FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DEL INVERSOR

I. Información General - PERSONA NATURAL.

Nombres y Apellidos C.I. o Pasaporte:

Dirección de Habitación:

Dirección de Oficina:

Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Sexo: Estado Civil:

F M S C D V
Telf. de Hab. / Ofic. / Celular: Email (De ser Casado, Describa Datos del Cónyuge)
Nombre y Apellido:

Profesión: Oficio:

Actividad Económica (Si es Comerciante, favor indique Ramo a que se dedica): C.I. o Pasaporte:

Monto del Salario y otros Ingresos Mensuales (Bs.): Lugar y Fecha de Nacimiento:

II. Información General - PERSONA JURÍDICA.

Razón Social: RIF:

Dirección de Oficina:

Telf. de Hab. / Ofic. / Celular: Email: Página Web:

Actividad Económica: Profesional Comercial Industrial

Favor indique Ramo a que se Dedica:
Productos y/o Servicios que ofrece: Volumen de Ventas Mensuales (Bs.):

Empresas Relacionadas o Principales Clientes y/o Proveedores:

Inscrito en el Registro Mercantil: Bajo el Nº Tomo: Lugar y Fecha de Constitución:

Apellidos y Nombres (Representante Legal): C.I. o Pasaporte:

Accionistas Principales:
C.I o Pasaporte:
Apellido(s) y Nombre(s)

1.-

2.-

III. Referencias - BANCARIAS (Indicar cuenta donde autoriza a realizar los abonos y débitos, resultantes de las
operaciones bursátiles y de crédito).
Institución Bancaria: Tipo de Cuenta: Nro. De Cuenta Bancaria:

Institución Bancaria: Tipo de Cuenta: Nro de Cuenta en Divisas:

III. Referencias - PERSONALES O COMERCIALES.

Referencias Personales o Comerciales: C.I o Pasaporte:
Apellido(s) y Nombre(s)

1.-

2.-
IV. Perfil del Inversionista.
Experiencia y Conocimiento como Inversionista Excelente Buena Limitada Ninguna

Objetivo de Inversión en un Ciclo de Mercado Agresivo Moderado Conservador

Nivel Académico Superior Universitario Secundaria Primaria

Total de Activos Líquidos

Ingresos Anuales Patrimonio Total
(Dinero e Inversiones)
Menos 5.000 U.T. o su equivalente Menos 5.000 U.T. o su equivalente Menos 15.000 U.T. o su equivalente

Entre 5.001 U.T. y 15.000 U.T. Entre 5.001 U.T. y 15.000 U.T. Entre 15.001 U.T. y 35.000 U.T.

Entre 15.001 U.T. y 25.000 U.T. Entre 15.001 U.T. y 25.000 U.T. Entre 35.001 U.T. y 55.000 U.T.

Entre 25.001 U.T. y 35.000 U.T. Entre 25.001 U.T. y 35.000 U.T. Entre 55.001 U.T. y 75.000 U.T.

Más de 35.001 U.T. Más de 35.001 U.T. Más de 75.000 U.T.

Ha declarado en los ultimos Tres Años Impuesto Sobre la Renta? SI NO

V. Origen de Fondos.
Ahorros provenientes del Salario Venta de Propiedades Otros (Específique):

Salario o Ingresos Actuales Retiro / Fondo de Pensión

Propios de la Actividad de la Empresa Herencia

VI. Objetivos de Inversión.

Motivos por los cuales solicita los Servicios de RATIO Casa de Bolsa, C.A.:

Promedio Mensual estimado que realizará a través de los servicios de intermediación:

Menos 5.000 U.T. y 15.000 U.T. Entre 15.001 U.T. y 25.000 U.T. Más de 25.001 U.T.

Promedio del Número de Transacciones mensuales que realizará, a través de los

1 - 15 16 - 30 31 - 45 45-más
servicios de intermediación:

Estima recibir o enviar regularmente transferencias desde o al exterior: SI No

Indicar país de Origen y Destino: _____________________________________________________________

Operaciones Bursatiles y Financiera que realiza con RATIO Casa de Bolsa, C.A.:

Renta Fija Renta Variable Otros Productos

VII. Declaración.
Declaro bajo fe de juramento que el origen de los fondos utilizados en las operaciones a realizar con RATIO Casa de Bolsa, C.A. Operador de Valores
Autorizado, son de mi peculio y no tiene relación alguna con dinero, bienes, haberes o capitales producto de actividades ilícitas descritas en la Ley Orgánica
contra el Tráfico Ilícito y el consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo.

Igualmente, declaro bajo fe de juramento no estar relacionado; ni pretender involucrar a RATIO Casa de Bolsa, C.A. Operador de Valores Autorizado en
forma alguna, con las actividades ilícitas que puedan servir de instrumento para cometer el delito de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo.

Que he leído cuidadosamente todas las preguntas y respuestas consignadas en ésta solicitud y que ellas son verdaderas, completas y exactas. Que no he
omitido, ni he ocultado alguna información. De igual forma autorizo a RATIO Casa de Bolsa, C.A. Operador de Valores Autorizado, a verificar los datos de
esta ficha de información en caso de ser necesario.

Solicitud que se firma en ____________________a los _____ días del mes de ____________________ del año ________

VIII. Firma del Inversor.

Firma del Inversor / Firma del Cónyuge /

Representante Legal Representante Legal
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