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I.S.F.P N° 180

Director: Lic. Monardo Viviana

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

De un Paciente con: Abdomen Agudo por Herida de Arma Blanca

CARRERA: Tecnicatura Superior en Enfermería

RESOLUCION: 854/16
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MATERIA: Adulto Mayor II

DOCENTES: Lic. Martínez Laura

AUTORES: Dastugue María Andrea y Menta Micaela

05/11/ 2019

I.S.F.P. N° 180

TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA Resol.854/16

Adulto Mayor II
DOCENTE: Lic. Martínez Laura

Índice:

Presentación del paciente…………………………………….Pagina 3

Indicaciones médicas…………………………………………Pagina 4

Valoración…………………………………………………....Pagina 5

Confrontación bibliográfica……………………………….....Pagina 6

Farmacología/vademécum…………………………………...Pagina 9

Organización de datos……………………………………….Pagina 13
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Diagnósticos enfermeros…………………………………….Pagina14

Planificación………………………………………………… Página 15

Glosario……………………………………………………....Pagina 20

Presentación del paciente:

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Paciente de sexo masculino, 40 años de edad, ingresa a guardia del hospital Mariano y Luciano de la Vega traído
por la REM, tras un llamado al 911, acompañado por su madre, con una herida penetrante en fosa iliaca derecha.
Sin Sangrado activo ni hematoma expansivo como tampoco enfisema subcutáneo. El paciente presenta el arma in
situ. Al momento del ingreso se encontraba lucido y orientado en tiempo y espacio, manifiesto haber sido víctima
de un asalto en la vía pública.
Se realiza cirugía de urgencia, para control de daños y extracción de arma, la cirugía no presenta complicaciones, se
coloca drenaje pernose en el sitio quirúrgico y sonda vesical.
Tras 18 hs de la cirugía el paciente Se encuentra cursando el posoperatorio inmediato, se encuentra a febril y sin
alteraciones vitales, refiere un intenso dolor en el sitio lesionado y manifiesta incomodidad debido al drenaje.
No presenta Antecedentes quirúrgicos ni patologías de base.
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Indicaciones Médicas:

Indicación médica (pre quirúrgico)

 Control de Signos Vitales

 Colocación PHP
 Extracción de sangre
 Ecografía y RX
 Derivación a Quirófano

Indicación Médica (pos operatorio)

 Control de signos vitales
 dieta blanda
 php a 35 gotas por minuto de solución fisiológica alternado con dextrosa al 5%
 Controlar permeabilidad, cantidad, color, olor del drenaje.
 Control de ruidos hidroaereos

Medicación:
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 Diclofenac en baster de solución fisiológica c/ 8hs IV

 Ciprofloxacina 400 mg c/ 12 hs IV
 Metronidazol 500mg c/ 8 hd. IV
 Reliveran 1 ampolla c/ 8 hs IV
 Ranitidina 1 ampolla c/ 8 hs IV

Valoración:

Paciente masculino 40 años, en el momento de la valoración se encuentra cursando un posoperatorio de cirugía de

control de daños tras herida de arma blanca en fosa iliaca derecha, en la sala de cuidados intermedios, habitación 32
B, se encuentra ubicado en tiempo y espacio, refiere dolor abdominal en zona quirúrgica. Se le realizo control de
signos Vitales donde se detecta una alteración de la T/A.

Cabello: Corto, limpio, color natural castaño

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Piel: Hidratada, sin edemas.

Pupilas: Iguales, reactivas a la luz.

Boca: Labios secos, todas las piezas dentales.

Oídos: Simétricos, con adorno, sin secreciones.

Nariz: Recta, con poca secreción

Tronco: Con vello, sin cicatrices.

Tórax: Con bello

Brazos: Sin hematomas, con acceso venoso periférico en el miembro superior izquierdo

Manos: Uñas limpias y largas

Abdomen: Tejido adiposo, con dolor, drenaje pen-rose. Debito con presencia de sangre.

Genitales: Con sonda vesical, color diuresis: Ámbar

Piernas: Con vello, sin varices, cicatriz en rodilla derecha.

