HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

FILIACION:

 Nombre y apellidos: Concepción Clavo Querevalu.

 Edad: 73 años.

 Sexo: femenino.

 Raza: Mestiza.

 Religión: Católico.

 Grado de instrucción: primaria incompleta.

 Ocupación: ama de casa

 Lugar de nacimiento: Pomalca

 Procedencia: La Victoria.

 Fecha de ingreso: 02/04/2019 por Emergencia

03/04/2019 hospitalización

II. MOLESTIA PRINCIPAL:

TE: 45 dias Forma de inicio: Insidioso curso: Progresivo.

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente referida del hospital Mercedes es ingresada a emergencia debido a

inmovilidad y ausencia de sensibilidad en miembros inferiores. Paciente
menciona haber tenido dolor lumbar intenso hace aproximadamente 45 dias,
postrandola en cama, impidiendo realizar sus actividades cotidianas, a causa
de ello paciente refiere tener una úlcera por presión. Acude al hospital al ver
que no podia movilizar los miembros inferiores.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: disminuida

 Sed: disminuida

 Deposiciones: Normal, sin rasgos de sangre, no cambios en la consistencia,

no cambios en la frecuencia, no tenesmo.
  Orina: Normal en frecuencia y volumen. No espumosa y de color amarillo
oscuro por medicamentos.

 Sueño: alterado

 Variación ponderal: Variación ponderal relevante (Refiere haber perdido

aproximadamente 4 Kg en transcurso de enfermedad)

ANTECEDENTES
- PERSONALES

 Fisiológicos: Parto eutócico, desarrollo psíquico y social normal.,

Crecimiento y maduración normal.

 Patológicos: Niega HTA, niega asma, niega hepatitis, niega Infarto de

miocardio. Niega antecedentes quirúrgicos.

Niega alergias a algún medicamento, niega transfusiones sanguíneas.

 Medicación:

Modo de vida actual:

a) condiciones de vivienda: casa material noble, con servicio de luz y
agua potable.

b) Hogar y familia: Vive con sus hijos.

Hábitos:
a) Alimenticios: Alimentación a predominio carbohidratos bajo en
proteínas. Niega intolerancia o alergia a algún alimento.

b) Adicciones: Niega consumo de drogas, alcohol y tabaco

- FAMILIARES:
- padres y esposos fallecidos.

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS

 SNC: Presenta paraplejia, niega mareos, niega vértigos, niega alucinaciones,
niega convulsiones, niega parestesia,
 Cabeza: Niega traumatismos craneales, niega cefalea.
 Ojos: No fotofobia, no ictericia.
 Oídos: No hipoacusia, no tinitus. No otalgia, no vértigos
 Nariz: No trauma, no epistaxis ni congestión nasal. No rinorrea.
 Boca: No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis
 Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.
 Cuello: No masas, no dolor cervical, no adenopatías.
 Aparato respiratorio: No presenta tos.
 Aparato cardiovascular: No taquicardia, no soplos, niega HTA, no cianosis.
 Digestivo: Dispepsia, no pirosis, no vómitos, no ascitis, no hematemesis, no
melena.
 Osteomuscular: artralgia, no mialgias, no calambres, no fracturas, no artritis, no
mialgias.
 Genitourinario: No poliuria, no tenesmo vesical, no disuria, no incontinencia
urinaria, no hematuria, no nicturia, no dolor en hipogastrio.
 Recto y ano: No evaluado.
 Aparato locomotor: No dolor articular.
 II. EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL:

Funciones vitales:

T°: 37° axillar FC: 90 lpm FR: 20 rpm PA: 95/60 mmHg

Impresión general:

- Paciente en regular estado general, regular estado nutricional, regular estado

de hidratación, despierta.

Piel y Faneras:
- Piel tibia, seca, leve palidez en piel, lesiones en miembros superiores,
presenta, llenado capilar menor a 2 segundos, textura de piel y faneras de
aspecto acorde a edad.

