05/09/2017

Prof. Dr. Carlos Dario

Tema: Cirurgia Bariátrica

1. Indicações
2. Tipos
3. Noções das técnicas cirúrgicas
4. Complicações da cirurgia
5. Cuidados pós-operatórios e acompanhamento

OBESIDADE MÓRBIDA = OBESIDADE GRAVE

 DEFINIÇÃO:
o 45,3 kg acima do peso corporal ideal;
o 2x peso corporal ideal;
o IMC ≥ 40kg/m2 (mais aceita).
 Tratamento: cirurgia bariátrica -> Redução da mortalidade, melhora dos níveis lipídicos, diabetes, HAS, apneia
obstrutiva do sono e de eventos cardiovasculares.
 Depois do tabagismo é a 2ª principal causa de morte evitável nos EUA.
 Predisposição familiar: genes envolvidos FTO (massa gorda e obesidade relacionada) e MC4R (receptor de
melacortina).
 Obeso: falta de saciedade e manutenção da fome devido à elevação do ponto de ajuste de energia no cérebro.
 Grelina: provoca aumento do apetite;
o Elevação o ponto de ajuste de energia faz com que sejam necessários níveis mais elevados de grelina para causar
saciedade em obesos;
o Produzido em grande parte na porção proximal do estômago (by-pass diminui valores de grelina);
o Se eleva em indivíduos em dietas hipocalóricas.
 Sd. Metabólica: DM2 causada pela resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão.
o Relac. a obesidade central;
o Captação hepática prejudicada de insulina;
o Hiperinsulinemia sistêmica;
o Resistência tecidual a insulina;
o Elevado risco de morte cardiovascular.

 Cirurgia superior à terapia clínica para perda de peso.

o Contudo, pct obeso deve aderir a uma dieta antes da cirurgia, com o objetivo:
 Perda de 10% do peso em 1 mês, a uma taxa de 250g a 1kg/semana.
o Terapia farmacológica associada:
 Sibutramina: bloqueia a captação pré-sinaptica de norepinefrina e serotonina;
 Orlistat: inibe a lipase pancreática, diminuindo a abs de lipídios ingeridos na dieta

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

o Avaliação e seleção:
 Elegibilidade
 Indicações:

- Cobertura do seguro para a operação: estudado

* Estabeleceu-se critérios para a cobertura do by-pass gástrico aberto e laparoscópico, laparoscopia e operações
SD
* a cirurgia bariátrica deve ser realizada apenas por cirurgiões em hospitais centros de excelência ou centros nível I
* A padronização dos centros de excelência têm contribuído para diminuição mortalidade operatória.

 Contraindicações:
- Incapacidade de deambular
- Síndrome de Prader-Willi
- Contraindicações clínicas não estão claras
- pacientes com peso >225 kg tem maior risco de comorbidades e mais complicações.
* encorajados a perder peso por métodos conservadores
- pacientes com comorbidades estão em maior risco
- tais pais devem compreender seus riscos antes da cirurgia
- família deve estar ciente da situação
- idade é contraindicação controversa
- adolescentes:
* realizada após o período de crescimento (metade ao final da adolescência)
* cirurgias restritivas são mais apropriadas
- >65 anos: contraindicação relativa
* considerar idade fisiológica e potencial de longevidade
* avaliar duração e gravidade da obesidade e presença de comorbidades

 Avaliação
 Medidas gerais:
 1- Orientação pré-operatória
* Obrigatória a frequência nas sessões educacionais
2- Exames pré-operatórios
3- Sessão de aconselhamento final com o cirurgião
4- Sessão de ensino com enfermeira e nutricionista
- ATB no pré operatório
* Cefalosporina de 3ª geração
* 24h
- Deambulação precoce e aparelhos de compressão pneumática
* Prevenção de TVP e EP
- Pacientes com alto risco para TVP
* Histórico de TVP, úlceras de estase venosa, hipertensão pulmonar conhecida ou mt suspeitada, síndrome de
hipoventilação da obesidade, necessidade de reoperação durante hospitalização
* Injeções SC de Heparina antes de entrar no CC, duas vezes ao dia por 2 semanas
- Pacientes com risco extremo para TVP e EP
* filtros de veia cava profiláticos (temporários)

