GESTÃO DO CUIDADO DE DOENÇAS

CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS -

DCNT

Abordagem na APS Brasileira

 Roteiro da Aula

• Método Clínico Centrado na Pessoa

• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
• Dislipidemias
• Diabetes (CONTINUAÇÃO)

2
MÉTODO CLÍNICO
CENTRADO NA
PESSOA
3
Medicina Centrada na Pessoa
 Situação Problema

Dona Josefa tem 65 anos, está aposentada e mora com

filho mais novo de 35 anos. O mesmo parou de trabalhar
há 4 meses, pois foi demitido. Desde então, ela voltou a
vender água e cerveja na sua rua aos fins de semana.
Dona Josefa tem hipertensão arterial e osteoartrose em
joelho direito. Agendou uma consulta há 3 semanas na
USF perto da sua casa, para seguimento de saúde. Chega
na unidade com PA=150/100

5
SITUAÇÃO PROBLEMA
1 – Hipótese diagnóstica (e diagnóstico diferencial, se
houver)

2 – Abordagem
– Anamnese dirigida
– Exame físico dirigido
– Exames complementares
– Tratamento farmacológico e não-farmacológico (orientações)

6
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
(HAS)
•
Abordagem na APS Brasileira
 EPIDEMIOLOGIA
• Em 2009 - Doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças
respiratórias crônicas e diabetes - 80,7% dos óbitos por doenças
crônicas
• 35% da população acima de 40 anos foi utilizado como
parâmetro para a Política Nacional de Atenção Integral à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus pelo Ministério da
Saúde.
• Esses quatro grupos de doenças crônicas de maior impacto têm
alguns fatores de risco modificáveis em comum:
– Inatividade física
– Alimentação inadequada
– Uso prejudicial do álcool
– Tabagismo
– Estresse
 DETERMINANTES SOCIAIS NAS DCNT

• Determinantes sociais interferem na ocorrência de

DCNT, observando-se que trabalhadores menos
qualificados e moradores de bairros mais pobres
apresentam níveis mais elevados das doenças e piores
desfechos.
 RASTREAMENTO PARA HAS
Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em
pessoas assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce,
tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da
doença, agravo ou risco rastreado.

Grau de recomendação A: adultos (acima de 18 anos) sem o

conhecimento de que sejam hipertensos.

Por quê: prevalência alta, fator de risco para DCV (doença

cardiovascular) e IRC (insuficiência renal crônica)

Intervalo:
Bianual para: pessoas com PA < 120/80
Anual para: pessoas com PAS entre 120 e 139 mmHg ou PAD
entre 80 e 90 mmHg

10
 DIAGNÓSTICO
• Medidas sustentadas de pressão arterial elevada (> = 140 x
90):
• Duas ou mais aferições em pelo menos duas ou mais visitas ao longo de
um período de uma ou mais semanas.

• MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial)

• 3 medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento,
e 3 à noite, antes do jantar, durante 5 dias, ou
• 2 medidas pela manhã e à noite durante 7 dias.

• MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)

11
Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de HAS

PA entre 140/90 e
159/99 mmHg
 CLASSIFICAÇÃO

Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos):
Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão, 2010
CLASSIFICAÇÃO
• Pode ser classificada quanto à etiologia em:

• Primária

• Secundária
• prevalência: 5 a 10% da população adulta;
• pensar quando: aparecimento antes dos 30 anos ou depois dos 50
anos, hipertensão refratária, alteração da função renal ou do exame
físico, uso de medicações e/ou SPA’s (substâncias psicoativas) e
outras.

15
 Avaliação da pessoa com hipertensão
História clínica
• Dispnéia, dor torácica, palpitações, acuidade visual
• Hábitos de vida: uso de álcool, tabaco, cocaína,
crack, atividade física
• História familiar: antecedentes de IAM (infarto
agudo do miocárdio) e AVE (acidente vascular
encefálico)
• Aspectos socioeconômicos
• Uso medicamentos (ex.: anti-inflamatórios, ACO,
anorexígenos [sibutramina], descongestionantes
nasais).
AVALIAÇÃO DA PESSOA COM HIPERTENSÃO

Exame físico
•Antropometria: IMC, circunferência abdominal - 88 cm
para mulheres e 102 cm para homens.
•Sinais vitais – PA nos dois membros superiores na
primeira avaliação e FC (frequência cardíaca)
•Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão
secundária. (Síndrome de Cushing, Renais crônicos,
Facies mixedematosa – Hipotireoidismo)
•Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas,
verificação de turgência jugular e palpação de tireóide.
 AVALIAÇÃO DA PESSOA COM HIPERTENSÃO

