(Ciudad), __________ de________ del__________

Señores

Ciudad.-

De mi consideración:

Por medio del presente yo, ____________________________________ portador/a del

número de cédula No. _____________________en calidad de (describir parentesco)
_______________________ del/la paciente_________________________________
portador (a) del número de cédula No_____________________; autorizo a los señores
del TRANSPORTE SANITARIO AÉREO, su traslado hacía la unidad médica
correspondiente local, aun conociendo del riesgo de su estado de salud en el que se
encuentra.

El personal médico de salud no se responsabiliza de las posibles complicaciones, si el

paciente o familiar se rehúsa a acceder al servicio que se le brinda

Con sentimiento de consideración y estima.

Atentamente,

______________________

CI____________________