 Comorbidades específicas:
- Avaliação cardiovascular
* dor torácica recente e avaliação funcional da atividade cardíaca
* se alterações: avaliação cardíaca formal
* ecocardiografia transesofágica intraoperatória: pct com cardiomegalia
- Avaliação pulmonar
* Buscar por apnéia obstrutiva do sono:
-> adormecer no trabalho ou enquanto dirige, cansaço após uma noite de sono, histórico de ronco ou apneia
testemunhada
* Se presente:
-> aparelho de pressão positiva contínua ou em dois níveis na via aérea durante o sono  elimina os períodos de
hipóxia
-> períodos de hipóxia no P.O.: aumenta efeito de analgésicos narcóticos e provoca retenção hídrica  afetam
estabilidade hemodinâmica
 * Asma: menos perigosa
* Síndrome da hipoventilação da obesidade (Sd. De Pick-wick):
-> superobesos: IMC >60kg/m²
-> faces pletóricas
-> cianóticos
-> esforço respiratório em repouso ou com exercício leve
-> PaC02 > PaO2, hematócrito elevado, pressão da a. pulmonar elevada
-> necessidade de perda de peso significativa no pré-operatório e otimização da fisiologia cardiopulmonar
-> admissão em UTI no P.O. e suporte prolongado com ventilador
- Função renal basal:
* Creatinina sérica
- Sistema musculoesquelético
* Artrite e doença articular degenerativas são comuns
* Não são corrigidas pela cirurgia – paciente deve estar ciente
* Cirurgia alivia a dor crônica
- Distúrbios metabólicos:
* DM 2, hiperlipidemia, hipercolesterolemia
- Pele:
* Insuficiência venosa e infecção fúngica  maior risco de TVP no P.O.
- Hérnias umbilicais ou ventrais:
* Reparadas após a perda significativa de peso
* Reparo no momento da abdominoplastia permite reconstrução da parede abdominal e colocação de tela
- Colelitíase:
* Colecistectomia: comcomitante à cirurgia bariátrica
Profilática em casos de operação de má absorção
* Ursidiol por 6 meses P.O., se vesícula normal
- DRGE:
* EDA pré-operatória: pesquisar esôfago de Barret e hérnias hiatais e avaliar parte inferior do estômago
- Hepatite esteatótica não alcóolica (NASH):
* tamanho do fígado pode impedir completar a cirurgia por laparoscopia
* restrição calórica (principalmente carboidratos) algumas semanas antes da operação
* cirurgia bariátrica é benéfica para a NASH
* biópsia hepática: intra-operatória, caso o fígado pareça anormal

Equipamento especial

CLINICA
- deve visar as necessidades do paciente:
- cadeiras com encosto
- portas com largura adicional (p/ cadeira de rodas)
- balança para ate 450kg
- aventais extragrandes
- manguitos para PA largos

SALA DE OPERAÇÃO
- mesa movimentada por hidráulicos para ate 360 kg
- inserções laterais para alargar mesa
- acolchoamento de espuma
- meias de compressão pneumáticas extragrandes
- ataduras largas
- plataforma para fixar mesa de cirurgia
- equipamento videotelescópico:
- 2 monitores
- optica de 45˚
- grampeadores extralongos
- pinças de preensão atraumáticas
- trocater extralongo
- insuflador de alto fluxo
- bisturi ultrasonico
- afastador fixo acoplado a mesa —> segurar e prender o afastador hepático
- lobo E do fígado —> afastado atraumaticamente —> desafio para pct com fígado muito espesso —> 2 afastadores
 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

- bariátricas laparoscópicas são preferidas, pois reduzem:

