TRASTORNO DE APEGO REACTIVO (TAR)

(F94, 1)

Definición
El trastorno reactivo del apego (RAD, por sus siglas en inglés) está descrito como un severo y
relativamente poco común trastorno que puede afectar a los infantes, caracterizado por formas
inapropiadas y trastornadas de relacionarse socialmente en la mayoría de los contextos. Puede
manifestarse en la forma de una persistente incapacidad para iniciar o responder a la mayoría
de las interacciones sociales de una manera apropiada para el desarrollo, conocida como la
forma «inhibida».

Síntomas
En un niño, los síntomas pueden incluir:

 Rechazar al cuidador
 Evitar el contacto físico
 Dificultad para ser consolado
 No hacer distinciones al socializar con extraños
 Desear estar solo en lugar de interactuar con otros

El cuidador con frecuencia descuida en el niño:

 Las necesidades de bienestar, estimulación y afecto

 Las necesidades como el alimento, el aseo y el juego

Criterios diagnósticos
1. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los
cuidadores adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes:
1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar.
2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.
2. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas
siguientes:
1. Reacción social y emocional mínima a los demás.
2. Afecto positivo limitado.
3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso
durante las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos.
3. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener
cubiertas las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar,
estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de
elaborar un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia).
 3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad
de establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de
niños por cuidador).
4. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del
comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan cuando
falta el cuidado adecuado del Criterio C).
5. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro autista.
6. El trastorno es evidente antes de los 5 años.
7. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

Especificar si:
Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses.
Especificar la gravedad actual:
El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño tiene todos los síntomas
del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Debido a su relación etiológica compartida con el abandono social, el trastorno de apego
reactivo a menudo concurre con retrasos en el desarrollo, especialmente con retrasos en la
cognición y el lenguaje. Otras características asociadas incluyen estereotipias y otros signos de
negligencia grave (p. ej., la desnutrición o signos de déficit de atención).

Prevalencia
No se conoce la prevalencia del trastorno de apego reactivo, pero se observa con poca
frecuencia en los ambientes clínicos. El trastorno se ha observado en los niños pequeños
expuestos a negligencia grave antes de ser alojados en hogares de acogida o en instituciones.
Sin embargo, incluso en las poblaciones de niños gravemente descuidados, el trastorno es poco
frecuente, y aparece en menos del 10 % de estos niños.

Desarrollo y curso
En los niños con un diagnóstico de trastorno de apego reactivo, a menudo se presentan
problemas de negligencia social en los primeros meses de vida, incluso antes de que se
diagnostique el trastorno. Las características clínicas de la enfermedad se manifiestan de
manera similar en edades comprendidas entre los 9 meses y los 5 años. Es decir, los signos de
conductas de apego ausentes o mínimas y de comportamientos emocionales anormales
asociados son evidentes en los niños de este rango de edad, aunque difieran en cuanto a las
habilidades cognitivas y motoras, lo que puede afectar a la forma de expresar estos
comportamientos. Parece ser que sin tratamiento y sin una recuperación en entornos de cuidado
normativos, los signos del trastorno podrían persistir, al menos, durante varios años. No está
claro si el trastorno de apego reactivo se puede producir en los niños de mayor edad y, de ser
así, tampoco se sabe cómo se podría diferenciar su presentación de la de los niños pequeños.
Debido a esto, se debería diagnosticar con precaución en los niños mayores de 5 años.

Causas
  El trastorno reactivo del vínculo es causado por el descuido de las necesidades de un
bebé con relación a la seguridad física, el alimento, el contacto y los lazos emocionales
con un tutor ya sea primario o secundario.
 El riesgo de descuidar al bebé o al niño aumenta con el aislamiento de los padres, la falta
de destrezas para criar al niño, el hecho de ser padres adolescentes o de tener un tutor
con alguna alteración mental. El cambio frecuente de tutores, que se presenta en
orfanatos o con familias adoptivas, es un factor que contribuye a ocasionar este trastorno.
 Los niños adoptados de orfanatos extranjeros resultan comúnmente afectados,
particularmente si fueron alejados de sus padres durante las primeras semanas de vida.

Factores de riesgo y pronóstico

Ambientales. La negligencia social grave es un requisito para el diagnóstico de trastorno de
apego reactivo y también es el único factor de riesgo conocido para el trastorno. Sin embargo,
la mayoría de los niños gravemente descuidados no desarrolla la enfermedad.

 Maltrato y/o abandono

 Pérdida física de los padres debido a:
 Adopción (incluso de un día)
 Muerte
 Muchos cuidadores:
 Sin oportunidad de establecer el vínculo o vínculo interrumpido
 Orfandad
 Ausencia emocional o indisponibilidad de los padres debido a:
 Enfermedad crónica
 Separación temporal debido a hospitalización
 Bebés prematuros
 Problemas médicos de los padres en los dos primeros años de vida
 Cuidados prenatales pobres o exposición al alcohol y las drogas

El pronóstico parece depender de la calidad del ambiente de cuidado después de la negligencia

grave.