Pies: Con callosidades, uñas cortas.

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Confrontación Bibliográfica / Investigación bibliográfica:

Una herida por arma blanca es una lesión traumática que se realiza con un objeto (cuchillo o similar) que penetra,
corta, rasga o se clava en la piel

Causas: Una herida por arma blanca puede ser por un apuñalamiento accidental o violento, o por una autolesión
(herida que se la infringe uno mismo).

Se clasifican según el objeto con el que se ha producido:

Heridas por instrumentos punzantes

Heridas por instrumentos cortantes

Heridas por instrumentos cortantes y punzantes

Heridas por instrumentos cortantes y contundentes (que golpean además de cortar).

Síntomas

Los síntomas de una herida por arma blanca dependen del lugar de la lesión, de su profundidad y de si afecta o no a
órganos vitales.
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En general se manifiestan como sangrado o hemorragia a través del orificio de penetración.

La forma del orificio de penetración, el trayecto y si hay un orificio de salida o no atravesando el cuerpo, permiten
conocer con qué arma u objeto se ha producido la lesión

Diagnóstico

El diagnóstico de una herida por arma blanca es fundamentalmente clínico por la historia clínica y la exploración
física.

Las pruebas complementarias de imagen por ejemplo radiografías, ecografías, TAC, resonancia, etcétera, permiten
visualizar el alcance de la lesión dentro del organismo.

Los análisis facilitarán conocer la respuesta del organismo ante la agresión, si necesita una transfusión de sangre
por las pérdidas producidas.

Tratamiento
El tratamiento de una herida por arma blanca es quirúrgico.

Si la herida es pequeña y solo afecta a la piel y a las capas superficiales, se puede suturar, si las condiciones de la
herida lo permiten y si no se ha sobrepasado un tiempo excesivo desde que se ha producido la lesión.

Además el tratamiento debe ir dirigido a recuperar la lesión de las estructuras que se han visto dañadas.
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Confrontación Bibliográfica

Datos bibliográficos Datos del paciente

Signos y Síntomas Dolor agudo en Zona Si

Abdominal.

Hemorragias
No

Método diagnostico Radiografías Si

Ecografías Abdominal Si
TAC No

Resonancia No
Hemograma Completo Si

Diagnostico Abdomen Agudo por Si

HAB

Tratamiento Cirugía Si

Sutura S

Profilaxis Antitetánica NO Dosis Vigente

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Farmacología Antiemético Si

Antibiótico Si

Antimicrobiano Si

Analgésico Si
antiinflamatorio Si

Complicaciones Hemorragias No

Sepsis: Por infección No

introducida a la cavidad
peritoneal.
Falla Multiorganica No

Hipotensión: Por la Si
pérdida Sanguínea
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Farmacología / vademécum:
DICLOFENAC

Acción terapéutica: antiinflamatorio, no esteroide .esta medicina trabaja reduciendo sustancias del cuerpo q
causan dolor e inflamación .el diclofenac se usa tratar el dolor leve a moderado o los signos y síntomas de la
osteoartritis o artritis reumatoides

Efectos Colaterales:
Diarrea, estreñimiento, flatulencia o distensión abdominal, dolor de cabeza, mareos, zumbidos en los oídos.

Vías de administración: oral, im, iv, infusión y tópica.

Descripción del fármaco; presentación cada ampolla de 3nl contiene: diclofenac sódico 75mg

Dosis máxima: 100_150ng resulta adecuada la administración en 2-3tomas diarias .en ladismenorea primaria, la
dosis diaria q deberá ajustarse individualmente, es de 50-200ng

METRONIDAZOL
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nitroindazol bactericida
Mecanismo de acción: produce múltiples ruptura en el ADN bacteria e inhibe la replicación, transcripta y
reaparición de la cadena de ADN.