- mortalidade
- infecções de feridas
- complicações pulmonares
- complicações tromboembólicas
- taxa de hérnias incisionais
- período de hospitalização
- razoes da perda de peso nas bariátricas:
- via primaria: profunda e duradoura redução da ingestão oral induzida por alterações no eixo intestino-cérebro
- ma absorção do alimento ingerido

Gastroplastia Vertical com Banda

- quase não é mais realizada devido:
- pouca perda de peso a longo prazo
- alta taxa de estenose tardia da porção final do estômago
- tendência dos pcts em adotar dieta liquida hipercalórica —> recuperação do peso

Laparoscopia de Banda Gástrica Ajustável (BGA)

- pode usar qualquer tipo de banda ajustável (LAP-BAND, banda Realize, MIDBAND, Heliogast)
- apenas altera o mecanismo de travamento, formato, configuração e sistema de ajuste
- princípios —> distensão da porção proximal do estômago e feedback para a região do cérebro responsável pela
vontade de comer (nn. vagais):
- redução da ingestão oral
- aumento da saciedade precoce
- diminuição do apetite
- vantagens:
- adaptabilidade
- menor morbidade
- menor mortalidade
- tecnica:
- cirurgião em pé, à D do pct ou entre as pernas do pct
- assistente à E
- operador de câmera: ao lado do cirurgião
- pct em decúbito dorsal, afastando as pernas do pct (cirurgião fica entre elas)
- peritônio no angulo de His seccionado —> cria abertura entre angulo de His e parte superior do baço
- óptica é colocada através do quadrante superior E
- tecnica pars flaccida —> escolha
A: divide peritônio no
angulo de His

B: pars flaccida —>

camada adiposa
dividida na base do
pilar diafragmático D
 Bypass Gástrico em Y de Roux
- consegue eliminar refluxo de bile —> operação bariátrica mais realizada
- há muitas variações
- principios essenciais no quadro:

- região subcostal E —> ideal

para colocação do primeiro trocater
- trocateres subsequentes são colocados sob visão laparoscópica
- omento mobilizado —> identifica lig. de Treitz —> secção a 30-40 cm distal ao lig
- comprimento da alca de Roux é influenciado pelo peso do pct:
- IMC = 40 —> alça 80-120 cm
- IMC > 50 —> alça de 150 cm
- não há diferença na abordagem pré-gástrica pré-cólica quanto as taxas de deiscência e passagem da alça do Y de
Roux
- uso dessa técnica reduz incidência de vazamentos pós operatórios para níveis baixos, também fecha a brecha da
hérnia de Peterson
 Derivação Biliopancreática

- abordagem laparoscópica
- perdas e peso primariamente pela má absorção, mas tem também componente restritivo
- trato intestinal é reconstruído —> possibilita canal comum curto nos 50 cm distais da porção terminal do íleo —>
absorção de gorduras e proteínas
- teatro alimentar, alem da porção proximaldo estômago é rearranjado —> inclui apenas 200cm distais do íleo —>
englobando canal comum
- extremidade proximal do íleo é anastomosada a porção proximal do estômago depois da hemigastrectomia distal
- íleo proximal à extremidade seccionada e anastomosada ao estômago é anastomosado ao íleo terminal —>
distancia de 50-100cm da válvula ileocecal (depende da preferencia do cirurgião e do tamanho do pct
- apendicectomia é opcional
- alça alimentar pode ser aumentada alem dos 200cm no comprimento total —> preocupação do pct não poder
ingerir dieta hiperproteica
- realiza-se gastrectomia distal
- volume gástrico modelado de acordo com a obesidade:
- IMC < 50 —> volumes maiores que 250mL
- IMC > 50 —> bolsa menor - limite mínimo de 150m
- extremidade proximal do comprimento de 200cm do ileo terminal —> anastomose c/ superficie posterior da porção
proximal do estômago
 Exclusao duodenal ou duodenal switch ( SD )
 Foi desenvolvida para diminuir a incidência de ulceras marginais depois do DBP.
 O mecanismo de perda de peso é similar ao DBP.
 No SD o canal comum tem 100 cm e todo o trato alimentar tem 250 cm.
 Tem sido utilizado em pacientes com IMC muito alto ou que tem risco operatório.
 Apesar do paciente se submeter a 2 procedimentos, a essa conduta diminui a taxa de mortalidade.
 1 etapa : realizar gastrectomia vertical com técnica de grampeamento (até atingir o angulo de His) que começa no
antro. Isso ocorre ao longo da curvatura menor para produzir um tubo gástrico de 150 a 200 ml.
 Depois da gastrectomia vertical ou anterior a ela, o duodena é seccionado com grampeador, aproximadamente 2
cm além do piloro.
 Tem-se 2 anastomoses: distal e proximal.
 A anastomose proximal é criada entre a extremidade proximal do íleo terminal e a primeira porção do duodeno, é a
parte mais importante de operação.
 Gastrectomia vertical laparoscópica. (GVL)
 Esse procedimento tem comprovado valor como o primeiro estádio de um processo de dois estádios.
 GVL resulta em perda de peso superior e melhor controle de apetite 3 anos após a cirurgia em comparação com a
BGA laparoscópica.
 Também foi comprovado que a GVL é mais eficaz na perda de peso e saciedade que a BGYR laparoscópico.
 Esse procedimento tem se tornado primário.
 Vantagens : simplicidade na técnica, preservação do piloro, redução de grelina, redução dos reajustes seriados,
hérnias internas e má absorção.
 Complicação mais temida: vazamento após Bypass gástrico e complicações a longo prazo.


