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DECLARACION JURADA

Razón Social:

RUC:

Nombre del Banco:

Número de cuenta Soles y Tipo ____________________ Corriente ___ Ahorros ___

Código de Cuenta Interbancario (20 dígitos) ______________________

Número de cuenta Dólares y Tipo ____________________ Corriente ___ Ahorros ___

Código de Cuenta Interbancario (20 dígitos) ______________________

N° de Cuenta de Detracciones (Banco de la Nación) _______________________

Titular de las Cuentas (Deberá ser el mismo que la razón social de la factura):
_________

____________________________________________

Correo electrónico del encargado de cobranzas:

Declaro bajo juramento que los datos arriba indicados corresponden a la realidad
asumiendo enteramente la responsabilidad civil y/o penal por la inexactitud de la
misma.

Ciudad, (Fecha)

_____________________________________
Firma y Nombre del Representante Legal