Hospital IPS Clinica Leon XIII, Medellín, Colombia; Habitación 712-B

Fecha elaboración: 29 de octubre 2019.

Hora: 11:40 am

IDENTIFICACIÓN
Servicio de ingreso y fecha:Remitida de la Clinica las Americas, 22 de octubre 2019.
Nombres y apellidos: Helena Amparo Serna.
Documento: 32465522
Lugar y fecha de nacimiento: Medellín-Antioquia,11 noviembre 1947.
Edad: 71 años.
Nacionalidad: Colombiana.
Profesión u oficio: Pensionada.
Sexo: Femenino.
Reside en: San Javier, Medellin, Antioquia
Lateralidad: Diestra
EPS: Nueva EPS
Fuente: Paciente e hija.
Confiabilidad: Buena.

MOTIVO DE CONSULTA: “Me caigo,no tengo estabilidad”.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 71 años de edad diagnosticada con párkinson

hace 17 años quien consultó al servicio de urgencias de la Clínica Las Americas, el día lunes 21
de octubre de 2019, por cuadro clínico que inició el día 14 de octubre del mismo año de
manera súbita, con pérdida de la estabilida que era precidida por caídas además se le
deficultada dar algún paso, el paciente refiero no haber sufrido episodios de estos antes, este
fue acompañado de cefalea intermitente en la region bitemporal que no mejora ni empeora
con nada y lumbalgia que no irradia ni refiere en otras partes de carácter progresivo y con un
puntaje en la escala análoga del dolor de 8 que mejora con el reposo,la paciente ni su hija
niegan más síntomas acompañantes. Para un mejor diagnóstico es remita a la IPS Clinica Leon
XIII el día 22 de octubre del año presente donde esta a la espera de una resonancia magnética.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales: No riefiere astenia, adinámia, malestar ni cambios en el peso.
Órganos de los sentidos
Ojos: Negó tener cambios de la visión, fotofobia y miodesopsias. Niega
dolor ocular, prurito.
Oídos: La paciente no relata cambios ni problemas en la agudeza auditiva, no
manifestó síntomas de secreciones, no refiere tinnitus.
Nariz: narra que presenta en algunas ocasiones anosmia pero en otro siente los olores
demasiado penetrantes.
Boca: Refiere xerostomía que se ha presentado durante la hospitalización, mejora con la
ingesta de líquidos
Cuello-garganta: Refiere tener disfagia desde hace varios meses. No refiere dolor ni afonía
Tórax: No refiere dolor torácico, adenopatías. No refiere dolor en mamas,
galactorrea o cambios de tamaño.
Sistema Cardiovascular: Niega episodios de disnea, no ortopnea. No relató dolor precordial ni
edema
Sistema Pulmonar: No relata bradipnea ni taquipnea. Niega episodios de tos. No
refiere hemoptisis.
Sistema gastrointestinal: Relata presentar estreñimiento crónico que algunas veces es
acompañado de dolor abdominal y que mejora con la evacuación, niega tener pujo y tenemo.
Además comenta cambios en el apetito debido a la disfagia.
Sistema Genitourinario: No refiere oliguria, piuria, nicturia, alteraciones del olor de
la orina, no refiere dolor renal.
Extremidades y locomortor: Refiere tener difuculta en el moviemoento tanto de miembro
inferior izquierdo como derecho.
Sistema endocrino: presentó menopausia a los 47 años, sin trastorno asociados.
Piel y anexos: No refiere prurito, manchas, ni ampollas. No relata caída del cabello