Cuidados pós operatório e acompanhamento

 Seleçao apropriada dos pcts para obter um bom resultado cirúrgico.
 Elaboraçao de cuidados no pré, intra e pós operatório.
 A complicação mais temida após a cirurgia bariátrica é a deiscência anastomótica do TGI. Um sinal bastante comum
que indica tal quadro é a taquicardia pós e operatória.
 É necessário relizar estudos de imagem em busca de sinais de peritonite quando o pct apresenta sinais ( rx,us,tc )
 Deve ser controlado a volemia ( reposição se necessário ) e o débito urinário, geralmente o débito é baixo em
função do pneumoperitoneo.
 Necessidade volêmica acima do esperado, oliguria e taquicardia sugerem problemas intra-abdominais.
 Controle da dor e profilaxia pra TVP.
 Obter estudo radiográfico se temp > 37,8 ou FC > 100 - sinais de deiscência.
 Alta hospitalar : tolera dieta liquida e oral, tem controle adequado da dor com analgésicos orais e nao demonstra
sinais de complicações.
 Os pacientes devem ser acompanhados a longo prazo para que o cirurgião conheça os resultados pós operatório e
ajude a garantir qualquer complicação previsível.
 No primeiro mes pós cirúrgico o médico deve avaliar a ingesta, cicatrização da ferida, a perda de peso e a tolerância
alimentar ( meta de 0,5 a 1 kg por semana ).
 O risco de deficiência de ferro, ácido fólico, b12, A, D é permanente.
 Avaliar o quadro de desnutrição proteico calórica e fazer todos os ajustes necessários.
 A perda de peso diminuira progressivamente depois dos primeiros 18 meses.
 Grupos de apoio sao ideias no acompanhamento pré e pós operatório.

Resultados
 Sao eficazes na perda de peso e na melhoria de comorbidades a longo prazo, ou seja, aumenta a sobrevida.
 Melhora: diabetes, hipertensão, dislipidemias. Portanto, melhora o perdil cardiovascular do pacientes. ( estudos
feitos com diabéticos )

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL

A banda é inicialmente colocada sem se adicionar qualquer solução de soro fisiológico para sua distensão.
Acréscimos de 1 a 1,5 ml de soro são feitos para produzir uma perda de peso desejada de 1 a 2 kg/semana. A perda
de peso excessiva pode levar a remoção de uma pequena qtd de soro, já a perda inadequada é indicação para
adicionar mais soro aumentando a restrição da banda. Não tem ruptura do trato gastro intestinal.