Exame físico
•Exame do precórdio e ausculta cardíaca: arritmia,
sopros, B3, B4.
• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e
sibilos.
•Exame do abdome: a ausculta de sopros em área renal
objetivam detectar hipertensão secundária a obstrução
de artérias renais.
•Extremidades: avaliar pulsos
Avaliação da pessoa com hipertensão
Rotina complementar mínima
•Glicemia Cálculo do LDL
LDL = CT – (HDL + TGL/5)
•Lipidograma (colesterol total [CT], HDL,
triglicérides [TGL])
•Creatinina [Cr], potássio Cálculo do Clearance de Creatinina (ClCr)

•Urina tipo I Cockroft-Gault

ClCr = (140 – idade) x peso
•ECG (eletrocardiograma) Cr x 72

•Fundoscopia (encaminhar Multiplicar por 0,85 se mulher

ao oftalmologista) MDRD
Considera gênero, afrodescendência, idade e
creatinina
FREQUÊNCIA ANUAL
 LESÕES DE ÓRGÃOS-ALVO

• AVE (acidente vascular encefálico) e AIT (ataque isquêmico

transitório)
• IAM (infarto agudo do miocárdio), DAC (doença arterial coronariana),
DAOP (doença arterial obstrutiva periférica)
• HVE (hipertrofia do ventrículo esquerdo)
• Nefropatia
• Retinopatia
• Aneurisma de aorta abdominal
• Estenose de carótida sintomática
 RASTREAMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR

Fonte: Ministério da Saúde

RASTREAMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR

http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-
ufrgs/calculadora-de-risco-cardiovascular
 MANEJO CLÍNICO
• Medidas não farmacológicas (exercício físico, redução do sal
na dieta, dieta balanceada (cuidado com temperos
industrializados), medidas de redução de estresse. Usar em
pacientes com PA estágio 1 e risco CV baixo e moderado, por
pelo menos 90 dias.
• Medidas farmacológicas – de acordo com o perfil do
paciente, tolerabilidade e lesões de órgãos-alvo.

• Metas (VIII Joint – 2014) Metas (Ministério da Saúde -

• < 140 x 90 mmHg 2013)
•<140 x 90 mmHg
• Se > 60 anos: < 150 x 90 mmHg
•Se alto RCV < 130 x 80
• Se DM ou IRC : < 140 x 90 mmHg
 Principais Anti-Hipertensivos disponíveis na
Atenção Primária
• Diuréticos Tiazídicos
– Hidroclorotiazida
– São os diuréticos preferidos para o controle da PA,
diminuem a PA e diminuem o risco CD

• Bloqueadores do canal de Cálcio

– Anlodipino, Nifedipino

• Inibidores da ECA
– Enalapril, Captopril

• Bloqueadores do Receptor da Angiotensina (BRA)

– Losartana
 Principais Anti-Hipertensivos disponíveis no
Brasil

• Diuréticos poupadores de potássio

– Espironolactona

• Diuréticos de Alça
– Furosemida
– Podem ser usados em associação com diuréticos tiazídicos em pacientes com
Insuficiência Cardíaca e Renal tanto para controle do edema quanto para
controle da PA.
– Não deve ser usada para controle de edema em pessoas sem co-morbidades,
usar os tiazídicos preferencialmente.
 Principais Anti-Hipertensivos disponíveis no
Brasil
• Beta-bloqueadores:
– Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Carvedilol
– Benéfico efeito vasodilatador e ainda no metabolismo de
glicose e lipídeos.
– Evitar Atenolol e Propranolol em pacientes com Asma ou
DPOC descompensadas

• Inibidores adrenérgicos
– Metildopa
– A Metildopa é o anti-hipertensivo de escolha para mulheres
grávidas e não deve ser usada em outras situações.
Medicamentos
disponíveis na
Rename 2012

Rename = Relação Nacional

de Medicamentos
 FARMÁCIA POPULAR
• Março de 2011 – o programa Farmácia Popular passou a
ofertar medicamentos gratuitos para hipertensão e
diabetes em mais de 17.500 farmácias privadas
credenciadas.

• Distribuição gratuita de mais de 15 medicamentos para

hipertensão e diabetes (anti-hipertensivos, insulinas,
hipoglicemiantes, ácido acetil-salicílico, estatina, entre
outros). Tais medicamentos faltam com frequência nas
farmácias das Unidades de Saúde da Família.