Antecedentes personales
Patológicos: Paciente padece de hipertensión arterial para cual es tratada , sufre de la tiroides
con consumo de medicamentos , en él año 1997 presentó un accidente cerebro vacular de
carácter embolico que se presentó con fuerte cefalea y con epistaxis, que le la asignó secuela
con una hemiparesia en el lado izquierdo. En el año 2002 es diagnostica con la enfermedad de
párkinson.
Quirúrgicos: El 24 de enero del 2017 le realizan un procedimiento para colocación de
neuroestimulador debido a falta respuesta de medicamento para el párkinson.
Farmacológicos: Comenta que es medicada para la hipertensión arterial, la tiroides y el
párkinson pero no relata cuáles medicamentos toma.
Traumáticos: Niega
Alérgicos: Ninguno
Transfusionales: No relata
Hospitalizaciones previas: Refiere haber tenido varías hospitalizaciones por compliacaciones
del párkinson.
Tóxicos: Niega consumo de alcohol, no fuma, no consume sustancias
psicoactivas.
Ginecoobstétricos: Menopausia a los 47 años
hijos: 3 abortos: 0 partos: 3 el primero por partos natural, el segundo por cesárea y el tercero
por parto natural.
Antecedentes familiares
Madre murió de infarto agudo de miocardio no Refiere edad; en la familia no comenta
atecedentes importantes.
Historia Personal y Familiar
La paciente vive con la hijo, esposa del hijo y nieta. En el hospital es acompañada
por sus hijos. Su día normal transcurre entre el cuidado y el juego con su nieta.
Considera que su alimentación es adecuada. Su hogar cuenta con todos los servicios
básicos: acueducto, alcantarillado, luz.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Descripción general: Al momento del examen la paciente se encontraba sentada. En buenas
condiciones generales, paciente de constitución brevilínea. Facie parkinsoniana. Edad
concuerda con la aparente.
Signos vitales:
Respiración: 16 rpm
Presión Arterial: No se toma
Pulso: 63 lpm
Piel y anexos: la inspección se observa hematoma en miembro superior derecho debido
canalización de vena para medicamentono, no se evidencia manchas, placas, ningún otro tipo
de anormalidades. Llenado capilar normal, menor a dos segundos. A la palpación no se
encuentran masas ni protuberancias. Elasticidad de la piel conservada, se encontró
afebril, piel hidratada y pilificación conservada.
Cabeza: A la inspección cabeza normocéfala, no se observan cambios en el color de escleras,
se encuentra buena implantación del cabello y de buen aspecto, buena implantación
de la orejas y de características normales, no se observan cicatrices ni otras
anormalidades. A la palpación no se encuentran deformidades ni adenomegalias.
Órganos de los sentidos:
Ojos: A la inspección se encuentra campo visual disminuido en los cuatro campos , cojuntivas
rosadas,escleras sin ictericia. No se evidencia pterigión. A la inspección no se evidencia arco
senil. Se encontraron pestañas de implantación adecuadas, y cejas normales.
Oídos: Se encuentra pabellón auricular de ambos lados sin alteraciones, conducto
auditivo externo permeable, sin secreciones, inflamación en ambos lados, cono
luminoso derecho e izquierdo conservado, membrana timpánica de color perlado y
sin alteraciones.
Nariz: Se observa simétrica, tamaño proporcional, colocación normal, mucosa con
continuidad y uniformidad.
Boca: Buena coloración.Lengua rosada, móvil, con papilas, sin
fisuras, uniforme, tamaño normal.
Cuello:No se observan cicatrices ni regurgitación yugular, no se observan palpitaciones, no
se palparon adenopatías, no se palpa glándula tiroides. No hay rigidez de nuca. No se
auscultan soplos.
Tórax y pulmones: la inspección se observa un tórax simétrico, con patrón respiratorio
torácico. Sin cicatrices. No se aprecian tirajes ni uso de músculos accesorios de la respiración.
No se palpan masas, ni puntos dolorosos, frémito táctil conservado. A la percusión
resonancia en ambos campos pulmonares, sin alteraciones de tono. A la auscultación
murmullo vesicular conservado.
Corazón: A la inspección no se encuentra cambios en la coloración de la zona precordial, ni
tampoco circulación colateral, no se observan masas. No se palpan puntos dolorosos.
A la auscultación S1 y S2 normal. Se encontraban normales dentro del ciclo cardíaco,
había coordinación con respecto al pulso periférico. No soplos.
Abdomen y fosas renales: No se evalúa por la posición del paciente.
Extremidades y vasos periféricos: Presenta pocas varices en miembro inferiores. Las
extremidades son simétricas, se evidencian desviaciones en pie derecho y temblor en reposo
en miembro superior izquierdo. Uñas normales, no masas ni deformidades o edema.
Pulsos: los pulsos compartían características comunes.
Sistema osteomuscular: La marcha se encuentra disminuida por inestabilidad de la paciente
No se evalúa Arcos del moviendo por posicion de la paciente.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Estado mental
Nivel de conciencia: La paciente se encontraba alerta. En la escala de Glasgow:
15/15.
Apertura ocular: 4 puntos, Respuesta verbal: 5 puntos, Respuesta motora: 6 puntos.
Atención: Sigue instrucciones.
Orientación: Orientada en las tres esferas; tiempo, persona y espacio.
Concentración: Respondía adecuadamente pero se le dificulta mantener la conversación.
Reactividad: Buena respuesta a estímulos sean luminosos, verbales, dolorosos,
sensitivos o sonoros.
Lateralidad: Diestra conservada