A perda de peso pode durar mais de 1 ano, sendo observado ate 5 anos de perda de peso. A banda já mostrou
também resolver diabetes tp 2 em 73%. Melhora da dislipidemia também foi observada em 58%. Logo a banda
gástrica mostrou melhor tratamento em comorbidades associadas a obesidades e uma melhora significativa na
qualidade de vida, comparado ao tratamento clinico.

BYPASS GASTRICO EM Y DE ROUX

Foi demonstrado que o by-pass realizado de maneira laparoscópica tem menor dias de hospitalização, menor
incidência de hérnias incisonais e uma recuperação mais rápida. Resolução do diabetes em 83,7%. Com relação aos
efeitos da exclusão duodenal na melhoria do diabetes não relacionada a perda de peso. A derivação gástrica
também é eficaz na melhora da nash. Hipertensao e dislipidemias também foram melhoradas nos pacientes que
utilizaram o by-pass. Resolveu também os DRGE pois a bolsa que sobra é na cardia onde tem pouca produção de
acido.

DESVIO BILIOPANCREÁTICO E SWITCH DUODENAL

Um procedimento designado a má absorção. Um estudo mostrou que nos EUA a perda do excesso de peso no
procedimento foi de 65% enquanto no by-pass foi de 57%. Por isso muitos cirurgiões indicam para os pacientes
superobesos. Imc > 50. Porem outros cirurgiões alegam que o risco não vale a pena já que os efeitos colaterais a
mortalidade e morbidade são muito maiores qnd comparados com by-pass. Os pacientes apresentas 2 a 4
evacuações diárias após o procedimento, fétidas devidos a ma absorção de gorduras e carboidratos. Pode ate levar
uma desnutrição proteica, por isso tem que acompanhar os níveis de proteína.

GASTRECTOMIA VERTICAL LAPAROSCOPICA

Fazia parte de um procedimento bariátrico bifásico, porem estudos mostraram que obtiveram resultados parecidos
com os demais métodos apenas realizado ela. Demonstrou uma media de perda de excesso de peso de 61% e uma
baixa taxa de complicações. A perda de peso e a diminuição da sensação de fome foram melhores comparados a
banda gástrica em 1 e 3 anos após a cirurgia. As vantagens diminuir os níveis de grelina, não precisa de ajuste pos
operatório igual a banda, preserva o piloro evitando dumping e risco reduzido de ma absorção.

Pagina 380 ( complicações) ate 384 (desvio bileopancreatico)

 Complicações Gerais:
 Complicações que podem acontecer com qualquer operação intra-abdominal como a embolia pulmonar
 Procedimentos laparoscópicos estão menos associados a complicações na ferida operatória, respiratória e
complicações trombóticas
 Vantagens da Laparoscopia: benefícios vão além dos efeitos cosméticos e realmente influenciam as taxas de
complicações pós-operatórias  fazem desta a técnica preferida.

