Sello de Oficina Receptora

Fecha:    /    /     
SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina Bancaria: Código: Nombre del Gerente / Promotor:

DATOS DEL CRÉDITO

A ser cancelado en un Plazo de: 24
Crédito Personal Monto Solicitado: Bs 100.000,00 Bs.S Cuotas Especiales Semestrales: Si    No x
Meses
Destino del Crédito:
COMPRA DE EQUIPOS PARA EL HOGAR Y DE USO PERSONAL
DATOS DEL SOLICITANTE
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad: Número de RIF:
ACOSTA CAMPOS LENNYS CAROLINA V E 19.374.722 V-19374722-8
Sexo: Estado Civil: Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Profesión u Oficio:
F Soltero Casado 29 26 / 3 / 1989 VENEZUELA ADMINISTRADORA
M Viudo Divorciado
Nivel Académico: Si es Naturalizado N° de C.I. Anterior: Años en el País: Carga Familiar: Correo Electrónico:
UNIVERSITARIO           1 LENNYSCAROLINAAC@HOTMAIL.COM
DATOS DEL CÓNYUGE
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad: Número de RIF:
                        V E            
Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Profesión u Oficio: Nivel Académico: Carga Familiar:
      /    /                           
Correo Electrónico: Nombre de la Empresa donde Trabaja: Cargo: Sueldo Mensual: Teléfono de Oficina:
                             -      
Dirección de la Empresa: Teléfono Celular:
           -      
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN DEL SOLICITANTE
Avenida / Calle / Carrera: Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Apartamento: Piso / Nivel:
CALLE MANZANARES CASA N"34            
Urbanización: Ciudad: Parroquia: Estado: Código Postal: Teléfono de Habitación: Teléfono Celular:
12 DE OCTUBRE VALLE DE LA PASCUA VALLE DE LA GUARICO 2350 235 - 3424232 416 - 2456831
PASCUA
Condición de Vivienda: Años de Residencia: Cuota Mensual: Nombre del Acreedor: Valor de la Vivienda:
Propia Alquilada 01 AÑO 3.000            
De Un Familiar Hipotecada
DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE
Empresa Propia: Nombre de la Empresa: Tipo de Contracto: Cargo: Gerencia o Departamento: Antigüedad:
Si No METALURGICA Y CONSTRUCTORA PELLIN, Fijo Contratado ADMINISTRADORA ADMINISTRACION 7 ME
C.A Otro

Avenida / Calle / Carrera: Torre / Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Oficina: Piso / Nivel: Ciudad:
AV. LAS INDUSTRIAS C/C CALLE BRASIL SECTOR CASA S/N             VALLE DE LA
CARLOS PEREZ PASCUA
Estado: Código Postal: Teléfono de Oficina: Fax: Sueldo Mensual: Bono Especiales: Total de Ingresos Mensual:
GUARICO 2307 235 - 3411129       18.000,00 3.000,00 18.000,00
REFERENCIAS PERSONALES (Información indispensable )
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Ciudad: Teléfonos Celular: Teléfonos de Oficina o Habitación:
ELYJULIS RIVAS VARGAS V E 13.578.673 VALLE DE LA PASCUA 414 - 5983554 235 - 3411129
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Ciudad: Teléfonos Celular: Teléfonos de Oficina o Habitación:
MARIAN CRISTINA MEDINA V E 19.702.448 VALLE DE LA PASCUA 416 - 5421925      -      
SANCHEZ
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Ciudad: Teléfonos Celular: Teléfonos de Oficina o Habitación:
LEIDA MERCEDES RUIZ V E 8.550.389 VALLE DE LA PASCUA 414 - 3928864 235 - 3418577
HIGUERA
REFERENCIAS BANCARIAS (Información Indispensable)
Institución Financiera: Tipo de Cuenta: Número del Código Cuenta:
MERCANTIL, C.A BANCO UNIVERSAL Ahorros Corriente 0105-0123-760123-262798
Institución Financiera: Tipo de Cuenta: Número del Código Cuenta:
BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL Ahorros Corriente      
Institución Financiera: Tipo de Cuenta: Número del Código Cuenta:
      Ahorros Corriente      
REFERENCIAS TARJETAS DE CRÉDITO OTROS BANCOS
Institución Financiera: Número de Tarjeta: Tipo: Limite: Fecha de Expedición:
                           /     
Institución Financiera: Número de Tarjeta: Tipo: Limite: Fecha de Expedición:
                           /     
Institución Financiera: Número de Tarjeta: Tipo: Limite: Fecha de Expedición:
                           /     

