Capítulo 1 - Inflamação, Febre e Hipertermia

S.M.Machado

I – Inflamação
Um ataque ao organismo ou uma quebra das suas barreiras de defesa provoca uma
resposta localizada denominada inflamação aguda.
É uma das quatro reacções vitais do organismo à lesão com efeitos protectores, mas
também pode produzir danos.
Pode definir-se como uma resposta biológica e fisiológica dos tecidos vivos face à
agressão, fundamentada na vascularização, e que conduz à orientação dos meios de
resposta (particularmente os celulares) para o local agredido, com o objectivo principal
de:
-Limitar a difusão do agente agressor e promover a sua destruição
-Remover os detritos celulares
-Iniciar a reparação dos tecidos danificados

A inflamação é considerada o paradigma da resposta imunitária inespecífica,

caracterizando-se por diversos fenómenos locais que decorrem na zona de lesão,
associados a alterações sistémicas que no seu conjunto configuram a reacção de fase
aguda.

I.1 – Caracterização da reacção inflamatória

A inflamação é caracterizada por cinco sinais e sintomas:

1. Rubor (vermelhidão)
2. Calor
3. Tumor (inchaço)
4. Dor
5. Perda de função
Como a inflamação aguda assenta numa resposta inespecífica face a um grande número
de ataques ao organismo, é muito comum. Todas as condições fisiopatológicas que
envolvem inflamação aparecem com o sufixo –ite.

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O tecido agredido induz na microcirculaçao uma vasodilatação que propicia o afluxo de
sangue ao tecido e optimiza o transporte de mediadores celulares e moleculares. Estas
modificações traduzem fenómenos vasculares e uma activação das células endoteliais que
justificam os sinais e sintomas acima referidos.

I.1.1 - Os agentes causais da resposta inflamatória podem ser, por exemplo:

1.Microrganismos (bactérias, vírus, fungos ou parasitas)

2.Corpos estranhos (pólen, cristais de asbesto ou de silicone)
3.Destruição tecidual com formação de restos de tecido (danos mecânicos como cortes ou
corpos estranhos sólidos)
4.Substâncias químicas (ácidos, alcális)
5.Agentes físicos (frio, calor, radiação UV, raios X, radioactividade)
6.Causas endógenas (células tumorais em desintegração, reacções auto-imunes, ácido
úrico, oxalato de cálcio)

I.1.2 - A resposta inflamatória pode ser classificada em:

Aguda: significa que é de curta duração e não que é severa. Quando dura até, no máximo,
uma semana.

Sub-aguda: quando dura entre uma a quatro semanas.

Crónica: quando dura mais que quatro semanas, meses ou até anos.

Inespecífica: mais comum; caracteriza-se por acumulação difusa de macrófagos e

linfócitos no local da lesão

Granulomatosa: tipo de inflamação crónica que envolve a formação de nódulos

resultantes da epitelização de monócitos e que parece ser mediada por linfócitos T.

I.2 – Inflamação aguda

I.2.1 – O componente vascular e o componente celular

Componente vascular

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Aumento do fluxo sanguíneo no tecido lesado (aumento do aporte de mediadores) e da
permeabilidade nos capilares e vénulas (rubor, calor, inchaço e dor).

Componente celular
Transmigração de leucócitos especializados (neutrófilos e monócitos) para os espaços intercelulares
onde inactivam agentes infecciosos e removem detritos celulares.

A resposta inflamatória é focada no tecido vascular presente em todo o organismo, uma

vez que através deste conseguimos alcançar qualquer parte do corpo que possa ter
sofrido lesão.
As veias que participam na resposta inflamatória são as vénulas pós-capilares.
O fluxo na rede de capilares é controlado por grupos de músculo liso localizados nas
paredes das pequenas arteríolas. Estes esfíncteres de músculo liso (esfíncteres
precapilares) conseguem alterar o seu grau de constrição, permitindo a passagem de mais
ou menos sangue para os capilares.
A permeabilidade vascular é determinada pelas células do endotélio. Num estado normal
estas células encontram-se unidas por junções endoteliais, preenchidas por
glicoproteínas. Durante a inflamação estas junções perdem-se, permitindo a passagem de
muitas substâncias e células para o local infectado que antes não passariam.

Formação de exsudado – factores vasculares

A formação de fluido tecidual e o seu retorno para os vasos sanguíneos depende de vários
factores:

Hiperemia
Aumento do fluxo sanguíneo no local de lesão motivado pela dilatação das arteríolas,
esfíncteres pré-capilares, capilares e vénulas; A hiperemia faz aumentar a pressão
intravascular que ultrapassa a pressão coloidoosmótica sanguínea levando à passagem
de fluído para o espaço intersticial, conduzindo ao edema e à dor intermitente devido aos
pulsos de pressão sobre os terminais nervosos.

Estase
A perda do fluído intravascular e o aumento da permeabilidade reduz a taxa de fluxo e
leva à quase paragem do sangue nas vénulas contribuindo para o aumento da pressão
intracapilar e da formação de exsudado.

As alterações na permeabilidade vascular são influenciadas pela contracção das células

endoteliais das vénulas, com alargamento das junções intercelulares e maior passagem
de fluído e proteínas, aumentando a pressão osmótica intersticial, e reduzindo a
intravascular, levando assim à maior formação de exsudado.

A formação de exsudado apresenta vantagens, das quais destacamos:

 Diluição de substâncias tóxicas no local da lesão
 A dor limita o uso da zona afectada, evitando o agravamento da lesão
 O aumento de anticorpos favorece a neutralização de microrganismos
 O aumento do conteúdo proteico favorece a fagocitose de microrganismos e
detritos celulares.

Formação de exsudado – factores celulares

No fluxo sanguíneo normal, os leucócitos e eritrocitos viajam ao longo do eixo central,

deixando um filme plasmático pobre em células em contacto com o endotélio. Porque a

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permeabilidade vascular se inicia cedo na inflamação, há saída de fluido do lúmen
vascular e o fluxo sanguíneo diminui. O resultado desta resposta é que mais leucócitos
vão assumir a posição perfiferica ao longo da superfície endotelial – processo de
marginaçao. Depois rolam sobre as células endoteliais e transitoriamente aderem a eles
de forma a sofrerem uma activação.

Marginação
Deslocamento periférico dos leucócitos por modificação do padrão de fluxo axial devido à
perda de fluído, redução de velocidade e agregação eritrocitária provocadas pela
inflamação;
Pavimentação e adesão
Como resultado da marginação e devido à aderência do endotélio lesionado (adesinas) os
leucócitos aderem à superfície interna dos vasos;

Transmigração leucocitária
Após a adesão inicial os leucócitos deslocam-se até uma junção intercelular atravessando
primeiro o endotélio venular e depois a membrana basal.

Na inflamação aguda predominam dois tipos de leucócitos:

• Inicialmente emigram os neutrófilos, mais numerosos em circulação; mais sensíveis a
baixo pH e a temperatura elevada, sobrevivem menos tempo, dominando a 1ª fase da
inflamação;
• Mais tardiamente emigram os monócitos (macrófagos), mais resistentes, que
predominam na 2ª fase porque persistem os seus agentes quimiotácticos selectivos e
porque podem sofrer replicação nos tecidos;
• Nas infecções por vírus e riketsias e na dermatite aguda predominam os linfócitos; nas
alergias e parasitoses os eosinófilos.

- Classificação da inflamação aguda atendendo ao tipo de exsudado

I. SEROSA I.PURULENTA ou I.HEMORRAGICA
SUPURATIVA
Lesões de menor gravidade em - Resulta de lesões mais Resulta de lesões intensas
que as células endoteliais se graves que causam em que os capilares
contraem apenas ligeiramente necrose extensa ou que danificados permitem a saída
com passagem de fluido com envolvem toxinas de sangue para o tecido
poucas proteínas. Exs: irritantes, em que o lesionado, caracterizando-se
- liquido das flictenas (bolhas): exsudado acumulado na pela presença de muitos
queimaduras superficiais ou de lesão contém muitos eritrócitos no interstício

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 pressão do calçado
-exsudado fluído com muco: na
inflamaçao resultante de infecçao
ligeira das vias resp. superiores
-exsudado fibrinoso: exsudado
gelificado que cobre o tecido
lesionado em pericardites e
pneumonias q resulta da
passagem de fibrinogenio para o
intesticio onde e convertido em
fibrina pela tromboplastina.
neutrófilos, células
mortas e detritos
necróticos – aspecto de
pus.
- Abcesso: Acumulação
localizada de pus que se
desenvolve num foco
infeccioso quando o
agente não pode ser
rapidamente
neutralizado

I.2.2 – Fagocitose e Quimiotaxia

Após o processo de extravasamento, os leucócitos migram nos tecidos em direcção ao

local da lesão por um processo designado quimiotaxia, definido de uma forma simples
como uma chamada unidireccional dessas células ou, como uma movimentação orientada
por um gradiente químico.
Os factores quimiotácicos são vários. Factores exogénos como os produtos bacterianos,
factores endógenos de natureza molecular como os factores do complemento, produtos
da via da lipoxigenase (leucotrieno) e quimiocinas, em particular IL-8.

Quimiotaxia
ligação dos agentes quimiotácticos a receptores do fagócito e que depois direccionam o
seu movimento e activam as suas capacidades fagocitárias;

Reconhecimento e ligação
A fagocitose é potenciada pela opsonização, mediada por opsoninas que se ligam aos
receptores dos leucócitos e à superfície das partículas a fagocitar;

Absorção e destruição:
Englobamento da partícula pela membrana fagocitária, fusão do fagossoma com um
lisossoma com enzimas que levam à morte do agente, inactivação, degradação ou
regurgitação (partículas grandes).

A partícula fagocitada pode ser destruída por vários mecanismos:

Independentes do oxigénio – acidificação do fagolissoma

• Libertação de substâncias pré-formadas que degradam as paredes celulares, impedem a
replicação bacteriana e baixam o pH;
• Digestão da bactéria e detritos celulares com eventual cura da lesão; a elastase e a
colagenase são exemplos de enzimas lisossomais que nas queimaduras têm um papel de
remoção que leva à cura da lesão.

Dependentes do oxigénio (radicais livres) – burst oxidativo

• Formação de radical de oxigénio (superóxido), de ácido hipoclórico (HOCl) e radical
hidroxilo;
• Na regurgitação ou fagocitose frustrada o efeito destes radicais soma-se aos do
mecanismo anterior lesando o hospedeiro (formação de imunocomplexos na
glomeronefrite).

No entanto, por vezes estes mecanismos não resultam, o que se fica a dever
essencialmente a mecanismos de defesa das próprias bactérias ou a um defeito na função
dos leucócitos.

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Defesas bacterianas
Produção de toxinas que matam os leucócitos ou inibem a quimiotaxia;
Produção de revestimentos que impedem a ligação das, ou às opsoninas;
Formação de cápsulas resistentes ou produção de citotoxinas que protegem da destruição
se forem absorvidas.

Defeitos na função dos leucócitos

Doença granulomatosa da infância: defeito genético em que não há produção de radicais
livres de oxigénio no fagócito levando a infecções supurativas frequentes com frequente
morte precoce;
Síndroma Chédiac – Higashi: defeito na motilidade e na desgranulação do fagócito (morte
precoce);
Diabetes melitus: fagocitose defeituosa devido a problemas circulatórios secundários a
alterações nos vasos com difícil acesso dos leucócitos ao local da inflamação com atrasos
na reparação da lesão;
Leucemia: dificuldades na mobilização dos leucócitos da medula óssea;
Arterioesclerose: compromete a formação de exsudado.
Interferência farmacológica: corticosteróides, morfina, tetraciclinas, clorofenicol

I.2.2 – Mediação Química da Inflamação

Uma grande variedade de eventos podem funcionar como iniciadores de resposta

inflamatória aguda através de mediadores químicos.

MEDIADORES DERIVADOS DE CELULAS MEDIADORES DERIVADOS DO PLASMA

Os mastócitos, neutrófilos, macrofagos e plaquetas são
as suas principais fontes; No local da lesão os fagócitos
e os mastócitos produzem leucotrienos e
prostaglandinas derivadas do Ac. Araquidonico
formado a partir de um lipido de membrana pela
Fosfolipase A2.
São formados no final de sequencias de
etapas de activação por cascatas: do
complemento, da coagulação, fibrinolitica
e da cinina; da cascata da bradicinina que
é o mediador da dor inflamatória em
conjunto com a tensão e pressão por
acumulação de exsudado, baixo pH e
libertação de K+.
Estas quatro cascatas têm um papel
importante na luta contra a lesão e estão
relacionadas através da sua dependência
do Factor Hageman (Factor XII da
coagulação)

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Sistema de complemento
Conjunto de cerca de 30 proteínas
circulantes que sofrem activação
sequencial;
• Formação do “membrane attack
complex” (MAC) que destrói
microrganismos invasores por abertura
de orifícios na membrana;
• Intermediários que actuam como
mediadores de informação
promovendo aumento de dilatação,
permeabilidade, quimiotaxia,
fagocitose, libertação de histamina e
aceleração da cascata de cinina.

I.2.3 – Efeitos sistémicos da Inflamação aguda:

• Febre;
• Perda de apetite;
• Perda de peso rápida;
• Astenia;
• Linfadenite;
• Linfangite;
• Bacteriemia (origem linfática);

I.2.3 – Problemas associados e modificação terapêutica da inflamação aguda.

Terapêutica medicamentosa.

I.2.3.1 – Problemas associados a resposta inflamatória excessiva ou inapropriada

- Dor intensa ou prolongada;
- Inchaço extenso que limita o movimento ou que pode obstruir passagens anatómicas: na
pancreatite aguda o pâncreas inchado comprime o ducto biliar, originando icterícia
- Lesão de tecidos: complexos quimiotácticos no rim podem levar a fagocitose frustrada
(neutrófilos) podendo provocar glumeronefrite e falha renal.

I.2.3.2 – Terapêutica

Medidas terapêuticas não medicamentosas

Alterações da temperatura
- Frio: resposta vasoconstritora arteriolar que leva à diminuição do fluxo e consequente
redução do inchaço; é eficaz no imediato
- Calor: favorece a fagocitose; é eficaz mais tardiamente

Elevação da pressão
- A elevação do membro conduz à redução do fluxo, aumento da drenagem e diminuição
do inchaço;
- A ligadura constritiva reduz o fluxo para o interstício e aumenta a drenagem linfática

Terapêuticas medicamentosas

Antihistamínicos
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- Bloqueiam a acção da histamina nos receptores dos vasos, reduzindo os sintomas;

Corticosteróides
- Inibição da produção de ácido araquidónico com redução das prostaglandinas e dos
leucotrienos, reduzindo a dor e o inchaço
- Estabilização da membrana dos lisosomas ;
- Interferência com a cura da lesão;
- Aumento da susceptibilidade à infecção;

I.3 – Boa e Má Inflamação

Nem sempre a resposta inflamatória é benéfica para o hospedeiro, embora
tendencialmente tenha uma intervenção orientada para a eliminação e neutralização dos
agentes patogénicos e, ainda, para a reparação das lesões eventualmente surgidas.
Torna-se evidente o papel fundamental e benéfico da inflamação numa infecção, pela
necessidade de activação do sistema do complemento, da cascata da coagulação, da
chamada de células fagociticas e imunitárias. Mas se a intensidade e a extensão deste
fenómeno inflamatório reactivo à infecção forem demasiados, ou inapropriados, podem
levar a agressão generalizada dos tecidos e órgãos do hospedeiros, criando lesões por
citotoxicidade directa e indirecta, das células inflamatórias e, consequentemente, levando
a situações muito graves, inclusive fatais, como a sepsis e as SIRS.

A boa inflamação é a que termina. O processo inflamatório é fisiológico se não persistir.

Habitualmente a inflamação aguda é terapêutica e a crónica, pelo arrastar no tempo, e
por acções mais dispersas, tende a ser patogénica.

I.4 – Inflamação Crónica

Quando a inflamação aguda não consegue remover ou neutralizar o agente a resposta

inflamatória modifica-se no sentido da cronicidade.
Na continuação do processo inflamatório a formação de exsudado diminui e a resposta
celular passa a dominar:
• Macrófagos;
• Linfócitos;

Agentes causais da inflamação crónica:

• Bactérias, fungos ou parasitas: muitas vezes estão dentro dos macrófagos, assim se
protegendo do sistema imunológico;
• Corpos estranhos insolúveis: pó de talco nas luvas cirúrgicas e como “traçador” nas
drogas de abuso – forma depósitos nos capilares do pulmão (granulomas).

I.4.1 – Patogenia da Inflamação Crónica

Independentemente da sua natureza, o agente inflamatório promove um longo conflito
com as células fagocitárias, afectando a função normal do tecido e desenvolvendo,
algumas vezes, um processo de cicatrização.
Ao contrário da aguda, na inflamação crónica o processo de reparação é simultâneo com
o processo inflamatório.

Patogenia
A longa presença do agente origina estimulação dos linfócitos com libertação de
linfocinas que actuam sobre os macrófagos, condicionando a resposta inflamatória;
Os macrófagos informam os linfócitos T helper da natureza do agente e estes libertam
substâncias que activam aqueles e os mantêm no local da infecção
• MAF – factor activador dos macrófagos;
• MIF – factor inibidor da migração dos macrófagos

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I.4.2 – Classificação da Inflamação Crónica
Pode ser Não Especifica ou Granulomatosa.
Não Especifica:
Mais comum. Caracteriza-se por acumulação difusa de macrófagos e linfócitos no local da
lesão.

Granulomatosa (focal):
Menos comum. Caracterizada pela formação de granulomas. Exs: Tuberculose, Sifilis,
Lepra.

I.5 – Febre e Hipertermia

Hipertermia
Elevação da temperatura corporal acima do set-point hipotalamico, devido a insuficiente
dissipação de calor (p.ex, exercício associado a drogas inibidoras da sudação)

Febre
Elevação da temperatura corporal acima da temperatura corporal acima dos níveis do
normal ritmo circadiano em resultado de uma modificação do centro termorregulador do
hipotalamo anterior. Nestas condições, o equilíbrio termorregulador é ultrapassado e a
temperatura central aumenta.

As substancias que provocam a febre ou a pirexia são designadas por pirogenios, que
podem ser endógenos ou exógenos.

Pirogénios exógenos
Não provem do hospedeiro mas do seu exterior. São exemplo as bactérias, os seus
metabolitos e toxinas, os vírus, factores de crescimento, substancias químicas, fármacoa,
queimaduras, radiações ionizantes e complexos imunes, o que explica o facto de a
existência de febre não ser sinonimo de infecção.
O pirogenio exógeno mais estudado é o lipopolissacarideo (LPS) ou endotoxina,
produzido por todas as bactérias Gram -. As bactérias Gram + também produzem
substancias pirogenicas como as enterotoxinas. Estes pirogenios exogénos induzem
directamente um estado febril no hospedeiro, quer directamente pelo LPS, quer
indirectamente através da síntese de pirogenios endógenos produzidos por células
vasculares endoteliais e por leucócitos activados pela resposta inflamatória desencadeada
localmente pela infecção.
Pirogénios endógenos
São principalmente citocinas como a IL-1 α/β, TNF-α, TNF-β, INF-α e IL-6 produzidas por
leucócitos activados por pirogénios exógenos.

O LPS ou as citocinas, uma vez no sangue, deslocam-se para o hipotálamo e, sem

penetrarem no SNC, activam as células endoteliais dos orgaos, que possuem receptores
específicos, determinando a produção de Prostaglandina (PgE2), a partir do ácido
araquidonico após activação da ciclo-oxigenase 2 (COX-2). A PgE2 penetra no hipotálamo
e activa as células hipotalamicas, após fixação em receptores específicos, induzindo a
produção de AMPciclico (cAMP) e com isso o aumento do limiar de temperatura do
termóstato hipotalâmico. Em seguida, o hipotálamo activa os neurónios periféricos que
controlam a vasoconstrição cutânea e a contracção muscular, o que aumenta a produção
de calor e eleva a temperatura sanguínea ao novo nível fixado pelo hipotalamo.
Para alem da via hematogénica, as citocinas também podem atingir o hipotálamo via
neurogénica desencadenado, através de fibras noradrenergicas, os mesmos efeitos.

Assim que o agente desencadeante da febre é controlado ou mesmo eliminado, há uma

redução do valor sanguíneo dos pirogenios, e o ponto de ajuste de temperatura do
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termóstato hipotalamico regressa ao seu valor basal e desencadeia indirectamente uma
perda de calor através da vasodilatação cutânea e da sudação, permitindo o regresso ao
normal da temperatura corporal. Por outro lado, uma febre extremamente elevada (41 a
42ºC) pode provocar lesões do SNC; parece existir no nosso organismo um sistema central
de regulação fisiológica que faz intervir a produção de mediadores designados como
antipiréticos endógenos.

I.5.1 – Causas mais frequentes de Sindromas Hipertermicos

 Golpe de Calor
o Exercicio em condições extremas de calor/humidade
o Anticolinérgicos incluindo os antihistaminicos; antiparkinsonicos; diuréticos;
fenotiazinas
 Hiperemia induzida por drogas
o Anfetaminas; inibidores da MAO; cocaína; antidepressivos tricíclicos; LSD
 Sindrome neuroléptico maligno
o Fenotiazinas; butirofenonas incluindo haloperidol e bromperidol;
fluoxetina; loxapina; dibenzenodiazepinas tricíclicas; metoclopramide;
domperidona; tiotixeno; molindona
 Hipertemia maligna
o Anestésicos inalados; succinilcolina
 Endocrinopatia
o Tirotoxicose
o Feocromocitoma

I.5.2 – Períodos de reacção febril

A febre desenvolve-se em quatro fases, sucessivas ou não.
A fase de prodromos é caracterizada por queixas inespecíficas, tais como cefaleias
moderadas, fadiga, mal-estar geral, dores fugazes. A vasoconstrição e a piloerecçao
precedem a instalação dos calafrios. A pele está pálida e assume o aspecto de “pele de
galinha”.
Segue-se a fase de calafrios ou de tremor generalizado que, pelo aumento das
contracções musculares provoca aumento da temperatura corporal. Quando esta
temperatura atinge o novo ponto de ajuste hipotalamico, os tremores cessam e
desenvolve-se uma sensação de calor.
Inicia-se a fase de rubor que se traduz por vasodilatação cutânea, a qual liberta o calor
proveniente do calor do organismo, tornando a pele quente e ruborizada. A fase de
defervescencia distingue-se pelo inicio da sudação, a qual conduz à estabilização da
temperatura corporal.

F. PRODROMICA F. DE CALAFRIOS F. DE RUBOR F. DE

DEFEVERSCENCIA
 Cefaleias  calafrios  vasodilatação  sudação
moderadas  tremor  rubor
 Fadiga generaliza
 Mal-estar geral do
 Dores fugazes
 Vasoconstrição
 Pele pálida
 piloerecçao

Podem acompanhar a febre outras manifestações clínicas, em grande parte resultantes da

acção directa das citocinas ou indirecta, por aumento da taxa metabólica, tais como:
 anorexia  artralgias  taquipneia
 mialgias  fadiga  taquicardia

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  desidratação  convulsões
 cefaleias  lesões
 delírio herpéticas
 sonolência

I.5.3 – Alterações no metabolismo no sangue induzidas pela febre

Estas alterações estão em grande parte dependentes da libertação de citocinas.

As alterações metabólicas traduzem-se essencialmente no aumento da taxa metabólica

consumindo-se no processo as reservas de hidratos de carbono, proteínas e lipidos. A IL-1
e o TNF-α aceleram o catabolismo muscular, levando à perda de peso e um balanço
azotado negativo.
A musculatura esquelética é usada como fonte de energia. O catabolismo exagerado das
proteínas pode levar à sobrecarga renal com produtos tóxicos azotados e à concentração
da urina, processo agravado pela desidratação resultante da sudorese. A degradação
excessiva de lipidos pode conduzir à cetoacidose. Na febre arrastada, o consumo
prolongado das reservas de nutrientes associado à anorexia induzida pela febre vai
culminar em perda de peso.
As alterações no sangue traduzem-se ou por leucocitose com neutrofilia (nas infecções
bacterianas agudas) ou por linfocitose (nas infecções virais) ou por linfopenia (febre
tifóide).

I.5.4 – Resposta de fase aguda

I.5.5 – Efeitos benéficos da febre

A subida de temperatura que acompanha a febre auxilia o organismo na resposta a
agentes infecciosos, através de vários mecanismos:
 Destrói-os ou afecta o seu crescimento.
 Reduz os níveis de ferro, zinco e cobre, essenciais à replicação bacteriana.
 Promove a desgranulação lisossomal e, deste modo, a autodestruição celular,
prevenindo dessa forma a replicação viral em células infectadas.
 Facilita a fagocitose e a produção de interferão anti-viral.
 Estimula a transformação linfoblastica e a mobilidade dos polimorfonucleares,
facilitando a resposta imunoinflamatória.

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I.5.6 – Tratamento da febre
A terapêutica da febre assenta em quatro princípios:
Modificação do ambiente externo (banho de esponja, colchão de arrefecimento) como
meio de transferir calor do ambiente interno para o externo, devendo acautelar-se que
estes métodos não levem, por excesso, a uma vasoconstrição e a tremores, que induzam
novo aumento da temperatura.
Suporte do estado hipermetabólico que acompanha a febre, através da hidratação do
fornecimento de hidratos de carbono de cadeia simples.
Protecção dos órgãos mais vulneráveis (cérebro) e alivio das artralgias através do uso de
antipiréticos.
Tratamento do factor etiológico

Os antipiréticos mais prescritos actuam reduzindo a concentração de PgE2 no SNC pela

inibição directa da COX2, ou por uma acção supressora sobre a expressão de genes pró-
inflamatorios desencadeada nas células pelo LPS ou pelas citocinas.

O paracetamol tem uma acção essencialmente central, é eficaz na inibição da COX, mas
não consegue estimular a produção dos antipiréticos endógenos e difere de outros
antipiréticos pela sua incapacidade para actuar perifericamente reduzindo a inflamação.

Um antipirético eficaz deve ser capaz de interferir com os mecanismos desencadeantes

da resposta inflamatória periférica resultante da agressão que desencadeou a febre e/ou
deprimir os sinais pirogenicos centrais.

A administração de AAS ou de compostos similares a crianças com viroses deve ser

Fisiopatologia Cardiovascular
evitada, por causa da possibilidade da ocorrência da síndrome de Reye, que surge em
associação com gripe e varicela e, ocasionalmente, com infecção com entrovirus.
Bruna Tavares

Bibliografia utilizada: Mcphee, Nowak, slides das aulas e manual merck online

A doença cardiovascular é causada por alterações patológicas no coração e vasos

sanguíneos, os quais contribuem para o adequado bombeamento de sangue.
Como sabemos da Fisiologia,o Sistema Cardiovascular tem condicionantes.
Qualquer alteração nesses condicionantes pode levar ao aparecimento das chamadas
doenças vasculares.

Frequência Cardíaca Estado inotrópico Pré-Carga Pós-Carga

++
(Número de batimentos (Quantidade de Ca disponível no (Volume de sangue no (Volume de sangue na art
cardíacos por minuto – bpm) citoplasma para contração do ventrículo – pressão aorta e/ou artéria pulmon
músculo cardíaco) diástolica final)

Coração
Veias Artérias
Capacitância Resistência
Circulação Periférica

O Débito Cardíaco e o Volume de Ejecção são importantes indicadores da

função cardiaca. Alterações ao nível destes parâmetros conduzem à insuficiência
cardiaca.

MECANISMOS PATOLÓGICOS:
12
Patologia  perda da capacidade de bombeamento  pode levar à disfunção diastólica,
hipertrofia cardiaca e doença cardiaca isquémica.

Fibrose Rigidez passiva das câmaras

Desarranjo celular
Pressão Diastólica

Hipertrofia

Assincronia
Relaxamento
Carga Normal

Isquémia

Fluxo anormal de Ca++ I.Insuficiência Cardiaca

II. Cardiomiopatias

III. Doença Vascular periférica

PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO SISTEMA CARDIOVASCULAR:
IV. Cardiopatia Isquémica

V. Doença Vascular Hipertensiv

I.INSUFICIÊNCIA CARDíACA CONGESTIVA (ICC): VI. Insuficiência Circulatória

 Def: Incapacidade do coração em manter as suas funções básicas de “bomba”

 Etipatogenia: défice de reservas energéticas
Pode dever-se a:

Agressão miocárdica Restrição da “bomba” Aumento pós-carga

Aterosclerose Deficiência vascular Cor pulmonale

Trombose Obstrução interna Hipertensão sistêmica

Vasospasmos coronários Disritimias Defeitos congénitos

Cardiomiopatia Pericardite

I.1 INSUFICIÊNCIA CARDIACA ESQUERDA (ICE):

À Aurícula esquerda pelas veias pulmonares chega sangue arterial proveniente dos pulmões
 ventrículo esquerdo artéria aorta de onde é bombeado para todas as partes do corpo

I.1.1 Alterações fisiopatológicas associadas à ICE:

Débito Para compensar o coração pode responder de 3 maneiras:
diminuído 1) o aumento do retorno de sangue ao coração (pré-carga) pode levar à contracção
(disfunção aumentada dos sarcómeros. O volume do batimento aumenta ao custo do aumento da
sistólica) pressão diastolica final.

13
 2)libertação de catecolaminas para aumentar o débito cardíaco, tanto pelo aumento da
frequência cardíaca como pelo desvio para a esq da curva isovolumetrica sistolica.
3)hipertrofia do musc cardíaco e volume ventricular aumenta, desviando a curva diastolica
pa direita.
Enchimento A contractilidade dos miócitos está preservada. A disfunção diastolica pode estar presente
diminuído em qualquer doença que cause diminuiçao do relaxamento, redução do recuo elástico ou
(disfunção aumento da rigidez do ventrículo. A hipertensão e a isquemia podem causar disfunção
diastólica) diastolica.
Activação do Ocorre precocemente. Os níveis elevados de NE causam aumento da contractilidade e da
sistema frequência Cardíaca, o que inicialmente ajuda a manter o debito cardíaco. Os aumentos
simpático continuados levam a uma elevação tanto da pré como da pos carga.
Pressão sanguínea renal diminuída causa a libertação de renina e aumenta a produção de
angiotensinaII. Há vasoconstrição das arteriolas eferentes dos glomerulos, o que ajuda a
Activação do
manter a filtração glomerular, apesar do reduzido epitéio angioII provoca síntese de
sistema renina-
aldosterona q leva a reabs de Na e exrecçao de K pelos rins. Inicia-se ciclo vicioso uma vez q
angiotensina
o sist renin-angiotens leva à vasoconstrição intensa, um aumento da pos carga e uma
reduçao ainda maior do debito cardíaco e da TFG.
Libertação de Vasoconstritor potente q promove reabsorção de agua pelos tubulos renais.
vasopressina
TNF-alfa participa no ciclo de hipertrofia dos miocitos e na morte celular. IL-1 pode acelerar
Libertação de a hipertrofia dos miocitos. Libertação de endotelina pode ser responsável pela hipertensão
citocina nas artérias pulmonares, observada em pacientes c insuf ventricular esquerda. Associada tb
ao crescimento dos miocitos e ao deposito de colagenio na matriz intersticial.
Manejo de Ca2+ Tanto o aporte de Ca2+ para o aparelho contráctil quanto a recaptação de Ca2+ pelo
intracelular reticulo sarcoplasmatico, tornam-se mais lentos. Verificam-se níveis diminuídos de mRNA
ineficiente para os canais especializados para de libertação de Ca2+.
Os receptores alfa1-adrenérgicos são importantes para a indução da hipertrofia miocárdica;
os níveis de receptores alfa1 estão levemente aumentados na insuficiência cardíaca. A
insuficiência cardíaca está associada à dessensibilização significante de receptores beta-
Dessensibilização
adrenérgicos, como resultado da activação crónica do simpático. Efeito mediado pela down-
adrenérgica
regulation de receptores beta-adrenérgicos, pelo desacoplamento a jusante da via de
transdução de sinal e pela up-regulation de proteinasG inibidoras. Todas essas mudanças
levam a uma redução ainda maior da contractilidade dos miócitos.
Hipertrofia de miócitos
Reexpressão de Causa o desenvolvimento de miócitos grandes, que não se contraem normalmente e têm
proteínas diminuição da actividade de ATPase.
Há perda de miócitos  “buracos” no miocárdio stress aumentado sobre os miócitos
Apoptose
remanescentes
O aumento do tecido conjuntivo faz crescer a rigidez da câmara e desvia a curva P-V
Fibrose
diastolica para a esquerda.

I.1.2 Causas da Insuficiência esquerda

 Sobrecarga de volume: valvas insuficientes (mitral ou aórtica); estados de débito
elevado (anemia, hipertireoidismo)
 Sobrecarga de pressão: hipertensão sistémica; obstrução do efluxo (estenose aórtica,
hipertrofia septal assimétrica)
 Perda muscular: infarto do miocárdio por doença arterial coronariana; doença do
tecido conjuntivo (LES)
 Perda de contractilidade: venenos (álcool, cobalto, doxorrubicina); infecções (virais,
bacterianas)
 Enchimento restrito: estenose mitral; doença pericardica (pericardite construtiva e
tamponamento); doenças infiltrativas (amiloidose)

14
I.1.3 Manifestações clínicas
 Dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna: A congestão
ventricular esquerda leva a uma Hipertensão pulmonar, a qual sendo
superior à pressão oncótica do plasma provoca a saída de fluídos para os
espaços intesticiais dos pulmões  Edema pulmonar. A substituição de ar
nos pulmões por sangue reduz a capacidade vital  o trabalho na
respiração é maior  fadiga dos músculos respiratórios que leva à
sensação de dispneia. A ortopneia resulta da sobrecarga ventricular que
leva à acumulação de sangue nas extremidades e abdómen, melhorando
de imediato com a posição vertical. Durante a noite, os disparos
adrenérgicos ao ventrículo diminuem, aumentando o retorno venoso 
dispneia paroxística nocturna. RX do tórax de paciente com congestão
 Fadiga e confusão mental: incapacidade do coração em suprimir pulmonar. Observa-se o aumento da
área cardiaca.
quantidades adequadas de sangue para os pulmões e cérebro.
 Nictúria: devido à redução da perfusão renal
 Dor torácica: a causa é um pouco desconhecida. Paciente que apresentam ICC por
doença arterial coronária podem ter dor torácica secundária à isquémica.
 Pele, pálida, fria e suarenta: vasoconstrição periférica, que mantém o fluxo de sangue
para os órgãos centrais e cabeça.

I.2 INSUFICIÊNCIA CARDIACA DIREITA (ICD):

À Aurícula direita pelas veias cavas (superior e inferior) chega sangue venoso proveniente de
todas as partes do corpo  ventrículo direitoartéria pulmonar de onde é bombeado para
os pulmões.

I.2.1 Causas da Insuficiência direita

 Insuficiência esquerda
 Cor pulmonale – vasoconstrição induzida por hipoxia, embolia pulmonar, doença
pulmonar obstrutiva crónica.
 Patologia valvular
 Hipertensão pulmonar
 Trombo-Embolismo.Pulmonar (TEP) – aguda  leva à obstrução da passagem de
sangue para os pulmões (aumentando a pressão na artéria pulmonar) ou crónica (congestão
venosa pulmonar)

I.2.2 Manifestações clínicas

 Dispneia – diminuindo o retorno venoso para a aurícula direita, há
maior acumulação de sangue em órgaos a montante  (por exemplo)
congestão das veias hepáticas que pode levar à ascite  a acumulação de
fluídos na cavidade peritonial pode comprimir o diafragma e contribuir
para a sensação de dispneia.
 Esplenomegália, Hepatomegália, Ascite, Edemas generalizados e
edemas maleolares simétricos –a p elevada no lado direito do coração 
acumulo de fluído na circulação venosa (congestão venosa)  levando a
edemas em especial nos tornozelos, membros inferiores, fígado, baço.
 Dor Abdominal – a hepatomegália pode causar distensão da
cápsula hepática provocando dor abdominal.
 Pressão jugular venosa aumentada – as veias jugulares são
aquelas que drenam para a veia cava superior o sangue vindo da cabeça.
Uma pressão elevada na aurícula direita impede que o sangue passe para
o ventriculo direito  diminuindo o retorno venoso. A hipertensão portal RX do tórax evidencia dilatação do
ventrículo direito
15
pode levar ao movimento de sangue para a veia cava  aumento da pressão jugular 
Refluxo hepatojugular.

I.3 CORRELAÇÃO CLINICO-PATOLÓGICA

II.1  Cardiomiopatia Hipertrófica – aumento da espessura da parede, aumento do Volume Si
Remodelação e Débito Cardiaco. Afecta sobretudo o septo ventricular.
Cardiaca  Cardiomiopatia Congestiva ( dilatação) – diminuição da espessura da parede ventricular
grave, visto que o coração perde grande parte da capacidade de contratibilidade.

II.2 Critérios de Framingham para o Diagnóstico de ICC: (importante)

CRITÈRIOS MAJOR CRITÈRIOS MINOR CRITÈRIOS MINOR
Dispneia paroxística nocturna Edema das extremidades Perda de peso >4,5 kg após 5dias de
Distensão das veias do pescoço Tosse nocturna tratamento
II.3 Progresso da doença:
Cardiomegalia Dispneia de esforço
Edema pulmonar agudo Hepatomegalia
Uma vez presente a disfusão sistólica no ventrículo esquerdo a progressão da
Aumento da pressão venosa (>16cmH20) Capacidade vital (1/3 do n)
ICC é inevitável, embora de forma não previsível. A perda de miócitos (unidade motora
Refluxo hepatojugular Taquicardia
do coração) e a fibrose tornam-se irreversíveis.
ASSINTOMÁTICO (<5%) SINTOMÁTICO AVANÇADO REFRATADO
exercício físico tolerado 10%mortalidade 20% - 30% mortalidade 3º%-80% mortalidade
dieta controlada início da toma Reavaliar diagnóstico/terapia Repouso
medicamentosa Transplante/assistencia medi

I.4 TERAPÊUTICA
Diuréticos – reduzir edemas e débito urinário. Devem ser usados com cautela e conjugados
com IECAs.
IECAs (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) e B-bloqueantes (inibem os
receptores B-adrenérgicos) – usados para reduzir a tensão e a frequencia cardiaca
_____________________________________________________________________________
_____________

II. CARDIOMIOPATIA
 Def: doença que afecta o miocárdio
 Etiopatologia: não resulta de hipertensão, doença valvular nem de anomalias
pericárdicas. Restrictiva
Dilatada Hipertrófica

Alargamento à esq e dir Hipertrofia Cicatrização

Alteração sistólica desproporcionada, que se endomiocárdica,
Arritmia desenvolve numa cavidade resultando na restrição de
Embolismo não dilatada. enchimento à esq e dir

_____________________________________________________________________________
_____________

III. DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

III.1 OCLUSÃO ARTERIAL CRÒNICA  ATEROSCLEROSE

16
  Def: doença que atinge artérias de grande e médio
calibre (como coronárias, carótidas e as dos membros
inferiores). Caracterizada por proliferação de células do
m.liso e tecido conjuntivo, perda progressiva de fibras
elásticas que são substituidas por colagénio aumento
progressivo da espessura do endotélio  redução do seu
calibre.

III.1.1 Consequências:
Aumento da rigidez e perda de elasticidade  arteriosclerose
Aumento das lesões locais  placa de ateroma  aterosclerose

III.1.2 Mecanismo da aterosclerose

Adesão de Monócitos Macrófagos activados Captam LDL Macrófagos

ao endotélio (túnica intima) oxidado Espumosos
Atravessam o espaço subendotelial PLACAS
ATEROSCLERÒT
ou
Linf T produzem citocinas Levam à proliferação Células Musculares ATEROMA
de c. do musc. liso  Produzem colagénio e
vão para o espaço captam LDLoxidada
Plaquetas produzem
factores de crescimento subendotelial

 Com o tempo, há também acumulação de cálcio que torna as placas ateróscleróticas

mais frágeis  rotura do subendotélio  passagem de sangue para o ateroma  o calibre dos
vasos diminui ainda mais.
 Pode ocorrer libertação do conteúdo gordo do ateroma  formação de coágulo
sanguíneo  trombo.
 O coágulo estreita ainda mais a artéria  oclusão completa  embolia.

Nota: No sistema endógeno, as VLDL (ricas em triglicéridos) são secretadas pelo fígado lipoproteínas de
densidade intermédia  LDL . Apenas a LDL que é oxidada consegue ser captada pelos macrófagos activados e por
células musculares.

III.1.3 Factores de risco

 Tabagismo
 Hipertensão [ >= 140/90mmHg] (a angiotensina danifica a parede, promove a adesão
plaquetária e libertação de agente vasoactivo)
 Baixo HDL [<1,0mmol - <40mm/dl ](que remove o LDL)
 Diabetes Mellitus [glicose em jejum >110mg/dl]
 Idade [H<45 e M>55anos] (homens têm maior risco. Efeito dos estrogénios no NO -->
vasodilatação imperfeita)
 Factores genéticos
 Doenças metabólicas
 Fenómenos imutários (intervenções cirurgicas)

17
III.1.4 Manifestações clínicas
Cérebro e SNC Rim Aorta e artérias Coração e vasos
periféricas ou coronários
viscerais
Isquémia coronária Aterosclerose intra- Estenose  Isquémia crónica
renal aneurisma  ruptura
Deterioração mental  oclusao  Fibrose miocárdica
e sincopes Hipertensão e Urémia gangrena periférica
ou visceral Oclusão Aguda
Pode levar a Enfarte Estenose extra-renal
(oclusão aguda) ou Complicações: Angina pectoris
hemorragia (rotura) Hipertensão Estreitamento arterial
Formação de trombos Enfarte do miocárdio
Hemorragias da placa
Aneurisma
 Dor e câimbras – primeiro sintoma a ocorrer se houver estreitamento de uma artéria
 falta de oxigenação dos tecidos. Por exemplo, claudicação intermitente devido à falta de
oxigénio nas extremidades.

III.2 OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA  TROMBOS

 Os trombos são massas de sangue coagulado que aderem facilmente às paredes dos
vasos, ao contrários dos êmbolos que são massas sólidas, líquidas ou gasosas que não se
originam no local onde ocorre oclusão, e que podem viajar pela corrente sanguínea.

III.2.1 Mecanismo da formação do TROMBO

TROMBOS ARTERIAIS
TROMBOS ARTERIAIS
Formam-se em locais de estase e de fluxo
Devido a lesão endotelial ou aterosclerose
turbulento
Poucos Glóbulos vermelhos

1. Propagação – alargamento do vaso pelo sistema fibrinolítico ou fármacos

2. Organização – crescimento intrinseco de tecidos
3. Tromboembolismo – libertação de fragmentos do trombo  embolos  que pela corrente
sanguínea podem-se alojar noutros locais.

Os trombos provenientes das veias sistémicas alojam-se no pulmão e os do sistema porta-

hepático alonjam-se no fígado.

III.2.2 Manifestações clínicas

 Enfarte cerebral
 Enfarte do miocárdio
 Enfarte do baço
 Enfarte do polo superior do rim
 Embolismo da bifurcação da aorta
 Tromboembolismo Pulmonar
_____________________________________________________________________________
_______

18
IV. CARDIOPATIA ISQUÉMICA
 O miocárdio detém a maior extracção de oxigénio do corpo humano (80%)
 A circulação coronária é responsável pelo suprimento adequado de oxigénio aos
miócitos bem como pela remoção de produtos do metabolismo celular.
Se há comprometimento na irrigação do miocárdio... IV.1 Causas de Isquémia:
Aterosclerose
ISQUÈMIA DO MIOCÀRDIO Espasmo – Mais em jovens. A histamina,
serotonina, catecolaminas promovem a
IV.2 Perfusão  suprimento
Se Manifestações clínicas de oxigénio aos vasoconstrição.
miócitos  alteração mecânica e alteração do Embolismo – Raro
rendimento cardíaco  acúmulo de produtos Congénita – 1-2%população e desta uma pouca
metabólicos e de H+  produção oxidativa de parte é sintomática.
ATP
IV.2logo é favorecida clínicas
Manifestações a glicólise anaérobia com
da produção de lactato e NADH (afecta a B-
oxidação dos ácidos gordos).
IV.2 Manifestações clínicas:

 Fases até ao enfarte do miocárdio: 1. Estreitamento aterosclerótico

moderado do lúmen, 2. Oclusão aterosclerótica com deposição de cálcio,
3. Hemorragia do ateroma, 4. Oclusão completa por presença de trombo,
5. Organização do trombo e 6. Organização e re-canalização (frequente)

 Angina de Peito, Angina Pectoris ou Angor  é uma dor torácica,

que irradia para o peito e braço, piora com a inspiração profunda, estando
associada à dispneia, náuseas e vómitos. Geralmente surge por falta de
oxigenação das células do miocárdio devido à obstrução das artérias Ateroma nas art. Coronárias
coronárias, por ruptura de uma placa aterosclerótica. A dor surge por directa Em cima – placa excentrica que
afecta apenas um segmento da
acumulação de produtos do metabolismo anaérobio  H+, K+ e cininas.
parede não melhora
 Dispneia – a retenção de sangue no coração aumenta a pressão na Em baixo – paca concêntrica –
AD  diminuição do retorno venoso pelas veias pulmonares  causa formada por colagénio. A
congestão pulmonar. Devido à isquémia há hipertrofia de alguns miócitos  terapeutica vasodilatador não
menor contratibilidade  menor débitor cardiaco  pode levar à sensação melhora.

de falta de ar por hipoperfusão dos tecidos.

 Cardiomegalia – aumento do volume do coração por dilatação do VE (mecanismo de
compensação).
 Choque – ocorre quando o vaso que fica obstruído suprime uma grande área do
coraçãohipotensão
 Bradicardia – anormalidades de condução no nodo AV por activação reflexa do nervo
vago ou por diminuição do suprimento pela artéria descendente posterior podem levar a
bradicardia.
 Taquicárdia – níveis elevados de catecolaminas para manter os batimentos
(mecanismos de compensação) mas que eleva a frequencia cardiaca.
 Náuseas e vómitos – activação do nervo vago

IV.3 Classificação da Angina de Peito (segundo a Canadian Cardiovascular Society)

I II III IV

Surge em caso de Surge em caso de Ocorre em actividade Presentes mesmo no

exercício físico intenso e caminhadas,subir normal como 1lance de repouso, sem actividade
19
prolongado escadas. Sob stress escadas ou andar 1 ou 2 física
emocional quarteirões
 CLASSIFICAÇÂO PARA ADULTOS >= 18 anos (OMS 1993)
IV.4 Diagnóstico P.Sistólica mmHg P. Diastólica mmHg
 Rx ao toráx Normotensão <140 <90
 Electrocardiograma e HTA leve 140-180 90-105
avaliação da pressão bordeline 140-160 90-95
arterial HTA moderada-grave >180 >105
 Biomarcadores do HTA sistólica isolada >160 <90
EAM – lactato bordeline 140-1760 <90
desidrogenase,
troponina cardiaca e creatinina-cinase-MB
_____________________________________________________________________________
_____________

V. DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA (HTA):

 Def: elevação anormal da pressão arterial (>140/90 mmHg). Tanto a pressão sistólica
como diastólica se encontram elevadas. O aumento da pressão aumenta os risco de
acidente cardio vascular (AVC), ruptura de um aneurisma, insuficiência cardiáca,
enfarte no miocárdio e lesão nos rins.
 Afecta cerca de 20% da população
 Um dos principais factores de risco da doença cardiovascular

IV.1 Classificação Geral da Hipertensão

 Por Gravidade
 Pelo tipo de elevação (afecta mais a pressão diastólica >140mmHg, enquanto
=90mmHg) – numa situação em que há aumento do volume sistólico, diminuição da
elasticidade dos tecidos (arteriosclerose), shunts arterio-venosos, febre, hipertiroidismo,
anemia e insuficiência aórtica.

HTA lábil – flutuações espontânas no tempo

Crise Hipertensiva – diastólica >120mmHg, pode ser assintomática e acompanhada por cefaleia
 Temporal
HTA maligna ou acelerada – elevação superior a 200/140mmHg por dias ou semanas podendo
provocar retinopatias, anemia hemolitica, insuficiência renal e sintomas neurológicos
Emergência Hipertensiva – valores diastólicos >140mmHg com sintomas clinicos objectivos com
insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronária aguda, hemorragia cerebral, encefalopatias,
insuficiencia renal aguda

A HTA pode ser: PRIMÀRIA se a causa é desconhecida ou SECUNDÀRIA se surge como

consequência de uma primeira doença.

V.2 Causas da Doença Hipertensiva Secundária (principais)

 Sensibilidade ao sal - a secreção de mineralcorticóides está aumentada quando a
função renal está diminuida  retenção anormal de sal e água

20
  Anormalidades renais - A constrição da artéria renal aumenta a pressão sanguínea (2%
dos casos). A constrição inicial diminui a pressão arteriolar renal e isso leva ao aumento da
secreção de renina pelas células justaglomerulares. A obstrução do uréter pode causar
hipertensão pelo aumento da pressão intersticial renal. A glomerulonefrite aguda e
crónica e outras formas de doenças renais difusas poderão causar hipertensão.
 Resitência perifèrica - por aumento da produção de vasoconstritores como a renina e
catecolaminas, e diminuição de vasoldilatadores como a cininas e prostaglandinas. A secreção
de angiotensinogénio pelo fígado pode ser estimulada pelos estrogénios
 Alteraçôes no sistema adrenèrgico - alteração da musculatura lisa por alteração dos
receptores α-adrenérgicos (vascoconstritires) em lugar dos receptores β-adrenérgicos
(vasodilatadores)
 Distúrbios da glândula supra-renal:
Excesso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo primário causado por um tumor
da zona glomerulosa do córtex da supra-renal, que secreta grandes quantidades de
aldosterona retenção de Na+ com expansão do volume de fluida extracelularhipertensão.
Perda crónica de K+ e H+. A actividade da renina plasmática é baixa e a alcalose pode ser
observada.
Excesso de glicocorticóides:.
Excesso de catecolaminas: Aumento da norepinefrina e epinefrina pela medula supra-
renal aumentam a pressão sistólica e diastólica
 Hormonas Natriuréticas -causam perda de Na+ pela urina e geralmente baixam a
pressão sanguínea. Entretanto, existe uma substância natriurética, secretada pelo hipotálamo,
que inibe a ATPase Na+/K+ perda de Na+ pela urina acumulação de Ca2+ nas células
contracção do músculo liso vascular  hipertensão
 Causas neurológicas – há fármacos que controlam a descarga simpática no cérebro,
coração e vaso sanguíneos. Se o paciente utilizar este tipo de fármacos e for hipertenso, então
esta deve-se a uma anormalidade no SNC. Existem fármacos que inibem a secreção de óxido
nítrico o qual promove vasodilatação.
 Troca de Na+/H+ - maior da resistência à insulina, hiperinsulinémia, hiperlipidemia e
obesidade em doentes com hipertensão arterial. Essa combinação de característica é
denominada de Síndrome X ou Síndrome Metabólico.

V.3 Consequências da HTA

HIPERTENSÃO
Pós-Carga Comprometimento arterial

Disfunçã HVE Requerimento Aterosclerose Enfraquecimento

o sistólica de O2 pelo acelerada das paredes dos
s
miocárdio vaso

Vasos Vasos Artéria Vasos Vasos Vasos

Disfunção
Coronários Cerebrais Aorta Cerebrais Renais Oftálmico
sistólica

INSUFICIÊNCIA CARDIACA Retinopati

aa
Menos O2 ao AV Aneurisma AVE Insuficiência
21
miocárdio encefálico hemorrágico renal
isquémico
V.4 Factores de risco
 Idade (jovem) ; Sexo (homens); Raça (negra);Obesidade; Tabagismo,
Alcoolismo, Hipercolesterémia; Diabetes Mellitus; Cardiomegaloa, Enfarte do
miocárdio; ICC; I renal; AVC

V.4 Terapia da HTA

 Diuréticos – reduzem a pressão arterial pois aumentam a excreção de sódio
 Agente Simpaticoplégicos – auxiliam na redução da resistência periférica
 Vasodilatadores directos – aumentam a capacitância e relaxam o m. Liso
 Agentes que bloqueiam a acção de angiotensisa e IECAs
_______________________________________________________________________
____________
VI.INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA PERIFÈRICA:
Def: anormalidade do sistema circulatório no qual ocorre uma perfusão inadequada
dos tecidos devido a um débito cardiaco baixo.

VI.1 EXISTEM MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO

1. Baroreceptores:
Diminuição da PA detectado pelos baroreceptores  área cardiovascular que leva a:

Diminuição do “output” parassimpático Aumento do “output”

simpático
Aumenta a Frequencia cardiaca Aumenta o tónus muscular Aumenta o tónus arteriolar
Aumenta o tónus muscular Aumenta o tónus arteriolar
Aumenta o Débito Cardiaco Aumenta o retorno venoso Aumenta a Resistencia
Aumenta o retorno venoso Aumentaperiférica
Vascular a Resistencia
Vascular periférica
Aumenta a PA
Aumenta a PA
2. Renal
Diminuição da PA  Aumenta a renina  Activação da angiotensina  a qual (a) leva
à produção de aldosterona  retenção de Na+  retenção de água e (b)
Vasoconstrição. Ambas aumentam a PA.

VI.2 Causas da Insuficiência circulatória

Podem ser: Centrais – restrição à função de bomba, deficiência no enchimento
Periféricas- hemorragia, traumas, desidratação, endotoxinas, reflexo neurogénico

VI.3 Tipos de “shock” ou choque:

VI.3.1 CHOQUE CARDIOGÈNICO:

22
  Quando a função de bombeamento do coração está comprometida  fluxo sanguíneo
inadequado às necessidades metabólicas em repouso.
 Débito Cardiaco reduzido (<1,8 L/min/m2) e Perfusão reduzida
 Causas – insuficiência coronária, arritmias e enfarte agudo do miocárdio (mais comum)
 Sintomas – congestão pulmonar, edemas pulmonarese periféricos

VI.3.2 CHOQUE OBSTRUTIVO:

 Resulta de um bloqueo mecânico ao fluxo sanguíneo na circulação pulmonar ou
sistémica.
 Débito Cardiaco reduzido por alteração da pré-carga e Perfusão reduzida
 Causas – embolia pulmonar, pericardite constritiva, coartação da aorta,
tamponamento cardiaco

VI.3.3 CHOQUE HIPOVOLÈMICO:

 Devido à diminuição drástica do volume sanguineo- hipovolémia- (<40% da volémia
total)
 Débio Cardiaco normal, Perda de volume e Perfusão reduzida ( a qual leva á glicólise
anaérobio com produção de ácido láctico. A acidose láctica debilita o miocárdio, diminui a
resposta vascular periférica às catecolaminas e pode levar ao coma).
 Distinguem-se (a) Choque Hemorrágico: devido a trauma, hemorragia ou hematoma
(b)Choque perda de Líquidos: devido a queimaduras de 3º grau 
aumento da evaporação, exsudação inflamatória e perda proteica  aumento da
p.osmótica tecidular que diminui a osmose do sangue  diminuição da volémia 
CHOQUE

VI.3.4 CHOQUE REDISTRIBUTIVO:

 Devido a uma disfunção vasomotora e microcirculatória. Têm base patologica comum
 Débito Cardiaco normal, Volume redistribuido e Perfusão reduzida
 Distinguem-se (a) Choque Séptico ou Vascular: resposta inflamatória sistémica (sepsis)
 alteração da microcirculação. Há vasodilatação. Envolve citoquinas, PAF, derivados do ácido
araquidónico (leucotrienos e prostaglandinas)
(b) Choque Anafilático: surge em pacientes com hipersensibilidade do
tipo I. Envolve IgEs da membrana dos mastócitos em contacto com o alergeno.

Toxinas bacterianas Anafilaxia e Dano tecidular aumentam vasodilatadores 

vasodilatação –> diminui o retorno venoso  diminui o débito cardiaco  CHOQUE

(c) Choque Neurogénico: súbita redução da circulação cerebral com

perda transitória de consciência. Há activação dos “outputs” para promoverem a
vasodilatação e queda do DC. Pode ser agravado por anestésicos, intoxicação a fármacos
e traumatismo graves.

VI.4 Progressão da Insuficiência Cardiaca Aguda:

Existem três FASES:
-
I Choque Compensado ou II Choque Descompensado ou Restrictiva
não progressivo progressivo

Pele pálida Falência renal Estadio de grande

23 anoxia,
Redução do DC, PA média e P Vasocontrição dano tóxico que não permite
venosa central Isquémia tecidular a recuperação do paciente.
VI.5 Manifestações clínicas da Insuficiência Cardiaca Aguda:
 Fase inicial: astenia, sonolência, confusão mental. A pele torna-se fria, suada e muitas
azulada e pálida (devido ao menor fluxo sanguíneo e menor perfusão) – ao pressionar
a pele a cor normal volta muito mais lentamente que o normal. A respiração é rápida.
A pressão arterial desce um pouco abaixo dos valores de referência. Se o choque for
provocado por dilatação excessiva  a pele fica mais quente e avermelhada.
Palavras-Chave (cujo significado não foi explicado durante o capítulo) :

 Aneurisma – dilatação ao nível da parede de uma artéria que aparece onde

a resistência se encontra diminuida por uma lesão, uma malformação ou
traumatismo. A comunicação de uma veia com uma artéria denomina-se
aneurisma arteio-venoso
 Angiografia – teste invasivo em que se injecta um líquido de contraste para
os vasos sanguíneos
 Arteriografia – verifica obstrução nas artérias, especialmente na artéria
coronária
 Claudicação intermitente – dor muscular que se deve à deposição de placas
de ateroma
 Choque irreversível – situação aguda e grave devido a feedbacks positivos
do estado II: restabelecimento do DC mas demasiado rápido, levando à anoxia
(ausência de transporte de Oxigénio) e dando tóxico levando `à morte
 Dispneia – falta de ar
 Dispneia paroxística aguda – falta de ar durante a noite
 Isquémia – paragem ou insuficiente fornecimento de sangue a um tecido ou
a um órgao. Pode dever-se á vasoconstrição, obstrução ou compressões
arterias.
 Ortopneia – dificuldade em respirar estando em posição de decúbito
 Pericardite – inflamação do pericárdio
 Síncope – desmaio que resulta da perda temporária, súbita e breve da
consciência devido à isquémia cerebral

Sangue – Série Branca, Série Vermelha e Hemostase

24
Ana Filipa Pereira
I – Patologias dos Eritrócitos
O Hemograma: deriva das palavras gregas haîma (sangue) e grámma (registo); contagem e
caracterização dos elementos figurados do sangue periférico. É um elemento de diagnóstico
essencial e os profissionais de saúde não pedem nenhum teste mais específico sem olhar para o
hemograma. Do hemograma faz parte:

I.1 – Os eritrócitos

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As características de um eritrócito normal são:

 Célula anucleada;
 Forma de disco bicôncavo (a zona central de um eritrócito, quando corada, apresenta-se mais
pálida);
 Tempo de vida: 120 dias (após os quais sofrem endocitose por macrófagos, especialmente no
baço);
 A linhagem vermelha inicia-se com uma stem cell na medula vermelha;
 Diâmetro: 6 a 8 µm (o diâmetro de um eritrócito é maior do que o de um capilar. A
plasticidade dos glóbulos vermelhos permite-lhes fluir à vontade nestes vasos)
 VGM: 80 fL (glóbulos normocíticos, ou seja, células de tamanho normal);
 CHGM: 32 a 36 g/dL (glóbulos normocrómicos, ou seja, contêm a quantidade normal de
hemoglobina);
 HGM: 27 a 32 pg

Como foi a cima referido, a linhagem vermelha inicia-se nas stem cells da medula vermelha. A
eritropoietina (secretada pelo rim) promove a diferenciação das stem cells que são nucleadas.
Durante o processo de diferenciação, as células vermelhas nucleadas perdem o núcleo.

Reticulócitos são glóbulos vermelhos jovens e anucleados mas que ainda contêm restos de RNA.
Para serem correctamente observados num esfregaço é necessário efectuar uma coloração vital.
Nesta, adiciona-se o corante ao sangue fresco. Os reticulócitos são particularmente importantes
em situações de anemia sendo que um valor aumentado deste tipo de células é um bom
indicador da actividade da medula óssea (ou seja, há uma maior produção de glóbulos
vermelhos).

Se, num indivíduo com anemia, se fizer a contagem dos reticulócitos e esta se apresentar:

 Baixa ou normal (menor que 100x10 9/L) o indivíduo sofre de anemia arregenerativa;
 Elevada (maior que 120x109/L) o indivíduo sofre de anemia regenerativa.

Nota: imagine-se um doente anémico a fazer terapêutica com ferro. Se o número de reticulócitos
não aumentar, sabe-se então que a causa da anemia não é a falta de ferro. A administração do
fármaco pode então causar uma intoxicação.

Pelas mais diversas razões, os eritrócitos podem apresentar-se alterados em vários parâmetros
como dimensões, cor e distribuição. Assim sendo, a cada alteração corresponde uma patologia
diferente:

 Alterações na dimensão (ou seja, no VGM):

o VGM baixo corresponde a uma microcitose;
o VGM alto corresponde a uma macrocitose;
o VGM muito alto (acima dos 120 fL) corresponde a uma megalocitose. Neste caso,
estamos em presença de eritrócitos gigantes.