28
INDICAÇÕES DAS CLASSES MEDICAMENTOSAS
• Diabetes mellitus (DM): preferir IECA ou BRA
• Pós-infarto do miocárdio: IECA ou BRA,
betabloqueador (*AAS, estatina)
• DAC (doença arterial coronariana): betabloqueador
(*AAS, estatina)
• Insuficiência Cardíaca (IC): diurético, IECA ou BRA,
betabloqueador
• DRC (Doença Renal Crônica): IECA ou BRA (atentar
para o potássio), diurético

29
 ACOMPANHAMENTO

• Depois de iniciar tratamento medicamentoso:

• Verificação semanal da PA até a consulta médica de
reavaliação
• Retorno com 30 dias pro/a médico/a
• Caso não tenha atingido a meta, deve-se:
• Avaliar adesão terapêutica / observar a técnica de
verificação da PA e equipamento
• aumentar a dose do fármaco já usado OU
adicionar outro fármaco OU substituir o fármaco,
se não houver efeito ou haja efeitos indesejados

30
 ACOMPANHAMENTO

•Consultas mensais, até atingir a meta

•Após atingir a meta, dividir o cuidado com a/o
enfermeira/o, com consultas intercaladas, a depender
do RCV

31
Determinantes para não-adesão

32
Quando encaminhar?
Critérios de encaminhamento para NEFROLOGIA e/ou
CARDIOLOGIA:
Suspeita de hipertensão secundária
Hipertensão refratária (= uso de três antihipertensivos, sendo um
deles diurético, sem controle da PA)

O que escrever no relatório de encaminhamento:

Sinais e sintomas, medicações em uso com dose, medida da PA,
alterações dos exames complementares, se houver, avaliação da
adesão, número da teleconsultoria (se caso tiver sido discutido
no Telessaúde)
Classificar o risco adequadamente
Fontes: Protocolos de encaminhamento da atenção básica para atenção
especializada. Volume 1 – Endocrinologia e nefrologia (2015) e Volume
2 – Cardiologia (2016)

• Telessaúde: 0800 6446543

 Situação Problema 2
Dona Maria Quitéria, negra, 55 anos, hipertensa há 6 anos, chega à unidade
sendo acolhida pela enfermeira, relatando estar preocupada com a pressão,
que acredita estar elevada, pois está ansiosa e sentido dor de cabeça leve a
moderada. Refere uso regular do antihipertensivo enalapril 20mg de 12/12hs.
Cefaléia sem sinais de alarme, nega outros sintomas associados. Medida de PA
= 180x 90mmHg. A enfermagem solicita atendimento da médica devido ao fato
da pressão estar alta.

1) Qual sua conduta imediata diante desse caso de preocupação com a PA

elevada?

2) Seria necessário novo manejo do anti-hipertesivo? Se sim, como você faria?

 Situação Problema 2

Pseudocrises hipertensivas: elevações significativas da PA,

associadas a sintomas relatados pelo paciente, não se pode
estabelecer relação causal entre a hipertensão e a
manifestação do desconforto.

As pseudocrises hipertensivas são situações nas quais o

aumento acentuado da PA é desencadeado por dor (cefaléia,
cólica), desconforto (tonturas, mal-estar), ansiedade ou por
associação desses fatores

Grupo de pessoas responsável pela maior procura por um

atendimento de urgência com PA acentuadamente elevada.

35
 Situação Problema 2
Crises hipertensivas (urgências e emergências hipertensivas): quando há risco
de desenvolvimento de alguma complicação clínica associada ao aumento
abrupto dos níveis pressóricos.

Emergências hipertensivas: são situações em que ocorre progressiva lesão

aguda de órgãos-alvo e risco iminente de morte, que necessitam de redução
imediata da PA (não necessariamente para níveis normais). Tais emergências
devem ser tratadas preferencialmente com agentes anti-hipertensivos
parenterais em unidades de urgência.

Urgências hipertensivas: há elevação importante da pressão arterial, em geral

pressão arterial diastólica > ou = 120mmHg, com condição clínica estável, sem
comprometimento de órgãos-alvo, mas que existe risco potencial de lesão
aguda de órgão-alvo. Deve proceder o controle pressórico de forma menos
intensa que nas emergências, podendo-se estabelecer esse controle em até
24h, com medicações por via oral.
 Situação Problema 3
Seu José tem 48 anos, é motorista de
ônibus, tabagista, obeso e tem hipertensão
arterial diagnosticada há 2 anos. Faz uso de
enalapril 10mg de 12 em 12h. Sua PA nas
últimas consultas está sempre > 140 x 90.
Hoje a PA está 160 x 110.