Es un antibiótico que combate las bacterias se usa para el tratamiento de infecciones bacterianas de la vagina el
estómago el hígado la piel las articulaciones, el cerebro y el tracto respiratorio

Acción terapéutica: Indicado en el tratamiento de amibialisis intraintestinal y extra intestinal .absceso hepático
amebiano ,tricomoniasis, infecciones por anaerobios susceptibles en especial bacteroides ,como profiláctico en la
cirugía de Colón

Administración del medicamento .vías de administración .oral, sublingual por sonda, nasogástrica o enteral, aérea,
nasal, oftálmica, otica, topica, rectal vaginal y transdérmica

Dosis: 12años 500ng (100nl) cada 8hs por vía endovenosa dosis máxima: 4g/días en niños menores de 12años
7,5ngde metronidazol (1,5nlde solución) por kilo de peso corporal c/8hs .por vía intravenosa

CIPROFLOXACINA:

Acción terapéutica: Fluroquinolona. Bactericida.

Mecanismo de Acción: Inhibe la ADN-girasa bacteriana

Indicaciones: Infección urinaria,

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a quinolinas; no administrar con tizanidina
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Reacciones adversas: Náuseas, diarrea. Además IV: vómitos, reacciones en el lugar de perfus., aumento transitorio
transaminasas, erupción cutánea. En niños además la artropatía se produce con frecuencia

RELIVERAN:

Principio Activo:

Calcio carbonato 1500 mg/1 comprimido

Colecalciferol 400 UI/1 comprimido
Clasif. Terapéutica: Deficiencia combinada de calcio y vitamina D. Osteoporosis corticoidea. Osteoporosis
postmenopáusica

Posología
Calcio carbonato + colecalciferol
Mg calcio carbonato/UI colecalciferol. Oral. Ads.: 1.250-3.000 mg/400-1000 UI/día. 1.250 mg carbonato cálcico =
500 mg de Ca 2+.

Contraindicaciones
Calcio carbonato + colecalciferol
Hipersensibilidad; I.R. grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m 2); enf. y/o situaciones que dan lugar a hipercalcemia y/o
hipercalciuria; cálculos renales (nefrolitiasis); hipervitaminosis D.

Advertencias y precauciones
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Calcio carbonato + colecalciferol

I.R. (estricto control de niveles de Ca y fosfato), tendencia a formación de cálculos. Prolongado; controlar función
renal, calcemia y calciuria; reducir dosis o suspender tratamiento. Si calciuria > 7,5 mmol/24 h; vigilar la ingesta
diaria de vit. D; sarcoidosis, controlar calcemia y calciuria; ancianos, vigilar creatinina sérica; sujetos
inmovilizados con osteoporosis por mayor riesgo de hipercalcemia; niños y adolescentes.

Insuficiencia renal
Calcio carbonato + colecalciferol
Contraindicado en I.R. grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m 2). Precaución en I.R., controlar calcemia, calciuria y
niveles de Ca y fosfato. El Ca en estos pacientes puede aumentar la absorción de Al y disminuir la de Mg.

Interacciones
Calcio carbonato + colecalciferol
Aumenta el riesgo de hipercalcemia con: diuréticos tiazídicos.
Modifica la absorción de: tetraciclinas (administrar 2 h antes o de 4-6 h después); levotiroxina (administrar con 4 h
de diferencia); quinolonas (administrar 2 h antes o 6 h después); Fe, Zn y ranelato de estroncio (administrar 2 h
antes o 2 h después).
Precaución con: glucósidos cardiotónicos.
Absorción disminuida con: bisfosfonato (administrar al menos 1 h antes), orlistat.

Embarazo
Calcio carbonato + colecalciferol
Puede utilizarse durante el embarazo, en caso de deficiencia de calcio y vit. D. No superar la ingesta diaria de 2500
mg de calcio y 4000 UI de vit. D.

Lactancia
Calcio carbonato + colecalciferol
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Puede utilizarse durante el período de lactancia. El calcio y la vitamina D3 pasan a la leche materna. Esto debe
tenerse en cuenta cuando se administra al niño vitamina D de forma adicional.