 Alterações na cor (ou seja, no CHGM):

26
 o CHGM menor que 32 g/dL corresponde a uma hipocromia. O eritrócito apresenta uma
zona central muito mais descolorada que o normal.
o CHGM superior a 36 g/dL corresponde a uma hipercromia. Em 99,5% dos resultados que
correspondem a um CHGM alto resultam de erros de laboratório, dai não se falar
muito nesta patologia.
o CHGM superior a 36 g/dL pode também corresponder a uma policromatofilia. O termo
refere-se aos eritrócitos que tem coloração róseo-azulada (acinzenada) em consequência da
captação simultânea da eosina (pela Hb) e dos corantes básicos (pelo RNA ribossômico). Esta
cor resulta de uma coloração clássica. Geralmente, os doentes que têm policromatofilia
podem ter reticulocitose aumentada (resultado de uma anemia regenerativa). Com a
coloração clássica não podemos ver os reticulócitos pelo que, para o fazermos, temos de
fazer uma coloração vital num novo esfregaço (com sangue fresco).
o Basofilia

 Alterações na distribuição
o "Rouleaux" - Aglutinação das hemácias que formam verdadeiras pilhas, podendo ser
observadas em lâmina corada. São decorrentes da concentração elevada de fibrinogénio
ou de globulinas, especialmente nas gamopatias monoclonais. Levam ao aumento da
velocidade de hemossedimentação.
o Auto-aglutinação - Aglutinação dos eritrócitos de um indivíduo por meio de aglutininas
contidas no seu próprio soro.

I.2 - Anemia

I.2.1 – Generalidades

Definição: Redução da quantidade de hemoglobina circulante e funcional. Os níveis de hemoglobina

de um indivíduo são extremamente importantes pois reflectem a quantidade de oxigénio que chega
aos tecidos sendo esta a responsável pelo transporte de O2.

Estado clínico caracterizado por uma baixa capacidade de transporte de oxigénio pelos eritrócitos.

A hemoglobina é a responsável pelo pigmento dos glóbulos vermelhos, ligando-se ao O2 a partir

do grupo Heme, onde se encontra 1 átomo de Fe que no estado de oxidação 2+ promove a ligação
ao O2.

Subdivide-se em 2 grandes grupos:

 Hipoproliferativa (Ferropénica, por Doença Crónica, Megaloblástica e Aplásica)

 Hemolítica (Falciforme, Talassémias, Favismo, Auto-Imune, Microangiopática).

Etiologias:

- Produção inadequada de eritrócitos

- Deficiências em Fe, vit. B12 e ácido fólico (Anemia megaloblástica)

- Mau funcionamento da medula óssea

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- Anemia das doenças crónicas (infecções, tumores malignos)

- Alteração ou destruição do tecido medular por radiações quimioterapia, etc. (anemia aplásica)

- Substituição do tecido medular por células estranhas (neoplasias)

- Perda excessiva de eritrócitos

- Perdas externas (hemorragias agudas e crónicas)

- Vida curta dos GV circulantes

* Alterações dos GV (anemias hemolíticas hereditárias)

* Microambiente medular desfavorável (anemias hemolíticas adquiridas).

NOTAS:

- a vitamina B12 e o ácido fólico são necessários à formação dos núcleos dos eritrócitos, na medula
óssea.

- podem também surgir fibroses onde o tecido normal é substituído por tecido conjuntivo fibroso.
Nestes locais já não há a possibilidade de formação de células sanguíneas.

- hemácias com formas anormais são menos plásticas e portanto têm a vida mais curta.

Sintomas de choque hipovolémico (por reduções rápidas da quantidade de hemoglobina):

- Hipotensão arterial

- Taquicardia

- Taquipneia

- Confusão/letargia (perda temporária e completa da sensibilidade e do movimento; sono

profundo de duração variável)

- Diminuição do débito urinário

Sintomas em caso de reduções lentas da quantidade de hemoglobina:

- Fadiga

- Diminuição da tolerância ao exercício

- Dispneia

- Palpitações

- Angina em doentes com doença coronária prévia

- Sensação de lipotímia (desmaio)

- Cefaleias

- Anorexia (falta de apetite)

28
Sinais que podem estar ausentes mesmo em anemias severas:

- Palidez (mucosas e conjuntivas)

- Taquicardia

- Sopros de ejecção sistólica mais audível sobre o apéx

- Dilatação cardíaca

- Hemorragia retiniana (rara)

- Insuficiência cardíaca (mais tardiamente)

- Icterícia e esplenomegália em anemias hemolíticas graves

Avaliação Laboratorial:

- Hemograma

- Aspirado/biopsia da medula óssea

- Esfregaço de sangue periférico

- Estudos nutricionais

Em geral, para homem ou mulher, considera-se um indivíduo anémico com valores de hemoglobina
abaixo dos 12 g/100mL. Os valores de referenda são:

- Para homem: 16±2 g/dL;

- Para mulher: 14±2 g/dL

Para fazer o diagnóstico da anemia não chega o hemograma. E necessário ter em conta:

- História clínica (medicamentos, exame físico, etc.),

- Idade,
- Sexo,

- Etnia,

- História familiar e social,

- Prevalência (ou não) de doenças endémicas.

Olhando apenas para o hemograma, a anemia pode ser classificada de acordo com dois parâmetros:
tamanho e conteúdo em Hb dos eritrócitos.
29
Com base no conteúdo em Hb, podemos ter eritrócitos diferentes e portanto diferentes tipos de
anemias:

- Normocrómicas (eritrócitos dentro os limites normais do conteúdo em Hb: 32 a 36g/dL);

- Hipocrómicas (eritrócitos com baixo teor de Hb: menor que 32 g/dL).

NOTA: nos esfregaços de sangue de pacientes com anemia hipocrómica, os glóbulos vermelhos
apresentam-se ocos. No caso de o nível de CHGM seja muito baixo, os eritrócitos ainda se
apresentam mais ocos e estamos em presença de uma anemia grave.

Com base no tamanho dos eritrócitos. as anemias podem ser classificadas como:

- Normocíticas (em que o VGM se situa dentro dos limites normais: entre 80 e 99 fL),
- Microcóticas (em que o VGM e inferior a 75 fL),
- Macrocíticas (em que o VGM e superior a 99 fL).

I.2.2 – A hemoglobina

Definição: A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) é uma metaloproteína que

contém ferro presente nos glóbulos vermelhos e que permite o transporte de oxigénio pelo
sistema circulatório. Cada molécula contém 4 globinas e 4 grupos heme. Normalmente, por cada
grupo heme existe um catião Fe2+. O oxigénio e transportado pelos grupos heme e a conformação
da hemoglobina altera-se substancialmente consoante o oxigénio esteja a ser transportado, ou
não. A hemoglobina ligada ao oxigénio dá-se o nome de oxi-hemoglobina; quando este é
libertado, dá-se o nome de desoxi-hemoglobina (que tem uma cor azulada e é frequente nos
doentes com cianose).

I.2.3 – Anemia Normocítica

A anemia normocítica ocorre, por exemplo, quando o doente tem um tamanho eritrocitário
correcto porém o número de eritrócitos esta baixo. É um tipo de anemia muito comum.

Causas: doença crónica, perda de sangue, anemia hemolítica, anemia aplásica, leucocitoses
(doentes oncológicos), síndromes mielodisplásicas.

Sintomas/sinais: pode ser assintomática de início. Estados de fadiga (rápida), palidez, tonturas
podem estar associados a esta doença.

Tratamento: com, por exemplo, eritropoeitina (estimula a produção de eritrócitos).

I.2.4 – Anemia Microcítica

Outro tipo de anemia bastante comum é a anemia microcítica. Sendo o tamanho dos glóbulos
vermelhos baixo e de suspeitar que, por exemplo, o ferro esteja em falta (o ferro é um catião
grande. Estando ausente nas moléculas de hemoglobina, o tamanho do eritrócito diminui).

Ferropénia, hemoglobinopatias, anemia sideroacréstica ou anemia de doença crónica são

alguns tipos de doenças que se encaixam na anemia microcítica - falta de ferro (pois é 1 catião
grande que ao estar ausente nas moléculas de Hb, o tamanho do eritrócito diminui).

30
A tabela seguinte mostra as diferenças entre estas doenças ao nível de alguns compostos e
parâmetros importantes na diagnose da anemia, como:

- Ferro (Fe);

- Transferrina, proteína de transporte do ferro, transporta no plasma o ferro absorvido da dieta

e libertado a partir das reservas do organismo de forma a responder às necessidades tecidulares.
Como a maior parte do ferro transportado pela transferrina é fornecido à medula vermelha, o
tempo de depuração do ferro ligado à transferrina em circulação é influenciado na sua maior
parte pela actividade da medula e pela concentração de ferro plasmático;

- Capacidade de Fixação do Ferro, é uma medida que reflecte a concentração máxima de ferro
que as proteínas séricas, principalmente a transferrina, podem fixar quando os seus locais de
ligação de ferro estão completamente saturados;

- Ferritina, proteína de armazenamento do ferro, sequestra-o numa forma presumivelmente

não tóxica, providenciando uma reserva mobilizável de ferro para a síntese de compostos
que necessitem deste elemento. É especialmente abundante nas células especializadas na
síntese de compostos com ferro (precursores eritróides) e no metabolismo e armazenamento
do ferro (macrófagos, hepatócitos). A sua catabolização pode resultar na reutilização do ferro
ou na conversão em hemossiderina, um composto de armazenamento com maior teor de ferro
e menor turnover do que a ferritina.

Ferropénia (1) Talassémia (2) Sideroacréstica (3)

Fe Diminui Normal ou aumenta Diminui
Transferrina Aumenta Normal Diminui
C. Fixação Aumenta Normal ou diminui Normal ou aumenta
Ferritina Diminui Normal ou aumenta Normal ou aumenta

(1) Ferropénia é a diminuição da quantidade de ferro no organismo, com taxa anormalmente

baixa de ferro no plasma, baixo valor de hemácias e depósitos de ferritina. Pode levar à anemia
ferropénica. Causado por carência dietética, alterações na absorção, aumento das necessidades
de ferro ou perda crónica de sangue.

(2) Talassémia ou anemia mediterrânea é um tipo de anemia hereditária causada pela redução ou
ausência da síntese da cadeia de hemoglobina. A anemia talassémia é classificada dentro das
hemoglobinopatias, doenças genéticas que resultam de uma alteração na estrutura das cadeias
de globinas numa molécula de hemoglobina. Nesta patologia há uma má utilização de ferro pelo
organismo.

(3) A professora não a mencionou.

Anemia Ferropénica

 Deficiência em ferro, que evolui em 3 fases: depleção das reservas de ferro, carência de
hemoglobina e anemia microcítica, com ↓ do VGM, ↓ saturação em Fe e O2 e ↓ Hematócrito
(Relação entre o volume total dos eritrócitos do sangue e o volume total deste).
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 Causada por: ↑ necessidades metabólicas em Fe que ocorre na gravidez e crescimento; Perda
crónica de sangue com origem genito-urinária em idade fértil, gastrointestinal ou alterações na
hemostase; ↓ absorção de Fe por ressecção gástrica, doença intestino delgado ou insuficiência
pancreática; ou ainda por ↓ da ingestão de alimentos ricos em Fe.

Caracterização clínica da Ferropénia:

↓ Fe; ↑ Transferrina (proteína transportadora do ferro absorvido da dieta no plasma); ↑

Capacidade de Fixação ao Ferro (medida que reflecte a [Fe] máxima que as proteínas séricas
como a transferrina podem fixar quando os seus locais de ligação ao Fe estão
completamente saturados); ↓ Ferritina (proteína de armazenamento do Fe, sequestrando-o
numa forma não-tóxica e providenciando uma reserva móvel de Fe para a síntese de
compostos que necessitem do elemento).

Manifestações clínicas da Anemia Ferropénica:

- Dispneia de esforço

- Fadiga e Astenia (fraqueza)

- Taquicardia

- Hipotensão postural

- Alterações epiteliais por ↓ do Fe em tecidos com elevado turnover: glossite e estomatite

(inflamação da cavidade bocal)

- Palidez

- Unhas quebradiças e côncavas

A Ferropénia pode levar à Anemia Ferropénica. Com os mecanismos compensatórios na anemia

ferropénica, a doença pode desenvolver-se da seguinte forma:

- Palidez por vasoconstrição periférica nos territórios cutâneo, renal e esplénico, para desviar o
sangue para os órgãos vitais coração, cérebro e fígado

- Adaptação Bioquímica, ↑ da eritropoietina que estimula a hematopoiese medular que é ineficaz

porque existe défice de Fe e ↑ da 2,3 DPG que facilita a libertação de O2 nos tecidos

- Taquicardia, com ↑ da frequência cardíaca e do débito cardíaco (redistribuição) que pode

culminar na Insuficiência Cardíaca por hipertrofia ventricular.

I.2.5 – Anemia Macrocítica

A causa mais comum de anemia macrocítica é a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico,
devida a ingestão inadequada ou absorção insuficiente. Deficiência de vitamina B12 produz
sintomas neurológicos, já a deficiência de ácido fólico, geralmente, não. É uma condição auto-
imune onde falta ao organismo factor intrínseco necessário para absorver a vitamina B12 dos
alimentos.

Neste tipo de anemias podemos encontrar megalócitos ou/e macrócitos.

32
Causas: Alcoolismo, anemias megaloblásticas, doença hepática crónica, reticulocitose, aplasia
medular, síndromes mielodisplásicas.

Forma mais comum: Anemia Megaloblástica

 Poucos GV mas os que existem são de ↑ VGM – volume globular médio/tamanho, dando-se ↓
da replicação do ADN e paragem da maturação nuclear.
 Causada por: Carência em vit. B12 [↓ aporte (dieta pobre em proteínas animais), ↓ absorção
de nutrientes (desnutrição por remoção de parte do estômago, anemia perniciosa – anemia grave
de tipo macrocitário megaloblástico, devida à má absorção digestiva de vitamina B12 fornecida pela alimentação, por falta de
factor intrínseco gástrico, que favorece normalmente a sua absorção. Associa-se a perturbações digestivas (atrofia das
mucosas, aquilia gástrica), e nervosas (polinevrite). – proliferação bacteriana e doença do íleon terminal), ↑ necessidades (por
neoplasia ou gravidez)] Carência em ácido fólico [↓ aporte por dieta em fruta ou vegetais ou alcoolismo, ↓ absorção por
doença do jejuno ou por ↑ das necessidades por ↑ da hematopoiese ou por neoplasia ou gravidez] ou por Fármacos
[quimioterápicos contra o cancro, antifolatos, anticonvulsivos e contraceptivos orais].

Anemia Megaloblástica

Deficiência em Vitamina B12: sintomas neurológicos

Manifestações clínicas:

- Icterícia (pigmentação amarelada da pele e escleróticas)

- Dispneia de esforço

- Por vezes diarreia

- Anorexia

-Parestesias (qualquer sensação anormal de picadas, formigueiro, impressão de pele

empergaminhada, etc.)

- Perda de memória e estado de confusão

- Hipotensão postural

- Alterações neurológicas por alteração da síntese de mielina: neuropatia periférica e alterações

cerebrais

- Palidez: desvio do fluxo sanguíneo de áreas metabolicamente menos activas para os órgãos
principais (coração, cérebro, fígado) – mecanismo compensatório.

- Fadiga

- Glossite/queilose: glossite é a língua inchada com mudança de tonalidade e queilose consiste em

lábios edemaciados, gretados, de cor vermelho-brilhante.

- Esplenomegália ligeira (aumento do tamanho do baço) por tentativa de hematopoiese

extramedular compensatória.

Avaliação Laboratorial:

- Anemia macrocítica

- Trombocitopénia (plaquetopenia = ↓ do nº de plaquetas no sangue)

- Neutropénia ligeira (↓ nº neutrófilos no sangue)

33
- ↓ Reticulócitos

I.2.6 – Anemia Hemolítica Hereditária

Definição: na anemia hemolítica, verifica-se ruptura da membrana eritrocitária (hemólise).

Principais causas:

1) Eritrócitos com morfologia alterada (forma, corpos de inclusão)

À existência de formas anormais de hemácias em circulação dá-se o nome de POIQUILOCITOSE.

Alterações na composição da membrana eritrocitária podem levar a anemia hemolítica.

A grande particularidade da membrana plasmática de uma hemácia é o facto de esta ser

atravessada por vários conjuntos de proteínas transmembranares, denominados banda 3. Estes
têm como funções:

 Transdução do sinal;
 Ligarem-se a proteínas que formam o citosqueleto da célula.

Uma das proteínas mais importantes pertencente ao citosqueleto de um eritrócito é a espectrina.

Esta apresenta-se paralela a membrana plasmática pelo que alterações na espectrina podem levar a
poiquilocitose.

As glicoforinas que também fazem parte da membrana plasmática de um eritrócito estão associadas
aos antigénios dos grupos sanguíneos de cada indivíduo.

Podemos traçar um eixo paralelo à membrana plasmática (que nos dá noção das alterações
horizontais que podem ocorrer na membrana) e um eixo perpendicular a este último (que nos dá
noção das alterações verticais que podem ocorrer na membrana). Assim sendo, alterações verticais dão
origem a esferócitos e alterações horizontais dão origem a poiquilócitos (forma de pêra) ou
eliptócitos.
34
INCLUSÕES NOS ERITRÓCITOS • CORPOS DE HOWELL-JOLLY São inclusões eritrocitárias,
arredondadas, de tamanho médio, compostas de DNA, RNA e/ou ribossomas que apresentam
características tintoriais iguais às do núcleo. O corpúsculo de Howell-Jolly é um fragmento de
material nuclear. Pode resultar de Cariorrexe (fragmentação do núcleo) ou de expulsão nuclear
incompleta.

2) Hemoglobinas anormais/hemoglobinopatias e síntese deficiente de hemoglobina

As hemoglobinopatias podem resultar de alterações:

- Quantitativas das cadeias de globina ou por síntese deficiente de hemoglobina: neste

caso, o indivíduo tem cadeias de hemoglobina normais mas em quantidades alteradas. As Hb's
mais comuns nestes casos são: A1, A2 e F.

Um exemplo deste tipo de hemoglobinopatias é a talassémia (α e β, consoante a cadeia de Hb que

tenha deficiente ou ausente produção). As cadeias de globina são normais mas a sua síntese é
deficiente. As cadeias produzidas em excesso acumulam-se e precipitam dentro da hemácia
encurtando o seu tempo de vida. Como a síntese de uma das cadeias é deficiente, as células tornam-
se microcíticas e hipocrómicas [com baixo teor de Hb]. Geralmente, ocorre aumento de Hb A2 sem
cadeias β, para compensar a redução da síntese de Hb A (β-Tal). A talassémia pode ser minor (o
paciente é heterozigótico - é o que acontece na maioria dos casos - e apresenta-se
assintomático) ou major (o paciente é homozigótico e este tipo de patologia é grave e muitas
vezes fatal).

A análise electroforética do sangue de um indivíduo normal mostraria um só pico na hemoglobina A1

(cerca de 98% da amostra) e um pico tão pequeno para a hemoglobina A2 que nem se vê. No caso da
talassémia, o que acontece e que o pico da Hb A2 evidencia-se e podem esperar-se resultados do
tipo: Hb A1=91% e Hb A2=9%.
35
- Qualitativas das cadeias de globina ou mutações no DNA: neste caso o indivíduo apresenta
síntese de Hb's anormais. A distribuição dos aminoácidos nas cadeias de globina é controlada por
genes. Se o gene for anormal, a Hb resultante também o será. A síntese de Hb's deficientes limita
inevitavelmente o seu leque funcional. As Hemoglobinoses - Hb's mais comuns são: C, D, E e SC.

A drepanocitose e outras hemoglobinoses são exemplos destas patologias.

A drepanocitose ou anemia falsiforme pode ser homozigótica (onde predomina a Hb S) ou

heterozigótica (onde predomina a Hb A+Hb S). Quando a tensão de oxigénio baixa, a Hb S
agrega-se e forma fibras rígidas, cristalizando. O fenómeno é reversível. Esta patologia resulta
de uma substituição do ácido glutâmico (6.º componente da cadeia (β da Hb A) pela valina
devido a uma mutação no DNA em que a timina é trocada pela adenina. Assim, forma-se a Hb S.

Sinais e sintomas:

- Fadiga e Astenia

- Palidez

- Anorexia

- Dificuldade na aprendizagem e concentração

- Icterícia

- Colúria (presença de sais biliares na urina; urina escura cor de Coca-Cola)

- Esplenomegália

- Tendência para litíase vesicular

Quadro laboratorial:

- Hb baixa (níveis entre 6 e 10 g/dL na fase estável da doença);

- Leucocitose (entre 12 000 e 15 000);

- Bilirrubina indirecta (não conjugada) pode estar elevada (substância tóxica para o organismo);

- Com a redução da função esplénica, podem ser identificados corpos de Howell Jolly;

- Esfregaço de sangue periférico: presença de Corpos de Heinz;

- Prova de fragilidade osmótica alterada;

- Prova de auto-hemólise não corrigida pela adição de glicose;

- ↑ LDH e ↓ Haptoglobina;

- Sinais de anemia hemolítica crónica (reticulocitose, eritroblastose, policromatofilia

[eritrócitos que coram de mais do que uma cor] e poiquilocitose [formas anormais das
hemácias]);

- Provável presença de drepanócitos (células rígidas que podem provocar tromboses e

36
enfartes nos capilares e lise precoce);

- Os drepanócitos, rígidos e incapazes de atravessar os pequenos capilares, podem bloquear os

vasos sanguíneos conduzindo a tromboses e enfartes;

- Aparecimento de células falciformes (em forma de foice) devido ao baixo aporte de

oxigénio que ocorre por diminuição do pH e elevação da osmolaridade.

3) Deficiências enzimáticas

O glóbulo vermelho produz energia através do metabolismo da glucose, que é catalizado por
várias enzimas. Estas reacções podem prevenir a oxidação da hemoglobina. A enzima em que se
encontra a deficiência mais comum é a GLUCOSE-6-FOSFATO-DESIDROGENASE. É uma patologia
recessiva e ligada ao cromossoma X que torna os eritrócitos mais sensíveis à acção de certas
drogas induzindo a anemia hemolítica (ex.: sulfonamidas, aspirina, etc.). Indivíduos com esta
patologia têm graves crises hemolíticas depois de comer favas (favismo). ↓ níveis intracelulares
ou actividade diminuída, prejudicando o metabolismo da glucose dos GVs – exemplo Favismo ou
Deficiência em G6PD – patologia ligada ao cromossoma X que torna os eritrócitos mais sensíveis
à acção de certas drogas induzindo a hemólise.

I.2.7 – Anemia Hemolítica Adquirida

Este tipo de patologia pode ocorrer quando as hemácias sintetizadas são lançadas num
microambiente desfavorável.

Exemplos:

• No lúpus eritmatoso disseminado ou nalguma leucocitopatias, a presença de auto-anticorpos

actua nos eritrócitos e destrói-os - anemias auto-imunes.

• A penicilina, quinidina ou metildopa causam hemólise por mecanismos imunológicos.

• A salazopirina (droga tóxica) em altas doses (droga tóxica) pode causar hemólise oxidativa
com formação de corpos de Heinz.

• Após inserção de válvula cardíaca artificial pode ocorrer um traumatismo mecânico, com
consequente hemólise.

Anemia hemolítica é anemia causada pela ruptura da membrana eritrocitária (hemólise).

Principais causas:

- Traumatismo mecânico (anemia microangiopática; após inserção de válvula cardíaca artificial)

- Auto-imune (presença de auto anticorpos que provocam a hemólise, como no caso de lúpus
eritematoso disseminado e algumas leucocitopatias)

- Hemólise por mecanismos imunológicos:

* Efeito de microrganismos (parasitas, malária, bartonelose)

* Efeito tóxico directo (envenenamento, infecções, fármacos); drogas tóxicas em altas

doses podem causa hemólise oxidativa com formação de corpos de Heinz
37
- Hiperesplenismo/esplenomegália (aumento do volume do baço – esplenomegália – que leva a
um aumento da capacidade do órgão de reter e armazenar células sanguíneas –
hiperesplenismo)

Sinais e Sintomas:

- Fadiga e Astenia

- Palidez

- Anorexia

- Dificuldade na aprendizagem e concentração

- Icterícia

- Colúria (presença de sais biliares na urina; urina escura cor de Coca-Cola)

- Esplenomegália

- Tendência para litíase vesicular

Avaliação Laboratorial:

- Reticulocitose

- Prova de fragilidade osmótica alterada

- Esfregaço de sangue periférico: presença de corpos de Heinz

- Prova de auto-hemólise não corrigida pela adição de glucose

- ↑ LDH: lactatodesidrogenase – catalisa a interconversão do piruvato e do lactato e é

normalmente abundante nos eritrócitos

‐ ↓ Haptoglobina: proteína do plasma sanguíneo que forma um complexo com a hemoglobina,

quebrando-a em globina e grupo heme, o qual por sua vez se dissocia em bilirrubina e Fe livre,
este último sendo reutilizado na síntese de novas hemácias.

I.3- Policitémias

Definição: perturbação das células sanguíneas precursoras que ocasiona um excesso de glóbulos
vermelhos. Esta perturbação é rara; apenas se manifesta em cinco pessoas por cada milhão. A
idade média em que se diagnostica esta perturbação é de 60 anos, mas pode manifestar-se
antes.

Sintomas: O excesso de glóbulos vermelhos aumenta o volume do sangue e torna-o mais

espesso, de tal maneira que circula com dificuldade através dos pequenos vasos sanguíneos
(hiperviscosidade). Contudo, a quantidade de glóbulos vermelhos pode começar a aumentar
muito antes de se manifestarem os sintomas: fraqueza, fadiga, dor de cabeça, enjoo e
dificuldades respiratórias. A visão pode ficar distorcida e o indivíduo pode apresentar manchas
cegas ou então ver cintilações de luz. As gengivas e as feridas insignificantes sangram com
frequência, e a pele, sobretudo a da cara, fica avermelhada. Pode aparecer ardor em todo o
corpo, particularmente depois de um banho quente. Pode sentir-se uma sensação de
queimadura nas mãos e pés e, com menos frequência, dor nos ossos. À medida que a
38
perturbação progride, o fígado e o baço podem aumentar de tamanho, causando uma dor
intermitente no abdómen.

O excesso de glóbulos vermelhos pode associar-se a outras complicações, como úlceras de

estômago, cálculos renais e trombos em veias e artérias, o que pode causar ataques e paragem
cardíaca, assim como obstrução da circulação sanguínea nos braços e nas pernas.

Tipos de policitémia:

• Policitémia primária ou vera: é uma doença maligna em que há uma hiperplasia medular de
etiologia desconhecida; aumento dos eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Muitos
doentes evoluem para leucemia granulocítica crónica.

• Policitémia secundária ou rubra: surge na sequência de doenças que levam a uma redução
da PO2 arterial (aumento da eritropoietina) e consequente aumento de hemácias
(doenças pulmonares crónicas) ou na sequência de tumores que produzem o excesso de
eritropoietina. Complicações  aumento do volume de sangue aumento da
viscosidade (risco de tromboses). É uma doença característica de pessoas que se
encontram longos períodos de tempo expostas a altitudes elevadas.

Tratamento: flebotomia (ou seja, corta-se a veia e deixa-se sangrar) e citostáticos.

I.4- Hemocromatose Hereditária

Definição; sobrecarga de ferro no organismo que leva a uma deficiente oxigenação de

tecidos. Normalmente, quando o corpo tem ferro suficiente deixa de o absorver nos
intestinos, expelindo-o nas fezes. Na hemocromatose, o indivíduo não consegue impedir a
absorção de ferro pelo que o metal em excesso se acumula no sangue, tecidos e em diversos
órgãos como o coração, pâncreas e principalmente o fígado provocando insuficiências e falhas
orgânicas, problemas cardíacos, cirroses, fibroses e cancro hepático. A excreção de ferro é
complicada não havendo vias alternativas. Por detrás desta patologia está uma mutação
genética no gene responsável pelo fabrico da proteína HFE. A hemocromatose é uma doença
autossómica e recessiva (só os homozigóticos é que a manifestam).

Sinais/sintomas: Os sintomas dividem-se em dois grupos: precoces e tardios. Os primeiros

como a fadiga e desconforto abdominal acompanhados de alteração discreta das
transaminases hepáticas indicam que a doença está no início e se tratada adequadamente terá
cura. Os sintomas tardios, são mais graves e estão já na sua maioria associados a patologias,
nomeadamente cirrose e cancro no fígado, insuficiência cardíaca, diabetes devido a danos no
pâncreas, artrite por deposição de ferro nas articulações, hiperpigmentação da pele (pele
castanha) e a acumulação de ferro na hipófise, entre outras causas, poderá facilitar a impotência
sexual. Algumas destas patologias (cirrose e diabetes) uma vez instaladas são irreversíveis
pois mesmo tratadas a recuperação não é completa.

Prognóstico:

A acumulação em excesso do Fe no coração, pâncreas e fígado, provoca problemas cardíacos,

cirroses, fibroses e cancro hepático.

39
Algumas das patologias que podem ser provocadas, como a cirrose e a diabetes, uma vez
instaladas são irreversíveis pois mesmo tratadas a recuperação não é completa.

Tratamento: extracção de ferro através de flebotomia (cortar a veia e deixar sangrar).

Coloração de Perls.

II- Patologias dos Leucócitos

II.1- Hematopoiese

II.2 - Leucograma

Valores de referência - Leucócitos: 5,0-10,0 x109/L

Nota: -ose ↑; -pénia ↓

II.3 - Leucocitopatias

Linfocitose ( >4x109/L)
40
- Reactivas (não malignas)

 Infecções bacterianas
 Infecções virais
 Exercício violento
 Tabagismo
 Esplenectomia
 Doenças metabólicas

- Primárias (malignas)

 Leucemias
 Linfomas
 S. Linfoplasmocitárias

II.4 - Neutrófilos

Têm como principal função fagocitar e destruir as bactérias extracelulares e fungos.

 Neutrofilia (>7x109/L) – Não maligna. Aumento do número de neutrófilos. Expressão de um

fenómeno reactivo do organismo frente a agentes infecciosos e detecta-se em infecções
bacterianas e fúngicas.
o Causas: deficiente expressão das moléculas de adesão; infecção/inflamação; leucocitoses/S.
mielopproliferativas; administração de drogas/intoxicação; tabagismo e exercício físico
violento.
 Neutropénia (<1,7x109/L) – Diminuição do número de neutrófilos circulantes devido à
diminuição de granulopoiese (neutropénia central) ou perda de neutrófilos circulantes
(neutropénia periférica). O grau extremo designa-se por agranulocitose.
o Causas: hereditária; infecção: drogas; anemia megaloblástica; irradiação; hiperesplenismo;
neutropénias imunes; alcoolismo e doença hemato-oncológica.

II.5 - Eosinófilos

Desempenham um papel central na defesa do organismo, como tal libertam substâncias

contidas nos seus grânulos. Intervêm na hipersensibilidade do tipo I.

 Eosinofilia (>0,5x109/L) – Aumento do número de eosinófilos no sangue. Resulta da maior

actividade proliferativa dos seus progenitores medulares por efeito da IL-5. Quando não há um
motivo que a justifique temos então uma síndrome Hipereosinofílico Idiopático.
o Causas: doenças alérgicas; hipersensibilidade medicamentosa: sais de ouro, sulfonamidas,
penicilina, nitrofurantoína; infestação parasitária; S. mieloproliferativas; doença
linfoproliferativa; neoplasias e doenças autoimunes.
 Eosinofilopénia (<0,5x109/L) – Diminuição do número de eosinófilos no sangue em fase
aguda de infecções bacterianas e virais.

41
II.6 - Monócitos

Os monócitos circulam no sangue e posteriormente acedem aos tecidos onde se diferenciam em

macrófagos. Estes são as células principais do sistema mononuclear fagocítico e têm como funções
principais a fagocitose, o processamento e apresentação de antigénios e a secreção de citocinas.

 Monocitose (>0,6x109/L) – Aumento de monócitos circulantes.

o Causas: infecções (tuberculose; brucelose; endocardite bacteriana; malária; Kala-azar; febre
tifóide); outras doenças inflamatórias (colite ulcerosa, sarcoidose, doença de Crohn, artrite
reumatóide, lúpus eritematoso disseminado); doença de Hodgkin e outras neuplasias malignas;
leucemias agudas mielomonocíticas e monocíticas; síndromes mielodisplásicas; leucemias
mielomonocíticas crónicas.
 Monocitopénia (<0,2x109/L) – Diminuição de monócitos circulantes.
o Causas: terapêuticas com esteróides e glucocorticóides; leucemias a hairy cells.

II.7 - Mononucleose Infecciosa

 Infecção pelo vírus de Epstein-Barr (EB): apresenta imunoblastos, grandes linfócitos e

células com diferenciação plasmocitária.
 Após a inoculação inicial, o vírus replica-se no epitélio das células nasofaríngeas; a lise
dessas células produz a disseminação viral (proliferação policlonal) para as estruturas adjacentes,
glândulas salivares, tecido linfóide da orofaringe e, por virémia, o comprometimento do sistema
linforeticular, incluindo o fígado, baço e linfócitos B no sangue periférico.
 A infecção do linfócito B vai desencadear uma resposta imune do hospedeiro através das
células natural killer e linfócitos T CD8+ com funções supressoras e citotóxicas, que são os
linfócitos atípicos característicos; esta resposta controla a infecção aguda. Após a infecção aguda
o VEB permanece latente no linfócito B e células epiteliais da orofaringe e parótida.
 O estado de latência vai depender do equilíbrio entre o vírus e a resposta citotóxica
específica do hospedeiro; em situações de imunossupressão (transplantes, HIV, imunodeficiência
congénita) a resposta citotóxica é anulada resultando em activação e proliferação dos linfócitos B

Sinais e sintoma:
 Início rápido: febre constante (38-39ºC), acompanhada de mal-estar, astenia, mialgias
(dores musculares).
 Infecção da orofaringe em 2/3 dos casos
 Poliadenopatias (hipertrofia de vários gânglios linfáticos)
 Esplenomegália moderada em 2/3 dos casos
 Rubor cutâneo, conjuntivite unilateral e, às vezes, edema da pálpebra
 Sub-icterícia
 Hepatomegália
 Artralgias (dor articular), cefaleias e diarreias.

II.8 – Lúpus Eritematoso Disseminada (LED)

Doença auto-imune que afecta todos os órgãos, sendo mais frequente

em mulheres adolescentes.

42
Há síndromes análogas induzidas por drogas, como a hidrolasina, a procaínamida e isoniazida.

Sinais e sintomas: Febre, perda de peso, mal-estar, artralgias, artrite e rubor cutâneo
(borboleta).

Verificam-se alterações renais (glomerulonefrites crónicas) devido ao depósito de

imunocomplexos

II.9 - Síndrome de Imunodeficiência Aquirida (SIDA)

Causada pela infecção crónica do retro-vírus, HIV, que provoca a disfunção grave e
potencialmente fatal dos linfócitos T CD4 auxiliares, infecções oportunistas e neoplasias
malignas. É uma linfocitopénia visto haver queda na contagem de linfócitos T CD4+. É uma DST
(doença sexualmente transmissível), sendo transmitida através de qualquer contacto sanguíneo
(uso da mesma agulha utilizada por um portador de HIV, transfusão de sangue infectado,
contacto de uma ferida com sangue infectado).

Os retro-vírus contêm ARN viral, que é replicado pela transcriptase reversa do vírus em ADN de
dupla cadeia e incorporado ao genoma do hospedeiro. A activação das células do hospedeiro
resulta na transcrição dos produtos genéticos do HIV e na replicação do vírus.

O intervalo de progressão da doença é variável mas a maioria permanece assintomática durante

5 anos a 10 anos, sendo que geralmente 70% dos doentes desenvolve SIDA após uma década de
infecção sub-clínica pelo HIV.

A taxa de progressão da doença é determinada por factores genéticos, respostas citotóxicas

imunes do hospedeiro, carga viral e virulência do vírus.

A infecção aguda pelo HIV pode evidenciar-se por uma síndrome viral febril agudo auto limitada,
caracterizada por fadiga, faringite, mialgias, erupção cutânea, linfadenopatia
(crescimento/aumento do tamanho de um ou vários gânglios linfáticos) e virémia (presença de
vírus vivos no sangue) significativa sem anticorpos anti-HIV detectáveis.

Após a fase inicial, dá-se um período de latência, assintomático.

As manifestações clínicas associam-se com o tropismo tecidual do HIV e com a disfunção

imunológica. A ocorrência das complicações neurológicas, infecções oportunistas ou das
neoplasias malignas assinala a imunodeficiência profunda.

Sinais e sintomas mais comuns: febre, sudorese nocturna e caquexia (grande perda de peso e
mal-estar geral grave), devida às náuseas e vómitos, à anorexia (perda de apetite) ou à diarreia.

Sinais e sintomas de várias infecções bacterianas, virais, por protozoários e fundos, devido ao
estado debilitado do sistema imunitário.

Diagnóstico:

Após a fase virémica inicial, os pacientes fazem a conversão sorológica entrando geralmente num
período de latência clínica.

Os tecidos linfáticos transformam-se em centros de replicação viral maciça durante o estágio

assintomático ou “silencioso”, mas o vírus não é detectado no sangue periférico.

43
Com o tempo dá-se o declínio progressivo dos linfócitos T CD4, inversão da relação normal entre
os linfócitos T CD4:CD8 e vários outros distúrbios imunológicos.

Prognóstico sombrio:

Várias complicações graves devido ao estado debilitado provocado pela infecção pelo HIV. Ex:
linfoma não- Hodgkin, displasia, artrites, miopatia, disfunção das glândulas supra-renal e tiróide,
citopénias hematológicas e nefropatia…

44
II.10 – Hemopatias Malignas

II.10.1 – Leucemia Linfoblástica Crónica

Linfocitose crónica e persistente, com células tumorais maduras com expressão de Igs de
superfície. É a mais comum das LLCs, com pico entre os 60-80 anos, rara antes dos 40, sendo
mais frequente em homens. É frequente no ocidente mas rara no oriente

As células tumorais acumulam-se no Sangue Periférico, Medula Óssea e órgãos linfóides. Há

diminuição da apoptose pelo que os linfócitos apresentam vida longa.

Sinais e sintomas: Adenopatias, anemia e trombocitopénia frequentes. Deficiências imunológicas

(neutropénia) – infecções frequentes.

Diagnóstico pode ser feito no sangue periférico em + de 50% dos casos.

II.10.2 – Doença de Hodgkin on Linfoma de Hodgkin

Neoplasma do tecido linfóide monoclonal e composto por células mononucleadas de Hodgkin e

células multinucleadas de Sternberg-Reed (SR) incluídas em infiltrados contendo uma mistura de
células não neoplásicas tais como: pequenos linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, histiócitos,
plasmócitos, fibroblastos e fibras de colagénio.

Linfoma maligno.

Constituem cerca de 30% da totalidade dos linfomas.

As células de SR têm origem nos linfócitos B e em 50% dos casos estão associadas ao vírus de
Epstein-Barr. É mais frequente no homem e entre os 30 e 50 anos.
45
Sinais e sintomas: Adenopatias cervicais (60-70%) que inicialmente surgem isoladas e depois se
disseminam por todo o sistema linfático; esplenomegália e erupções cutâneas, sobretudo nas
fases tardias; febre e prurido (25-30%); perda de peso; anorexia; fadiga e caquexia.

II.10.3 – Síndromes Mielodisplásicas

Série Vermelha

Sangue periférico: anemia, macrocitose, pontuado basófilo, eritroblastos circulantes

Medula Óssea: eritropoiese macrocítica, sideroblastose

Série Branca

Sangue periférico: neutropénia, Pelger-Huett, metamielócitos circulantes

Medula Óssea: hiperplasia mielóide com aumento de monócitos

Série Plaquetária

Sangue periférico: trombocipénia, plaquetas dismórficas

Medula Óssea: megacarioblastos atípicos.

II.10.4 – Leucemia Mielóide Crónica

46
Caracterizada pela proliferação de células da linhagem granulocítica sem a perda de capacidade
de diferenciação. É um tipo de doença mieloproliferativa característica por uma aberração
citogenética ocasionada por uma translocação entre o cromossoma 9 e 22.

É uma doença mais comum em adultos entre 40-50. Quando acontece em jovens, a doença é
mais agressiva que o normal.

As LMCs constituem 15% do total das leucemias. Na maioria dos casos as LMC são cr Philadelphia
+

Sinais e Sintomas: Febre, infecções, astenia, anemia, esplenomegália, hepatomegália (menos

frequente) e hemorragias frequentes (daí a anemia).

Podem surgir ainda alterações renais provocadas pela hiperuricémia – ácido úrico em excesso no
sangue devido ao aumento na sua produção ou diminuição da sua excreção.

Laboratório (quadro hematológico):

 Leucocitose geralmente >50x109 L;

 Presença de células sanguíneas de elementos mielóides nas diferentes fases de maturação;
 Anemia normocítica e normocrómica habitual;
 Fosfatase alcalina leucocitária (PAL) diminuída (o que permite o diagnóstico diferencial de
uma reacção leucemóide);
 Medula Óssea hipercelular

II.10.5 – Leucemia Aguda

Por falha medular (anemia normocrómica e normocítica, neutropenia e trombocitopenia

frequentes).

Sinais e sintomas: Palidez, astenia, febre, mal-estar, infecções frequentes, lesões osteolíticas
frequentes, massas mediastinais e adenopatias (↑ volume dos gânglios linfáticos =
linfadenopatia).

Laboratório: nº de leucócitos normal, inferior ou superior (por vezes > que 200x109/L); nº
variável de blastos (células da medula óssea); medula óssea hipercelular, com + de 30% de
blastos leucémicos; soro com ↑ ácido úrico, LDH e Ca; fluído cerebrospinal com ↑ pressão e
células leucémicas.

47
48
II.10.6 – Linfomas

Linfomas Não-Hodgkin (LNH): tumores do sistema imune, que constituem 4% das neoplasias,
afectando mais homens que mulheres, aumentando a incidência com a idade.

A incidência aumentou em mais de 40% nos últimos 40 anos.

Linfomas mais frequentes:

- Linfoma B difuso – grandes células; 30 a 40%

- Linfoma Folicular – 20 a 30%

- LLC/Linfoma Linfocitário – 5 a 7%

- Linfoma Manto – 5 a 8%

- Linfomas Extranodais – 20 a 30%, ++ estômago (MALT – 7 a 8% LNH)

Classificação WHO

 Clínica
 Fenotípica
 Morfológica
 Genotípica

Neoplasias de células precursoras: L. Linfoblástico T/ LLA-T; L. Linfoblástico B/LLA-B; Linfoma

blástico NK

Neoplasia de células maduras: LNH B (90%); LNH T (10%)

49
II.10.7 – Síndromes Linfoplasmocitárias

Gamapatias: policlonais e monoclonais.

- MGUS (Gamapatia monoclonal de significado indeterminado) – 62%

- Linfoma linfoplasmocítico (linfoma não Hodgkin de células B com evolução habitualmente

indolente)

- Doenças das cadeias pesadas

- Neoplasias dos plasmócitos

II.10.8 – Mieloma Múltiplo

16% Das síndromes linfoplasmocitárias

Também chamado de Doença de Kahler.

Tumor maligno com localização predominantemente medular caracterizada pela presença de

uma proliferação plasmocitária e monoclonal.

III – Patologias da Hemostase

Alterações na Hemostase Primária:

 Problemas hemorrágicos causados por doenças vasculares

o Púrpuras vasculares
 Alterações das plaquetas
o Trombocitopénias
o Trombocitoses
o Alterações das funções das plaquetas

Alterações nos Factores de Coagulação:

 Doenças Hereditárias
o Hemofilias A e B
o Doença de Von Willebrand
 Doenças Adquiridas
o Doença Hepática
o Coagulação intravascular disseminada
o Outras
 Trombose e trombofilía

III.1 – Alterações da Hemostase Primária

III.1.1 – Púrpuras Vasculares

As púrpuras vasculares são o resultado de uma patologia inflamatória que

afecta os pequenos vasos sanguíneas (excepto no síndrome de Ehlers-Danlos em
que vasos de maior calibre e órgã os também podem ser atingidos) originando
lesões ao nível da região cutânea, das mucosas e do tecido conjuntivo

50
perivascular. Estas lesões são bastante comuns e, regra geral, benignas desaparecendo ao
fim de um mês. Porém, em casos raros, estas lesões podem adquirir um carácter mais grave.

A natureza destas lesões surge através de várias etiopatogenias, há portanto uma grande
heterogenecidade.

Sinais e sintomas: Hemorragias cutâneas ou mucosas.

Têm uma prevalência elevada e na maioria dos casos são doenças benignas. No entanto existem
formas raras de grande gravidade.

III.1.2 – Trombocitopénia

A trombocitopénia é uma patologia na qual se verifica a redução drástica da quantidade de

plaquetas que se encontram em circulação. Normalmente considera-se que um sujeito tem
trombocitopénia quando a concentração de plaquetas é menor do que 150xl09/L.

Esta doença é causada quer pela diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea quer
pelo aumento do consumo/destruição das plaquetas quer ainda pela redistribuição das
plaquetas (esplenomegália).

A diminuição da produção de plaquetas pode ser causada por:

Deficiência geral da medula Redução selectiva de Outras

óssea megacariócitos

• Anemia aplástica • Medicamentos • Anemia megaloblástica

• Tratamentos citotóxicos (sulfamidas) • Infecções virais (HIV)
• Infecções congénitas
(rubéola)
• Inexistência congénita
de megacariócitos

51
O aumento do consumo/destruição das plaquetas, por outro lado, pode ser causado por:

 Doenças Auto-imunes
 Trombose (formação de um trombo, coágulo de sangue, no interior de uma vaso
sanguíneo) dos vasos sanguíneos de pequeno calibre
 Patologias ao nível dos reservatórios das plaquetas

52
53
Sinais e sintomas:

Depende da trombocitopénia e do valor da contagem plaquetária. A manifestação clássica da

trombocitopénia sintomática é a hemorragia cutânea.

Muitas vezes surgem também petéquias (pequenas manchas hemorrágicas cutâneas,

punctiformes ou lenticulares, devidas à ruptura dos capilares [pontos vermelhos]), púrpura
(manchas cutâneas com forma e extensão variáveis devidas à passagem do sangue para fora dos
capilares da pele), principalmente na parte inferior das pernas, e contusões de pouca
importância podem originar pequenos hematomas dispersos.

As gengivas podem sangrar e pode-se também detectar sangue nas fezes ou na urina.

54
Pode provocar epistaxe (hemorragia nasal).

Prognóstico:

À medida que diminui a quantidade de plaquetas, a hemorragia torna-se mais intensa. As

pessoas que têm muito poucas plaquetas (com frequência de 5000 a 10 000 por microlitro de
sangue) correm o risco de perder grandes quantidades de sangue no aparelho gastrointestinal ou
de desenvolver hemorragias cerebrais mortais inclusive sem que haja qualquer pancada.

III.1.3 – Trombocitoses

Por outro lado, a trombocitose é o aumento drástico da concentração de plaquetas

(>400xl09/L). Este aumento pode ser causado pelo aumento da produção destas pela reacção da
medula óssea a uma infecção, inflamação, hemorragia ou deficiência em ferro.

Geralmente, surgem trombocitoses por infecção, trombocitoses pós-esplenectomia (extracção

cirúrgica do baço) ou por asplenia (ausência da função do baço, ou baço que não consegue
funcionar correctamente), em que se dá uma nova redistribuição das plaquetas.

Por fim, as trombocitoses podem ainda ser um resultado do excesso de produção de plaquetas por
uma neoplasia como se verifica na leucemia mielóide crónica.

Sinais e sintomas:

Pode perfeitamente ser assintomática.

Contudo, alguns pacientes relatam sintomas como náusea, enjoos, vómitos, perda de noção
espacial e sensação de formigueiro nas extremidades (parestesias).

Avaliação Laboratorial:

- Hemograma (vai revelar elevada contagem plaquetária)

- Enzimas hepáticas

- Função Renal

- Taxa de sedimentação eritrocitária

- Biópsia da medula óssea.

Prognóstico: pode levar a hipertensão, problemas no baço, insuficiência cardíaca posterior e

falência dos rins.

III.1.4 – Alterações das funções plaquetárias

Estas alterações normalmente verificam-se ao nível das proteínas da membrana citoplasmática das
plaquetas impedindo assim uma correcta activação e agregação plaquetária como se verifica na
síndrome de Bernard Soulier e na tromboastenia de Glanzman.

Trombocitopatias

 C
ongénitas

55
 - Síndrome de Bernard Soulier (plaquetas gigantes com deficiência em GP IB/IX na sua
membrana)
- Tromboastenia de Glanzmann (deficiente agregação plaquetária (GP Ib/IIIa))
- Redução do ADP nos grânulos densos das plaquetas (deficiente activação e agregação)
 A
dquiridas
- Administração de certos fármacos (ácido acetilsalicílico)
- Alterações de moléculas que interferem na adesão plaquetária (GP Ib/IX)

Alterações das funções das plaquetas (hemostase primária) que originam hemorragias cutâneas
(púrpuras) e mucosas.

A manifestação mais comum é o tempo prolongado de hemorragias, demorando muito mais a

“estancar” do que o que seria de esperar.

Pode provocar epistaxe (hemorragia nasal).

III.2 – Alterações dos Factores de Coagulação

III.2.1 – Hemofilia A e B

A hemofilia A é caracterizada pela deficiência na síntese de factores de coagulação, neste caso o

factor VIII. Já a hemofilia B é caracterizada pela deficiência no factor IX, mas esta é menos frequente
portanto não a vamos abordar.

56
Como se verifica o factor VIII é bastante importante na retroalimentação da activação do factor
X. Este factor X é então responsável pela formação de trombina (enzima que provoca a
coagulação do sangue pela transformação do fibrinogénio em fibrina) que tem funções essenciais
ao nível do tamponamento plaquetário. Consequentemente, uma deficiência ao nível do factor VIII
irá afectar drasticamente a coagulação do sangue.

A hemofilia é uma doença hereditária verificando-se a alteração genética no cromossoma X. No

entanto, é uma doença recessiva podendo não ser passada de pais para filhos, com um homem
normal, uma mulher portadora de hemofilia terá 50% de filhas portadoras e 50% de filhos com
hemofilia (1.ª geração). Uma mulher normal e um homem hemofílico terão 100% de filhas portadoras
e 100% de filhos normais (2.ª geração).

Uma consequência clara da hemofilia é o prolongamento das hemorragias externas e a formação

de hemorragias espontâneas ao nível intramuscular e intra-articulares já que a cascata de factores de
coagulação dá-se de forma deficiente, impedindo assim um eficaz tamponamento plaquetário.

O tratamento disponível para os sujeitos que padecem desta doença é a transfusão de plasma
sanguíneo ou a transfusão de factor VIII concentrado.

 A
hemofilia é uma doença hereditária na qual o sangue coagula muito devagar devido a uma
deficiência nos factores de coagulação do sangue.
 O
s hemofílicos podem aguentar o sangramento prolongado depois de um acidente ou ferida e
em casos sérios, o sangramento espontâneo dos músculos e ligações.
 O
sangramento pode ser tratado através de transfusões de plasma sanguíneo ou factor VIII.
 H
emofílico a administrar o factor VIII por transfusão de plasma em casa.
 A
hemofilia é uma doença sanguínea hereditária na qual uma ou mais proteínas do plasma
(factor) precisos para formar a coagulação do sangue não existe ou está reduzida.
 A
Deficiência do factor VII é o tipo mais comum de hemofilia.
 O
s factores concentrados são liofilizados (congelados e água é retirada por sublimação), de
modo a que os pacientes possam manter uma reserva de modo a que possam administrar
em casa quando necessitam.

III.2.2 – Doença de Von Willebrand

57
A doença de Von Willebrand é uma patologia hereditária na qual se verifica uma diminuição ou uma
disfunção (deficiência qualitativa ou quantitativa) de uma proteína chamada de factor de Von
Willebrand (FvW). O factor de Von Willebrand tem como funções principais a mediação da adesão
plaquetas ao endotélio lesado funcionando como uma ponte entre receptores da plaqueta e o
endotelio lesado e manter os níveis plasmáticos do factor VIII (uma proteína pro-coagulante) já que
o FvW liga-se a factor VIII evitando sua degradação.

A doença de Von Willebrand causa hemorragias ao nível cutâneo e mucoso tal como
sangramentos exagerados após pequenos cortes ou após cirurgia.

O diagnóstico desta doença é feito através de vários exames nos quais se pode verificar um aumento
do tempo de coagulação activada (TCA), um aumento do tempo de tromboplastina parcial activada
(já que o FvW impede a degradação do factor VIII, a deficiência neste provoca que a cascata da via
intrínseca seja menos eficaz) e ainda se verifica uma eventual trombocitopénia. O factor VIII e o
factor Vw bem como as funções plaquetárias estão diminuídos.

O tratamento é feito através da administração de concentrados de factor VIII, inibidores de

fibrinolíticos e desmopressina em caso de hemorragia.

III.2.3 – Doenças Adquiridas

Doenças adquiridas que possam afectar os factores de coagulação podem ser a doença hepática e
a coagulação intravascular disseminada.

Na doença hepática verificam-se sintomas ao nível da coagulação (diminuição dos factores de

coagulação dependentes de vitamina K devido à má absorção [colestse, obstrução biliar]),
das plaquetas (cirrose e trombocitopénia por hiperesplenismo) e da fibrinólise (já que a doença
hepática pode causar disfibrinogenémia, ou seja, alterações na molécula de fibrinogénio que
ponham em causa a eficácia da coagulação do sangue), provocando hemorragia ou trombose. Por fim,
há uma redução das proteínas C, S e antiplasmina (sensibilidade para CIVD).

Já a coagulação intravascular disseminada ou coagulopatia de consumo é uma patologia que leva a

activação de todos os sistemas hemostáticos ocorrendo assim a formação de coágulos (trombose)
que se depositam no interior dos vasos da microcirculação podendo causar isquémia. Como há um
consumo massivo dos factores de coagulação e de plaquetas, esta patologia pode também provocar
hemorragias por deficiência dos sistemas hemostáticos.

III.2.4 – Trombose e Trombofilia

Trombose é o processo patológico no qual as plaquetas e a fibrina, em interacção com a parede

vascular, formam um tampão hemostático que se irá depositar na parede vascular indo obstruir o
vaso sanguíneo. Esta pode ser:

 Trombose arterial: interrupção do afluxo sanguíneo a um determinado órgão devido à

formação de um coágulo anormal (trombo) num vaso sanguíneo. Produz-se em relação com um
endotélio lesado (ex: placa de aterosclerose). O colagénio exposto e o factor tecidular provocam a
agregação das plaquetas e a formação da fibrina.

58
 Trombose venosa: as funções afectam o fluxo sanguíneo (estase, obesidade), as
alterações dos compostos do sangue e a alteração do endotélio vascular (ex: septicemia) são
factores de risco importantes.

Já a trombofilia é a predisposição congénita ou adquirida para a trombose. Convém pesquisar em

jovens hospitalizados em que os antecedentes familiares são positivos, apresentando trombose
em locais pouco habituais e nas mulheres vítimas de abortos repetidos.

A trombofilia hereditária pode aparecer na infância ou na idade adulta e encontra-se

normalmente associada ao factor V, sendo a forma mais frequente. O factor V de Leiden activado
é relativamente resistente à inactivação pela proteína C. O risco de trombose está aumentado 5-10
vezes nos heterozigóticos e 50-100 vezes nos homozigóticos. As causas mais raras incluem uma
carência ou anomalia funcional das proteínas C, S ou antitrombina ou uma deficiência da
fibrinólise.

Por outro lado, a trombofilia adquirida inclui sempre estados de hipercoagulação como situações
que provoquem estase (insuficiência cardíaca, pós-operatório, traumatismo, imobilização,
edema...) e situações onde ocorra a alteração do sangue (hereditária [Factor V Leiden,
carências em proteína C, S e AT, mutação da protrombina], adquirida [pílula contraceptiva,
gravidez, anticoagulante lúpico, doença maligna, tratamentos com estrogénio...] e eritrócitos
[policitémia, trombocitémia]).

Sinais e sintomas:

Trombofilía adquirida: Hipercoagulação e estase (Estagnação ou imobilidade do sangue ou dos

humores nos vasos capilares).

Patologias do aparelho respiratório

Eduardo Domingues Caseiro

I – Doenças pulmonares obstrutivas

São doenças que resultam da obstrução à passagem do ar, com aumento da resistência ao fluxo e
que surgem como resultado da redução do calibre das vias condutoras. Essa resistência
aumentada pode dever-se a processos que ocorrem dentro do lúmen, na parede das vias
respiratórias e nas estruturas de suporte que as circundam.
O espessamento da parede das vias aéreas e o estreitamento do seu lúmen resulta de reacções
inflamatórias (asma e bronquite crónica) e na contracção do músculo liso (asma). No enfisema a
obstrução deve-se à perda de estruturas de suporte com colapso das vias aéreas e destruição do
tecido pulmonar elástico.

I.1 - Asma

I.1.1 - Apresentação clínica

59
A asma é uma doença inflamatória das vias respiratórias associada à obstrução do fluxo de ar,
caracterizada pela existência de sintomas intermitentes que incluem os sibilos (característicos da
asma brônquica, semelhante a um assobio agudo), a constrição torácica, encurtamento da
respiração, tosse e hipersensibilidade brônquica.
A exposição a determinados alergénios ou a vários estímulos inespecíficos inicia uma cascata de
acontecimentos de activação celular das vias respiratórias resultando em processos inflamatórios
agudos e crónicos, mediados por citocinas, que são libertadas localmente, assim como por outros
mediadores. Estes mediadores alteram o tónus e a sensibilidade do músculo liso das vias
respiratórias, estimulam a hipersecreção mucosa e danificam o epitélio respiratório, resultando
cronicamente em anormalidades da arquitectura e função respiratórias.
Inerente à asma está associada uma variedade muito grande de magnitude de manifestação da
doença entre os indivíduos através do tempo.

I.1.2 - Etiologia

A anomalia de fundamental na asma é o aumento da reactividade das vias respiratórias aos

estímulos.
A asma tem sido convencionalmente dividida em asma intrínseca e extrínseca, dependendo da
presença ou ausência, respectivamente, de atopia (produção de Anticorpos IgE em resposta à
exposição a alergenos).
- Asma intrínseca ou não atópica: Reacção a factores internos. A maior parte dos episódios ocorre
após uma infecção grave do tracto respiratório. Ocorre especialmente em adultos e também pode
ser desencadeada por stress, fadiga, variações de temperatura, humidade e exposição a gases
tóxicos.
- Asma extrinseca ou atópica: Reacção a agentes externos específicos, poléns, poeiras, alimentos,
medicamentos, etc. Começa na infância e é acompanhada por outras alergias hereditárias, eczema
ou rinite alérgica.
É de notar que os dois tipos de asma compartilham a presença de achados fisiopatológicos de
inflamação das vias respiratórias, hiperresponsividade e obstrução pelo que a sua distinção não se
tem mostrado útil na prática clínica.

I.1.2.1 - Factores desencadeantes de asma:

- Mediadores farmacológicos e fisiológicos da contracção do músculo liso normal
Histamina
Metacolina
Trifosfato de adenosina
- Agentes físico-químicos
Exercício
Hiperventilação com ar frio e seco
Poluentes do ar (SO2, NO2)
Infecções respiratórias virais (influenza A)
Ingeríveis (Propanolol, AAS e outros AINEs)
- Alergénios
Agentes de baixo peso molecular (penicilina, isocianatos, anidridos, cromato)
Moléculas orgânicas complexas (animais raivosos, partículas de poeiras, enzimas, partículas de
madeira).

As respostas aos estímulos podem ser iniciais ou tardias.