 Complicações especificas:
 Banda Gástrica ajustável:
o Mortalidade (0,02 a 0,1 %) tem sido muito menor que a para o BGYR, ou para cada uma das operações de má
absorção (0,9 a 1,1%)
o Complicação importante do BGYR e DBP-SD: risco de deiscência da anastomose  não ocorre com a BGA
o Necessidade de reoperação e as complicações relacionadas com a cirurgia ocorrem em todos os tipos de
procedimentos bariátricos.
o Tecnica pars flácida  associado a uma taxa muito menor de deslizamento do que foi observada com a peri gástrica
(4% versus 15%)  se tornando a técnica preferida
o Esse deslizamento se manifestava com: súbita intolerância ao alimento ou refluxo gastresofágico
o Refluxo gastresofágico: indicativo também de outras causas de obstrução no local da banda.
o Deslizamento: causa mais comum de obstrução  erosão e fibrose também pode causas sintomas semelhantes.
o Posição apropriada da banda: orientada na posição diagonal, ao longo do eixo de 1 para 7 ou 2 para 8 horas de um
relógio na região epigástrica.
o Se sintomas obstrutivos, intolerância alimentar  radiográfica simples  se posição horizontal ou na posição de 10
a 4 horas no relógio: deslizamento e a alteração na posição da banda.
o Deslizamento ou qualquer outro processo obstrutivo no local da banda: causa estenose funcional do trato
gastrointestinal na porção proximal do estomago  quando não resolvida pode ser feito dilatação esofágica.
o Erosão da banda para dentro do lumem do estomago  menos frequente  sintomas de dor abdominal, ou
infecção no local do reservatório  banda muita apertada ou plicatura do estomago próximo ao fecho da banda
provocando erosão com o passar do tempo  necessário reoperação, mas raramente é fatal.
o Incidência de erosão: 1 a 3%
o Muitos estudos descreveram: remoção da banda erodida, reparo do estomago e substituição por uma nova banda
no mesmo cenário cirúrgico.
o Problemas no local do porte  reoperação, porém podem ser feito sob anestesia local e não envolve a cavidade
peritoneal  problema menos comum ( -- de 1%)  deve ser avaliado com EDA para certificar que não houve
erosão da banda.
o Extravasamento pelo tubo de insuflação é um problema comum: 11%
o Angulação do tubo, quando este atravessa a fascia é outro motivo relativamente comum para as dificuldades com o
reservatório.

