamiento continuo y los
procedimientos intratorácicos. Se ha demostrado que el acceso intraóseo es más
rápido y tiene una mayor tasa de éxito en el primer intento que el acceso venoso
central en pacientes críticos. Los catéteres intraóseos también han sido aprobados
para su uso en TCA
Los intentos de asegurar el acceso venoso central no deben realizarse en la atención
inmediata de pacientes arrestados en los que se ha establecido el acceso intravenoso
o intraóseo. Eventualmente puede ser necesario, si no se puede asegurar el acceso
periférico o intraóseo, o para ayudar en una reanimación con líquidos de gran
volumen. En estos casos, la selección del catéter debe limitarse a vainas introductoras
percutáneas de 8 a 9 franceses. Se ha demostrado que la velocidad de flujo desde el
puerto distal de calibre 16 de un catéter central de triple luz (15 cm de longitud) es
aproximadamente 3 veces más lenta que la de un catéter periférico de 5 cm y calibre
14. Estos catéteres venosos centrales de múltiples luces no deben usarse.

La vena subclavia es el sitio óptimo para el acceso venoso central si es necesario.

Siempre se colocará un collarín cervical rígido en pacientes con traumatismo cerrado y
evitará el acceso a la vena yugular interna. El acceso a la vena femoral es menos
deseable dado que está debajo del diafragma.

Reanimación Intravascular

En las últimas 2 décadas, los avances en la reanimación de pacientes con trauma se

han centrado en la reanimación de control de daños. Los principios incluyen minimizar
el uso de fluidos cristaloides, transfundir proporciones equilibradas de productos
sanguíneos, hipotensión permisiva y cirugía de control de daños (es decir, reparación
rápida y temporal de lesiones sin corrección quirúrgica definitiva para minimizar el
daño fisiológico durante la operación).

La reanimación de gran volumen con líquido cristaloide conduce a la coagulopatía a

través de la dilución de factores de coagulación, fibrinógeno, plaquetas y calcio. Los
cristaloides pueden empeorar la acidemia dado que la solución de lactato de Ringer
(pH 6.5) y la solución salina normal (pH 5.5) son fluidos ácidos. Además, la carga de
cloruro en solución salina normal puede precipitar la acidosis metabólica
hiperclorémica.

El uso de líquido cristaloide debe limitarse principalmente a la administración de

medicamentos. El uso juicioso puede considerarse en la reanimación inicial del
espacio intravascular solo hasta que los productos sanguíneos estén disponibles.
Debe reconocerse que la mayoría de los pacientes con trauma que se presentan en
estado de shock probablemente hayan recibido un volumen significativo de cristaloides
en el entorno prehospitalario. La cantidad de líquido cristaloide no deseado entregado
al paciente en la sala de trauma puede ser significativa.

El líquido óptimo para la reanimación inicial del espacio intravascular en pacientes con
ATC es la sangre completa (o los componentes que la constituyen). En pacientes cuyo
mecanismo primario de detención es un shock hemorrágico profundo en lugar de un
shock obstructivo, es probable que el déficit de volumen sanguíneo anticipado requiera
un volumen de transfusión significativo. Casi todos estos pacientes serán evaluados
con puntajes de consumo de sangre (ABC) que suman 2 o más, lo que ha demostrado
ser un puntaje de predicción razonablemente sensible y específico para la necesidad
de transfusión masiva (MT).
Los autores recomiendan iniciar un protocolo de MT institucionalmente coordinado en
pacientes con ATC una vez que se toma la decisión de reanimar al paciente. Se ha
demostrado que dichos protocolos ayudan en la comunicación y la velocidad de
entrega de productos sanguíneos. La comunicación temprana y frecuente con el banco
de sangre es necesaria para la liberación y entrega aceleradas de productos
sanguíneos, así como para la conservación de los recursos del banco de sangre.

Los estudios de trauma militares y civiles han demostrado los beneficios de

proporciones iguales de plasma fresco congelado y plaquetas a células sanguíneas
empaquetadas para aproximar mejor los componentes de la sangre completa. No
existe un consenso actual sobre la relación de componentes más beneficiosa. Es
nuestra práctica aproximar una relación de reanimación en curso de 1: 1: 1 (glóbulos
rojos (RBC) / plasma fresco congelado / plaquetas) una vez que se toma la decisión de
iniciar la MT.