I.1.3 - Patogenia

60
1- Hiperreactividade brônquica - broncospasmo: Resposta exagerada das estruturas brônquicas à
agressão externa
- Hipertrofia do músculo liso brônquico
- Regulação nervosa das vias aéreas alteradas
- Proliferação vascular

2- Remodelação: reparação de tecidos de modo turbulento

3- Inflamação
4- Resposta imune alterada com persistência de perfil linfócitário

Não existe um mecanismo único conhecido que sirva para explicar a ocorrência de asma em todos
os indivíduos. Existem, no entanto, eventos em comum que caracterizam o processo patológico
que produz asma. É importante reconhecer o papel central da inflamação da via respiratória na
evolução da asma.
Os eventos iniciais nas respostas asmáticas das vias respiratórias são a activação das células
inflamatórias locais, principalmente dos mastócitos e dos eosinófilos. Isso pode ocorrer por
mecanismos específicos dependentes da IgE ou indirectamente via outros processos (exposição a
produtos químicos irritantes). Os mediadores da acção aguda, incluindo os leucotrienos, as
prostaglandinas e a histamina, induzem rapidamente a contracção do músculo liso, a
hipersecreção de muco, a vasodilatação com vazamento endotelial e a formação de edema local.
As células epiteliais também parecem estar envolvidas no processo, libertando leucotrienos e
prostaglandinas, assim como as citocinas inflamatórias sob activação. Alguns desses mediadores
pré-formados actuam rapidamente e são possuidores de actividade quimiotáctica, recrutando
células inflamatórias adicionais, como eosinófilos e neutrófilos para a mucosa da via respiratória.
Um processo crítico que acompanha estes eventos é o recrutamento, multiplicação e activação de
células imunoinflamatórias através da rede de citocinas e quimiocinas. Esses eventos incluem a
promoção do crescimento dos mastócitos e eosinófilos, influxo e proliferação dos LyT e a
diferenciação dos LyB em células plasmáticas produtoras de IgE.
Deste modo, através dos seus mediadores específicos, essas múltiplas células participam em
vários processos pro-inflamatórios como danos nas células epiteliais, desnudação da via
respiratória, a maior exposição dos nervos aferentes e consequente hiperresponsividade do
músculo liso, supra-regulação dos mastócitos e eosinófilos pela IgE e hipersecreção de glândulas
mucosas. Concomitantemente a produção de TGF-α e factor de crescimento dos fibroblastos pelas
células epiteliais e macrófagos, assim como outras células inflamatórias leva a fibrose da
submucosa com obstrução fixa da via respiratória acompanhada de inflamação crónica.

Eventos inflamatórios celulares

- Activação ou lesão das células epiteliais

Il-8 e libertação de quimiocina com quimiotaxia ou activação de neutrófilos
Apresentação de Ag aos Ly
Hiperplasia e hipersecreção das células epiteliais secretoras
Morte epitelial
- Activação linfocitária
Exposição ao Ag com proliferação linfocitária
Aumento das citocinas e da expressão quimiotáctica
Activação das células efectoras adicionais
Activação das células B com síntese de IgE
Aumento da activação linfocitária pelas citocinas locais
- Activação dos mastócitos e eosinófilos
Libertação pelos eosinófilos de mediadores pró-inflamatórios agudos e citotóxicos

61
- Activação dos mastócitos mediada pela IgE com libertação aguda de mediadores (histamina,
leucotrienos, factor de activação de plaquetas)
- Nova expressão de múltiplas citocinas pelos mastócitos, com activação de múltiplos efectores
celulares, como com os linfócitos.

I.1.4 - Patologia

As características histopatológicas da asma reflectem o processo celular em execução. A mucosa

da via respiratória é espessada, edematosa e infiltrada com células inflamatórias, principalmente
eosinófilos e mastócitos. São observadas a hipertrofia e a contracção do músculo liso da via
respiratória. As células epiteliais brônquicas e bronquiolares estão frequentemente danificadas,
em parte devido aos produtos dos eosinófilos, que são citotóxicos para o epitélio. A lesão e morte
deste deixam porções de lúmen da via respiratória desnudas, que podem mediar a
hiperreactividade. A hiperplasia das glândulas secretoras e a hipersecreção de muco são
observadas. Mesmo nas vias respiratórias asmáticas levemente atacadas, as células inflamatórias
são encontradas em número aumentado na mucosa e na submucosa, e é observado um aumento
dos miofibroblastos subepiteliais, com produção elevada de colagénio intersticial, o que pode
explicar a componente de obstrução relativamente mantida da via respiratória, observado em
alguns asmáticos. Os achados patológicos observados na asma grave e fatal são compatíveis aos
eventos patológicos anteriormente descritos, porem reflectem a maior magnitude da agressão.

I.1.5 - Fisiopatologia

Os eventos celulares locais nas vias respiratórias têm efeitos importantes na função pulmonar. A
hipersensibilidade do músculo liso e o estreitamento da via respiratória aumentam
significativamente a resistência dessa via em consequência da inflamação. Desse modo, quando
em circunstâncias fisiológicas normais o pequeno calibre das vias periféricas não contribui de
forma significativa para a resistência do fluxo do ar, agora elas passam a ser locais de resistência
aumentada. Isso é agravado pele hipersecreção mucosa concorrente e por qualquer estimulo
broncoconstrictor adicional. A função neural brônquica também parece desempenhar um papel na
evolução da asma, ainda que provavelmente seja de importância secundária. A tosse e o reflexo
broncoconstrictor mediados pela estimulação dos eferentes vagais acompanham a estimulação
dos receptores irritantes brônquicos.
Os neurotransmissores peptidicos também são importantes. A substância P e a VIP são poderosos
vasoconstritores.
A obstrução da via ocorre difusamente pelos pulmões, ainda que de forma não homogénea. Como
resultado, a ventilação das unidades respiratórias torna-se não uniforme e a associação entre
ventilação e perfusão altera-se. De forma anormal, existem tanto áreas com relação V/Q elevada,
como aquelas com relação diminuída contribuindo para a hipoxémia. Habitualmente, a tensão
arterial do CO2 é normal ou baixa, dado o aumento observado na ventilação nas exacerbações da
asma. A hipercápnia é vista como um sinal tardio e nefasto, indicando a obstrução progressiva da
via, a fadiga do músculo e a ventilação alveolar decrescente.

I.1.6- Manifestações clínicas

- Tosse: a tosse resulta da combinação do estreitamento da via respiratória, da hipersecreção de

muco e da hiperresponsividade neural aferente observada na inflamação da via respiratória.
Graças ao estreitamento compressivo e da ala velocidade de fluxo de ar nas vias respiratórias
centrais, a tosse proporciona a raspagem e força compulsiva suficientes para recolher e limpar o
muco e as partículas retidas devido ao estreitamento, anteriormente referido.

62
- Sibilos: a contracção do musculo liso resulta na redução do calibre da via respiratória e no fluxo
de ar, produzindo este ruído. A intensidade destes não é proporcional com a gravidade do
estreitamento da via respiratória, pois, por exemplo, com a obstrução extrema o fluxo de ar pode
se tão reduzido que o sibilo é quase imperceptível, se o for.

- Dispneia e constrição torácica: o aumento do esforço muscular necessário para superar a

elevação da resistência nas vias respiratórias é detectado pelos receptores elásticos fusiformes,
presentes principalmente nos músculos intercostais e da parede torácica. A hiperinsuflação
secundária à obstrução da via respiratória resulta da distensão torácica. A complacência pulmonar
diminui e o trabalho da respiração aumenta, resultando na constrição torácica e na dispneia (falta
de ar, desconforto para respirar). A hipoxémia que acaba por surgir assim como o aumento da
tensão arterial de CO2 e posterior evolução para hipoxémia accionam os quimiorreceptores
centrais e periféricos. Este estímulo pode provocar fadiga do músculo respiratório com dispneia
progressiva.

- Taquipneia e taquicardia: Podem estar ausentes nas patologias leves mas são praticamente
universais nas exacerbações agudas.

- Pulso paradoxal: queda de mais de 10mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração.
Ocorre como consequência da hiperinsuflação pulmonar, com comprometimento do ventrículo
esquerdo associado ao retorno venoso aumentado do ventrículo direito. Com o aumento do
volume ventricular dto o septo interventricular é movido para a esquerda levando ao
comprometimento do ventrículo esq, o que provoca diminuição do débito e com isso pulso
paradoxal.

- Hipóxia: devido ao aumento crescente da dissociação V/Q, em conjunto com a obstrução das
vias, surgem zonas com baixas relações V/Q, resultando em hipoxia. Os shunts (ventilação sem
perfusão) são raros na asma.

- Hipercapnia e acidose respiratória: na asma leve e moderada a ventilação esta normal ou

elevada, e a Pco2 arterial pode estar normal ou diminuída. Nas crises graves, devido a obstrução
das vias, já aparece a fadiga do músculo respiratório, com o aumento da hipoventilação alveolar,
do aumento da hipercápnia e da acidose respiratória, caracterizada por um pH baixo e um
aumento da concentração de H+ e de Pco2 (CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-).

- Hipersensibilidade brônquica: Diminuição em 20% do VEF em resposta a um factor provocante

que cause menos de 5% de mudança num individuo normal ou um aumento em 20% no volume
expiratório forçado em 1s (VEF1) em resposta a broncodilatador inalado. A metacolina e a
histamina são os agentes para os quais há testes padronizados.

- Alterações observadas na espirómetria de um doente com asma:

A espirómetria é um teste cujo objectivo é medir a quantidade de ar que o paciente consegue

expirar e a respectiva velocidade, permitindo investigar a existência de obstrução à passagem do
ar nas vias aéreas. Se existir obstrução, o doente deverá efectuar uma prova de broncodilatação,
de forma a averiguar se a referida obstrução é reversível e, nesse caso, confirmar o diagnóstico de
asma. Este teste poderá voltar a ser realizado periodicamente para o médico avaliar a evolução da
doença e a eficácia da medicação broncodilatadora (que tem por finalidade diminuir a resistência
das vias aéreas à passagem do ar, permitindo ao asmático respirar melhor).

Aspectos observados na espirómetria: Durante as crises agudas todos os índices de fluxo de ar

expiratório estão reduzidos. A capacidade pulmonar total, a capacidade residual final e o volume
residual podem estar aumentados. A capacidade de difusão pulmonar para o dióxido de carbono
(DlCO) está aumentada devido ao aumento do volume pulmonar.
63
I.2 - Doença pulmonar obstrutiva crónica: bronquite crónica e enfisema

Processo caracterizado pela presença de bronquite crónica ou enfisema que pode levar ao
desenvolvimento de obstrução da via respiratória sendo que a obstrução pode ser parcialmente
reversível. Apesar da bronquite crónica e do enfisema serem processos independentes, estes
partilham factores etiológicos comuns e são geralmente encontrados juntos no mesmo paciente.

I.2.1- Apresentação clínica

A - BRONQUITE CRÓNICA
História clínica de tosse produtiva por 3 meses e durante 2 anos consecutivos. A dispneia e
obstrução respiratória frequentemente reversíveis estão presentes de forma intermitente ou
contínua. O evento patológico predominante é a inflamação das vias respiratórias com
espessamento mucoso acompanhado de hipersecreção de muco resultando em obstrução difusa.
Principal causa: fundamentalmente o tabagismo ainda que outros irritantes inalados possam
produzir o mesmo efeito (poeira crónica ou exposição a poluentes químicos).~
Por vezes torna-se difícil a distinção entre asma e bronquite. Deste modo convém termos presente
que o que distingue a bronquite da asma é a cronicidade e irreversibilidade da mesma.

B - ENFISEMA
Alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais
acompanhado com destruição das suas paredes sem fibrose evidente. Ao contrário do que
acontece na bronquite o defeito patológico primário não está dentro das vias respiratórias mas
nas paredes das unidades respiratórias onde a perda de tecido elástico resulta na perda de tensão
de recuo apropriada para apoiar as vias respiratórias durante a expiração. A dispneia progressiva e
a obstrução irreversível acompanham a destruição do espaço aéreo sem tosse produtiva
significativa. A perda de superfície alveolar e de camada capilar de troca de gases contribui para a
hipóxia e dispneia progressivas.

I.2.2 - Etiologia

Apesar de a maioria dos doentes com DPOC serem fumadores, uma pouca porção de fumadores
desenvolve DPOC. Assim sendo o factor de risco mais importante isolado e identificado para a
evolução da DPOC é a deficiência em α1-protease (proteína capaz de inibir varias proteases
incluindo a elastase dos neutrófilos que está envolvida na génese do enfisema). O risco de
enfisema em fumadores que apresentam esta deficiência é muito grande.

A - BRONQUITE CRÓNICA
A bronquite é caracterizada por danos nas vias aéreas com estreitamento destas. Isto deve-se a
inflamações nas vias aéreas (em especial nas menores) e hipertrofia das glândulas mucosas com
aumento da secreção de muco que também contribui para o estreitamento das vias.
A mucosa das vias está infiltrada (em quantidades variáveis) com células inflamatórias como
leucócitos PMN e linfócitos. A inflamação da mucosa pode por vezes estreitar o lúmen dos
brônquios. Devido à ocorrência da inflamação o epitélio passa de pseudoestratificado colunar
ciliado a pavimentoso (metaplasia escamosa em placa), com função de remoção mucociliar
diminuída ou abolida. A hipertrofia e hiperplasia das glândulas é um factor muito importante para
o espessamento da parede dos brônquios. A secreção destas glândulas, acompanhada pela sua
hiperplasia é proeminente no processo de estreitamento brônquico. A hipertrofia do músculo liso
brônquico é comum, assim como hiperresponsividade a estímulos broncoconstritores não
específicos (histamina e metacolina). Os bronquíolos apresentam muita das vezes infiltrados de
células inflamatórias apresentando também fibrose peribronquial. Na ausência de processos
64
sobrepostos como pneumonias, o parênquima respiratório permanece intacto. A obstrução não
uniforme da bronquite crónica tem efeitos substanciais na ventilação e troca gasosa. Obstrução
com tempo expiratório prolongado produz hiperinsuflação. Relações V/Q alteradas compreendem
aéreas com relação V/Q alta e baixa. A última é o maior responsável pela existência de hipoxémia
da bronquite crónica (quando comparada com o enfisema). Um shunt verdadeiro (perfusão sem
ventilação) é incomum na bronquite crónica.

B - ENFISEMA
O principal evento patológico observado é o processo destrutivo contínuo resultante do
desequilíbrio entre a lesão oxidante local e a actividade proteolítica (particularmente elastólica)
causada pela deficiência dos inibidores das proteases. Os oxidantes endógenos (aniões,
superóxidos) ou exógenos (tabagismo) podem reprimir a função normal dos inibidores das
proteases permitindo a destruição progressiva do tecido com perda das paredes alveolares e
aumento do espaço aéreo. OS capilares também podem ser perdidos originando hipoxémia
progressiva (especialmente com o exercício). Em contraste com a bronquite o enfisema não é uma
doença primariamente das vias respiratórias mas do parênquima pulmonar circundante. As
consequências fisiológicas são resultado da destruição de unidades respiratórias terminais com
perda do leio alveolar e das estruturas de suporte incluindo o tecido conjuntivo elástico o que
provoca ausência de recuo elástico normal estabelecendo-se um colapso expiratório.
O quadro patológico do enfisema e uma destruição progressiva das unidades respiratórias
terminais ou do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais. Casos estejam presentes
as alterações inflamatórias são mínimas embora possa haver hiperplasia de algumas glândulas nas
grades vias de condução.
A destruição alveolar não é uniforme em todos os casos de enfisema podendo ser possível uma
distinção patológica, mas que não altera a apresentação clínica que é comum:
- Enfisema centracinar: destruição focada no centro das unidades respiratórias com bronquíolos
respiratórios e ductos alveolares poupados. Modelo associado ao hábito tabágico.
- Enfisema panacinar: Destruição global das unidades respiratórias com distensão difusa do
espaço aéreo. Padrão característico da deficiência em inibidores das proteases.
- Enfisema bolhoso: Presença de grandes espaços aéreos (bolhas) provocados por uma maior
destruição local ou pela distensão progressiva das unidades pulmonares.

I.2.3 - Manifestações clínicas:

A - BRONQITE CRÓNICA

Tosse produtiva: Geradora de catarro espesso e purulento, secundária à inflamação local em

evolução e alta probabilidade de colonização bacteriana e infecção. A viscosidade do catarro deve-
se À presença de DNA livre proveniente das células lisadas. Com aumento da inflamação e lesão
pode ocorrer hemoptise (presença de sangue na expectoração). O catarro não tem odor como
aquele presente nas infecções bacterianas anaeróbias. A tosse não se torna eficiente na limpeza
das vias devido ao estreitamento destas e à viscosidade das secreções.

Síbilos: devido ao estreitamento das vias e obstrução devida ao muco.

Ruídos inspiratórios e expiratórios: devido à acumulação de secreções nas vias respiratórias

(acumulação esta devida à função mucociliar ascendente defeituosa acompanhada de produção
aumentada de muco).

65
Exame cardíaco: Taquicardia especialmente nas exacerbações na bronquite e na hipoxémia. Na
hipoxémia significativa observa-se hipertensão pulmonar com som proeminente que acompanha o
fecho da válvula pulmonar ou pressão jugular venosa elevada devido à insuficiência cardíaca
direita, que também provoca edema.

Imagiologia: Aumento dos volumes pulmonares com diafragma reprimido, compatível com a
hiperinsuflação. Área cardíaca aumentada sugere um aumento da sobrecarga de voluma na
aurícula dta.

Testes de função pulmonar: FEV1 e FVC reduzidos. Aumento no RV e FRC, reflectindo que o ar fica
aprisionado nos pulmões como resultado de uma obstrução difusa.

Gases sanguíneos arteriais: Dissociação ventilação/perfusão. A hipoxémia é comum devido a um

baixo V/Q e tende a ser mais profunda que no enfisema. Com aumento da obstrução leva a uma
aumento de PCO2 (hipercápnia) e acidose respiratória com alcalose metabólica compensatória.

Cianose: A cianose é a coloração azulada da pele e membranas mucosas, resultado do excesso de

hemoglobina reduzida em circulação. Pode ser CENTRAL e PERIFERICA.
CENTRAL: resulta de um shunt direita-esquerda ou de insuficiência pulmonar.
PERIFERICA: resultante da vasoconstrição secundária a diminuição do débito ou exposição ao frio.

Policitemia: a hipoxémia crónica está associada a um aumento variável do hematócrito (mediado

pela eritropoietina) de modo a estarem disponíveis um maior úmero de transportadores de
oxigénio.

B - ENFISEMA

Doença não inflamatória manifestada por dispneia, obstrução progressiva e irreversível das vias
respiratórias e pelas anormalidades nas trocas gasosas, especialmente durante o exercício.

Ruídos inspiratórios: Menos intensos, reflectindo uma diminuição do fluxo de ar, o prolongamento
do tempo expiratório e a significativa insuflação pulmonar. Os ruídos das vias são incomuns caso
não haja sobreposição de acontecimentos fisiopatológicos.

Exame cardíaco: Taquicardia especialmente durante as exacerbações e hipoxémia. Observa-se

hipertensão pulmonar, pressão jugular elevada e edema periférico, resultado da insuficiência
cardíaca dta.

Imagiologia: Hiperinsuflação e diâmetro anteroposterior do tórax aumentado. Observa-se

destruição do parênquima e alterações císticas ou bolhosas.

Provas de função pulmonar: Alterações da função pulmonar devido à destruição do parênquima e

perca de recuo elástico. Todas as taxas de fluxo estão reduzidas. Observa-se um prolongamento
do tempo expiratório e o fecho prematuro das vias respiratórias o que provoca retenção de ar.
DLCO está diminuída de forma proporcional à da destruição do parênquima.

Gasometria arterial: A perda de tecido alveolar cria áreas de elevada razão ventilação/perfusão e
ao pacientes reagem a isto aumentando a ventilação por minuto podendo manter os níveis de
pO2 e pCO2 dentro dos valores normais. Com agravamento da doença e aumento da perda
alveolar a DLCO diminui. Nos estádios mais graves observa-se hipercápnia, acidose respiratória e
alcalose metabólica compensatória.
66
Policitemia: A hipoxémia, tal como na bronquite está associada a um elevado hematócrito.

II – Doenças pulmonares restritivas

Caracteriza-se por uma diminuição na expansão pulmonar, com diminuição da sua capacidade.
Podem ser:
- Doenças da pleura
- Doenças da parede torácica e abdominal
- Doenças que afectam a musculatura
- Alterações do parênquima pulmonar (doenças do colagénio como artite reumatóide e lúpus e
doenças pulmonares intersticiais)

II.1 - Doença pulmonar intersticial - características gerais

Etiologia conhecida: Exs: Poeiras, drogas, venenos, radiação, agentes infecciosos, Secundária a
edema pulmonar e a urémia crónica

Etiologia desconhecida: Sarcoidose, amiloidose

II.1.1 - Fisiopatologia
Independentemente da causa, à lesão inicial do parênquima pulmonar segue-se uma chamada de
células inflamatórias e imunes, que originam uma alveolite, que pode progredir para a destruição
dos ácinos pulmonares, fibrose pulmonar e formação de cavidades quístico originando
envolvimento capilar, Hipertensão pulmonar e finalmente IC.direita (Cor pulmonale).

II.1.2 - Manifestações clínicas

Dispneia
Dor
Mau estar geral
Hemoptises (hemorragia alveolar difusa)
Respiração rápida e superficial (devido à grande resistência
por perda de elasticidade)
Aumento do espaço morto
Aumento do trabalho dos músculos respiratórios
Insuficiência respiratória: Diminuição do O2
PCO2 aumentado ou normal

II.2 - Fibrose pulmonar idiopatica

Doença caracterizada por infiltração de células nos tecidos respiratórios intersticiais (doença
pulmonar intersticial) com cicatrização do parênquima pulmonar. Isto leva a um aumento do
recuo elástico do pulmão e diminuição da compliace, que conhecemos como características das
doenças pulmonares restritivas.

67
II.2.1 - Apresentação clínica

Também denominada de alveolite fibrinosante criptogénica, a fibrose pulmonar é uma doença

incomum. É acompanhada por tosse seca e persistente com ausência de febre e dores peitorais.
Com o progresso da doença a dispneia prolifera e observa-se cianose. Nos estádios mais
avançados ocorre hipertensão pulmonar que leva ao edema periférico e insuficiência cardíaca
direita.

II.2.2 - Fisiopatologia

A agressão primária que leva à fibrose permanece desconhecida. No entanto observa-se uma série
de eventos celulares que medeiam e regulam o processo inflamatório e a resposta fibrótica. Esses
eventos são:
- Lesão inicial do tecido;
- Dano e activação vasculares e trombólises em grau variado;
- Lesão e activação do epitélio com perda da integridade de barreira e libertação de mediadores
pró-inflamatórios;
- Aumento da aderência dos leucócitos;
- Processos contínuos de lesão e reparação caracterizados por alterações das populações celulares
e aumento da produção de matriz, com depósito de colagénio e elastina aumentados.
Estes eventos levam a um padrão de lesão pulmonar que provoca um aumento do recuo elástico
e, alteração das trocas gasosas e anormalidades vasculares pulmonares.

II.2.3 - Manifestações clínicas

Tosse

Dispneia e taquipneia: Como é necessário um maior trabalho para a distensão pulmonar, um

padrão inspiratório rápido e superficial reduz o trabalho ventilatório.

Estertores respiratórios: Reflectem a abertura sucessiva das unidades respiratórias na inspiração

devido à fibrose e perda de surfactante.
Exame cardíaco: hipoxémia, tensão pulmonar, pressão venosa jugular aumentada, sopro da
regurgitação tricúspide.

Provas de função pulmonar: Redução da CPT, VEF1 e CVF. DLCO reduz progressivamente.

Gasometria arterial: Hipoxémia devido ao aumento do espaço morto.

II.3 - Edema pulmonar

O edema pulmonar é a acumulação de excesso de líquido no espaço extravascular dos pulmões,

acumulação esta que pode ocorrer lentamente no caso de um paciente com insuficiência renal ou
de forma súbita como num paciente com insuficiência cardíaca esquerda secundária a um enfarte
agudo do miocárdio. O edema pulmonar apresenta-se normalmente sob a forma de dispneia. Em
casos graves o edema pulmonar pode estar acompanhado pelo líquido do edema no catarro,
levando à insuficiência respiratória aguda.

II.3.1 - Etiologia

Causas de edema pulmonar:

68
Pressão capilar trasmural pulmonar aumentada (aumento da pressão hidrostática): Pressão
auricular esquerda aumentada, hipertensão pulmonar venosa, volume sanguíneo capilar
aumentado, redução da pressão intersticial, pressão coloidosmótica reduzida (hipoalbuminemia
devido a síndrome nefrótica e insuficiência hepática)

Permeabilidade do endotélio capilar pulmonar aumentada: Toxinas circulantes, Pneumonia

infecciosa, edema pulmonar devido à altitude elevada, após bypass pulmonar.

Permeabilidade do epitélio alveolar aumentada: Toxinas inaladas, Aspiração do conteúdo gástrico,

afogamento ou quase afogamento, diminuição do surfactante.

Drenagem linfática diminuída

II.3.2 - Fisiopatologia

Um desequilíbrio num ou em mais dos seguintes factores: permeabilidade do endotélio capilar ou

alveolar, pressão hidrostática e coloidosmótica está subjacente a quase todas as apresentações
clínicas de edema pulmonar.
Na prática clínica estes quatro factores estão agrupados em dois tipos de edema pulmonar:
- Edema pulmonar cardiogénico referente ao edema resultante de aumento da pressão
hidrostática ou osmótica
- Edema pulmonar não cardiogénico referente ao edema resultante da alteração de
permeabilidade do endotélio capilar e alveolar. Este edema é muitas vezes referido como
Síndrome (angústia) de dificuldade respiratória no adulto (ARDS). O líquido alveolar que se
acumula como resultado da perda de integridade do epitélio alveolar permite que solutos e
grandes moléculas como a albumina entrem no espaço alveolar. Estas mudanças podem resultar
da lesão directa do epitélio alveolar por toxinas inaladas ou por infecção pulmonar ou de
mudanças que ocorrem após uma lesão primária do endotélio por toxinas circulantes. Os factores
circulantes podem agir directamente no endotélio capilar ou podem afectá-lo por mediadores
imunológicos. Por exemplo nas infecções por Gram- as endotoxinas bacterianas causam aderência
de neutrófilos e macrófagos às superfícies endoteliais e provocam a libertação de prostaglandinas,
tromboxanos e leucotrienos assim como radicais de oxigénio que causam lesões oxidantes. Tanto
os neutrófilos como os macrófagos podem libertar enzimas proteolíticas que causam lesão
adicional.

69
II.3.3 - Manifestações clínicas

Os dois tipos de edema pulmonar provocam um aumento do líquido extravascular no pulmão e

ambos podem levar à insuficiência respiratória.

II.4 - Embolia pulmonar

II.4.1 - Trombo e embolia

Uma embolia pulmonar consiste em material que acede ao sistema venoso e de seguida à
circulação pulmonar, obstruindo-a. Isto acontece quando um êmbolo alcança um vaso cujo calibre
é muito pequeno para permitir a sua passagem, obstruindo assim a perfusão sanguínea. O tipo
mais comum de embolia pulmonar é a tromboembolia que ocorre quando trombos venosos,
especialmente provenientes das extremidades inferiores do corpo, migram para a circulação
pulmonar.

II.4.2 - Principais causas de embolia pulmonar

70
Podemos considerar 3 factores que proporcionam a formação de trombos:
- Lesão dos vasos com exposição do endotélio: A resposta imediata de um vaso lesado é o
vasospasmo. Dentro de poucos segundos as plaquetas aderem ao colagénio exposto do endotélio
lesado e umas às outras. Esse tampão plaquetário interrompe rapidamente o sangramento, mas
deve ser reforçado com fibrina para ser eficaz a longo prazo. Este processo é seguido
imediatamente de coagulação sanguínea de modo que a maior parte do trombo forma uma longa
camada constituída por uma rede de fibrina no interior da qual ficam aprisionados os eritrócitos.
Essas camadas desprendem-se com facilidade e dirigem-se para artérias pulmonares na forma de
êmbolos. Com frequência estes êmbolos surgem de tromboses venosas profundas das veias da
perna e pelve.

- Diminuição do fluxo sanguíneo: Uma redução da taxe de fluxo no sistema arterial provoca uma
diminuição no fluxo axial de sangue nos vasos. Como resultado as plaquetas aproximam-se da
parede dos vasos. Essa mudança aumenta a probabilidade do contacto e adesão das plaquetas,
aumentando assim a probabilidade de formação de trombos. No sistema venoso o aumento de
viscosidade sanguínea também diminui a taxa de fluxo. Uma das principais causas do aumento da
viscosidade sanguínea é o sedentarismo (notável nos doentes acamados).

- Hipercoagulação sanguínea: Relacionada com malformações nos sistemas de coagulação.

II.4.3 - Manifestações clínicas

- Mudanças hemodinâmicas: Todos os doentes com embolia apresentam algum nível de obstrução
mecânica. Em doentes sem doença cardiopulmonar a pressão arterial pulmonar aumenta na
proporção da fracção de circulação pulmonar obstruída. A circulação pulmonar pode adaptar-se a
um fluxo aumentado mas isso depende do recrutamento de capilares superfundidos que podem
estar obstruídos pelo êmbolo assim como do relaxamento dos vasos centrais.
A complicação mais temida na embolia pulmonar aguda é a oclusão súbita da saída do tracto
pulmonar reduzindo o débito cardíaco a zero e causando o imediato colapso cardiovascular e
morte. Os grandes êmbolos que não se obstruem completamente os vasos podem causar uma
elevação aguda de resistência vascular pulmonar, conduzindo à sobrecarga aguda do ventrículo
direito e a queda total do débito cardíaco.

- Mudanças na relação ventilação-perfusão: A tromboembolia pulmonar reduz ou elimina a

perfusão distal no local da oclusão. O efeito imediato é o de aumentar a proporção de segmentos
pulmonares com relação V/Q (ventilação/perfusão) elevada. Se há completa obstrução do fluxo
então a relação V/Q tende para o infinito o que representa um espaço morto alveolar, diminuindo
a eliminação de CO2. Esta tendência é compensada pela hiperventilação. Depois de algumas horas
a hipoperfusão interfere na produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II causando unidades
respiratórias colapsadas com pouca ou nenhuma ventilação.

- Hipoxémia: A hipoxémia leve a moderada associada a um baixo PaCO2 é um dos sinais mais
comuns de uma tromboembolia pulmonar aguda. Não existe nenhum mecanismo que explique
totalmente a hipoxémia. Um aumento nas unidades de pulmão com relação V/Q baixos diminui o
aporte de oxigénio. Em doentes com problemas que os impossibilita de aumentar o seu numero
de ventilações por minuto, um aumento das unidades com V/Q alto leva a hipoxémia. Naqueles
com enfraquecimento de função cardíaca pré-existente ou com grandes êmbolos que causam a
sobrecarga aguda do ventrículo direito, o débito cardíaco pode cair diminuindo a [O2] venosa,
sendo outra importante causa de hipoxémia.

Tríade clássica da embolia pulmonar - Dispneia (85%), Dor torácica (70%) e hemoptise (20%).
71
Dispneia: Resulta do reflexo de broncoconstrição bem como da elevação da PA, perda de
compliace pulmonar e estimulação das fibras C.

Dor torácica: Corresponde às áreas de hemorragia pulmonar.

Hemoptise: Observada em associação ao enfarte pulmonar pode também resultar da transmissão

de pressões arteriais sistémicas para a microcirculaçao através de anastemoses
broncopulmonares, com subsequente rompimento capilar.

II.4.4 - Principais factores de risco de trombose

Estase venosa aumentada: Repouso, Imobilização na pós-cirurgia, estados de baixo DC, gravidez,
obesidade, hiperviscosidade, lesão vascular local, idade avançada.

Coaguabilidade aumentada: Lesão tecidular, malignidade, síndrome nefrótico, contraceptivos

orais, distúrbios genéticos na coagulação.

II.3.5 - Terapêutica

Uso de heparina, um fármaco inibidor indirecto da trombina. A heparina não fraccionada (UFH) e a
heparina de baixo peso molecular (LMWH) ligam-se à anti-trombina e aumentam a inactivação do
factor X activado. A UFH e em menor grau a LMWH também potenciam a acção da trombina IIa
pela anti-trombina. A anti-trombina inibe as proteases dos factores de coagulação, especialmente
a trombina IIa, IXa e Xa ao formar com elas complexos estáveis. Na ausência de heparina estas
reacções são lentas. Os inibidores directos da trombina ligam-se directamente a ela inibindo os
seus efeitos.
Na terapêutica inicialmente administra-se heparina por via endovenosa ou subcutânea e só depois
anticoagulantes orais como a varfarina. O anticoagulante oral dado isoladamente nos estádios
inicias de terapêutica tem efeito pró-trombótico pelo que só se administra isoladamente após 5
dias de uso conjunto com a heparina.

NOTA: CONCEITO DE INSUFICENCIA RESPIRATORIA PARCIAL E GLOBAL

A insuficiência respiratória é a incapacidade do organismo em manter os níveis sanguíneos de O2
e CO2 adequados ao metabolismo celular.
A insuficiência respiratória pode classificar-se quanto à forma em aguda e grave e segundo a
Gasometria arterial em parcial e global

Insuficiência respiratória parcial: pressão parcial de O2 diminuída com PCO2 normal ou baixa
Hipoxémia
Insuficiência respiratória global: PO2 diminuída com PCO2 elevada hipoxia com hipercápnia

PO2 diminuída <60mmHg

PCO2 diminuída >49mmHg

Fisiopatologia Renal
Catarina Salgueiro
72
Existem diversas patologias associadas a Síndromes de Insuficiência Renal:

Doença Vascular Renal

Glomerulonefrite Doenças túbulo-intersticiais

Pielonefrite

Insuficiência Renal (causada pelas três anteriores)

Doença Vascular Renal

Consiste numa disfunção que surge em consequência do comprometimento,
progressivo ou abrupto, da perfusão do órgão, responsável pela alteração das funções
glomerular e tubular.

As suas causas principais são: Aterosclerose, hipertensão arterial, choque e estenoses.

A aterosclerose é uma afecção que atinge principalmente a artéria renal e os seus

ramos principais podendo chegar a estenose (displasia fibromuscular), um estreitamento dos
vasos. O rim não afectado sofre hipertrofia, pois a sua utilização passa a ser maior, e surge
frequentemente Hipertensão Reno-vascular face à sobre-estimulação do sistema RAA (renina-
angiotensina-aldosterona).

Numa hipertensão de curta duração surge uma pequena granulação mas numa
contracção marcada surge uma elevada granulação. Este facto comprova a presença de
hipertrofia de curta ou longa duração e avaliar a gravidade da situação.

Um exemplo que pode ser analisado é o aparecimento de um ateroma da aorta. Este

provoca a oclusão do lúmen de uma das artérias renais e a isquémia do rim que tem como
consequência a atrofia. Podemos identificar um rim pequeno (isquémico) e outro maior que
sofre hipertrofia.

Glomerulonefrite
A glomerulonefrite não é uma doença, a doença que pode surgir como consequência é
a insuficiência renal.

Este conceito é utilizado para descrever um conjunto de doenças cuja origem vem do
comprometimento estrutural do glomérulo. Esta estrutura pode ser afectada por vários
estímulos inflamatórios mas o principal problema é o sistema imunológico. Os
imunocomplexos têm preferência pela membrana basal, células mesangiais, endotélio (no s.
nefrítico) e podócitos (no s. nefrótico).

Poderíamos pensar que os complexos Ag-Ac seriam os prejudiciais mas a fagocitose

frustrada destes complexos que é problemática devido à libertação de radicais de oxigénio. Os
imunocomplexos têm preferência pela membrana basal, células mesangiais, endotélio (no s.
nefrítico) e podócitos (no s. nefrótico).

A Glomerulonefrite envolve dois sindromes

principais: síndrome nefrítico e síndrome nefrótico.

Existem vários padrões de glomerulonefrite:

73
  Global: envolvem todo o glomérulo. (a)
 Segmental: afectam um segmento glomerular enquanto os outros ficam intactos. (b)
 Difusa: afecta todos os glomérulos em ambos os rins. (c)
 Focal: afectando apenas alguns glomérulos. (d)

Figura 1 – Padrões glomerulonefrite

Etiopatogénese:
Deposição de complexos imunes

Activação do complemento

Acção de macrófagos e

células polimorfonucleadas

Danificação glomerular Proliferação celular

Sindrome Nefrítico

Sindrome Nefrótico
Cicatrização Alteração da função renal

Sindrome Nefrítico (há inflamação)

Este síndrome ocorre como resultado de alterações proliferativas do glomérulo
(glomerulonefrite pós-infecciosa a streptococus) comum na infância. Verifica-se granulação do
rim num estado tardio.

O quadro clínico é dominado pelos resultados da danificação glomerular a qual

restringe a filtração, diminui a taxa de filtração glomerular (TFG) e permite o aparecimento de
eritrócitos na urina (hematúria). A redução da TFG faz com que se acumulem compostos
nitrogenados (azotémia). Este quadro pode variar sem evolução notável – durante anos -
(quiesciente) ou com uma evolução rápida com danos irreversíveis.

As principais causas são a diabetes, hipertensão e deposição dos imunocomplexos.

74
 Sintomas renais: hematúria, proteinúria (variável), piúria (piócitos - células brancas na
urina), edema local e hipertensão arterial. Pode ocorrer cilindruria (pequenos cilindros sólidos
libertados na urina) sendo que nesta síndrome são formados por hemácias e GB.

Sintomas gerais: mal-estar geral, astenia, anorexia, náuseas, vómitos e lombalgias.

Retenção de creatina
e ureia

Sindrome Nefrótico (não há inflamação)

A proteinúria (>3.0 a 3.5g/24h) é justificada pela insuficiência da membrana basal e é o
dado mais evidente. A concentração normal de proteínas no sangue é 6g/dL.

A proteinúria determina a hipoalbuminemia e o edema. A razão para ocorrência do

edema é a menor quantidade de proteínas que faz com que a pressão coleidosmótica diminua
e o liquido dos vasos seja direccionado para o LEC. Ao contrário da síndrome anterior, neste
caso o edema é sistémico. A menor quantidade de albumina deve-se à menor quantidade de
proteinas, já que esta é uma proteína muito abundante.

Os sintomas mais comuns são: hipertensão variável, letargia, fadiga, anorexia,

depressão, palidez, ascite (edema na zona abdominal), edema na face variável, edemas na
região sagrada e no tornozelo, edema lábios, do escroto, hidrotorax e hidroperitoneu.

Surge cilindruria mas neste caso os cilindros são constituídos por lipidos, células
epiteliais, o que indica necrose.

75
 O fígado produz as lipoproteínas devido à menor pressão coleidosmótica do sangue
(por perda de proteínas). Isto leva à lipidúria e hiperlipidémia. Para além disto surge
hipercoagulabilidade do plasma.

Doenças (Nefropatia) túbulo-intersticiais

As doenças túbulo-intersticiais têm origem na alteração do processamento tubular
como por exemplo substâncias que ficam para trás e não são processadas como os cálculos.
Pela complexidade das estruturas que envolvem esta região, incluindo o interstício medular,
qualquer problema propaga-se a toda a região.

As principais formas desta doença são duas: Pielonefrite e Nefrite intersticial ou

Necrose tubular aguda.

Pielonefrite
A maior incidência é na mulher em relação ao homem pois a sua uretra é mais curta e
está mais próxima de zonas comuns de colonização. Para além disto, o homem ainda possui o
fluido prostático que tem propriedades antisépticas.

76
 A urina e o tracto urinário são estéreis mas
a uretra distal não o é. Se houver estase da urina
por esvaziamento incompleto da bexiga, ou por
obstrução (litíase, hipertrofia prostática,
inflamação pélvica) há desenvolvimento bacteriano
ao longo do tracto urinário superior ou inferior.
Um longo período de tempo sem urinar também é
prejudicial e ajuda à instalação das bactérias.

A Pielonefrite pode ser:

 Hematogénica (descendente) –
microrganismos que através da corrente
sanguínea atingem o rim. Provoca
microabcessos e necrose cortical que é
devida a isquémia e toxinas libertadas
pelas bactérias.

 Ascendente – migração de microrganismos

de regiões mais baixas como a região fecal
e vaginal.

Esta pode ainda dividir-se em:

 Aguda

Tem origem bacteriana e envolve a inflamação do tecido renal levando a supuração e

necrose. Visualizando a cápsula do rim, localizamos a infiltração pelos neutrófilos e bactérias
como pontos brancos. Pode originar hemorragias locais e envolver um ou ambos os rins. O
prognóstico é favorável.
Sintomas: mal-estar geral, reacção febril, piúria e bacteriuria (por vezes intermitente).
 Crónica

Progride lentamente, destruindo o rim de forma assintomática. Esta destruição ocorre no

parenquima que é substituído por tecido cicatricial.
Os sintomas surgem numa fase avançada manifestando-se Insuficiência renal com perda
da capacidade reguladora acido-base e hidro-electrolitica.
Evolui para Insuficiência Renal Crónica (IRC), implicando um transplante renal já que as
funções principais do rim estão comprometidas.

A Pielonefrite crónica divide-se ainda em:

- Pielonefrite crónica associada a refluxo vesiculo-ureteral: refluxo de urina da bexiga para os
ureteres (crianças).

77
 - Pielonefrite crónica obstructiva: obstrução á drenagem pélvico-caliceal (anatómica ou por
tumor).

A dor ocorre por

contracção do esfíncter.

Figura 2: Correlação clínica

Necrose tubular aguda

Divide-se em:

 Necrose tubular isquémica, uma das formas mais frequentes provocada por falência
de perfusão renal (hipotensão, hipovolémia, shock).

 Necrose tubular tóxica que surge por acumulação de produtos tóxicas. Este síndrome
pode derivar dos anteriores.

Produtos tóxicos:

78
 Insuficiência Renal
É definida como a deterioração progressiva da função renal, normalmente em função
de outra causa primária, podendo surgir de forma súbita (aguda) ou lenta (crónica) da qual
não se recupera.

 IR Aguda

O prognóstico da forma Aguda é favorável graças à capacidade de regeneração renal,

embora ocorra elevada morbilidade e mortalidade hospitalar, a qual reflecte sobretudo o
impacto que esta condição envolve no agravamento da doença que a desencadeou.

A IRA é um síndrome caracterizado pela rápida deterioração da função renal (elevada

necrose), marcada essencialmente por:

• Redução da GFR (horas a semanas) e menor perfusão;

• Menos oxigenação;

• Acumulação de uma série de substâncias azotadas, por isso também designado por
Síndrome Azotémico;

• Alterações na homeostase, eq. hidro-electrolítico e ácido-base;

• Menor volume de urina, olígúria (< 400 mL/dia) está presente num grande número de
casos embora seja variável. Deve ser tratada de imediato;

• É frequentemente assintomática, sendo sobretudo detectada por análise bioquímica

que evidencia níveis mais elevados de creatinina e ureia.

A IRA é classificada nas seguintes categorias :

IRA Pré-renal

Causas:

1. Hipovolémia - por hemorragia, perda de líquido GI (vómito, diarreia), perda renal de líquidos
(diuréticos), por shock distributivo

2. Por diminuição do gasto cardíaco - embolia pulmonar, miocardiopatias, tamponamento

3. Por vasodilatação sistémica - sepsis, anestesia, shock

4. Por vasoconstrição renal - hipercalcémia, catecolaminas, ciclosporina, anfotericina B

5. Por vasodilatação exagerada da arteríola eferente – IECAs (inibidores da enzima de

conversão da angiotensina)

IRA Renal ou Parenquimatosa

É originada por necrose tubular aguda e aparece sob duas formas:

79
  Isquémica em consequência da isquémia secundária a uma hipoperfusão renal

 Nefrotóxica por toxinas

As células células proximais do rim (pars recta) e do rasmo ascendente grosso da Hansa
são sensíveis à hipoxia e isquémia devido às grandes necessidades de ATP desta região.

O prognóstico é favorável desde que a agressão não comprometa a capacidade que o rim
tem para recuperar.

IRA Pós-renal

A IRA pós-renal baseia-se na obstrução por cálculos ou hipertrofia prostática:

1. Obstrução uretral

2. Obstrução vesical

3. Obstrução ureteral

Neste quadro salientam-se:

• Nefropatia Obstructiva (na cólica ureteral a dor distribui-se nas costas)

• Nefropatia de Refluxo (vesículo-ureteral)

• Litíase (obstrução por cálculos)

80
 Os cálculos podem ser eliminados com terapêutica utilizando ultra-sons.
Alguns dos acontecimentos comuns:

Estenose uretero-pélvica provocando Cálculo retido na junção uretero-pélvica

hidronefrose provocando hidronefrose; há mais
cálculos depositados no cálice

Por comparação dos dados clínicos nos três casos podemos saber o tipo de IRA
apresentado pelo paciente:

IRA pré-renal : IRA parenquimatosa :

• Hipotensão e tonturas (ortostase) • Agravamento de patologia

anterior (isquémica ou tóxica)
• Taquicardia
• Dor localizada
• Sede
• Febre
• Turgor diminuído e mucosas secas
(desidratação) • Artralgia (dores nas articulações)

• Sudação reduzida • Hipertensão, edema

• Perda de Peso IRA pós-renal :

• Dor supra-púbica localizada ou

tipicamente radiada, de acordo com
o nível de obstrução;

• Noctúria variável, sobretudo

 IR Crónica presente na hipertrofia prostática.

A IRC ou Síndrome Urémico corresponde a uma insuficiência renal mantida que

envolve tipicamente uma destruição maciça de nefrónios, a qual provoca uma hipertrofia
funcional e estrutural dos nefrónios remanescentes (devido a hiperfiltração adaptativa
mediada por aumento das pressões e fluxos glomerulares) predispondo a esclerose e a lesões
irreversíveis.

A gravidade e severidade de sintomas varia de doente para doente mas podemos

identificar três fases:

81
  Fase inicial: assintomática; o único dado pode ser a redução da TFR (35 a 50% do
normal);

 Fase mais tardia: ainda assintomática; a TFR atinge 20-35% do normal manifestando-
se a azotemia (creatinemia);

 Fase final: a perda contínua de massa do nefrónio (TFR < 20%) traduz-se por urémia
elevada indicando o estado final de um processo inexorável

As Toxinas Urémicas são produtos finais do metabolismo proteico e dos aminoácidos.

Algumas estão já identificadas mas o seu papel na patogénese da IRC é ainda um pouco
desconhecido. Estas toxinas não deixam que certas substâncias que deviam ser eliminadas o
sejam.

A IRC exerce vários efeitos:

Sobre a Célula

• Alteração do transporte transmembranar de Na+ e K +

afectando todos os
mecanismos dependentes deste transporte.

• É particularmente importante o aumento do Na+ intracelular, enquanto a diminuição

de K + é também evidente dentro da célula.

Sobre o Metabolismo

• Glúcidos : diminuição da utilização periférica de glucose por aumento da resistência à

Insulina

• Azoto e Lípidos : a intolerância às proteínas é um dos dados principais que

determinam o estado urémico. O aumento dos triglicéridos é um dado constante (por
hiper-produção hepática?), mantendo-se o colesterol normal.

• A Hipotermia é um dos dados mais frequentes relacionados com a acumulação de

substâncias tóxicas. No caso, poderá estar relacionado com a alteração do transporte
do Na+.

Também na IRC os dados clínicos devem ser cuidadosamente avaliados:

82
 A terapêutica da IRC passa pela Diálise, um tratamento tem como objectivo a reposição
dos fluidos corporais e eliminação dos resíduos prejudiciais já que o rim não consegue repor o
equilíbrio electrolítico quando é necessário. É um processo realizado com a ligação dos filtros
ao sangue do doente.
O fluido dializante não deve conter creatinina por exemplo pois a creatinina é um dos
produtos a eliminar. Este fluido só deve conter os fluidos que queremos repor.
Deve haver então uma avaliação de:
Clearence e Ultra-filtração
Níveis das Toxinas e dos Fluídos
 Tipo de “dialyzer” características da
• Catabolismo membrana e suas dimensões

• Anabolismo • Dializado composição e intensidade

de fluxo
• Dimensão corporal
• Fluxo de sangue
• Função renal residual Na diálise peritoneal automática a solução de
•
diálise é inserida Pressão
por transmembranar
gravidade.
• Perda por outros orgãos
• Duração eusa-se
Na hemodiálise frequência
uma membrana
dialisadora, formada por um conjunto de tubos finos, chamados de filtros capilares. O sangue
deve passar por estes filtros. A hemodiálise tem a capacidade de filtração igual ao rim humano,
dessa forma, uma hora de hemodiálise equivale a uma hora de funcionamento do rim normal.

Alguns pontos importantes das aulas:

Urolitíase
A cólica é radiante.
O que é que favorece a formação de cálculos?

83
 R: Formam-se quando há desidratação e a urina se encontra muito concentrada. A maioria
dos cálculos são de cálcio.
A hipercalcémia surge quando a paratormona actua de forma a obter cálcio a partir do
osso. Já a hipocalcémia surge quando há pouca vitamina D e portanto pouca reabsorção
intestinal de cálcio.
A hipercitratúria não favorece a formação de cálculos logo é bom.
As proteínas catabolizadas geram aa e estes dão origem à ureia – forma ácido úrico
(cálculos de uratos).

Como se distingue a fisiopatologia da IRA da IRC?

R: A IRA começa sempre com necrose tubular.

Equilíbrio Renal e hidro-electrolítico

Eduardo Domingues Caseiro

I – Fluidos e electrólitos
Para um funcionamento celular normal é fundamental que exista um controlo muito estreito da
quantidade de água dentro e fora da célula. Apenas quando a homeostase dos fluidos corporais é
atingida é que é possível um correcto funcionamento do corpo humano. Quando há falhas no
balanço dos líquidos corporais surgem situações de doença que em última instância podem levar à
morte.

I.1 - Compartimentos do organismo

Toda a água do organismo (que perfaz 55% da massa corporal na mulher e 65% no homem) é
denominada de água total do organismo (TBW) e esta é distribuída em 4 compartimentos: O fluido
intracelular (contém 65% da água do organismo), o plasma (8%), o fluido intersticial (25%) e o
fluido transcelular (2% que corresponde ao LCR, secreções glandulares, fluidos oculares e fluidos
no tracto GI, respiratório e urinário). Como o fluído transcelular representa uma fatia muito
pequena do fluído corpora, normalmente este é desprezado nos cálculos clínicos em que há perda
do balanço de fluidos).

A divisão que separa os fluidos extracelulares dos fluidos intracelulares é a membrana celular
enquanto a que separa o plasma do fluido intersticial é a parede dos capilares. Estas duas divisões
de separação são completamente permeáveis à água. A maior parte da movimentação de água
que ocorre no organismo em situações normais é entre o fluído intersticial e o plasma. Esta
movimentação entre estes compartimentos é devida à pressão hidrostática sanguínea que conduz
a água do sangue para o espaço intersticial e a pressão osmótica sanguínea que transporta a água
do interstício para o sangue. A água total do organismo está continuamente a movimentar-se
entre o plasma, interstício, células e linfa.

I.2 - O conceito de balanço

84
A homeostase dos fluidos e electrólitos pode ser vista em termos de balanços entre inputs e
outputs. Estes irão modificar-se no decurso das actividades mas as quantidades óptimas de água e
electrólitos devem permanecer inalteradas. Numa situação normal os inputs relacionam-se com os
outputs e dizemos que estamos em balanço (neutro). Quando o input excede o output para
determinada substância dizemos que se trata de um balanço positivo. Se o output excede o input,
desenvolve-se um deficit e o paciente entra em balanço negativo.

I.3 - O balanço de água

A fisiologia normal envolve uma constante perda de água do organismo. Esta água deve ser
reposta e quando o input da água está em equilíbrio com a perda de água estamos em balanço de
água. O balanço típico diário de output-input de água é de cerca de 2500 ml. O input total é
baseado na ingestão de água (1300ml) e de alimentos sólidos (que na sua composição contêm
900ml de água). Os restantes 300 ml de água necessários para perfazer os 2500 ml provêm de
produtos do metabolismo celular. Em relação ao output de água este faz-se principalmente pela
urina (1500 ml). OS restantes 1000ml são excretados pelas fezes, ar exalado e pela evaporação
através da pele.

I.4 - Concentração de electrólitos

Os electrólitos são partículas carregadas que se encontram dissolvidas na água corporal. De entre
a grande quantidade de electrólitos existentes no interior do corpo humanos, os mais importantes
são o Na+, K+,Ca++, H+, Cl-, HCO3- e PO4---. Como as proteínas têm carga negativa também agem
como electrólitos (proteinatos).

Em situações normais os compartimentos intra e extracelular possuem a mesma osmolaridade.

I.5 - Balanço de electrólitos

O nível de electrólitos nos fluidos corporais é determinado pelo balanço entre o seu input e a sua
perda. Todos os inputs normais dos electrólitos são obtidos através da dieta. A perda pode ocorrer
por 3 maneiras diferentes:

- Fluidos que passam para a superfície corporal transportam consigo vários electrólitos que
também são perdidos (na transpiração).

- Uma quantidade substancial de electrólitos está presente em secreções que passam pelo tubo
digestivo. Maior parte destes são reabsorvidos ao longo do tracto GI mas uma pequena parte não
e acaba por se perdida nas fezes.

- Perda de electrólitos pela urina (mais importante via de excreção destes). Em condições normais
a perda de electrólitos por esta via excede largamente aqueles perdidos pela transpiração e pelas
fezes. Os rins recebem grande quantidade de plasma e processa-o retirando dela água e
electrólitos de forma a manter o balanço destes no organismo.

I.6 - Regulação renal dos fluidos e dos electrólitos

O papel dos rins no balanço dos fluidos e dos electrólitos é fundamental. Por um lado estes podem
excretar grandes quantidades de água e electrólitos quando estes estão em excesso no organismo

85
enquanto por outro podem retê-los quando o organismo necessita deles. Em caso de deficiência
em água, em que os fluidos corporais são hipertónicos, a sede é um reflexo que permite um input
adicional deste elemento. No caso dos electrólitos esta situação é diferente. Não existem reflexos
de fome ou sede de determinado electrólito que induzam um input. Assim, quando ocorre uma
deficiência num determinado electrólito e este não for reposto no organismo pela ingestão de
alimentos que o contenham, os mecanismos de retenção apenas conseguem adiar o agravamento
da situação.

São os mecanismos de filtração que ocorrem ao nível do nefrónio os responsáveis pela

manutenção da [ ] de água e electrólitos no organismo. A habilidade do nefrónio em regular a [ ]
de determinado electrólito depende das suas capacidades de difusão e dos sistemas de transporte
tubular ao nível do nefrónio, que vão determinar as taxas de secreção e reabsorção deste ião.

Estes processos de reabsorção e secreção de substâncias são muito importantes para a

manutenção do equilíbrio hidro-electrolítico devido à sua selectividade de transporte, que permite
a excreção ou secreção de determinada substância de acordo com o seu input. Após a filtração,
que é um fenómeno não selectivo, o filtrado glomerular têm a mesma composição que o plasma, à
excepção das proteínas. Após a filtração, os transportes tubulares estreitamente regulados
determinam o grau preciso de retenção ou excreção de cada uma das substâncias existentes no
filtrado. A excreção de Na+, K+ e Cl- ao nível do nefrónio é aquela que traduz um maior impacto ao
nível do balanço hídrico.

Elevadas concentrações de Na no FEC significam uma elevada concentração deste electrólito no

filtrado glomerular. O túbulo contornado proximal reabsorve cerca de 65% deste Na + que se
acumula no espaço peritubular. O Cl - e o HCO3- acompanham o Na+ de forma passiva, mantendo o
balanço de cargas positivas e negativas. O K+ é quase completamente reabsorvido mas a sua baixa
concentração no filtrado produz um baixo efeito quando comparado com o do Na +, Cl- e HCO3-.
Como estes iões entram no espaço peritubular, aumentam a pressão osmótica no interior deste,
causando uma grande reabsorção de água ao nível do túbulo. Por este mecanismo cerca de 80%
do filtrado retorna ao sangue pelos capilares peritubulares. Isto provoca a retenção de grandes
porções de Na+, Cl- e água.

A maior parte da regulação homeostática é efectuada no túbulo contornado distal, mesmo após as
reabsorções que ocorrem no túbulo contornado proximal. A composição do sangue é ajustada
pela secreção e reabsorção, influenciadas por uma série de controlos. A aldosterona, produzida
pela medula adrenal) provoca a reabsorção de sódio a partir do túbulo sendo que, por cada sódio
reabsorvido, é excretado um potássio. A excreção de sódio também é regulada por hormonas
como o factor natriurético auricular (ANF) que é excretado pela aurícula em resposta à sua
distensão por aumento do volume plasmático. O aumento da ANF aumenta a filtração e bloqueia
a reabsorção de sódio, levando à perda de sódio, água e consequente redução do volume
plasmático.

A secreção de aldosterona depende da concentração de K + no plasma e no sistema renina-

angiotensina, que é sensível ao nível de Na + no filtrado, ao fluxo sanguíneo renal e ao input
simpático do SNC.

86
A perda urinária de água é regulada pela hormona antidiurética (ADH ou Vasopressina), libertada
pela hipófise posterior. A ADH aumenta a permeabilidade dos túbulos colectores, aumentando a
reabsorção de água. Como o túbulo colector é impermeável aos iões a água passa por osmose
para o fluido intersticial hipertónicos, sendo que em ultima instância a ADH é um importante
regulador da pressão osmótica do fluído extracelular. A ADH é libertada em resposta ao input de
barorreceptores localizados no coração e osmorreceptores no cérebro. Diminuição da pressão
hidrostática sanguínea, pressão cardíaca e aumento da osmolaridade estimulam a secreção de
ADH.

Redução do Aumento da
volume osmolalidade do
sanguíneo FEC

Receptores
hipotalâmicos

Sede Libertação de ADH

pela hipófise
porterior

Ingestão de água Retenção renal de

água

Aumento do Diminuição da
volume sanguíneo osmolalidade

Figura 1 - Regulação do volume de água corporal

Fluxo sanguíneo renal Nível de sódio no SN simpático

filtrado

Libertação de renina

Formação de
angiotensina II

Vasoconstrição 87
Secreção de
sistémica
aldosterona
Figura 2 - Regulação da pressão sanguínea

II- Desequilíbrio hídrico

Há uma ligação muito estreita entre a água e o sódio que é o electrólito dominante no FEC.
Mudanças no Na+ provocam efeitos no balanço hídrico. Perda ou ganho de água pura provocam
alterações na concentração de sódio. Alterações nos mecanismos que mantêm a concentração de
fluidos corporais e de volume também provocam desequilíbrios da homeostase.

II.1- Desidratação

A desidratação é uma condição em que há uma diminuição da quantidade de água no organismo

mesmo que a concentração de sódio permaneça normal. Pode ser provocada pela diminuição da
ingestão de água ou pelo aumento da sua perda. A grande perda de água está presente em
algumas patologias como a diabetes insípidos em que a secreção de ADH é suprimida resultando
na inibição da reabsorção de água nos túbulos colectores. Na diabetes mellitus não medicada,
altas [glucose] aumentam a pressão osmótica do filtrado glomerular, inibindo a reabsorção de
água o que leva à sua excreção.

A perda de água provoca aumento da osmolaridade do FEC e diminuição da pressão hidrostática

sanguínea o que leva ao reflexo da sede. Se não houver ingestão de água a desidratação severa
desenvolve-se rapidamente.

Na desidratação os níveis de sódio estão próximos do normal mas aquando da diminuição do

volume de água os fluidos corporais tornam-se hipertónicos levando à hipernatrémia. Esta
condição muitas vezes chama-se de hipernatrémia relativa pois implica perda de água em vez de
ganho de sódio.

II.2 - Intoxicação por água

Um aumento da concentração de água sem aumento da concentração de sódio leva a uma

diminuição da pressão osmótica do FEC produzindo uma condição de intoxicação por água. Um
aumento na ingestão de água não é suficiente para causar intoxicação uma vez que a diurese
responde de maneira eficiente, pelo que ocorre raramente e quando ocorre muitas vezes está
associada a distúrbios que levam à ingestão compulsiva de água. A causa mais comum de
intoxicação por água é a síndrome da hormona antidiurética inapropriada (SIADH) em que há
88
libertação excessiva de ADH o que leva ao aumento da reabsorção de água ao nível dos túbulos
colectores. O aumento da libertação de ADH pode ser devido a distúrbios no SNC como trauma,
hemorragia cerebral, dor ou anestesia que diminuem o set-point da osmolaridade levando ao
aumento do output de ADH. O aumento da produção de ADH também pode ser devido à
existência de tumores endócrinos ou não endócrinos como o carcinoma do pulmão, pâncreas,
intestino e cérebro. A secreção de ADH pelos pulmões também pode ser de origem não tumoral
como por exemplo em casos de tuberculose e asma. Certas drogas também provocam o aumento
da secreção de ADH ou aumentam a sensibilidade do túbulo renal a esta como a cloropropamida
(usada por diabéticos), carbamazepina (anti-epilético), ciclofosfamida (quimioterapia) e alguns
anti-depressivos. Tal como na desidratação, a intoxicação de água também deve ser relacionada
com as [Na] no caso das hiponatrémias relativas em que a quantidade de sódio normal do
organismo está diluída em maior quantidade de água.

II.3 - Ganhos e perdas de sódio e água

Depleção de volume: Quando há perda de água e electrólitos do FEC. As perdas podem aumentar
por:

- Vómitos, diarreia ou alterações do tracto GI que reduzem a absorção.

- Perdas renais também podem ocorrer quando o rim diminui a reabsorção de Na + em caso de
insuficiência adrenal que diminui a excreção de aldosterona.

- Terapia diurética também leva a um aumento da excreção de água pela urina.

- Nos queimados há perdas excessivas por evaporação.

- Estados de sequestração de fluidos (fluidos abandonam as veias mas permanecem no interior do

organismo) podem também produzir depleção de volume, como ocorre na peritonite aguda e na
pancreatite.

Excesso de volume: Devido à retenção de água e sódio devido a problemas renais, cardíacos ou
hepáticos que promovem estes estados de retenção.