37
 Situação Problema 3
1 – Hipótese diagnóstica (e diagnóstico diferencial, se
houver)

2 – Abordagem
– Anamnese dirigida
– Exame físico dirigido
– Exames complementares
– Tratamento farmacológico e não-farmacológico (orientações)
– Plano de seguimento

38
 Dislipidemias
• Abordagem na APS Brasileira

39
 Rastreio de Dislipidemia – Indicações

• Homens com 35 anos ou mais – Grau de Recomendação A

• Homens de 20 a 35 anos que se enquadrem como alto risco – Grau B
• Mulheres com 45 anos ou mais – Grau A
• Mulheres de 20 a 45 quando se enquadrarem como alto risco – Grau
B
 Intervalo de rastreamento

• O intervalo adequado para rastreamento é incerto.

• Recomenda-se a cada 5 anos, para pessoas com
resultados normais; podendo ser em um intervalo
maior ou menor, a depender do risco cardiovascular.
Fonte: Ministério da Saúde e US Preventive Task Force (2010)
Rastreio Dislipidemias
indicações outras formas clínicas de aterosclerose

– Doença Ateromatosa Coronariana

– Doença arterial periférica
– Diabetes
– Aneurisma de aorta
– Estenose de coronária sintomática (AIT ou AVC de origem
de carótida)
– 2 ou mais fatores de riscos e Risco Cardiovascular > 20% (ou
seja, alto risco)
– Hipertrofia de VE instalada
Fonte: Ministério da Saúde
 Diagnóstico
• LDL-c ≥ 160mg/dL – Hipercolesterolemia Isolada
• TG ≥ 150mg/dL – Hipertrigliceridemia isolada
• LDL-c ≥ 160mg/dL + TG ≥ 150mg/dL - Hiperlipidemia
mista
• HDL-c ≤ 50mg/dL (mulheres) ou 40mg/dL (homens)
 Manejo Clínico Dislipidemias
• Sempre de acordo com a avaliação de risco
cardiovascular

MEV = Mudanças no estilo de vida

45
46
 Manejo Clínico na Atenção Básica
Principais Drogas

• Sinvastatina – 40 a 80mg/dia, em 1 tomada à noite

---------------------------------------------------
• Hipertrigliceridemia > 500mg/dL (se não resposta à MEV) ou
>1000mg/dL
• Bezafibrato – 400 a 600mg/dia
• Ciprofibrato – 100mg/dia

• Solicitar TGO, TGP e CPK de forma regular enquanto se usar estatina

• Até entrar na meta, solicitar novo lipidograma a cada 3 meses enquanto se ajusta
dose e se orienta MEV
 Situação Problema 4
Seu José, 57 anos, hipertenso há 10 anos e diabético há 1 ano. Vem à
consulta médica para entrega de curva de pressão realizada no posto
de saúde durante as últimas 4 semanas e também para entrega de
exames laboratoriais recentes. Vem sem queixas cardiovasculares.
Não é sedentário ou tabagista. Vem em uso regular das medicações e
com dieta hipossódica.
Medicações em uso: losartana 100mg/dia e metformina 850mg (0 –
1 – 1).
Curva de PA: 150x90 mmHg; 140 x 90 mmHg; 150 x 80 mmHg e 140x
90 mmHg.
Glicemia Jejum = 94; Hb glicada = 6,0% ; CT = 243; LDL = 160; HDL =
55; TGL = 140
Situação Problema 4
1 – Hipótese diagnóstica (e diagnóstico diferencial, se
houver)

2 – Abordagem
– Anamnese dirigida
– Exame físico dirigido
– Exames complementares
– Tratamento farmacológico e não-farmacológico (orientações)

49
4. Diabetes Mellitus

•
Abordagem na APS Brasileira

52
 Caso 1

Você será o médico do Morro da Mangueira no Rio

de Janeiro. A associação de moradores tem um
programa de rádio e pede que você explique o que é
diabetes, os tipos de diabetes, como se diagnostica
a doença e que grupos populacionais tem mais
chance de adoecer. Eles pedem que você seja
específico quanto sinais e sintomas, bem como
exames a serem solicitados.
Caso 1- objetivo e grade
(diagnóstico e exames clínicos)

Definição (DM tipo 1 e tipo 2)

População com risco elevado e critérios
para rastreio
Critérios diagnósticos
Exames a serem solicitados
DM 2 – Rastreamento
56
Diagnóstico

