Editorial

Rev Sanid Milit Mex 2016;70:17-22.

Reynaldo de Jesús Michel-Aceves1

El chocolate obscuro y los Ana Celia Izeta-Gutiérrez2
Franco Lira Marisela3
polifenoles nuestros de cada día Salvador Marín-Beltrán4
José Antonio Vázquez-Galeana4
Saraid Cerda-Reyes5
RESUMEN Lilian Calderón-Garcidueñas6
El proceso de óxido-reducción celular desempeña funciones impor- 1
Cor. M.C. director del Hospital Militar de Zona,
tantes en la fisiología celular; sin embargo, su desequilibrio genera Campo Militar 1-A.
radicales libres y especies reactivas de oxígeno. La alteración del pro-
2
Cor. M.C. departamento de Cuidados Intensivos
ceso de óxido-reducción se denomina "estrés oxidativo", que induce Cardiovasculares, Hospital Central Militar,
3
Tte. Cor. M.C. Ret. Hospital Ángeles, Puebla, Puebla.
disfunción endotelial. La contaminación ambiental y otros estímulos 4
M.M.C. Hospital Militar de la Mujer y Neonatología.
son inductores de estrés oxidativo y disfunción endotelial, que provo- 5
M.M.C. Unidad de Especialidades Médicas.
can algún estado inflamatorio crónico relacionado con al menos 100 6
Center for Structural and Functional Neurosciences,
enfermedades (diabetes obesidad, hipertensión arterial, Alzheimer y University of Montana.
procesos fisiológicos como el envejecimiento). Los mecanismos anti-
oxidantes celulares suelen afectarse en ciertas ocasiones; no obstante,
la alimentación puede complementarlos con una gran variedad de sus
compuestos activos (polifenoles) contenidos en frutas, verduras, especias
aromáticas y granos, principalmente el cacao y el chocolate obscuro.
Los polifenoles de la dieta, previa interacción con la microbiota intes-
tinal, pueden modular la respuesta inflamatoria endotelial, mejorar la
biogénesis mitocondrial e incrementar la captación de glucosa. También
tienen la capacidad de evitar o retardar la aparición de enfermedades,
por lo que resulta interesante combinar una dieta con los diferentes
polifenoles, con la esperanza que nos libre de una polifarmacia.
Palabras claves: óxido-reducción, especies reactivas de oxigeno, estrés
oxidativo, disfunción endotelial, antioxidantes, polifenoles, microbiota.

The dark chocolate and polyphenols our

daily
ABSTRACT
From The redox cellular process essential for life, results free radicals (RL)
and reactive oxygen species The redox imbalance is called "oxidative
stress" that induces endothelial dysfunction: environmental pollution
and other stimuli are inducers of oxidative stress, and endotelial dys-
function, leading to a chronic inflammatory state, with at least 100 re-
lated diseases. (diabetes, obesity, arterial hypertension, Alzheimer's and
physiological processes such as aging). Cellular antioxidant mechanisms
are frequently exceeded, our food can complemented with a variety of
antioxidants (polyphenols) contained in fruits, vegetables, spices and
grains such as cocoa, and dark chocolat, polyphenols with a previous Recibido: 27 de mayo 2015
interaction with the intestinal microbiota, can modulate endothelial Aceptado: 25 de enero 2016
inflammatory response, improve mitochondrial biogenesis, increasing
glucose uptake, it has the potential to prevent or delay onset of disease,
therefore we can achieve a diet with a variety of polyphenols, hoping Correspondencia
to free us from polypharmacy. Cor. M.C. Michel Reynaldo de Jesús
Director del Hospital Militar de Zona Campo Militar
Keywords: Redox, reactive oxygen species, oxidative stress, endothelial 1-A
dysfunction, antioxidants, polyphenols, microbiota. rdejmichelac@gmail.com

www.nietoeditores.com.mx 17
 Revista de Sanidad Militar
"Que tu alimento sea tu medicina,
y que tu medicina sea tu alimento".
Hipócrates.