- Falência renal - Perda da capacidade de excreção de sódio devido a um declínio na filtração;

- Falha cardíaca congestiva e cirrose hepática - devida à presença de edema e ascite que criam um
terceiro espaço onde há estados de sequestração o que leva a restauro de volume por retenção de
sódio. Este aumento de volume leva a um aumento do volume perdido no terceiro espaço e o ciclo
continua.

- Perda urinária de proteínas - produz edema

- Hipersecreção de aldosterona por hiperplasia adrenal o que leva à reabsorção de sódio.

II.4 - Consequências do desequilíbrio no balanço de fluidos

As consequências primárias da expansão ou depleção de volume estão relacionadas com

alterações de volume plasmático e efeitos osmóticos. As mudanças de volume no plasma
reflectem-se na pressão sanguínea. Deste modo, quando há mudanças de volume, os reflexos

89
reguladores de pressão devem ser capazes de manter a pressão sanguínea normal. Se houver uma
perda de volume muito rápida devido a queimaduras de grande extensão ou grandes hemorragias
surge choque hipovolémico.

Na depleção de volume em que o plasma permanece isotónico, os reflexos de retenção de água

produzirão sede, causarão secura das mucosas, reduzirão a respiração e o output urinário.
Também surge uma diminuição do turgor da pele devido à saída de fluido intersticial para os
vasos. A redução de plasma também provoca um aumento do hematócrito.

Nos pacientes em que a osmolalidade não está correcta surgem sinais e sintomas neurológicos.
Quando a desidratação provoca um plasma hipertónico (hipernatrémia relativa), a elevada
osmolalidade do plasma leva a passagem de água do meio intracelular para o extracelular. Se a
depleção de volume é devido à perda de sódio, o plasma torna-se hipotónico e a água entra na
célula.

Na intoxicação por água, o plasma torna-se hipotónico, favorecendo o fluxo osmótico para o
interior das células. Quando a retenção de sódio aumenta devido a um mau funcionamento dos
rins ou à hipersecreção de aldosterona a retenção de água tende a exceder a retenção de sódio e
o plasma surge hipotónico.

Quando as células do SNC estão sujeitas a encolhimento devido à pressão osmótica, os pacientes
exibem cansaço e irritabilidade. Na progressão para estados mais graves pode originar-se como ou
até mesmo morte.

Em estados de excesso de fluido, o volume do FEC aumenta e este torna-se hipotónico. Ao novel
do SNC desenvolve-se um edema cerebral.

Desequilíbrio
hídrico

Aumento do Diminuição do Alteração da

volume plasmático volume plasmático osmolalidade do FEC

Mudanças de
Modificações do
osmolalidade
turgor da pele

Edema sistémico Constrição ou

expansão cerebral

Aumento do Shock hipovolémico Retenção de fluidos

hematócrito

Figura 3 - Efeitos no desequilíbrio hídrico

90
II.5 - Terapia no desequilíbrio hídrico

Soluções isotónicas podem restaurar o volume e a concentração do plasma quando há depleção

de volume. Se os rins estão funcionais estes irão corrigir a concentração de sódio e o desequilíbrio
hídrico. Em casos de aumento do volume pode fazer-se uma terapia diurética.

III - Desequilíbrio electrolítico

Apesar da explicação do desequilíbrio de cada um dos iões aparecer separada, a alteração da
concentração de um electrólito acaba por alterar a concentração de outros mais. Este efeito,
assim como o desequilíbrio hídrico que acompanha estes fenómenos produzem uma serie de
sinais e sintomas.

III.1 -Desequilíbrio do sódio

Hiponatrémia - Na maioria dos casos estamos na presença de uma hiponatrémia relativa, ou seja,
a hiponatrémia é causada por excesso de fluido corporal e não por perda de sódio. Quando há
defeitos nos mecanismos renais de reabsorção de sódio ou os níveis de aldosterona estão baixos,
há um aumento da perda de sódio mas este é compensado por uma perda de água o que mantém
a concentração do FEC.

Hipernatrémia - Ocorre quando as perdas de água excedem as perdas de sódio produzindo uma
hipernatrémia relativa. Uma hipernatrémia verdadeira é rara de acontecer, mas pode ocorrer com
terapêuticas de administração de NaCl em excesso. Quando há um excesso na retenção de sódio
produz-se edema por aumento da retenção de água no corpo. Os pacientes com hipernatrémia
apresentam-se com sede, apático e irritável e com outros distúrbios neurológicos que podem ir
desde a desorientação leve até ao coma.

III.2 - Desequilíbrio do potássio

O potássio é o catião dominante no meio intracelular e representa o principal determinante

osmótico do volume celular. O potássio desempenha um papel muito importante na actividade
neuromuscular contribuindo para os potenciais de membrana dos quais os neurónios e músculos
estão dependentes. As perdas deste catião por via respiratória e fecal são muito baixas. A maioria
do potássio é excretada por via renal por dois mecanismos. Num deles as células do túbulo renal
respondem directamente às concentrações de potássio no interstício renal, aumentando ou
diminuindo a secreção tubular. O segundo mecanismo depende da aldosterona que regula a
reabsorção de potássio por sistemas de transporte. O aumento da aldosterona aumenta a
excreção de potássio por diminuição da sua reabsorção. Assim elevados níveis de potássio
provocam um aumento na secreção e diminuição da reabsorção ao nível do túbulo renal.

Hipocalémia - Pode ser devido a um défice de ingestão de potássio ou ao transporte deste para o
meio intracelular provocado por estimulação beta-adrenergica, concentração elevada de insulina,
hiperglicémia e alcalose. Uma outra causa, mais comum, é a perda de potássio pela diarreia ou
pelo vómito. Defeitos na reabsorção tubular ou hipersecreção de aldosterona aumentam as
perdas de potássio. Algumas drogas também têm os mesmos efeitos como a acetazolamida e as
tiazidas. Na hipocalémia os sinais e sintomas dominantes são resultantes de desordens
neuromusculares. Fraqueza muscular e depressão nos reflexos neuromusculares são sinais típicos.
91
O ECG envolve uma depressão do segmento S-T e uma onda U proeminente. A hipocalémia
também tem impactos renais. Baixos níveis de potássio promovem a síntese de prostaglandinas
que vão reduzir a sensibilidade do túbulo à ADH resultando em diurese e poliúria (aumento do
volume urinário).

Hipercalémia - Pode ocorrer em casos de deficiência na produção de aldosterona, com redução da

excreção renal de potássio. Como é claro a falência renal ou a administração excessiva de potássio
por via endovenosa. Em casos de trauma extenso, uma secreção massiva de potássio pelas células
sobrepõe-se À capacidade de secreção renal. Em casos de hemólise massiva, largas quantidades
de potássio podem ser libertadas pelas hemácias. Em casos de desequilíbrio ácido-base, o
transporte de potássio do meio intracelular para o meio extracelular também conduz à
hipercalémia. A deficiência em insulina e em beta-bloqueadores também leva à hipercalémia. A
hipercalémia causa ao nível do miocárdio disritmias. O ECG apresenta-se com depressão do
segmento S-T e com a onda T aumentada. À medida que a concentração de potássio aumenta o
complexo QRS estende-se e a onda T torna-se ainda mais proeminente.

Distúrbios renais Hipersecreção de Transpiração Diarreia crónica Diuréticos

aldosterona excessiva

Estimulação beta-
adrenergica

Elevação crónica de Redução da

insulina absorção
Entrada de K+ na Output excessivo Ingestão
célula desadequada
Hiperglicémia Dieta desadequada

Alcalose HIPOCALÉMIA

Figura 4 - Principais factores que conduzem à hipocalémia.

III.3 - Desequilíbrio no cloreto

Hipoclorémia - Tipicamente associada à deficiência em sódio. Aumento na perda de fluidos GI,

transpiração e falha renal podem levar à perda de Cloretos. Na hipocalémia, mecanismos de
retenção de potássio levam à perda de sódio que também pode levar, por sua vez, à perda de
cloreto.

Hiperclorémia - Principalmente devido ao aumento do input de cloreto. É comum dever-se à

administração de NaCl em caso de hiponatrémia. Desequilíbrios ácido-base podem aumentar os
cloretos sem alterar o sódio.

92
Os sinais e sintomas que acompanham os desequilíbrios de cloreto são semelhantes aos do
desequilíbrio em sódio: edema e aumento de tamanho celular na hiperclorémia e desidratação na
hipoclorémia.

III.4 - Desequilíbrio no cálcio

Este catião está presente em baixas concentrações no FIC. O Ca plasmático encontra-se presente
sob duas formas, que se encontra em equilíbrio: sob a forma livre ou ligado ao citrato ou à
albumina. O Ca livre é um componente fisiologicamente activo. A homeostase do cálcio é
controlada pela paratormona da tiróide (PTH). A PTH aumenta a absorção de Ca ao nível do tracto
GI e a retenção renal e mobiliza aquele que está presente no osso. A calcitonina produzida pela
tiróide também afecta o Ca do FEC promovendo a sua excreção quando este está em excesso.

Hipercalcémia - devido a hiperparatiroidismo ou hipotiróidismo que favorecem a retenção de

cálcio. Como o rim é o local onde se dá maior parte da secreção de cálcio, doenças renais tendem
a causar a retenção de cálcio. Como a vitamina D é necessária à absorção de cálcio, terapias com
esta vitamina leva à hipercalcémia. O aumento da concentração de cálcio também pode ser devida
a vários tumores que causam a degradação da matriz óssea dando-se a libertação de cálcio. Como
os níveis de cálcio e de fosfato são inversamente proporcionais, uma hipofosfatémia também
pode conduzir a hipercalcémia. A hipercalcémia leva a litíase urinária, dor e cólicas musculares.
Também pode surgir uma calcificação metástica.

Hipocalcémia - Devido a dietas pobres em vitamina D, hipoparatiroidismo e hipertiroidismo assim

como alterações no tracto GI, onde se dá a absorção de cálcio. A hipocalcémia provoca dor e
cólicas renais como a hipercalcémia e pode diferenciar-se desta pois os pacientes apresentam-se
com tétano diferenciado.

Redução da vitamina D Redução da PTH Síndromes de mal Excesso de calcitonina

absorção

Infecção sistémica Inflamação peritonial

Absorção inadequada Aumento do cálcio

de cálcio ligado

Absorção inadequada
de cálcio

HIPOCALCÉMIA

Figura 5 - Principais factores que conduzem à hipocalcémia.

III.5 - Terapia no desequilíbrio electrolítico

Administração intravenosa de electrólitos em casos de baixa concentração destes. Terapias

diuréticas excessivas causam hiponatrémia e hipercalémia assim como reabsorção passiva de

93
cloreto. Diuréticos que reduzem a resposta dos túbulos à ADH reduzem a permeabilidade à água
retendo os electrólitos.

IV - Desequilíbrio ácido-base
As reacções fisiológicas estão dependentes do pH do meio. Deste modo alterações no equilíbrio
ácido-base no organismo levam a distúrbios de função. Quando o pH do organismo desce abaixo
dos 7.35 estamos em acidose e quando sobe acima dos 7.45 estamos em alcalose. Sintomas de
que algo não está bem a nível fisiológico surgem a pH inferior a 6.85 ou superior a 7.65.
Ultrapassando as barreiras do 6.8 e 8.0 o organismo entra em falência e morre.

O ião H+ dos fluidos corporal é produzido directa ou indirectamente pelo metabolismo celular. O
metabolismo das proteínas e dos ácidos gordos produz ácidos em quantidades muito pequenas. O
metabolismo aeróbio está constantemente a produzir CO 2 que afecta o pH via equilíbrio do ácido
carbónico:

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

O processo fundamental para que haja manutenção do pH do organismo é que o hidrogénio

excretado seja concordante com o hidrogénio produzido. Os pulmões são cruciais neste controlo,
exalando CO2 , deslocando o equilíbrio para a direita, o que vai favorecer a combinação do
hidrogénio com o HCO3- com formação de H2CO3, e diminuindo a concentração de hidrogénio livre
no plasma de modo a aumentar o pH. O CO 2 é denominado de ácido volátil. Ácidos produzidos
pelo metabolismo proteico e dos hidratos de carbono são denominados de ácidos não voláteis.

Apesar dos ácidos voláteis e não voláteis possam ser eficientemente excretados, um problema
surge nas células em que o H+ é inicialmente produzido. Como apenas leves aumentos na [ H+]
conseguem interromper o normal funcionamento das células, é necessário um sistema que
mantenha as [ H+] dentro dos parâmetros permitidos. Esta tarefa é efectuada por sistemas tampão
que libertam ou aprisionam o H+ consoante a necessidade do organismo uma vez que apenas o H +
dissociado contribui para a acidez. O tampão maioritário do plasma é o tampão bicarbonato
enquanto no interior da célula e nos compartimentos extracelulares são as proteínas e a
hemoglobina que funcionam como tampão, apesar de estes dois tampões também existirem no
plasma.

IV.1 - Excreção do ião hidrogénio

A maior parte do H+ é excretada directamente quando os ácidos voláteis são exalados dos
pulmões. Um sistema sensível ao ácido tem um input no tronco cerebral onde se encontram os
centros de controlo da respiração. Quando as concentrações de H + aumentam no FEC surge uma
situação de taquipneia, baixando a concentração de ácido por exalação de ácido volátil. Para além
deste mecanismo regulador é necessária a existência de um outro por 3 razões:

- Providenciar uma excreção de ácido quando a clearence de CO2 está comprometida.

- Excretar os ácidos não voláteis que não são possíveis de excretar por via pulmonar.

94
- Assegurar a reabsorção de bicarbonato filtrado de modo a gerar HCO3- para substituir aquele
dispendido nas actividades de tamponamento.

É o rim que providencia estas capacidades reguladoras necessárias.

Na excreção renal de ácidos não voláteis estes passam para as células tubulares do nefrónio pelos
tampões plasmáticos. As células então secretam este H+ dentro do lúmen por mecanismos de
balanço entre o Na+ e o H+ (balanço de cargas positivas). Dentro do lúmen o H + combina-se com o
ião bicarbonato que foi filtrado do plasma. O ácido carbónico formado desta forma é
transformado em CO2 e H2O pela anidrase carbónica, presente na superfície do lúmen tubular. O
CO2 entra dentro das células tubulares onde por acção da anidrase carbónica se transforma em
ácido carbónico que, quando dissociado, origina H+ que volta ao lúmen do túbulo e HCO3- que
retorna ao plasma para renovar o stock de tampão bicarbonato. Isto também faz com que quando
a secreção de H+ excede o bicarbonato filtrado, o excesso de H+ permanece no lúmen do túbulo
sendo excretado pela urina. Por outras palavras, quando o plasma contém demasiado H+, mais H+
é filtrado, mas como não encontra ião bicarbonato para se juntar acaba por ser perdido na urina,
permitindo a regulação do pH do plasma. Quando a concentração de ácido no plasma é pequena a
secreção de H+ é insuficiente para se combinar com todo o bicarbonato, aumentando a perda de
bicarbonato pela urina o que vai restaurar o pH uma vez que o bicarbonato tem carácter básico.

Enquanto a excreção pulmonar de ácidos voláteis demora segundos a responder a uma situação
de alcalose ou acidose, os mecanismos renais demoram horas, mas permitem uma compensação
por períodos de tempo mais alargados, com o benefício de restaurar a capacidade tamponante.

Após a sua excreção no túbulo o excesso de H+ tende a regressar aos tecidos peritubulares. Isto é
prevenido pela secreção tubular de amónia dentro do lúmen que se combina com o H + para
formar NH4+ que acaba por ser excretado pela urina. A formação de dihidrogenofosfato tem um
efeito semelhante. Em casos de doença renal, a acidose surge tipicamente associada a perda da
capacidade de excretar H+. Contudo, se o rim não funcional também não for capaz de secretar
amónia e dihidrogenofosfato a acidose acaba por ser agravada.

IV.2 - Efeitos em iões relacionados

Potássio:

Efeito do pH na [K+] - pH alterado no FEC produz alterações secundárias ao nível de outros iões.
Em caso de acidose, elevadas concentrações de H+ no FEC causa a sua difusão para o interior das
células onde a concentração deste catião é inferior. Como resultado da acumulação de H + no
interior da célula, outros catiões presentes no FIC passam para o FEC. Como o K + é o catião
presente em maior quantidade no FIC, a passagem deste para o FEC é mais significativo,
resultando numa hipercalémia. Já em casos de alcalose há saída de H + do FIC para o FEC com
passagem de K+ para o interior da célula resultando numa hipocalémia.

Efeito da [K+] no pH - Estados de hipercalémia podem levar a acidose pois como o K + aumenta no
FEC dá-se a entrada deste na célula com saída de H+ desta para o FEC. Estados de hipocalémia
desencadeiam alcalose.

Sódio:
95
A relação entre o H+ e a regulação do volume do FEC é baseada na reabsorção renal de Na+. Como
o H+ é trocado por Na+ ao nível do nefrónio, alterações ao nível do pH podem ocorrer. Se o volume
do FEC está elevado, a reabsorção de Na + diminui havendo retenção de H+ o que conduz a acidose.
Quando o volume do FEC está diminuído há reabsorção de Na+ e o H+ passa para o lúmen e a
tendência para alcalose surge.

Cálcio:

Como sabemos o cálcio está presente nos fluidos sob a forma livre ou ligado ao citrato ou a
proteínas. Esta ligação está dependente do pH e em caso de acidose o Ca tende a ligar-se mais às
proteínas e ao citrato levando a hipocalémia. Em casos de alcalose surge hipercalémia como
resultado oposto ao do aumento do pH.

Outros efeitos sob iões são mediados pela aldosterona. Aumentos na secreção de aldosterona
ocorrem em resposta a terapias diuréticas. Se a diurese aumenta activa-se a perda de fluidos
activando o sistema renina-angiotensina que aumenta a secreção de aldosterona, retenção de Na +
e perda de H+ produzindo alcalose. Quando a secreção de aldosterona baixa abaixo do normal há
um aumento da perda de Na+ e retenção de K+ o que leva a uma retenção de H+ provocando
acidose quer pela própria retenção de H+ quer pelos estados de hipercalémia que se desenvolvem.

Aumento do FEC Diminuição do FEC

Diminuição da Aumento da
reabsorção de Na+ reabsorção de Na+

Aumento da Diminuição da
retenção de H+ retenção de H+

Acidose Alcalose

Aumento do cálcio Diminuição do cálcio

ligado ligado

HIPOCALCÉMIA HIPECALCÉMIA

Figura 6 - Relação do sódio e cálcio com o desequilíbrio ácido-base

IV.3 - Conceitos do desequilíbrio ácido-base

A determinação do pH ao nível do FEC pode ser determinada pela equação de Hendersson-

Hasselbalch:

96
Como a [H2CO3] está relacionada com a PCO2 então:

Acidose respiratória: Ocorre quando a PCO2 aumenta devido à ocorrência de falência pulmonar.
Este aumento pode ser agudo em casos de ARDS, status asmathicus, pneumotorax ou doença
DPOC. Também pode surgir por alterações ao nível do controlo dos quimiorreceptores do tronco
cerebral. Como a compensação renal demora muito tempo a ser activada surgem estados de
acidose.

Alcalose respiratória: Resultado do aumento da clearence pulmonar de CO 2 levando a uma

diminuição da PCO2. É uma situação muito menos comum que a acidose respiratória. Isto pode ser
provocado pelo desenvolvimento de uma hiperventilação como forma de compensar estados de
hipoxia. Febres altas, danos no tronco cerebral ou embolismos pulmonares são outras condições
que podem levar à hiperventilação.

Acidose metabólica: Ocorre como resultado da acumulação de ácidos não voláteis resultantes do
metabolismo, estados de hipóxia prolongados ou produção de ácido láctico. A acidose láctica está
associada a certos tumores, ingestão de drogas e toxinas e falência respiratória. Em pacientes que
sofrem de diabetes mellitus, metabolismos alterados produzem ácidos cetónicos. O alcoolismo
também pode levar à produção destes ácidos. No caso de falência renal como na glomerulonefrite
ou na pielonefrite há um declínio na excreção de H + o que leva à acumulação deste no organismo
desenvolvendo-se uma acidose metabólica. Perda directa de também pode levar à acidose,
usualmente associado à diarreia crónica. NA acidose metabólica a respiração compensatória leva a
um aumento da ventilação denominado de respirações de Kussmaul. Tal como na acidose
respiratória os sintomas incluem fraqueza, náuseas, vómitos e depressão do SNC.

Alcalose metabólica: Nestas condições há perda de ácidos pelo tracto GI como em casos de
vómitos ou diarreia. Causas renais estão mais relacionadas a diuréticos que induzem hipocalémia.
Em resposta à perda inicial de H+, perdas de HCO3- podem rapidamente compensar. Desta forma
a alcalose metabólica não surge a não ser que haja alterações que comprometam a compensação
renal pelo HCO3-. Depleções de volume que envolvem a reabsorção de sódio com retenção de
HCO3- para equilibrar as cargas podem levar a alterações que conduzem a alcalose. Terapia anti-
ácida ao nível do tracto GI também leva a alcalose metabólica. Pode ocorrer hipoventilação e
outras alterações que surgem como resultado da hipocalcémia que surge como resultado da
ocorrência de alcalose como hiperreactividade GI.

97
IV.4 - Compensações do desequilíbrio ácido-base

Acidose respiratória Alcalose respiratória

Aumento de retenção Redução de retenção

HCO3- renal HCO3- renal

Aumento Diminuição

Aumento do pH Equilíbrio ácido-base Redução do pH

Aumento Redução da

Redução da PCO2 Aumento da PCO2

Redução da
Aumento da ventilação
ventilação

Acidose metabólica Alcalose metabólica

IV.5 - Terapia do desequilíbrio ácido-base

- Ajustes do pH do FEC por administração oral ou intra-venosa de agentes apropriados como o

bicarbonato de sódio para corrigir a acidose.

- Administração de agentes cuja sua metabolização origine produtos capazes de corrigir o pH do

FEC como gluconato ou lactato de sódio cujo seu metabolismo produz sódio que aumenta a
concentração de bicarbonato no FEC para haver um equilíbrio das cargas.

98
- Administração de cloreto de amónia na alcalose pois o metabolismo da amónia origina produtos
ácidos que corrigem a alcalose.

DOENÇA GASTROINTESTINAL
Flávio Daniel Costa Monteiro
Mariana Mateus Robalo
Sara Raquel Ferreira Teles

Caracteriza-se por uma ou mais de 4 classes comuns de sinais e sintomas:

1. Dor abdominal ou torácica;

2. Alteração na ingestão de alimentos (náuseas, vómitos, disfagia – dificuldade na deglutição -,
odinofagia – deglutição dolorosa – ou anorexia;
3. Alteração da evacuação (diarreia ou prisão de ventre)
4. Sangramento GI.

A doença gastrointestinal pode ser complicada por desidratação (alterações na excreção de

líquido), sepsis (ruptura da função de barreira contra patogénios ambientais) ou sangramento
(acentuada vascularidade do GI). Muitas doenças GI primárias resultam em má absorção. Pode
manifestar-se na forma de obstrução (bloqueio do movimento dos alimentos), causada por
proliferação do tecido conjuntivo em resposta à inflamação.

Alguns sinais e sintomas: náuseas, dor abdominal, anorexia e vómito, sangramento, hipotensão,
sepsis e morte.

ESTRUTURA, FUNÇÃO E CONTROLO DE TRATO GI

É constituído pelo canal alimentar (boca, estômago, intestino delgado, intestino grosso, recto e
ânus) e por órgãos glandulares associados (glândulas salivares, pâncreas, vesícula biliar e fígado),
que libertam os seus conteúdos no canal – secreções exócrinas).

O trato do GI tem 4 camadas

mucosa (mais interna) submucosa camada muscular externa serosa (mais externa)

A mucosa é constituída por 3 componentes:

 Células epiteliais especializadas - revestem o lúmen.
 Lâmina própria subjacente - camada de tecido conjuntivo que contém pequenos vasos
sanguíneos e linfáticos, células imunes e fibras nervosas.

99
 Muscular da mucosa - fina camada de células musculares com uma camada circular interna e
uma camada longitudinal externa.

A submucosa:
 Tecido conjuntivo laxo directamente abaixo da mucosa. Contém vasos sanguíneos e linfáticos
maiores e um plexo nervoso do sistema nervoso entérico - Plexo nervoso submucoso ou de
Meissner- importante no controlo da secreção.

A camada muscular externa:

 Camada circular interna e camada longitudinal externa de músculo liso, responsável pela
motilidade do GI
 Entre estas camadas encontra-se o plexo nervoso mioentérico ou Auerbach (regula a
motilidade)

A serosa:
 Bainha externa de células epiteliais escamosas e tecido conjuntivo com nervos e vasos
sanguíneos maiores

FUNÇÕES:
Digestão:
Existem dois processos na digestão: processos físicos, mastigação e contracções GI, que trituram e
misturam o alimento com secreções digestivas e processos químicos, enzimas digestivas, que
degradam os componentes alimentares (proteínas, gorduras, polissacarídeos) a produtos que
possam ser absorvidos (aminoácidos, ácidos gordos, monossacarideos). As enzimas digestivas
provêm das glândulas exócrinas, células e glândulas existentes na mucosa, ou ocorrem à superfície
apical de certas células epiteliais.

Secreção:
No processo de digestão são secretados grandes volumes de líquido no lúmen do GI e algum
excretado nas fezes, de modo que o equilíbrio é reciclado.

Motilidade:
O processo que mistura as secreções desde a boca até ao ânus denomina-se de: motilidade. As
células do músculo liso possuem um potencial de membrana em repouso (pequeno excesso de
carga negativa) no seu interior. Quando uma célula é despolarizada, essa diferença de potencial é
transitoriamente anulada gerando um sinal que desenrola uma série de eventos no interior da
célula, levando ao deslizamento dos filamentos de actina e miosina, levando à contracção
muscular. A despolarização pode ocorrer espontaneamente ou por estimulo neural ou hormonal.
Ocorrem dois tipos de despolarização ao longo do GI: despolarizações ondulantes (ondas lentas) e
despolarizações rápidas (picos de onda).

Absorção:

100
As moléculas absorvidas podem passar através (via transcelular) ou entre (via paracelular) as
células epiteliais que revestem o intestino. Em geral, esse transporte pode ser efectuado por um
mecanismo passivo - que não depende de energia, abaixo de um gradiente electroquímico (de
carga eléctrica ou concentração) - ou por um processo activo – que necessita de energia e que
ocorre contra um gradiente electroquímico.

Transporte passivo: difusão simples de moléculas sem carga eléctrica que atravessam facilmente a
camada lipídica da membrana plasmática, logo, os ácidos gordos de cadeia curta são absorvidos
no intestino delgado. Moléculas com carga difundem-se através de canais especializados
(proteínas transmembranares) situados dentro da membrana apical e basolateral das células
epiteliais. Algumas moléculas utilizam também a difusão facilitada, passando por difusão e
ligando-se a proteínas transportadoras na membrana plasmática.

Transporte activo: necessita de energia metabólica. Existem duas classes de transporte activo:
Transporte activo primário: A própria molécula de transporte hidrolisa o ATP
Transporte activo secundário: O próprio transportador não hidrolisa o ATP. O transporte
depende de um gradiente electroquímico que foi estabelecido pelo transporte activo primário.
Existe uma baixa [Na+] intracelular mantendo um potencial negativo interno nas células epiteliais
assegurando, assim, o gradiente electroquímico.

Defesa:
As defesas envolvem protecção contra toxinas , bactérias e vírus ingeridos.
Existem dois mecanismos de defesa:
Defesa imunológica: Sistema imune da mucosa ou do tecido linfóide associado ao intestino
(GALT) é constituído pelas placas de Peyer e por populações difusas de células imunes da mucosa.
O GALT protege contra bactérias, vírus e toxinas.
Defesa não imunológica: Secreção de liquido gástrico e intestinal , electrólitos e muco e as
junções firmes das células epiteliais. As secreções neutralizam e removem as bactérias e
macromoléculas potencialmente lesivas, enquanto que as junções firmes impedem a sua entrada
nos tecidos.

Regulação do equilíbrio hidroelectrolítico:

O intestino recebe entre 8 a 9 litros de líquido com electrólitos e secreta 1 litro, sendo a maioria
absorvida. Um desequilíbrio nos fenómenos de absorção e secreção podem provocar diarreia.

Excreção:
Produtos alimentares não digeridos, bactérias e certos metais pesados, são excretados nas fezes.

MECANISMOS DE REGULAÇAO DO GI

CONTROLE NEURAL:
A inervação do GI possui dois componentes:

101
Inervação intrínseca pelo sistema nervoso entérico: O neurónio entérico possui o corpo celular
no interior da parede do trato GI, logo, intrínseco ao intestino. O sistema nervoso entérico possui
uma serie de plexos nervosos ganglionares (do esófago ate ao recto), organizados em dois
componentes principais: plexo de Auerbach e plexo de Meissner. O sistema nervoso entérico é
muito extenso e possui neurónios sensoriais ou aferentes (IPAN) que recebem informação do
ambiente, interneurónios e neurónios secretores motores ou eferentes, que controlam a
estimulação ou inibição da motilidade, da secreção, da absorção e a função imune do GI. Desta
maneira, algumas partes do tracto do GI podem ser regulados sem o auxílio do SNC. Os
neurotransmissores mais usados são os neuropéptidos.

Inervação extrínseca por nervos parassimpáticos e simpáticos: Os neurónios extrínsecos que

inervam o GI possuem corpos celulares fora da parede intestinal e asseguram uma comunicação
bidireccional entre o cérebro e o intestino. Podem estimular ou inibir as funções do GI.
Inervação parassimpática: nervo vago (estômago, esófago, vesícula biliar, pâncreas, primeira
parte do intestino, cólon proximal), nervo pélvico da medula espinhal sacral (cólon distal e recto).
Os nervos pré ganglionares utilizam acetilcolina como neurotransmissor (receptores nicotínicos) e
os pós ganglionares acetilcolina e neuropéptidos (receptores muscarínicos).
Inervação simpática: Os nervos pré ganglionares surgem dos corpos celulares da parte torácica da
medula espinhal e libertam acetilcolina como neurotransmissor que interage com receptores
nicotínicos nos nervos pós ganglionares. A norepinefrina é o principal neurotransmissor dos
nervos pós ganglionares. Este tipo de inervação é inibitória para o GI.
Nervos sensoriais extrínsecos: O tracto parassimpático tem fibras sensoriais que se estende até
aos corpos celulares de gânglios nodosos e o tracto parassimpático também tem fibras sensoriais
que se estendem ate aos corpos celulares dos gânglios da raiz dorsal. Estes gânglios projectam
fibras para o tronco encefálico ou medula espinhal, respectivamente. As fibras nervosas sensoriais
extrínsecas são importantes para manter a homeostasia, pois detectam mudanças de pH,
osmolalidade, temperatura, tensão, entre outros.

CONTROLO HORMONAL:
As hormonas são secretadas por células endócrinas da mucosa do estômago e do intestino e são
invariavelmente péptidos. Estes péptidos têm uma dupla função: hormonal e de
neurotransmissores. Após a ingestão de um alimento o nível destas hormonas em circulação é
elevado: suprimem o apetite e estimulam a secreção de ácido gástrico.

CONTROLO PARÁCRINO:
As substâncias usadas na sinalização intercelular são removidas por captação de células adjacentes
ou por degradação enzimática. As substâncias parácrinas são libertadas por células sensoriais não-
neuronais e por neurónios, regulando a função das células adjacentes. São exemplo destas a
histamina e a somatostatina (controlam a secreção de ácido) e serotonina (libertada no intestino
delgado para controlar a actividade do nervo vago).
DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS
DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE
102
A motilidade do GI resulta da contracção do músculo liso sob controlo neural e hormonal,
podendo ocorrer anormalidades da motilidade em consequência da lesão do músculo liso.
Os distúrbios de motilidade do esófago caracterizam-se por disfagia e odinofagia.
Os distúrbios de motilidade do estômago incluem a gastroparesia (complicação da diabetes
melito) e a dismotilidade em consequência da cirurgia gástrica (vagotomia – permite impedir a
hipersecreção de ácido estimulada pelo nervo vago). O distúrbio resultante da vagotomia consiste
na obstrução pilórica parcial (podendo depois fazer-se um piloroplastia, para que os alimentos
possam passar com mais facilidade) ou um esvaziamento demasiado rápido do conteúdo gástrico
para o duodeno.
No intestino delgado e no cólon ocorre síndrome do intestino irritável, que se caracteriza por
dores abdominais, distensão e diarreia, na ausência de alterações estruturais detectáveis.

DISTÚRBIOS DA SECREÇÃO
O aumento da secreção de ácido gástrico pode desenvolver úlceras pépticas (zonas lesadas na
mucosa). A lesão por ácido pode originar úlceras gástricas (no estômago) e duodenais (duodeno).
Pode ainda ocorrer inflamação mais difusa e menos demarcada ao longo do tracto GI.

DISTÚRBIOS DA DIGESTÃO E ABSORÇÃO

Estes distúrbios restringem-se ao intestino delgado e cólon e ao pâncreas e fígado, cujas secreções
são importantes para a digestão e absorção no intestino delgado.

MANIFESTAÇÕES GI DE DOENÇA SISTÉMICA

Uma grande quantidade de situações pode provocar sinais e sintomas no GI. Como exemplos
temos: distúrbios endócrinos (alteram o controlo das funções do tracto GI), diabetes melito,
gravidez (náuseas e vómitos), estados de deficiência (síndrome de má absorção), cancro (dor,
febre, sangramento), distúrbios hematológicos, reumatológicos, metabólicos (dislipidémias),
renais (insuficiência renal crónica), pulmonares (refluxo esofágico, má absorção) e neurológicos.

FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO ESÓFAGO

ACALASIA ESOFÁGICA
A acalasia esofágica é um distúrbio motor que se caracteriza pela incapacidade de relaxar do
esfíncter esofágico inferior. Surge assim uma obstrução funcional que se manifesta por disfagia,
regurgitação (vómito) e dor torácica. É uma doença progressiva.

Etiologia
A perda de neurónios inibitórios que libertem VIP e óxido nítrico pode contribuir para o
relaxamento do esfíncter esofágico. A degeneração do complexo mioentérico pode também ser
um factor de etiologia da doença.

Patologia e Patogenia
Esta patologia é um defeito de inervação do músculo liso no corpo do esófago e no esfíncter
esofágico inferior (EEI). O tónus do EEI caracteriza-se por contracção tónica com relaxamento

103
intermitente. O esfíncter não sofre relaxamento na resposta à deglutição, devido a uma perda
parcial dos neurónios na parede do esófago. Observa-se ainda uma perda do peristaltismo normal
do corpo do esófago devido a perda do complexo mioentérico.

Manifestações Clínicas
Pode ocorrer aumento do esófago. O esófago pode reter até 1l de material infectado,
representando um risco de pneumonia por aspiração. Os pacientes apresentam perda de peso
progressiva, ulceração da mucosa e infecção e ruptura do esófago, podendo levar à morte.

Tratamento
Através de alargamento mecânico do esfíncter, da acção de antagonistas do cálcio e cirurgia.

ESOFAGITE POR REFLUXO (GASTROESOFÁGICO)

Os sintomas iniciais consistem em dor torácica em queimação (pirose) devido à lesão da mucosa
que se pode agravar após a ingestão de alimentos ou fármacos.

Etiologia
A esofagite surge por condições que levam a sucessivas exposições de compostos ácidos na
mucosa do esófago. Estas condições (hormonas, agentes neurais, alimentos e outros) incluem
distúrbios que aumentam a frequência de relaxamento espontâneo do EEI. As condições que
aumentam o volume ou a pressão do estômago (aumento da produção de ácido e obstrução
pilórica) também contribuem para esofagite. O café e o tabaco causam relaxamento do cárdia.
A hérnia de hiato (porção da parte proximal do estômago que desliza para a cavidade torácica)
provoca ascendência do EEI e consequentemente ocorrência de refluxo.

Patologia e Patogenia
A contracção tónica do EEI permite uma barreira efectiva ao refluxo de ácido do estômago. A
eficiência desta barreira pode ser alterada por perda do tónus do EEI, aumento da frequência de
relaxamentos transitórios e aumento do volume do estômago, que podem tornar o refluxo do
conteúdo gástrico ácido suficiente para causar dor e erosão. O refluxo recorrente pode causar
lesão da mucosa e inflamação (esofagite resultante de infiltração de granulócitos e eosinófilos
com hiperplasia de células basais e formação de úlceras hemorrágicas). O refluxo predispõe à
ocorrência de mais refluxo devido à cicatrização do epitélio inflamado.
Em condições normais, os relaxamentos transitórios do EEI são acompanhados de aumento do
peristaltismo esofágico. Assim, os indivíduos com defeitos nas vias excitatórias que promovem o
peristaltismo podem correr risco aumentado de desenvolvimento de refluxo esofágico.

104
 Fig. 1 – Mecanismo fisiopatológico da doença do
refluxo esofágico.

Manifestações Clínicas
O sintoma habitual é a pirose, agravada por uma posição deitada. Pode ocorrer desenvolvimento
de estenose (estreitamento do esófago) na parte distal do esófago. A obstrução progressiva
manifesta-se na forma de disfagia. Outras complicações de refluxo recorrente incluem hemorragia
ou perfurações e pneumonia devido a aspiração gástrica para os pulmões.
O tabagismo e o consumo excessivo de álcool, associados ao refluxo recorrente, resultam em
alteração do epitélio esofágico (escamosa para colunar), denominado Esófago de Barrett (pode
levar ao desenvolvimento de adenocarcinoma).

Tratamento
1. Diminuição da pressão no estômago (medicamentos que favoreçam esvaziamento gástrico;
evitar comer muito e antes de deitar)
2. Diminuição da acidez gástrica (antiácidos)
3. Manutenção da pressão da cárdia (redução de consumo de álcool, café e gorduras; comer
pouco de cada vez)
4. Protecção da mucosa do esófago.

FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO ESTÔMAGO

Principais funções do estômago:

- Células parietais localizadas no corpo gástrico secretam ácido clorídrico, enquanto as
células principais secretam pepsinogénio (enzima que desdobra as proteínas em péptidos mais
simples) e factor intrínseco (necessário para que haja absorção de vitamina B12). O corpo gástrico
é o principal local de digestão gástrica.
- O antro pilórico, altamente muscular, secreta gastrina (estimula a secreção de suco
gástrico), e tritura o alimento regulando ainda o esvaziamento gástrico.

Factores de protecção da mucosa:

Muco impermeável à pepsina e pouco permeável ao H+

HCO3- secretado pelo epitélio

Prostaglandinas (PGE – secreção de muco e proliferação celular)
Reparação rápida da barreira epitelial
Adequada irrigação.

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Distúrbios da secreção ácida -» doença ácido – péptica (aumento da produção de HCl)
Distúrbios na secreção de factor intrínseco -» incapacidade de absorção de vitamina B12 -»
anemia perniciosa.

DOENÇA ÁCIDO-PÉPTICA
Estes doentes são caracterizados por apresentarem:
- Dor abdominal ou torácica leve e crónica, com uma sensação de queimação (devido à
erosão da mucosa GI);
- Por vezes ocorre sangramento GI -» hematemese (saída de sangue pela boca, com origem
GI);
- Em casos de perfuração e infecção, produz-se uma dor abdominal intensa.

Os casos de úlcera duodenal são caracterizados por dor gástrica em queimação que surge
dentro de 1 a 3horas após as refeições, sendo aliviada por antiácidos ou pela ingestão de
alimentos (Não têm um efeito agressivo sobre a mucosa e ainda aumentam os mecanismos de
produção de HCO3- : protecção da mucosa).

Etiologia
A principal causa é a presença de um agente infeccioso, a bactéria Helicobacter pylori.

Patologia e patogenia da doença

A H.pylori provoca a doença através de vários mecanismos:

- Altera a transdução de sinais, levando a um aumento da inflamação e da secreção de HCl e a

uma diminuição das defesas da mucosa.
- Afecta a apoptose no tracto GI.

Hiposecreção de ácido: infecção do corpo gástrico por H.Pylori, causa supressão das células
parietais, baixa secreção de ácido -» gastrite atrófica, metaplasia intestinal e predisposição ao
cancro gástrico.

Hipersecreção de ácido: infecção do antro gástrico por H.Pylori causa diminuição da secreção de
somatostatina (inibe a secreção de ácido) e elevação da secreção de gastrina, aumentando a
secreção de ácido e predispondo à ulceração duodenal.
ÚLCERA GÁSTRICA
Lesão grave e profunda da mucosa gástrica. A cratera da úlcera está circundada por uma
área de mucosa inflamada, o que sugere que uma gastrite predispõe uma úlcera.
Existem casos de úlcera em que a secreção de ácido se encontra normal, sendo que o
anormal são as defesas da mucosa, que deverão estar baixas (leva à destruição da barreira protectora
que reveste a mucosa do estômago, permitindo que o ácido gástrico agrida a própria mucosa gástrica, o
que leva à inflamação da mesma.)

Sintomas:
106
 - Dor abdominal que irradia para o esterno
- Dor que agrava com os alimentos (vão causar atrito na mucosa danificada que com o
aumento de H+ causa dor. Estes secretam também mais H+).
- Fraqueza
- Perda de peso
- Hemorragias gastrointestinais (hematemeses ou melenas)
- Vómitos.

Causas:
Os defeitos na motilidade gástrica podem causar esta doença por:

- Aumento da tendência do conteúdo duodenal a sofrer refluxo por um esfíncter do piloro

incompetente. Os ácidos biliares presentes no refluxo são irritantes causando a diminuição da
mucosa contra o ácido.
- Esvaziamento tardio do conteúdo gástrico. A retenção de alimento produz um aumento na
produção de gastrina e de ácido gástrico.

Isquémia da mucosa:
As prostaglandinas aumentam o fluxo sanguíneo da mucosa, bem como a secreção de muco
e bicarbonato, para além de renovar as células da mucosa. Deste modo o uso de anti-inflamatórios
não esteróides pode originar uma gastrite e úlcera gástrica.

A gastrite em consequência do uso de anti-inflamatórios não esteróides, de sais biliares, de

consumo de álcool e de outros factores pode predispor a úlcera.

Complicações:
- Perfuração gástrica, peritonite (inflamação do peritoneu).

Diagnóstico:
Raio X, endoscopia digestiva com biopsia ou sangue oculto nas fezes.

Tratamento:
Antiácidos; suspender o consumo de álcool, café, anti-inflamatórios ou tabaco, cirurgia ( controlo
da hemorragia); protecção da mucosa (sulcralfato).

ÚLCERA DUODENAL:
Semelhante à úlcera gástrica, localizada no duodeno.

Sintomas:
- Dor epigástrica que alivia com os alimentos e os antiácidos.
- Sintomatologia intermitente
- Hemorragias gastrointestinais.

Causas:
- Tal como a úlcera gástrica, surge consequentemente a uma infecção por H. Pylori,
resultando numa infecção e alteração das defesas da mucosa.
- Tabagismo, dieta e consumo excessivo de álcool;
107
 - Factores genéticos.

ÚLCERAS DE STRESS:
Lesões múltiplas e bem demarcadas da mucosa gástrica e duodenal, pouco profundas e
quase sem reacção inflamatória.
Causas:
Doenças graves; politraumatizados (hipotensão, hipoxia aguda); ingestão crónica de anti-
inflamatórios.

GASTRITES
Sintomas: Complicações:
- Sensação de pressão no estômago - Poderão evoluir para úlceras ou
- Cefaleia carcinomas.
- Anorexia e intolerância à comida
- Vómitos e náuseas

GASTRITE EROSIVA AGUDA

Este tipo de gastrite caracteriza-se pela existência de várias ou múltiplas erosões superficiais
da superfície.
Causas (algumas):
- Álcool, fármacos e stress
- Hipersecreção de ácido
- Alterações das defesas naturais (diminuição da secreção de muco)
- Renovação epitelial
- Mediadores químicos (prostaglandinas)

GASTRITE CRÓNICA ATRÓFICA

Infiltração de células inflamatórias com atrofia da mucosa gástrica e perda de glândulas. Ao
contrário da gastrite aguda as anormalidades podem não ser macroscopicamente aparentes.
Verifica-se uma diminuição da secreção de ácido gástrico, e os níveis de gastrina estão
elevados.
Está associada a:
- infecções (H.pylori)
- desenvolvimento da anemia perniciosa
- adenocarcinoma gástrico
- hiperplasia endócrina GI com carcinóides (tumores que produzem metabolitos de
serotonina e que estão associados a sintomas pronunciados de rubor e de diarreia).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA ÁCIDO – PÉPTICA

- As lesões superficiais da mucosa, como a gastrite aguda, originam sangramento GI. Os
doentes podem apresentar hematemese, sangramento rectal ou melena (fezes escura como
resultado das modificações bioquímicas sofridas pelo sangue na luz intestinal colonizada por bactérias. ).

108
Estes sangramentos levam à queda do hematócrito e a complicações relacionadas, como a
precipitação de uma angina num paciente com coronapatia.
- A hemorragia maciça manifesta-se por hipotensão, taquicardia (mecanismo
compensatório) e alterações na posição ortostática (por vezes com tonturas).
- Para além das hemorragias, nos doentes com úlceras há perfuração e obstrução.

HÉRNIA DO HIATO:
É uma situação em que a parte superior do estômago passa para a cavidade torácica.
Apresenta sintomas semelhantes aos da esofagite de refluxo.
Caracteriza-se por uma fraqueza do músculo diafragma. Este músculo divide o abdómen do
tórax, e é por um espaço neste músculo, conhecido por hiato esofágico, que o esófago penetra na
cavidade abdominal. Devido ao alargamento deste espaço, uma parte do estômago desliza em
direcção ao tórax, o que se denomina hérnia de hiato.

FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS DO INTESTINO DELGADO E CÓLON

As doenças do intestino delgado e cólon incluem diarreia (inclui alteração da motilidade, secreção,
digestão e absorção), doença intestinal inflamatória (processo auto-imune crónicos) e doença
diverticular (consequência da alteração da função motora do cólon.

DIARREIA
Eliminação de fezes de volume e frequência excessivos e anormalmente líquidas. Consiste em mais
de 3 dejecções por dia. A avaliação subjectiva das dejecções pelo paciente é influenciada pelos
seus hábitos intestinais. A diarreia pode ser aguda (até 3 a 4 semanas e com causa infecciosa) ou
crónica (mais de 4 semanas).
A diarreia pode ser classificada como osmótica, secretória ou oleosa.
A diarreia osmótica é causada pela má absorção de nutrientes ou pela absorção deficiente de
electrólitos que retêm água no lúmen. A diarreia secretória ocorre quando as células secretórias
mantêm uma elevada taxa de transporte de líquido para o lúmen do tracto GI. A diarreia oleosa
(por má absorção) ocorre quando a capacidade de digerir ou de absorver determinado nutriente
está deficiente

Etiologia
O fluxo no tracto GI envolve a secreção maciça de líquido no lúmen e a sua absorção, originando
um estado de equilíbrio dinâmico. Alterações nestas características (carga osmótica excessiva,
aumento da secreção ou redução da absorção de líquido) originam diarreia.
Causas:
Diarreia osmótica – ingestão de solutos pouco absorvíveis (frutose, sais de magnésio, aniões
fosfato e citrato); má absorção de carbohidratos (flatulência por digestão dos açucares pelas
bactérias).

109
Diarreia Secretória – substâncias que estimulam a secreção de electrólitos pela mucosa intestinal
por aumento da produção de AMPc ou de GMPc (enterotoxinas ou produção de VIP pelos tumores
do pâncreas).
Diarreia Inflamatória – lesão orgânica da parede do intestino (cólon) onde há diminuição da
absorção de água e há produção de exsudado rico em proteínas e por vezes pus (diarreias com
muco, sangue e pus de causa bacteriana ou não infecciosa).
Motoras (Alterações da motilidade) – aumento do peristaltismo por agentes procinéticos,
diminuindo o tempo disponível para a absorção de qualquer nutriente ou líquido.

Patologia e Patogenia
Os agentes infecciosos são as mais importantes causas de diarreia visto causarem doenças agudas
e algumas vezes fatais. Os sintomas de diarreias por agentes infecciosos são devidos a toxinas que
alteram a secreção e a absorção do intestino delgado.

Manifestações Clínicas
Dependendo da sua causa, intensidade e cronicidade, os sinais mais comuns consistem em
desidratação (diarreias agudas principalmente nas crianças), perda de peso e síndromes de
deficiências vitamínicas específicas (glossite, estomatite). Pode ainda haver hipocaliémia e acidose
metabólica (perda de bicarbonato).

OBSTIPAÇÃO
Consiste na realização de 2 ou menos dejecções por semana.
Tem como principais causas: dieta pobre em fibras; neuropatias autonomias (diabetes);
hipercalcémia secundária ao hiperparatiroidismo e hipocaliémia (diminuição da contracção
muscular); obstrução mecânica (divertículos, hérnias – secção do intestino que penetra no
abdómen devido a um orifício na parede abdominal, volvulus – rotação de uma das ansas do
intestino sobre si mesma, com obstrução completa do lúmen).
A obstipação pode levar a vómitos, hipovolemia (aumento da secreção e diminuição da absorção)
e dor (distensão do intestino).
Em termos de tratamento, há a destacar a alteração para uma dieta rica em fibras, o uso de
laxantes e ainda uma alteração do estilo de vida.

SÍNDROMES DE MÁ DIGESTÃO E MÁ ABSORÇÃO

A absorção de nutrientes e outras substâncias ocorre ao longo do intestino delgado: no duodeno
há absorção de aminoácidos, hidratos de carbono, iões (Fe 2+, Ca2+ e Mg2+) e vitaminas. No íleo há
absorção de ácido fólico, vitamina B12 e sais biliares.

Causas e consequências
Algumas causas da má absorção/digestão são: gastrectomia, recessão gástrica, vagotomia,
acloridria, pancreatite crónica, carcinoma no pâncreas, deficiências em dissacaridases,
linfangiectasia, defeitos em transportadores específicos e algumas bactérias em partes específicas
do intestino.

110
Também a destruição das vilosidades intestinais compromete a absorção dos alimentos.
Todas estas causas levam a uma má absorção de:
A má absorção de gorduras leva a uma deficiência de vitamina K (factores de coagulação),
deficiência em vitamina D, esteatorreia (fezes gordurosas, volumosas, amareladas, pastosas,
fétidas) e perda de peso.

DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA

A doença intestinal inflamatória não - infecciosa é diferenciada das infecciosas por exclusão pois é
caracterizada por episódios recorrentes de diarreia com muco e leucócitos.

Etiologia
Existem duas formas de doença intestinal inflamatória: Doença de Crohn (é transmural e de
natureza granulomatosa) e Colite Ulcerativa (superficial e se limita à mucosa do cólon).
Patologia e Patogenia
Microorganismos, factores dietéticos, factores genéticos e respostas imunes deficientes
contribuem para a doença de Crohn, que se manifesta por uma inflamação descontrolada. A colite
ulcerativa pode originar-se por infecções, alergias e componentes dietéticos, respostas imunes a
bactérias e factores psicossociais.
A característica comum das doenças intestinais inflamatórias consiste em ulceração da mucosa e
Consequências

Proteínas Edema, Perda de peso e perda de massa muscular

Divisão bacteriana destes no cólon origina

Carbohidratos
flatulência e diarreia aquosa

Zinco Diminuição da cicatrização e diminuição do gosto

Cobalamina, folato Anemia, glossite

Ca2+ e Mg2+ Tetania, parestesias

inflamação do tracto GI.

Manifestações Clínicas
A. Doença de Crohn
Pode ocorrer em qualquer região do tracto GI, de modo descontínuo. Caracteriza-se por ulceração
e inflamação afectando toda a espessura da parede intestinal. As complicações da doença
consistem em perfuração, formação de fístulas, formação de abcessos e obstrução do intestino
delgado.
Os pacientes manifestam sintomas fora do tracto GI: distúrbios inflamatórios da pele, dos olhos e
da mucosa; distúrbios renais (absorção de oxalato associado à esteatorreia); doença
tromboembólica e amiloidose (doença em que a amilóide, uma proteína rara que normalmente
não está presente no corpo, se acumula em vários tecidos). Podem ainda apresentar diarreia

111
crónica com períodos de remissão, perda de peso, anorexia, sangramento rectal e má absorção de
ferro e vitamina B12.

B. Colite Ulcerativa
Restringe-se à mucosa do cólon e do recto. A obstrução, a perfuração e a formação de fístulas não
constituem complicações pois a colite afecta somente a mucosa. Possui maior risco de
desenvolvimento de carcinoma. É caracterizada por crises agudas e graves, sendo mais frequente
em adultos jovens.
Manifesta-se por fezes com muco e sangue (anemia grave) diarreia e apresenta fístulas e
peritonite.

DOENÇA DIVERTICULAR
Presença de prisão de ventre e dor abdominal inferior em cólica intermitente e imprevisível. O
paciente com diverticulite apresenta febre e irritação peritonial (ausência de sons intestinais). O
paciente com sangramento diverticular apresenta fezes ensaguentadas.

Etiologia
A doença diverticular resulta de deformação adquirida do cólon (colon sigmóide), em que a
mucosa se dilata. É mais comum em pessoas com idade superior a 40 anos e em países
industrializados. A sua prevalência é aumentada por uma dieta pobre em fibras com consequente
aumento da prisão de ventre.

Fig.2 – Fisiopatologia da doença diverticular.

Patologia e Patogenia

A. Diverticulose
Indivíduos com doença genética que envolva o tecido conjuntivo, como as síndromes de Ehlers-
Danlos e de Marfan, caracterizam-se pelo aparecimento da doença em idade muito jovem. A
diminuição das fibras torna mais difícil a propulsão das fezes, originando contracção muscular
vigorosa da parede do cólon, que pode levar a dor abdominal, que constitui o principal sintoma da
doença. A dor pode durar várias horas a dias, e durante estes períodos pode ocorrer prisão de
ventre ou diarreia e flatulência.

B. Sangramento diverticular

112
É indolor e surge do facto dos ramos das artérias intramurais do cólon estarem associadas ao saco
diverticular, levando à ocorrência de ruptura e sangramento.

C. Diverticulite
Surge quando ocorre uma área focal de inflamação na parede de um divertículo, em resposta à
irritação causada por material fecal. O paciente apresenta dor abdominal, febre, necrose intestinal
e formação de fístulas.

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Caracteriza-se por alteração dos hábitos intestinais (diarreia ou prisão de ventre), com dor
abdominal na ausência de qualquer processo patológico detectável. Pode ocorrer desconforto ou
distensão abdominal. Os sintomas podem surgir após um evento stressante. Os gases
intraluminais podem resultar de ar deglutido e da fermentação bacteriana.
Nos indivíduos com este síndrome, a frequência das contracções peristálticas encontra-se
diminuída, sugerindo que a prisão de ventre pode ser devida a redução da motilidade. Embora não
haja nenhuma inflamação visível no intestino, já foi observada a migração de células inflamatórias
(mastócitos) no cólon de indivíduos afectados.

CANCRO DO CÓLON
É a terceira causa de morte por tumor. São comuns os tumores benignos do cólon – pólipos
(crescimento excessivo de tecido) e alguns destes podem adquirir características de malignidade –
adenocarcinomas invasivos. Possui como marcadores tumorais: CEA e CA 19.9. Pode ter como
diagnóstico a pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Patologia Hepática e Biliar

Luís Miguel Afonso Ramos de Carvalho

I – Um Olhar sobre o aumento da Resistência Hepática e as

Consequências da Insuficiência Hepática
O fígado é o órgão metabólico mais importante do corpo humano, estando associado a uma série
de funções vitais que são normalmente afectadas em várias das patologias a que este órgão está
sujeito. Assim, é de interesse explorar estas consequências da disfunção hepática isoladamente,
antes de tentar perceber as particularidades de cada patologia específica.

A patologia hepática está muitas vezes associada ao aumento da resistência hepática, ou seja, ao
aumento da resistência ao fluxo de sangue intra-hepático, muitas vezes associado ao aumento da
resistência periférica. A resistência normalmente é baixa e quando aumenta existe dificuldade na
entrada de sangue no fígado, provocando manifestações ao nível de toda a circulação.

Quais são então as possíveis causas de aumento da resistência intra-hepática?

113
 - Causas pós-hepáticas: quando existe insuficiência cardíaca direita, o sangue acumula-se no
ventrículo direito e existe assim um menor retorno venoso. O sangue que se acumula nas veias
cavas é direccionado à veia hepática, provocando hepatomegália, o que dificulta a entrada de
sangue no fígado. Esta insuficiência cardíaca pode ser consequência de uma pericardite, onde
existirá uma dificuldade no bombeamento de sangue. Uma outra causa possível pode ser uma
obstrução à drenagem das veias cavas.

- Causas intra-hepáticas: pode ser causada por fibrose granulomatosa difusa, associada por
exemplo à sarcoidose ou à hiperplasia nodular regenerativa. Pode também ocorrer obstrução de
vasos por parasitas, como no caso de shistosomiase.

- Causas pré-hepáticas: a trombose da veia porta, a esplenomegália primária ou a presença de

fístulas arteriovenosas são possíveis causas pré-hepáticas para o aumento de resistência hepática.

Como consequência deste aumento de resistência ao fluxo de sangue surgem diversas

consequências a nível sistémico, que é importante ter em conta quando se fala de patologia do
fígado:

I.1 – Acumulação de sangue em locais normalmente drenados

Como existe dificuldade no fluxo de sangue no fígado, o sangue é

normalmente dirigido para os vasos venosos que antecedem a veia
porta (importante lembrar que a veia porta recebe sangue de todo
o trato gastrointestinal e direcciona-o ao fígado). Como
consequências desta distribuição alternativa do sangue vamos ter
dilatação anormal de algumas vénulas mais frágeis, como as
vénulas hemorroidais, o que leva às hemorróidas, e as vénulas
esofágicas, cuja dilatação provoca varizes esofágicas, uma das
consequências mais graves deste tipo de patologia e à qual está
associada uma grande mortalidade.

As varizes esofágicas são muito problemáticas devido à fragilidade

das vénulas em questão, associada ao pouco tecido conjuntivo que
as suporta. Assim, no processo de deglutição ou por poderem ser sujeitas ao refluxo gástrico,
poderá ocorrer ruptura de vasos, com consequente hematemese, ou sangue no vómito, que por
ser difícil de controlar, pode levar à morte.

Quando esta acumulação de sangue se verifica em veias abdominais, estas

Fig. 1 - Hipertensão Portal e Varizes
Esofágicas; passam a ser visíveis, formando normalmente um padrão em forma de medusa.

O baço é também um local para onde é direccionada uma grande quantidade de sangue, estando
subjacente a esplenomegália. Esta esplenomegália leva a uma grande acumulação de plaquetas no
baço, levando à trombocitopénia. Se associarmos esta trombocitopénia à ruptura das varizes
esofágicas podemos perceber que à hemorragia resultante da ruptura desses vasos se sobrepõe
uma baixa capacidade de coagulação devido à trombocitopénia. Como veremos poderá existir
ainda o problema de deficiência na produção de factores de coagulação pelo fígado. Um outro
factor importante na esplenomegália é a acumulação e destruição precoce de hemácias, que pode
levar a anemia.
114
I.2 – Aumento da pressão intra-hepática

Um aumento na resistência do fluxo de sangue no fígado está associado a um aumento da pressão

dentro do órgão. Este aumento de pressão leva à passagem de fluido para o espaço intersticial e
consequente acumulação de líquido intra-abdominal, provocando ascite. A ascite compromete a
respiração normal e provoca compressão dos órgãos abdominais, podendo também estar
associada à peritonite, uma vez que o fluido da ascite é um meio propício ao crescimento de
microorganismos intestinais que ganham acesso à cavidade abdominal devido ao aumento das
pressões vasculares.

I.3 – Icterícia

É também no fígado que ocorre a conjugação da bilirrubina

para a sua forma solúvel, ou bilirrubina directa. Deficiências na
produção ou excreção de bilirrubina estão associadas à
icterícia, caracterizada por uma coloração amarelo-
acastanhada na pele e nos olhos, sendo originada por um
aumento de bilirrubina no sangue, ou hiperbilirrubinémia.
Quando existe patologia hepática ou biliar, a icterícia está
quase sempre presente, sendo importante factor de
diagnóstico. Pode ser causada por vários factores, incluindo
lise excessiva de glóbulos vermelhos (a degradação dos grupos
heme origina bilirrubina), incapacidade de conjugação (por Fig. 2 - Metabolismo normal da Bilirrubina;

ausência da enzima UDG-glucoroniltransferase) ou libertação

de bilirrubina pelo fígado e obstrução de ductos biliares.

I.3.1 – Icterícia Hemolítica

É devida à lise excessiva de glóbulos vermelhos, com consequente libertação de hemoglobina, que
origina bilirrubina pela degradação dos grupos heme. As grandes quantidades de bilirrubina
ultrapassam a capacidade do fígado de a conjugar e excretar. Assim, aumenta a quantidade de
bilirrubina no sangue, principalmente da forma não conjugada, de elevada toxicidade. Este tipo de
bilirrubina não pode ser eliminado pelo rim, uma vez que o rim apenas elimina a bilirrubina
conjugada (a forma solúvel).