< 5,7%

>= 5,7% e < 6,5%

58
 Avaliação inicial e acompanhamento

• A consulta médica deverá incluir:

– História da pessoa,
– Exame físico
• Acrescenta: exame da cavidade oral - avaliar presença de gengivite,
problemas odontológicos e candidíase. Exame dos pés- lesões
cutâneas (infecções bacterianas ou fúngicas), estado das unhas,
calos e deformidades. Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e
edema de membros inferiores; exame neurológico sumário. Exame
de fundo de olho.
– Avaliação laboratorial
– Estratificação do risco cardiovascular (se glicemia alterada
ou intolerância) síndrome metabólica
 Avaliação laboratorial

• Também podem ser solicitados exames para avaliação cardiológica,

conforme necessidade individual, como eletrocardiograma (ECG).
• Os exames de glicemia de jejum e HbA1C devem ser realizados duas vezes
ao ano, em pacientes dentro da meta e, a cada três meses enquanto não
atingir meta pactuada.
• Os demais exames poderão ser solicitados uma vez ao ano
 Situação problema 1
Pedro, masculino, 52 anos, trabalhador rural. Veio à
consulta sem queixas, para mostrar exames. Tabagista há
30 anos (1 maço/dia), nega etilismo. Faz 3 refeições
diárias (café da manhã: cuscuz com manteiga e café com
açúcar; almoço e jantar: arroz com linguiça e carne de
porco frita)
• IMC 32 kg/m2.
• Glicemia de jejum – duas medidas 140 e 145;
Hemoglobina Glicada 6,9%.
• Função renal e ECG normais
Situação problema 1
• 1 – Hipótese diagnóstica (e diagnóstico diferencial, se
houver)

• 2 – Abordagem/conduta/manejo
– Anamnese dirigida
– Exame físico dirigido
– Exames complementares
– Plano comum de cuidados
- Tratamento farmacológico e não-farmacológico (orientações)
– plano de acompanhamento/seguimento
 Situação problema 1 – objetivo (tratamento não
medicamentoso)

• Refeições: variar grupos (alimentos frescos >

alimentos semi processados > processados;
fracionar refeições; aumentar ingesta de fibras;
aumentar proporção carboidratos complexos;
reduzir gorduras) – pactuar um diário alimentar
• Tabagismo – abstinência x redução de danos
• Atividade física (quantificar atividade física no
trabalho)
• Redução de peso
 Orientações alimentares
•Conhecer o padrão alimentar pessoal e familiar é fundamental. Algumas
questões podem contribuir :

•Guia Alimentar para a População Brasileira, Dez Passos para uma

Alimentação Saudável – um dos instrumentos construídos a partir das
diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan)

65
67
Exercícios físicos
• Antes de iniciar a prática de atividade física, é necessário
avaliar as condições atuais do paciente, o controle
metabólico, o potencial para o autocuidado e avaliar
complicações.

• Para que o exercício aeróbico reflita na melhora do controle

glicêmico, mantenha ou diminua o peso e reduza os riscos de
doença cardiovascular, deve ser realizado de forma regular,
com um total de 150 minutos/semana, distribuídos em três
dias por semana, não mais de dois dias consecutivos [Grau
de Recomendação B].
 Situação problema 1 – objetivo (tratamento
medicamentoso)

• Quando introduzir medicação

• Adequação da medicação até atingir meta
• Acompanhamento
Manejo Terapêutico - Principais drogas
 Plano terapêutico e Metas
• Plano envolve apoio para mudança de estilo de vida (MEV),
controle metabólico e prevenção das complicações crônicas.
 Situação problema 2
Maria do Socorro, 60 anos, confeiteira, é diabética há 8
anos, usa Metformina 850 mg três vezes por dia após as
refeições e Glibenclamida 5mg antes do café e jantar.
Ela confidencia que às vezes come doces no trabalho
porque fica ansiosa.
• Exames laboratoriais: Glicemia de jejum 300mg/dL,
Hemoglobina glicada 8,7%. Perfil lipíco e função renal
normais.
• Exame físico sumário normal.
• IMC 28Kg/m2
Situação problema 2
• 1 – Hipótese diagnóstica (e diagnóstico diferencial, se
houver)