Tejido subcutáneo:

 No se evidencia edema en ninguna zona corporal.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA Y CUELLO:

 Cráneo: normocéfalo.

 Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas.

Conjuntivas normales. Movimiento ocular conservado.

 Nariz: Fosas nasales sin alteraciones.

 Oídos: Conducto auditivo externo permeable

 Boca: Mucosas humedas, lengua no saburral, no lesiones en mucosa bucal.

 Cuello: Tráquea central y simétrica, No se palpa tiroides. No tumoraciones.

ingurgitación yugular (+) de lado derecho.

RESPIRATORIO:

 Inspección: tórax simétrico

 Palpación: No dolor a la palpación de región condroesternal, torax

amplexación conservada

 Auscultación: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pilmonares

  Percusión: sonoridad conservada.

APARATO CARDIOVASCULAR:

 Inspección: Choque de punta no visible.

 Palpación: Choque de punta no palpable.

 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.

ABDOMEN:

 Inspección: Simetrico. No eversión del ombligo. No se evidencia circulación

colateral.

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

 Palpación: Blando, Deprecible, no doloroso a palpación superficial y

profunda. No se palpan masas.

 Percusión: No matidez desplazable. No hepatomegalia, no esplenomegalia

GENITOURINARIO:

 con sonda foley

SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:

 no moviliza miembros inferiores.

SISTEMA NERVIOSO:

 Conciencia:

o Nivel: Despierta.

o Contenido: orientado en tiempo espacio y persona.

 Funciones nerviosas superiores: expresión verbal y capacidad de

comprensión conservada de acuerdo a la edad. Memoria a corto y a largo
plazo conservada.

 Función motora: Tono muscular conservado. No movimientos anormales.

 Sensibilidad: sensibilidad táctil, termo-algésica conservadas.

 Pares craneales:

o I Par: Puede reconocer olores.

 o II Par: Agudeza visual conservada.

o III Par: Movimiento de aducción conservado, pupila isocóricas

o IV Par: Descenso y rotación interna del globo ocular conservado

o V Par: Sensibilidad táctil de la cara conservada, movilidad de

mandíbula conservada

o VI Par: Movimiento lateral del glóbulo ocular conservado

o VII Par: Pliegues de cara conservado, movilidad de la cara conservada

(arruga la cara, sonríe).

o VIII Par: Agudeza auditiva conservada.

o IX Par: No evaluado

o X Par: No problemas de la deglución y fonación

o XI Par: Movimientos conservado de músculo esternocleidomastoideo

(mueve el cuello de lado a lado).

o XII Par: Movilidad de la lengua conservada.

III. PROBLEMAS DE SALUD:

 paraplejia
 Malestar general
 úlcera por presión sacra infectada E. coli.

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

 Sindrome de compresión medular

V. PLAN DE TRABAJO:

1. Diagnostico:

RM: Técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento por su

sensibilidad y especificidad, observa la columna vertebral completa asi
como otras lesiones, en los cortes sagitales: extensión de la ocupación del
 canal y en los cortes axiales: evaluación de lateralidades y grado de
infiltración vertebral.

Rx Simple: es más rentable al momento del diagnóstico, factible y de bajo

costo. En una proyección Anteroposterior: nos permitiría observar erosión
de los pedículos (precoz), presencia de masas paravertebrales,y en una
proyección lateral: colapso vertebral, zonas de esclerosis o cambios
osteoblásticos. La presencia de colapso vertebral y/o de erosión de los
pedículos es muy sugestiva de afectación epidural (valor predictivo).

 EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma

Examen de orina

2. Terapéutico:

Dexametasona a dosis (punto controvertido) que varían de 10 a 100 mg en

bolo seguidos de 15 a 100 mg cada 24 horas divididos en varias dosis

Radioterapia tratamiento estándar

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Humana

Estudiante:

Eritza Noemi Sanchez Tejada

Asignatura:

Clínicas III

Docente:

Julio de la Cruz Mio

Ciclo:

VIII

Año:

2019