 Derivação gástrica em Y de Roux

o Taxa de mortalidade depois do BGYR: 0,3 a 1%
o Meta-analises: tx de mortalidade de 30 dias de 0,3 a 0,5% para o BGYR
o Causas de mortalidade: embolia pulmonar, deiscência anastomotica, eventos cardíacos, abcesso intra-abdominal,
falência múltipla dos órgãos.
o Sexo masculino: maior morbi e mortalidade  em algumas series mas não na experiência mais recente do estudo
LABS
o Estudo LABS: IMC e histórico de TEV como preditores independentes de complicações.
o Laparoscopia: diminui a hérnia incisional e tx de complicação da ferida.
o Deiscência ou complicação na anastomose: 2,5%
o Reoperação 1,6%
o Embolia pulmonar  complicação mais temida da bariátrica  incidência na BGYR aberta por vezes excede 1%
o Laparoscopica: menor incidência de TVP e TEP
o Atelectasia pós-operatória, pneumonia e insuficiência respiratória  1,54 x mais comuns após bariátrica aberta do
que laparoscópica
o Náuseas e vômitos quando persistentes podem levar a desidratação, que deve ser tratda de maneira agressiva no
período pos operatório ou quando associada a doença viral ou gastrointestinal que esteja compondo o problema e
limitando ainda mais a higestão oral. Hidratação venosa indicada se houver duvida.
o Vômitos persistente  lembrar e tratar encefalopatia de Wernicke  passível de prevenção com administração
apropriada de tiamina (vit B1) parenteral  sintomas neurológicos significativos podem não ser plenamente
revertidos mesmo com adm de tiamina.
o Depressão pós operatória grave: qualquer bariátrica  pcnt pode para de se alimentar causando uma perda de
peso enorme que progride para perda critica de massa proteica visceral e musculoesquelética  podendo acarretar
risco de morte
o Deiscências anastomoticas, a partir da anastomose principal ou distal  a experiência do cirurgião influenciará na
tx, principalmente no inicio da experiência laparoscópica.
o Deiscências da gastrojejunostomia: são mais comuns e causa de um percentual significativo de complicação grave e
morte.
o Aberto: tx de deiscência de 1 a 2%
o Cirurgiões laparoscópicos no inicio da sua experiência: tx de deiscência de 5%  fenômeno transitório da curva de
aprendizado de alguns cirurgiões.
o Maggard et al: tx de deiscência de 2,2% no aberto e laparoscópico. E alguns tem tradado de grandes series sem
deiscência.
o Obstrução intestinal  reoperação
o Obstrução com estrangulamento  frequente devido ao potencial para hérnias.
o Paciente com obstrução intestinal e não íleo no período pos operatório imediato: realiza TC com contraste ou
seriografia gastrointestinal superior para confirmar ou excluir a obstrução  deve se haver a operação antes que a
distensão retrograda da alça biliopancreatica e da porção distal do estomago resulte na ruptura da linha grampo
gástrico distal, com subsequente peritonite.
o Estenose da gastrojejuno anastomose: 2 a 14%  incidência mais elevada associada ao grampeador circular versus
sutura manual  se manifesta 4 a 6 semanas do pós operatorio com intolerância progressiva a solida, depois
líquidos  tratamento com dilatação endoscópica ou fluoroscopica por balão com grande sucesso.
o Se ulcera marginal associado a estenose  reoperação
o Ulceras marginais: 2 a 10%  incidência pode ser diminuída através do tratamento pre operatório dos pacientes
com H. pylori  sintomas como dor epigástrica difusa e continua  tto com inibidores de bomba de prótons
resolve, a menos que a ulcera tenha fistulizado para a porção inferior do estomago criando uma fonte acido
continua para exacerba-la
o Complicações metabólicas mais comuns a longo prazo: deficiência de ferro e vitamina B12
o Deficiencia de Ferro  é absorvido preferencialmente no duodeno e jejuno proximal e o BGYR desvia-se da área de
absorção máxima  15 a 40%
o Anemia ferropriva real: ate 20%  tto com suplemento oral de ferro  gluconato de ferro é mais bem absorvida
em ambiente não acido
o Deficiência de vitamina B12: 15 a 20%  causada pela absorção ineficiente por causa da mistura tardia com o fator
intrínseco  raramente provoca anemia e complicações neurais periféricas de baixos níveis de B12 são quase
desconhecidas  tto com preparações que incluem o fator intrínseco e maximizarão a absorção no íleo terminal 
outras vias de adm incluem medicamento sublingual, spray nasal e injeções parenterais.
o Laparoscopia: menor taxa de complicação e mortalidade operatória  com menor incidência de esplenectomia
associada, infecção da ferida, hérnia incisional, complicações respiratórias, TEP/TVP  em contrapartida a
incidência de obstrução intestinal, principalmente a precoce, parece ser mais alta no procedimento laparoscópico.
Segundo meta-análise de Buchwald
-> Taxas de mortalidade: 1,1%
-> Complicações da ferida operatória: 5,9% dos pacientes
->Deiscências desenvolveram-se em 1,8%
-> Reoperações em 4,2%
-> Complicação mais significativa e especifica é a desnutrição proteica, ocorre em 11,9% dos pacientes.
- tratamento: hospitalização com 2 a 3 semanas de nutrição parenteral
- em geral ocorre dentro dos primeiros meses depois da operação
->7% dos pacientes defecavam mais de 3 vezes
-> 34% acreditavam que o odor das fezes e os flatos eram um problema
-> um terço dos pacientes tiveram distensão abdominal mais de uma vez por semana
-> 29% relataram dor óssea
-> complicações metabólicas e efeitos colaterais:
- deficiência de ferro 9%
- baixo nível de ferina 25%
- baixa concentração de cálcio 8%
- baixo nível de vit. A 5%
- níveis elevados do hormônio paratireoideano 17%
-> Má absorção de vitaminas lipossolúveis é um dos problemas associados
- níveis de vit. A e D dois anos depois da DBP são significamente reduzidos
-> Mortes tardias por desnutrição proteica sugere que os pacientes sempre estão em risco
-> ulceras marginais são um problema distinto do DBP, mas foram corrigidos com modificação de SD, preservando o
piloro
-> Mesmo com a modificação de SD a DBP não representa nem 10% das cirurgias bariátricas.