Una enfermera intenta el acceso intravenoso en la fosa antecubital izquierda. Al

finalizar la intubación endotraqueal del paciente, el segundo médico coloca una cánula
intraósea en el húmero derecho. El hospital no tiene un protocolo MT. Sin embargo, el
blanco de sangre ha proporcionado 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados.
Estas unidades se infunden bajo presión y se calientan. Se están poniendo a
disposición plasma fresco congelado y plaquetas. El líder del equipo médico realiza
una toracotomía anterolateral izquierda. Se abre el pericardio y se entrega el corazón.
Se elimina un pequeño coágulo. No se identifican laceraciones cardíacas grandes.
Hay una exudación significativa del pulmón izquierdo, que se detiene con la presión
directa aplicada por una enfermera. El masaje cardíaco abierto se realiza con un
movimiento de bisagras y aplausos de 2 manos ahuecadas para evitar la presión de la
punta del dedo sobre el corazón. Con la administración de sangre, se palpa un pulso
carotídeo a medida que el corazón comienza a latir espontáneamente.

PRINCIPIO: ARREGLAR LA FISIOLOGÍA (DESPUÉS DEL REGRESO DE LA

CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA)

Una vez que se logra el ROSC, es importante monitorear las complicaciones

comúnmente observadas durante una MT. La hipocalcemia es de particular
importancia porque el calcio es un cofactor para varias etapas de la cascada de
coagulación y juega un papel en el tono vascular y la contractilidad miocárdica. La
hipocalcemia resulta de la hemodilución y de la quelación con el citrato contenido en
los glóbulos rojos almacenados.

Abordando la coagulopatía

También se debe considerar la necesidad continua de transfusión de componentes. Se

puede considerar un reemplazo adicional específico del factor en base a la Razón
Normalizada Internacional, el tiempo de protrombina, el recuento de plaquetas y el
fibrinógeno. Aunque no está disponible universalmente, la transfusión puede guiarse
por tromboelastografía o tromboelastometría rotacional. Además, nuestra práctica es
administrar ácido tranexámico a pacientes con ATC que experimentan ROSC en base
a la extrapolación de evidencia de beneficio en el sangrado, pacientes con trauma no
arrestados.
Abordar la anticoagulación Los pacientes tratados con agentes antiplaquetarios o
anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K, agentes anti-IIa, agentes anti-Xa)
antes del trauma proporcionan un desafío adicional con el control de la hemorragia. La
reversión de estos agentes debe ocurrir temprano después de ROSC (Tabla 5). La
consulta con un hematólogo puede ser útil, particularmente con anticoagulantes orales
directos, para los cuales las terapias de reversión empírica tienen evidencia limitada.

Manejo de la presión arterial

Después de que se restablece el pulso, el objetivo principal de la reanimación es

mantener la perfusión del órgano terminal mientras se manejan las lesiones. Los
autores recomiendan la colocación temprana de un catéter arterial para la
monitorización de la presión arterial en tiempo real. La presión del manguito
automatizada puede no ser confiable y las mediciones de intervalos pueden pasar por
alto cambios rápidos en la presión arterial.

El concepto de hipotensión permisiva (o simplemente tensión adecuada) está

destinado a preservar la perfusión del órgano terminal sin interrumpir la formación de
coágulos a través del aumento de la presión intravascular y la pérdida de
vasoconstricción. Sin embargo, la evidencia de esta práctica no es ampliamente
generalizable a la reanimación del departamento de emergencias de pacientes con
ATC.

Los autores sugieren que las comorbilidades del paciente, el patrón de lesión y la
respuesta clínica a la terapia deben considerarse al apuntar a una presión arterial
específica. Nuestras recomendaciones son para un objetivo de presión arterial media
de aproximadamente 65 mm Hg. La hipotensión permisiva no se ha estudiado a fondo
en lesiones cerradas de la cabeza y no debe usarse en estos pacientes.

Los vasopresores no deben usarse habitualmente en la reanimación de pacientes con

trauma. El shock continuo en ausencia de una causa neurogénica (p. Ej., Lesión
cervical o de la médula espinal torácica alta) debe provocar un examen repetido para
descartar evolución o una causa obstructiva previamente olvidada, reanimación
sanguínea continua y un plan agresivo para controlar el sangrado. Los autores están
de acuerdo con los parámetros de la Guía Europea sobre el Manejo de Sangrado
Mayor en Trauma para el uso de un medicamento vasoactivo para apoyar la perfusión.
Los vasopresores solo deben usarse cuando la hipertensión severa no responde a la
terapia con productos sanguíneos y los esfuerzos para controlar la hemorragia están
presentes. En este contexto, la noradrenalina es un agente típico de primera línea, a
menos que haya evidencia de disfunción cardíaca en la ecografía en el punto de
atención que pueda responder mejor a la epinefrina.