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 DATOS DEL FIADOR
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad: Número de RIF:
                        V E            
Sexo: Estado Civil: Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Profesión u Oficio:
F Soltero Casado       /    /                
M Viudo Divorciado
Nivel Académico: Si es Naturalizado N° de C.I. Anterior: Años en
Carga Correo Electrónico:
            el País:
Familiar:      
      
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN DEL FIADOR
Avenida / Calle / Carrera: Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Apartamento: Piso / Nivel:
                       

Urbanización: Ciudad: Parroquia: Estado: Código Postal: Teléfono de Habitación: Teléfono Celular:
                                   -            -      
Condición de Vivienda: Años de Residencia: Cuota Mensual: Nombre del Acreedor: Valor de la Vivienda:
Propia Alquilada                        
De Un Familiar Hipotecada
DATOS LABORALES DEL FIADOR
Empresa Propia: Nombre de la Empresa: Tipo de Contracto: Cargo: Gerencia o Departamento: Antigüedad:
Si No       Fijo Contratado                 
Otro
Avenida / Calle / Carrera: Torre / Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Oficina: Piso / Nivel: Ciudad:
                           
Estado: Código Postal: Teléfono de Oficina: Fax: Sueldo Mensual: Bono Especiales: Total de Ingresos:
                 -                              
DATOS DEL CÓNYUGE DEL FIADOR
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad: Número de RIF:
                        V E            
Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Correo Electrónico:
      /    /                
Nombre de la Empresa donde Trabaja: Cargo: Sueldo Mensual: Teléfono de Oficina:
                       -      
Dirección de la Empresa: Teléfono Celular:
           -      
DATOS ECONÓMICOS
MONTO
DESCRIPCIÓN
Solicitante Co-solicitante / Cónyuge Total
Sueldo 18.000,00       18.000,00
Primas de Profesionalización y/o Antigüedad                  
1. INGRESOS MENSUALES Comisiones                  
Honorarios                  
Intereses / Rentas                  
Otros (Especificar) BONO ESPECIAL 3.000.00       3.000,00
TOTAL INGRESOS 21.000,00
MONTO
DESCRIPCIÓN
Solicitante Co-solicitante / Cónyuge Total
Créditos Hipotecarios                  
2. GASTOS MENSUALES FIJOS Otros Créditos / Préstamos                  
Tarjetas de Crédito (Pagos Mínimos )                  
Alquiler 3.000,00       3.000,00
Otros Gastos (Especificar) AGUA 3.000,00       3.000,00
TOTAL GASTOS 6.000,00
3. TOTAL DE INGRESOS NETO MENSUAL (1-2): 15.000,00

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 CLIENTE BANCO DEL TESORO
¿Es usted Cliente del Banco del Tesoro C.A. Banco Universal? Oficina Bancaria: Número del Código Cuenta:
Si No VALLE DE LA PASCUA      
Yo,____________________________________________________________________ Titular de la C.I. N°______________, declaro bajo fe de juramento, que la información contenida en este instrumento es
cierta. Así mismo autorizó al BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi cuenta, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora, si procediere, primas de
seguros, comisiones, así como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, no
tendrá ninguna responsabilidad si la mencionada cancelación no se efectúa por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los débitos.

El (los) solicitante(s) y el (los) fiador(es) autorizan al BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la información contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a ésta,
suministrar información a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, a la
Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, así como a otras Instituciones ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de información impreso y/o electrónico. Queda
expresamente entendido, que los términos y condiciones aplicables al crédito solicitado en la presente fecha, estarán contenidos en los instrumentos correspondientes.

La recepción de la solicitud no implica su aprobación.

LUGAR: FECHA:
VALLE DE LA PASCUA    /    /     
DATOS DE SOLICITANTE DATOS DEL FIADOR
HUELLA DACTILAR HUELLA DACTILAR

____________________ ____________________
Número de C.I. Número de C.I.

_____________________________________ _____________________________________
Firma Firma

Form. 0509 (07/2018) Pág. 3 de 3

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ETIQUETA PARA CONFORMAR EL EXPEDIENTES DE SOLICITUD DE CRÉDITO PERSONAL EN EL BANCO DEL TESORO, C.A.
BANCO UNIVERSAL

OFICINA      
CÓDIGO     

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellido: Cédula de Identidad: Número de Telf. de Oficina: Número de Celular: Correo Electrónico:
      V -            -            -            

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