I.3.2 – Icterícia Hepatocelular

Caracteriza-se por incapacidade dos hepatócitos para captar ou conjugar bilirrubina, sendo a
segunda mais comum na clínica. Pode ser resultado de células hepáticas danificadas por infecção,
tumores, fármacos ou por uma falha genética resultante em ausência de enzimas conjugadoras da
bilirrubina. Pode ocorrer no recém-nascido, uma vez que nos primeiros dias de vida, o
funcionamento do fígado ainda não está a 100%.

I.3.3 – Icterícia associada a Patologia Biliar

É normalmente causada por incapacidade de drenagem de bílis do fígado. Pode ser causada por
incapacidade dos hepatócitos de libertar a bilirrubina conjugada, mas é mais frequente dever-se a
obstrução de ductos biliares. Assim, bilirrubina e sais biliares acumulam-se, primeiro no fígado e

115
depois no sangue. A passagem de sais biliares para os tecidos causa uma intensa sensação de
comichão ou prurido (sem manifestações cutâneas) por estimulação das terminações nervosas
pelos sais biliares. Como há pouca bílis a entrar no intestino, a resultante falta de urobilinogénio
resulta em fezes claras, que se tornam brancas quando a obstrução é completa. A destruição de
células dos canalículos biliares leva à libertação de fosfatase alcalina.

I.4 – Deficiente síntese de proteínas e factores de coagulação:

É no fígado que se produzem a albumina (a principal proteína do sangue) e os factores de

coagulação. A diminuição da produção de albumina como consequência da disfunção hepática
tem como consequência uma diminuição da pressão coloidosmótica do sangue, com consequente
movimento de líquido para o espaço intersticial, provocando edema periférico e podendo agravar
a ascite. O défice na produção de factores de coagulação pode interferir com o processo de
coagulação normal e ser um factor importante em hemorragias.

I.5 – Formação de shunts arteriovenosos

Como o sangue não pode ser drenado para a veia hepática para deixar o fígado pode ocorrer a
formação de novos vasos (neovascularização), ocorrendo como que um “curto-circuito”, podendo
ocorrer passagem directa do sangue das veias mesentéricas para a veia cava, por exemplo. Nesta
situação faz-se um bypass ao fígado e as várias substâncias absorvidas no aparelho gastrointestinal
chegam ao sangue, onde podem estar incluídas toxinas bacterianas, que ganham acesso ao
cérebro e podem provocar encefalopatia hepática, que por sua vez pode levar ao coma hepático
por alteração da excitabilidade das células cerebrais.

I.6 – Alterações em diversas vias metabólicas

O metabolismo lipídico é um dos primeiros a ser afectado na doença hepática, levando à

acumulação de triglicéridos e ácidos gordos no fígado e dando origem a hepatócitos com grandes
gotículas de gordura.

O fígado tem um papel chave no ciclo da ureia. Quando o fígado não consegue sintetizar ureia
suficiente para eliminar os grupos amina resultantes do catabolismo proteico, ocorre acumulação
de compostos de amónia no sangue. Estes compostos têm efeitos tóxicos no sistema nervoso
central e levam à encefalopatia. Pode também haver deficiências na degradação de aminoácidos
que funcionam como falsos neurotransmissores. A encefalopatia pode levar a letargia ou, em
casos mais graves, coma. Uma outra manifestação diz respeito a um cheiro intenso na expiração
dos doentes em que há degeneração hepática, o chamado fedor hepático, devido à acumulação
de produtos do catabolismo proteico.

O metabolismo de substâncias tóxicas, quando alterado, pode levar ao aumento do efeito tóxico
dessas substâncias, uma vez que os hepatócitos não conseguem eliminá-las propriamente.
Pequenas quantidades de um fármaco podem causar um efeito superior ao esperado, pelo que
deve existir regulação na administração destas substâncias.

O fígado também metaboliza hormonas esteróides. Deficiências nesta função levam ao aumento
dessas hormonas no sangue e podem levar à incapacidade de compensação pelos mecanismos de

116
feedback de regulação dessas hormonas. Nos homens, a acumulação de estrogénio pode levar à
feminização, ocorrendo atrofia testicular e ginecomastia.

A diminuição da inactivação da hormona gastrina pelo fígado pode ser responsável pelo aumento
de incidência de úlcera péptica em doentes com patologias hepáticas.

O metabolismo anormal de folatos e da vitamina B12 leva à anemia macrocítica.

I.7 – Alterações na digestão e absorção de gorduras

Os sais biliares são produzidos no fígado e são fundamentais à absorção de gorduras. Quando há
diminuição da sua produção, a absorção de gordura estará comprometida, o que poderá levar à
presença de gordura nas fezes, resultando em fezes volumosas, gordurosas e odorosas. Um outro
problema subjacente é a diminuição de absorção de vitaminas solúveis, como a vitamina K,
essencial para a formação de factores de coagulação e que, quando em falta, agrava os problemas
hepáticos de síntese destes factores.

I.8 – Alterações no papel do fígado na manutenção da pressão arterial

Como referido, o fígado produz albumina, a proteína mais abundante do sangue e um

determinante principal da pressão coloidosmótica do mesmo, assim como da regulação da
volémia. O fígado é também responsável pela síntese de angiotensinogénio, componente do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, essencial para o controlo do sódio e da água e
consequentemente, da volémia e da pressão arterial.

Um exemplo é o congestionamento de sangue na hipertensão portal, que leva à acumulação de

sangue nos vasos que drenam na veia porta. A diminuição do retorno venoso para o coração pode
levar ao desencadear de mecanismos de retenção de sódio e água, que agravam ainda mais a
hipertensão portal.

I.9 – Síndrome Hepato-renal

Com o avanço da patologia hepática verifica-se o desenvolvimento de insuficiência renal. Embora

os mecanismos fisiopatológicos não sejam bem conhecidos, pode estar associada uma elevada
quantidade de vasoconstritores em circulação, que interferem com a função renal.

117
O quadro seguinte apresenta um resumo das consequências da insuficiência hepática:

Fig. 3 - Esquema resumo das consequências da insuficiência hepática;

A secção anterior servirá de referência para as consequências das patologias hepáticas e biliares
que serão descritas de seguida.

II- Patologias Hepáticas

Quando falamos em patologias hepáticas referimo-nos regularmente a patologias agudas, que
duram até 8 semanas, e patologias crónicas, com duração superior a 6 meses.

II.1- Hepatite

Hepatite é a inflamação do fígado. Está normalmente associada a vírus ou químicos tóxicos, no

entanto pode também surgir como consequência de uma diminuição da perfusão do órgão. A
118
resposta inflamatória no fígado está associada a uma pequena quantidade de exsudado e à
presença de linfócitos em maior número que macrófagos e neutrófilos. Pode ser aguda ou crónica.

A hepatite aguda é normalmente causada por vírus. O resultado é uma lesão moderada com áreas
esparsas de tecido necrótico e áreas de parênquima hepático em regeneração. O fígado
apresenta-se inchado e pode apresentar descoloração devida à acumulação de bílis.

Os sintomas mais frequentes são a fraqueza, náusea, anorexia, febre e icterícia, razão pela qual a
hepatite aguda é muitas vezes confundida com a gripe. O curso normal da doença envolve um
período de quatro a seis semanas de sintomas, seguido de regeneração hepática e restauro das
funções normais do fígado. Os danos hepáticos associados não são causados directamente pelo
vírus, mas sim pelo ataque imunitário destinado a destruir as células hepáticas infectadas.

Em alguns casos pode surgir a hepatite fulminante, associada a necrose hepática massiva e a uma
grande taxa de mortalidade.

II.1.1 – Hepatite Viral

A maior parte das hepatites virais são causadas por um grupo de vírus com trofismo especial para
o fígado, mas esta também pode ser causada por um vírus que afecte o fígado como consequência
de uma infecção sistémica, como o vírus de Epstein-barr ou o citomegalovírus.

- Vírus da Hepatite A: normalmente causa hepatite aguda, com danos hepáticos leves e sendo
facilmente resolvida com intervenção terapêutica. A resposta imunitária normalmente elimina o
vírus e confere imunidade para a vida.

- Vírus da Hepatite B: provoca hepatite B, geralmente mais grave que a A, com possibilidade de
evoluir para a cronicidade. Em caso de falha imunitária pode resultar em hepatite fulminante.

- Vírus da Hepatite C: com este tipo de vírus, a aquisição de imunidade é mais difícil, o que pode
resultar em infecções repetidas. Frequentemente a hepatite C poderá evoluir para a cronicidade,
estando associada a uma elevada mortalidade.

Assim, um dos possíveis tipos de diagnóstico será a pesquisa de antigénios e anticorpos associados
a estes vírus.

II.1.2 – Hepatite Crónica

Grande parte dos casos de hepatite resolve-se sem complicação, mas em alguns casos a
inflamação persiste por mais de seis meses, evoluindo para a cronicidade. Muitos casos são
idiopáticos, mas há muitas vezes o desenvolvimento a partir da hepatite C, do alcoolismo ou
doenças auto-imunes. A hepatite aguda inicial tem normalmente etiologia viral ou relacionada
com químicos tóxicos.

- Hepatite crónica persistente: caracterizada por um período longo de necrose hepática limitada e
sintomas como fadiga, podendo também apresentar-se assintomática. A regeneração hepática é
normalmente capaz de substituir o parênquima danificado.

119
- Hepatite crónica activa: condição mais grave e progressiva que pode seguir-se a ataques agudos
de hepatite B e C. Como sintomas podem surgir dor abdominal, icterícia, anorexia, esplenomegália
e encefalopatia; os sistemas gastrointestinal, renal, pulmonar e o coração podem também ser
afectados.

II.1.3 – Hepatite associada a Drogas

Uma grande variedade de químicos, alguns utilizados terapeuticamente, pode ter efeitos
hepatotóxicos nefastos. A problemática reside no facto de cada indivíduo variar na
susceptibilidade a um determinado químico. Um exemplo é o acetaminofeno, cujos efeitos
hepatotóxicos se verificam em altas doses, sendo também agravados pelo consumo de álcool.

Outros exemplos são: clorofórmio, benzeno, rifampina, sulfonamidas, “ecstasy”, paracetamol,

entre outros.

II.1.4 – Hepatite Alcoólica

Devido à toxicidade associada ao metabolismo do etanol e do acetaldeído, o álcool apresenta-se

como um factor importante de causa de hepatite. A mulher é mais susceptível, uma vez que uma
quantidade menor de álcool provoca efeitos mais nefastos que no homem, devido à maior rapidez
de absorção hepática. As alterações hepáticas variam de indivíduo para indivíduo, mas geralmente
no início há deposição de gordura, principalmente nas veias hepáticas, sendo que, a fibrose
começa por ser peri-venular. É importante aqui definir os conceitos de esteatose e
esteatohepatite, sendo que a esteatose se refere apenas à acumulação de gordura, enquanto a
esteatohepatite traduz já a inflamação do hepatócito. Caso a doença não esteja em fase muito
avançada, se houver abstinência pode ocorrer regeneração completa do fígado. Estima-se que 15
a 20% dos alcoólicos desenvolvem esteatohepatite, enquanto 10% desenvolverá cirrose.

II.1.5 – Esteatohepatite não alcoólica (NASH)

Em alguns pacientes com hepatite, nos exames laboratoriais, a ɣ-glutamil transferase apresenta-se
elevada. Esta enzima sempre foi associada ao consumo de álcool, no entanto surgem casos em
que esta se apresentava elevada em pacientes não consumidores. Existem também evidências de
que esta enzima se encontra elevada em pacientes com características do síndrome metabólico,
pelo que se começou a associar hepatite também à obesidade, dislipidémias e diabetes.

Nestes casos existia substituição de tecido hepático por grandes quantidades de tecido adiposo,
originando a esteatohepatite não alcoólica. Os mecanismos que conduzem à acumulação de
gordura estão associados à sujeição do hepatócito a hipoxia, a toxinas, a situações de desnutrição,
entre outros. Há diminuição da oxidação dos ácidos gordos e aumenta a sua esterificação a
triglicéridos, com acumulação nos hepatócitos.

II.2 – Cirrose

Danos hepáticos prolongados no tempo podem ultrapassar a capacidade regenerativa do fígado, e

levar à substituição do tecido hepático por tecido fibroso por células inflamatórias. A condição
associada à fibrose no fígado é a cirrose e caracteriza-se pela presença de nódulos regenerativos e
120
zonas fibrosas distribuídas pelo parênquima renal, associadas a uma perda da arquitectura
hepática.

Esta patologia é normalmente uma evolução inespecífica para a qual convergem várias formas de
agressão hepática. O problema associado ao desenvolvimento da cirrose é devido à regeneração
hepática. No início da evolução da doença, a capacidade de regeneração ainda é considerável e
permite que a doença evolua sem sintomas. Assim, há destruição progressiva de hepatócitos até
ao ponto em que o funcionamento normal do fígado é impossibilitado. Em muitos casos ocorre
morte por outras causas antes da detecção da cirrose.

A fisiopatogénese da fibrose está associada às células denominadas miofibroblastos-like. Estas

células são derivadas das células de ITO. Os miofibroblastos-like produzem colagénio, fibronectina
e proteoglicano, sendo assim responsáveis pela substituição do tecido hepático por tecido fibroso.
As células de ITO são normalmente responsáveis pela síntese de vitamina A. A vitamina A é
essencial à produção de rodopsina, o pigmento dos bastonetes na retina. Assim, em casos de dano
hepático, a disfunção destas células pode impedir a síntese normal de vitamina A e de pigmentos
essenciais à visão, pelo que, pacientes com cirrose apresentam normalmente fotofobia.

Os sinais e sintomas são variados e dependem sobretudo das duas consequências principais da
cirrose: hipertensão portal e disfunção hepática. A apresentação clínica pode reflectir os
diferentes padrões de causas que levam à cirrose. Normalmente surge icterícia, deficiências em
factores de coagulação, feminização no homem e deficiência em proteínas plasmáticas, entre
outras, como foi referido na secção inicial deste tema.

II.2.1 – Hipertensão Portal

O aumento da pressão sanguínea no sistema da veia porta é resultado do fluxo restrito de sangue
no fígado cirrótico. Esta restrição do fluxo parece ser devida a uma compressão vascular e ao
aumento da carga arterial. As consequências da hipertensão portal são a formação de shunts
arteriovenosos, a hipocoagulação, hipoalbuminémia, esplenomegália, entre outras, como visto
anteriormente (consultar início do capítulo).

II.2.2 – Cirrose Alcoólica

A maioria dos casos de cirrose envolve uma etiologia associada ao abuso de álcool. O mecanismo
fisiopatológico de danificação do fígado pelo álcool envolve a produção de níveis elevados de
metabolitos que danificam o fígado, como o acetaldeído. O álcool também leva à formação de
radicais livres e induz a activação de sistemas de enzimas que produzem substâncias tóxicas.
Ocorre também aumento de tecido adiposo no fígado, que provoca aumento do volume do órgão.
Os danos resultantes levam à infiltração de células inflamatórias, que agravam o problema ao
libertar os seus conteúdos lisossomais.

Se o consumo de álcool persistir, aos danos crónicos segue-se fibrose cirrótica e destruição
contínua do tecido hepático que pode levar à morte em cerca de cinco anos, causada por
insuficiência hepática ou ruptura de varizes esofágicas.
121
II.3 – Tumores Hepáticos

O fígado suporta o crescimento metastático de tumores, sendo que, a maior parte de tumores
hepáticos são metástases de tumores do cólon, mama, estômago e pulmão. Em fases avançadas, o
crescimento de tumores pode provocar um aumento de volume hepático acentuado. Por outro
lado, os tumores hepáticos originados no fígado são raros. Adenomas das células hepáticas e dos
ductos biliares são patologias benignas toleráveis, associadas a alguns fármacos anticoncepcionais.
O carcinoma hepatocelular ou hepatoma é uma doença maligna derivada do hepatócito que pode
estar relacionada com uma capacidade do vírus da hepatite B induzir uma transformação
neoplásica no hepatócito infectado.

III – Patologias Biliares

III.1 – Colestases

As colestases, como o próprio nome indica, estão associadas à estase biliar, ou seja, à dificuldade
de movimento de bílis pelos canais biliares para o intestino. Estão normalmente associadas à
obstrução dos ductos biliares, quer por tumores, inflamação ou presença de cálculos, no entanto
podem também ocorrer em grávidas devido à pressão causada pelo feto no abdómen (o prurido é
um sintoma comum nestes casos).

No caso de inflamação é importante diferenciar a colecistite da colangite. A colecistite é a

inflamação da vesícula biliar, enquanto a colangite é a inflamação dos ductos biliares
extrahepáticos. A colecistite obstrutiva pode levar à formação de carcinomas, pela hipertrofia e
espessamento da parede da vesícula. Infecções bacterianas (E. coli) podem também estar na
origem de colecistite e estão normalmente associadas a febre elevada.

III.1 – Colelitíase

Está associada à formação de cálculos nos ductos biliares, normalmente formados na vesícula
biliar. A maior parte dos cálculos é formado por colesterol ou bilirrubinato de cálcio, podendo
também existir situações com cálculos de composição mista.

III.1.1 – Tipos de Cálculos

O colesterol é um lípido, o que significa que é pouco solúvel em

água. Os sais biliares normalmente combinam-se com o colesterol e
formam complexos solúveis. Quando o colesterol se apresenta em
grandes quantidades pode ultrapassar a capacidade que a bílis
apresenta para o dissolver e precipitar. Isto tanto pode ser causado
por um aumento de colesterol como por uma diminuição de

122
Fig. 4 - Cálculos de Colesterol (em
cima) e de Bilirrubinato de Cálcio
(em baixo);
produção de sais biliares. Para além disto, níveis altos de colesterol irritam a mucosa da vesícula
biliar e provocam alterações de superfície que predispõem à precipitação do colesterol e a
secreção de muco que dificulta o esvaziamento biliar. Alguns factores de risco associados são a
idade, obesidade, gravidez, género (feminino), etnia, hipercolesterolémia e dietas altamente
calóricas. A diminuição de sais biliares pode estar associada a um defeito genético ou à diminuição
de reabsorção de sais biliares no intestino.

A formação de cálculos de bilirrubinato de cálcio está associada a hemólise excessiva, como ocorre
nas anemias hemolíticas. A destruição de glóbulos vermelhos leva à produção de bilirrubina em
excesso por degradação dos grupos heme. Como o fígado não tem capacidade de a processar, a
bilirrubina precipita.

III.1.2 – Sinais e Sintomas

Em muitos casos a colelitíase apresenta-se assintomática. A maioria dos sintomas que podem
surgir é devida à passagem dos cálculos para os canais biliares, onde obstrui a passagem de bílis.
Quando a musculatura dos ductos contrai, produz-se uma dor intensa chamada cólica biliar, que
pode irradiar para as costas e ombros e sendo acompanhada de náuseas e vómitos. Esta dor pode
ser confundida com um enfarte do miocárdio ou cólica renal, sendo de difícil diagnóstico. Pode
também ocorrer icterícia. A diminuição do fluxo de bílis pode facilitar a ascensão de bactérias à
vesícula biliar, onde podem proliferar, gerar inflamação e em casos mais graves, ruptura e
peritonite.

Podem ocorrer sintomas no fígado devido ao refluxo da bilirrubina, o que pode originar cirrose
biliar secundária.

A diminuição de bílis no intestino leva a deficiente digestão e absorção de gorduras, levando a

fezes gordurosas e volumosas. As bactérias do cólon digerem alguma da gordura não absorvida,
gerando produtos osmoticamente activos, que atraem água para o lúmen e pode levar a perda
significante de água e electrólitos.

III.1.3 - Tratamento

A remoção dos cálculos é normalmente realizada por cirurgia. Em pacientes em que esta cirurgia
se apresente como um risco, pode proceder-se à administração de ácidos biliares a longo prazo,
com intenção de dissolver os cálculos. Uma terceira alternativa é a fragmentação dos cálculos
utilizando ultra-sons.

IV – Testes de Diagnóstico para a Insuficiência Hepática

IV.1 – Testes ao sangue e à urina

Nestes testes, níveis anormais de substâncias derivadas da função hepática normal são tomados
como indicativos de danos no fígado.

123
IV.1.1 – Como associar os níveis de bilirrubina às diferentes patologias?

Os níveis de bilirrubina são um indicador frequente de patologia hepática e possuem um grande

interesse porque a variação na razão entre a bilirrubina conjugada (BC) e não conjugada (BNC)
pode ser um bom indicador diferencial de diferentes tipos de disfunção hepática.

Na hepatite, tanto a BC como a BNC estão elevadas. O facto de a disfunção dos hepatócitos não
permitir a conjugação correcta de bilirrubina justifica os níveis altos de BNC. Por outro lado, os
hepatócitos tornam-se incapazes de libertar a BC que produziram, levando ao seu aumento.

Quando a icterícia é devida a uma obstrução à drenagem da bílis verifica-se um aumento

acentuado da BC, uma vez que as células hepáticas são capazes de conjugar normalmente a
bilirrubina, embora os ductos obstruídos impossibilitem a sua passagem normal ao intestino.

Na chamada icterícia hemolítica há um aumento acentuado da BNC porque o enorme aumento de

bilirrubina derivado da hemólise de glóbulos vermelhos ultrapassa a capacidade do fígado de a
conjugar.

A detecção de bilirrubina conjugada na urina também é importante porque o rim apenas excreta
bilirrubina quando os seus níveis no plasma são muito elevados. Aqui é importante lembrar que a
bilirrubina não conjugada é insolúvel, circulando no plasma ligada à albumina, que não é filtrada
no rim.

IV.1.2 – Avaliação da Síntese de Albumina

Quando a função hepática está diminuída, diminui a síntese proteica no fígado. Assim, é de
interesse medir a albumina sérica nos testes laboratoriais. Esta apresentar-se-á baixa na hepatite
crónica e na cirrose.

IV.1.3 – Avaliação de Enzimas características da Destruição Hepática

Há uma série de enzimas que são libertadas pelo fígado quando ocorre destruição do parênquima
hepático. Estas enzimas são importantes para diferenciar entre várias causas de destruição
hepática.

As enzimas aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) surgem elevadas

quando existe destruição de hepatócitos.

A enzima fosfatase alcalina (ALP) é característica principalmente dos canalículos biliares, sendo
libertada na circulação quando há destruição destes.

A ɣ-glutamil transpeptidase sempre foi associada ao consumo de álcool, embora seja também
característica de doenças metabólicas.

Observemos os dois casos seguintes:

Parâmetros
Valores Valores de

124
 observados referência Valores Valores de
Parâmetros
observados referência

Bilirrubina Bilirrubina
13.5 mg/dl 0.1- 1.2 15.5 mg/dl 0.1- 1.2
total total

Bilirrubina Bilirrubina
9.3 mg/dl <0.4 10.3 mg/dl <0.4
directa directa

AST 3440 UI/L < 31 AST 100 UI/L < 31

ALT 2705 UI/L <37 ALT 105 UI/L <37

ALP 349 UI/L < 270 ALP 645 UI/L < 270

Proteínas Proteínas
7.4 g/dl 6,0-8,0 7.4 g/dl 6,0-8,0
totais totais

Albumina 4.0 g/dl 3.2-5.0 Albumina 4.0 g/dl 3.2-5.0

No primeiro caso temos valores muito elevados tanto da AST como da ALT, enquanto há um
aumento menos acentuado da ALP. Isto é indicativo de uma patologia com destruição de
hepatócitos. Já no segundo caso, o aumento mais acentuado verifica-se na ALP, enquanto a ALT e
a AST apresentam aumentos menos significativos. Isto é indicativo de uma patologia biliar.

Notar também as análises características à bilirrubina que apresentam valores elevados em ambos
os casos e os valores normais de albumina, que podem indicar uma patologia ainda não muito
evoluída como a hepatite no primeiro quadro e uma colelitíase no segundo quadro.

Na patologia crónica, para além do aumento dos parâmetros já referidos, aumenta o tempo de
protrombina (primeiro marcador da patologia crónica), há hipoalbuminémia, amoniémia e
aumento de ɣ-globulinas.

Na doença alcoólica, a razão AST/ALT é normalmente superior a 2.

DISTÚRBIOS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

Flávio Daniel Costa Monteiro

O pâncreas é uma glândula com funções endócrinas e exócrinas.

O pâncreas exócrino contém ácinos que secretam suco pancreático, que contém enzimas, que
depois de activadas ajudam a digerir os alimentos. A disfunção do pâncreas exócrino é secundária
à inflamação (pancreatite aguda e crónica), às neoplasias (carcinoma) ou à obstrução dos ductos
pancreáticos. Os distúrbios que interferem com a actividade normal do pâncreas causam má
digestão de gorduras e esteatorreia (fezes gordurosas).

125
O pâncreas endócrino é formado pelas ilhotas de Langerhans, que estão distribuídas por todo o
pâncreas e possuem células que secretam algumas hormonas, como a insulina, importantes para a
absorção, armazenamento e metabolismo dos nutrientes.

ESTRUTURA E FUNÇÕES NORMAIS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

É um órgão sólido que se estende transversalmente à parede abdominal posterior no epigastro.

Tem cerca de 110g e está recoberto por uma cápsula fina de tecido conjuntivo que forma septos
para o interior, separando-o em lóbulos. Pode ser dividido em 4 partes: cabeça, colo, corpo e
cauda.
A cabeça está localizada no espaço curvílineo nas primeiras porções do duodeno; o colo liga-se ao
corpo; o corpo está localizado horizontalmente no espaço retriperitonial e a cauda estende-se na
direcção do hilo esplénico. É drenado por um canal principal – Ducto de Wirsung. Na maioria dos
indivíduos este ducto entra no duodeno pela papila duodenal, tendo já se juntado ao ducto biliar
comum. Nos restantes, há reunião do ducto biliar comum e ducto de Wirsung, antes de
terminarem na ampola de Vater. Podem ainda possuir um ducto acessório, ducto de Santorini.
O pâncreas é formado por um grupo de ácinos ou lóbulos, drenados por ductulos. Cada ácino é
constituído por várias células acinares em redor do lúmen de um ácido, onde se produzem e
secretam enzimas. Os grânulos de zimogénio contém enzimas digestivas e estão dentro das células
acinares.

COMPOSIÇÃO DO SUCO PANCREÁTICO

Contém água, iões (HCO3-, Cl-, Na+ e K+) e várias proteínas. O pH do suco pode atingir 8,3,
consoante a concentração de bicarbonato. Esta alcalinidade permite a neutralização do ácido
gástrico proveniente do estômago.
Algumas enzimas pancreáticas (lipase, amilase, desoxi e ribonuclease) são secretadas pelas células
acinares, colaborando na digestão e absorção de gorduras, proteínas e glícidos. As restantes
enzimas são secretadas na sua forma inactiva ou zimogénios (tripsogénio, quimotripsogénio,
fosfolipase A2), que são activadas no lúmen do duodeno. A activação dos zimogénios dentro do
pâncreas podia originar a sua auto-digestão.
Ao atingir o duodeno, o tripsogénio é convertido em tripsina (forma activada). Esta tripsina tem o
papel de converter outras pró-enzimas em enzimas activadas. Quando o tripsogénio é activado
dentro do pâncreas, existem 2 mecanismos protectores: inibição da tripsina activada pelo inibidor
da tripsina secretória pancreática e/ou inactivação da tripsina pr autólise da enzima.

REGULAÇÃO DA SECRECÇÃO DO SUCO PANCREÁTICO

Regulação feita por factores hormonais e neurais.
Em termos hormonais temos a acção da secretina (estimulada pelo suco gástrico) e da
colecistocinina –CCK (estimulada pelos produtos da digestão lipídica e proteica), produzidas pelas
células enteroendócrinas. A secretina provoca a produção de um suco pancreático alcalino e a CCK
actua nas células acinares e provoca libertação de enzimas dos grânulos de zimogénio,

126
secretando-se uma pequena quantidade de suco. A acção das 2 hormonas permite uma secreção
de suco pancreático alcalino e rico em enzimas.
A secreção pode também ser regulada por um mecanismo reflexo, já que a acetilcolina libertada
pelo nervo vago tem a mesma função da CCK nas células acinares.

FUNÇÕES DO SUCO PANCREÁTICO

Facilita a digestão já que a quantidade elevada de bicarbonato ajuda a neutralizar o quimo ácido
de forma a que as enzimas pancreáticas possam actuar em condições ideais.
Amilase pancreática – decompõe os polissacarídeos de glicose com cadeias rectilíneas.
Lipase pancreática – desdobra os triglicéridos em ácidos gordos e monoglicéridos.
Fosfolipase A2 – remove um ácido gordo da lecitina e forma lisoleticina.
Desoxi e ribonuclease – actuam nos ácidos nucleicos.
Restantes enzimas – actuam na digestão de proteínas.

CLASSIFICAÇÃO PATOGENÉTICA DAS PANCREATITES

Classe Patogenética Subclassificação Aspectos Patológicos

Pancreatite Branda Necrose gordurosa, de coagulação e
Pancreatite Aguda
Pancreatite Grave (necrosante) hemorrágica

Pancreatite Litogénica Tampões proteicos, cálculos

Pancreatite obstrutiva
Pancreatite Crónica
Pancreatite inflamatória
Fibrose pancreática
Obstrução do ducto de Wirsung
Infiltrado de células mononucleares,
necrose das células acinares
Fibrose perilobular difusa

PANCREATITE AGUDA

Resulta da inflamação aguda e da autodigestão destrutiva do pâncreas e dos tecidos

peripancreáticos. É uma causa comum de dor aguda no abdómen superior, de náuseas, vómito e
febres. Surge com elevação de níveis séricos de amilase e lipase (permite distinguir de outros
síndromes com iguais sinais e sintomas). Pode levar a pancreatite crónica.

ETIOLOGIA
Ocorre derramamento de enzimas proteolíticas activadas para fora dos ductos pancreáticos
causando destruição dos tecidos, inflamação, necrose e infecção.

Causas:
- uso abusivo de álcool – o álcool ou o seu metabolito (acetaldeído) produz um efeito tóxico
directo sobre as células acinares do pâncreas ou pode causar inflamação do esfíncter de Oddi,
levando à retenção de enzimas hidrolíticas no ducto e nos ácinos. A ausência de oligoelementos,
como o zinco ou o selénio, estão associados à lesão das células acinares.

127
- doenças das vias biliares – obstrução do ducto biliar comum (da vesícula biliar) e do ducto
pancreático comum, após um cálculo se alojar na ampola de Vater. (mais prevalentes no sexo
feminino)
- o refluxo da bílis ou do conteúdo duodenal para dentro do ducto pancreático causa lesão do
parênquima.
- procedimentos cirúrgicos próximos do pâncreas ou obstrução dos vasos sanguíneos que o
irrigam.
- hipercalcémia grave pode causar pancreatite aguda em 10% dos casos, por dois modos: 1º
precipitação no ducto pancreático do excesso de Ca 2+; 2º pode estimular a activação do
tripsinogénio do ducto pancreático.
- o choque e a hipotermia podem diminuir a perfusão sanguínea e causar degeneração celular com
libertação das enzimas pancreáticas.
- agentes infecciosos, como vírus (hepatite A, HIV, citomegalovírus, rubéola) e bactérias
(estreptococos hemolíticos, Salmonella typhi, Mycoplasma pneumoniae).
- associada à hiperlipidemia, pois os ácidos gordos libertados pela acção da lipase pancreática
causam inflamação e destruição da glândula.

Em casos raros, a pancreatite aguda pode ser familiar e seguir um padrão hereditário autossómico
dominante.
O pâncreas bífido é uma variante anatómica na qual o corpo e a cabeça do órgão são estruturas
glandulares separadas com dois sistemas ductais pancreáticos, drenado para dois sítios diferentes.
A pancreatite aguda reincidente idiopática é diagnosticada em pacientes com mais de uma
pancreatite aguda, em que não se consegue encontrar factor etiológico. Uma possibilidade será a
microlítiase biliar oculta. É demonstrada quando são encontrados cristais de colesterol
monohidratado e grânulos de bilirrubinato de cálcio em microscopia óptica. Os factores de risco
são a gravidez, emagrecimento rápido, jejum prolongado e alguns fármacos.

PATOLOGIA
As manifestações clínicas podem ser explicadas com base na lesão dos dúctulos, dos ácinos e das
ilhotas de Langerhans. Quando a lesão é limitada, há existência de edema acentuado na glândula e
infiltração de neutrófilos polimorfonucleares. Nos casos mais graves, há necrose e liquefação
intensas do pâncreas, que predispõe a formação de abcessos pancreáticos.
Observa-se um líquido seroso castanho na cavidade abdominal (ascite pancreática), que contém
sangue, glóbulos de gordura e níveis altos de amilase e outras enzimas pancreáticas. A necrose
gordurosa pode ocorrer dentro ou em redor do pâncreas.
A pancreatite aguda desenvolve-se algumas vezes em glândulas que já estavam afectadas por
pancreatite crónica (fibrose intralobular, perda do parênquima exócrino e atrofia dos lóbulos
residuais).

PATOGENIA
Uma das teorias propostas para a pancreatite alcoólica enfatiza os distúrbios da interacção
agonista-receptor na membrana das células acinares do pâncreas. O álcool aumenta a actividade
das células intrapancreáticas porque sensibiliza as células acinares aos estímulos patológicos ou
128
porque liberta CKK (colecistocinina) pelas células duodenais. A hiperestimulação das células
acinares e dos seus receptores muscarínicos simula o mecanismo de pancreatite aguda.
Outra teoria propõe que a activação dos zimogénios cause a destruição dos ácinos. Alguns
marcadores de activação dos zimogénios (péptidos de activação do tripsogénio e da
carboxipeptidase A1) são detectados no soro nas primeiras horas de evolução da pancreatite. A
catepsina B é capaz de activar o tripsogénio em tripsina. Actualmente, o evento desencadeante
principal é a auto-activação da tripsina, pois o refluxo da bílis e a obstrução causam disfunção das
células acinares e resultam na activação intracelular da tripsina pelas enzimas lisossómicas.
Os iões cálcio intracelulares são mensageiros cruciais envolvidos nos processos normais das células
acinares. Daí que diversas causas de pancreatite sejam mediadas pelos seus valores anormais.
As alterações patológicas resultam das acções das tripsinas e das outras enzimas pancreáticas
activadas no pâncreas e nos tecidos circundantes. Por sua vez, a tripsina activada estimula as pró-
enzimas da quimiotripsina, elastase e fosfolipase A2.

Fig. 1 – Teoria patogénica que explica a pancreatite aguda

- a elastase digere a elastina das paredes dos vasos sanguíneos e causa lesão vascular e
hemorragia, causando pancreatite hemorrágica.
- a fosfolipase A2 forma lisolecitina, a partir da lecitina, originando destruição do pâncreas.
- a lipase pancreática libertada como consequência da destruição das células dos ácinos actua nos
tecidos adiposos, causando necrose gordurosa.
- a tripsina e a quimotripsina activam as cininas, o complemento, os factores de coagulação e a
plasmina, causando edema, inflamação, trombose e hemorragia dentro da glândula.
- activação do sistema calicreína-cinina provocação a libertação de bradicina que causam
vasodilatação, edema e inflamação.

As enzimas pancreáticas activadas entram na corrente sanguínea e podem produzir efeitos

noutras partes do corpo. As fosfolipases circulantes interferem com a função normal do
surfactante, contribuindo para o Síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).
Durante a pancreatite aguda, as famílias CC e CXC das citocinas estão implicadas na patogenia das
respostas inflamatórias locais e sistémicas. As citocinas e outros mediadores inflamatórios (TNF-α,
IL-1, IL-6 e IL-8, endotoxina) são libertados pelas células inflamatórias. A produção das citocinas
começa logo depois do início da dor, atingindo o seu máximo em 36 a 48 horas.
129
Na circulação sistémica, as citocinas podem alterar vários sistemas do organismo, causando
complicações sistémicas (choque, hipovolemia, SARA, extravasamento vascular). Estas
complicações são acompanhadas de aumentos expressivos da secreção de TNF-α, IL-1, Il-6 e IL-8.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais consequências clínicas são explicáveis pela destruição patológica dos ductos, ácinos e
ilhotas dos pâncreas. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são
bons meios de diagnóstico.

1. DOR
- dor epigástrica profunda, grave e contínua, que irradia para o dorso e flancos – deve-se ao
estiramento da cápsula do pâncreas pela distensão dos ductos e edema do parênquima.

2. NÁUSEAS, VÓMITOS E ÍLEO

- a dor abdominal, a irritação peritonial e os distúrbios electrolíticos (hipopotassémia) podem
causar íleo paralítico com distensão abdominal acentuada.
- os vómitos surgem de uma motilidade gástrica inibida e de um esfíncter gastro-esofágico
relaxado; em alguns casos há dilatação de apenas um segmento do intestino.

3. FEBRE
- deve-se a destruição, inflamação e necrose dos tecidos com libertação de pirogénios endógenos
pelos leucócitos na circulação. A febre pode não indicar infecção bacteriana.
- a febre persistente de 4 ou 5 dias pode indicar ocorrência de complicações infecciosas.

4. CHOQUE
- a hipovolemia deve-se à exsudação do plasma e à hemorragia dentro do espaço retroperitonial.
- a hipotensão e choque podem ser causados pela libertação de cininas (bradocinina) na circulação
sistémica.
5. HIPERAMILASEMIA E HIPERLIPASEMIA
- elevação do nível de amilase em algumas horas; contudo, a concentração de amilase volta ao
normal em 48h a 72h.
- a amilase apresenta uma sensibilidade de 70 a 95% como indicador de pancreatite aguda.
- a hiperamilasemia pode ser causada por elevação da taxa de libertação ou redução da depuração
metabólica da amilase presente na circulação.
- o nível de lipase sérica aumenta em cerca de 72h depois do início dos sintomas. A sua
determinação pode ser um exame de diagnóstico mais esclarecedor do que a amilase sérica.

6. COAGULOPATIA
- a libertação e expressão dos factores teciduais durante a proteólise pode activar a cascata da
coagulação plasmática e causar coagulação intravascular disseminada.

7. COMPLICAÇÕES PLEUROPULMONARES
- derrames pleurais, edema pumonar e insuficiência respiratória.
130
- o derrame pleural é um exsudado com concentrações altas de proteínas, desidrogenase láctica e
amilase; pode contribuir para as atelectasias segmentares dos lobos inferiores.
- edema pulmonar devido ao efeito das enzimas proteolíticas activadas, circulantes nos capilares
pulmonares, causando a transudação do líquido para dentro dos álveolos.

8. ICTERÍCIA
- hiperbilirrubinemia deve-se ao facto da vesícula biliar estar situada sob o pâncreas inflamado
podendo causar obstrução transitória do ducto biliar comum.
- a icterícia mais grave pode estar associada à compressão do ducto biliar comum por pseudocistos
inflamatórios.

9.HIPOCALCEMIA
- o nível sérico de Ca2+ pode descer a níveis muito baixos. Ocorre entre o 3º e 10º dia de doença.
- deve-se à sua combinação com os ácidos gordos da lipólise da gordura mesentérica e
peripancreática, formando sabões.
- evidencia-se por tetania, convulsões, coma e até mesmo morte por laringospasmo.

10.ACIDOSE
- resulta da hipotensão e do choque, podendo haver destruição ou disfunção das ilhotas
pancreáticas e produção insuficiente de insulina.

11. HIPERLIPIDEMIA
- redução da libertação e da actividade da lipase lipoproteíca plasmática e endotelial.

12. HIPERGLICEMIA
- redução da secrecção de insulina pelas células das ilhotas pancreáticas, agravada pelos níveis
altos de catecolaminas e glicocorticóides.

13. HIPERPOTASSEMIA E HIPOPOTASSEMIA

- a fase inicial de inflamação aguda está marcada por uma libertação de grandes quantidades de
K+. Depois da reposição de líquidos e da correcção da acidose, o nível de K + pode diminuir
drasticamente.

Fleimão Pancreático: massa sólida de tecidos pancreáticos inflamados.

Necrose pancreárica infectada e abscesso pancreático: ocorrem quando há infecção bacteriana
dos tecidos necrosados do pâncreas inflamado. A colecção aguda de líquidos pancreáticos é uma
acumulação de secreções pancreáticas ricas em enzimas, localizada no pâncreas.
Pseudocistos agudos: formam cavidades sem revestimento epitelial contendo plasma, sangue, pus
e suco pancreático, resultante da destruição do parênquima destruído e obstrução dos ductos
pancreáticos. À medida que aumenta o volume do suco pancreático secretado, o pseudocisto
pode crescer progressivamente e comprimir as estruturas adjacentes.
Ascite pancreática: ocorre quando se forma uma comunicação directa entre o pseudocisto
pancreático e a cavidade peritoneal. Semelhante ao suco pancreático.
131
Fístulas pancreáticas: causadas pela ruptura do ducto pancreático, e podem ser internas ou
externas (com drenagem para a pele).

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
- pacientes com pancreatite aguda recuperam-se com tratamento clínico de suporte e o pâncreas
volta ao normal, excepto em algumas áreas com fibrose.
- a gravidade da pancreatite aguda pode ser estimada por: avaliação clínica, exames bioquímicos,
análise do lavado peritonial, TC e critérios prognósticos.

PANCREATITE CRÓNICA
É um distúrbio que causa dor abdominal grave, insuficiência pancreática exócrina e endócrina e
calcificação do pâncreas. É uma inflamação prolongada do parênquima, resultando na destruição
progressiva dos ácinos, dilatação dos ductos e fibrose da glândula.

ETIOLOGIA
Na pancreatite aguda, o pâncreas encontra-se normal antes do episódio agudo e é uma alteração
reversível, enquanto que na crónica o pâncreas estava anormal antes do episódio e as alterações
são irreversíveis.
- causa principal é o alcoolismo crónico.
- outras causas: fármacos, fibrose cística, obstrução do ducto pancreático (atribuída à estenose,
cisto), causas tropicais (deficiência de proteínas ou micronutrientes, que podem diminuir a
eliminação dos radicais livres ou ingestão de substâncias tóxicas), secreção de enzimas
pancreáticas e precipitação de cálcio dentro dos ductos, idiopática (idade avançada e associada a
doenças vasculares)

PATOLOGIA
Na fase inicial, os pseudocistos estão presentes na metade dos casos e há acentuação da fibrose
perilobular. Fibrose grave, distorções dos ductos e presença de cálculos intraductais são as
anormalidades principais da pancreatite crónica. Os linfócitos T CD4 e CD8 são os subtipos
predominantes nos inflitrados inflamatórios.
Caracteriza-se por retracções fibróticas e contracção do pâncreas resultantes da fibrose e da
atrofia dos ácinos e dilatação dos ductos. Os dúctulos e ductos estão preenchidos por secreções
espessadas ou cálculos. O pâncreas pode estar rígido como pedra, em consequência da esclerose e
da calcificação. Há destruição dos ácinos, dilatação dos ductúlos, mas as ilhotas de Langerhans
estão bem preservadas.

PATOGENIA
Mecanismos relacionados com o ducto principal
- obstrução dos ductos pancreáticos, causando isquemia, necrose e inflamação das células
acinares.

132
- refluxo pancreático-biliar
- obstrução do esfíncter de Oddi
- aumento da permeabilidade dos ductos
Mecanismos relacionados com os ductos secundários
- aumento da viscosidade ou hipersecreção de proteínas
- aumento da lactoferrina, que consegue causar agregação de proteínas como a albumina, sendo
responsável pela formação dos tampões proteicos.
Mecanismos relacionados com as células acinares
- metabolitos tóxicos
- hiperactividade dos lisossomas
- hiperestimulação dos leucócitos
- fibrose induzida pelas células estreladas

As litostatinas (péptidos) são péptidos secretados no suco pancreático e inibem a formação de

tampões proteicos. Contudo, são inibidas pelo consumo de álcool, e desta forma, não conseguem
inibir a formação de tampões proteicos e a agregação de cristais de carbonato de cálcio para
formar cálculos.

FISIOPATOLOGIA
Ocorre má digestão devido a destruição dos tecidos exócrinos, provocando dificuldades na
libertação das enzimas digestivas no duodeno durante as refeições. O distúrbio da motilidade
gástrcia e a obstrução causada pela fibrose da cabeça do pâncreas também pode contribuir.
Pode causar esteatorreia associada a uma insuficiência pancreática e ainda excreção fecal dos
ácidos biliares, relacionada com os níveis baixos de bicarbonato libertado pelo pâncreas –
hipocolesterolemia. A resistência à insulina foi demonstrada como consequência da redução dos
receptores insulínicos na membrana dos hepatócitos.

Manifestações clínicas
Dor abdominal: contínua ou intermitente; irradia para a região lombar média; aliviada na posição
erecta; dilatação do sistema ductal; episódios repetidos de dor abdominal, vómitos e elevação da
amilase sérica
- pancreatite indolor: diabetes, icterícia, má digestão, má absorção ou esteatorreia.
-níveis séricos de amilase e lipase estão aumentados em alguns casos.
- as calcificações que se verificam são cálculos pancreáticos intraductais compostos por carbonato
de cálcio e litostatinas.
- a obstrução do ducto biliar comum causa icterícia grave e persistente.
- os níveis séricos de bilirrubina e da fosfatase alcalina estão elevados.
- a incapacidade de secretar suco pancreático causa má absorção de gorduras e vitaminas
lipossolúveis, com emagrecimento secundário.

INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA

133
É um síndrome de má digestão resultante das anormalidades que interferem com a actividade
eficaz das enzimas pancreáticas.

ETIOLOGIA
Causada pela pancreatite crónica ou pela fibrose cística. Pode ainda ser causada por um carcinoma
ou recessão pancreática. Pode ainda resultar de doenças que causam hipersecreção de ácido
gástrico (através da neoplasia de células das ilhotas pancreáticas, que gera um anulamento da
produção normal de bicarbonato para neutralizar o ácido que se produz em excesso).

PATOLOGIA E PATOGENIA
As taxas de degradação de cada enzima são variáveis: a actividade da lipase é perdida
rapidamente, enquanto que a da amilase e protease é perdida lentamente.
A má absorção das gorduras também se deve à diminuição de bicarbonato, pois o quimo
proveniente do estômago inibe a actividade da lipase pancreática e provocaa precipitação de sais.

FISIOPATOLOGIA
A inibição da secreção ácida do estômago pelos bloqueadores H2 e inibidores da bomba de
protões, melhora a resposta à reposição das enzimas pancreáticas, diminuindo a excreção fecal de
gorduras.
Após uma operação, o volume do suco pancreático, a secreção de bicarbonato e a quantidade de
enzimas libertadas diminuem em comparação com os níveis pré-operatórios.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Esteatorreia: fezes gordurosas, fétidas, volumosas e espumosas. Pode ser tratada havendo
dimunuição da ingestão de lípidos.
- Diarreia: pode ser causada pela acção dos ácidos gordos hidrolisados, que vão inibir a absorção
de sódio e água pelo intestino grosso.
- Hipocalcemia e hipofosfatemia: devido à deficiência de vitamina D lipossolúvel e pela ligação do
cálcio aos ácidos gordos não absorvidos.
- Deficiência de vitamina B12: causada pela diminuição da degradação dos complexos normais
desta vitamina pelas proteases pancreáticas.
- Emagrecimento: gerado devido ao catabolismo proteico. Deve-se também a diminuição da
ingestão de alimentos, à glicosúria (diabetes melito) e às sucessivas internações hospitalares.

CARCINOMA DO PÂNCREAS
É uma doença mais comum em mulheres diabéticas e nos fumadores. A pancreatite crónica
aumenta o risco de desenvolvimento de carcinoma.
Apresenta-se como um tumor infiltrativo firme que obstrui o ducto pancreático, gerando uma
inflamação da glândula. Tende a espalhar-se para os tecidos adjacentes, causar metástases e
causar dor intensa.

134
Há activação de oncogenes, inactivação de genes supressores e mutação dos genes reparadores
do DNA. A transformação maligna das células dos ductos pancreáticos humanos geralmente
resulta da desregulação da expressão de vários factores e receptores do crescimento.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Dor abdominal
Anorexia
Emagrecimento
Icterícia Obstrução do ducto biliar comum
Diarreia e Vómitos
Fraqueza
Trombose da veia esplénica Complicação do cancro do corpo ou cauda do pâncreas
CID
Exames Bioquimicos Anormais
Fosfatase alcalina  Amilase
LDH  Antigénio Carcinoembrionário
AST  5’-Nucleotidase
Bilirrubina Albumina

Na avaliação dos pacientes sob suspeita de cancro do pâncreas, a ultra-sonografia endoscópica, a

TC contrastada e a RM são muito úteis na detecção dos tumores e determinação da sua extensão.
Estudos identificaram alguns factores prognósticos: dimensão e localização do tumor, estádio
clínico, estado funcional do doente, tipo de cirurgia e metástases em gânglios linfáticos.

Doenças da Tiróide
Maria Militão

I – Estrutura e Função normais

A glândula tiróide sintetiza as hormonas tiroxina (T4) e a
triiodotiroxina (T3), aminoácidos contendo iodo que regulam a taxa
metabólica do corpo. Os níveis adequados das hormonas tiroideias são
necessários nos lactentes para o desenvolvimento normal do SNC, nas
crianças para o crescimento e maturação esqueléticos normais, e nos
adultos para o funcionamento normal dos sistemas de órgãos múltiplos.
A disfunção da tiróide é um dos distúrbios endócrinos mais comuns na
prática clínica.

I.1 – Fisiologia

135
  Form
ação e Secreção das hormonas tiroideias

As células tiroidianas foliculares têm três funções: (1) armazenar e transportar iodo para o
colóide; (2) sintetizar tireoglobulina, uma glicoproteína composta por duas subunidades e
contendo vários resíduos de tirosina, e secretá-la no interior do colóide; (3) libertar as hormonas
tiroidianas a partir da tireoglobulina e secretá-las na circulação. O T3 e T4 são sintetizados no
interior do colóide pela ionização e condensação das moléculas de tirosina.

Para a síntese normal de hormonas tiroideias, um adulto necessita da ingestão diária de no

mínimo 150 µg de iodo. O iodo ingerido na comida é primeiro convertido em iodeto, que é
absorvido e captado pela tiróide. As células foliculares transportam o iodeto da circulação para o
colóide. O transportador é uma proteína da membrana celular. Este transporte é estimulado pela
hormona estimulante da tiróide (TSH). No nível normal de síntese de hormonas tiroideias, cerca
de 120 µg/dia de iodeto entram na tiróide.

A síntese de hormonas tiroideias é catalisada pela enzima

peroxidase da tiróide. O iodo entra no colóide e é rapidamente
ligado na posição 3 às moléculas de tirosina ligadas à tireoglobulina,
formando a monoiodotirosina (MIT). A MIT é então iodinizada na
posição 5, formando a diiodotirosina (DIT). Então, duas moléculas de
DIT condensam para formar uma molécula de tiroxina (T 4). Da
condensação de MIT e DIT origina-se T3. Também é formada uma
pequena quantidade de T3 reverso. Na tiróide normal a distribuição
média dos compostos iodados é de 23% de MIT, 33% de DIT, 35% de
T4, 7% de T3 e 2% de T3 reverso.

O nível plasmático normal de T4 é de aproximadamente 8 µg/dl e de T3 é de 0,15 µg/dl.

Ambas as hormonas são ligadas às proteínas plasmáticas, incluindo a albumina, a transteritina e a
globulina ligante da tiroxina (GLT). As proteínas ligantes servem para transportar o T4 e T3 no soro
e para facilitar a distribuição uniforme das hormonas para o interior dos tecidos.
Fisiologicamente, são o T4 e T3 livres no plasma que são activados e inibem a secreção hipofisária
de TSH.

 Regulação da Secreção Tiroidiana

A secreção das hormonas da tiróide é estimulada pela hormona estimulante da tiróide (TSH,
tireotrofina), produzida pela hipófise. A secreção de TSH hipofisária é, por sua vez, estimulada
pela hormona libertadora de tireotrofina (TRH), um tripéptido secretado pelo hipotálamo.
A média dos níveis plasmáticos de TSH é de 2 Um/L (variação normal: 0,4 a 4,8 um/L).
O T4 e o T3 livres circulantes inibem a secreção de TSH pela hipófise, tanto directamente, como
indirectamente, através da regulação da biossíntese de TRH no hipotálamo.

 Mecanismos de acção das Hormonas Tiroideias

136
 As hormonas tiroideias entram nas células tanto por difusão passiva, como pelo transporte
específico através da membrana celular e do citoplasma. Dentro do citoplasma, a maior parte do
T4 é convertida em T3. Existem nos tecidos humanos pelo menos dois tipos de receptores T 3,
codificados por genes diferentes. Esses dois receptores são chamados RTh-α1 e RTh-β1. As duas
formas diferentes de receptores podem ajudar a explicar tanto as variações normais no grau de
resposta à hormona nos vários órgãos, como as anormalidades teciduais selectivas encontradas
em várias síndromes.

 Função das Hormonas Tiroideias

- Papel fundamental no desenvolvimento e crescimento normal do organismo actuando

praticamente em todos os tecidos.
- Regular o gasto o energético celular geral e a utilização de substratos.
- Acção permissiva, isto é, sensibilizam um grande número de tecidos para a acção de outras
hormonas.

 Efeitos das Hormonas Tiroideias

Tecido Alvo Efeito Mecanismo

Coração Cronotrópico Aumento do número e afinidade dos

receptores β-adrenérgicos

Ionotrópico Aumento das respostas às catecolaminas

circulantes;
Aumento da proporção da cadeia pesada da α-
miosina (com maior actividade da ATPase)
Tecido Adiposo Catabólico Estimulação da lipólise

Músculo Catabólico Aumento da quebra proteica

Osso Promoção do Promoção do crescimento e desenvolvimento

desenvolvimento de esqueletos normais; remodelação óssea
e metabólico acelerada

Sistema Promoção do Promoção do desenvolvimento normal do

Nervoso Desenvolvimento cérebro

Intestino Metabólico Aumento da taxa de absorção de hidratos de

carbono

Lipoproteína Metabólico Estímulo à formação de receptores de LDL

Outros Calorigénico Estimulo ao consumo de oxigénio pelos tecidos

metabolicamente activos;
Aumento da taxa metabólica

137
 Efeitos das Hormonas Tiroideias

Primários Secundários

Metabolismo aeróbico (aumento Crescimento / Desenvolvimento

consumo oxigénio)

Metabolismo da glucose (aumento do Débito Cardíaco

turn-over)

Metabolismo das proteínas Ventilação

Metabolismo dos lípidos Actividade do SNC

Transporte iónico (Na+) Termoregulação (termogénese)

Função muscular

Actividade gastrointestinal

Funções reprodutoras

II – Visão geral da Doença Tiroidiana

O clínico habitualmente encontra doentes com um dos 5 tipos de disfunção tiroideana: (1)
hipertiroidismo (tireotoxicose), causado por um excesso de hormona; (2) hipotiroidismo
(mixedema), causado por uma deficiência de hormona; (3) bócio, um crescimento difuso da
glândula causado pela elevação prolongada de TSH; (4) nódulo tiroidiano, um aumento localizado
de uma parte da glândula, causado por uma neoplasia benigna ou maligna; (5) testes anormais da
função tiroidiana.
Alguns testes laboratoriais são úteis na avaliação dos doentes suspeitos de ter uma
disfunção tiroidiana. O primeiro é a medição do TSH. O TSH está abaixo do normal no
hipertiroidismo. O segundo é a medição da tiroxina (T4) não ligada a proteínas. Os níveis de T3
também podem ser medidos mas, como têm uma meia-vida curta, estes ensaios tornam-se
difíceis.
Vários tipos de auto-anticorpos são detectados em doentes com disfunção da tiróide,
incluindo: (1) anticorpo da peroxidase tiroidiana (Ac POT); (2) anticorpo da tireoglobulina (Ac Tg);
(3) anticorpo do receptor de TSH, tanto estimulante como bloqueante.

Meios auxiliares de diagnóstico utilizados na avaliação das patologias tiroideias:

- Citologia (para exame histológico);
- Cintigrafia (teste de captação de iodo radioactivo 123I, RAIU);
- Ecografia;
- Doseamentos séricos de:
o TSH (teste do TRH)
o T3 e T4 totais; T3 e T4 livres
o SHBG
138
 o Anticorpos anti-microssomais, anti-tiroglobulina
o Trabs (anticorpos estimulantes da tiróide)
o Tireoglobulina
o T3r

III – Hipertiroidismo
 Etiol
ogia

Classificação Etiológica Mecanismo Patogénico

Superprodução de hormonas tiroidianas

Doença de Graves Anticorpo estimulante do receptor da hormona

Tiroideia (Ac TSH-R[estim])
Bócio tóxico multinodular Hiperfunção autónoma

Adenoma folicular Hiperfunção autónoma

Adenoma hipofisário Hipersecreção de TSH (raro)

Insensibilidade hipofisária Resistência à hormona tiroideia (rara)

Doença hipotalâmica Produção excessiva de TRH

Tumores das células germinativas Estimulação da gonadotropina coriónica humana

Struma ovarii (teratoma ovariano) Elementos tiroidianos funcionantes

Carcinoma tiroidiano Metástases funcionantes

folicular metastático
Destruição da glândula tiróide

Tiroidite linfocítica Libertação da hormona depositada

Tiroidite granulomatosa Libertação da hormona depositada

(subaguda)
Tiroidite de Hashimoto Libertação transitória da hormona depositada

Outros

Tireotoxicose Medicamentosa Ingestão excessiva de hormona tiroideia exógena

 Pato
genia
Seja qual for a causa de hipertiroidismo, os níveis séricos de hormonas tiroideias estão
elevados.

139
 O hipertiroidismo resultante da doença de Graves é caracterizado pela supressão do nível
sérico de TSH. No entanto, os níveis de TSH também podem ser suprimidos em algumas doenças
psiquiátricas agudas e outras doenças não-tiroidianas. Nos raros adenomas hipofisários secretores
de TSH (hipertiroidismo secundário) e na doença hipotalâmica com produção escessiva de TRH
(hipertiroidismo terciário), o hipertiroidismo está acompanhado por um TSH plasmático elevado.
As captações de iodo radioactivo da glândula tiróide estão aumentadas quando a glândula
produz um excesso de hormona.

 Manifestações Clínicas
- Pele quente e húmida;
- Emagrecimento e fraqueza muscular;
- Palpitações, taquicardia e fibrilhação auricular (ocasional);
- Diarreia;
- Ansiedade e hiperactividade (tremores ocasionais), insónias;
- Osteoporose e hipercalcémia;
- Hiperglicémia e hipocolesterolémia.

 Formas de Hipertiroidismo
- Doença de Graves ou de von Basedow;
- Bócio tóxico multinodular;
- Tireotoxicose induzida pelo iodo (amiodarona);
- Tumor trofoblástico (mola hidatiforme, coriocarcinoma do útero ou testículo);
- Aumento da produção de TSH (hipertiroidismo secundário);
- Subclínico.

III.1 – Doença de Graves

 Patol
ogia
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo. É mais comum na mulher,
na terceira e quarta década de vida. Os sinais e sintomas aparecem gradualmente e não é
obrigatório estarem todos presentes. Nesta condição, a glândula tiróide é simetricamente
aumentada e a sua vascularização marcadamente elevada. Microscopicamente, as células
epiteliais foliculares são de aparência colunar e aumentadas em número e tamanho. Os folículos
são pequenos e compactamente agrupados. O colóide é escasso; as bordas têm aparência
recortada em consequência da rápida proteólise da tireoglobulina. O interstício da glândula está
difusamente infiltrado por linfócitos e pode conter folículos linfóides com centros germinativos.

Cortes Histológicos da Tiróide

140
 Normal Graves
 Pato
genia
O soro de mais de 90% dos doentes com doença de Graves contém Ac TSH-R, um anticorpo
direccionado contra o local de recepção do TSH, na membrana do epitélio folicular da tiróide. Esse
anticorpo foi primeiramente chamado de estimulador tiroidiano de acção longa ou
imunoglobulina estimulante da tiróide. Quando se liga aos receptores de TSH na membrana
celular, o Ac TSH-R estimula a síntese e a secreção hormonais, de forma semelhante ao TSH. Os
níveis séricos de TSH-R correlacionam-se fracamente com a gravidade da doença, no entanto a sua
presença é útil para o diagnóstico da doença. Após o tratamento farmacológico antitiroidiano,
aproximadamente 30 a 50% dos doentes reincidem.
A formação de Ac TSH-R em doentes com doença de Graves é ainda desconhecida, no
entanto sabe-se que esta é uma doença familiar.
Os doentes com hipertiroidismo da
doença de Graves podem posteriormente
desenvolver hipotiroidismo por um dos
seguintes mecanismo: (1) ablação
tiroidiana por cirurgia ou tratamento com
iodo radioactivo I131; (2) tiroidite auto-
imune, levando à destruição da tiróide; (3)
desenvolvimento de anticorpos que
bloqueiam a estimulação do TSH.
Feedback Normal Doença de Graves

 Diag
nóstico Laboratorial
- TSH suprimido (<0,1 Um/L);
- TRabs positivos (importante na grávida e na avaliação da resposta aos fármacos antitiroideus);
- T4 e T3 totais e livres aumentados.

