cAPiTULO 4 Cynthia E. Withers, M.D., F.R.C.P.C. Stepahnie R. Wilson, M.D., F.R.C.P.C, ee ESQUEMA DEL CAPITULO TECNICA ANATOMIA NORMAL Anatomia de Covinaud Ligamentos CIRCULACION HEPATICA Yenas portales Girculcién artericl Sistema venoso hepatico TAMANO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HIGADO ANOMALIAS DEL DESARROLLO ‘Agenesia ‘Anomelias de posicion Cisuros accesorias Anomalies vasculares ANORMALIDADES CONGENITAS. Quist hepetico Guise perblior Enfermedod poliquistica del aduo Homartomas biliars (complejo de von Meyenburg) [ENFERMEDADES INFECCIOSAS Virales Hepatitis Manifestaciones clincas de la hepatitis Bocterianas Fingicas Candis Porasitarias ‘Amebiasis Enfermedad hidatidiea Esquistosomiasis Preumocysts carinii ENFERMEDADES METABOUCAS Higado grso Enfermedad por depésito de glucsgeno (glueogenosis) Cirrosis Caracteristicas Doppler de la cirrosis ANORMALIDADES VASCULARES Hipertensién portal ‘Trombosis de la vena porta Sindrome de Budd-Chiari ‘Aneurisma de la vena porte: Cortocircuitos venosos poriosistémicos intrahepéticos ‘Aneurisma y seudoaneurisma de la arteria hepatica Telangieciasia hemorragica hereditaria Peliosis hepatica NEOPLASIAS HEPATICAS BENIGNAS Hemangioma cavernoso Hiperplasia nodular fecal lenoma hepético lipomas hepaticos NEOPLASIAS HEPATICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular Hemangiosarcoma (angiosarcoma) Hemangioendotelioma epiteloide hepatico Enfermedod metastisica TRAUMATISMO HEPATICO CIRUGIA HEPATICA Trasplante hepético Cortacircuitos portosistémicas, CORTOCIRCUITOS PORTOSISTEMICOS INTRAHEPATICOS TRANSYUGULARES (TIPS) BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIASeccién Il * Ecogrofio cbdominal, pélvice y toraciea EI higado es el mayor drgano del cuerpo humano, pesain- mente 1.500 g. Debide a su fre in enfermedades sistémicas y locales, a dda en el adulto aproximad ceuente afectacion menudo se requiere un examen ecogrifico para evaluar la anormalidad hepatic, TECNICA EI higado se examina mejor eon ecogeaffa en tiempo real, de forma ideal tras un ayuno de seis horas para limitar el gas imestinaly para que la vesiculabibiar no este contraida. Si el paciente se puede mover 0 ser movido, se deberfa visualizar tanto en supine como: en oblicuo anterior derecho. Como muchos pacientes tienen el h las dltimas costllas derechas, es inestimable un transductor {que tenga una pequeta superficie de exploraci6n que perm n acceso intercostal, La inspiacién mantenida hace po: sao eseondido por debajo de sible el estudio de Ia epala hepatica, que Frecuentemente es un spunto ciego» ecogritico, Para un estudio completo se requiere visualizarlo en los ejes sagita, transversal, corons y oblicuo subcostal ANATOMIA NORMAL Ethig .do esti en el cuadrante superior derecho del abdo- 1 derecho. Funcionsl: mente, se puede divide en tres lébulos —tébulo derecho, izquierdo y caudado, El lébulo derecho det higado esta se parado del izquierdo por la cisura lobular principal, la cu pasa a través de la Tosa de ka vesicula blir hacia ht vena ndide de} hemi cava inferior (Fig. 4-1), EL l6bulo hepitico derecho puede fe en seementos, Fig. 4-1. Anatomia lobular normal. ii hepatic derecho (RL) se puede separar del ibulo epic iquer do (LL) por la ciswea lobar principal que psa a eaves de ba esa dd la vescula bila (GB) y de la vena cava inferior (IVC), por la cisura intersegmemtaria derecha, La cisura interseg mentaria izquierda divide el 16 jerdo.n seginentos medial y lateral, El Kdbulo eaudado esté situado en la parte posterior del higado, teniend como limite posterior la vena cava inferior y como Hite anterior la cisuea del ligamemto venoso (Fig, 4-2, A). El proceso papilur es la extension ante romedial del I6bulo caudado, el cual puede aparecer separa do det hgado y simular una Tinfadenopatia (Fig. 4-2, B) La comprensién de la anatomia vascular hepitica es esen cial para upreciar las posiiones relativas de los segmentos hepaticos. Las venas hepaiticas principales discurren entre merlobulares ¢ intersegr i). Existen limites segmentarios ideales pero slo se ando se explora la parte superior del higado (Fig. 4-3), La vena hepaica media diseure dentro de la ci sura lobular principal y separa et bulo derecho del segmento medial del izquierdo, La vena os Labulos y los segmentos r visualizan © hepitica derecha corre por la cisu mentaria dere tivide al Jdbulo derecho en segments anterior y pos terior. En sevciones hepitieas mas caudales, la vena hep Lébule caudade. 4, ci litle causido ‘del ligamento venoso (lechas)y posterionnente por la vena cava inferior CVC). Bye proceso papi (pp) es ana proyeccin del I blo caudado (CL) sua uns lengueta.a derecha no se identifica, lo que hace que los limites seg mentarios se definan poor entre las ramas anterior y poste fior de la vena porta derecha. Las ramas principales de las venus portales derecha e izquietla discurren po de los segmento (Intrasegmentari endente dela vena porta izquierda, que discurre por la cis fa intersegmentaria izquicrda, La eisura intersegmentaria faquierda, que separa el segment medial del Isbulo ia nento lateral, se puede dividir en secciones 5). excepto la parte as ‘quierdo del se franeal, media y caudal, La vena hepética izquierda forma limite det tereio craneal, 1a rama ascendente de la vena porta izquierda Tigamenio redondo aetia como la divisin més caudal del Isbulo iaquierdo (Tabla 4-1)! presenta el tercio medio y lt cisara del Anatomia de Covinaud Como la ecografia permite la evaluacién de la anatornia Aepitica en multiples planos, el radidlogo puede localizar nent dio, Le anatomia de Couinaud, utlizada ampliamente en Europa yen ef Canad francés, actualmente est th Ser nomenclatura universal para localiza as lesiones hep thas (Tabla 4-2) Esta deseripcidn se basa en los segmentos rales y tie funcional. Cada segmento tiene su propio aporte sanguineo ‘6m precision para los cirujanos tna lesion en un importancia tanto anatomopatolégica como {areral, portal, venoso hepatic), linftico y drenaje bila En consecuencia, el cirujano puede reseear un segmento de tm Idbulo hepatica dejando imacto el aporte vascular del resto de Iobulo, Cada segmento en su centro tiene wna rama Copinulo d+ Higado 89 ‘9 ramas de la vena porta limitadas por una vena hepitica ei inalmente en cuatro secciones. Cada seccisn esta adlemis dividida transversal mente por un plano i nario a través de los pediculos por tales principales derecho e izquierdo. El segmento Tes el 16 blo caudado, el! y et te los segmentos son respectivams laterales izquierdos superior e inferior. y el segmento IV, ef ‘ual ye divide en TVay IVb, es el segmento medial del lobule izquiendo, El lobuto derecho consta de los segments Vy VI que tienen una localizacin caudal respecto al plano transver 0, y los segmentos VIT y VII que son cetlicos (Fig. 4-4) El l6bulo caudado (segmento 1) puede recibie ramas tanto le la vena porta derecha como de la izquierda, En contraste con Jos otros segmentos, tiene una 0 varias vers hepitieas que drenan directamente en la vena. eavi inferior. El aporte venaso portal del léhulo izquierdo puede vi sualizarse utlizando una proyeccién oblicua subxifoidea angulada eranealmente (proyeccisn ablicua subcostal eeu rete). La «Hl reetinada» esti formada por la vena porta izquietda principal, la rama ascendente de la vena porta iz dquierday fas ramas para los segmentos I, II y IV (Fig, 4-5) Los segimentos II y IIL estén separados dels de la vena porta izquierda yl ligamento faleiforme, El se: mento IV esté sepurado de los segmentos Vy VIIL por ka ven hepitica media y ta cisura hepatiew principal EI aporte venoso portal del Idbulo derecho cle hi nbién se puede ver como una «Hf reelinadae®. La vena Fig. 4-3. Anatomia venosa hepatica, 10s, ens hess, derha (REV): me dis, (MV); e izquienda (LH), sn interlobularese itersegmentavias y separan los Whulosy his menios, La vena hepitica derecha separa el sepmenta posterior derecho (RPS) del segmento anterior derecho (RAS). La vena hepatica iaguenda separa et ler izguierdo (LL), La vena heptice media separa os mento medio inquierdo (LMS) del segmente bulos derecho e iaento90 excl * Ecogroia ebsomina, peice y torécia rr PeTTT toe ELL VHD ‘Cisura inversegmentaria derocha Divide la pare cefiica de Jos sepmentos anterioey posterior del Kbulo derecho van ‘Cisura lobular principal ‘Separa los lbulos derecho e iquierdo var Cisuraintersepmentariaiequenda Divide la pate celica de los seginentos medial y Jateral de Luo iquierdo “YPD fama anterior) Invrasegmentaria en los segmentos anteriores del Digcume centrale en ol segmento anterior del obulo derecho Jobo derecho \YPD (rama posterion) Intrasepmentaria en e sepmento posterior dt lobulo. Discume por el entro el segmento posterior del dercoho bulo derecho YPH(segmento horizontal) Anterior al Iobulo eandado ‘Spare 1bulo cavdedo poseriormente del Segmento medial de Inbal izquierdo amrionente {VPI seyimemo ascendente) — Cisur intersepmentara izquierda Divide el segmento medial del lateral de 1obulo iguerdo. osu de la VB. Cisuralobatar principal ‘Separa los ldbulox derecho e iquierdo ‘Cire det igamentoredondo. Cisuea intersegmontavia inguierda ‘Cina det igamento venoso “Morgen anterior izquierdo det sbalo eandado Divide In parte caudal del lobo izquierdo en segmentos lateral y medial ‘Separa lu pate posterior del Isbulocuudado de ta arte anterior del Iobuloizquiento Yio Sica vn etic drs VM, vena pc madi WT vena hepa ged VD, vom po dhs; VP, ve poi vse tate Moda de Mus Wh ly HA, Cen PU Segmesio Lobel caudado Segmento Hf Sepcnto lateral del sbuloiaguendo (sper) Segnewo I | Segnento lncral dl 16bulo iguiewo tinfrior Sepmento IV Sepnento media del Isto izguerdo Segmesto V —Sepmcnto anterior del 16bulo derecho co) ‘Sepmento VI Segmcnto posterior del Kibulo derecho Caterer) Segmento VIL Sepmcnto posterior del Mul derecho Csperiod Segmesto VIN Sepmento anterior del 16bulo- deveto (superion porta derecha prineipl da origen alas ramas qu abastecen 2 os segmentos V y VI inferiormente)y al VI y VI (su= petiormente. Se ven mejor en un plano sagital u oblieuo- sagital ig. 469% Con la proyeccién oblicus subsifoides, la vena porta de- recha se ve en las secciones transversaes y hace posible la ideniicacién del segmento VIM focalizado mis supe- siormente (el cuales el mis cereano a a confluencia de las ‘Yenas hepdticas) que l segmento V (Fig. 46). Los segmen- tos V y VIII estin separadios de los segmentos VI y VII por la vena heptica derocha®, Ligamento: EL higado estéeubierto por una delgada capa de tjido conectivo Hamada efpsula de Glisson. La cfipsula rodea todo el higado y es mis eruesa alrededor de Ia vena cava inferior y de Ia porta hepatis. En la ports hepatis, la vena port principal, Ia antera hepatica y el conduct iliarco- _mgn estén contenidosy revestidos por pieguespertoneales conacidos como el ligamento hepatoduodenal (Fig. 7) EL ligamento faleforme ileva 1a vena umbilial haeia el Iigado durante ef desarolio fetal Fig. 4-8) Tras el na ‘miento, la vena umbilical se atrofia,formand el ligamento redondo, Cuando aleanzan el hia, as hojas el lizamen- to faleiorme se separan. La capa derecha forma la eapa su perior del ligamento coronario; Ia capa izquiera forms la apa superior del Hgamento triangular fzquierdo La parte ims lateral del ligamenta coronario se canoe come ligne ‘mento triangular derecho (Fig 49). Las capas peritones les que forman el ligamento coronario estén amplamente separalas, dejando un érea det higao sin eure por