• 2 – Abordagem/conduta/manejo
– Anamnese dirigida
– Exame físico dirigido
– Exames complementares
– Plano comum de cuidados
- Tratamento farmacológico e não-farmacológico (orientações)
– plano de acompanhamento/seguimento
 Situação problema 2 – objetivo
(manejo de medicamentos/insulina)
• Avaliar a eficácia e indicação de medicamentos orais
• Momento de introdução da insulina – esquema bed time
– posologia
• Trabalho em equipe (médico prescreve; enfermeira
orienta uso e aplicação, bem como complicações –
hipoglicemia etc; ACS visita e avalia uso e dúvidas;
técnico de enfermagem)
• Fazer receita da nova terapêutica (Metformina+ insulina)
 Insulinoterapia – Indicações
• Se o controle não for alcançado após o uso de
metformina em associação com uma sulfoniluréia por três
a seis meses;
• Quando os níveis de glicemia em jejum estiverem >
300mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do
diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de
peso, cetonúria e cetonemia (GUSSO; LOPES, 2012).
• Diabetes gestacional;
• Situações de estresse agudo metabólico (infecções,
cirurgias, infecções graves, AVE, politrauma, IAM...)
Manejo Terapêutico - Principais drogas
 Insulinoterapia

Introdução da insulina NPH em dose única, antes

de deitar, associada a antidiabéticos orais costuma
ser bem recebida pelos usuários, tem o benefício
de requerer menores doses de insulina e reduz o
risco de hipoglicemia.
 Insulinas

• A dose inicial costuma ser de 10UI de insulina NPH, ou 0,1 a 0,2UI/kg

para as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2UI a 4UI, conforme
média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, até atingir meta
glicêmica (GUSSO; LOPES, 2012).

• Insulina regular é útil no tratamento da hiperglicemia pós-prandial

administrar 30 minutos antes da refeição (MCCULLOCH, 2011c).

• Na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4UI ou

10% da dose (NATHAN et al., 2009).

• A metformina pode ser mantida após o início do uso de insulina.

* Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com
sobrepeso e obesos.
** Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia
deve ser plena e pode ser temporária. AMGC –
automonitorização da glicemia capilar.
 Insulinização progressiva no DM2

Glicemia pré-prandial alta no Usar insulina regular no

almoço desjejum

Glicemia pré-prandial alta no Usar insulina regular no almoço

jantar

Usar insulina regular no jantar

Glicemia alta ao deitar

A glicemia de jejum (pré-prandial do desjejum) é utilizada para correção

da insulina basal noturna (Insulina NPH Bed Time)

Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care.2009; 32: 193-203

Drogas - detalhes

•A Metformina é a droga de escolha para o

tratamento da DMII
•Se glicemia de jejum estiver muito alta (> ou = a
300mg/dL) o uso da insulina está indicado,
mesmo que por curtos períodos de tempo, até
normalizar a glicemia.
•Pacientes obesos (IMC>30) se beneficiam da
Metformina desde o início do tratamento;
 Situação problema 3
Elias, 66 anos, masculino. Diabético há 12 anos, usuário de
insulina NPH 20 unidades por noite, tabagista (15 cigarros
por dia), veio em consulta queixando-se de formigamento
nos pés e que percebeu feridas nos pés. Ao exame,
apresenta úlcera em calcâneo D 1,5 cm diâmetro. Peso
55Kg. Creatinina 1,9. Taxa de filtração glomerular: 29,7
mg/dL/1,73m2.
 Situação problema 3
Qual sua conduta diante do caso?

•Realizar anamnese e exame físico dirigido,

•discutir nefropatia e indicação de encaminhamento ao especialista,
•incentivar o autocuidado,
•acompanhamento de pé diabético,
•abordagem de tabagismo,
•solicitação de exames complementares,
•abordagem de dieta e atividades físicas,
•abordagem familiar
•combinar seguimento.

82
Avaliação dos pés do paciente com DM
Avaliação dos pés do paciente com DM

85
Protocolos de Encaminhamento
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento
para Endocrinologia:

uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por

quilograma de peso); ou
insuficiência renal crônica (creatinina > 1,5 mg/dl); ou
DM tipo 1 (uso de insulina como medicação principal antes dos
40 anos).

PREFERÊNCIA NO ENCAMINHAMENTO.
 Protocolos de Encaminhamento
• Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento
para Nefrologia:

taxa de filtração glomerular < 30 /min/1,73 m2 (estágio 4 e 5);

proteinúria (macroalbuminúria);
perda rápida da função renal (> 5 /min/ 1,73 m2 em um período de
seis meses, com uma TFG < 60 /min/1,73 m2, confirmado em dois
exames);
suspeita de nefropatia por outras causas.

85
Referências