Disfunción cardíaca / disritmia

La disritmia ventricular en pacientes después de TCA debe tratarse con cardioversión

eléctrica o desfibrilación. La cronotropía negativa, la ionotropía negativa y las
propiedades vasodilatadoras comunes a muchos medicamentos antiarrítmicos son
probablemente dañinas en el período posterior al TCA. Las taquicardias
supraventriculares no deben tratarse inicialmente, dada la probabilidad de que puedan
ser una respuesta fisiológica.

Sedación y Analgesia

La analgesia y la sedación son importantes para aliviar el dolor y la ansiedad

secundarios a las lesiones traumáticas y los procedimientos dolorosos, así como para
ayudar en la ventilación de pacientes intubados con TCA después de ROSC. Todos
los agentes farmacológicos utilizados comúnmente para la inducción de anestesia y
sedación pueden causar hipotensión precipitada al disminuir el tono simpático. Los
autores recomiendan usar del 25% al 50% de una dosis estándar y controlar de cerca
la respuesta del paciente. No existe consenso con respecto al protocolo de sedación y
analgesia más seguro en los pacientes críticos con trauma.

Los autores usan la ketamina como agente único o con la adición de un opioide de
acción corta como el fentanilo. Se han reconsiderado las preocupaciones históricas
por el aumento de la presión intracraneal asociada con el uso de ketamina en
pacientes con lesiones cerebrales. A pesar de la creencia común de que la ketamina
es un agente hemodinámicamente neutro, la hipertensión se observa con frecuencia
en pacientes críticos. El etomidato también es un agente sedante razonable si está
disponible. Sin embargo, las pautas han recomendado contra etomidada para la
sedación prolongada por infusión en pacientes con trauma. Los autores recomiendan
no usar propofol o benzodiacepinas como agentes sedantes en los pacientes después
de TCA.

En 20 minutos, el anestesista y el cirujano torácico llegan al departamento de

emergencias y hacen arreglos para llevar al paciente de inmediato al quirófano. La
incisión de toracotomía está cubierta con toallas quirúrgicas estériles secas. La
toracostomía abierta derecha se convierte en un tubo torácico. Las mantas de
calentamiento de aire forzado cubren al paciente. Se coloca un catéter arterial para
controlar la presión arterial. Se mantiene la inmovilización espinal. Los productos
sanguíneos, según estén disponibles, se infunden uno a la vez, con el objetivo de una
administración equitativa de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, para mantener una
presión arterial media de 65 mm Hg. Los bolos de ketamina de 25 mg se titulan según
el efecto del paciente. Se envía un análisis de sangre para guiar la reanimación
continua. Una ecografía en el punto de atención sugiere líquido libre intraabdominal.
Una radiografía pélvica no muestra ninguna fractura. Se contacta al centro regional de
traumatismos (a 15 minutos en ambulancia) para ayudar a guiar el manejo adicional,
incluido el momento de la obtención de imágenes del cerebro. El plan preliminar es
controlar quirúrgicamente el sangrado torácico, realizar una laparotomía y empacar el
abdomen, y continuar la reanimación sanguínea. Se están haciendo arreglos para la
transferencia del paciente después de la operación al centro de traumatología.

RESUMEN

El TCA es una condición que se puede sobrevivir. El reconocimiento y el manejo de

TCA como un proceso fisiopatológico distintivo del paro cardíaco médico es esencial.
Los principios de la reanimación incluyen tomar una decisión rápida para proceder con
la reanimación con base en la información pronóstica disponible al lado de la cama
(signos de vida y pruebas de ultrasonografía en el punto de atención de la
contractilidad cardíaca), privarización de las compresiones torácicas, corregir la
ventilación disfuncional , controlando temporalmente la hemorragia continua e
iniciando una relación equilibrada de transfusión de productos sanguíneos como el
primer paso para abordar el trastorno fisiológico. Los profesionales de la salud, que
aprecian la complejidad y los matices de la atención del trauma, dan prioridad a la
acción de estos principios, hacen una pausa en la implementación cuando es
apropiado y no asumen que un algoritmo es un enfoque preferido en TCA.