el pei- toneo, Esta regidn posteosuperior se conoce como el «acca desnuda» del higado.E lgamento venoso lleva cl condc= to venoso obliterado, el cual hasta el nacimiento desi la sangre desde la vena umbilical hacia la vena cava inferior ig. 410).Copitulo4 + Higado Fig. 4-4. Anatomia segmentaria funcional de Couinaud. A, £1 hisado es {4 dividid en nucve seementos: Los lites tongit dinates (cisura derecha, media e izquierda) son las aes ems 1 plano transversal est defi ptcas. ‘do por los pediculos portales principales derecho e iquierdo. El segreno 1, el Iebulo eaudado (region amarilla pide) est situado en ta parte posterior. HY: indica la vena hepatica derecha; MHV: vena Iepética media; LHV: vena hepitien. iaquicrda PY: vena porta derechs: LPV: vena pona izquier da; GB: vesfeulabilae. B, Corte ecoprifico subcos. fal oblicuo a través de las ramas principales de las venas porta derecha (RPV) ¢izquierda (LPV), Cet Jicos a este nivel estin Ios seementos Ml, 1Va, VIL Vill. Localizados caudalmente estén los segimentos IIL IVb, V y VI (A, modifcado de Sugartaker PH: Toward a standard of nomenclature for surgical ana tomy of the liver. Neth J Surg 1988, PO: 100.)92 Soccién Il + Ecogratia dbdominal, pehica y ordcica Fig. 4-5. LaH reclinada de la bifurcacién venosa portal izquierda. 1. ‘vena porta iqulerda (LPV),l rama ascendente dela LPV y la ramas de los segmentos 2,3 yd erean una imagen que supiee una HT rccinad, El nimeto 1 ests sobre Ishulo catdaclo, que no tiene ramas Fig. 4-6. LaH reclinada de la bifurcacién venosa portal derecha. Fis diel de very se ve mejor co un aeceso intercon. La ilureacién venosa portal derech muestra as amas de los segmentos anteriores 5 8, ¥ los segimentos posteiones 6 y 7Copinilo 4 * Higodo 93 Fig. 4-7. Porta hepatis. A, 1 imagen sagitl de ts porta hepanis muestra el condo bullarcomin (CBD) y la vens porta pricipal (MPV), que ess ineuidas dent et denal.B, fe Ja porta hepats muesta la vena porta, que se bifurea en rams decla « iqquierda. Vena porta anterior derecha (ARPY), vena porta posterior derecha (PRPV), vena porta aeen dente izguierda (ALP), Fig. 4-8. Ligamento faleiforme. Ei corte tans ver de abdomen medio musta el igament fifo ecoee ico (fechas), que separa el segmentoIateal (LS) del I6bulo i a ypierdo del segmento medial (MS). TVC: vena cava inferior, A Yona; gh: vesiula bi: ps pineceas po: vena port Fig. 4-9. Ligamento triangular derecho. Corte subcostal oblieuo cerea de la cipal dl hemiiafragma dere cho Ulechascurtadas),Observese el contorno hepatica lbulado Visualiza el ligamento triangular derecho (fechas recta).94 Seccién Il © Ecografio abdominal, pélvca y torcica CIRCULACION HEPATIGA Vena porta EE! higado recibe un aporte sanguineo doble desde a vena portay desde la ateria hepatica, Aunque la vena porta traas- Porta sangre venosa parcialmente oxigenada (80%) del in- testino y del bazo, aporta 1a mitad de los requerimientos de oxigeno de los hepatocitos debido a su mayor flujo, Este ddoble aporte sanguineo expliea hi baja incidencia de infartos hepticos La triada portal contiene una rama de fa vena porta, otra de la arteria hepatica y oa del condueto bia. Estos estén contenidos dentro de una vaina de tejido eonectivo que en ecograia le daa Ia vena porta una pared ecogénica y permite We Ugomendo Hong errecho distinguiria de fas venas hepticas, que tienen una pared casi imperceptible. La vena porta principal se divide en ramus derecha e izquicnda, La vena porta derecha tiene una rama anterior que queda en ef centro del segmento anterior del shulo derecho y una rama posterior que queda en el centro del segmento posterior del 1sbalo derecho. En su inicio, la ‘vena porta izquierda diseurre anterior al Iobulo eaudado (Fig, 4-11). Luego, la rama ascendente de Ia vena porta uierda viaja anterionmente por Ia cisura intersegmentaria