Embarazo multiple dos o mas fetos desarrollandose en simultaneo
Embarazo gemelar dos fetos desarrollandose en simultaneo FILOGENIA Se considera como un retroceso filogenetico pues es atipico la gestación multiple cuando las hembras de la especie cumplen los siguientes criterios: Tienen peso > 25 kg. Tienen mas de 25 años Su gestión sobrepasa los 150 dias Tienen dos mamas Tienen 1 ovario Existe un antecedente histórico de los embarazos multiples TIPOS: Monozigóticos gemelos verdaderos – 1 espermatozoide / 1 ovocito Polizigóticos gemelos falsos(disímiles) – 2 espermatozoides / 2 ovocitos FRECUENCIA: El calculo por medio de leyes: Ley de Hellin: (polizigóticos) 1/85n-1 – n: # de fetos por gestación Ley de Zeleny: (polizigóticos) 1/111 n-1 para España, existen variaciones por la geografía. Ley de Weinberg: Nº gemelos monozigotos = Nº gemelos mujer – Nº gemelos varón. GESTACIÓN POLIZIGÓTICA: Fenómeno de la poliovulacion ovulación de varios ovocitos de forma simultanea Puede ser: Multifolicular: o Monoovárica o biovárica Monofolicular: o Folículo con > 1 ovocito o Ovocito con 2 nucleos o Fecundación del corpúsculo polar o Fecundación por espermatozoide de 2 cabezas ---- considerando que el coito fue diferente para cada ovocito se considera: Superfecundacion: ovulaciones dentro del mismo ciclo, con 2-7 días separados. Superfetación: ovulaciones procedentes de distintos ciclos (NO DEMOSTRADO) EPIDEMIOLOGÍA: Herencia: línea materna (gemelos tendrán gemelos en un 17%) S. XVIII mujer risa (69 hijos en 27 embarazos) Raza: blanca: 1.07% // negra: 1.34% // amarilla: 0.33% Variaciones geográficas: Max. Nigeria (5%) - Min. Iroshima y Nagasaki // Europa disminuye de norte a sur, exceptuando a Rumanía Edad materna: 25 y 40 años mayormente Paridad: aumenta con los hijos, disminuye desde el 5 Tratamientos de la anovulacion: con gonadotrofinas (25%) – clomifeno (7-15%) FIV: Si se transfieren 2 embriones el índice de gestaciones gemelares se sitúa alrededor del 30% y del 50% si se transfieren 3 embriones. Otros factores: frecuentes en: o Pacientes con malformacion uterina o Mayor talla y peso materno o Mejor clase social o Grupos sanguíneos B y O GESTACION MONOCIGOTICA: Se produce por el fenómeno de poliembrionía, si se fragmenta en: Morula: (antes de las 72h) independientes, embarazo gemelar bicoriales- biamnioticos 33% Blástula: (4-8 dias) a nivel del botón embrionario, misma placenta, distinto saco amniotico, gemelos monocoriales-biamnioticos 66% Gástrula: (9-13 dias) a nivel del disco embrionario, misma placenta y saco amniotico, embarazo gemelar monocorial-monoamniotico 1% Fragmentaciones ulteriores monstruos dobles 1/42000, pueden ser: o Iguales o simétricos: Toracopagos (unidos por torax) Craneopagos (unidos por craneo) Pigopagos (unidos por pubis) o Uniones latero-laterales (duplicidades anterior y posterior) o Desiguales o asimétricos (feto parasito) Etiología: se presume por la línea paterna la poliembrionia Implantación ovular retardada Déficit de progesterona BIOLOGIA Y COMPLICACIONES FETALES: Creación de fisuras vasculares en la placenta o Parabiosis: transfusión fetal-fetal, uno de ellos da y el otro recibe sangre extra, termina en una posible muerte. o Quimerismo sanguíneo: dos poblaciones antigenas diferenciadas en su sangre Mayor índice de abortos y perdidas fetales Mayor índice de malformaciones fetales (cromosómicas // a nivel del SNC y digestivas // siameses) Prematuridad: el embarazo se acorta a medida aumenta el numero de fetos – puede llevar a perdidas Insuficiencia placentaria relativa: mas fetos = menos peso cada uno Mayor índice de placenta previa Polihidramnios Otras complicaciones: (Abruptio, torsión de cordón, inserción velamentosa, etc) Aumento relativo de los fetos mujer con el número de fetos por gestación EFECTO DE LA GESTACION MULTIPLE SOBRE LA MADRE SOBRECARGA MATERNA: Sobrecarga mecánica Sobrecarga hemodinamica: arteriovena – retención hidrica Sobrecarga metabolica Sobrecarga psíquica Complicaciones: Aumento exagerado de peso y retención acuosa Síntomas de comprensión y distensión: o Disnea o Estreñimiento o Varices y hemorroides o Poliuria o Estrias o Dolores abdominales y torpeza de movimientos Nauseas y vomitos matutinos Preeclampsia Anemias. Aumenta la necesidad de Fe y acido folico Problemas derivados de las complicaciones ovulares Problemas psíquicos DIAGNOSTICO DE LA GESTACION MULTIPLE Diagnostico de sospecha: antecedentes, hallazgo exploratorio, toxemia de aparición precoz Diagnostico de certeza: o Maniobras de Leopold: Palpación de 3 ó 4 polos fetales. // Palpación de dos cabezas. // Palpación de dos polos separados> 30 cm. o Auscultación fetal o Diferentes electrocardiogramas fetales o Radiografia o ecografia Diagnostico diferencial entre mono y polizigotico (cigosidad) o Diagnostico precoz: 1 trimestre: membrana de separación gruesa – 2 trimestre: pacentas sepradas, distinto sexo o Diagnostico tras el parto: por el sexo, membranas ovulares, serología, caracteres somáticos, también se recurre a tolerancia reciproca de trasplantes de tejidos de los mismos. CONTROL DE GESTACION GEMELAR Diagnostico precoz Aspectos nutricionales Controles de seguimiento Reposo y estilo de vida Prevención de parto pretérmino Control de bienestar fetal ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR Consideraciones previas del caso particular Periodo de dilatación Periodo expulsivo Indicación de cesarea Profilaxis de los III y IV periodos Control puerperal PRONOSTICO Fetal Prematuridad Trasfusión feto-fetal Malformaciones Patología funicular (prolapsos, nudos) Gestaciones multiples de fecundación asistida Materno Preeclampsia Embolismo Hemorragias