Procedimiento Investigacion de Accidentes v.5

Procedimiento para la investigación de accidentes y
casi-accidentes
Proceso de Sistema -Integrado de Gestión
Emisión: 09/10/2019 Revisión: 5
Tabla de contenido
1. OBJETIVO ..................................................................................................................................... 2
2. ALCANCE ...................................................................................................................................... 2
3. DEFINICIONES .............................................................................................................................. 2
4. RESPONSABLES ........................................................................................................................... 3
5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES .................................................................................................. 3
6. CONDICIONES GENERALES ......................................................................................................... 4
6.1 METODOLOGÍA ANÁLISIS DE CAUSAS ESPINA DE PESCADO ............................................... 4
6.2 Técnica de los 5 Por qué ........................................................................................................... 5
6.3 Lluvia de ideas .......................................................................................................................... 7
8. HISTORIAL DE CAMBIOS ............................................................................................................... 8
Elaboró: Director HSEQ Revisó: Director HSEQ Aprobó: Gerente General
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casi-accidentes
1. OBJETIVO
Identificar y evaluar mediante estudios ambientales periódicos, los agentes y factores de riesgo que afecten o
puedan afectar la salud de los trabajadores y mantener un ambiente laboral seguro, mediante el control de las
causas básicas.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todos los proyectos de Máquinas Amarillas S.A.S
3. DEFINICIONES
 Accidente de trabajo AT: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte. Aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. El que se produzca durante el
traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador. El ocurrido durante el ejercicio de la función sindical, aunque el trabajador se
encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual
forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o
culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate
de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
 Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de
huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna
vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
 Consecuencias: Resultado más probable (lesiones en las personas, daños a los equipos, al proceso o a la
propiedad) como resultado de la exposición a un factor de riesgo determinado.
 Enfermedad profesional: Estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada
y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar y
que haya sido determinada como enfermedad profesional por el gobierno nacional.
 Expuestos: Se refiere al número de personas que se ven afectadas en forma directa o indirecta por el factor de
riesgo durante la realización del trabajo.
 Extintor: Aparato autónomo, diseñado como un cilindro, que puede ser desplazado por una sola persona y que
usando un mecanismo de impulsión bajo presión de un gas o presión mecánica, lanza un agente extintor hacia la
base del fuego, para lograr extinguirlo.
casi-accidentes
 Factor de riesgo: Se refiere a la existencia de fenómenos, condiciones, circunstancias, y acciones humanas que
encierran la capacidad potencial de producir lesiones.
 Fuente generadora del factor de riesgo: Identifica el proceso, objetos, instrumentos y condiciones físicas y
psicológicas de las personas que generan el factor de riesgo.
 Grado de Peligrosidad: Indicador de la gravedad de un riesgo reconocido, calculado con base en sus
consecuencias ante la probabilidad de ocurrencia y en función del tiempo o la frecuencia de exposición al mismo.
4. RESPONSABLES
 Coordinador HSEQ
 HSEQ en campo o proyecto
5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTROS

Área de seguridad
1. Ocurrencia del incidente o accidente del trabajo. y salud en el
trabajo
2. Si el accidente o incidente de trabajo ocurre durante o
fuera de la jornada laboral normal, se encuentra
consciente y estable, este debe informar a su jefe Empleado
inmediato, al área de seguridad y salud en el trabajo y/o a accidentado o
talento humano. Persona
informada del
Si el accidente es grave, un compañero de trabajo debe evento
realizar dicho reporte.
3. La persona quien recibe dicha notificación (Jefe

HSEQ en campo -
inmediato, al área de seguridad y salud en el trabajo y/o
Brigadista
talento humano) debe reportar directamente a la ARL.
4. Prestar atención de primeros auxilios por personal HSEQ en campo - Registro de
competente, de ser pertinente. Brigadista primeros auxilios
5. Si el empleado es vinculado directamente se debe
notificar a la ARL vía telefónica, diligenciado el formato
de Reporte Único del Accidente del trabajo FURAT y
notificar el accidente para el direccionamiento médico, si Coordinador
el empleado no es vinculado directamente se informa a la HSEQ
FURAT
empresa contratista o temporal para notificar el accidente
de trabajo a su respectiva ARL. En este caso, habrá HSEQ en campo
coordinación entre la Empresa y la empresa a la que
encuentre vinculado para realizar la investigación, análisis
y plan de acción correspondiente.
6. Recopilar la información sobre la ocurrencia de Equipo Investigación
accidentes e incidentes para ello se debe designar el Investigador incidentes y
casi-accidentes
ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTROS
equipo investigador y elaborar un informe del resultado de accidentes de trabajo.
la investigación.
NOTA: Cuando el accidente se considere grave o produzca

