DENUNCIA DE ACCIDENTE DE TRABAJO

FORM SP 004/97 CDA - 1

En uso para accidente común

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que
cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copias a: 1,- Empleador, 2,- Superintendencia de Pensiones, 3,- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4,- Instituto Nacional de
Salud Ocupacional, 5,- Afiliado, y la copia 6,- para la AFP, debe entregarse hasta los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.
Limpiar

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

Dirección Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

Domicilio actual (Calle y Nro)

Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación DD MM AAAA
Información laboral

Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros

Número patronal NIT empleador

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro)

¿Recibio entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicio en la empresa en la ocupación
¿Recibió instrucciones (cuerpos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabajaba

Lugar donde ocurrió el accidente Día Mes Año Hora

presenciales o investigación de

Como ocurrió el accidente?

Medicina de Trabajo)
(Reporte de testigos

Describanse las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1 2.

Nombre Firma Nombre Firma

El acidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta sanitaria No recibió atención
seguridad de la empresa)
médico, paramédico o de

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día Mes Año Hora
Reporte del personal

Quien prestó los primeros auxilios?

Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo
Tratamiento efectuado
Fue trasladado a otro Centro Médico No Si Nombre del Centro Médico:

Firma del Trabajador Afiliado

Sello y Firma del Médico que atendio el caso Sello y Firma del empleador
Lugar fecha u hora de despacho del presente documento

Centro Médico u Hospital: Ingreso Día Mes Año Hora

Para ser llenado por el Ente Gestor de

Diagnósticos Medico Incial:

Tratamiento efectuado:

Tratamiento estimado de incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: SI NO

Salud

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha Día Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del médico que atendio el caso

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

ENTE GESTOR DE SALUD