TRASTORNO DE RELACIÓN SOCIAL DESINHIBIDA DSM-V

Publicado el 28 marzo, 2016 por psicologiaeficaznl

A. Patrón de comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente

con adultos extraños y presenta dos o más de las características siguientes:

 Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos

extraños.
 Comportamiento verbal o físico demasiado familiar (que no concuerda con lo aceptado
culturalmente y con los límites sociales apropiados a la edad).
 Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en
contextos extraños.
 Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación.

 B. Los comportamientos del Criterio A no se limitan a la impulsividad (como en el

trastorno por déficit de atención con hiperactividad), pero incluyen un comportamiento
 socialmente desinhibido.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de
manifiesto por una o más de las características siguientes:
 Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas
las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto
por parte de los cuidadores adultos.
 Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar
un apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia).
 Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad de
establecer un apego selectivo (p.ej., instituciones con un número elevado de niños por
cuidador).
 D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del
comportamiento del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan tras el
cuidado patógeno del Criterio C).
 E. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

 Especificar si:
 Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses.
 Especificar la gravedad actual:
El trastorno de relación social desinhibida se especifica como grave cuando un niño
tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado
relativamente elevado.

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

En el caso del trastorno por estrés agudo, las personas han atravesado un evento traumático,
experimentado directamente (p. ej., una lesión grave o amenaza de muerte) o indirectamente
(p. ej., ser testigo de acontecimientos que les suceden a otros, enterarse de hechos que les
ocurrieron a familiares o amigos cercanos). Las personas tienen recuerdos recurrentes del
trauma, evitan los estímulos que les recuerdan el trauma y aumentan su estado de alerta. Los
síntomas comenzarán en las 4 semanas siguientes al episodio traumático y durarán un
mínimo de 3 días pero, a diferencia del trastorno por estrés postraumático (ver Trastorno de
estrés postraumático (TEPT)), no duran más de 1 mes. Las personas que experimentan
este trastorno pueden presentar síntomas disociativos.

Diagnóstico
 Criterios clínicos

El diagnóstico se basa en los criterios recomendados por el Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5); estos criterios incluyen síntomas intrusivos,
estado de ánimo negativo, y síntomas de disociación, evitación y alerta.
Para cumplir con los criterios diagnósticos, los pacientes deben haber estado expuestos
directa o indirectamente a un evento traumático, y deben estar presentes ≥ 9 de los siguientes
síntomas durante un período entre 3 días y 1 mes:

 Recuerdos angustiantes, recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento

 Sueños angustiantes recurrentes sobre el evento
 Reacciones disociativas (p. ej., flashbacks) en las que los pacientes sienten como si el
evento traumático se estuviese repitiendo
 Intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por su
aniversario, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)
 Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción,
sentimientos amorosos)
  Un sentido de la realidad distorsionado (p. ej., sentirse confundido, el tiempo
enlentecido, percepciones distorsionadas)
 Incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático
 Esfuerzos para evitar recuerdos angustiantes, pensamientos o sentimientos asociados
con el evento
 Esfuerzos para evitar factores externos que rememoran el suceso (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones)
 Trastorno del sueño
 Irritabilidad o crisis de enojo
 Hipervigilancia
 Dificultades para concentrarse
 Respuesta de sobresalto exagerada
Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar significativamente
el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de
una sustancia o de otro trastorno médico.

Tratamiento

 Medidas no farmacológicas

Muchas personas se recuperan cuando son retiradas de la situación traumática, se les

muestra comprensión y empatía y se les da la oportunidad de describir lo que ha sucedido y
su reacción ante ello.

Algunos expertos recomiendan la recapitulación sistemática para ayudar a todos los que
estuvieron implicados o que han sido testigos del episodio traumático a procesar qué sucedió
y reflejar sus efectos. Durante la sesión, el episodio se denomina incidente crítico, y la
recapitulación se denomina recapitulación crítica del incidente de estrés. Otros expertos han
expresado que la recapitulación crítica del incidente de estrés podría no ser tan útil como una
entrevista empática de apoyo e incluso sería bastante angustiosa en algunos pacientes y
hasta podría impedir una recuperación natural.

Los fármacos ayudan a dormir, pero normalmente no está indicado utilizar otros tratamientos.

EL DSM-V (APA, 2013) DEFINE EL TRASTORNO POR

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMO:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o
más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a
un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o
amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles
del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)
traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)

traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras

el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características
siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos

acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone
de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido

típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral,
alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy
peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o
vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que

comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
dos (o más) de las características siguientes:
 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés
postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas
persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y
como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej.,
como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo
pasa despacio).
2. Des realización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el
mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o
distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la
intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al
menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos
síntomas puedan ser inmediatos).