la muerte, en la investigación deberá participar un profesional
con licencia en Salud Ocupacional, así como el personal de
la Empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o
mantenimiento.
7. Analizar las causas de los accidentes/incidentes de Investigación
trabajo, divulgándose el análisis de causalidad del Equipo incidentes y
accidente a las partes interesadas como lección investigador accidentes de
aprendida. trabajo
8. Tomar la causalidad se identificarán posibles
Equipo Investigación
mecanismos de intervención y/o medidas y acciones
investigador, área incidentes y
correctivas a cada factor causal y en segundo lugar se
o proceso accidentes de
evalúa la justificación de cada medida de intervención
responsable trabajo
propuesta.
9. Establecer plan de acción una vez definidas todas las Equipo
Investigación
posibles medidas y acciones correctivas. Para cada investigador, área
incidentes y
medida de intervención se deberá estructurar un plan de o proceso
accidentes de
acción. responsable
trabajo
10. Hacer el seguimiento al plan de acción para la evaluación
de la efectividad de la(s) medida(s) que se hayan Seguimiento de
Coordinador
implantado, una vez haya transcurrido un tiempo acciones
HSEQ
prudencial. Esta evaluación dirá si es necesario
reconsiderar la medida, hacerle ajustes o mantenerla
como está.
HSEQ en campo
11. Archivar en la carpeta de accidentalidad el registro de Investigación de
Coordinador
los accidentes e incidentes de trabajo. AT
HSEQ
6. CONDICIONES GENERALES
6.1 METODOLOGÍA ANÁLISIS DE CAUSAS ESPINA DE PESCADO
casi-accidentes
1. Busque todos los datos posibles para las causas que pueden haber generado la No conformidad y agrúpelas
teniendo en cuenta las siguientes categorías: Maquina, Materiales, Mano de Obra, Métodos, Medio y Medición.
2. Dibuje la línea central o gran hueso y empiece a dibujar las líneas o espinas dorsales que salen de la línea
central.
3. En cada gran hueso escriba, las categorías que pueden tener un efecto significativo sobre la No conformidad.
4. Escriba todas las causas que se identifiquen por medio de la lluvia de ideas de los participantes hasta que tenga
elaborada la espina de pescado.
5. La importancia de las causas debe hacerse con datos, no en suposiciones
6. Al identificar las causas, es importante que escoja aquellas sobre las que se puede actuar, de lo contrario la no
conformidad no se solucionará.
7. Terminado el diagrama, usted tendrá la causas sobre las cuales puede actuar para ser eliminadas, por esta
razón usted debe ser muy objetivo.
6.2 Técnica de los 5 Por qué
Los 5 porqués ¿Qué es? Es una técnica creada por Sakichi Toyoda para el fabricante de Vehículos japonesa
"Toyota" como una herramienta para sus metodologías de producción masiva. La que consiste en la exploración de
un problema por medio de la Causa-efecto repitiendo 5 veces la sencilla pregunta ¿Por qué? Si, así de sencillo
¿Cómo aplicarla?
Paso 1: Definimos el "problema" que queremos solucionar

casi-accidentes
Paso 2: Preguntamos sucesivamente "¿Por qué? Recordemos siempre que algunas veces nuestros problemas
tendrán menos de 5 porqués y otras más de 5, debemos detenernos cuando ya no se encuentre otro ¿por qué?
Usaremos 2 ejemplos en diferentes sectores para demostrar la flexibilidad y aplicabilidad de la técnica.
Ejemplo 1: (industria)
Caso: Una vez al año más de algún operario del turno nocturno casi pierde un dedo o la mano al sufrir un accidente
en las líneas de producción semiautomatizadas de plásticos, inhabilitándolo para trabajar hasta por 3 meses, el
problema empezó hace más de cuatro años.
La primera vez se consideró que las líneas de producción estaban muy cercanas, por lo que le restaban movilidad al
operario lo que facilitaba los accidentes, la empresa no escatimó gastos y habilitó una nueva área a donde
trasladaron varias líneas con el fin que estuvieran separadas al menos 3 metros una de la otra.
Al año siguiente se repitió el mismo accidente, por lo que se procedió a instalar un sistema de seguridad, para que la
línea se apagará automáticamente cuando fallaran los protocolos de seguridad y el operario metiera la mano en el
equipo. Se hizo una nueva inversión y se publicitó mucho la nueva tecnología. Al año siguiente nuevamente ocurrió
el accidente, con equipo de seguridad y más espacio, el operario casi pierde la mano al meterla a la maquina en
funcionamiento, el Gerente de Producción asume que es falta de capacitación, no se siguen los protocolos de
seguridad, por lo que decide que se modifiquen los procedimientos de entrenamiento de personal y se procede a
hacer una campaña masiva de reentrenamiento del personal, y para poner un castigo ejemplar, se despide al jefe de
mantenimiento, ya que aunque no se siguieran los protocolos de seguridad el sistema de seguridad tenía que
funcionar.
Este año, nuevamente ocurrió un accidente en el turno nocturno, el operario se aplastó un dedo intentando retirar un
accesorio que atascaba la línea de producción, se está pensando colocar música y café para que la gente esté más
despierta, ya que el problema siempre se da entre la 1:00 a 2:00 a.m., por lo que se asume que puede ser por causa
del sueño.
Paso 1: Definimos el problema Accidente en turno nocturno
Paso 2: Preguntamos repetidamente ¿por qué?
¿Por qué? Porque el operario metió la mano en la maquina