IV – Hipotiroidismo
 Etiol
ogia
A causa mais comum de hipotiroidismo é a tiroidite de Hashimoto, a qual resulta da
destruição auto-imune da tiróide, embora a causa precipitante e o mecanismo exacto da auto-

141
imunidade e da destruição subsequente sejam desconhecidos. O hipotiroidismo também pode ser
causado pela tiroidite linfocítica, após um período transitório de hipertiroidismo. A ablação
tiroidiana, seja pela recessão cirúrgica ou pela radiação terapêutica, comummente resulta em
hipotiroidismo.
O hipotiroidismo congénito ocorre aproximadamente em 1 entre 4000 nascimento, sendo
que as meninas são afectadas com uma frequência duas vezes maior que os meninos.
Cerca de 15% dos casos são hereditários. As suas causas mais comuns são os erros inatos da
síntese de tiroxina (T4).
O hipotiroidismo central, caracterizado pela secreção insuficiente de TSH na presença de
baixos níveis de hormonas tiroidianas, é uma doença rara. É causado pelas doenças da hipófise ou
do hipotálamo que resultam na diminuição da secreção de TSH. O hipotiroidismo hipofisário
(“secundário”) é caracterizado por um número diminuído de tireotrofos funcionantes na hipófise,
sendo responsável por uma diminuição quantitativa da secreção de TSH. O hipotiroidismo
hipotalâmico (“terciário”) é caracterizado pelas concentrações normais de TSH ou, algumas vezes,
aumentadas, porém com anormalidades qualitativas do TSH secretado. Essas anormalidades
causam uma falha na actividade biológica do TSH circulante incapacitando-o de se ligar aos seus
receptores.

Origem do Hipotiroidismo
Primário Tiroidite de Hashimoto
Após ablação da Tiroide
Deficiência endémica de iodo
Secundário Disfunção da hipófise
Tratamento com fármacos
Transitório Pós-parto (5-10%)
Tiroidite subaguda ou silenciosa

 Pato
genia
O hipotiroidismo é caracterizado pelos níveis anormalmente baixos de T4 e T3. Os níveis de
tiroxina livres estão sempre diminuídos. O nível sérico de TSH está elevado. A medição do nível de
TSH é o teste mais sensível para o hipotiroidismo inicial.

 Manifestações Clínicas
- Fraqueza muscular (99%) e pele seca (95%);
- Apatia (91%);
- Edema das pálpebras (90%);
- Intolerância ao frio (83%);
- Diminuição da memória (66%);
- Obstipação (61%);
- Aumento de peso (59%);
- Queda do cabelo (57%);

142
- Edema generalizado (55%).

 Diagnóstico Laboratorial
- TSH aumentado (> 20 um/L no Hashimoto);
- T4 e T3 totais e livres diminuídos;
- Ac anti-tireoglobulina e anti-microssomais (Hashimoto);
- Colesterol e Triglicéridos aumentados;
- Anemia macrocítica.

VI.1 – Tiroidite de Hashimoto

 Patol
ogia

Nos primeiros estágios de Tiroidite de Hashimoto a glândula está difusamente aumentada,

firme, endurecida e nodular. Com o progresso da doença, a glândula torna-se menor. Nos estágios
avançados, a glândula está atrófica e fibrótica. Microscopicamente há destruição dos folículos
tiroidianos e a infiltração linfocitária com folículos linfóides. As células epiteliais foliculares
sobreviventes da tiróide são grandes, com citoplasma cor-de-rosa abundante. Conforme a
progressão da doença, ocorre um aumento na quantidade de fibrose.
Cortes Histológicos da Tiróide

Normal Hashimoto

 Pato
genia
A patogenia da Tiroidite de Hashimoto é ainda desconhecida. É possível que um defeito nos
linfócitos T supressores permitam aos linfócitos T auxiliares interagir com antigénios específicos
nas membranas celulares das células foliculares da tiróide. Uma vez que esses linfócitos se tornam
sensíveis aos antigénios tiroidianos, são formados auto-anticorpos que reagem com esses
antigénios. Então, a libertação de citocinas e a inflamação causam a destruição glandular. Os auto-
anticorpos mais importantes na tiroidite de Hashimoto são o anticorpo antitireoglobulina, o
anticorpo antiperoxidase tiroidiana e o anticorpo bloqueador do receptor de TSH.
Doentes com tiroidite de Hashimoto têm com frequência aumentado o antigénio de
histocompatibilidade HLA-DR5.

V – Bócio
 Etiol
ogia
143
 Causas Mecanismos Patogénicos
Bócio associado ao hipotiroidismo ou eutiroidismo
Deficiência de Iodo Interfere com a biossíntese hormonal
Iodo excessivo Bloqueia a secreção de hormona
Agentes geradores de bócio na dieta ou Interfere com a biossíntese hormona
Na água potável
Medicação geradora de bócio Interfere com a biossíntese de hormona
Tioamidas; Tiocianatos; derivados da
Anilina
Lítio Bloqueia a secreção de hormona
Distúrbios Congénitos Vários defeitos na biossintese hormonal
Transporte de iodo deficiente;
Organificação de iodo deficiente devido à
ausência ou redução da peroxidase
Síntese de Tireoglobulina anormal
Interrelação anormal da iodotirosina
Diminuição da proteólise de tireoglobulina
Deficiência da deiodinação da iodotirosina
Resistência hipofisária e periférica à Defeitos dos receptores (?)
Hormona tiroideia
Bócio associado ao hipertiroidismo
Doença de Graves Estimulação da glândula pelo Ac TSH-R
Bócio tóxico multinodular Hiperfunção autónoma
Tumor das células germinativas Estimulação da glândula pela GCh
Adenoma hipofisário Superprodução de TSH
Tiroidite Aumento devido à lesão, infiltração e
edema

 Patogenia e Patologia
No bócio resultante da diminuição da síntese de hormonas tiroideias, existe uma queda
progressiva de T4 sérico e um aumento progressivo no TSH sérico. À medida que o TSH aumenta, o
turnover do iodo pela glândula é acelerado e a taxa da secreção de T 3 em relação à secreção de T4
fica aumentada. Consequentemente, o T3 sérico pode estar normal ou aumentado e o paciente
pode permanecer clinicamente eutiroideio.
Caso haja uma diminuição mais acentuada da síntese hormonal, a formação de bócio associa-
se ao T4 e T3 baixo e ao TSH elevado, e os doentes tornam-se hipotiroideio.
Nos primeiros estágios de bócio, existe um aumento difuso da glândula, com hiperplasia
celular causada pela estimulação do TSH. Mais tarde, existem folículos aumentados, associados a
células epiteliais foliculares achatadas e acumulação de tireoglobulina. Essa acumulação ocorre
particularmente no bócio por deficiência de iodo, talvez porque a tireoglobulina escassamente
iodinizada seja menos facilmente digerida pelas proteases.

VI – Tiroidite Subaguda

144
 Ocorre uma inflamação da tiróide de etiologia viral, após infecção respiratória. Verifica-se um
aumento, com dor, da dimensão da glândula, febre, fraqueza muscular e velocidade de
sedimentação elevada. Caracterizada por um Eutiroidismo ou Hipertiroidismo transitório.
Recuperação após 3 meses.

Patologias Endócrinas - Hipófise

Catarina Gonçalves

I – Introdução

A hipofise ou glândula pituitária é como o próprio nome indica uma glândula que
secreta várias hormonas no nosso organismo.

Esta encontra-se divida em dois lóbulos distintos:

 Hipófise Anterior - Adenohipófise

Constituida por epitélio glandular, regulada por hormonas hipotalamicas que
podem estimular ou inibir a secrecção hormonal.

145
  Hipófise Posterior – Neurohipófise

Constituida por tecido de origem nervosa, este lóbulo comunica com o

hipotálamo através do infundibulo. A secrecção hormonal não ocorre na
hipófise mas sim no hipotalamo sendo posteriormente as hormonas
transportadas pelos axónios das céluals nervosas ate á hipofise onde são
armazenadas.

As hormonas produzidas na neurohipofise são:

- Ocitocina

- Vasopressina ou ADH

II – Tumores da Adenohipófise

A existência de um tumor na adenohipofise pode levar a uma hipoprodução hormonal

– Tumor não funcionante – ou a uma hiperprodução da hipofise – Tumor funcionante
(80%) –

Tumores Não Funcionantes

Este tipo de tumores leva não só a uma diminuição da concentração plasmática de

todas as hormonas produzidas na adenohipofise, como também a um decréscimo da
secrecção e consequente atrofia do cortex suprarenal e da tiróide.

Manifestações Clínicas Tumores Não Funcionantes

Hipopituarismo Diminuição concentração plasmática

das hormonas produzidas na

146
 adenohipofise

Sensibilidade ao stress Relação aldosterona- glicocorticóides

Hemianopatia bilateral - perda Compressão do quiasma óptico

visão

Sensibilidade á insulina Diminuição da Hormona Crescimento e

do seu efeito antiinsulinico

Aumento acentuado do poder

hipoglicémiante da insulina

Tumores Funcionantes

Ocorre uma produção excessiva das hormonas:

- Prolactina em 50% dos tumores

- Hormona Crescimento GH (15%)

- ACTH (10%)

1. Hiperprolactinémia

O diagnóstico desta doença deve ser feito com precaução visto a toma de farmacos
antidopaminérgicos e o hipotiroidismo (aumento da TRH) levarem ao aumento da
produção de prolactina.

Manifestações Clínicas Tumores Funcionantes - Prolactina

Perturbações menstruais Inibição de LH e FSH devido ao

mecanismo de feedback inerente ao
aumento da prolactina

Galactorreia Consequencia directa do aumento da

prolactina

Assintomática no homem

147
 A nível de diagnóstico, a presença de um tumor na adenohipofise leva a uma
produção hormonal contínua, em vez da produção pulsátil caracteristica da hipofise,
justificando assim que os niveis de hormona estejam sempre altos e na mesmo ordem
de grandeza.

2. Hiperprodução GH

A hormona do crescimento tem um papel importante não só no crescimento ósseo e

muscular, mas também como hormona anti-insulinica levando assim a uma pré-
disposição do doente a ter diabetes tipo II.

Manifestações Clínicas Tumores Funcionantes - GH

Hiperglicémia Efeito anti-insulinico

Gigantismo Criança – desenvolvimento do corpo

exagerado

Acromegália Adulto –

Engrossamento tecidos moles ex: labios

Sudação

Alargamento mãos e pés

Diminuição toleranica oral a glucose

Crescimento exagerado dos orgãos =

hipertrofia

Relativamente ao crescimento exagerado,leva a consequências diferentes caso ocorra

na infancia – Gigantismo- ou na fase adulta – Acromegália.

148
 3. Hiperprodução de ACTH

O aumento desta hormona induz um excesso de produção de cortisol levando a uma

hiperplasia do cortex adrenal originando doença de cushing.

Manifestações Clinicas  Doença Cushing

O diagnóstico pode ser radiológico ou laboratorial por doseamento da ACTH.

Panhipopituitarismo

Patologia em que há uma hipofunção de todas as células da adenohipófise.

 Primario - remoção da hipofise cirugicamente

- metastases do cancro da mama

- tumor adenohipofise nao funcionante

 Secundário - Tumor cerebral

III – Doenças Neurohipófise

149
Tal como nos tumores da adenohipofise também os tumores na hipófise posterior
podem diminuir ou aumentar a produção hormonal da glândula.

Hipoprodução ADH

A ADH ou vasopressina tem duas funções complementares, vasocontrição arteriolar

e retenção renal de água.

A sua acção depende de dois receptores :

– os receptores V1, situados nos músculos lisos arteriolares, que estimulam a

adenilciclase permitindo uma absorção maciça de água pelo rim.

- os receptores V2, situados nos túbulos renais, que estimulam a fosfolipase C

diminuindo a reposta anti-diurética.

A vasopressina ao regular o equilibrio hidro-osmótico tem também um papel

importante na regulaçao da pressão sanguínea, sendo os seus níveis plasmáticos
variáveis com a hiperosmolaridade no sangue, hipovolémia, hipoglicémia etc.

A sua produção pode estar diminuída devido a causas inflamatórias (sarcoidose),

neoplásicas ou ainda por ausência de resposta renal (receptores V2) estando ainda
muitas vezes associados a diabetes insipidus.

Manifestações Clínicas Hipoprodução ADH

Poliuria Consequência directa da diminuição da acção da ADH :

Diminuição reabsorção de água
( 3-20 L /dia)

Desidratação Consequencia a longo prazo da perda de água não

compensada a nível renal

No entanto estas situações podem ser controlodas recorrendo a administração de

vasopressina sintética – desmopressina.

150
 Hiperprodução ADH

Esta patologia está associada a tumores neuroendócrinos e do pulmão em que as

células se diferenciam e passam a produzir substâncias estranhas ao orgão (sindromes
paraneoplásicos), levando a um aumento cumulativo da concentração desta hormona
no sangue.

Existem no entanto outras situações que levam ao aumento da produção de ADH por
mecanismos de feedback, tais como:

 Hiperosmolaridade do sangue
 Diminuição da pressão sanguinea
 Hipovolémia
 Hipoglicémia aguda
 Hipóxia aguda
 Hipercápnia aguda

As manifestações associadas a hiperprodução de ADH

Manifestações Clínicas Hiperprodução ADH

Hiponatrémia Nos tubulos renais a reabsorçao de uma molecula

de água ocorre através de correntes osmóticas
causadas pela saída de Na + .

Excesso de reabsorção de á gua  excesso de

eliminação de Na+

Intoxicação pela água Hipertensão

Quadro Resumo

151
 Adenohipofise Neurohipofise

Hiperprolactinémia

-Perturbações menstruais

-Galactorreia

-Assintomática no homem
- Hiponatrémia

Hiperprodução GH
Hiperprodução -Intoxicação pela água:
-Hiperglicémia
Hipertensão
-Gigantismo

-Acromegália

Hiperprodução de ACTH

-Doença Cushing

-Sensibilidade ao stress
-Poliúria
Hipoprodução -Hipopituarismo
-Desidratação
-Diminuição da visão

A Glândula Supra-Renal e Patologias Associadas

Ana Patrícia Sousa

I – A glândula supra-renal: regulação e produção das hormonas supra-

renais:
A glândula supra-renal é constituída pela medula e córtex supra-renal. Este, mais externo, secreta
várias hormonas esteróides, incluindo os glicocorticóides (cortisol), mineralocorticóides(
aldosterona) e hormonas sexuais. A medula supra-renal, mais interna, secreta as catecolaminas(
epinefrina, norepinefrina e dopamina) que actuam em situações de stress.

152
 Fig 1- Representação do córtex e
medula supra-renal ; regulação e
produção hormonal

I.I – Funções dos glicorticóides, mineralocorticóides e androgénios:

Glicocorticóides( essenciais à sobrevivência) – Ajudam na regulação dos hidratos de

carbono,proteínas e gorduras;

Mineralocorticóides( essenciais à sobrevivência)- Ajudam na regulação do equilíbrio do Na+, K+ e

líquido extra-celular;

Androgénios- Papel secundário na função reprodutiva.

I-II Glicorticóides

Secreção intermitente e ritmo diurno do ACTH

A secreção do ACTH ocorre em grandes quantidades ao longo de todo o dia, sob a forma
intermitente depois de um ritmo diurno com picos de secreção mais comum nas primeiras horas
da manhã e menos frequente ao anoitecer. Em condições normais, o nível máximo de cortisol
plasmático ocorre entre 6 e 8 h; nível mínimo em torno das 12. Os doentes com insuficiência
supra-renal sujeitos a glucorticóides (como medicação), apresentam secreção diurna de ACTH.
Pelo contrário, esta, está inibida no síndrome de Cushing. O ritmo diurno é influenciado por vários

153
factores tais como: alterações do sono, alimentares,exposição à luz ,escuridão, stress, entre
outros.

Resposta ao stress

As secreções do ACTH e cortisol plasmático são estimuladas por: stress emocional, lesões físicas ou
distúrbios fisológicos. Todos estes factores promovem a libertação de CRH pelo hipotálamo que
assim estimula a secreção de ACTH pela hipófise, o que provoca um aumento transitório da
secreção de cortisol. Em caso de stress prolongado, poderá haver a supressão do ritmo diurno
normal da secreção de ACTH e cortisol.

Retroalimentação Negativa

A secreção do ACTH é inibida por elevados níveis de cortisol livre, inibição essa que ocorre ao nível
quer do hipotálamo – que libertaria CRH, quer da hipófise anterior- que libertaria ACTH. Esta,
aquando presente em baixos níveis plasmáticos faz diminuir os níveis de cortisol pelo córtex
supra-renal. Por outro lado, a redução do nível plasmático de cortisol estimula a secreção de
ACTH. Numa situação de insuficiência supra-renal crónica, esta hormona é altamente secretada. A
secreção de ACTH é também inibida por tratamento com corticóides exógenos. Quando este
tratamento é interrompido , a glândula fica atrofiada, não conseguindo responder a estímulos,
podendo desenvolver insuficiência supra-renal aguda. Esta situação pode ser evitável por uma
redução lenta e progressiva da dose do fármaco.

Efeitos do ACTH nas Supra- Renais

- Activa a adenilcilase;

- Aumenta cAMP (monofostato de adenosina cíclico);

- Secreta a enzima de conversão do colesterol a percursores das hormonas esteróides;

- Altos níveis de ACTH provocam hiperplasia e hipertrofia das zonas fasciculadas e reticular;

- A deficiência crónica em ACTH causa atrofia das supra-renais.

I.III – Mineralocorticóides

A secreção de aldosterona é regulada principalmente pelo sistema renina- angiotensina, mas

também pelo ACTH e pelos electrólitos plasmáticos Na+ e K+.

Regulação pelo Sistema Renina- Angiotensina

Aparelho
justaglomerular

154
 renina

angiotensinogénio
Aumento da P.
arterial média
renal, redução da
actividade dos
nervos renais
angiotensina I

ECA (enzima conversora da

angiotensina)
Aumento do
volume do líquido
Ang angiotensina II
extracelular

aldosterona
Redução da
Córtex supra-renal
excreção de Na+ e
água
Regulação pelo ACTH

O ACTH também estimula a secreção dos mineralocorticóides, sendo necessário mais ACTH para a
estimulação destes do que para os glicocorticóides. No entanto ,a hormona em questão tem um
efeito transitório sobre a aldosterona, na medida em que mesmo se a secreção de ACTH
permanecer elevada a produção de aldosterona voltaria ao valor normal dentro de 48 h.

Efeitos dos mineralocorticóides

Os mineralocorticóides actuam ao nível dos rins, intestini grosso, duodeno bem como glândulas
salivares e sudoríparas.A aldosterona vai estimular a troca de Na+ pelo K+ e H+ , causando a
retenção de Na+ e diurese de K+, bem como aumentar a acidez de urina. Em outros tecidos,
aumenta a reabsorção de Na+. Os mineralocorticóides ao nível dos músculos e das células
cerebrais , aumentam o K+ e reduzem o Na+.

I-IV Patologias do córtex supra-renal

Síndrome de Cushing

Este síndrome caracteriza-se por excesso crónico de glucocorticóides( de origem endógena ou

exógena) que são responsáveis pela: obesidade central, gibosidade, facies em lua cheia, diabetes,
osteoperose,miopatia,predisposição para a infecção, estrias violáceas, baixa estatura(criança),
hirsutismo. Pode ser espontânea ou secundária, sendo maioritariamente espontânea à

155
administração prolongada de glucocorticóides. Ocorre geralmente entre os 20 e 40 anos, sendo
mais comum em mulheres.

A causa mais comum deste síndrome tem por base a secreção excessiva de ACTH pela
adenohipófise.

Diagnóstico do Síndrome:

1) Confirmar a hipercortisolémia;

2) Dosear o ACTH;

3) Determinar a origem do excesso de ACTH

Doença de Addison

Esta doença é caracterizada por uma destruição /atrofia do córtex adrenal. Manifesta-se
clinicamente quando 90% do córtex adrenal está distruído, daí ser díficil o seu diagnóstico.
Inicialmente, manifesta-se por uma inadequada produção de cortisol em resposta ao stress. Em
25% dos casos, as crises adrenais ocorrem de forma eminente ou no momento do diagnóstico.
Apresenta os seguintes sintomas: anorexia, astenia, perda de peso, alterações gastro-intestinais,
avidez( necessidade) de sal, redução da líbido. Tendo como sinais: Hipotensão, hipo e
hiperglicémia, hiponatrémia, redução da pilosidade(mulher), hiperpigmentação(92-94% dos
casos).

Aspectos comparativos entre o síndrome de Cushing e a doença de Addison

156
 Hiperplasia adrenal congénita

Esta patologia comporta um conjunto de deficiências enzimáticas congénitas de transmissão

genética autossómica recessiva que envolve determinadas enzimas da síntese hormonal
esteróide comprometendo total ou parcialmente a produção hormonal do córtex adrenal
e/ou das gónadas. Existem seis formas diferentes de doença que correspondem à deficiência
de seis enzimas diferentes. Portanto, os quadros clínicos dependem do: complexo
enzimático envolvido, do grau de deficiência e do eventual envolvimento gonodal. Aqueles,
podem apresentar-se em duas formas: forma clássica (intra-uterina) ou a forma tardia ou
atenuada (infância ou adolescência)

Deficiência em 21- Hidroxilase

Esta deficiência constitui 90% dos casos. É detectável a partir do teste do pezinho. Esta
deficiência traduz-se em duas formas: Clássica - com perda de sal( desidratação entre o 3º e
10º dia) e sem perda e Tardia – puberdade precoce, irregularidade menstrual, anovulação,
esterilidade. Traduz-se também num aumento de cortisol e androgénios e diminuição de
aldosterona.

Diagnóstico laboratorial:

- Aumento da 17- hidroxiprogesterona (resulta directamente da progesterona e vai actuar sobre a

11- desoxicortisol que irá formar o cortisol)

I-V Insuficiência Adrenocortical

A insuficiência adenocortical ocorre por destruição e/ou disfunção do córtex supra-renal -

insuficiência adrenocortical primária ou porque a secreção de ACTH hipofisiária ou CRH
hipotalâmica é deficiente- insuficiência adrenocortical secundária. As anomalias enzimáticas
podem resultar na secreção insuficiente de cortisol. Deficiências enzimáticas podem ser
resultantes de tratamento com fármacos ( ex:metirapona).

Causas de insuficiência adrenocortical:

1) Na Insuficência adrenocortical primária( doença de Addison) :

157
 -- Auto-imune(com destruição do córtex, relacionada com a formação de anticorpos
anti- supra-renais, ocorre em 80%)Tuberculose(por destruição total ou parcial da
glândula. Esta destruição gradual evoluindo para uma situação crónica ), Hemorragia
.Entre as causas menos frequentes tem-se: infecções granulomatosas ,carcinoma
metástico , HIV e infecções oportunistas, entre outras.

2) Na Insuficência adrenocortical secundária:

-Tratamento crónico com glicocorticóides exógenos, tumores hipofisiários e hipotalâmicos,

deficiência isolada hipotalâmica adquirida de CRH.

Fisiopatologia da insuficiência adenocortical primária

-A destruição progressiva do córtex supra-renal causa inicialmente redução das suas reservas de
glicocorticóides. A secreção basal destas hormonas permanece normal mas não aumenta em
resposta ao stress e às intervenções cirúrgicas, sendo que traumatismos ou infecções podem
desencadear uma crise supra-renal aguda. Com a perda adicional dos tecidos corticais , mesmo as
secreções basais dos glicocorticóides e mineralocorticóides revelam-se insuficientes e o doente
revela manifestações clínicas da insuficiência supra-renal crónica. A redução do cortisol plasmático
vai diminuir a inibição de ACTH(por retrocontrolo), aumentando a concentração desta.

Fisiopatologia da insuficiência adenocortical secundária

-A insuficiência adenocortical secundária ocorre por exposição aos glicocorticóides. Aquando a

exposição prolongada( mais que 4 semanas), as secreções de CRH,ACTH e cortisol endógenos vão
estar suprimidas. Se o tratamento com cortisol exógeno for interrompido abruptamente, o
hipotálamo e a hipófise não vão conseguir responder a esse facto. Assim, o doente poderá
desenvolver sinais e sintomas da insuficiência supra-renal crónica ou se submetido a stress,
apresentar uma crise supra-renal aguda. A supressão prolongada do eixo hipotálamo-hipófise
pode ser evitada pela administração do corticóide em dias alternados. As secreções basais do
ACTH e cortisol podem permanecer normais, aumentando em resposta a stress. Com a progessão
da doença , ocorre: maior redução de ACTH , atrofia do córtex e diminuição do cortisol.

Manifestações clínicas da insuficiência adenocortical:

Insuficiência supra-renal primária e secundária:

- Fadiga, fraqueza e depressão mental;

- Anorexia, emagrecimento, náuseas, vómitos , cólicas abdominais, diarreia;

- Hiponatrémia, hipoglicémia, anemia normocítica.

158
Insuficiência supra-renal primária:

- Hiperpigmentação da pele e das mucosas;

- Vontade extrema de ingerir sal;

- Hipercaliémia;

Insuficiência supra-renal secundária:

- Palidez, amenorreia, redução da líbido, impotência;

- Escassez de pêlos públicos e nas axilas;

- Puberdade retardada, cefaleia, queixas visuais.

Diagnóstico :

Insuficiência supra-renal primária:

O nível plasmático do cortisol está baixo, as glândulas supra-renais não conseguem responder
normalmente à estimulação pelo ACTH. Portanto, o teste a fazer é o doseamento do cortisol. Os
indivíduos normais têm concentrações normais de cortisol plasmático às 8 h. Os doentes de
Addison têm cortisol plasmático baixo pela manhã e não aumentam praticamente o nível da
hormona depois de cosintropina.

Insuficiência supra-renal secundária:

O diagnóstico da deficiência de ACTH é associada à administração de glucocorticóides como

tratamento prolongado ou pela detecção de manifestações de Cushing ao exame físico.
Actualmente, o teste de diagnóstico mais defendido corresponde ao doseamento com baixa
concentração de ACTH, já que uma maior concentração de ACTH iria estimular o córtex dos
doentes com esta insuficiência.

159
 Patologias dos Aparelhos Reprodutores Feminino e
Masculino
Lídia Franco e Maria Inês Leitão

I – Aparelho Reprodutor Feminino

I.I – Patologias ováricas

Alterações da função ovárica no período fértil

Insuficiência ovárica

A insuficiência ovárica surge como consequência de defeitos no

desenvolvimento dos ovários.

Causas:

- Disgenesia gonodal: alteração do funcionamento dos ovários por formação das gónadas
femininas incompleta/anormal. Geralmente ocorre desenvolvimento anormal destes órgãos na
puberdade. Ausência de folículos primordiais (cariótipo XO).

- Falência ovárica precoce (menopausa precoce, antes dos 40 anos): ausência de resposta às
gonadotrofinas, deixando os ovários de desenvolver folículos. Ocorre atresia folicular acelerada.

-Síndrome do ovário resistente: Os folículos primordiais não se desenvolvem por resistência à FSH.

- Deficiência de enzimas: deficiência em 17 α-hidroxilase (percursor da 17 α-hidroxilase),

necessária à síntese de estrogénios, é responsável pelo infantilismo sexual.

- Produção deficiente de gonadotrofinas associada ao stress: uma vez que as catecolaminas e

dopamina inibem a libertação de GnRH pelo hipotálamo, estando também associado à
hiperprolactinémia, exercício físico intenso e emagrecimento (anorexia nervosa), dado que o
deficiente aporte lípidico devido à alimentação deficiente e a perda de tecido adiposo interferem
na produção de hormonas esteróides de natureza lípidica (estrogénios e progesterona)
conduzindo a uma insuficiente produção ovárica destas hormonas (anovulação). O contéudo
corporal de gordura, funciona como estímulo periférico que afecta a libertação pulsátil de GnRH
ao nível do hipotálamo, e por sua vez, modifica a capacidade de resposta da hipófise e condiciona,
por fim, a resposta ao nível dos ovários e outros tecidos-alvo, como consequência de alterações no

160
eixo hipotalâmico-hipofisário. Sinais/ sintomas associados a esta condição: perda de peso corporal
(~ 15/20% abaixo do normal); FSH e LH baixos; TSH e T4 normais; T3 baixa e T3r aumentada (sinais
de hipotiroidismo); cortisol aumentado (situação de stress).

- No hipotiroidismo, a hiperprolactinémia resultante dos níveis aumentados de TSH e TRH, pode

inibir o desenvolvimento normal de folículos originando uma fase luteínica inadequada,
anovulação e amenorreia; por outro lado, um tumor na hipófise com secreção de prolactina
produz os mesmos efeitos. O diagnóstico é feito pela avaliação do eixo hipotalâmico- hipofisário
com as hormonas que intervêm na sua regulação (FSH, LH e prolactina).

A insuficiência ovárica pode ser também adquirida por incidência de radiações (ex. raio X provoca
a morte de células germinativas), agentes químicos, infecções ováricas, síndromes autoimunes
com produção de Ac anti-ovário, sendo que estes podem ser oriundos de síndromes autoimunes
pluriglandulares (tiróide ou glândula adrenal).

Alterações dos ciclos menstruais:

Amenorreia

A amenorreia é a ausência de sangramento mentrual. Pode-se distinguir a amenorreia primária,

em que há ausência de menstruação após os 16 anos independentemente da presença ou não de
características sexuais secundárias, e a amenorreia secundária, em que a ausência de menstruação
ocorre no mínimo por 3 meses (6 meses- Mcphee) numa mulher que menstruava previamente.

Causas:

- processos fisiológicos, como a gravidez e menopausa;

- distúrbios uterinos: a fibrose e lesão das células-tronco a partir das quais o endométrio prolifera,
conduz à amenorreia. Surge na endometriose após curettage (raspagem do endométrio) ou por
sangramento funcional ou pós-parto. Por outro lado, a formação de aderências dentro do útero
(síndrome de Asherman) também conduz à amenorreia. Para avaliar a integridade funcional do
endométrio, se após interrupção da terapia hormonal de estrogénios e progesterona houver
sangramento o mesmo está intacto, o que sugere a existência de um defeito endócrino que causa
falta ou défice de estimulação cíclica destas hormonas.

- insuficiência ovariana: se a causa desta insuficência for primária, ocorre perda prematura de
todos os folículos devido a distúrbios genéticos, doenças autoimunes (ooforite linfocitária) ou
agressões exógenas como quimioterapia, toxinas ou radiação. Em síndromes pouco
compreendidas, os ovários com folículos são resistentes à estimulação da gonadotrofina. Se a
causa for secundária, pode resultar de falta de estimulação dos ovários por gonadotrofinas,
originando falta de produção de estrogénio e progesterona, necessários para os ciclos menstruais.

Na insuficiência ovariana prematura, ocorrem sinais e sintomas de menopausa, resultantes de

deficiência de estrogénios numa idade inapropriada. Os níveis de FSH e LH estão elevados,
havendo falta de produção de estrogénios e ausência de folículos viáveis. Por vezes, a insuficiência
ovariana é apenas uma das manifestações de uma síndrome de insuficiência poliglandular
autoimune, na qual auto-Ac destroem vários tecidos diferentes. Essas pacientes também podem
ter hipotiroidismo, insuficiência supra-renal ou anemia perniciosa.
161
- causas genéticas: síndrome de Turner (ausência de cromossoma X - baixa estatura, pescoço
alado, tórax em escudo, amenorreia com excesso de gonadotrofinas e diminuição de estrogénios)
e mosaicismo (linhagens celulares múltiplas, de composição cromossómica sexual variada). Deve-
se solicitar o cariótipo de qualquer paciente amenorreica com menos de 30 anos e com níveis
elevados de FSH e LH, pois a presença de cromossoma Y, implica um alto risco para tumores nas
células germinativas gonadais e é uma indicação para gonadectomia (remoção das gónadas).

- distúrbios da retroalimentação hormonal: a desintegração da interacção cíclica coordenada entre

o ovário e o cérebro pode levar à anovulação, característica do síndrome de ovários poliquísticos.

-distúrbios hipofisários: o traumatismo craniano que resulta em transsecção da haste da hipófise

com perda da comunicação hipotalamo-hipofisária deve ser considerado em pacientes com
infertilidade de início recente com amenorreia. Por outro lado, pode ocorrer necrose isquémica da
hipófise devido a uma hemorragia pós-parto que causa hipotensão ou haver aumento da hipófise
na gravidez como resultado de hipertrofia e hiperplasia dos lactotrofos secretores de prolactina,
que pode conduzir e predispor à isquémia sob condições de hipotensão.

-distúrbios do hipotálamo: várias vias centrais actuam sobre a porção médio-basal do hipotálamo,
inclusivamente o núcleo arqueado, onde se originam os pulsos de GnRH. Medicamentos e drogas
ilícitas que afectam os neurotransmissores usados nessas vias (opiáceos, dopamina e
norepinefrina) também podem afectar a secreção de GnRH. Torna-se assim relevante uma
anamnese (história clínica) detalhada sobre o uso de medicamentos na investigação das causas de
amenorreia. É também importante fazer uma análise sobre padrões comportamentais ou
mudanças de vida recentes uma vez que o stress psíquico pode levar à alteração da secreção de
GnRH e, consequentemente, a amenorreia que pode durar até 1 ano. Em mulheres atletas e com
anorexia nervosa, o exercício físico intenso e perda de peso excessiva conduz também à alteração
dos pulsos de GnRH.

A amenorreia hipotalâmica é uma causa comum de infertilidade pois a secreção insuficiente de

gonadotrofinas não permite manter a produção ovariana de esteróides. A correcção pode ser feita
por restabelecimento dos padrões normais de estimulação através de terapia com GnRH pulsátil.

- influências indirectas: O hipotiroidismo primário, bem como a hiperprolactinémia, primária ou

secundária (resultante de lactação e tratamento com fármacos com efeitos bloqueadores da
dopamina - agentes antipsicóticos), pode resultar em alteração da frequência e amplitude dos
pulsos de GnRH. A redução subsequente da secreção de gonadotrofina produz insuficiência
ovárica secundária e amenorreia.

- anovulação crónica: na presença de número normal de folículos e ausência na sua maturação e

ovulação, ocorre amenorreia, sangramento intermitente (causado por crescimento excessivo e
descoordenado do endométrio em resposta ao estímulo isolado de estrogénios). Se as pacientes
não forem tratadas, os altos níveis de estrogénios colocam a mulher em risco para o carcinoma do
endométrio. Tanto no hipertiroidismo como no hipotiroidismo, a função ovariana está afectada,
bem como o metabolismo de androgénios e estrogénios, resultando numa variedade de distúrbios
menstruais. A hiperprolactinémia apresenta-se inicialmente como uma fase luteínica inadequada,
com aborto recorrente, depois como anovulação com sangramento intermitente e, finalmente,
como amenorreia.
162
Patogénese:

A patogénese da amenorreia depende do local de origem e tipo de distúrbio (funcional, estrutural)

a nível do eixo reprodutivo neuroendócrino. Por exemplo, numa mulher que menstruava
previamente, é importante em primeiro lugar afastar a hipótese de gravidez, e depois avaliar as
funções da tiróide (nível sérico de TSH) e da hipófise (nível sérico de prolactina) antes de abordar
as causas de amenorreia.

Complicações:

- infertilidade (mais comum). Outras complicações dependem da causa específica da falta de

menstruação.

- osteoporose (a longo prazo devido à produção inadequada de estrogénios).

- vaginite atrófica (devido ao facto da escassez de estrogénios contribuir para o adelgaçamento de

epitélios dependentes da hormona, como o da vagina. Este sintoma responde à aplicação tópica
de cremes com estrogénio).

-sangramento vaginal irregular (devido à produção inadequada de progesterona e em que o risco

de cancro do endométrio está aumentado).

Anovulação

A anovulação caracteriza-se por amenorreia ou ciclos irregulares.

Causas:

- insuficiência ovárica primária (falta de folículos ou produção insuficiente de estrogénios);

- falta de regulação pela hipófise;

- excesso de produção de estrogénios na fase lútea que impede o aumento da FSH;

- quistos no ovário (formam estrogénios ou progesterona conforme se formam a partir de folículos

ou de corpos lúteos, havendo risco de ruptura. Afectam mais as jovens. Ex. Síndrome de ovários
poliquísticos);

- fase lútea inadequada (deficiente produção de progesterona).

A avaliação das alterações do ciclo menstrual não devem iniciar-se antes de terem passado 5 a 6
anos após o início da menarca.

Quistos funcionais e não neoplásicos

Os folículos quísticos do ovário são tão comuns que praticamente são considerados fisiológicos.
Têm origem em folículos de Graaf que não degeneraram ou em folículos que sofreram ovulação,
mas que imediatamente se fecharam, formando quistos de corpo lúteo. Deste modo, trata-se de
folículos que deveriam sofrer atresia, contudo e por oposição, ficaram cheios de líquido,
enquistaram e adquiriram tecido fibroso. Geralmente são quistos múltiplos que podem atingir até
163
2 cm de diâmetro ou 8 cm em casos extremos, estando preenchidos com líquido claro e seroso e
revestidos por uma membrana cinza brilhante. Quistos da granulosa estão normalmente
presentes. Os quistos de menor tamanho podem não apresentar sintomas, mas o seu aumento
pode causar desconforto abdominal e dor pélvica. A sua presença manifesta-se por ciclos
anovulatórios e irregularidades no fluxo menstrual, relacionadas com a secreção de estrogénio e
progesterona ou apenas estrogénio ao nível dos quistos. Os quistos podem desaparecer
espontaneamente ou podem sofrer ruptura, libertando o seu conteúdo com sangue para o
exterior e causando, por consequência, irritação aguda e dores abdominais. Os maiores podem ser
diagnosticados por palpação ou ultra-sonografia.

Síndrome de ovários poliquísticos

A síndrome dos ovários poliquísticos (POS) foi descrita pela primeira vez em
1935 por Stein e Leventhal na Rush University em Chicago, Estados Unidos. É
também conhecida como síndrome de Stein-Leventhal. É uma das causas
principais de infertilidade.

Geralmente, surge entre os 20 e 30 anos em 20 a 30% das mulheres, embora

apenas 5 a 10% manifestem a síndrome. As restantes são assintomáticas. É,
assim, uma situação menos comum do que a formação de quistos.

A síndrome resulta do desenvolvimento de múltiplos quistos foliculares em ovários de grandes

dimensões (têm aspecto ovóide e coroa de mais de 10 folículos) com hiperplasia da teca interna e
produção de estrogénios e progesterona. Os corpos lúteos estão frequentemente ausentes, mas
nem sempre.

Patogénese:

Pressupõem-se que a base patogénica da síndrome está numa insuficiência enzimática, que
conduz à secreção exagerada de androgénios pelos ovários e pela glândula adrenal perto da
menarca (início da menstruação), sendo estes convertidos em estrogénios no tecido adiposo. Os
elevados níveis de estrogénios resultantes têm um efeito estimulador sobre o hipotálamo que
começa a excretar níveis elevados de GnRH a qual estimula, por sua vez, o aumento da secreção
de LH pela pituitária anterior. Os níveis em excesso de LH induzem um aumento da secreção de
hormonas pelos ovários, incluindo androgénios que, ao serem convertidos em estrogénios,
estabelecem um ciclo de feedback positivo que se autoperpetua, sendo esta retroalimentação
exagerada.

Nesta síndrome, os níveis de LH são mantidos constantemente elevados por oposição à situação
normal em que um aumento de estrogénios estimula a secreção de um pico de LH responsável
pela ovulação; neste caso isso deixa de acontecer. Os níveis elevados de estrogénios estimulam a
hipófise anterior a aumentar a produção de LH e exercem inibição sobre a mesma, suprimindo a
libertação de FSH. Nestas circunstâncias, deixa de haver o desenvolvimento normal da fase
folicular nos ovários resultando amenorreia, ciclos anovulatórios e infertilidade. A ausência de
ovulação resulta em níveis elevados de estrogénios e insuficientes de progesterona, resultando
num espessamento do endométrio e sangramento intenso e/ou irregular. A LH, por seu turno,
estimula, na segunda fase do ciclo, a produção de hormonas (progestagénios, progesterona,

164
hormonas sexuais masculinas) pelas células luteínicas da teca de cada folículo. Ocorre produção
excessiva de androgénios pelas células da teca que sofrem só em parte aromatização.

A associação comum entre obesidade e a síndrome, pensa-se estar relacionada com a capacidade
do tecido adiposo converter androgénios em estrogénios, uma vez que apenas a obesidade não
está relacionada com a produção de níveis de estrogénios suficientes para iniciar o ciclo já
referido. Assim, na presença de excesso de androgénios, a obesidade pode contribuir para o
agravamento do ciclo. Por outro lado, a resistência à insulina associada à obesidade tendo como
consequência hiperinsulinémia (devido à secreção exagerada de insulina) que promove, directa ou
indirectamente, a secreção de androgénios (devido à produção extraglandular de estrogénios,
convertidos em androgénios) bem como diminuição da produção hepática de proteínas que
transportam as hormonas sexuais (SHBG) e também diminuição da produção de proteína-1 de
ligação ao factor de crescimento semelhante à insulina IGFBP-1 (produzido no fígado pela acção da
insulina). Os níveis reduzidos das proteínas de ligação resultam num aumento de androgénios e
estrogénios livres e de IGF-1. O IGF-1 e os níveis elevados de insulina estimulam o receptor de IGF-
1, levando à elevação da produção de estrogénios pela teca, em resposta ao LH, contribuindo para
o estado de excesso de androgénios no sangue. Os androgénios elevados favorecem a atresia dos
folículos em desenvolvimento e desintegram as relações de retroalimentação que resultam,
normalmente, na selecção de um folículo dominante para a ovulação. A resultante anovulação
está associada à amenorreia e à hiperplasia do endométrio, induzida por estrogénios, havendo
sangramento. Os androgénios são responsáveis pelo hisurtismo.

Assim, a síndrome é responsável por anovulação crónica e amenorreia secundária associada a um

hiperandrogenismo funcional (com hirsutismo característico na face e corpo da mulher),
infertilidade e obesidade variável. Contudo, apesar de a obesidade ser um factor que predispõe ao
desenvolvimento da síndrome, esta também existe em pessoas não obesas.

Manifestações clínicas:

Anovulação persistente/dificuldade na ovulação Dor abdominal

Oligoespaniomenorreia (< 6 ciclos/ano)/amenorreia Aumento do volume abdominal
Obesidade Irregularidades menstruais
Hirsutismo Alteração da frequência urinária
Hiperpigmentação da pele da nuca e das axilas Acne
Infertilidade Queda de cabelo
Abortos mais frequentes Pressão pélvica
Aumento do risco de cancro do endométrio Hiperandrogenismo

165
Diagnóstico:

-exame pélvico - em que o médico observará por palpação um aumento do tamanho dos ovários.

Exames clínicos:

-ultrasonografia - utiliza-se para ver o funcionamento dos órgãos internos e avaliar o fluxo
sanguíneo através de diversos vasos. Permite também determinar se há aumento dos ovários e
presença de folículos à periferia. A ausência da visualização ecográfica de folículos não exclui
contudo o diagnóstico da síndrome de ovários poliquísticos;

- ecografia na fase luteínica- observação de quistos ováricos;

- laparoscopia;

- biópsia;

-ressonância magnética.

Análises clínicas:

Determinação de níveis hormonais numa amostra de sangue, observando-se caracteristicamente

neste síndrome:

-Níveis diminuídos ou normais de FSH;

-Níveis elevados de LH;

-Níveis elevados de androgéneo (testosterona) ou de D4 Androstenodiona;

-Níveis relativamente elevados de estrogéneos (principalmente estradiol): sem pico pré-

ovulatório;

-Níveis diminuídos de SHBG.

I.II – Patologias pélvicas

Doença inflamatória pélvica

A doença inflamatória pélvica atinge diversas estruturas, nomeadamente: vagina, útero, trompas
bem como o peritoneu. Surge devido a uma infecção com origem na vagina que ascende através
do útero e trompas de Falópio até aos ovários, expandindo-se de seguida aos ligamentos largos,
superfícies peritoneais e vários outros órgãos abdominais (periapendicite, perigastrite,
perihepatite).

Etiologia/ Factores de risco:

É uma doença comum na mulher jovem, sexualmente activa, devido a infecções por
microorganismos sexualmente transmissíveis: Neisseria Gonorrhoeae (apenas presente no interior
das células, pelo que o despite deste organismo é feito por raspagem), Clamydia Trachomatis
Mycoplasma e Treponema pallidum. Estes microrganismos têm elevada virulência pelo que a
exposição aos mesmos está associada a uma alta taxa de infecção. Posteriormente, vários outros
166
microrganismos vaginais e cervicais podem estar envolvidos na infecção como consequência do
desequílibrio resultante da presença dos primeiros, que ao alterarem as condições iniciais do
hospedeiro que naturalmente limitam o seu crescimento, ao invés, favorecem-no. Outras causas
possíveis resultam da manipulação do dispositivo anticontraceptivo intra-uterino (DIU) e
intervenções cirúrgicas: secção por cesariana (parto cirúrgico através das paredes uterinas e
abdominais) bem como dilatação e curettage (dilatação do cérvix com introdução de um
instrumento ou aplicação de sucção para efeitos de aborto, remoção de pólipos e placenta retida
após o parto). Por estes factos, esta doença limita-se a mulheres sexualmente activas. As mulheres
jovens e nulíparas (que nunca tiveram filhos) são mais vulneráveis, constituindo um grupo de risco
pois possuem uma camada epitelial delgada e menos rica em secreções ácidas comparando com
as mulheres mais velhas. Raramente, a doença é precipitada por infecções localizadas em órgãos
adjacentes (ex. apêndice ou cólon) ou por via hematogénica como resultado de focos de infecção
distantes.

Patogénese:

A patogénese da doença resulta de uma resposta inflamatória aos microrganismos presentes na

superfície da mucosa da vagina e útero, caracterizando-se pela formação de exsudado
mucopurulento. O acesso e desenvolvimento dos microorganismos no aparelho reprodutor
feminino pode ser facilitado pela sua capacidade de se agarrar aos espermatozóides. Estes, ao
atingirem a mucosa das trompas de Falópio, são absorvidos pelas células cilíndricas colunares
induzindo a descamação das células ciliadas e a infiltração de células polimorfonucleares,
linfócitos e outras células na mucosa. Pode existir envolvimento de outras estruturas além das
trompas como os ovários e superfície peritoneal, através da propagação da infecção para tecidos
adjacentes e/ou orgãos mais distantes (a inflamação de determinadas superfícies peritoneais é
designada por terminologia específica: periapendicite, perigastrite e perihepatite). O edema
resultante da resposta inflamatória nas trompas de Falópio - salpingite - pode bloquear as suas
extremidades, retendo um volume progressivamente crescente de exsudado o que origina um
aumento das trompas com distorção da sua forma e predisposição para a formação de abcesso. Os
ovários estão também sujeitos à formação de abcessos devido à sua proximidade com as trompas
de Falópio - abcessos tubo-ováricos. Estes podem ainda surgir no fígado e superfície inferior do
diafragma sendo que, nestes locais, diferentes microrganismos dos responsáveis pela infecção
inicial, podem-se proliferar e contribuir para o processo destrutivo.

Manifestações clínicas:

- exsudado mucopurulento (superfícies vaginais e uterinas) e hemorragia vaginal;

- disúria (dor ao urinar) e diurese frequente associada a uretrite e cistite (inflamação na bexiga);

- dor abdominal e pélvica. Inicialmente a dor abdominal com envolvimento das trompas é
desconfortável podendo a sua intensidade aumentar e tornar-se severa dependendo dos
microorganismos e órgãos envolvidos. Pode ser confundida com outras situações: apendicite
aguda, gravidez ectópica, endometriose, tumor ovárico.

- febre;

- leucocitose;
167
- cultura endocervical positiva.

Diagnóstico:

- laparoscopia- visão endoscópica do abdómen.

Tratamento:

- antibióticos (pode ser mais que um devido á multiplicidade dos microorganismos envolvidos) são
importantes de forma a limitar o dano a estruturas reprodutivas sensíveis.

- intervenção cirúrgica para drenar abcessos resultantes da evolução de infecções pélvicas.

Complicações/consequências a longo prazo:

- obstrucção das trompas de Falópio devido ao seu estreitamento resultante da cicatrização pós
inflamação e formação de adesões entre as trompas, ovários e superfícies de órgãos adjacentes,
com consequente infertilidade pois ocorre bloqueio à passagem de espermatozóides para a parte
distal das trompas (local de fertilização) e possibilidade de gravidez ectópica devido ao bloqueio
da passagem do embrião para o útero, podendo ocorrer implantação na mucosa da trompa com
risco de ocorrer ruptura.

- recorrência de crises de salpingite.

- dor crónica abdominal devido às adesões formadas no abdómen interferirem com a motilidade
intestinal na medida em que restringem a deslocação dos órgãos como resposta aos movimentos
do intestino.

- endometrite aguda pós-parto.

I.III – Patologias do útero

Endometriose

Esta doença afecta cerca de 7% das mulheres, caracterizando-se pelo depósito de tecido
endometrial em locais exteriores ao útero (cavidade abdominal, ossos, pulmão, etc). Estes
fragmentos de tecido são expelidos pelo infundíbulo da trompa para a cavidade pélvica, onde se
estabelecem. A taxa de endometriose nos ovários é cerca de 80% dada a proximidade estrutural.
Por outro lado, as células endometriais podem ter acesso a vasos linfáticos e sanguíneos (veias),
através dos quais são transportadas para nódulos linfáticos regionais ou locais mais distantes (ex.
pulmões e ossos). Seja qual for a sua localização, este tecido endometrial está sujeito a mudanças
induzidas pelos ciclos endócrinos o que significa que prolifera sob a influência de níveis de
estrogénios e progesterona elevados e sofre necrose e sangramento quando estes níveis
declinam, podendo originar irritação peritoneal e dor durante a menstruação (dismenorreia). Após
a hemorragia, a organização do sangue coagulado poderá produzir adesões entre superfícies de
órgãos afectados e paredes pélvicas, causando dor pela restrição de movimento normal das
vísceras durante exercício físico, defecação e diurese.

A endometriose pode causar infertilidade devido à ruptura da superfície ovárica e obstrução das
trompas de Falópio. Em alguns casos, formam-se quistos com sangue coagulado nos ovários.

168
O tratamento consiste em anticoncepcionais e intervenção cirúrgica. As mulheres com esta
patologia melhoram muito quando conseguem engravidar, pois durante essa fase há diminuição
dessas alterações.

Carcinoma cervical

O carcinoma do colo do útero tem uma evolução lenta (5-20

anos), havendo uma alteração progressiva das células do
colo do útero. Surge em mulheres jovens, que iniciam cedo a
vida sexual e que têm múltiplos parceiros. A incidência de
carcinoma cervical tem um pico aos 30 anos enquanto que o
carcinoma invasivo ocorre aos 50 anos.

O cérvix corresponde ao terço inferior do útero. A porção que se projecta na vagina proximal é o
exocérvix enquanto que a região adjacente ao corpo do útero designa-se por endocérvix. O
exocérvix está protegido por uma camada epitelial escamosa e estratificada sob a qual existe uma
camada de células de reserva que substitui as células que descamam da superfície. O endocérvix é,
por seu turno, revestido por uma simples camada epitelial colunar. É sobretudo na zona de
transição entre o endocérvix e o exocérvix que se desenvolve o carcinoma cervical.

As alterações do epitélio do exocérvix surgem devido à exposição a vários agentes irritantes

vaginais como alterações de pH, mudanças dos níveis de estrogénios, trauma devido a coito e
parto. Consequentemente, o epitélio do exocérvix sofre um espessamento e reforço adaptativo
originando uma metaplasia escamosa, conhecida como zona de transformação a partir da qual
frequentemente se desenvolve o carcinoma. O desenvolvimento do carcinoma invasivo a partir
das células metaplásicas da zona de transformação demora um período de anos e envolve uma
sequência de transformações. As mudanças iniciais incluem displasia das células nas camadas
profundas com as células mais superficiais retendo a sua aparência normal. Em estadios mais
avançados, a superfície torna-se pleomórfica e todas as camadas epiteliais apresentam displasia.
Segue-se a transformação crítica da displasia em neoplasia, com um aumento de anaplasia e
características extremas de pleomorfismo num carcinoma em pleno desenvolvimento em todas as
camadas. Neste ponto, o tumor está confinado ao epitélio – carcinoma in situ. A não ser que haja
intervenção atempada, o tumor invade os tecidos adjacentes, rompendo a membrana basal. Com
uma invasão extensa, os órgãos
adjacentes são afectados e o acesso
aos vasos linfáticos é alcançado,
seguindo-se metástases para
nódulos linfáticos regionais, pulmão
e fígado. Metástases por via
hematológica são raras.

Diagnóstico/rastreio:

O teste de Papanicolau, através da recolha de uma amostra de epitélio cervical e sua análise,
permite avaliar o estadio do epitélio no contexto das progressivas mudanças que antecedem a
invasão. Este teste é recomendado anualmente a partir dos 18 anos ou no inicio da actividade
169
sexual, como prevenção assim como a vacinação para o Papiloma Vírus Humano (HPV) pois
associa-se a infecção (genótipos 16 e 18) ao desenvolvimento de neoplasia. Em situações de
citologia anormal, é necessário confirmar o diagnóstico. Até à fase de carcinoma in situ é
assintomático.

Manifestações clínicas:

Apresenta sintomatologia quando metastiza para outros órgãos:

- sangramento anormal;

- corrimento vaginal (leucorreia);

- dor abdominal (irritação e compressão de estruturas pélvicas);

- hidronefrose (por compressão do uréter) e falha renal;

- invasão das paredes junto ao recto e bexiga que levam à formação de fístulas entre estas
estruturas e o útero.

Tratamento:

A detecção precoce está associada ao sucesso pois quando a neoplasia está restrita ao epitélio a
sua remoção e destruição é simples. Em estadios mais avançados, pode ser necessário recorrer a
histerectomia (remoção cirúrgica do útero), excisão do tumor invasor e radioterapia.

Tumores do miométrio

Os tumores do miométrio têm essencialmente duas formas, leiomiosarcoma (forma maligna rara)
e leiomioma (forma benigna comum). O seu desenvolvimento é influenciado pelos estrogéneos e
progesterona, ie, durante a fase reprodutiva, pelo que aumentam de tamanho durante a gravidez
e regridem na menopausa.

Leiomioma: Tumor benigno originado a partir do tecido muscular liso do útero, sendo também
conhecido por fibróide. Atinge 1 em cada 4 mulheres acima dos 30 anos, sendo menos comum na
raça negra. A sua causa é desconhecida embora disfunções cromossómicas possam desempenhar
algum papel. Os leiomiomas variam muito em tamanho, desde formas pequenas a grandes,
esféricas ou massas sem cápsula com mais de 25 cm de diâmetro. Por vezes projectam-se na
cavidade intra-uterina. Dependendo da sua localização, tamanho e quantidade, podem ser
assintomáticos, mesmo quando volumosos, ou produzir uma variedade de padrões de sinais e
sintomas associados às estruturas pélvicas comprimidas.

Manisfestações clínicas:

- períodos menstruais prolongados com fluxo aumentado, sangramento fora do normal, algumas
vezes com coágulos, podendo levar à anemia nos leiomiomas submucosos;

- dismenorreia - aumento da intensidade das cólicas menstruais;

- aumento da frequência urinária (devido à compressão da bexiga);

170
- dor abdominal e/ou durante o acto sexual (dispareunia;

- dor súbita quando ocorre interrupção do suprimento sanguíneo e compromisso da fertilidade;

- aumento do volume abdominal;

- nas mulheres grávidas, os miomas aumentam a frequência de aborto espontâneo assim que se
inicia o desenvolvimento do feto, inércia uterina e hemorragia pós-parto.

Leiomiosarcoma: Neoplasia maligna pouco comum que surge directamente do miométrio ou do

estroma endometrial que sofre diferenciação em músculo liso. Tem prognóstico reservado, devido
à extensa metastização. Atinge as mulheres com mais de 50 anos (incidência máxima entre os 40 e
60 anos). Apresenta taxas de sobrevivência de apenas 20-40% após o diagnóstico, sendo que o
tratamento aconselhado é a histerectomia.

Outros conceitos

Dismenorreia: dor que pode variar desde ligeiramente desconfortável até severa, interferindo com
a actividade normal. É causada por contracções uterinas exageradas. O mecanismo subjacente
parece depender da acção de elevados níveis de prostaglandinas sobre o miométrio presentes
durante a 2ª metade do ciclo ovárico quando existem elevados níveis de progesterona. Outros
músculos lisos são afectados produzindo dor de cabeça, náuseas e vómitos.

Sangramento anormal uterino: podem ocorrer anormalidades durante o período menstrual que
incluem fluxo prolongado, excessivo ou escasso. Outras anormalidades, como sangramento entre
períodos menstruais podem ocorrer sem que estejam associados a desconforto abdominal.

- menorragia: sangramento vaginal excessivo.

- metrorragia: sangramento vaginal irregular ou anormalmente prolongado.

I.IV – Patologias da mama

Doença fibroquística da mama

É uma alteração epitelial comum, em que aumenta o estroma fibroso, com

dilatação dos ductos e formação de quistos de vários tamanhos. Os quistos
correspondem a nódulos palpáveis na mama que resultam de um aumento dos
níveis de estrogénios ou da maior sensibilidade a estes. Geralmente são
multifocais e bilaterais e o seu tamanho é variável. Constituem um risco mínimo
ou sem aumento de risco para carcinoma da mama.

Fibroadenoma

É o tumor benigno da mama mais comum (1 em cada 9 mulheres), sendo a

principal causa de morte entre os 35 e os 50 anos. O pico de incidência é na
mulher jovem (20-30 anos), em idade fértil. Consiste num nódulo encapsulado,
único, móvel, de consistência elástica, de tecido fibroso e com epitélio tipo

171
ductal. Surgem por aumento da sensibilidade aos estrogénios. Quase nunca se tornam malignos,
mas pode acontecer.

Factores de risco:

- Genéticos e ambientais (BRCA1, BRCA2).

- Menarca precoce a menopausa tardia.

- Doença quística da mama.

- Primeira gravidez tardia.

- Nulíparas.

- Radiação.

- Predisposição familiar.

- Obesidade: Formação de estrogénios (estrona) no tecido adiposo.

Carcinoma da mama

É a 2ª causa de morte por cancro na mulher (a seguir ao cancro do pulmão). É

mais comum no quadrante superior externo da mama. 90% têm origem no
epitélio ductal e o restante tem origem no epitélio glandular lobular.

Classificação:

- Não invasivo (In situ)- Limitados aos ductos e lóbulos, com ausência de
fibrose o que dificulta a detecção por palpação;

- Invasivo (Infiltrativo)- as células tumorais atravessam a membrana basal e

podem metastizar (para os gânglios e à distância: metásteses axilares,
hepáticas, ósseas). Na altura do diagnóstico 50% já têm metásteses. São o tipo mais comum
e incluem:

- Carcinoma ductal invasivo (mais comum - 70-80%): usualmente associado a carcinoma

ductal in situ, que se estende normalmente para os gânglios linfáticos.

- Carcinoma Lobular invasivo (5-10%): tem prognóstico semelhante ao carcinoma ductal

invasivo.

- Carcinoma inflamatório mamário (1-3%): muito agressivo. Mau prognóstico.

Estadios:

Estadio I- doença em estado inicial: tumor está confinado à mama (nódulos-negativo). Cerca de 95
a 98% sobrevivem 5 anos após tratamento.

Estadio II- doença num estado inicial: tumor espalha-se para zona dos nódulos axilares ipsilaterais
(nódulos-negativo). 76 a 88% das mulheres vivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

172
Estadio III- doença local avançada: o tumor espalha-se para as estruturas superficiais para
cavidade peitoral; envolvimento dos nódulos ipsilaterais mamários internos. 49 a 56% das
mulheres vivem pelo menos 5 anos após o diagnóstico.

Estadio IV- doença em estado avançado: metástases presentes em locais distantes como ossos,
fígado, pulmões, cérebro, incluindo envolvimento dos nódulos supraclaviculares. Tempo médio de
sobrevivência situa-se entre 18 e 24 meses. Entre 15 e 20% sobrevivem 5 anos após o diagnóstico.

Factores de risco:

Factores genéticos:

- História familiar (neoplasias em idades mais precoces, < 65 anos).

- Cancro da mama hereditário (mutações genéticas).

Influências hormonais:

- Idade (rara em idades <25-30 anos; o risco aumenta com a idade, estabilizando na
menopausa).

- Idade da menarca (1ª menstruação) e idade da menopausa (menarcas precoces e menopausas

tardias aumentam o risco).

- Idade da 1ª gestação (Nulípara (sem filhos), primeira gravidez >35 anos, não amamentação).

- Alterações mamárias benignas.

- Terapêutica hormonal de substituição (ainda controverso; risco aumenta quando duração

terapêutica > 5 a 10 anos; benefícios da THS – atraso no desenvolvimento de osteoporose e
protecção cardio-vascular).

- Carcinoma do endométrio.

Influências ambientais:

- Exposição a radiação ionizante (sobretudo em idade jovem).

- Obesidade, tabagismo, álcool, dieta rica em gorduras (controverso; poderá ser

predisponente).

Diagnóstico:

- Nódulo mamário palpável.

- Retracção cutânea da pele suprajacente.