Reacciones adversa
Calcio carbonato + colecalciferol
Poco frecuentes: hipercalcemia, hipercalciuria
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Organización de datos:

NECESIDADES ALTERADAS:
 2- Comer y beber de forma adecuada
 3- Eliminar por todas las vías
 4- Moverse y mantener una postura adecuada
 5- Dormir y descansar
 6- Vestirse y desvestirse
 7- Mantener la temperatura corporal
 8- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
 12- Autorrealización
 13- Participación en actividades recreativas
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NECESIDADES NO ALTERADAS:
 Respira adecuadamente
 9- Evitar peligros del entorno
 10- Comunicarse con los demás
 11-Actuar de acuerdo a la propia fe
 14- Aprender, descubrir o satisfacer la comunidad
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Diagnósticos enfermeros:

Dolor Agudo relacionado con Herida Quirúrgica, manifestado por gestos del paciente

Alteración del patrón del sueño relacionado con ansiedad manifestado por insomnio

Potencial riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos

Hoja 10 Planificación:
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DATOS DIAGNOS OBJETIVO ACCION DE FUNDAMENTACION

TICO ENFERMERIA
ENFERME
RIA
Se administra Dolor Lavado de manos Disminuye la propagación de
Diclofenac Agudo Disminuir el microorganismos patógenos y la
Paciente relacionado dolor diseminación de los mismo
manifiesta con Herida
dolor, llora, y Quirúrgica,
se queja manifestad
efusivamente o por Permite disminuir la ansiedad del
gestos del paciente y obtener su consentimiento
paciente Presentación para los procedimientos a realizar

Permite valorar de manera objetiva

los cambios en la intensidad del dolor
para poder actuar apropiadamente

Evaluar escala de dolor

El cambio de la estabilidad de las
funciones vitales nos indicara una
alteración en el funcionamiento del
organismo

Control de funciones
Vitales Una adecuada posición ayudara a una
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buena circulación y evitar dolores

La administración de analgésicos
disminuye el dolor e inflamación
Colocar en posición
Antalgica

Consultar con el medico

sobre la opción de Cuando educamos sensibilizamos al
administrar analgésicos paciente sobre su autocuidado

Educar al paciente sobre

los cuidados y recaudos Registrar nos permite llevar un orden
en nuestras acciones además de
contar con un respaldo del trabajo
Registrar realizado

Paciente Alteración del Que el

inquieta sin patrón del paciente Lavado de Disminuye la
poder sueño r/c consiga manos propagación de
conciliar el ansiedad m/p conciliar el microorganismos
sueño, por insomnio sueño patógenos y la
 22

incomodid diseminación de
ad, los mismo
desascostu
bramiento
al ambiente
hospitalari Presentació Permite disminuir
o n la ansiedad del
paciente y obtener
su consentimiento
para los
procedimientos a
realizar

Proporcion Los ruidos alteran

ar ambiente el entorno y
adecuado(tr provocan
anquilidad, intranquilidad e
disminuir imposibilidad de
ruidos, conciliar el sueño
evitar
interrupcio
nes
innecesaria
s
nocturnas)
 23

Los masajes
ayudan a una
Realizar buena circulación,
masajes relajación,
relajante u descanso y sueño
otro habite
que el
paciente
refiera
como
relajante
Favorece a un
descanso
adecuado
Comodidad
y confort
Existen fármacos
eficientes que
Consultar actúan a nivel de
al médico las terminaciones
sobre la nerviosas
posibilidad induciendo al
de sueño
administrar
fármacos

Registrar nos
 24

permite llevar un
Registrar orden en nuestras
acciones además
de contar con un
respaldo del
trabajo realizado

Colocación Potencial Disminuir Disminuye la

de acceso riesgo de posibilidades Lavado de propagación de
venoso infección de infección manos microorganismos
periférico relacionado patógenos y la
Drenaje con diseminación de
pernose procedimientos los mismo
Sonda vesical invasivos

Permite
disminuir la
ansiedad del
 25

Presentación paciente y
obtener su
consentimiento
para los
procedimientos a
realizar

Mantener Una correcta

asepsia asepsia reduce el
estricta riesgo de
infección o
sepsis

Una buena
observación
Observar ayudara a
signos de revertir
infección e infecciones y
irritación evitar sepsis

Registrar nos
permite llevar un
Registrar orden en
 26

nuestras
acciones además
de contar con un
respaldo del
trabajo realizado
.