¿Por qué? Porque quería desatascar el equipo y el sistema de seguridad no funcionó
¿Por qué? Porque el sistema de seguridad estaba apagado
¿Por qué? Porque el sistema de seguridad se apaga todas las noches después que el Gerente de
Producción se va a su casa y se enciende 30 minutos antes que regrese por la mañana
¿Por qué? Porque si se siguen los protocolos de seguridad la producción se retrasaría hasta 30 minutos, y
si el sistema de seguridad apaga la línea, arrancarla de nuevo tardaría 45 minutos, lo que no permitiría al
Jefe de turno nocturno superar su meta de producción y con ello, no podría cobrar el bono extra de
productividad.
¿Por qué? Porque Jefe de turno no tiene ética, solo le importa su beneficio personal
El sexto porque es la causa raíz
Paso 3:
casi-accidentes
Plan de Acción
Despedir a cualquier persona que ponga en riesgo la integridad de los operarios y no siga los protocolos de
seguridad
Paso 4:
Definir las actividades para realizarlo
Actividad 1: Despedir a Jefe de turno nocturno Responsable: Jefe de Producción Fecha Plazo: De inmediato
Actividad 2: Analizar método de bonificaciones por productividad Responsable: Jefe de producción, Jefe de
RRHH y supervisores Fecha Plazo: 30 días a partir del incidente
6.3 Lluvia de ideas
¿Qué es brainstorming o tormenta de ideas?
Es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema
determinado. La lluvia de ideas, es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente relajado.
Se deberá utilizar la lluvia de ideas cuando exista la necesidad de:
 Liberar la creatividad de los equipos

 Generar un numero extensos de ideas
 Involucrar oportunidades para mejorar
Nos permite
 Plantear y resolver los problemas existentes

 Plantear posibles causas
 Plantear soluciones alternativas
 Desarrollar la creatividad
 Discutir conceptos nuevos
 Superar el conformismo y la monotonía
¿Cómo se utiliza?
1. Se define el tema o el problema.

2. Se nombra a un conductor del ejercicio
3. Antes de comenzar la “tormenta de ideas”, explicara las reglas.
4. Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.
5. Se listan las ideas
6. No se deben repetir
7. No se critican
8. El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas
9. Se analizan, evalúan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en función del objetivo que pretendía
lograr con el empleo de esta técnica.
casi-accidentes
7. HISTORIAL DE CAMBIOS
VERSIÓN A
FECHA CAMBIO EFECTUADO PÁGINAS LA QUE SE
LE HIZO EL
CAMBIO
4/06/2013 Se colocó pie de página con tres divisiones, se cambia el orden de Todas 1
la descripcion del esquema, se cambio las palabras SSOA por
HSEQ y se cambio el nombre al procedimiento.
24/10/2016 Se cambia encabezado y pie de página. Se incluye tabla de Todas 2
contenido. Se actualizan cargos.
20/09/2017 Actualización según normatividad legal vigente Todas 3
31/10/2019 Se reemplaza la palabra director hseq por coordinador hseq todas 5

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Elaboró: Director HSEQ Revisó: Director HSEQ Aprobó: Gerente General

ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTROS

3. La persona quien recibe dicha notificación (Jefe

NOTA: Cuando el accidente se considere grave o produzca

6.1 METODOLOGÍA ANÁLISIS DE CAUSAS ESPINA DE PESCADO

5. La importancia de las causas debe hacerse con datos, no en suposiciones

6.2 Técnica de los 5 Por qué

Paso 1: Definimos el "problema" que queremos solucionar

Paso 1: Definimos el problema Accidente en turno nocturno

Paso 2: Preguntamos repetidamente ¿por qué?

¿Por qué? Porque el operario metió la mano en la maquina

El sexto porque es la causa raíz

6.3 Lluvia de ideas

¿Qué es brainstorming o tormenta de ideas?

Se deberá utilizar la lluvia de ideas cuando exista la necesidad de:

 Liberar la creatividad de los equipos

 Plantear y resolver los problemas existentes

1. Se define el tema o el problema.

31/10/2019 Se reemplaza la palabra director hseq por coordinador hseq todas 5

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