- Retracção do mamilo.

- Pele em casca de laranja (invasão linfática).

173
- Invasão do plano cutâneo.

- Corrimento mamilar (hemático, uniporo e unilateral (grande probabilidade).

Tratamento:

- Cirúrgico – mastectomia (remoção do seio) parcial ou total.

- Radio e Quimioterapia.

- Marcador tumoral: CA15.3 (controlo pós-cirúrgico). Este marcador também está aumentado em
patologias hepáticas benignas.

Prevenção:

- Mamografia regular (anual depois dos 45 anos).

- Tamoxifeno – Agente quimioterápico com afinidade para os receptores dos estrogénios, utilizado
no período pós-cirúrgico. Actua como um agente bloqueador, privando o tumor do estímulo dos
estrogénios que sustentam o seu crescimento.

II – Aparelho Reprodutor Masculino

II.I – Patologias testiculares

Podem ser congénitas, adquiridas ou neoplásicas.

O Criptorquidismo é uma doença congénita em que não ocorreu a descida

completa do(s) testículo(s) até à bolsa escrotal, durante o desenvolvimento
embrionário e 1º ano de vida. Causas: maioria dos casos é idiopática,
anomalias genéticas (ex. Trissomia 13), anomalias hormonais, problemas
mecânicos (obstrução do canal inguinal). É necessário recorrer à cirurgia -
orquiopexia precoce (colocação do testículo na bolsa escrotal). Caso
contrário, provoca esterilidade (à temperatura corporal central não se formam
espermatozóides) mas a secreção de testosterona mantém-se; e o risco de desenvolver neoplasias
testiculares está muito aumentado mesmo que o testículo seja cirurgicamente movido para o saco
escrotal.

As patologias adquiridas ocorrem após: infecção (ex. papeira), traumatismo, exposição a radiações
(lesão dos tubos seminiferos), toma de medicamentos citostáticos (param a replicação celular),
doenças hipotalâmicas ou tumores hipofisários. O vírus da papeira é uma causa importante de
orqueíte (inflamação do testículo). O vírus pode atingir este órgão por via hematogénica após
infecção das glândulas paratiróides (parotidite) e é uma causa de infertilidade. Em situações de
hipotiroidismo, o aumento de TSH aumenta a secreção de prolactina pela adenohipófise e,
consequentemente, inibe a espermatogénese e diminui a fertilidade.

174
Os tumores testiculares podem ser de células germinativas (mais frequentes, 95%) e dar origem a
vários tipos celulares (seminoma, carcinoma embrionário, coriocarcinoma e teratoma) ou de
células não germinativas (com origem nas células de Leydig ou nas células de Sertoli). No primeiro
caso são quase todos malignos enquanto que no segundo, a maioria é benigna. Em relação ao
diagnóstico dos tumores de células germinativas, estes são a ssintomáticos ou provocam dor
abdominal e dorsal e deve-se fazer a determinação da βHCG (presente em 70% dos casos de tumores
testiculares) e α-fetoproteína (permite avaliar o “follow-up” de uma cirurgia, se os seus níveis
aumentarem depois da remoção do tumor significa que pode ter ocorrido uma metástase do
mesmo); aparecem no jovem (20-35 anos) e estão associados a um factor racial, sendo mais
comuns nos caucasianos. Este tumor pode metastizar por via linfática e atingir outros órgãos como
o pulmão, fígado, cérebro e rim.

II.II – Patologias prostáticas

Hiperplasia benigna da próstata (HBP) ()

Consiste num crescimento não maligno do estroma da

próstata e das glândulas epiteliais, formando-se nódulos
ricos em colagénio e músculo liso que causam o
aumento do órgão. É comum em homens com mais de
50 anos de idade e existe em quase 90% dos homens
com 80 anos. Surge mais comumente nas zonas
periuretral e de transição da glândula. A sua causa não é conhecida mas pode envolver alterações
nas concentrações hormonais que ocorrem com o envelhecimento. Os níveis plasmáticos de
androgénios, particularmente de dihidrotestosterona (DIT), desempenham um papel importante
no desenvolvimento do distúrbio. 80 a 90% da testosterona prostática é convertida a DIT
(metabolito mais activo) pela enzima 5α-redutase.

Embora os androgénios sejam claramente necessários para o desenvolvimento da HBP, estes não
são as únicas hormonas que contribuem para esse processo. Os estrogénios parecem estar
envolvidos na indução do receptor dos androgénios. Os níveis séricos de estrogénios aumentam
nos homens com a idade, o que pode aumentar a expressão dos receptores dos androgénios na
próstata, levando a maior crescimento celular (ou menor morte celular). Em homens com HBP
tanto os níveis intraprostáticos como os níveis plasmáticos de estrogénios estão aumentados.

Outras evidências sugerem que o crescimento da próstata está sob controlo directo de factores de
crescimento específicos e é apenas controlada indirectamente pelos androgénios. Uns modulam a
proliferação celular, outros estimulam a divisão e crescimento celulares (do estroma, vasos
sanguíneos, epitélios) e há outros que inibem essa divisão.

A próstata envolve a uretra e, por essa razão, quando aumenta de volume, provoca um
estreitamento gradual desta. No decorrer do tempo, ocorre obstrução do fluxo urinário e, ao
urinar, a bexiga pode não esvaziar completamente. Consequentemente, ocorre um estagnamento
de urina na bexiga, tornando o indivíduo susceptível à infecção e à formação de cálculos. A

175
obstrução prolongada pode provocar lesão renal devido ao refluxo de urina para os ureteres e
destes para os rins.

Manifestações clínicas:

A maioria dos homens é assintomática. Porém, em cerca de 33% dos homens com mais de 65 anos
ocorrem sinais e sintomas clínicos.

Sintomas obstrutivos

Quando o aumento da próstata obstrui directamente a bexiga, os seguintes sintomas podem ser observados:

Hesitação Ter de esperar para que a urina comece a fluir.

Fluxo fraco
Gotejamento terminal
A urina flui com menos força, atingindo uma pequena distância, às vezes
directamente para baixo.
O fluxo de urina continua após o jacto principal sob a forma de gotas.
Ocasionalmente, vem um segundo grande jacto de urina (às vezes chamado
micção em dois tempos).

Esvaziamento incompleto Há a sensação de que ainda resta urina na bexiga, após terminada a micção.

Sintomas irritativos

A bexiga tem de fazer um grande esforço para vencer a obstrução, o que pode causar os seguintes sintomas:

Frequência Um tempo anormalmente pequeno entre duas micções

Noctúria Acordar à noite para urinar.
Ser incapaz de se conter após sentir vontade de urinar. Pode levar à perda
Urgência
de urina (incontinência).
Sensação de Com sintomas irritativos pode haver uma sensação de que o esvaziamento
esvaziamento da bexiga não se completou, mesmo ela estando vazia.

Outras:
- disúria (dor na micção devido à compressão da uretra pela próstata);
- hematúria (urina acompanhada de sangue porque as pequenas veias da uretra e da bexiga
podem romper quando o homem força a micção).
Diagnóstico:
É feito pela avaliação dos sintomas, ultra-sonografia da próstata (mensurar o tamanho da próstata
e ajuda a determinar se o cancro é uma causa possível), exame de urina, urodinâmica
(equipamento computadorizado que avalia o estado do funcionamento do sistema urinário
inferior), análise laboratorial do nível sérico de PSA (antígeno prostático específico) e o toque
rectal da próstata. O médico também realiza uma palpação em busca de nódulos, os quais podem
indicar um cancro, e de dor, a qual pode indicar uma infecção. Em raros casos, um endoscópio (um
tubo de visualização flexível) é introduzido através da uretra para determinar se a obstrução do
fluxo urinário é devida a uma outra razão que não o aumento da próstata.
176
Tratamento:

Depende da intensidade dos sintomas e da presença de complicações, sendo divididos em:

- farmacológico – medicação oral para diminuir o tamanho da próstata ou causar o relaxamento
da musculatura da mesma.
A suspensão de androgénios leva à redução no tamanho da próstata e alívio dos sintomas de
obstrução da saída da urina da bexiga. Os antiandrogénios verdadeiros que bloqueiam a acção da
testosterona e da DIT na próstata são diferentes dos agentes que impedem a produção de
androgénios. Os agonistas da GnRH actuam reduzindo o número de receptores de GnRH na
hipófise, produzindo um aumento transitório e subsequente redução duradoura nas
concentrações de LH. Os inibidores da 5α-redutase suprimem em cerca de 65 a 95% os níveis de
DIT prostáticos e plasmáticos. O tratamento com estes agentes conduz a diminuições significativas
no tamanho da próstata mas são menos eficientes do que os agonistas da GnRH nessa redução;
apesar disso, têm menos efeitos secundários.
- cirúrgico – dois tipos: ressecção transuretral da próstata (RTUP), é a cirurgia que se realiza
através da uretra, sem cortes, introduzindo-se um tubo até a próstata e cortando-a em pequenos
fragmentos que são posteriormente aspirados e a cirurgia convencional (prostatectomia a céu
aberto), realizada através de incisão no abdómen e para tratamento de próstatas muito grandes.

Adenocarcinoma da próstata

Está entre os cancros mais comuns no homem (segunda

principal causa de morte por tumor no homem) e surge numa
idade avançada (>50 anos), sendo o pico de incidência aos 70
anos. A incidência deste tumor é maior na raça negra.
A sua etiologia é desconhecida mas supõe-se estar relacionado
com factores genéticos, hormonais e ambientais (ex. dieta: as
gorduras aumentam o risco e o tomate é protector). A maioria
desenvolve-se na zona periférica da glândula, em localização posterior e, assim, acessível ao toque
rectal. Por esta razão, causam raramente compressão da uretra e disfunção urinária, sendo o seu
diagnóstico feito tardiamente. Para além disso, estes tumores metastizam por via sanguínea para
a bexiga, ossos da coluna vertebral e pélvicos e por via linfática para os pulmões.

Diagnóstico:

- Marcadores bioquímicos: PSA aumenta (marcador tumoral). O PSA existe sob a forma livre ou
complexado com proteínas; em caso de tumor existe maior quantidade na forma livre. A medição
deste marcador não serve de diagnóstico para doenças neoplásicas, serve como prognóstico após
tratamento cirúrgico: após a remoção do tumor, este Ag desaparece, voltando a aparecer caso o
tumor se forme novamente ou caso tenha ocorrido uma metástase (também ocorre um aumento
dos níveis de PSA na hiperplasia benigna da próstata, logo um aumento deste marcador não indica
necessariamente a presença de um tumor);
- Toque rectal: verificar se existe ou não hiperplasia da próstata (não existe relação entre HBP e
adenocarcinoma da próstata);
- Ecografia com biópsia prostática transrectal (confirmação).

177
Tratamento:

- Radioterapia e quimioterapia.
- Diminuição dos níveis de testosterona (as células tumorais são sensíveis a esta hormona):
- administração de hormonas sexuais femininas (estrogénios).
- administração de fármacos que se ligam aos receptores da testosterona.
- remoção cirúrgica da próstata (quase sempre é necessário a não ser que já existam tantas
metástases que não é vantajoso para o paciente realizar a cirurgia).

III – Infertilidade
A infertilidade está a aumentar actualmente. Colocam-se inúmeras questões sobre a causa
subjacente a este fenómeno. Evolução da espécie? Diminuição da fertilidade humana? Factores
ambientais? Estilo de vida?

Cerca de 10% dos casais são inférteis.

É de realçar que a infertilidade nos casais, deve-se em igual percentagem (35% cada) quer à
mulher quer ao homem, como também a factores combinados (25%) e até mesmo idiopáticos
(5%). Neste último caso, pode ser possível conceber aquando da mudança de parceiro, pelo que
não existe explicação para este facto.

Contudo, é sabido que com o aumento da idade há uma diminuição efectiva da capacidade
reprodutora na mulher (>38 anos) e um aumento no número de abortos espontâneos, bem como
uma diminuição do sucesso da fecundação in vitro (FIV) - 8% contra 24% nas mulheres mais
jovens.

Definição de infertilidade: ausência de concepção depois de pelo menos um ano de relações

sexuais frequentes não-protegidas.

Geralmente, ½ dos casais concebe ao fim de 3 meses, ¾ em 6 meses e apenas 20% concebe após 1
ano.

Infertilidade não é sinónimo de esterilidade. O termo infertilidade indica que a condição pode ser
tratada e revertida, ie, implica que pode ser um problema temporário. O termo esterilidade é
aplicado a uma incapacidade permanente e irreversível.

III.I Infertilidade feminina

Na mulher 1/3 das causas de infertilidade são endócrinas.

Principais causas:

- insuficiência ovárica primária (40%): incapacidade dos ovários produzirem estrogénios e

portanto, não existe desenvolvimento folicular normal (baixos níveis de estrogénios, LH e FSH
elevados). Terapêutica com estrogénios para evitar a osteoporose.

178
- hiperprolactinémia (10%): inibição da ovulação.

- síndrome dos ovários poliquísticos: estrogénios muito elevados, LH alta e FSH normal, hirsutismo,
SHBG diminuída.

- doença tubárica ou pélvica: o eixo neuroendócrino é normal, bem como os folículos. As

alterações residem no endométrio e nas trompas de Falópio. Muco espesso, fibrose e aderências
(por doença inflamatória pélvica, endometriose, infecção crónica, cirurgia tubárica, gravidez
ectópica, ruptura de apêndice) são causas de infertilidade pois causam falhas no transporte dos
espermatozóides e ovo, podendo causar também falhas na implantação ou implantação numa
localização inapropriada (gravidez ectópica).

- síndrome de Cushing: aumento de androgénios.

- hipogonadismo secundário (doença hipotalâmica ou hipofisária): existe estimulação

gonadotrófica inadequada dos ovários (libertação da GnRH ou da FSH/LH ausente ou insuficiente),
não havendo, naturalmente, ovulação e, assim, o ciclo sexual é inexistente e a mulher não pode
ser fértil. Correcção: administração de gonadotrofinas exógenas.

- idade: ocorre envolvimento tanto dos oócitos como também dos seus produtos de secreção. Há
uma perda acelerada de folículos com a aproximação da menopausa. Também com a insuficiência
ovariana resultante, os níveis de FSH tendem a elevar-se, reflectindo a produção inadequada de
inibina. Pode assim resultar um número inadequado de folículos, diminuição da competência dos
folículos remanescentes, diminuição da génese de esteróides pelos ovários envelhecidos ou
combinação entre estes factores. Assim, a fase folicular está encurtada, associando-se a taxas de
infertilidade aumentadas. Correcção: citrato de clomifeno - antagonista fraco do estrogénio,
diminui a retroalimentação negativa, aumentando a estimulação dos ovários pela gonadotrofina e
o restauro da ovulação.

- causas menos comuns: aquelas que afectam a produção de GnRH pelo hipotálamo ou o efeito de
hormonas sobre a hipófise (doença da tiróide, hiperprolactinémia) ou aquelas que afectam a
retroalimentação ovariana (hiperandrogenismo e síndrome dos ovários poliquísticos).

- idiopática (10%).

III.II – Infertilidade masculina

Etiologia:

- Problemas que alteram as hormonas que regulam a actividade das gónadas masculinas:

- deficiência em GnRH, FSH e LH: a falta de secreção de GnRH (hipogonadismo

hipogonadotrófico) leva a uma espermatogénese deficiente. Os homens com deficiência nesta
hormona não apresentam o desenvolvimento normal típico durante a puberdade. Se o
hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático aparecer na idade adulta leva ao aparecimento de
infertilidade. Mutações em diversos genes têm sido evidenciadas como causas do hipogonadismo

179
hipogonadotrófico idiopático. Essas mutações podem provocar anomalias na secreção de GnRH
hipotalâmica, libertação deficiente de gonadotrofinas pela hipófise, ou ambas.
(O hipogonadismo hipergonadotrófico refere-se a insuficiência gonadal primária e é identificado
pelos níveis séricos de FSH e LH elevados, resultantes da ausência dos efeitos de feedback
negativo da testosterona e da DIT sobre a hipófise e hipotálamo).
- patologia tiroideia: o hipotiroidismo provoca um aumento da prolactina (TRH estimula a
libertação de prolactina) a qual inibe a espermatogénese, isto porque a hiperprolactinémia inibe a
libertação de gonadotrofinas pela hipófise e leva a níveis séricos reduzidos de testosterona
(também provoca a diminuição da líbido). O hipertiroidismo afecta tanto a função hipofisária
como a testicular, alterando o metabolismo das hormonas esteróides. No hipertiroidismo ocorre
um aumento da conversão de androgénios em estrogénios, o que leva a um feedback inadequado
e alterações consequentes na secreção de LH e FSH.
- patologia adrenal: a insuficiência primária leva a uma elevação reversível do nível sérico de
prolactina. No síndrome de Cushing, a hipercortisolémia causa tanto uma disfunção eréctil como
uma diminuição da líbido.

Afecta 1 em cada 100 pacientes.

- Problemas na produção de espermatozóides:

- causas genéticas (sindrome de Klinefelter – estão presentes dois cromossomos X e um Y (o

normal é um X e outro Y), causando a destruição da superfície dos canais deferentes nos testículos
durante a puberdade, embora a maioria das outras características físicas masculinas não sejam
prejudicadas);

- criptorquidismo (não descida dos testículos);

- infecções (Orquites, Orquiepididimites);

- calor (superaquecimento causado por febre alta, sauna ou banhos quentes, podem reduzir
temporariamente a quantidade de espermatozóides);

- Ac anti-espermatozóides: uma variedade de distúrbios auto-imunes pode levar à produção de

Ac anti-espermatozóides pela mulher os quais, ao estarem presentes no tracto genital feminino,
podem levar à aglutinação ou imobilização do esperma e serem responsáveis pelo espermatozóide
não penetrar no óvulo. No entanto, esse mecanismo causa raramente infertilidade. Os Ac anti-
espermatozóides produzidos pelo homem podem causar uma “infertilidade auto-imune”. Factores
que levam o homem a produzir estes Ac são: vasectomia, obstrução do ducto ejaculatório,
infecção, varicocelo, criptorquidismo e traumatismo, torsão ou
cancro testicular;

- varicocelo (varizes escrotais - uma causa provável é que o

fluxo sanguíneo aumentado nas veias varicosas traga calor extra
para a área, ou por uma infecção ou por uma lesão local. O
problema da infertilidade provavelmente será revertido quando
o varicocelo for corrigido);

180
 - medicamentos (ex. tratamento de cancro – os antineoplásicos, ao diminuirem a divisão
celular, vão diminuir, tal como a hematopoiese, a espermatogénese).

Afecta 60 em cada 100 pacientes.

- Bloqueio do transporte dos espermatozóides:

- infecção (Gonorreia, Chlamydia - tais infecções podem causar feridas e bloquear a passagem
dos espermatozóides);
- problemas prostáticos (obstrução);
- vasectomia;
- ausência congénita dos ductos deferentes.

Ao medir a quantidade de açúcar (frutose) no esperma é possível retirar conclusões:

- como a frutose é adicionada ao sémen no epidídimo, a ausência de frutose indica que uma
obstrução aconteceu nos vasos deferentes ou no epidídimo.
- se houver frutose no sémen, mas não houver espermatozóides, então o canal do epidídimo não
está obstruído mas existem problemas na produção de espermatozóides.

Afecta 30 em cada 100 pacientes.

- Dificuldades com a erecção e ejaculação:

- disfunção eréctil.
- ejaculação precoce.
- ausência de ejaculação.
- ejaculação retrógrada (problema em que o esperma reflui para o interior da bexiga e sai
depois juntamente com a urina, em vez de sair através do pénis durante a ejaculação. A
qualidade do espermatozóide é frequentemente prejudicada nesta situação).
- neuropatia.
- medicamentos (anti-depressivos, anti-hipertensores).
- consumo de álcool, cocaína.

A infertilidade também pode ocorrer em pacientes com defeitos anatómicos do pénis: hipospadia
(abertura uretral na parte inferior do pénis), epispadia (abertura uretral na superfície dorsal do
pénis) e pénis semilunar (erecção dolorosa com curvatura peniana, causada pela falta de
distensibilidade de um corpo cavernoso). Estas anomalias podem levar a uma colocação
inapropriada do ejaculado na vagina.

Manifestações clínicas:

A infertilidade costuma ser a única queixa. Entretanto, conforme a causa de infertilidade, podem
existir outras manifestações clínicas: diminuição da líbido, disfunção eréctil, instabilidade
emocional, fadiga, concentração mental reduzida e instabilidade vasomotora (palpitações, ondas
de calor, diaforese). Se o hipogonadismo ocorrer antes da puberdade podem existir sinais de
deficiência de androgénios: diminuição de pêlos do corpo, ginecomastia, ombros estreitos e fraco
181
desenvolvimento muscular. A galactorreia num homem sugere a existência de um prolactinoma da
hipófise anterior, anomalias neurológicas ou oftalmológicas sugerem extensão supraselar da
hipófise e poliúria abundante, compatível com diabetes insipidus, sugere destruição da hipófise
posterior.

Diagnóstico:

- examinação: o exame físico da genitália externa é muito importante no diagnóstico da

infertilidade. Por ex., a avaliação do tamanho do testículo é relevante pois os distúrbios
espermatogénicos estão normalmente associados a testículos anormalmente pequenos. A
palpação cuidadosa do cordão espermático pode revelar um varicocelo. O pénis deve também ser
analisado à procura de anormalidades na posição da abertura uretral ou da sua angulação ou
curvatura.
- análise hormonal (níveis de FSH, LH e testosterona): os pacientes com insuficiência gonadal
primária apresentam análise do sémen normal, níveis de testosterona baixos ou quase normais e
níveis elevados de FSH ou LH. Os que têm insuficiência gonadal secundária apresentam análise do
sémen anormal, níveis séricos de testosterona baixos e níveis de FSH ou LH baixos ou
inapropriadamente normais.
- análise do sémen (volume de ejaculado, avaliação do pH, presença de glóbulos brancos, presença
de anticorpos, espermograma) (uma quantidade excessiva de GB no sémen pode diminuir o
movimento e a capacidade de fertilização dos espermatozóides, provavelmente devido à geração
excessiva de radicais livres por estas células).
- testes genéticos (estudo dos cromossomas, nomeadamente na avaliação do seu número e tamanho).
- biópsia testicular (por aspiração ou incisão): útil para distinguir anomalias testiculares intrínsecas
da obstrução dos ductos em homens azoopérmicos (e algumas vezes oligospérmicos).
- análise da urina (a presença de espermatozóides na urina é sinal de ejaculação retrógrada,
também pode indicar a presença de infecções).

O espermograma avalia o número (contagem total : > 40 x 106 esp / ml), mobilidade, vitalidade e
morfologia dos esperamatozóides. Permite detectar situações particulares como:
- Oligozoospermia: < 20 x 106 esp/ ml.
- Teratozoospermia: morfologia < 30% de formas normais.
- Azoospermia: ausência de espermatozóides no ejaculado.
- Hipospermia: <2,0 mL de ejaculado.
- Hiperespermia: >5,0 mL de ejaculado.
- Aspermia: ausência de ejaculado.

A biópsia testicular permite avaliar:

- presença de células produtoras de espermatozóides.
- se o processo de produção de espermatozóides é normal.
- se as pequenas áreas de produção de espermatozóides estão presentes no testículo.

Disfunção eréctil:

182
A Disfunção Eréctil (antigamente chamada de “Impotência Sexual”) é a incapacidade constante ou
recorrente de obter ou manter uma erecção permitindo a actividade sexual durante pelo menos 3
meses. Atinge cerca de 50% dos homens entre os 40 e 70 anos, sendo normalmente precedida
por ejaculação precoce.

Factores de risco/Causas:

- Envelhecimento: incidência de cerca de 80 % no grupo etário acima dos 75 anos;

- Patologia crónicas: Diabetes Mellitus, aterosclerose, doença renal, hepática, pulmonar, nervosa,
endócrina, crónicas (Diabetes Mellitus, Ateroesclerose, Hipogonadismo,…).
A Diabetes pode causar lesão dos nervos (neuropatia) e dos vasos sanguíneos (arteriosclerose)
que suprem o pénis.

- Tratamentos médicos crónicos: antihipertensores (β-bloqueantes), antidepressivos tricíclicos,

lítio, antihistamínicos, hipnóticos, tratamento médico do cancro da próstata.
Os β-bloqueantes não devem ser usados em primeira linha pois diminuem a erecção; os IECA's e
os antagonistas do cálcio são os mais usados no tratamento da hipertensão.

- Tratamentos cirúrgicos: por lesão dos nervos pélvicos (prostatectomia radical,..).

- Traumatismos: associados ou não a fracturas da bacia; traumas cerebrais também contribuem

para a disfunção eréctil por diminuição da líbido ou por prevenção da iniciação da erecção.

- Abusos sociais ou comportamentais: tabaco, álcool, marijuana, drogas pesadas, DST’s,

lubrificantes vaginais.

- Stress, ansiedade, depressão: causas psicológicas da disfunção eréctil.

- Obesidade.

- Síndrome metabólico: caracterizado por obesidade, dislipidémia, hipertensão arterial e

resistência à Insulina.

- Ciclismo: compressão prolongada dos nervos e vasos perineais responsável por disfunção eréctil
temporária.

Tratamento:

- Sildenafil (Viagra®): Sendo um inibidor das fosfodiesterases, actua aumentando os níveis de óxido
nítrico no corpo cavernoso, relaxando assim o músculo liso e favorecendo deste modo a irrigação
peniana.

Prevenção:

- É determinante o controlo das doenças crónicas assim como a eliminação dos factores de risco.
- Controlo da Diabetes e risco coronário.
- Cessação dos hábitos tabágicos.
- Limitação de ingestão de álcool e de drogas ilegais.
- Prática de exercício físico regular.
- Sono regular.
- Controlo do stress.
- Tratamento de estados de ansiedade e depressão.
- Controlo médico regular.
183
 Patologias Osteoarticulares
Ana Rita Malvas

[Baseado nos slides das aulas 08/09 (uma vez que isto foi escrito antes de ser dado nas teóricas neste ano de 2010),
Essentials of Pathophyisiology, C.M.Porth , Vander Human Physiology, sebenta 08/09, J.Nunes e pesquisa no Google]

I – Patologias Ósseas
As patologias mais importantes que afectam os ossos incluem:

 Doenças metabólicas que afectam o crescimento, formação e remoção óssea

incluem condições relativamente comuns que resultam do

desequilíbrio entre a actividade osteoblástica (formação óssea) e a
actividade osteoclástica (reabsorção óssea):

a. Osteoporose – alteração metabólica óssea mais comum, secundária a

doenças que levam a diminuição da actividade osteoblástica e aumento da
actividade osteoclástica, com diminuição progressiva da massa total e da
densidade óssea.
b. Raquitismo e osteomalácia – manifestações de défice de vitamina D
caracterizadas por mineralização óssea inadequada.
c. Hiperparatiroidismo – resultado do aumento da secreção autónoma de
paratormona (hiperparatiroidismo primário) ou de doença renal
(hiperparatiroidismo secundário), caracterizado por aumento da reabsorção
óssea.
d. Doença de Paget óssea – manifestação de excessiva reabsorção óssea
seguida de formação óssea desorganizada.

 Fracturas (podem ocorrer espontaneamente, ou após pequeno traumatismo, em

ossos com lesão subjacente prévia.)

 Deformidades (podem resultar de doenças hereditárias com alteração da

maturação da cartilagem metafisária (ex: acondroplasia), desenvolvimento anormal
do colagénio tipo I (ex: osteogénese imperfeita) ou actividade osteoclástica
deficiente.)

 Infecções bacterianas (designadas por osteomielites e envolvem frequentemente o

córtex, medula e periósteo. Os agentes etiológicos mais comuns são bactérias
piogénicas que podem atingir os ossos por disseminação hematogénica (ex: S.
aureus) podendo causar inflamação supurativa (osteomielite aguda) e desenvolver
sequelas crónicas (osteomielite crónica).

 Tumores (o tumor ósseo benigno mais comum é o osteocondroma. O

condrossarcoma e o sarcoma de Ewing são as neoplasias ósseas malignas mais
frequentes)
184
I.1 – O Osso

Função: Os ossos dão suporte mecânico aos músculos, permitindo o movimento dos membros
(locomoção), protegem órgãos internos (tórax, crânio, coluna vertebral), fornecem a base
tecidular para a hematopoiese (medula óssea) e constituem reserva de cálcio e sais de fosfato.

COMPONENTES DO OSSO
Matriz Orgânica (osteóide) = 30% Matriz Mineral = 70% Células

*Colagénio tipo I (90%) Osteoblastos

Osteocalcina
- Proteína sintetizada pelos
osteoblastos. A sua função
relaciona-se com a ligação do
cálcio à matriz óssea, sendo por
isso utilizada como um
marcador bioquímico da
formação óssea.
hidroxiapatite (cálcio
Osteonectina
- Glicoproteína ligante ao cálcio.
É secretada pelos osteoblastos
durante a formação óssea,
iniciando a mineralização e
promovendo a formação de
cristais de minerais. Apresenta
afinidade para o colagénio, em
adição ao cálcio dos ossos.
- Células monoclonais intervêm
na formação da matriz orgânica
(sintetizam colagénio Tipo I e
osteocalcina) e são precursoras
dos osteócitos
São células multinucleadas que se
vão deixando envolver por matriz
calcificada do osso.
Cristais de
e fósforo)
Osteoclastos
- Células multinucleadas que
secretam enzimas e proteases
que rompem a matriz orgânica e
dissolvem a matriz mineral.

Osteopontina

* Colagénio tipo I
É formado por uma tripla
hélice. Cada cadeia contém
glicina, hidroxiprolina e
prolina, o que permite que as
3 cadeias se enrolem,
formando uma fibra muito
resistente.

A hélice termina nos telopéptidos, pequenos segmentos sem estrutura helicoidal.

185
 As moléculas de colagénio tipo 1 associam-se
mediante uma reacção catalizada por uma
enzima, a lisil-oxidase, que une a hidroxiprolina a
um resíduo de lisina de outra cadeia, formando
pontes cruzadas de hidroxipiridinium que
estabilizam a molécula.

I.2 – Remodelação Óssea ou “turn-over” ósseo.

Processo metabólico contínuo no qual o osso envelhecido

é destruído (processo de reabsorção) e substituído por
osso novo (processo de formação). É um processo
acoplado e equilibrado, ou seja, o osso é reabsorvido na
mesma quantidade em que é formado.

Os principais objectivos da remodelação são:

 Manutenção das propriedades mecânicas do osso

que lhe conferem resistência para sofrer cargas e
elasticidade para absorver forças;

 Garantir o fornecimento e armazenamento

adequado de cálcio e fosfato ao organismo;

CONTROLO DO TURN-OVER ÓSSEO

Hormonal Local

GH
Vitamina D
Favorecem a Citocinas:
Calcitonina
DEPOSIÇÃO de IL-1; IL-6 e IL-11
cálcio no osso Insulina
TNF- 
Hormonas sexuais Factores de crescimento:
TGF-
PTH (paratormona)
IGF1
Favorecem a Estrogénios/androgénios
Osteoprotegerina (OPG)
REABSORÇÃO de Corticóides
cálcio no osso Hormonas da tiróide (hipertiroidismo)
Prolactina

NOTA: PTH, hipertiroidismo, Estrogénios, Testosterona, hiperprolactinémia e Síndrome

de Cushing são factores que estimulam os osteoclastos, acelerando, deste modo, a perda
óssea.

186
I.3 - O balanço de cálcio

Aproximadamente, 90% do cálcio total

do corpo está contido nos ossos. Por
este motivo, a deposição de cálcio no
osso ou a sua remoção influencia a
concentração de cálcio no plasma.

Como hormonas que influenciam a

calcémia temos:

- Calcitonina
(diminui a calcémia)

- PTH e hormona D
(aumentam a
calcémia)

- Resposta à HIPOCALCÉMIA

Quando os níveis de Ca2+ descem abaixo do normal no plasma, desenvolve-se um mecanismo de

compensação, sendo que as células parafoliculares da tiróide diminuem a secreção de calcitonina
e as glândulas paratiróides aumentam a secreção de PTH que, ao actuar no rim, faz com que haja
menor excreção de Ca2+ e maior excreção de PO4. Ainda no rim, é estimulada a modificação da
vitamina D (em hormona D, penso eu), de forma a aumentar a absorção de Ca2+ no intestino. Por
outro lado, a PTH também actua no osso, provocando uma desmineralização que contribui para a
“libertação” de Ca2+ para o plasma.

Causas possíveis para a hipocalcémia: Manifestações clínicas:

• Hipoparatiroidismo (1ário, é raro) • Assintomática

Pseudo-Hipoparatiroidismo
• Hipomagnesémia: Ex: Diarreia,
alcoolismo
• Diminuição da vitamina D
• Resistência à acção da vitamina D
• Pancreatite aguda
• Tetania (contracções musculares
tónicas expontâneas) - m.do carpo
e laringeos
• Parestesias
• Catarata (calcificação do
cristalino)
• Insuficiência cardíaca

187
 - Resposta à HIPERCALCÉMIA

Quando há um valor de Ca2+ acima do normal no plasma as paratiróides reduzem a secreção de

PTH, o que por ordem inversa ao que acontece na hipocalcémia, ocorre uma diminuição na
absorção de Ca2+ no intestino e não ocorre desmineralização do osso. Já as células foliculares da
tiróide secretam grandes quantidades de calcitonina, favorecendo a deposição de Ca 2+ no osso e
também o aumento da sua excreção pela urina.

Causas possíveis para a hipocalcémia: Manifestações clínicas:

• *Hiperparatiroidismo 1ário: Hiperplasia, • Assintomática (35-80%)

Adenoma, Carcinoma • Sintomas Neuromusculares
(hiper-reflexia)
• Hipercalémia hipercalciúrica familiar • Sintomas Inespecíficos
- Hereditária: mutações no receptor do (depressão, astenia, cefaleia,
cálcio (assintomática) obstipação)
- Adquirida: auto-anticorpos que inibem • Doença óssea (osteoporose e
o receptor do cálcio osteíte)
• Associada a doenças malignas: • Nefrolitíase
- Tumores sólidos (ex: pulmão e esófago) • Hipertensão
- PrHPT
- Mieloma múltiplo (> to da IL1 e do TNF)
- Leucemia e linfoma T do adulto
(>to vit. D)
- Metásteses ósseas
• Tireotoxicose
• Insuficiência renal crónica
• Fármacos: Tiazidas e lítio

*No Hiperparatiroidismo primário há uma secreção inapropriada de PTH. É mais comum no sexo
feminino e há propensão para desenvolver hipercalcémia. É geralmente assintomático e pode resultar
numa Osteíte Fibrosa Quística.

I.4 - OSTEOPOROSE

A OSTEOPOROSE é uma doença esquelética sistémica (osteopatia metabólica) caracterizada pela

diminuição da massa e deterioração da microarquitectura ósseas, com aumento da fragilidade do
osso e do risco de fractura, uma vez que o equilíbrio entre a formação e a reabsorção do osso se
encontra alterado.

Afecta 20 a 30% das mulheres após a menopausa, 50% das mulheres acima dos 60 anos, e 13%
dos homens acima dos 50 anos. As doenças do metabolismo mineral e ósseo têm vindo a
aumentar com o envelhecimento da população, daí que seja cada vez mais importante o rastreio e
o diagnóstico precoce.
188
Evolução da doença

Osteopenia NOTA: Osteopenia é uma patologia que consiste na diminuição

da densidade mineral dos ossos. É precursora da osteoporose.
OSTEOPOROSE Classifica-se osteopenia quando a massa óssea é de 10 a 25%
menor que a considerada normal; mais do que isso classifica-se
Fragilidade óssea como osteoporose.

Fractura

Osteoporose primária

• Não surge como consequência de nenhuma outra doença.

• Idiopática da criança e do jovem (doença de origem congénita é rara)

• Involutiva Tipo I – Pós-menopausa

Tipo II ou senil – Idoso, homem e mulher com mais de 70 anos.

Tipo I Tipo II

Idade (anos) 51-75 > 70

Sexo (F/M) F 2:1

Osso afectado trabecular trabecular e

compacto
Velocidade de acelerada não acelerada
perda de massa
óssea
Causa fundamental MENOPAUSA ENVELHECIMENTO

Osteoporose secundária

Deve-se a tratamentos, patologias e factores hormonais que estimulam a actividade dos

osteoclastos e, portanto aceleram a perda de massa óssea, como, por exemplo, tratamentos com
anticoagulantes (heparina e derivados), anticonvulsionantes e citostáticos. Pode também ser
provocada por tumores que metastizam para os ossos.

Quer no homem, quer na mulher, a osteoporose e o aumento do risco de fracturas podem ocorrer
como consequência de diversas situações clínicas:

• Doenças genéticas,
• Hipogonadismo (défice de hormonas sexuais),

189
 • Doenças endócrinas (hormonais),
• Doenças hematológicas (doenças do sangue),
• Doenças gastrointestinais,
• Deficiências nutricionais,
• Distúrbios alimentares (excesso de proteínas, sódio, fosfatos e cafeína)
• Alcoolismo e tabagismo
• Doenças auto-imunes (como a artrite reumatóide e HIV),
• Fármacos e toxinas,
• Doenças crónicas sistémicas, tais como doença renal grave.

Sinais e sintomas

Numa primeira fase, a osteoporose não manifesta sinais nem sintomas. Mas, quando surgem,
identificam-se como:

• Dorsalgias e lombalgias
• Escoliose lombar
• Inclinação anterior da bacia
• Diminuição da estatura
• Diminuição da densidade óssea;
• Trabéculas ósseas delgadas (osso atrófico);
• Hipercalcémia e calciúria;
• Fracturas.

Os pontos mais frequentes de fractura óssea são a coluna vertebral, a bacia, o pulso e o fémur.

Grupos de risco:

• Mulheres;
• Caucasianos;
• Fumadores;
• Consumidores de álcool ou café em excesso;
• Diabéticos;
• Pessoas que se exercitam em excesso.

Prevenção:

• A reposição hormonal do estrogénio em mulheres na menopausa consegue evitar a

osteoporose;
• Fazer exercício físico regularmente
• Dieta com alimentos ricos em cálcio:
- Leite, iogurte, queijo, bróculos, laranja …
• Exposição ao sol

Essencial à formação da Vitamina D

• Eliminação de hábitos prejudiciais

(essencialmente no que respeita à alimentação e estilo de vida).

190
Diagnóstico:

Utiliza-se a Densiometria Óssea (DMO) e o Estudo Radiológico.

O estudo radiológico é pouco eficaz. A realização de radiografias convencionais pode identificar ou

confirmar a existência de fracturas em mulheres com suspeita de fracturas osteoporóticas. No
entanto, a radiografia é pouco fiável na avaliação da densidade óssea, pelo que é inadequada
como meio de diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose em mulheres sem fracturas.

A densiometria óssea mede a quantidade de mineral existente numa determinada área de osso.
As mulheres a partir dos 40 anos deveriam fazer uma DMO para ter uma ideia da sua massa óssea
e risco de fractura e, após a menopausa, fazer o controlo de 2 em 2 anos. A DMO está relacionada
com o risco de fractura por fragilidade óssea.

Quando se compara um valor da DMO dum determinado indivíduo com o valor médio da
DMO de uma população de adultos jovens do mesmo sexo, a relação entre os dois valores,
expressa em número de "desvios-padrão" (DP), é designada índice T (T score).

O índice T descreve a diferença entre a massa óssea actual do indivíduo e a

massa óssea da população de adultos jovens.

De acordo com a OMS, diz-se que há osteoporose quando o índice T tiver

valores inferiores a -2,5 DP e osteopenia quando o índice T se situar entre -
1 e -2,5 DP. Valores superiores a -1 são considerados normais.

I.5 – OSTEOMALÁCIA OU RAQUITISMO

Ao contrário da osteoporose, em que existe perda de massa óssea total, esta patologia
caracteriza-se por uma mineralização deficiente da matriz óssea, devido à carência de cálcio. O
raquitismo (designação nas crianças) era bastante frequente uma vez que, antigamente, não era
dada importância ao consumo de produtos lácticos diariamente e a exposição ao sol era diminuta.

No adulto, a principal causa de osteomalácia é a formação reduzida de vit.D, nomeadamente na

presença de insuficiências renais crónicas, pele coberta (não absorve vit.D) e um deficiente aporte
alimentar de cálcio.

Outro problema pode ser a ingestão excessiva de sais de alumínio (geralmente tomados para
tratar azia, gastrites...) que se ligam ao fosfato, impedindo a sua absorção no intestino,
contribuindo assim para a deficiente mineralização do osso.

191
I.6 – DOENÇA DE PAGET

Patologia rara. Aparece no indivíduo de idade mais avançada.

Traduz-se numa deformação acentuada do osso por uma destruição progressiva e descontrolada por
osteoclastos anormalmente grandes que fragilizam o osso. Na doença de Paget, a velocidade da
reabsorção e construção ósseas estão aumentadas, causando a destruição progressiva de ossos e posterior
reconstrução de um osso desorganizado e, consequentemente, mais fraco. Esta patologia caracteriza-
se por uma elevação acentuada da fosfatase alcalina e da excreção de Hidroxiprolina.

Só o exame radiológico permite avaliar a presença desta doença.

II- Patologias Articulares

São relativamente frequentes e tendem a aparecer com a idade mais avançada. As doenças
articulares mais comuns têm um carácter inflamatório. No entanto, a causa inicial pode também
ser degenerativa e só depois se tornar numa inflamação. Podem então dar-se dois casos:

 Artrites – inflamação das articulações, nomeadamente da cápsula articular

 Sinovites – implicam o espessamento da membrana sinovial, resultando por fim

numa inflamação da mesma.

Resumidamente, numa articulação sinovial, as

superfícies articulares dos ossos são protegidas
por uma cartilagem.

Um tecido fibroso muito resistente recobre a

área em que os ossos se encontram, formando a
cápsula articular.

Os ligamentos, que também são feitos de tecido

fibroso muito resistente, ajudam a manter a
estabilidade da articulação.

Esses ligamentos podem ser parte da cápsula

articular, estando dentro ou fora dessa cápsula.
A área dentro dessa cápsula articular é chamada
de cavidade articular, revestida interiormente
pela membrana sinovial que está repleta de um fluido, o líquido sinovial, cuja função é lubrificar a
articulação e nutrir as células do tecido cartilagíneo. Este último forma a cartilagem articular e a
sua função é diminuir o atrito entre os ossos.

Alguns exemplos: joelhos, articulação coxofemoral e a articulação temporomandibular (que une o

crânio e a mandíbula).

192
Origem das doenças articulares
 Degenerativa (Osteoartrite)
 Autoimune (Artrite reumatóide, febre reumática, lúpus eritematoso)
 Deposição de cristais (GOTA)
 Infecciosa (artrite tuberculosa – infecção pelo bacilo da tuberculose)

II.1 – OSTEOARTRITE

Também chamada de Artrose, atinge principalmente as articulações interfalangeas das mãos,

joelhos e das vértebras. É, como acima já se tinha referido, uma doença degenerativa das
articulações.

Factores de predisposição:
 Idade avançada;
 Carga sobre as articulações;
 Inflamação das articulações;
 Deposição de cristais.

Há uma destruição da cartilagem (por activação de enzimas catalíticas dos condrócitos), seguida
de inflamação e estreitamento da cápsula articular e da membrana sinovial.

Dado a degeneração da articulação, o atrito entre os ossos aumenta, favorecendo a entrada de

líquido sinovial para dentro da matriz óssea, onde propicia o desenvolvimento de tecido fibroso
e, subsequentemente, a formação de quistos ósseos subarticulares.

Por outro lado, há também a formação de osteófitos (saliências ósseas de tecido esponjoso
desenvolvidas à custa do periósteo na proximidade de uma articulação afectada por lesões
inflamatórias ou, o que é mais frequente, por lesões degenerativas)

No caso de estas saliências se formarem na coluna vertebral chamam-se “bicos-de-

papagaio”.

Ocorre por fim uma atrofia muscular, devida a menor utilização da articulação inflamada.

NOTA: Quando a osteoartrite se deve à sobrecarga das articulações (como nos

atletas, por exemplo) designa-se por osteoartrite secundária.

Sinais e sintomas:
Os mais frequentes e usuais são:
 Dor localizada que em geral aumenta com o exercício.
 Limitação da mobilidade da articulação
 Edema localizado (inchaço)
 Lombalgias visto que a osteoartrite ou artrose afecta com frequência a coluna
vertebral.
193
  A artrose do pescoço ou da zona lombar pode causar entorpecimento, sensações
estranhas, dor e fraqueza num braço ou numa perna.
 Raramente a compressão dos vasos sanguíneos chegam à parte posterior do cérebro,
mas se tal se verificar podem surgir problemas de visão, enjoos e vertigens, náuseas
e vómitos.
 Por vezes o crescimento do osso comprime o esófago, dificultando a deglutição
(disfagia).

Tratamento:
 Exercícios de alongamento e de fortalecimento, compensado com o repouso das
articulações dolorosas, mas não em demasia senão piora a artrose.
 Fisioterapia e tratamento com calor local.
 Os medicamentos são subvalorizados nesta patologia.

II.2 – ARTRITE REUMATÓIDE

É uma doença inflamatória crónica caracterizada pela inflamação simétrica das articulações
periféricas, que ocorre com destruição da cartilagem e do osso.

Quando não é tratada conduz à incapacitação e à morte prematura. Insere-se nas doenças
autoimunes, de etiologia desconhecida, que leva à produção de anticorpos anti-IgG ou factor
reumatóide. Os complexos Ag/Ac depositam-se nas articulações, originando sinovites, e também
no pulmão, músculo, coração e olho.

É mais comum na mulher (pico de incidência:50-60 anos) e tem uma predisposição genética
ligada ao HLA-DR4 (80% dos doentes).

Embora se desconheça o que desencadeia a inflamação, há uma chamada ao local de linfócitos e

leucócitos;
Dá-se a proliferação das células sinoviais e ocorre a formação de um tecido granular e invasivo
(Panus) que cresce de forma semelhante a um tumor benigno, invadindo a cartilagem e libertando
enzimas que degradam a cartilagem e o osso. A articulação destruída sofre fibrose o que torna
difícil o movimento – Anquilação.

Manifestações clínicas:

 Fadiga, Anorexia, Depressão, Perda de Peso, Astenia ou fraqueza geral, Febre e

Anemia Rigidez matinal
 Localização preferencial nas mãos e pulsos de nódulos periarticulares (situado à volta
de uma articulação) nas articulações interfalangeas proximais e distais da mão
 Nódulos subcutâneos noutras zonas do corpo
 Hiperflexão dos músculos (dedos de cisne)

Tratamento:
 Corticosteróides
 Anti-TNF-α

194
Diagnóstico diferencial

Pelo menos, 4 destes critérios devem estar presentes:

• Rigidez matinal que dura mais de uma hora (durante 6 semanas pelo menos).
• Inflamação (artrite) em 3 ou mais articulações (durante 6 semanas pelo menos).
• Artrite na mão, punho, ou articulações dos dedos (durante 6 semanas pelo menos).
• *Factor reumatóide positivo.
• Mudanças características nas radiografias.
• Nódulos subcutâneos

*Factor Reumatóide
 Auto-anticorpo (IgM) com reactividade para a Fc das IgG autólogas
 Surge positivo em cerca de 75-80% dos doentes com AR.
 A percentagem de resultados negativos na fase inicial é muito elevada.
 Quanto mais alta a concentração, maior a probabilidade de AR.
 Não é específico da AR, observando-se em cerca de 5% da população normal. Mas
quando presente em titulos altos está associada a um mau prognóstico
relativamente às erosões articulares e manifestações extra-articulares.

Testes habituais para detecção:

 RA teste (teste de agutinação)
 Waaler-Rose (teste rápido de aglutinação para a determinação qualitativa em placa);
 Nefelometria (reacção de imunoprecipitação que mede a quantidade de luz
difractada devido à presença de complexos imunológicos).

Testes Laboratoriais

Hemograma Anemia normocítica normocrómica

Velocidade de sedimentação
Leucograma
Plaquetas
Factor reumatóide
Anticorpos anti péptidos
ciclicos citrulinados (CCP)
Anticorpos antinucleares
Epitopo HLA-DRB1*04
Valor anormalmente baixo (raramente)
Elevada (9 em 10 pessoas)
Normal ou Leucocitose
Trombocitose
Elevado (7 em 10 pessoas)
Positivos
(muito útil quando o RA é negativo)
Raramente positivo (~ 15% dos doentes)
Positivo

Anticorpos anti péptidos ciclicos citrulinados (CCP)

 São anticorpos que reagem com Ags com um conteúdo elevado
de resíduos de citrulina, com uma elevada especificidade para a AR (95-98%), muito úteis
no seu diagnóstico precoce.
 Podem ser positivos 2 a 5 anos antes dos sintomas
 Quando associados ao HLA-DRB1*04 têm um elevado valor de prognóstico.

A alteração dos seus títulos não serve para monitorizar o tratamento.

195
 II.3 – ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Corresponde à inflamação dos ligamentos intervertebrais com fibrose e formação de pontes

ósseas entre os corpos vertebrais (coluna em cana de bambu), assim como à Inflamação das
inserções dos tendões nos ossos.

Caracteriza-se por sacroiliíte (inflamação na região sacral sem formação de edema), espondilite
(inflamação vertebral) e rigidez da coluna.

Aparece primeiro na região lombar mas estende-se às articulações periféricas. Pode ocorrer uveite
(inflamação da úvea – camada pigmentar da íris) aguda (unilateral) e fotoretinite (inflamação da
retina por estimulação de fontes luminosas).

Surge habitualmente no adulto jovem, estando ligada ao Ag HLAB27.

Manifestações clínicas:

 Dor mais glútea que lombar (basculante)

 Rigidez (matinal) progressiva da coluna
 Cifose gradual com anquilose
 Lombalgias nocturnas e matinais
 Melhora com o exercício físico

Tratamento:
 Analgésicos e antinflamatórios não esteróides.

Prognóstico:
 Doença altamente incapacitante.

II.4 – ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS

Caracterizam-se pela deposição de cristais nas articulações e tecidos moles e devem-se a:

• Cristais de ác. úrico (gota) – com formação de Tofus
• Cristais de pirofosfato de Cálcio dihidratado – (Condrocalcinose) (ocorre sobretudo
no idoso)
• Cristais de oxalato

Os cristais depositam-se na cavidade articular e nos tecidos moles junto às articulações

(periarticulares) e causam uma reacção Inflamatória.

II.5 – GOTA

Mais frequente no homem que na mulher, deve-se à deposição de ác. Úrico nas articulações devido a
hiperuricémia.

Causas de hiperuricémia: Diminuição da excreção renal (P. Renal)

Alteração do metabolismo das purinas
Aumento da produção (quimioterapia)

196
 Manifestações clínicas:

• Rubor, dor e edema da articulação afectada

• Atinge geralmente a 1ªarticulação Metatársicofalangeal do dedo grande do pé

Agrava-se com a dieta rica em purinas e com o consumo de álcool.

Tratamento:

• Dieta com pouca ingestão de alimentos ricos em proteínas

- Nas crises podem-se administrar:
• Analgésicos, colchicina e compressa de gelo local.
- A redução dos níveis de ácido úrico é feita com fármacos específicos como alopurinol e
benzobromarona.
PATOLOGIAS DA PELE
Flávio Daniel Costa Monteiro

A pele tem com principal função a de protecção: de doenças, manutenção da humidade no

interior e dos patogénios no exterior. A disfunção ou insuficiência do órgão – alvo não é um pré-
requisito para o diagnóstico de doença da pele porque todas as doenças da pele podem ser
clinicamente observadas.
O aparecimento dos vários tipos de doenças de pele depende da raça (caucasiana, negróide,
asiático), da idade do paciente, do facto de ser masculino ou feminino e ainda do tipo de pele
(normal, seca, gorda/mista, sensível).

Fig.1 - Este corte transversal mostra as

camadas da pele e as estruturas que se
encontram por baixo da sua superfície.

GLOSSÁRIO
Abcesso – colecção localizada de pus, formada por tecido necrosado.
Alopecia – ausência de cabelo ou de uma área normalmente pilosa.
Calosidade – hiperplasia por excesso de pressão da córnea.
Carbúnculo – conjunto de furúnculos promovendo a necrose do tecido.
Cicatriz – substituição do tecido normal por tecido fibroso, no local da lesão.
Crosta – exsudado seco na superfície.

197
Equimose – hemorragia macular na pele ou mucosa.
Eritema – vermelhidão por vasodilatação.
Erosão – descontinuidade da epiderme que cura sem cicatriz.
Estria – banda atrófica linear.
Fissura – descontinuidade da epiderme que pode atingir a derme.
Foliculite – inflamação do folículo piloso.
Furúnculo – infecção piogénica localizada no folículo piloso.
Hirsurtismo – padrão exagerado de crescimento piloso masculino.
Liquenificação – espessamento crónico da pele, com marcas, resultando do repetido coçar.
Queratose – espessamento da epiderme.
Papiloma – pequena projecção superficial.
Petéquia – ponto hemorrágico.
Poiquilodermia – combinação de hiperpigmentação, telangiectasia e atrofia.
Prurido – comichão.
Púrpura – extravasamento de sangue originando descoloração da pele.
Sarda (efélide) – área macular hipermelanizada.

VISÃO GERAL SOBRE AS DOENÇAS DA PELE

Existem 2 tipos de doenças: as proliferações e as erupções. Uma erupção é normalmente uma
doença não-neoplásica, sendo atribuída a uma condição inflamatória da pele ou dermatite. Uma
proliferação cutânea pode ser exemplificada por um quisto, uma malformação ou uma neoplasia
benigna ou maligna.

TIPOS DE LESÕES DA PELE

A classificação e diagnóstico precisos dos vários tipos de dermatites depende de uma
nomenclatura padronizada. Os tipos mais importantes de lesões primárias incluem:

Mácula – área localizada com coloração alterada, sem elevação ou proliferação. Pode ser hipo ou
hiperpigmentada ou eritematosa.

Pápula – pequena elevação sólida da pele («5mm e «1cm de diâmetro). Pode ser achatada,
abobadada ou espicular se afectar os folículos pilosos.

Nódulo – semelhante à púpula (mas maior),podendo envolver qualquer camada de pele e ser
edematodo ou sólido.

Bolha e Vesícula – são espaços dentro da pele (epiderme ou mais abaixo) preenchidos com fluido
transparente. As vesículas podem ser agrupadas. As bolhas são semelhantes e maiores que as
vesículas.

Pústula – colecção visível de material purulento numa vesícula ou bolha. Pode ser indiciador de
infecção, mas nem sempre.

Placa – elevação palpável da pele com »2cm de diâmetro. Pode ser vista como uma extensão da
pápula (ex: psoríase).
198
Escama – acumulação de queratina de estrato córneo espessado sob a forma de fragmentos
facilmente destacáveis. Indica processo inflamatório e modificação da espessura epidérmica.

Quisto – consiste num nódulo com uma cavidade epitelial bem delimitada, cheia de líquido ou de
material semi-sólido.

Vergão – consiste numa pápula ou numa placa com edema dérmico, transitória e compressível,
vermelha ou branca, indicando frequentemente urticária.

Úlcera – área circunscrita denotando perda de pele que se estende através da epiderme à derme.
Resulta de alterações de natureza vascular afectando nutrição da pele (doença arterial periférica).

PROBLEMAS DE PELE NAS DIFERENTES IDADES

1ºPeríodo de Vida e Infância

ATOPIA (dermatite ou eczema)

Associada aos primeiros tempos de vida e infância, bem como a níveis elevados de IgE, a história
familiar e/ou asma. É uma doença cutânea recorrente, para a qual não existe diagnóstico claro.

DERMATITE ATÓPICA INFANTIL OU ECZEMA CONSTITUCIONAL DO LACTENTE

É uma dermatite aguda envolvendo uma inflamação prurítica da epiderme e derme, com história
familiar de atopia. O prurido é o sinal mais frequente e manifesta-se: na face, tronco e pulsos com
vesículas, eritrema e escama; por xerose (secura da conjuntiva) e colonização por St. aureus.

ECZEMA ATÓPICO INFANTIL

Manifesta-se pelos 3 meses de idade e favorece as áreas de flexão. Afecta a face.

DERMATITE SEBORREICA DO LACTENTE OU CROSTAS DE LEITE

Aparece nas primeiras semanas após o nascimento e caracteriza-se por ser uma dermatite cróinica
com inflamação não específica da derme, com escamas branco-amareladas no couro cabeludo.
Não está provada a associação a organismos etiológicos, sendo frequente infecção piogénica.

DERMATITE (ERITREMA) DAS FRALDAS

É provocado pelo contacto prolongado à urina alcalina ou fezes muito ácidas, sendo que o quadro
é piorado por diarreias e estados febris. Manifesta-se por eritrema acentuado da pele nas zonas
peri-genitais. Não é pruriginoso, mas doloroso. Pode ser cuidado com higiene cuidada e cobertura
com cremes gordos (isolantes) com actividade anti-séptica e regeneradora.

Do Infante ao Adulto – AS DERMATOSES INFECCIOSAS

IMPETIGO
É uma dermatose aguda infecciosa, purulenta e vesicular devido a microrganismos invasores.
Possui lesões muito localizadas (boca, face, mãos e membros) e o material purulento é contagioso.

199
Como cuidados, deve-se fazer uma limpeza anti-séptica com remoção de crostas e antibioterapia
sistémica, quando as lesões são extensas.

INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS – CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA

São infecções superficiais da epiderme que ocorrem em locais húmidos, sobretudo perante
factores profissionais, imunológicos e metabólicos - diabetes. É patogénica e Existem vários tipos:
- Candidíase mucoral – revela-se por placas esbranquiçadas que podem coalescer.
- Candidíase das fraldas – com eritrema, edema e lesões musculares e papulares.
- Candidíase interdigital – com lesões erosivas.
- Candidíase cutânea crónica – com alopecia e vitiligo.
Como cuidados, há que manter uma boa higiene oral e uso de antifúngicos de aplicação tópica.
INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS – TINHAS OU DERMATOFITOSES
São infecções superficiais por fungos que afectam apenas o tecido queratinizado não-viável (unhas
e pêlo). Nas crianças ocorrem com mais frequência no couro cabeludo e no adulto nas áreas
interdigitais. Há risco de transmissão dos animais e solos. Consoante o local que é afectado,
teremos manifestações clínicas diferentes (eritrema (dedos e pé), perda de cabelo (couro
cabeludo), espessamento e deformação (unhas e dedos), máculas de coloração alterada (tronco)).

PEDICULOSES
A Pediculosis capitis é uma infestação do couro cabeludo e cabeça onde o “piolho” se aloja,
alimenta e deposita os seus ovos. Desenvolve-se com uma dermatose bacteriana do tipo impetigo
com intenso prurido. Existe transmissão fácil por contacto.
A Pediculose Púbica é provocada por um piolho especial, comum nas regiões de maior densidade
pilosa. O prurido é o sintoma mais frequente, podendo dar lugar a escoriações. A transmissão é
fácil por contacto.

VERRUGAS
É uma infecção ao vírus do papiloma humano. Como cuidados devem utilizar-se ácido salicílico ou
ácido láctico e tinturas específicas. Pode ter que ocorrer intervenção cirúrgica.

HERPES
É provocado pelo vírus Herpes Simplex tipo I transmitido por contacto directo do fluido vesicular
ou pela saliva. Manifesta-se por sensações locais bocais de picadas e calor e por eritrema
vesiculante. Um factor de predisposição é a baixa de imunidades. Em termos de cuidados, há a
considerar o uso de gelo nos primeiros sintomas e promover a limpeza (com um anti-séptico) após
rebentamento das vesículas. Deve garantir-se a não utilização de corticóides tópicos.

ZONA
Ou Herpes Zoster é uma infecção localizada (dermatoma) causada por um vírus VZV,
caracterizando-se por dor unilateral e erupção bulhosa limitada ao dermatoma. Aparece
sobretudo em adultos com mais de 50 anos e as áreas mais afectadas são a nuca, face e o tórax.
Nenhum tratamento tópico é eficaz, sendo que a aplicação de álcool a 60% pode reduzir os
sintomas.
200
 Adolescente e Adulto
ACNE
É uma disfunção que corresponde a uma inflamação crónica das unidades pilosebáceas
manifestando-se por comedões, pápulas, quistos, podendo cicatrizar. É mais frequente em
adolescentes masculinos. O acne é causado por factores hormonais, microbianos ou de lesão.
Os comedões resultam de complexas interacções hormonais e bacterianos na unidade
pilosebácea, podendo levar à obstrução do lúmen folicular e ao aparecimento de “cabeça branca”.
Quando o folículo apresenta uma porta de entrada na superfície forma-se o ponto negro” devido à
oxidação da tirosina e melanina. As paredes foliculares assim distendidas podem colapsar e
provocar inflamação intensa que conduz à formação de cicatrizes.
Cuidados:
Deve evitar-se agressões manuais sobre os comedões e usar loções de limpeza suaves de
preferência com actividade anti-séptica (vitaminadas ou não). É também importante manter uma
hidratação da pele. Os anti-sépticos são usados para reduzir a inflamação e o risco de infecção
tendo por isso substâncias características.