Glosario:
Drenaje pernose: Tipo de drenaje abierto y no espirativo, formado por un fragmento alargado de material de
plástico o de goma que, colocado en la herida, facilita la salida de material liquido de esta al exterior por medio de
un mecanismo de tensión superficial, facilita la infección de las cavidades y por eso se emplea durante pocos días.

Posición antalgica: Posición que adopta el paciente espontáneamente para atenuar el dolor de una parte del cuerpo.
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ESCUELA DE ENFERMERIA

DE LA CRUZ ROJA ARGENTINA - FILIAL MORÓN ( MAY TNR 12+NEGRITA)

VALORACION DE ENFERMERIA(TIMES 14 + NEGRITA)

(DATOS PERSONALES ( TNR 12+SUBRAY)
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Nombre: ( times 12)…………………………………

Edad:………………….Sexo:……………
Fecha de ingreso:………………………………..Fecha de la valoración:………………
Motivo de ingreso………………………………………………………………………..
Procedencia………………………………………………………………………………
Diagnóstico médico:…………………………………………………………………….

NECESIDAD DE RESPIRAR:
Sin Alteración observada……….......................
Frecuencia respiratoria:……………...Saturación………………………………………
Tipo de respiración:…………………………......
Oxigenoterapia:…………………………………
Ruidos respiratorios:…………………………….
Tos:…………………………………… Expectoración:…………………………………
Tipo de secreciones…………………… ………………………………………………….
Fuma…………………………………… Cigarrillos/días:……………………………….
Frecuencia cardiaca:………………………Ritmo:…………………………………………...
Tensión arterial:……………………… Perfusión periférica………………………………

NECESIDAD DE ALIMENTARSE:
Sin Alteración observada………..........................
Nivel de autonomía para comer:…………………………………………………………
Peso:…………………………………..Talla:…………………………………………...
Alimentos o líquidos que toma habitualmente:
*Desayuno:..........................................................................................................................
*Almuerzo:..........................................................................................................................
*Merienda:...........................................................................................................................
*Cena:..................................................................................................................................
Dieta prescrita:...............................................................
Alimentos y líquidos que no le gustan o no toleran:……………………………………...
Alteración de la boca:
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Uso de prótesis:…………………Falta de piezas dentales:………………………………

Dificultad de masticación: Dificultad de deglución:…………………………………..…
Nauseas:…………………………Vómitos:………………………………………………
Sonda………………………………………………………………………………………

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Sin Alteración observada……….......................
Nivel de autonomía para eliminar:………………………………………………………..
Patrón urinario habitual:…………………………….Pañal:……………………………...
Sonda vesical:…………………Fecha de inserción de la sonda:…………………………
Orina (Frecuencia, cantidad y color):……………………………………………………..
Secreciones vaginales y uterinas:…………………………………………………………
Patrón intestinal habitual:…………………………………………………………………
Día de última deposición:…………………………………………………………………
Deposiciones (Frecuencia, cantidad y aspecto):………………………………………..
Alteraciones del peristaltismo:………………………………………………………….
Distensión abdominal:…………………………………………………………………..
Hemorroides:………………………………..Rectorragias:…………………………….
Hábitos que ayudan o dificultan la eliminación:…………………………………………
Ostomias:………………………………………
Otros:………………………………………….

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

Sin Alteración observada……….......................

Nivel de autonomía para caminar:………………………………………………………
Nivel de autonomía para moverse en la cama:…………………………………………
Nivel de autonomía para levantarse y sentarse:…………………………………………
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Mano dominante:………………………………………………………………………..
Postura habitual:…………………………………………………………………………
Equilibrio y marcha:……………………………………………………………………..
Grado de movilidad y fuerza:…………………………………………………………….
Rigidez muscular:………………Deformaciones esqueléticas:………………………….
Situaciones que interfieren en la movilidad y la postura:…………………………………

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Sin Alteración observada……….......................
Patrón habitual del sueño (horas y momento):……………………………………………
Dificultad al dormir:……………………..Despertar precoz:……………………………..
Interrupciones nocturnas:…………………………………………………………………
Se levanta cansado:………………………A que lo atribuye:…………………………….
Situación que influye en el reposo y el sueño:……………………………………………

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVERTIRSE

Sin Alteración observada……….......................

