EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

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Ver más Sr. “L” Cama: 35

Cabeza: Normocefálico con presencia abundante de pelo, grueso, ondulado y corto, con canas
incipientes en la zona frontal de la cabeza, resistente y al momento del examen físico se halla con
signos de sequedad.

Ausencia de infección o infestación, ausencia de descamación, úlceras, o piojos.

Cantidad de vello corporal: muy abundante.

Cráneo y cara

Cráneo redondeado y simétrico; contorno craneal liso, consistencia uniforme; ausencia de nódulos
o masas, ni quistes sebáceos; ausencia de deformidades locales por traumatismos, ausencia de
dolor.

Simetría en los movimientos faciales

Cejas: Distribución uniforme, completas, simétricas.

Ojos: Color marrón avellana, brillantes, simétricos. Conjuntiva …ver más…

“nuez de adán” palpable, tamaño: normal. Tráquea: en línea media del cuello, no dolorosa.
Frémito vocal: presente.

Tórax posterior

Tórax simétrico. Piel intacta; temperatura uniforme. Pared torácica intacta; ausencia de zonas de
hipersensibilidad; ausencia de masas. Se observa lordosis leve a nivel lumbar.

Tórax anterior: Movimiento respiratorio: Expansión torácica completa y simétrica. Ruidos

respiratorios normales. Respiraciones normales, rítmicas, sin esfuerzo. Murmullos vesiculares
presentes.

Control de signos vitales:

Pulso: 73 pulsaciones por minuto. Pulso regular, uniforme. NORMOFIGMIO

Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto. EUPNEICO

Temperatura: 36,4 ° Centígrados. NORMOTÉRMICO. AFEBRIL.

Tensión Arterial: 110/80 mmHg. LEVE HIPOTENSION

Ruidos cardíacos: R1: audible. R2: audible.

Mamas y axilas

Mamas al mismo nivel que la pared torácica. Pezones normales, aureola oscura, sin secreción, sin
tumoración, sin dolor. Piel de color uniforme. Piel lisa e intacta.

Axilas: Vello presente, sin lesiones, sin dolor, ganglios no palpables, sin nódulos.

Miembros Superiores Derecho e Izquierdo.

En ambos miembros. Piel intacta, sin cicatrices, ni marcas, ausencia de edemas. Movimientos de
flexión, completos, normales. Sin dolor.

Examen Físico Regional.

Patrón Normal:

Ø Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.

Ø Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión,

lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No
ingurgitación yugular. No adenopatías.

Ø Tórax: De aspecto y configuración normal.

Ø Mamas: Sin alteraciones.

Ø Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los
movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Ø Columna vertebral: Sin alteraciones.

Ø Región glútea: Sin alteraciones.

Ø Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.

22. VALORACION FISICA<br />Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse;

si se trata de un paciente encamado será colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en
referencia a:<br />Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.<br />

23. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>PIEL:<br />Lisa, llena sin manchas<br />En el anciano suele estar arrugada y seca<br
/>ANORMAL<br /> <br />Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguños, hematomas,
escaras, ampollas.<br />Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas<br />Picaduras de insectos<br
/>Pálido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, caliente,
rubor, prurito, petequias.<br />

24. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>CABELLO Y BELLO:<br />Muestra distribución normal según la edad de la persona.<br />Es
brilloso y su contextura va de fino a grueso.<br />ANORMAL<br />Cambio en la contextura
normal<br />Pelo opaco<br />Alopecia (caída repentina del pelo)<br />Lesiones del cuero
cabelludo<br />Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie<br />

25. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br />UÑAS Y

PIES:<br />Lisas, redondas de manos y pies<br />ANORMAL<br />Uña en palillo de tambor<br
/>Uñas hendidas y quebradizas<br />Convexas o cóncavas<br />Uñas enterradas<br />Uñero,
cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.<br />

26. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br />CABEZA

Y CUELLO:<br />La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo.<br />No se aprecia
nódulos en el cuello, tumores e hinchazón.<br />ANORMAL<br />Tamaño de la cabeza:
macrocefalia, microcefalia.<br />No guarda relación con la cara y el cuerpo. Ganglios linfáticos
inflamados, edematizados. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se observa bocio.<br />

27. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>OJOS:<br />Ojos brillantes. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Hay buena
reacción a la luz. Capacidad visual adecuada<br />ANORMAL<br />Opacidad de los ojos.
Inflamados la mucosa. Lagrimación excesiva (epifora). Secreción o pus en los ojos. Disminución de
la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las
pupilas. Estrabismos. Pérdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocóricas.<br />

28. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>OIDOS:<br />Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta<br />ANORMAL<br
/>Inflamación de la audición. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Secreción e
inflamación de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.<br />

29. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />ANORMAL<br />BOCA

Y FARINGE:<br />Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes
colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Voz normal y
lengua con superficie rugosa.<br />ANORMAL<br />Palidez e inflamación de las mucosas y labios
secos, agrietados, cianóticos y pálidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los
dientes y encías. Incompleta la dentadura. Prótesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amígdalas.
Irritación de boca y garganta. Ronquera.<br />

30. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br />TORAX

Y VIAS RESPIRATORIAS<br />Simetría de la caja torácica. Ruidos respiratorios nítidos. Ausencia de
secreción de los pezones. Respiración normal 18 por minutos.<br />ANORMAL<br />Contorno
anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torácico. Hemoptisis. Tos con producción de
esputo. Tos seca y húmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetría de las mamas. Intervención
quirúrgica de las mamas.<br />

31. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>APARATO CARDIOVASCULAR<br />Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos
elásticos y regulares. Pulso periférico palpable. Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x
minuto.<br />ANORMAL<br />Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguíneos duros y
tortuosos. Venas varicosas. Pulso periférico débil. Hipertensión. Hipotensión. Taquicardia.
Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.<br />

32. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>ABDOMEN Y DORSO<br />Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. En la
piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando.
Presencia de ruidos peristálticos.<br />ANORMAL<br />Masas o líquidos en abdomen. Cicatrices
por alguna intervención quirúrgica o lesión. Agrandamientos de órganos. Hernias que es la
protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente
contiene. <br />

33. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>GENITALES, ANO Y RECTO<br />Distribución normal del vello púbico. En el varón no
circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa.
Próstata blanda y desplazable<br />ANORMAL<br />Presencia de secreción del pene o vagina.
Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura.
Hinchazón del escroto. Hemorroides. Pólipos, grietas o masas en ano y recto.<br />

34. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO:<br />Movilidad articular adecuada e indolora. Buena
coordinación y control de los músculos. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Buena
postura<br />ANORMAL<br />Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y
falta de control y de coordinación. Postura inadecuada.<br />

35. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>SISTEMA NERVIOSO:<br />Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión,
resistencia. Buen olfato. Gusto normal.<br />ANORMAL<br />Ausencia de reflejos o intensificación
de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.<br />

36. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES<br />NORMAL<br

/>ESTADO MENTAL:<br />La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y
muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes.
Está orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y
limpieza personales son convincentes.<br />ANORMAL<br />Individuo deprimido y de mal humor.
Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación. Mala memoria inmediata y
a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.<br />