ACNE – COUPEROSE E ROSÁCEA

A couperose corresponde à primeira fase da Rosácea e é caracterizada por flushes facilmente
desencadeados por variação térmica ou pelas emoções. Evidente em mulheres acima de 35 anos.
A Rosácea é uma inflamação crónica das unidades pilosebáceas da face associada a uma grande
reactividade dos capilares locais. As lesões são moderadas mas podem envolver os olhos. A
queratite rosácea pode levar à ulceração da córnea.

Cuidados:
Deve restringir-se o consumo de bebidas alcoólicas ou quentes, bem como excitantes vasoactivos.
É importante uma protecção permanente do Sol e usar cremes tipo A/O.

SEBORREIA
É uma desregulação da glândula sebácea com aumento da sua capacidade de secreção sem
provocar necessariamente acne. A seborreia da face e do couro cabeludo são controladas por
cuidados de higiene (evitar sabões alcalinos, evitar produtos com tensioactivos, usar produtos com
soluções anti-sépticas e evitar contacto com solventes desengordurantes muito activos).

DERMATITE SEBORREICA
Dermatose crónica muito comum no adulto com prurido variável e aumenta com a transpiração.
As manifestações cutâneas envolvem máculas, pápulas e placas secas e descamantes. Uma dieta
rica em gorduras e consumo de álcool são factores de predisposição. Devem usar-se loções
queratolíticas para eliminação das escamas e fazer lavagens com shampoos de zinco ou selénio.

ECZEMA
É caracterizado por prurido, eritrema, edema e vesículas e pode ser classificado consoante o
agente causal ou a localização: eczema de contacto e eczema atópico. A dermatite de contacto

201
alérgica é um exemplo de reacção de hipersensibilidade de tipo IV. Devem usar-se para cuidados
as soluções anti-sépticas e a manutenção de uma higiene adequada.

URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
São lesões transitórias que envolvem manhas variadas e áreas maiores com edema dérmico e sub-
cutâneo. Trata-se de reacções mediadas por IgE ou por estímulos físicos (frio, calor, …). Como
cuidado, deve adoptar-se a eliminação da exposição a químicos ou fármacos reconhecidos.

PSORÍASE
É uma dermatose crónica de carácter hereditário que se manifesta pela presença de placas
eritemato-escamosas bem delimitadas e localizadas (couro cabeludo, dorso, zonas de extensão). O
processo inflamatório envolve a epiderme e a derme, sendo que a principal alteração encontra-se
no facto de haver aumento exagerado da produção de queratinócitos.

Cuidados:
É muito importante um controlo dos hábitos de vida (álcool, tabaco, dieta), bem como o uso de
emulsões O/A ou A/O contendo compostos que previnem nova ocorrência. Ainda de referir o uso
de agentes queratolíticos pois são eficazes na remoção das escamas promovendo a hidratação
cutânea, diminuindo o prurido associado às lesões.

CONSEQUÊNCIAS DA EXPOSIÇÃO SOLAR

A exposição moderada e gradual da pele à radiação ultravioleta da luz solar induz uma resposta
adaptativa que se traduz num aumento da espessura da camada córnea e na estimulação da
síntese do pigmento natural da pele, a melanina, ambas com efeito fotoprotector. Além disso
verifica-se o aumento da síntese da vitamina D3, importante na absorção e fixação do cálcio da
dieta.
A exposição brusca e intempestiva ao sol não dá tempo a que estes mecanismos entrem em
acção, originando habitualmente a queimadura solar ou escaldão. A exposição crónica ao sol é a
principal causa do envelhecimento prematuro da pele.

TIPO DE PELE CARACTERÍSTICAS (FRENTE AO SOL) FENÓTIPOS

I Queima-se sempre facilmente
Nunca se bronzeia
II Queima-se sempre facilmente
Pouco se bronzeia
III Queima-se moderadamente
Bronzeia-se gradualmente
IV Raramente se queima
Pele branca, olhos azuis (loiros ruivos e
sardentos)
Pele muito clara (loiros, ruivos)
Pele clara à ausência de exposição
solar
Pele moderadamente morena
202
 Bronzeia-se facilmente
V Dificilmente se queima Pele morena
Bronzeia-se intensamente
VI Nunca se queima Raça Negra
Pele negra
A pele dispõe de mecanismos altamente eficazes na reparação dos danos induzidos pela radiação
ultravioleta a nível celular. Todavia a eficácia destes mecanismos vai diminuindo gradualmente
com a idade, levando ao aparecimento de mutações eventualmente precursoras de lesões
cutâneas malignas.

QUEIMADURA SOLAR AGUDA

É caracterizada por uma resposta inflamatória aguda, transitória, face a exposição intensa a raios
UV na faixa da queimadura (290 a 320 nm); manifesta-se pela presença de placas eritemato-
escamosas bem delimitadas e localizadas (couro cabeludo, dorso, unhas). É ainda caracterizada
por eritrema e, em casos mais graves, por vesículas e bolhas, edema e dor intensa. Pode ser
medida através da medição do MED – dose mínima de UV que produz um eritrema bem
delimitado.

Cuidados:
Administrar ácido acetilsalicílico ou paracetamol. Podem aplicar-se anti-inflamatórios e produtos
tópicos (extractos de plantas, óleos emulsionados), bem como refrescantes (loções com baixa %
de álcool) e regeneradores (como o retinol, o pantenol e as vitaminas E, B e PP). Dependendo da
gravidade pode optar-se por uns ou outros tipos galénicos.

FOTOENVELHECIMENTO (DERMATOHELIOSE)
É caracterizado pelo síndrome resultante da exposição excessiva ou prolongada a raios UV ao
longo dos anos. Os efeitos cumulativos são polimórficos e afectam toda a pele. Observa-se
sobretudo a partir dos 40 anos e o fenótipo da pele é determinante.

Cuidados:
Deve-se evitar toda a exposição solar e protecção contra raios UV, utilizar formulações
vitaminadas (retinol) nas zonas mais frágeis e escolher formas espessas de forma a eliminar as
camadas mais superficiais descamantes. Pode ainda fazer-se intervenções invasivas (laser, peeling)
e usar tópicos com tretinoina.

QUERATOSE SOLAR OU ACTÍNICA

Caracteriza-se por disfunção cutânea que ocorre devido ao aumento do estrato córneo associado
ao aumento das células espinhosas e granulosas. É um processo proliferativo e neoplásico e
observa-se normalmente a partir dos 40 anos e o fenótipo da pele é também determinante.
Em termos de cuidados, estes são idênticos aos do fotoenvelhecimento.

203
DISFUNÇÕES DA PIGMENTAÇÃO

DISCROMIAS
Incluem a hipopigmentação epidérmica (Leucodermia – melanocitopénica ou melanopenica), a
hiperpigmentação epidérmica (melanodermia – aumento da produção de melaninas) e a
descoloração cinzenta ou azul (cerulodermia – aumento do número de melanócitos).
Esta disfunção pode surgir em trabalhadores da borracha, químicos, vidreiros; pode ter uma
etiologia iatrogénica (esteróides, laser) e ainda pode dever-se a factos sociais e cosméticos (talco).

ALTERAÇÕES DA INTEGRIDADE
As alterações na integridade são caracterizadas por lesão cutânea (trauma, úlcera de pressão,
úlcera diabética, úlcera arterial, úlcera de erosão e associada a outras patologias – neoplasia,
hemoglobinopatias, alterações de imunidade) que podem ser superficiais, profundas, agudas ou
crónicas; ou por estrias.

A lesão aguda resulta de trauma e é uma inflamação de curta duração, que se pode curar em
menos de 45 dias se não houver infecção. Possui fases de evolução previsíveis e não se associa a
qualquer patologia.
A úlcera crónica possui uma evolução lenta, é de longa duração e tem uma cura difícil. Pode ser
caracterizada por uma inflamação prolongada, com elevado risco de contaminação bacteriana.
Presente em casos de senescência celular (perda de renovação celular).

REPARAÇÃO CELULAR
A reparação celular não é um processo de crescimento linear pois envolve uma resposta integrada
de diversos componentes bioquímicos e imunológicos, numa ordem temporal. Na gestão da
reparação cutânea existem 3 fases críticas:
1. Fechamento (Cobertura) – auto-enxertos, factores de crescimento, fibroblastos, matriz
extracelular de colagénio.
2. Manuseamento (Material de penso)
- Convencional – fibras naturais ou sintéticas, os pensos gordos não aderem à lesão.
- Absorventes – compostos constituídos por face de contacto (gaze), centro absorvente
(algodão) e envelope externo
- Sintéticos – filmes de polietileno ou poliuretano; complexos de hidrocolóide com o
exsudado parecem activar a angiogénese
- Biológicos – filmes de colagénio que facilitam a migração dos fibroblastos
3. Cicatrização
- anti-sépticos – óleos essenciais de tília e rosmaninho; de síntese (resorcinol) e
bálsamo de perú (aldeído cinâmico)
- estimulantes celulares – vitaminas A e E, óxido de zinco, aloes (proliferação celular),
ácido hialurónico (GAG’s) e alantoína

204
 - agentes de detersão – enzimas (tripsina e papaína) que asseguram a limpeza
bioquímica e agentes que asseguram uma absorção muito eficaz.
- compressão – a compressão local auxilia o controle do processo de formação da
cicatriz. Patologia do Sistema Nervoso Central

Sara Caeiro

Sistema Nervoso Central

Protecção do SNC

O SNC é protegido por quatro estruturas: pele e músculos, tecido ósseo, membranas meníngeas e líquido
cefalorraquidiano (LCR).

As membranas meníngeas são três: pia-máter, aracnóide e dura-

máter (de dentro para fora). Entre a pia-máter e a aracnóide existe o
espaço sub-aracnóideu onde circula o LCR e entre a aracnóide e a
dura-máter existe o espaço sub-dural. A dura-máter é ainda
constituída por duas camadas separadas pelo espaço epidural (é
neste espaço que se administram as anestesias, de modo a que só a
membrana meníngea mais externa é perfurada).

O LCR é formado por diálise

do sangue dos plexos
Fig. 1 – Membranas meníngeas coroideus, especialmente
ao nível dos ventrículos cerebrais (primeiro e segundo). Este
circula por todo o SNC e é continuamente drenado para o sangue
venoso nas vilosidades subaracnoideias, no topo da cabeça. O seu
volume é de cerca de 100 a 150 mL, com uma velocidade de
formação de 500 mL/24 h e uma renovação de 4 a 5 vezes por dia.
É transparente com poucos leucócitos (< 4µL), poucas proteínas e
grande concentração de glucose (60% da glucose plasmática –
relacionado com o facto de os neurónios usarem quase
Fig. 2 – Circulação do LCR
exclusivamente a glucose como fonte primária de energia).

Irrigação arterial do SNC

O sangue que irriga o SNC provém das artérias carótidas e dos ramos vertebrais e recebe 15% do débito
cardíaco. É muito importante que o débito seja constante uma vez que este sistema tem uma grande
actividade, ausência de reservas energéticas e baixa capacidade anaeróbia. Este é mantido através de
diversas estruturas como os barorreceptores carotídeos e os neurónios vasomotores da medula que
controlam a pressão arterial. Para este processo contribui ainda a auto-regulação local da pressão
intracraneana (PIC), uma vez que o seu aumento compromete a irrigação cerebral. Verifica-se isquémia
quando a pressão arterial é menor que 60 mmHg.

205
Barreira Hematoencefálica

É uma importante estrutura que existe em todo o SNC, com excepção do hipotálamo. Deve-se à grande
selectividade da permeabilidade dos capilares que irrigam o SNC (são muito permeáveis O 2 e CO2, pouco
permeáveis ao Na+ e K+, quase impermeáveis às macromoléculas e impermeáveis às substâncias
hidrossolúveis).

Para tal estes capilares apresentam características diferentes dos capilares sistémicos. Possuem tight
juntions em vez de junções intermediárias, a sua membrana é rica em mitocôndrias e em vez de estarem
em directo contacto com os neurónios estão em directo contacto com os astrócitos (células importantes na
nutrição dos neurónios).

Fig. 3 – Comparação entre um capilar da barreira-hematoencefálica (à esquerda) e um capilar sistémico (à direita)

Patologias do SNC
Edema Cerebral

Num edema cerebral há um aumento da PIC devido ao aumento do LCR, ao aumento do espaço instersticial
ou ao aumento das células cerebrais.

Dois factores são importantes no aumento da PIC:

 A secreção activa e LCR pelos plexos coroideus - depende directamente da secrecção de NaCl pelas
células epiteliais que arrasta consigo água;

 A secreção e absorção de LCR e o volume de sangue que entra e sai do cérebro – estes devem ser
iguais.

Quando há um desiquilibrio destes factores a PIC aumenta, visto que a caixa encefálica é estanque.

Manifestações clínicas:

 Cefaleias;

 Crises epilépticas;

206
  Coma;

 Hipoperfusão/isquémia;

 Papiledema – olho proeminente devido ao aumento da PIC;

 Naúseas e vómitos.

Formas de edema cerebral:

 Celular ou citotóxico

Deve-se a uma diminuição do aporte de energia às

células cerebrais. Quando a energia diminui, as
bombas de sódio/potássio param, pois precisam de
ATP para o seu funcionamento. Assim, o sódio
aumenta dentro da célula e o potássio diminui. Para
compensar o aumento de cargas positivas, o cloro vai
aumentar também dentro da célula, arrastando água
consigo, o que leva a um aumento do volume celular.
Este grande volume vai também contribuir para a
despolarização dos neurónios.

Outras razões para este tipo de edema são a alteração

da pressão osmótica do sangue (por exemplo,
Fig. 4 – Esquema representativo dos hiperhidratação hipotónica) ou em situações de
acontecimentos derivados da diminuição hipernatrémia e hiperglicémia corrigidas muito
de aporte de energia rapidamente.

 Vascular ou vasogénico

Deve-se a um aumento da permeabilidade dos vasos

sanguíneos da barreira hematoencefálica, o que leva a um
aumento da pressão osmótica intersticial. Isto acontece
em situações de inflamação, infarte, hemorragia e
tumores.

Fig. 5 – Esquema dos acontecimentos

que se seguem ao aumento de
permeabilidade

207
  Intersticial

Deve-se a uma diminuição brusca da pressão osmótica do sangue

em relação à pressão osmótica instersticial, que leva à saída de
água dos vasos para o espaço intersticial. Um exemplo duma
situação em que isso pode ocorrer é a utilização de insulina para
correcção da glicemia (neste caso, após a correcção o indivíduo
sofre de hipoglicémia e por isso a pressão osmótica do sangue
desce).

Fig. 6 – Esquema do
movimento da água que leva
às diferenças de pressão

Alterações do estado de consciência

Quando se dá uma situação de alteração de consciência há uma desactivação dos neurónios que leva a
uma alteração da estabilidade do córtex. Algumas das suas causas são: edema, hipoxia, alterações
hidroeléctricas, acidose, urémia, inflamação, álcool, agentes tóxicos, entre outros.

Existem vários estadios da alteração do estado de consciência:

 Sonolência ou obnobilação – o indivíduo apresenta indiferença em relação ao que se passa, mas

responde a estímulos verbais;

 Estupor – o indivíduo apenas apresenta resposta a estímulos dolorosos;

 Coma – o indivíduo demonstra ausência de resposta aos estímulos, apenas a actividade reflexa;

 Coma profundo – o indivíduo apresenta perda de algumas funções vitais (é necessário que esteja
ligado a equipamentos que o auxiliem como ventiladores, etc.).

Meningites

As meningites são infecções das meninges pia-máter e subaracnoideia e do LCR. Podem ser infecções
agudas (bacterianas e virais), subagudas (associadas à tuberculose) ou crónicas (associadas à sífilis).
Quando as afecções são muito graves, 50 a 60 % dos indivíduos morrem sem receberem tratamento, e 5 a
6 % morrem quando tratadas.

Os agentes infecciosos mais comuns são Haemophilus influenzae (30%), Pneumococos (30%) e
Meningococos (20%) nas crianças (1-6 anos) e Meningococos (60%) no adulto. Normalmente, são bactérias
da flora rinofaríngea. Uma vez que a rinofaringe está ligada ao ouvido externo pela trompa de Eustáquio, o
qual está intimamente ligado com o ouvido interno, o qual conecta com o cérebro, é relativamente fácil às
bactérias atingirem as meninges.

Devido à introdução da vacina conjugada para H. influenzae, este agente foi praticamente eliminada como
causa de meningite.

208
Características do Síndroma Meníngea:

 Cefaleia;

 Alteração da consciência;

 Convulsões;

 Fotofobia;

 Rigidez da nuca (meninginismo) – em 30 a 70 % dos casos;

 Início rápido de febre;

 Sinal de Kerning – quando alguém encolhe um membro ao indivíduo, o outro membro extende
reflexamente;

 Sinal de Brudzinski – quando a flexão do pescoço leva à contracção dos membros inferiores.

Para se diagnosticar o agente deve-se proceder à análise do LCR. Caso haja infecção, os leucócitos
encontrar-se-ão elevados (linfócitos caso seja uma infecção viral, neutrófilos caso seja bacteriana), as
proteínas elevadas também (devido à maior permeabilidade dos vasos), a glucose diminuída (uma vez que
os microrganismos consomem glucose) e a razão gLCR/glicémia será menor que 0,4. Na ausência de
tratamento com antibióticos, o LCR apresenta ainda uma coloração Gram + para as bactérias.

Epilepsia

Conjunto de sintomas relacionados com a

hiperactividade súbita e temporária das células do
córtex cerebral (há um disparo síncrono anormal
dos neurónios). Estes episódios são limitados no
tempo, mas recorrentes. As respostas vão depender
da zona do córtex que é activada. As zonas mais
comuns são o lobo frontal e o temporal, levando a
activação motora, sensorial, autonómica e cognitiva
complexa.

A causa mais frequente é idiopática. Outras causas

são congénitas ou do parto, associadas a tumores,
enfartes ou inflamações, alterações metabólicas
(hipóxia, hipoglicémia, acidose ou alcalose), e Fig. 7 – Electroencefalograma com registo de uma crise
respostas a fármacos ou agentes tóxicos (por epiléptica (é possível observar o disparo síncrono dos
exemplo, ao álcool). Nas crianças é muito comum neurónios – onde há muitos picos nas várias linhas)
estar associada a alterações genéticas ou traumatismos. Quando se inicia na vida adulta, estão
relacionadas com lesões cerebrais ou com os distúrbios metabólicos subjacentes.

Crises Parciais

São aquelas que se cingem apenas a um hemisfério cerebral (doenças cerebrais focais). Podem ser simples
ou complexas.

209
Crises Simples:

 Actividade motora da cabeça, face e membros;

 Parestesias e sensações somatossensoriais (luzes, zumbidos, cheiros, etc.);

 Depressão, medo, perturbações visuais e auditivas.

Crises Complexas:

 Perda de consciência com esquecimento do sucedido;

 Movimentos automáticos (por exemplo, mastigação).

Crises Generalizadas

São aquelas em que a crise atinge os dois hemisférios cerebrais (inicia-se num hemisfério, mas “passa”
para o outro). Podem ser classificadas como ausências (pequeno mal) ou ataques tonoclónicos (grande
mal).

Ausências (Pequeno Mal):

 Lapsos breves de consciência;

 Imobilidade com o olhar;

 Pestanejar sucessivo.

É quase exclusiva das crianças, podendo desaparecer com a idade. Normalmente, está relacionada com
alterações genéticas (autossómicas dominantes) e implica perturbações no desempenho escolar, uma vez
que podem ocorrer várias vezes durante o dia.

Ataques Tonoclónicos (Grande Mal):

 Perda repentina de consciência;

 1ª Fase (Fase Tónica):

Há contracções tónicas dos membros (rigidez muscular), que levam à extensão dos membros e
arqueamento do dorso.

Há também cianose devido à contracção dos músculos da faringe e respiratórios, os olhos

encontram-se abertos e revirados, há mordedura da língua e aumento da salivação.

 2ª Fases (Fases Clónica):

Há abalos dos membros, os quais aumentam a frequência até atingirem um pico, diminuindo
gradativamente a partir daí.

Há ainda fasciculação muscular e incontinência. Aquando da recuperação o indivíduo apresenta um

período de confusão e amnésia do sucedido.

Os ataques podem suceder-se sem que haja recuperação total do primeiro episódio.

210
Terapêutica

Durante uma crise epiléptica há libertação ou ausência de mediadores químicos. Os fármacos terão que
contrariar tais processos.

Os fármacos mais utilizados são: carbamazepina, fenitoína, valproato e gabapentina. Estes têm que ser
monitorizados, de modo a não atingirem doses tóxicas, as quais podem provocar epilepsia em vez de a
prevenirem. Para além disso, um fármaco não pode ser descontinuado sem que haja a introdução de outro
(tem que haver o desmame do primeiro e a habituação ao segundo).

Doenças Degenerativas – Síndrome de Alzheimer

É uma doença evolutiva com início por volta dos 65/70 anos de idade. Caracteriza-se por ser um quadro
demencial com perda progressiva das capacidades intelectuais (dificuldades de aprendizagem e
memorização de factos recentes). Tem associado uma forte predisposição genética a nível de genes dos
cromossomas 1, 14, 19 e 21 (padrão autossómico dominante).

A sua etiologia encontra-se ainda mal definida, mas tem sido associada à alteração da síntese de
acetilcolina, a qual é o neurotransmissor das áreas afectadas (córtex, amígdala e núcleo basal de Meynert
no hipocampo).

Consequências Fisiopatológicas

Há uma perda sináptica devido à morte neuronal com atrofia cerebral (o cérebro de um indivíduo com
Alzheimer apresenta-se reduzido, em relação ao de um indivíduo saudável).

Fig. 8 – Comparação entre

um cérebro saudável (à
esquerda) e um cérebro de
um indivíduo com Alzheimer
(à direita)

211
As zonas afectadas são:

 Hipocampo, amígdala e núcleo basal de Meynert – levam a perturbações da memória;

 Córtex associativo (temporal, frontal e parietal) e diversos núcleos subcorticais – levam a afaso-
apraxo-agnósica, ou seja, afasia (deterioração na linguagem), apraxia (incapacidade de executar
movimentos precisos) e agnosia (incapacidade de reconhecer objectos);

 Regiões corticais primárias, motoras e sensoriais.

Fisiopatologia proposta

Está associada à formação de depósitos proteicos fibrilhares

chamados placas neuríticas ou senis.

A proteína precursora do amilóide (APP – proteína

constituinte da membrana celular com grande renovação)
sofre clivagem anormal formando a proteína β-amilóide. Esta
é tóxica para o SNC e provoca uma reacção inflamatória
(libertação de citocinas pelas células da microglia). Os
fragmentos desta proteína juntamente com dendrites e
axónios danificados formam a tais placas neuríticas ou senis,
que precedem a necrose dos neurónios. Estas placas induzem
ainda a disfunção sináptica e a activação das células da glia
(astrócitos e microglia) – há estimulação da libertação de
glutamato o que pode lesar os neurónios.

Fig. 9 – Estapas da formação das placas de β-

amilóide:

1) Molécula de APP intacta na

membrana plasmática;
2) Clivagem anormal da APP, que dá
origem à proteína β-amilóide;
3) Agregação de várias proteínas β-
amilóide que leva à formação de
placas neuríticas.

Outra hipótese implica as mitocôndrias dos neurónios. Neste processo ocorre a promoção da produção de
radicais livres que levam a danos ao nível das membranas celulares, das proteínas, do DNA, etc.
Consequentemente, haverá um aumento da apoptose.

Os genes associados a esta doença são:

 Cromossomas 1 e 14 – genes da pré-selinina 1 e 2 (está relacionado com a enzima γ-secretase que

faz a clivagem da APP – quando mutada faz a clivagem “errada” e forma-se β-amilóide);

 Cromossoma 19 – onde se localizam formas específicas do gene para a apolipoproteína E

(especialmente a E4 que parece estar relacionada com o transporte e deposição dos fragmentos
amilóides – pacientes homozigóticos para o alelo e4 apresentam placas senis maiores e mais
densas);

 Cromossoma 21 – por mutação no gene percursos da APP.

212
Degenerescência Neurofibrilhar

Há a formação de emaranhados neurofibrilhares, ou seja, formam-se fibras anormais dentro das células
nervosas do hipocampo e da amígdala. Estas são constituídas pela proteína tau (constituinte dos
microtúbulos que tem como função a sua estabilização). Quando estas proteínas se encontram na forma
fosforilada agregam-se e tornam-se insolúveis. Isto leva a uma desorganização do citoesqueleto celular,
através da desintegração dos microtúbulos. Esta desintegração compromete também o sistema de
transporte dos constituintes dos neurónios no citoplasma. Por fim, há a degenerescência dos neurónios
afectados.

Nota: não são estruturas específicas da doença de Alzheimer, ocorrem em vários distúrbios
neurodegenrativos.

Galina

A galina é um neurotransmissor peptídico que se encontra em excesso na doença de Alzheimer. Este inibe
a acção da acetilcolina que é um neurotransmissor não-peptídico que contribui para as funções cognitivas
(aprendizagem, memória, etc.).

Manifestações Clínicas

Iniciais:

 Perda de memória (curta duração);

 Agitação e lentidão no raciocínio;

 Dificuldade em perceber palavras e alteração na conversação;

 Depressão alternada com agitação.

Tardias:

 Alteração dos reflexos;

 Fraqueza geral;

 Incontinência urinária e fecal;

 Crises epilépticas;

 Estado vegetativo precede a morte.


 Neoplasias

 R. Rodrigues



 O processo da neoplasia é o resultado de alterações progressivas na função celular. Essas
alterações fenotípicas conferem os potenciais proliferativo, invasivo e metastático, que são
213
 marcas distintivas do cancro. Acredita-se que sejam as alterações genéticas as causadoras
de todas as alterações celulares e bioquímicas responsáveis pelo fenótipo maligno,
contudo ainda não está comprovado de forma conclusiva. É a segunda causa de morte na
maior parte dos países desenvolvidos.


 I – Crescimento celular

 I.1 - Desordens de crescimento tecidular não neoplásicas - adaptação celular

 Tipo de adaptação - depende da natureza da lesão e da capacidade da célula de se dividir e
proliferar:

 Células permanentes - não se dividem e adaptam-se por hipertrofia – neurónios, miocárdio e
músculo esquelético
 Células lábeis - dividem-se continuamente e adaptam-se por hipertrofia e hiperplasia – medula
óssea, tracto GI e epitélios
 Células estáveis - dividem-se quando necessário e adaptam-se por hipertrofia e hiperplasia –
hepatocitos, músculo liso e fibroblastos

 I.2 - Respostas de crescimento dos tecidos

 Respostas de crescimento adaptativo não tumoral

 - Hipertrofia – trabalho muscular aumentado;
 - Hipotrofia – trabalho muscular diminuído;
 - Hiperplasia – calos, endométrio, nódulos linfáticos, remoção de um dos rins (hipertrofia +
hiperplasia);
 - Hipoplasia – desenvolvimento Inadequado – estrutura imatura;
 - Aplasia – ausência de desenvolvimento do órgão

 Respostas de crescimento pré-tumoral e tumoral

 - Metaplasia: conversão reversível de um
tipo de célula noutro.
 Ex.: alteração do epitélio ciliado
pseudoestratificado respiratório
 por irritação do fumo do cigarro – redução
da função mucolítica
 e de limpeza.
 - Displasia: menos reversível; alteração do
tamanho e forma celular (pleomorfismo) e
da arquitectura do tecido – lesão pré-
cancerosa (bronquite crónica);
 - Anaplasia: reverso da diferenciação, com
aumento da capacidade reprodutiva e
redução da especialização funcional.
 - Neoplasia: alteração irreversível do padrão de crescimento celular com rotura de função que
pode conduzir à morte

 II – Neoplasia
214
 
 II.1 – Terminologia




 II.2 – Estrutura do tumor

 Tecido neoplásico celular:

 Tumor benigno: células de tamanho e forma quase normais e tecido com arquetectura
quase normal
 Tumor maligno: células pleomórficas (vários tamanhos e formas), em configuração
desordenada (exame de Papanicolau) e células anaplásicas

 Estroma fibroso: tecido conjuntivo que suporta as células tumorais (tumores densos). Os
tumores malignos variam na capacidade de estimular os fibroblastos para produção dos
componentes estromais.
 Estroma vascular: ao crescer o tumor precisa de mais nutrientes, formando-se novos vasos
por acção de factores de crescimento endoteliais. Os vasos são caóticos, sinuosos e
labirínticos para dificultar o ataque ao tumor.

 Angiogénese neoplásica - promoção pelo tumor através de factores angiogénicos e indução
do crescimento capilar na sua direcção

Vaso
Fact.
normal
Angiog 


Tumor


 Secreção de Degradação
Proliferação e
Remodelação para
 factores da membrana
migração das
formar uma rede
células
 angiogénicos basal capilar neoplásica
endoteliais
 pelo
INDUTORES
tumor DA ANGIOGÉNESE
 -VEGF: Factor de crescimento endotelial vascular

215
 -bFGF: Factor de crescimento básico de fibroblastos
 -TGF: Factor transformador do crescimento
 -TNF-alfa: Factor de necrose tumoral
 -EGF: Factor de crescimento epidérmico

 INIBIDORES DA ANGIOGÉNESE
 -Interferons
 -Factor plaquetar 4
 -Análogos da Vit D3
 -Trombospondina, Angiostatina
 -IL 1, 4 e 12
 -Ácido acetilsalicílico, captopril, talidomida, antiestrogénios, metrotexato, etc.



 II.3 - Comportamento do tumor - benigno vs maligno

 Benigno
 Crescimento lento e ordenado–pouca lesão do tecido circundante
 Cápsula fibrosa com linha de separação dotecido
 Normal: fácil remoção cirúrgica
 Ausência de metásteses
 Prognóstico favorável

 Maligno
 Crescimento rápido e agressivamente invasivo, com envio de colunas celulares para o
interior do tecido normal;
 Cápsula rara ou incompleta e sem linha de separação definida com difícil remoção cirúrgica.
 Presença de metástases: migração do tumor primário originando tumores secundários
noutros locais, o que o diferencia do tumor benigno
 Prognóstico desfavorável










Benigno Maligno




 O tumor benigno é constituído por células próximas da normalidade, apresentando crescimento
expansivo lento e mantendo-se confinado dentro de uma cápsula de tecido conjuntivo. O tumor
maligno é caracterizado por citologia anormal (células pleomórficas), crescimento irregular e
invasivo e com cápsula ausente ou incompleta.


Característica Benigno Maligno
216
 Estrutura das células Quase normal Formas anormais, núcleos grandes
corados (pleomorfismo acentuado)
Arquitectura do tecido Ordenada Desordenada, irregular
Taxa de crescimento Acima do normal Rápida
Crescimento invasivo Raramente Típico
Metástases Nunca Típicas
Cápsula fibrosa Típica Rara, quando presente é incompleta
Anaplasia Mínima Típica
Prognóstico Bom Mau



 II.5 - Taxa de crescimento e invasão tumoral


 Conceitos:

 Tempo de geração: período entre 2
gerações celulares sucessivas;

 Tempo de duplicação: período de
duplicação do número de células ou do
tamanho do tumor; é maior que o tempo
de geração, aumentando com a idade do
tumor (varia de um mês a um ano);

 Fracção de crescimento: percentagem de
células em crescimento no tumor (varia
entre 10 e 30%).

 Após 6 divisões de uma célula tumoral o
número de células sobreviventes é
significativamente mais baixo (apenas 1/8
das 64 teoricamente possíveis (26). A neoplasia resulta do desequilíbrio entre produção e morte
celular.

 Invasão tumoral e factores facilitadores:

 Atrofia por pressão: o tumor expande-se,

aumentando a pressão sobre as células adjacentes
que atrofiam e morrem;

 Perda de adesão intercelular para libertação do

tumor primitivo

 Aumento da motilidade celular em direcção aos

vasos após separação das outras células e
degradação do estroma envolvente;

 Formação de receptores para a matriz

extracelular e membrana basal que favorecem a
sua degradação enzimática;

 Quimiotaxia: estimulada por metabolitos das

células normais, produtos de degradação da MEC e

217
 MB e factores de motilidade autócrinos.

 Metástase: Os tumores malignos associam a invasão local com as metáteses para locais
secundários, crescendo de forma invasiva em tecidos afastados.

 Metástases por via embólica: Após penetração nas veias ou vasos linfáticos as células neoplásicas
ligam-se através dos seus hidratos de carbono de superfície a um receptor específico das células
endoteliais chamado selectina, activam a formação de êmbolos que as protegem e viajam até um
local de fácil saída, invadindo a partir daí um
local secundário.

 Vasos sanguíneos: Da veia o êmbolo passa ao
coração e deste ao pulmão que invade por acção
de enzimas e de factores de motilidade. O fígado
torna-se um local secundário por invasão pela
veia porta a partir do estômago e dos intestinos.

 Vasos linfáticos
 • Do crescimento do tumor nos nódulos
linfáticos resultam êmbolos que atingem outros
nódulos;
 • O crescimento do tumor bloqueia o fluxo
linfático no nódulo, libertando-se êmbolos que
viajam por canais secundários para outros locais;
 • Os êmbolos libertados no nódulo viajam a
jusante e entram na corrente sanguínea.

 Metástases por cavidades (exemplos):
 •O adenocarcinoma do pâncreas move-se pela
cavidade abdominal para o extremo inferior da
cavidade pélvica e desenvolve-se no recto;
 •O neuroblastoma do bulbo raquidiano move-se para o espaço subaracnoideu.

 Os êmbolos tumorais transportados pela corrente sanguínea alojam-se muitas vezes nos
pulmões onde formam tumores secundários.
 A excepção envolve êmbolos com origem no trato GI, os quais através do sistema porta-hepático
tendem a alojar-se no fígado.

 II.6 – Efeitos

 Destruição dos tecidos: o crescimento e invasão tumoral provoca a destruição dos tecidos
normais, com efeitos na sua função – Ex.: um tumor da hipófise ao crescer ocupa e destrói a
glândula normal, levando ao hipopituatarismo; em superfícies mucosas ou cutâneas a destruição
tecidular causa úlceras como hemorragia e infecção;
 Pressão local sobre os vasos sanguíneos – reduz a irrigação dos órgãos adjacentes a jusante;
 Destruição do parênquima com libertação de enzimas que destroem os tecidos (MEC e MB);
 Ligação de estruturas com restrição dos movimentos (respiratórios ou peristálticos);
 Obstrução e compressão de passagens importantes (Ex.: tumor dos brônquios bloqueia o fluxo
aéreo; carcinoma do esófago ou da faringe interferem com a deglutição; tumores pélvicos
avançados obstruem os ureteres levam à insuficiência renal);
 Associados à infecção: imunossupressão generalizada do sistema imunitário e da medula óssea,
reduzindo a produção de neutrófilos e monócitos; danos na função de barreira, favorecendo a
penetração de microrganismos infecciosos


218
 Anemia
 • Causa directa: hemorragia associada à disrupção de vasos sanguíneos em superfícies corporais
como nos tumores digestivos ou genitourinários; hemóliseautoimune por indução tumoral
(leucemia, linfomas)
 • Causas indirectas: mielossupressão, com baixa produção de glóbulos vermelhos e plaquetas,
causada, quer pela produção de substâncias supressoras pela medula óssea, por radioterapia,
quimioterapia ou baixa produção pelo fígado, quer pela invasão medular por células tumorais;
deficiente produção hepática de factores de coagulação

 Dor tumoral
 • Invasão de ossos (fracturas) e nervos;
 • Obstrução com distensão de órgãos ocos;
 • Invasão da medula espinal com compressão – glioma e meningioma.

 Caquexia: impacto cumulativo dos vários efeitos do tumor:
 • Dor, ansiedade, depressão, fraqueza e debilidade profunda
 • Febre, palidez (infecção e anemia)
 • Anorexia, resultante de alterações do paladar e do centro do apetite. A ingestão calórica está
assim reduzida, numa situação em que o metabolismo basal e consumo de energia estão
aumentados e a absorção é deficiente, levando à consequente perda de peso e adinamia
(utilização de proteína muscular como fonte energética). Na base destas alterações metabólicas
estão oTNF-, IL-1 produzidos pelos macrófagos (o TNF-p. ex., suprime o apetite e inibe a acção da
lipoproteína lipase, impedindo assim a libertação de ácidos gordos das lipoproteínas).

 Efeitos hormonais
 Resultam do efeito de hormonas produzidas no tecido de origem do tumor. Os tumores benignos
ou malignos fracamente anaplásicos – induzem hipersecreção hormonal:
 • Adenoma das células beta - induz hiperinsulinismo e hipocalémia (coma);
 • Adenoma do córtex supra-renal – induz hipersecreção de aldoesterona (hipertensão, retenção de
Na+ e H2O, hipocalémia).

 Sindromas paraneoplásicos
 Ocorrem em 10 a 15% dos doentes oncológicos e associam-se a muitos tipos de tumor, embora
mais frequentes no cancro da mama, no cancro do pulmão e em neoplasias hematológicas. Os
efeitos mais frequentes são a hipercalcémia, o sindroma de Cushing e a endocardite trombótica
não bacteriana
 -Secreção ectópica (carcinoma do pulmão): produção de insulina, pH like (hipercalcémia), ADH
e ACTH like (sindroma de Cushing);
 -Endocardite trombótica não bacteriana e trombose venosa dos membros inferiores (tumores
pancreáticos ou pulmonares): resulta de um estado de hipercoagulabilidade que favorece a
formação de trombos venosos.


219








 II.7 - Oncogénese ou transformação neoplásica

 Por lesão cromossomal a célula escapa aos controlos de
crescimento, desenvolvendo-se tecido neoplásico;
 A transmissão genética directa da neoplasia é rara
(retinoblastoma), mas há factores familiares mal definidos
que favorecem a emergência de alguns tumores (câncer
da mama pré-menopáusico);
 O processo oncogénico resulta da múltipla exposição a um
agente iniciador que predispõe o ADN para os efeitos do
promotor, o qual favorece a formação do tumor;
















 II.8 – Causas


220
 Há fortes evidências de que os tumores são causados por dano genético:

 Os neoplasmas apresentam alterações características nos seus genes que não são encontradas
nas células vizinhas normais e quando estes genes alterados são isolados e introduzidos em
células normais detectam-se nestas propriedades neoplásicas;
 Vários (provavelmente cinco ou mais), genes têm que ser alterados para tornar uma célula normal
em neoplásica. As mutações ocorrem em genes que normalmente regulam a divisão celular e a
arquitectura dos tecidos. Por exemplo, um receptor para um sinal de estimulação do crescimento
celular pode sofrer uma mutação de que resulte estimulação permanente da divisão celular ou
então uma proteína que habitualmente bloqueia a divisão celular pode deixar de o fazer porque o
seu gene foi suprimido.
 A maioria dos genes implicados nos cancros humanos controla o ciclo celular, directa ou
indirectamente, podendo classificar-se, genericamente, em quatro grupos de genes reguladores
que são os principais alvos das lesões genéticas responsáveis pelos cancros:
 Proto-oncogenes, promotores do crescimento, cujos produtos apresentam uma activação
excessiva nas células tumorais. Estes genes operam, em geral, de forma dominante. A activação de
um dos alelos é suficiente para que tenham efeito;
 Genes supressores tumorais, inibidores do crescimento, cuja inactivação funcional se
associa ao desenvolvimento dos tumores. Dado que existem dois alelos, são necessários, em geral,
alterações em ambos para perda completa de função;
 Genes implicados na reparação do material genético e no controlo da integridade do
genoma. Do ponto de vista genético comportam-se como os genes supressores, sendo necessária a
inactivação de ambos os alelos;
 Genes reguladores da apoptose. Neste grupo de genes incluem-se os genes pró-
apoptóticos que actum como oncogenes (ex. Bcl-2) e os genes anti-apoptóticos que actuam como
genes supressores tumorais (ex Bax);
 De uma forma geral, os produtos dos proto-oncogenes induzem as células a dividirem-se. As
mutações ocorridas num proto-oncogene alteram a sua estrutura e activam-no, produzindo um
oncogene. O produto proteico de um oncogene está alterado de forma a não ser desactivado
pelos sinais celulares normais e a sua expressão induz a célula a dividir-se continuamente;
 Alguns indivíduos são predispostos ao desenvolvimento de cancro porque herdaram uma mutação
genética num proto-oncogene ou num gene supressor, ou ainda um defeito na reparação do ADN.


 Produtos proteicos de oncogenes:
 -Factores de crescimento: c-cis e ras
 -Receptores transmembranares dos factores de crescimento: ret, c-erb B-1 e B-2
 -Proteínas citoplasmáticas transdutoras de sinal: c-ras e c-abl
 -Proteínas nucleares de transcrição: myc, myb, jun, fos e rel
 -Ciclinas e CDK (cinases dependentes das ciclinas).

 Produtos proteicos de genes supressores tumorais:
 -Factores inibidores do crescimento: BRCA-1-Moléculas que regulan a adesividade celular: DDC, E-
caderina e APC-Moléculas que regulam a transmissão do sinal: NF-1-Moléculas reguladoras da
transcrição nuclear e do ciclo celular: Rb, WT-1 e p53

 Genes reguladores da apoptose: bcl-2 (aumentado nos linfomas), bcl-x, bax, bag, bad e p53
(aumenta a transcrição do bax). O bax opõe-se ao bcl-2, acelerando a apoptose. O nível relativo
destes dois genes regula a sobrevivência celular.


 A incidência do cancro varia entre as populações humanas e muita desta variação parece
ser de origem ambiental. Os agentes que reconhecidamente causam o cancro incluem mutagénios
químicos, radiação ultravioleta ou radiação ionizante, mas também uma grande variedade de

221
 agentes químicos não mutagénicos, certos vírus e outros agentes ou circunstâncias que causam
aumento da renovação celular, tal como, por exemplo, inflamação crónica;
 Os agentes carcinogénicos são na maior parte dos casos substâncias químicas inertes até
serem activadas pelo metabolismo (nitrosaminas cancerígenas no estômago por reacção de
nitritos com aminas secundárias). Tipicamente, são moléculas lipofílicas que são metabolizadas
nas células para se tornarem derivados mais hidrossolúveis e quimicamente mais reactivas. Alguns
carcinogénios apresentam especificidade de tecido ou de espécie, devido principalmente a
variações metabólicas;
 A radiação ionizante origina na célula radicais livres que reagem com o ADN, o qual pode
igualmente ser danificado por mutagénios químicos. Tais danos podem, muitas vezes, mas nem
sempre, ser reparados;
 As circunstâncias ou agentes químicos não mutagénicos que ajudam no desenvolvimento
do câncer, sem provocarem directamente mutações, são designados por promotores (hormonas
da pílula contraceptiva/cancro da mama, asbestos/cancro da pleura, fumo do cigarro/cancro do
pulmão), os quais podem, por exemplo, aumentar a divisão celular ou permitir que as células
mutantes escapem da influência restritiva das células vizinhas.


 II.9 - Promotores carcinogénicos e factores pré-neoplásicos

 Químicos
 • Hidrocarbonetos policíclicos (alcatrão do cigarro-pulmão)
 • Aminas aromáticas (indústria dos corantes e da borracha –urotélio)
 • Nitrosaminas (sistema GI – reacção de nitritos com aminas secundárias)
 • Agentes alquilantes (acção directa sobre o ADN)

 Virais
 • Epstein barr (Lintoma de Burkitt; carcinoma nasofaríngeo)
 • Hepatite B (Carcinoma hepato-celular)
 • Vírus do papiloma humano (Carcinoma cervical, alguns carcinomas da pele, etc.)
 • HTLV-I vírus da leucemia humana de linfócitos T tipo I (Linfoma das células T)

 Irradiação ou substâncias radioactivas, radiação UVB/UVA
 • Carcinoma basocelular, carcinoma spinocelular, melanoma maligno

 Hormonas
 • Estrogéneos, Testosterona (carcinoma da mama; adenoma e carcinoma da próstata)
 • Citoquinas (vários tumores)

 Fibras de Amianto (Asbestos) (cancer da pleura)
 Factores Dietéticos: muita gordura e pouca fibra (carcinoma do cólon)

 Epidemiologia das neoplasias: agentes identificados com o desenvolvimento das neoplasias na
espécie humana
 • Tabagismo: carcinoma do pulmão, etc.
 • Múltiplos parceiros sexuais: carcinoma da cervix
 • Indústria da borracha: carcinoma da bexiga
 • Micotoxinas (Asperg. flavus): carcinoma do fígado
 • Exposição a radiação ionizante: carcinoma da tiróide

 Factores ou condições pré-neoplásicas: condições ou doenças não neoplásicas as quais, no
entanto, encerram um risco acrescido de desenvolvimento de neoplasia:
 • Hiperplasia endometrial ou da mama: carcinoma do endométrio oucarcinoma da mama
 • Gastrite crónica: carcinoma do estômago
222
 • Colite crónica: carcinoma do colon
 • Cirrose hepática: carcinoma hepato-celular
 • Tiroidite auto-imune: linfoma da tiróide.


 II.10 - Resposta imunológica

 Antigénios tumorais
 Antigénios específicos do tumor: presentes apenas nas células tumorais. Ex.: antigénios MAGE e
BAGE
 Antigénios associados ao tumor: são comuns aos das células normais do tecido de onde sugiu o
tumor. É o caso do PSA que se exprime tanto nas células tumorais como nas células prostáticas
normais.

 Mecanismos de defesa imunológica
 Linfócitos T citotóxicos: actuam nas neoplasias associadas a vírus
 Mecanismos humorais: por actuação dos anticorpos e activação do complemento
 Células natural killer: capazes de destruírem as células tumorais sem sensibilização prévia. São
activadas pela IL-2, constituindo a 1.ª linha de defesa
 Macrófagos activados: exibem selectividade citotóxica contra as células tumorais e são activadas
pelo
 interferão gama

 Mecanismos de escape à defesa imunológica
 A maioria dos tumores desenvolve-se em indivíduos imunocompetentes, conseguindo o tumor
contornar a defesa imunológica por vários mecanismos:
 -Selecção de variantes celulares antigénio-negativas
 -Perda ou expressão reduzida dos antigénios de histocompatibilidade, o que proporciona escape
ao ataque dos linfócitos T citotóxicos
 -Imunossupressãopor acção de produtos do tumor ou como resultado do tratamento
antineoplásico.

 Diagnóstico imunológico: a resposta imunológica a antigénios tumorais é usada na detecção de
tumores: antigénio carcioembriónico (CEA) para tumores dos pulmões, pâncreas e GI; alfa-
fetoproteina (AFP) para hepatomas primários e antigénio prostático específico (PSA) para tumores
da próstata.


 II.11 - Terapêutica antitumoral

 Remoção cirúrgica: é directa, rápida, eficaz e constitui a terapêutica mais utilizada. É o único
método que permite o estudo anátomo-patológico. Não garante a eliminação de micrometásteses
e obriga à remoção de muito tecido são vizinho do tumor. Não está indicada quando o tumor já
invadiu as estruturas adjacentes ou já se disseminou.

 Radioterapia: Em alguns casos pode ser preferível à cirurgia. O tumor é irradiado com raios X ou
raios emitidos por fonte externa ou por implantes intraorgânicos definitivos ou temporários
(braquiterapia). Provoca a morte das células neoplásicas por acção directa ou por indução de
apoptose. Utilizada por ex. no cancro da próstata, da mama, da laringe, e do colo do útero,
particularmente quando a cirurgia não está indicada, por se tratar de um tumor não localizado no
órgão ou por o doente não ter condições operatórias. Não está indicada no caso de tumores
disseminados.


223
 Quimioterapia: administração sistémica de drogas citotóxicas que impedem a replicação do ADN e
portanto a divisão celular por mecanismos diversos, ou por activação de apoptose. Fazem
habitualmente parte de tratamento combinado que também envolve a cirurgia e/ou a
radioterapia. Embora eficaz no tratamento de alguns tumores primários como a leucemia, é
principalmente indicada na doença metástica. As drogas conhecidas induzem quimiorresistência
que por vezes é múltipla.

 Hormonoterapia: tratamento baseado no bloqueio hormonal por down regulation
(análogosdaLHRH /triptorelina – cancro da próstata), ou utilização de antiandrogénios (cancro da
próstata - bicalutamida) e antiestrogénios (cancro da mama).

 Imunoterapia: o objectivo é estimular o sistema imunitário. Já foram usados estimuladores gerais
como o BCG no cancro da bexiga. Mais recentemente, têm sido usados a IL-2 e o INF para estimular
células citotóxicas específicas.

 Terapêutica genética: ainda em fase inicial; actuam directamente a nível dos genes envolvidos ou
das proteínas codificadas por esses genes, tendo por objectivo tornar as células malignas em
normais ou matar as malignas sem lesar as normais.

 Inibição da angiogénese: tem sido alvo de grande interesse nos últimos 10 anos, tendo já sido
desenvolvidos alguns inibidores que se encontram em ensaios clínicos. Ex. do
bevacizumabaprovado há 4 anos, anticorpo monoclonal que bloqueia a acção do VEGF(Factor de
crescimento endotelial vascular), impedindo a formação de neovasos.

 Modificação da adesividade celular: as alterações da adesividade celular são vitais para a
progressão do tumor, daí que com a sua modificação seja possível evitar o crescimento e a
disseminação.
 Inibidores das proteinases: a inibição das proteinases, particularmente das metaloproteinases da
matriz (MMP), associadas ao crescimento neoplásico, pode ser um importante mecanismo de
controlo.

 II.12 – Diagnóstico histológico - graduação tumoral

 Baseada nas características histológicas: grau de diferenciação, extensão do pleomorfismo e
frequência das mitoses
 Grau I- Células muito diferenciadas, bem ordenadas e com poucas ou nenhumas mitoses visíveis;
 Grau IV – Células pouco diferenciadas (anaplásicas), pleomórficas e com muitas mitoses visíveis;
 Graus II e III – Malignidade intermédia entre estes dois extremos. Um grau baixo indica um tumor
de crescimento lento com baixa tendência de invasão e metásteses e portanto com bom
prognóstico, o qual é menos optimista para os tumores de grau III e IV.
 Arterioesclerose — é o deposito no interior das artérias da substancias gordurosas junto
com colesterol, calcio, produtos de degradação celular e fibrina (material envolvido na
coagulação do sangue e formador de coágulos). O local onde esse deposito ocorre chama-se
placa.

 Ascite -— acumulação anormal de liquido no abdomen, em torno do intestino e outros

órgãos abdominais. Conforrme sua causa, contém quantidade variada de células, bactérias,
proteínas e outras substancias

 Abcesso - Bolsa de pus bem delimitada formada no interior de um tecido em consequência

da uma inflamação

 Aneurisma - Dilatação ao nível da parede de uma artéria, que aparece onda a resistência se
encontra diminuída por uma lesão, uma malformação ou um traumatismo. Por vezes
224
 acontece que o aneurisma faça comunicar uma artéria com uma veia (aneurisma
arteriovenoso)

 Amenorreia - Ausência da menstruação, na ausência de gravidez, numa mulher em idade de

ser menstruada

 Anovulagao - Suspensão ou paragem definitiva da ovulação

 Acidose – Perturbação do equilíbrio ácido-base com predominância da acidez, resultante da

formação excessiva ou da eliminação insuficiente de ácidos ou ainda da perda excessiva da
bases

 Alcalose— Perturbação do equilíbrio ácido-base com predominância da alcalinidade,

resultante da retençao de bases, na sequência de uma absorção excessiva com excreçao
relativamente insuficiente, ou da perda exagerada de ácidos

 Acidémia — Ph abaixo da 7,36 no sangue

 Alcalémia —- Ph acima de 7,36 no sangue

 Anemia – redução do n. d g.v. Doença relacionada com um nível d Hg baixo em relação ao

normal, devido a vários factores com ausência d ferro, ac fólico e vit B12.

 Apneia – paragem temporária da respiração

 Anisocitose – desigualdd da forma dos eritrocits

 Aplasia medular - Redução considerável ou desaparecimento completo na medula ossea das

três linhas sanguíneas (eritroblástica, granulocitária e magacariocitaria), ou de uma delas.

 Astenia - Diminuição das forças, enfraquecimento do estado geral, falta de apetite

 Adenopatias - Inchaço dos nódulos e gânglios Linfáticos

 Azoospermia – ausência de espermatozóides no ejaculado

 Angina de peito - Doença provocada pelo estreitamento das artérias coronárias (as artérias
que irrigam o musculo cardiaco — miocárdio), devido ao desenvolvimento de placas de
aterosclerose no seu interior

 Acromegália - provocada pelo excesso prolongado de Hormonas de Crescimento que

progressivamente vai provocando uma série de sintomas, principalmente o aumento das
extremidades, dores articulares e alterações das proporçoes faciais.

 Belanite – Inflamação da glande

 Bronquiectasia – afecção crónica na maior parte das vezes secundaria a uma doença dos
brônquios, do pulmão ou da pleura, caracterizada pla dilatação dos brônquios d pequen e
médio calibre. É frequent/ acompanhada por expectoração mucopurulenta abundant q
traduz uma complicação infecciosa.

 Bocio - aumento da glândula tiroideia devido a falta de iodo

 Criptorquidismo -falha na descida dos testículos p o escroto

225
 Cianose – Coloração azulada da pele ou das mucosas devid a gds qtdds d Hb (desoxigenada)

 Cilindros eritrocitários — eritrócitos dismórficos

 Creatinémia - Excesso de creatina no sangue

 Claudicação intermitente – dor musclar q s deve À deposição d placas d ateroma

 Cor pulmonale — é uma forma de insuficiência cardíaca, onde há diminuição da capacidade

da funcionamento das câmaras direitas do coração, por doença pulmonar Disfagia -
Dificuldade em engolir e, por extensão, qualquer anomalia da passagem dos alimentos até a
cárdia.

 Dismenorreia - Menstruação difícil e dolorosa

 Dispneia - é um sintoma na qual a pessoa tem desconforto para respirar, normalmente com
a sensação de respiração incompleta

 Dispneia paroxistica nocturna - falta da ar durante a noite

 Aterosclerose — tipo da esclerose caracterizado pela formação da ateromas na tunica

interna das artérias, principalmente aorta, coronárias e cerebrais, que podem ser obstruídas

 Disuria — condiçao dolorasa causada pelo acto de urinar

 Embolismo – qd o trombo s desprend do v e anda em circulação

 Esteatorreia - Eliminação de gordura nas fezes

 Estenose da aorta - compressão da aorta

 Exoftalmia - Saliéncia ou protrusao mais ou menos acentuada do globo ocular para fora da
órbita. é um sintoma quase constante das afecções da orbita e do hipertiroidismo

 Epididimite — inflamação no epididimo

 Endometriose — depósitos de tecido endometrial secretor exterior ao útero

 Eritroblastos — Célula nucleada da medula ossea que se tornará, par maturação, o g.v. do
sangue

 Espermograma – consiste no estudo das características reológicas e microscópicas do

esperma (ou sémen)

 Espermocultura – cultura do esperma recolhido

 Estomatite – qlq inflamação da mucosa bucal

 Esplenomagália —— aumento do volume do baço

 Facies plectórico - Enfraquecimento das funções de um órgão ou sistema

 Fistula - comunicação entre dois órgãos ou vasos que normalmente nao se comunicam

226
 Gravidez ectópica — implantação do embrião na mucosa da trompa

 Glossite – inflamação da língua

 Glomerulonefrite - Nome genérico das nefrites caracterizadas por inflamação aguda,

subaguda ou crónica dos glomérulos renais, geralmente secundaria a infecção

 Galactorreia - Secreção excessiva de leite pela glândula mamária na mulher que amamenta.
Corrimento espontâneo de leite pelos mamilos fora do período de lactação

 Granuloma - é um tumor formado no tecido granuloso; massa supérflua de tecido de

granulação formada no local de uma infecção localizada demorada

 Hepistaxe - sangramentos visíveis (pela boca, nariz, etc.)

 Hematúria — Emissão de urina com sangue

 Hipercalémia — elevada concentração de potássio no sangue q tem cm consequência

elevada produção de aldosterona

 Hiponatrémia — Baixa concentraçao de sódio no plasma.

 Hiperpneia – respiração anormal/ rápida e profunda q tem por consequência a

hipervntilaçao

 Hipocromia – 1) diminuiçao da coloração normal d um tec ou orgao; 2) Diminuiçao da

pigmentação cutânea; 3) diminuição anormal da [] d Hg dos eritocits

 Hemoptise – expectoração com sangue proveniente da traqueia dos brônquios ou dos

pulmões

 Hematémese - Vómito de sangue, qualquer que seja a sede da hemorragia

 Hirsutismo - Desenvolvimento exagerado do sistema piloso. No homem, trata-se de

aumento da pilosidade normal, enquanto na mulher a distribuirão dos pêlos é anormal, de
tipo masculino, relacionada com perturbações da função córtico-supra-renal

 Insuficiência cardiaca da alto débito — O coraçao é solicitado a bombear quantidades muito

grandes de sangue a fim de fornecer o oxigénio necessário aos tecidos metabolizadores

 lleus - obstrução do intestino

 lsquémia — Paragem ou insuficiencia do fornecimento da sangue a um tecido ou a um

órgão. Pode ser devida a - vasoconstrição, a obstrução ou compressão arteriais

 lnfarto do miocárdio - Um infarto do miocárdio ocorre quando as artérias que suprem de

sangue a parede do coração - as artérias coronarias - se entopem de repente, em geral por
um pequeno trombo (coagulo sanguíneo). Estes coágulos sanguíneos normalmente formam-
se dentro das artérias coronárias já estreitadas pela arteriosclerose, um problema no qual
placas de gordura aderem ao longo das paredes internas dos vasos

 sanguíneos

227
 Leimioma -Tumor benigno do miométrio

 Lombalgia — Dor na região Lombar

 Leucograma – contagem d leucocits no sangue e identificação

 Leucopenia – diminuição da taxa dos leucocits circulants pa um valor inferior a 5000 por mL
cubico

 Leucocitose - Aumento do numero dos Leucócitos no sangue

 Microcitose – presença d eritrocis d tamanh anormal/ pequen no sang circulante

 Macrocitose – “ “ “ grande no sangue circulante

 Melena - Evacuação pelo ânus de sangue negro digerido, puro ou misturado com as fezes,
às quais da o aspecto de alcatrão. Indica uma hemorragia gastrointestinal situada acima do
cólon, ao passo que os sangramentos situados mais abaixo (recto) são acompanhados pela
evacuação de sangue vermelho.

 Mixedema - Hipotiroidismo mto grave prolongadc e n tratadc. Esta situação é precipitada

por infecção ou AVC ou medicação

 Oliguria — diminuição da quantidade de urina excretada em 24h

 Orquite – inflamação do testículo

 Osmclaridade - Tensao osmcotica expressa pela quantidade da moléculas-grama (moles)

existentes num litro de solução

 Ortopneia - Dificuldade de respirar estando deitado, que obriga o doente sentar-se ou

manter-se em pé

 Petéquias - Pequena mancha hemorrágica cutânea, punctifcrme ou lenticular, devida à

ruptura dos capilares (pontos vermelhos)

 Policitémia – aumt do n. d eritrocits circulants q s traduz plo aumt do volume do

hemacrótico, da concentração d hemoglobina e da viscosidd sanguínea.

 Pancitopenia – diminuição global do n. dos elements figurads do sangue: eritrocits, leucocits

e trombocits

 Parestesias – qlq sensação anormal d picads, formigueiro, impressão d pele

empergaminhada, etc. em geral associada a lesões dos nervos periféricos ou da med espinal

 Policromatofilia – presença d eritrocits policromatofils no sangue

 Prostatite – Inflamação aguda ou crónica da prostata

 Purpura - Manchas cutâneas com forma e extensão variáveis, devidas à passagem do sangue
para fora dos capilares da pele

 Proteinuria - Presença de proteínas na urina

 Pneumotorax – presença d ar ou gás na cavidd pleural

228
 Pneumotorax – presença d ar ou gás na cavidd pleural

 Pirogénios - substancias de diversa natureza, q provocam fabre. Podem ser exogenos ou

endogenos, sendo respectivamente provenientes do exterior (microorganismos, toxinas)

 ou polipéptidos produzidos pelas células do organismo

 Sépsis -infecção genaralizada

 Salpingite - infecção e inflamação das tubas uterinas

 Septicémia — presença de bactérias no sangue, causando infecção

 Sindrome metabólico – é a designação atribuída a um conjunt d factores d risco ou valores

analitics q condicionam um grand aument d risco d desenvolver doenças cardiovasclares.

 Status Asmaticus – defini s como a obstrução grave das vias aéreas, persistent passado 1
hora ou 2, acompanhada d sintomas d asma, isto apesar d s ter efectuado a terapêutica
adequada.

 Sincope — ou dasmaio é a perda temporária, subita e breve da consciência a

consequentemente da postura, devido a isquémia cerebral transitória generalizada (redução
na irrigação de sangue para o cérebro)

 Tiroidite - inflamação da glândula tiróide

 Talectesia – colapso parcial

 Taquipneia – aceleração do ritmo respiratório

 Trombose – é a formação d um trombo (coagulo d sangue) no interior de um v.s.

 Tireotoxicose - Qualquer forma de hipertiroidismo

 Urémia — Ureia no sangue

 Volvulus — Compressão grave do intestino

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