Nivel de autonomía para vestirse y desvestirse:………………………………………..
Pide intimidad:………………………………………………………………………….

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Sin Alteración observada……….......................
Temperatura:………………………………………………………………………………
Habitualmente tiene sensaciones de frio o de calor:………………………………………
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL:
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Sin Alteración observada……….......................

Nivel de autonomía para higienizarse:……………………………………………………
Habito de higiene corporal:……………………………………………………………….
Estado de piel/mucosa:…………………………………………………………………....
*Ulceras:……………………localización:……………………grado:……………………… ..Edemas:...................................................
...........
*Heridas quirurgicas..........................Ostomia:...............................lugar:………………….caracteristicas:…………………………….
Accesos venosos:.......... ……….Central:……….……..Lugar:…………………………….
Periférico:…………………catéter:………………lugar:……………………………………
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:
Sin Alteración observada……….......................
Antecedentes de caídas o accidentes:.................................................................................
Dolor………………………………………………………………………………………
Automedicación:................................................Alergias:..................................................
Orientación Tiempo:...........................Espacio:........................................Persona:.................................
Alteración de la estabilidad:................................................................................................
Preocupaciones e inquietudes del individuo y la familia:...................................................
Reacción del paciente ante la nueva situación:...................................................................
Reacción familiar ante la situación:....................................................................................
Conoce y utiliza medios de prevención:..............................................................................
Riesgo de infección:………………………………………………………………………
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Sin Alteración observada……….......................
Déficit visual:..........................................Déficit auditivo:.................................................
Gafas o audifono:....................................
Alteración de la memoria:..................................................................................................
Barrera idiomática:.............................................................................................................
Comunicación verbal:........................................................................................................
Comunicación no verbal:...................................................................................................
Situación que influye en la comunicación:.........................................................................
Expresión de problemas sexuales:......................................................................................
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¿Con quien vive?:..................................................................................................................

Manifiesta sus emociones y sentimientos:.........................................................................
Tiene amigos para compartirlo:.........................................................................................
La situación actual ha alterado la relación familiar:..........................................................
Personas que le gustaría que estuvieran a su lado:..............................................................

NECESIDAD DE VIVIR CON SUS VALORES Y CREENCIAS:

Sin Alteración observada……….......................

Que percepción tiene de la situación que vive?:.................................................................
Practica alguna religión:………………………………………………………………….
Requiere servicios religiosos……………………………………………………………..
Tiene conflictos entre creencias y salud?:...........................................................................
Desea algún apoyo religioso:..............................................................................................

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Sin Alteración observada……….......................

Rol familiar, social del paciente:.......................................................................................
Rol laboral:.....................................................Rechazo:.....................................................
Manifestación de baja autoestima:.....................................................................................
Culpa:.........................Vergüenza:......................Inutilidad:..............................................
Cambios de su estilo de vida e imagen corporal:...............................................................
Participa en las tomas de decisiones:.................................................................................
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NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Sin Alteración observada……….......................

Hábitos de diversiones y distracciones habituales:...........................................................
La situación de salud ha cambiado las distracciones?:......................................................

NECESIDAD DE APRENDER:

Sin Alteración observada……….......................

Sabe de la enfermedad que padece?:..................................................................................
Conoce las medidas de mejora de la salud?:......................................................................
Sabe para que sirve las medicaciones que está tomando?:.................................................
Que información sobre el proceso de salud le gustaría tener?:.
……………………………………………………………….............................................
Interés de aprendizaje: Pregunta:.................................................Participa:............................................................
Propone alternativas:..........................................................................................................
Medios que utiliza para prender: Leer:.......................................Escribir:....................................Escucha:..............................
Situación que dificulta la capacidad de aprender:
Memoria:.............................................................................................................................
Entorno:.................................................Lenguaje:..............................................................
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