Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Esta encuesta permitirá identificar y valorar los riesgos existentes en las áreas y/o puestos de
trabajo, que puedan generar accidentes de trabajo y enfermedades laborales en los trabajadores,
lo cual incide negativamente en la productividad de la empresa.
NOMBRE
COMPLETO
CARGO
FECHA DE
NACIMIENTO
CEDULA DE
CIUDADANIA
Señor trabajador responda marcando con una (x) frente a la respuesta escogida, se le recuerda que
solo debe marcar una vez, no tachones, no enmendaduras.
e. 48 años o más
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 2 de 2
a. Hombre a. Ninguna
b. Mujer b. 1 – 3 personas
c. 4 – 6 personas
d. Más de 6 personas
a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
e. Especialista/ Maestro
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 3 de 2
c. De 1 a 3 años c. De 5 a 10 años
d. De 3 a 5 años d. De 10 a 15 años
e. Más 5 años e. Más de 15 años
a. NO ___ Semanal a. NO
b. SI ___ Quincenal b. SI
___ Mensual CUAL ________________________________
___ Ocasional FRECUENCIA _________________________
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 4 de 2
17. Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con frecuencia en los últimos seis
(6) meses; de ser SI su respuesta explique que ha sentido.
SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Cambios visuales
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 5 de 2
Alteraciones en la piel
NIVEL ADMINISTRATIVO
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 6 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 7 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 8 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 9 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 10 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 11 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 12 de 2
19. Escriba a continuación los temas prioritarios de capacitación que podrían contribuir en el
mejoramiento de sus condiciones de trabajo y salud:
___________________ __________________
Elaboro: Aprobó:
LORENNYS MOLINA SOLANO SIXTA CANO RUIZ
Coordinador SST Gerente
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.
Código: PR-01- SG-SSTA-IPS-
ENCUESTA PERFIL DEMOGRAFICO Versión: 02
Y MORBILIDAD SENTIDA Fecha: 10-04-2019
Nit.900.303.399-9 Página 13 de 2
Dirección: Calle 70 #52-54 Local 139. Centro Comercial Gran Centro. Barranquilla-Colombia
Teléfonos: 3224286 - 3005965827
Socialconvivencia@gmail.com
Comprometidos con el medio ambiente.