El proceso de óxido-reducción desempeña
funciones importantes en la fisiología celular,
pues abarca desde la producción de energía
hasta la renovación de membranas celulares;1
sin embargo, también generan la formación de
radicales libres y especies reactivas de oxígeno.2
La regulación adecuada del estado de reducción
y oxidación (redox) es fundamental para la via-
bilidad celular y la función de los órganos. El
desequilibrio del proceso de óxido-reducción
se conoce como "estrés oxidativo".
Diferentes estímulos (contaminación ambien-
tal, radiaciones de todo tipo, hábitos tóxicos
[tabaquismo, alcoholismo y estupefacientes],
alimentación inadecuada, exposición a sustan-
cias tóxicas (fertilizantes y pesticidas), elevado
estrés físico o psicológico) pueden alterar el
funcionamiento celular normal y provocar un
exceso de radicales libres y especies reactivas
de oxígeno, lo que resulta en estrés oxidativo. La
importancia de las especies reactivas de oxígeno
radica en que producen la oxidación de lípidos,
proteínas y ADN. Al alterarse el metabolismo
celular inducen la liberación de diversas citoci-
nas que generan la respuesta inflamatoria en el
endotelio vascular.1-3
El endotelio vascular es una fina capa celular,
que forma el recubrimiento interno de los vasos
sanguíneos, linfáticos, cavidades cardiacas y
de los ventrículos cerebrales. El endotelio tiene
una extensión aproximada de 1,500 m2 y se
considera el órgano más grande del cuerpo.4
Al mismo tiempo representa un blanco y ele-
mento activo en todos los procesos fisiológicos
y patológicos, es decir, interviene en la salud
y la enfermedad, participa activamente en la
respuesta inflamatoria y los procesos inmuno-
lógicos, además de sintetizar moléculas con
18
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
diversas funciones vasoactivas, hormonales,
neuropéptidos, neurotransmisores, citocinas,
factores de crecimiento, moléculas de adheren-
cia y receptores de membrana, solo por citar las
más importantes. Actualmente se considera a la
disfunción endotelial un factor de riesgo para
desencadenar un proceso inflamatorio crónico
(debido a la respuesta de diferentes estímulos),
pues provoca la sobreproducción de especies
reactivas de oxígeno y, por ende, estrés oxida-
tivo: una reacción en cadena que con el paso
del tiempo genera enfermedades específicas.5,6
En las últimas dos décadas se ha reconocido la
participación del estrés oxidativo y disfunción
endotelial en el inicio y evolución de poco
más de 100 procesos fisiológicos alterados y
múltiples enfermedades.1-3,6 Entre los procesos
fisiológicos implicados está el envejecimiento
y algunos padecimientos como: aterosclerosis,
cáncer, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
inflamación, enfisema pulmonar, neuroinfla-
mación, deterioro cognitivo y bajo rendimiento
escolar, demencia senil, enfermedad de Alzhei-
mer o Parkinson.4-6
Aunque el panorama no parece muy alentador,
no todo está perdido; los efectos biológicos de
las especies reactivas de oxígeno en la salud y
enfermedad de los seres vivos son regulados por
mecanismos intracelulares. Los más importantes
se relacionan con un grupo de enzimas deno-
minadas antioxidantes: superóxido dismutasa,
glutatión peroxidasa, glutatión reductasa y ca-
talasa, entra las más conocidas.