que divide los segmentos medial y lateral del Idbulo izquierdo. Cireulacién arteri ‘Las ramas de la arteria hepética acompatian a las venas porta, Las ramas terminales de la vena porta, sus arteriolas Ligamento Wiongulorizquierd igamentofaleiforme “bul izquierdo igomenio redondo Lebulo derecho A “Nese bilior tebulo derecho B LBbuo izquiendo ciwia el ligomento Vesiculabilor Fig. 4-10. Ligamentos hepaticos. Diagrams de la superficie antri A,y posterior By del higado.Copivle 4 * Higado 95 Fig. 4-11. Anatomia venesa portal. tra la vena porta principal diviiéndose en rama (ARPV), vena porta derecha post derecha e izquierd, Vena ps (PRP), vena prt Li imagen transversal de ta porta hepatis mues- us dereeba anterior iaquienda (LV), vena cava inferior QVC), Las ‘amas portals venosas derechas antetir y posterior esin enel centro de los segments derechos anterior Y posterior. La parte visalizada de la vena porta izquenta discurre anterior al Ibo catdado, hepiticas y los conductos biliares acompaliantes se concen Sistema venoso hepatico Lasangre p sinusoides y luego entra en las vénulas hepatieas terminates. Estas rama terminales se unen para formar secuencialme te venas mayores. Las yenas hepiticas varfan en niimero y funde el parénquima hepsitico a través de los posicidn, Sin embargo, en la pobl in general, existen tres Yenas principales: la vena heptica derecha, la medi y la igoierda (Fig. 4-12), Todas drenan en la vena cava inferior, y al igual que las venas.portales, no tienen valvulas. La vena hepitica derecha normalmente es tini 1a inersegmentaria derecha, separando os segmentos ante ior y posterior del Isbulo derecho. La vena heptica media, vapor la cisura lobular principal, y en ka mayoria de los indi y discurre por la cist viduos forma un tronco comiin com la vena hepitica izquier da. La vena hepstica izquierda forma el limite mas cefilico entre los segmentos medial y lateral del ldbulo izquierdo, TAMANO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HIGADO EI limite superior del higado esta aproximadamente a la altura del quinto espacio intercostal en la linea niedioclavi cular, El limite inferior se extiende ligeramente por debaj el mar al. Con un equipo ecogrifico en tiempo real 8 dificil evaluar con exactitud el tamaito hepitico « causa del limitado campo de visién, Gosink’ propuso medi la to: itd hepatica en la linea mediohepética, En el 75% de los pacientes con una longitud hepatica mayor de 15,5 em exis. te hepatomegalia. Niederav et al® midieron el bi ddigmetto longitudinal y anteroposterior tanto en Ia Knew tm dioclaviewlar como en la nea media y correlaci tos hallazgos con el sexo, la edad, de superficie corporal. Eneontraron 4 tala, el peso y el drea el tamaiio del rg ‘no aummenta con el peso y el area de superficie corporal y ‘que disminuye con fa edad. En este estudio, el didmetio Ton: ‘gitudinal medio del higado en la In de 10,5 em con 1,5 cm (desviacién estindat) y el a medioclavicular fue anteroposterior miedio medioclavicul 1,9 cm (desviacién estindae). En la mayoria de los pacien tes, la medicidn de la longitud hepstica es suliciente para medir el tamano del higado. En individuos fuertes 0 asténi 08 se del fue de 8,1 cm eon erfa abadir el diémetro anteroposterior para evitar respectivamente las subestimaciones 0 las sobreestimacio- s, El Lébulo de Riedel es ui Tengtleta de 1a punta inferior de} ldbulo hepitico derecho, ue se encuentra con frecuencia en las mujeres asténicas, EI hfgado normal es homogéneo, contiene ecos Fino ¥ es extension parecida a una nente hiperecogénico o isoecogénice al comparutlo ‘con la corteza renal normal (Fig. 4-13, A), El higado es hi poecogénico cuando se compara con el bazo. Esta relacién ces evidente cuando el segmento lateral del Isbulo izquierdo esié agrandado y cubre el bazo (Fig. 4-13, B.