REOPERAÇÃO

-> Não existe regra especifica para nortear a repetição de uma operação bariatrica
-> a definição absoluta de falha da operação é incerta
-> se a cirurgia se mostrou ineficaz por experiência maciça, é apropriada uma nova cirurgia por falha do
procedimento
-> indicações obvias para cirurgia cirurgia revisional:
- estenose causadora de obstrução gástrica após gastroplastia vertical com banda
- complicações metabólicas depois da derivação jejunoileal
-> ao avaliar o paciente para operação de revisão o cirurgião deve determinar se a operação bariatrica inicial está
intacta e ainda é anatomicamente apropriada para manter a perda do peso.
- se não: a consideração para reoperação
-> incidência de infecção, isquemia de órgãos, deiscência anastomotica, transfusão sangüínea e outras complicações
intra-abdominais graves são mais frequentes na operação revisional.
-> Todas as operasse bariátricas tem uma taxa de falha (10%)
-> a definição falha pode incluir:
- perda de peso inadequada
- resolução inadequada das comorbidades medicas
- desenvolvimento de efeitos colaterais que influenciam negativamente o estilo de vida e a satisfação
- complicações que exigem intervenção clinica ou cirurgica
- complicações que requerem alteração ou reversão da operação.
-> falha da BGYR secundaria a uma bolsa gástrica dilatada ou a uma gastrojejuno anastomose dilatada tem sido
tratada com colocação laparoscopica de uma BGA
-> embora os pacientes experimentem uma redução do IMC , podem desenvolver carência proteica
-> conversão dos pacientes apos falha da gastroplastia aberta ou laparoscopica para BGYR tem mostrado reduzir o
IMC
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
CONTROVÉRSIAS EM CIRURGIA BARIÁTRICA

Flum et all
-> sugeriram que a morbidade e mortalidade apos cirurgia bariatrica na pratica são muito maiores do que as
relatadas.
-> descobriram que a taxa de mortalidade em 30 dias foi de 2%
-> alta mortalidade nos primeiros 30 dias, mas também alta taxa de morte no 1 ano após cirurgia
-> depois desses relatos ocorreu mudanças em editoriais e política visando reduzir o risco da cirurgia bariatrica
- uma mudança foi: necessidade da cirurgia ser realizada apenas em centros de excelência
- requerimento que cirurgiões e hospitais nos quais a cirurgia é realizada passem por um processo de habilitação
-> taxas de complicações de cirurgia bariatrica laparoscopica nos EUA são muito menores

PROCEDIMENTOS BARIÁTRICOS INVESTIGACIONAIS

Vários procedimento foram investigados para a cirurgia de perda de peso, mas não foram completamente aceitos
pela comunidade cirurgia
-> estimulação gástrica foi realizada -> não mostrou efeito a longo prazo
-> bloqueio vagal com eletrodos implantáveis -> os estudos são promissores
-> cirurgia endoscopica sem incisão em pacientes após BGYR com perda de peso inadequada pu ganho de peso
significativo -> acredita-se que esses paciente perdem a restrição põe causa da gastrijejuno anastomose dilatada, e
assim, comam em excesso -> cirurgiões estão tentando injeção endoscopica de agentes esclerosantes para criar
cicatriz e uma anastomose menor, tem sido realizado com sucesso
-> procedimento endoscopico e laparoscopico que tem mérito cientifico é o conceito de que a derivação melhora o
diabetes tipo 2, acredita-se que a derivação duodenal melhora o controle glicêmico através da redução do efeito
anti-incretina, melhorando assim o diabetes.

REVOLUÇÃO BARIÁTRICA E CONTRARREVOLUÇÃO

-> Cirurgia bariátriaca pode ser considerada como estando no meio da revolução
-> Nos EUA os procedimentos bariatricos são os mais realizados nos centros cirúrgicos
-> o uso da via laparoscopica levou um aumento da demanda de pacientes
-> mídia de massa e a rápida disseminação da informação também foram um fator importante para revolução
bariatrica

CONCLUSÃO
-> tratamento cirúrgico da obesidade mórbida não é mais considerado fora da atuação da cirurgia geral
-> é a área de crescimento mais rápido
-> demanda de pacientes aumentou muito
-> atualmente a terapia cirurgica é o único tratamento eficaz da obesidade mórbida