Funciones mentales superiores

Lenguaje: Paciente presenta dislalia , habla con sentido pero con hipofonia
Memoria: Antigua conservada, reciente es dudosa
Cálculo: Es capaz de contar los números de 1 en 1
Juicio y raciocinio: No se evalúa
Cráneo y cara: Cráneo y cara simétricos, sin deformaciones. Con hipomimia
no se evidencia parálisis facial.
Columna y cuello: Movilidad adecuada. El trofismo de ambos trapecios es
normal. No hay rigidez de nuca, no se auscultan soplos no se evidencian signos
meníngeos como Kernig y Brudzinski. No hay signos de irritación radicular como Lasègue,
Lhermitte.
Pares craneales:
Primer par: No fue evaluado
Segundo par: La agudeza visual se encuentra adecuada. Campimetría por confrontación
disminuida. Fondo de ojo normal: No evaluado. Reflejo fotomotor directo, consensual y de
acomodación sin alteracione. Pupilas isocricas reactivas a la luz.
Tercero, cuarto y sexto pares: Capacidad de movimientos oculares adecuada, sólo se
encuentra una leve alteración en la supraduccion.
Quinto par: Rostro con sensibilidad dolorosa y superficial conservadas.
Sensibilidad a la temperatura conservada. Movimientos masticatorios
normales, reflejo corneal presente en ambos ojos.
Séptimo par: Movilidad adecuada de los músculos de la cara, frunció el ceño,
hacía gestos, entre otras expresiones.
Octavo par: Audición conservada, sin uso de dispositivos. Paciente no refiere cambios.
Noveno par: La paciente al tragar presenta dificultad y refiere disfagia.
Décimo par: Simetría del velo del paladar, úvula centrada. Tonalidad presenta hipofonia
Undécimo par: Fuerza y trofismo de músculos esternocleidomastoideo y trapecio conservado,
así como movimientos de la cabeza con buena respuesta a la resistencia. Correcta elevación de
los hombros que vence resistencia.
Duodécimo par: Adecuados movimientos de la lengua, no hay atrofia ni desviaciones. Buena
respuesta al pedir al paciente que empuje la superficie interna del carrillo.

Sistema motor:

Movilidad y fuerza segmentaria:

Hombro: 5/5 en ambos hombros según la escala de Daniels
Codo: 5/5 en ambos codos según la escala de Daniels
Muñeca: 5/5 en ambas muñecas según la escala de Daniels
Dedos: 5/5 en ambas manos según la escala de Daniels
Rodilla: 5/5 en ambas rodillas según la escala de Daniels
Tobillo: 5/5 en ambos tobillos según la escala de Daniels
Tono muscular: Conservado en ambos miembros de lado derecho pero en miembro inferior
derecho presenta distonia, en miembros de lado izquierdo presenta rigidez que se encuentra
mayor en miembro superior izquierdo que compromete todo el movimiento en este se
encuntra el signo de rueda dentada.
Trofismo muscular: Conservado.
Movimientos involuntarios anormales: Temblor en reposo en miembro superior izquierdo y
miembro inferior derecho
Coordinación: realizada prueba dedo punta nariz pero con Bradicinesia
Equilibrio: Alterado presenta inestabilidad y la paciente tiende a caer de espaldas
Marcha: Marcha poca a pequeños pasos.

Reflejos superficiales y profundos patológicos.

Tricipital izquierdo +++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Bicipital Izquierdo ++ en la
escala de 0 a 4 cruces.
Estiloradial izquierdo +++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Rotuliano izquierdo +++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Aquiliano izquierdo ++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Tricipital derecho ++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Bicipital derecho ++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Estiloradial derecho ++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Aquiliano derecho ++ en la
escala de 0 a 4 cruces
Rotuliano derecho ++en la
escala de 0 a 4 cruces
Reflejos superficiales asimétricos. No se evidenciaron reflejos patológicos
como Babinski, Hoffmann. Pérdida de reflejos posicionales.

Sensibilidad
Superficial
Táctil: Conservada. La paciente respondió qué sentía, dónde la estaban tocando y
discriminaba varios puntos.
Dolorosa: Conservada. Se exploró por medio de alfiler del martillo de reflejos, hubo
adecuada respuesta, sensación dolorosa e igual en áreas simétricas.

RESUMEN DE LA HISTORIA:

DIAGNÓSTICO: Síndrome extra piramidal ( parkinsonismo) Síndrome de neurona motora

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