Con frecuencia estos mecanismos normales se
ven rebasados en su capacidad. Desde hace
tiempo se conocen compuestos naturales con
funciones antioxidantes en forma de vitaminas,
minerales u otros nutrientes como: vitamina
E, carotenoides, flavonoides, fenoles, fitoes-
trógenos, selenio, manganeso, ácido lipóico y
coenzima Q10. Recientemente las investigacio-
Michel-Aceves RJ y col. El chocolate obscuro y los polifenoles
nes se han enfocado en otros compuestos, por
ejemplo: fitonutrientes fenólicos (polifenoles),
que se encuentran en concentraciones variables
en frutas, vegetales, granos y especias aromáti-
cas (clavo de olor, orégano, romero y canela)
disponibles en los alimentos comunes. Se han
identificado alrededor de 8,000 tipos; no todos
han sido estudiados, pero se han demostrado sus
efectos positivos para la salud.6-8
Entre los polifenoles, los flavonoides constituyen
el grupo más importante. Incluyen más de 5,000
compuestos bien identificados y se clasifican en
6 subgrupos: flavonoides, flavonas, flavononas,
isoflavonas, antocianinas y catequinas 9
Los flavonoides, flavanoles, catequinas, epicate-
quinas y procianidinas se encuentran en el cacao,
los arándanos y el vino tinto. Los efectos del vino
tinto en la salud cardiovascular han sido bien
estudiados desde su descripción en la década
de 1980, con la publicación de la denomina-
da “paradoja francesa.”10 Recientemente se ha
dado importancia a los beneficios del chocolate
obscuro para la salud cardiovascular y el sistema
nervioso central. Como bebida milagrosa y eufori-
zante, maravilló a los españoles por el uso que le
daban los aztecas y cuyos efectos se describieron
en los códices Badiano y Florentino.11-12
Con el paso del tiempo se ha considerado al
chocolate desde una medicina, o solo una be-
bida euforizante con fines afrodisíacos, hasta
ser prototipo de un estilo de vida inadecuado,
promotor de caries dentales y obesidad. En las
últimas dos décadas se han publicado los efec-
tos benéficos del cacao y el chocolate obscuro
para la salud. Con esos datos el chocolate se
ha reposicionado en su reputación primaria: un
delicioso “alimento-medicina”.13
La composición de los granos de cacao consiste
en: 54% manteca de cacao, 11.5% proteínas,
9% celulosa, 7.5% almidón y pentosanos, 6%
taninos, 5% agua, 2.6% oligoelementos y sales,
1.2% teobromina, 1% azúcares y 0.2% cafeína.
El chocolate contiene elevadas concentraciones
de flavonoides, principalmente catequinas,
epicatequinas y procianidinas. Dentro de estos
compuestos, las catequinas del chocolate tienen
4 veces más efecto antioxidante que el té.
El licor de cacao, cocoa y chocolate son térmi-
nos diferentes y no son intercambiables. El licor
de cacao contiene 55% de manteca de cacao
y juntos comprenden los sólidos del cacao. La
cocoa es el componente no graso del licor de
cacao (granos de cacao finamente molidos que
se utilizan para preparar el chocolate, o bien,
como cocoa en polvo para preparar bebidas
y cocinar). El chocolate se elabora mediante
la combinación de cocoa, manteca de cacao,
azúcar, vainilla, canela, etc., según la receta de
cada productor.14-16 Aún se discute si el consumo
de bebidas con abundante concentración de
polifenoles disminuye su actividad antioxidante
cuando se mezcla con leche.
Estudios metabólicos y epidemiológicos indican
que el consumo regular de productos derivados
del cacao incrementa la concentración plasmá-
tica de antioxidantes, que pueden prevenir la
oxidación del colesterol-LDL y proteger contra
enfermedades cardiovasculares, además de tener
efecto antiagregante plaquetario y vasodilatador,
mediado por el óxido nítrico.17-19
Los efectos de los flavanoles del cacao en la cog-
nición y circulación sanguínea cerebral resultan
interesantes. Para mantener el funcionamiento
óptimo del cerebro es importante tener un flujo
sanguíneo cerebral adecuado y asegurar el su-
ministro requerido de oxígeno y glucosa para las
neuronas y favorecer la excreción de residuos
tóxicos.19 Los flavanoles del cacao son eficaces
para contrarrestar la disfunción endotelial aso-
ciada con el envejecimiento; por tanto, deben
indicarse en sujetos de edad avanzada.20 Otra
19
 Revista de Sanidad Militar
de sus funciones es la estimulación de la angio-
génesis. Es importante considerar el potencial
del chocolate para limitar la degeneración neu-
ronal y prevenir o retrasar el deterioro cognitivo
relacionado.
Un estudio efectuado en la Ciudad de México
para evaluar la disfunción endotelial relacio-
nada con la contaminación ambiental, con
mediciones de la calidad del aire (principal-
mente PM 2.5 y ozono), en niños sanos de 8
a 12 años de edad reportó concentraciones
séricas elevadas de endotelina-1 y mediante
estudios de resonancia magnética cerebral y
espectroscopía se detectaron grandes cantida-
des de proteína TAU y amiloide en los lóbulos
frontales. Ambas proteínas se consideran
los principales marcadores asociados con
enfermedades neurodegenerativas, principal-
mente Alzheimer y Parkinson; por su parte,
la endotelina-1 es el vasoconstrictor más po-
tente, además de un marcador de disfunción
endotelial.21 En ese trabajo se administró la
preparación de chocolate con 60% de cacao
(620 mg de flavanoles). Después de 2 semanas
de ingerir 30 g/día se observó disminución de
50% en las cifras de endotelina-1 y mejor fun-
ción cognitiva. Estudios recientes establecen
la reversibilidad de la hipoperfusión cerebral
mediada por la endotelina-1 en pacientes con
esclerosis múltiple.21 La investigación con-
cluyó que los niños de la Ciudad de México
exhiben hiperintensidades en la materia blanca
prefrontal, extensas lesiones vasculares difusas
con ruptura de la barrera hematoencefálica y
altas concentraciones plasmáticas de endote-
lina-1 provocadas por los elevados índices de
contaminación ambiental, todos los días y en
el mismo horario. Estos resultados sugieren que
la inflamación cerebral y pulmonar puede ser
la principal fuente de endotelina-1. El daño
vascular cerebral focal, la hipoperfusión y las
lesiones hiperintensas de la sustancia blanca
pueden alterar la conectividad neural y, por lo
tanto, la cognición.21-22
20
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
El consumo de alimentos funcionales repre-
senta una opción prometedora en niños que
residen en zonas urbanizadas, para disminuir
los efectos perjudiciales de la endotelina-1
provocados por la contaminación ambiental,
además de considerar el daño adicional en los
vasos sanguíneos y el corazón, los riñones, el
sistema endocrino y sistema nervioso central, y
la disfunción cognitiva.22 Los efectos protectores
de los flavonoides, desde las primeras etapas de
la exposición a la contaminación ambiental y al
estrés oxidativo, representan un tema importante
durante la infancia y adolescencia, etapa en la
que el rendimiento cognitivo es crítico.23,24 Es
necesario investigar la respuesta de los flavanoles
del cacao en sujetos que residen en las grandes
ciudades de todo el mundo. Esto es fundamental,
porque la respuesta metabólica relacionada con
los contaminantes ambientales no sólo depende
de los componentes tóxicos del aire o de sus con-
centraciones, sino también de los antecedentes
genéticos de la población expuesta, su régimen
alimenticio y la microbiota intestinal (un factor
recientemente estudiado).25
El chocolate puede considerarse un prebiótico. El
estudio actual de los efectos benéficos del cacao
y sus derivados en la salud se ha observado en
estudios moleculares, que hasta el momento
han recibido poca atención. Recientemente se
investigó la función del cacao en la regulación
y composición de la microbiota intestinal, infla-
mación, protección neuronal, estrés oxidativo,
obesidad, resistencia a la insulina y control de
la diabetes. Gracias al avance de las tecnologías
analíticas se han descifrado las vías metabólicas
del cacao, que proporcionan información esen-
cial de sus efectos benéficos.25-29
El cacao estimula la pérdida de peso, pues
mejora la biogénesis mitocondrial, además de in-
crementar la captación de glucosa en el músculo
mediante la inserción de un transportador de
glucosa-4 en la membrana de todos los músculos
esqueléticos.28,29 Si la obesidad es un problema
Michel-Aceves RJ y col. El chocolate obscuro y los polifenoles
de salud pública en México y el mundo (donde
la resistencia a la insulina es parte del cuadro
clínico), la pérdida de peso y la disminución de
la resistencia a la insulina con suplementos de
cacao representa un efecto deseable en niños y
adultos.30
Los polifenoles del cacao incrementan la
cognición y mejoran el estado de ánimo, es-
timulan la protección neuronal y activan el
factor neurotrófico derivado del cerebro ([BDNF]
una neurotrofina esencial para el desarrollo y
mantenimiento del sistema nervioso). El BDNF
desempeña un papel importante en la cognición,
el aprendizaje y la memoria; por tanto, tiene
potencial terapéutico para la enfermedad de Al-
zheimer.19,31 Además, los polifenoles del cacao,
una vez procesados por la microbiota, influyen
en la permeabilidad intestinal, disminuyen la
liberación de inmunoglobulina E, modulan la
respuesta inmunitaria en las alergias32,33 y re-
ducen los procesos inflamatorios mediante la
inhibición del factor nuclear-kb.
Después de conocer los diversos beneficios para
la salud asociados con el consumo de chocolate,
resulta ser una delicia gastronómica y un factor
potencial para la prevención y tratamiento de
algunas enfermedades.30
El tiempo y los ensayos clínicos darán mejores
respuestas y colocarán en el lugar correspondiente
al cacao y sus derivados, particularmente al cho-
colate obscuro (polifenoles), que de momento
cobra importancia para incluirlo en nuestra ali-
mentación, pues sus compuestos se encuentran
en diferentes alimentos como: frutas, verduras,
granos y especias aromáticas. En los adultos debe
considerarse la indicación de vino tinto, debido a
su función reguladora, protectora y preventiva de
enfermedades cardiovasculares y envejecimiento
celular. Debemos intentar equilibrar el estilo de
vida activo y frugal, que nos aleje de la depen-
dencia de alguna polifarmacia.33
REFERENCIAS
1. Sies H. Introductory remarks. In: Sies H, editor. Oxidative
stress. 1st ed. Orlando: Academic Press, 1985;1-7.
2. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free radicals. Biology and
medicine. 3rd ed. London: Oxford University Press, 1999.
3. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease.
Annu Rev Nutr 1996;16:33-50.
4. Halliwell B. Free radicals, antioxidants, and human disease:
curiosity, cause, or consequence? Lancet 2000;344:721-
724.
5. Ahmad A, Khan RM, Alkharfy KM. Effects of selected
bioactive natural products on the vascular endothelium. J
Cardiovasc Pharmacol 2013;62:111-121.
6. Mercado-Mercado G, de la Rosa Carrillo L, Wall-Medrano A,
López Díaz JA, Alvarez-Parrilla E. Polyphenolic compounds
and antioxidant capacity of typically consumed species in
Mexico. Nutr Hosp 2013;28(1):36-46.
7. Davis N, Katz S, Wylie-Rosett J. The effect of diet on en-
dothelial function. Cardiol Rev. 2007;15(2):62-66.
8. Scalbert A, Johnson IT, Saltmarsh M. Polyphenols: antioxi-
dants and beyond. Am J Clin Nutr 2005;81(Supp l):215S-
217S.
9. Manach C, Scalbert A, Morand C, Rémésy C, Jimenez L.
Polyphenols: food sources and bioavailability. Am J Clin
Nutr 2004;79(5):727-747.
10. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is low
in France: the time lag explanation. BMJ. 1999 May
29;318(7196):1471-1476.
11. De la Cruz M. Libellus de medicinalibus indorum herbis.
Manuscrito azteca de 1552. Según traducción latina de
Juan Badiano (Códice Badiano). México: Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) 1964.
12. Sahagún B. Historia General de las Cosas de la Nueva Es-
paña [Códice Florentino, 1590]. Libro X . Biblioteca Lauren-
ciana Florencia. Biblioteca Digital Mundial WDL. [En línea].
Dirección URL:<http://hdl.loc.gov/loc.wdl/itlaur10621>.
13. Crowe KM, Francis C. Academy of Nutrition and Dietetics.
Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Functio-
nal Foods. J Acad Nutr Diet 2013;113(8):1096-1103.
14. Hooper L, Kay C, Abdelhamid A, Kroon PA, Cohn JS, et al.
Effects of chocolate, cocoa, and flavan- 3-ols on cardio-
vascular health: a systematic review and meta-analysis of
randomized trials. Am J Clin Nutr 2012; 95:740-751.
15. Zomer E, Owen A, Magliano DJ, Liew D, Reid CM. The
effectiveness and cost effectiveness of dark chocolate
consumption as prevention therapy in people at high risk
of cardiovascular disease: best case scenario analysis using
a Markov model. BMJ 2012;344:e3657. doi: 10.1136/bmj.
e3657.
16. Kalliomäki M, Antoine JM, Herz U, Rijkers GT, Wells JM,
Mercenier A. Guidance for substantiating the eviden-
ce for beneficial effects of probiotics: prevention and
21
 Revista de Sanidad Militar
management of allergic diseases by probiotic. J Nutr
2010;140:S713-S721.
17. Nabil H. Chocolate gut microbiota and human health. Front
Pharmacol 2013;4:11. doi: 10.3389/fphar.2013.00011.
eCollection 2013.
18. Feletou M, Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction: a
multifaceted disorder. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2006;291:H985-H1002.
19. Pérez-Cano FJ, Massot-Cladera M, Franch A, Castello-
te C, Castell M. The effects of cocoa on the immune
system. Front Pharmacol 2013;4:71. doi: 10.3389/
fphar.2013.00071. eCollection 2013.
20. Calderón-Garcidueñas L, Mora-Tiscareño A, Franco-Lira
M, Cross JV, Engle R, Aragón-Flores M, et al. Flavonol-rich
dark cocoa significantly decreases plasma endothelin-1
and improves cognition in urban children. Front Pharmacol
2013;4:104. doi: 10.3389/fphar.2013.00104. eCollection
2013.
21. Calderón-Garcidueñas L, Medina-Cortina JH, Mora-
Tiscareño A. Impacto de la contaminación ambien-
tal en el niño clínicamente sano. Acta Pediatr Mex
2012;33(3):142-147.
22. Calderón-Garcidueñas L, Solt AC, Henríquez-Roldán C,
Torres-Jardón R, Nuse B, et al. Long-term air pollution
exposure is associated with neuroinflammation, an altered
innate immune response, disruption of the blood-brain
barrier, ultrafine particle deposition, and accumulation of
amyloid beta 42 and alpha synuclein in children and young
adults. Toxicol Pathol 2008;36:289-310.
23. Block M, Calderón-Garcidueñas L. Air pollution: mecha-
nisms of neuroinflamation neuroinflammation and CNS
disease. Trends Neurosci 2009;32:506-516.
24. Latif R. Health benefits of cocoa. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 2013;16:669-674.
22
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
25. Rodríguez-Ramiro I, Ramos S, López-Oliva E, Agis-Torres A,
Bravo L, Goya L, et al. Cocoa polyphenols prevent inflam-
mation in the colon of azoxymethane-treated rats and in
TNF-a stimulated Caco-2 cells. Br J Nutr 2013;110:206-215.
26. Golomb BA, Koperski S, White HL. Association between
more frequent chocolate consumption and lower body
mass index. Arch Intern Med 2012;172:519-521.
27. Yamashita Y, Okabe M, Natsume M, Ashida H. Prevention
mechanisms of glucose intolerance and obesity by cacao
liquor procyanidin extract in high-fat diet-fed C57BL/6
mice. Arch Biochem Biophys 2012;527:95-104.
28. Min SY, Yang H, Seo SG, Shin SH, Chung MY, et al. Cocoa
polyphenols suppress adipogenesis in vitro and obesity in
vivo by targeting insulin receptor. Int J Obes 2013;37:584-
592.
29. Cimini A, Gentile R, D'Angelo B, Benedetti E, Cristiano L,
Avantaggiati ML et al. Cocoa powder triggers neuropro-
tective and preventive effects in a human Alzheimer’s
disease model by modulating BDNF signaling pathway. J
Cell Biochem 2013;114:2209-2220.
30. Schindowski K, Belarbi K, Buée L. Neurotrophic factors in
Alzheimer’s disease: role of axonal transport. Genes Brain
Behav 2008;7:43-56.
31. Hayek N. Chocolate, gut microbiota, and human
health. Front Pharmacol 2013;4:11. doi: 10.3389/
fphar.2013.00011. eCollection 2013.
32. Hollister EB, Gao C, Versalovic J. Composition and
functional features of the gastrointestinal microbiome
and their effects on human health. Gastroenterology
2014;146:1449-1458.
33. Franco OH, Bonneux L, de Laet C, Peeters A, Steyerberg EW,
Mackenbach JP. The Polymeal: a more natural, safer, proba-
bly tastier (than the Polypill) strategy to reduce cardiovas-
cular disease by more than 75%. BMJ 2004;329;1447-1450.
Copyright of Revista de Sanidad Militar is the property of Direccion General de Sanidad
Secretaria de la Defensa Nacional and its content may not be copied or emailed to multiple
sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission.
However, users may print, download, or email articles for individual use.