- Mestrado Integrado em Medicina Formulário auxiliar para treino de “OSCEs”

Estação: Colheita de História Clínica Pneumológica

Nome:

Não realiza
com falhas
sem falhas
Realiza

Realiza
Data: ___/___/___ Tempo: ____ min. ___ seg

Antes de começar:
Apresentar-se ao paciente
Explicar que vai fazer perguntas na tentativa de entender os seus eventuais problemas
pneumológicos
Pedir consentimento
Verificar se paciente está confortável (caso não esteja, proporcionar conforto)
Lavar as mãos

A colheita da história:
Perguntar: nome, idade, ocupação, origem étnica
Questionar qual o motivo que o trás à consulta (ser empático é fundamental)
Extrair a opinião, conceitos e expectativas do doente
Perguntar: Início, duração e variabilidade da dificuldade respiratória
Factores de alívio/precipitantes
Questionar sobre sintomas associados:
 Dispneia
 Pieira
 Estridor
 Tosse
 Especturação
 Hemoptises
 Dor Torácica
 Febre
 Suores Nocturnos
 Tonturas
 Anorexia
 Perda de Peso
Questionar acerca da severidade: Disturba sono:
 Dispneia paroxística nocturna
 Ortopneia
 Tolerância ao exercício
Episódios Prévios de Dificuldade Respiratória
Hábitos Tabágicos - Unidades Maço Ano (UMAs) – nº de maços diários X nº de anos de consumo
Antecedentes Pessoais:
 Doenças actuais, anteriores e na infância - Perguntar específicamente sobre
atopia (asma/eczema/febre dos fenos), pneumonia, bronquite e tuberculose
 Investigações prévias (ex:broncoscopia, RX)
 Cirurgia
História Farmacológica:
 Medicação Prescrita (especialmente broncodilatadores, AINE’s, β-
bloqueantes, IECA’s, Amiodarona e Esteróides)
 Medicação Auto-prescrita
 Drogas Recreativas
 Alergia a Fármacos

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 - Mestrado Integrado em Medicina Formulário auxiliar para treino de “OSCEs”
Antecedentes familiares:
Pais, irmãos e filhos. Perguntar especificamente por doenças respiratórias pex: atopia,
fibrose quística, tuberculose e enfisema (deficiência α1-antitripsina)
História Social:
 Emprego (Passado e Actual – importante perguntar sobre exposição
ocupacional, pex: minas, asbestos, fenos)
 Habitação (Alcatifa, humidade, animais domésticos)
 Viagens, contactos com tuberculose?
 Hábitos alcoólicos – Qtas Unidades? 1 U = 1 copo de vinho= 1 imperial= 1
shot ou medida pequena de licor/whisky
 Hobbies (especialmente contacto com aves)
Estilo de vida, actividade física

Após a colheita da história:

Fazer o sumário dos achados e perguntar ao paciente se quer acrescentar alguma
informação sobre algo que não tenha sido questionado
Agradecer ao paciente
Sugerir um diagnóstico diferencial
Estabelecer o que seria desejável examinar no paciente e os meios complementares de
diagnóstico (RX tórax, Espirometria…) úteis para confirmar o diagnóstico sugerido

Bibliografia: Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition, 2006, Informa Healthcare.
Burton N.,Birdi K., Clinical Skills for OSCEs, 3rd edition, 2009, Informa Healthcare.
Welsby P.D., História e Exame Clínico, 2ª edição, 2004, Euromédice

Patologias mais frequentes em estações de colheita de história clínica pneumológica :

Pneumonia Tuberculose
Derrame Pleural Insuficiência Cardíaca
Enfisema DPOC
Pneumotórax Ataque de Pânico
Cancro de Pulmão Asma
Embolia Pulmonar

Observações: