ACTUALIZACIÓN
El rol de las imágenes en la valoración
del reflujo vesico-ureteral
INTRODUCCIÓN
La importancia principal en el diagnóstico
temprano del Reflujo Vésico-Ureteral (RVU) radica
en que el mismo permite realizar un tratamiento
específico y detener la evolución natural de la enfer-
medad. Desde la década del 70 se realizan gran-
des esfuerzos a fin de encontrar la metodología diag-
nostica mas adecuada para el seguimiento de di-
cha patología. Sin embargo, muchas veces resulta
difícil elegir la técnica mas apropiada por lo que es
de vital importancia para el medico general y para el
pediatra en particular, tener presentes las principa-
les indicaciones, ventajas y desventajas de cada
una de ellas.
El propósito de este trabajo es realizar una
revisión de los métodos imagenológicos empleados
en la valoración de pacientes con RVU y presentar
un algoritmo para el diagnóstico y seguimiento de
dichos pacientes.
CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA
(CUMS)
La Cistouretrografía Miccional Seriada
(CUMS) es una técnica fluoroscópica descripta ini-
cialmente por Wittek en 1903 y perfeccionada por
distintos radiólogos durante los años siguientes.
Actualmente es considerado el método
imagenológico de elección para el diagnostico de
RVU ya que no solo permite evidenciar su presen-
cia sino también categorizar el mismo (2-5) .
La CUMS se realiza luego de la colocación
de un catéter en la uretra a través del cual se intro-
duce un medio de contraste iodado hidrosoluble
hasta obtener un llenado completo de la vejiga. Pos-
teriormente se obtienen imágenes radiográficas pre,
intra y postmiccionales (2-7) .
Esta técnica se encuentra especialmente
indicada en pacientes pediátricos con sospecha de
RVU o de sus complicaciones (infecciones del tracto
urinario, hidronefrosis, etc.). Es interesante desta-
car que este procedimiento brinda además, impor-
tante información adicional para el médico tratante
(características morfológicas de la uretra, grado de
distensión vesical, sitio de inserción del uréter, etc.);
los cuales resultan muy útiles en ciertos procedi-
mientos terapéuticos (2,7) .
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Ravera, M.L.; Ahualli, J; Méndez Uriburu, M.;
Fajre, L.; Raimondo, M.A.; Méndez Uriburu, L
Numerosos estudios han reportado una sensibili-
dad y especificidad cercana al 86% y 97% respec-
tivamente para la detección del RVU, llegando al
100% de especificidad en reflujos grado 4-5; consti-
tuyendo de esta manera el método imagenológico
de elección para el diagnostico de esta patología (8-
10) . Sin embargo, debemos tener en cuenta que es
una técnica operador-dependiente y que requiere
colaboración por parte del paciente, lo que explica
el 20% de resultados falsos negativos (1) . La des-
ventaja más importante es el uso de Rayos X lo
cual tiene especial importancia ya que el sitio de
exposición directa son los órganos reproductores.
También es un punto a destacar la invasividad del
método el cual puede, solo eventualmente, traer
complicaciones como lesiones traumáticas de la
uretra, mala disposición de la sonda vesical, etc.
Sin embargo, una técnica correctamente empleada
junto con profesionales entrenados reduce
significativamente el riesgo de complicaciones y el
tiempo de exposición del paciente a los Rayos X (7,9) .
ESCALA DE GRADUACIÓN DE RVU
El grado de RVU es un dato de gran impor-
tancia que debe ser valorado ya que la historia na-
tural de la enfermedad difiere, así como el riesgo de
daño renal según el grado del mismo. En 1981, el
Internacional Reflux Study Comitee, creo un siste-
ma de graduación (Internacional Study Clasiffication)
con la finalidad de clasificar al RVU en 5 categorías
(Tabla 1). Esta clasificación se basa en hallazgos
obtenidos a través de la CUMS pero también puede
ser utilizado como referencia, aunque con menor
especificidad, en Ecografía y en la Cistografía
Radioisotópica (9) .
Es esencial tener en cuenta que el RVU es
un proceso dinámico y que cada grado se encuen-
tra íntimamente relacionado con un pronóstico y tra-
tamiento especifico permitiendo según el grado del
mismo, optar por la alternativa terapéutica más ade-
cuada para cada caso. Diversos estudios han publi-
cado una muy buena evolución en pacientes con
reflujos grados 1-2 con tratamiento medico contra-
rio a lo observado en pacientes con grado 5, los
cuales requieren tratamiento quirúrgico (2,12) .
CISTOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA
La Cistografía Radioisotópica (CRI) es un
método aplicado en Medicina Nuclear e indicado
principalmente en el seguimiento de pacientes con
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RVU diagnosticado por CUMS. También
puede ser empleado como método de cribado fami-
liar (niños cuyos hermanos o padres tiene o han
tenido RVU) y en la valoración postoperatoria de
reimplantación ureteral (7,9,13) .
Según la técnica empleada para su realiza-
ción, la CRI puede ser directa o indirecta. La
Cistografía Radioisotópica Directa (CRID) se reali-
za colocando un catéter en vejiga por el cual se
introduce en forma continua, solución fisiológica
mezclada con un radiofármaco (99-Tc DMSA) mien-
tras se controla permanentemente el estudio a tra-
vés de una gamma-cámara.
Su ventaja principal es que, gracias a la
escasa dosis de radiación (50 a 100 veces menor
que la recibida por la CUMS), se obtiene un
monitoreo continuo del procedimiento adquiriendo
de esta manera importante información funcional
como el volumen de llenado vesical al producirse el
reflujo, el tiempo de limpiado del RVU y el volumen
de orina residual entre otros parámetros (7,13,14) .
La principal desventaja de esta técnica es la esca-
sa resolución anatómica que brindan las imágenes
obtenidas, lo que limita la clasificación del reflujo
en solo tres grados (Fig. 1). El estudio isotópico
cuenta también con limitaciones para la evaluación
del segmento distal del uréter, el cual no se visualiza
debido a la
radioactividad vesical. Incluso la CRID no permite
realizar una valoración correcta de la uretra (funda-
mental en el estudio del varón) (7,13) .
Si bien la sensibilidad de la CRID es mayor que la
CUMS; presenta valores de especificidad
marcadamente inferiores a esta ultima, lo que redu-
ce significativamente su seguridad diagnostica (14) .
Prácticamente en desuso, la Cistografía
Radioisotópica Indirecta (CRII) fue propuesta por
Dodge en 1963 y se la utiliza como complemento
del renograma radioisotópico ya que utilizan la mis-
ma técnica (inyección endovenosa de un
radiofármaco -99-Tc DTPA) mostrando el renograma
la funcionalidad del aparato
urinario superior y la CRII la del inferior. Si bien, al
no necesitar cateterización vesical es considerada
una técnica menos invasiva que la CRID, raramente
es utilizada ya que solo puede ser indicada en ni-
ños que comprendan el procedimiento y puedan
cooperar (5,7) .
Ambos métodos (CRID, CRII) presentan solo con-
traindicaciones relativas en situaciones de embara-
zo y lactancia (7) .
ECOGRAFÍA
Al no poder detectar con precisión bajos
grados de reflujo la ecografía es una técnica poco
utilizada para el diagnostico de RVU. Sin embargo,
al ser un método no invasivo y de bajo costo es el
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indicado para el estudio de anomalías que indirec-
tamente sugieren la presencia de RVU
(hidronefrosis, dilatación de uréteres distales, hiper-
trofia vesical, ureteroceles, etc.). Una característi-
ca particular es que la ecografía constituye el único
método capaz de diagnosticar cuadros de
hidronefrosis en exámenes prenatales; disminuyen-
do de esta manera la tasa de neonatos con infec-
ciones urinarias y urosepsis (7,9) .
El uso de la ultrasonografía como método diagnós-
tico de RVU fue publicado por primera vez en 1976,
sin embargo no tardaron en aparecer nuevos estu-
dios que reportaban una baja sensibilidad y espe-
cificidad para dicha técnica. Actualmente se encuen-
tra en etapa de experimentación la ultrasonografia
reforzada (técnica que agrega el uso de material de
contraste el cual es colocado a través de una son-
da vesical) la cual promete ser más sensible y es-
pecífica que la CUMS para el diagnóstico de RVU
según los datos aportados por los primeros traba-
jos de investigación (3, 8, 10,15,16) .
· Algoritmo Diagnóstico
Si bien, como analizamos previamente existen
tres métodos adecuados y disponibles para la de-
tección del RVU quisiéramos proponer tomando
como referencia patrones de estudios internaciona-
les, un algoritmo diagnóstico con el cual podamos
fundamentalmente, lograr un diagnóstico de certe-
za y un control evolutivo realizado de manera ade-
cuada (ver esquema).
CONCLUSIÓN
La CUMS constituye el examen
imagenológico de elección para la valoración inicial
de pacientes con sospecha de RVU el cual puede
ser controlado correctamente a través de la CRID.
Actualmente se buscan nuevas opciones para el
diagnostico de RVU. El método ideal deberá ser
altamente sensible y específico además de no utili-
zar rayos X, ser de bajo costo y no invasivo. La
ecografía reforzada ha demostrado resultados alen-
tadores aunque la misma no estará disponible en
nuestro medio en un futuro cercano.
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TABLAS, ESQUEMAS Y GRAFICOS

TABLA 1. Graduación del RVU según el International Reflux Study Comitee.

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 7 - Nº 1 (2006) - Versión on line: ISSN 1669-8606 25

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Esquema – Algoritmo Diagnóstico del RVU

Fig. 1. Graduación por Cistografía Radioisotópica Directa de RVU (*).

(*) Imagen Tomada de Radiología Pediátrica (Kirks). Pag. 1067.

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