UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CLÍNICA II

TEMA:

LITIASIS RENAL

ESTUDIANTE:

ANABELLE ESTHER CHALÉN SIERRA

DOCENTE:

PALACIOS AGUIRRE MERCEDES

GRUPO:

2019-2020 CII
ÍNDICE

CONCEPTO ................................................................................................................. 3

Formación de los cálculos renales ................................................................................ 3

PATOGENIA ................................................................................................................. 4

Presentación clínica y diagnostico diferencial ............................................................... 4

Diagnostico e intervención ............................................................................................ 5

Prevención de la formación de nuevos cálculos............................................................ 7

Tratamiento .................................................................................................................. 7

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 10
 LITIASIS RENAL

CONCEPTO
La nefrolitiasis o enfermedad por cálculos renales es un trastorno común, doloroso y de
alto costo.
Un cálculo puede formarse por cristalización de factores litogenos en las vías urinarias
altas y más tarde puede desplazarse hacia el uréter y causar cólico renal. Existen varios
tipos de cálculos renales. Es de importancia clínica identificar el tipo de cálculo, para
tener información sobre el pronóstico y selección del régimen profiláctico óptimo. Los
más comunes son los cálculos de oxalato de calcio (casi 75%); los de fosfato de calcio
(alrededor de 15%), ácido úrico (casi 8%), estruvita (1%) y cisteína (<1%). Muchos
cálculos son una mezcla de tipo de cristales (p. ej., oxalato de calcio y fosfato de
calcio) y también contienen proteína en la matriz de los cálculos. Rara vez, los cálculos
están compuestos de fármacos como aciclovir, indinavir y triamtereno.

Formación de los cálculos renales

Se han postulado 3 teorías para justificar el mecanismo fisiopatológico de la formación
de cálculos renales:
– Teoría de la sobresaturación.
– Teoría de la nucleación.
– Teoría de la falta de inhibidores.
De acuerdo con la teoría de la sobresaturación, factores tales como el pH de la
orina, la fuerza iónica, la concentración del soluto y el grado de complexación o
formación de complejos con otros iones determinan la sobresaturación de una
sustancia urinaria. Cuanto mayor sea la concentración de dos iones, más probable es
que precipiten; por el contrario, concentraciones iónicas bajas dan lugar a
subsaturación y aumento de la solubilidad. A medida que se incrementa la concentración
iónica hasta superar un determinado punto, denominado producto de solubilidad, existe
la posibilidad de iniciar el crecimiento cristalino y la nucleación heterogénea, consistente
en el crecimiento de un cristal sobre otro de estructura similar, que le sirve de matriz.
Si continúa incrementándose la concentración, se alcanza el denominado producto de
formación, concentración por encima de la cual se produce la nucleación homogénea.
Según la teoría de la nucleación, el origen de los cálculos son los cristales o cuerpos
extraños inmersos en la orina sobresaturada.
La teoría de la falta de inhibidores establece que la ausencia o deficiencia de inhibidores
naturales de la litogénesis (magnesio, citrato, pirofosfatos, glucoproteínas ácidas y
algunos metales traza) sería la responsable de la formación de cálculos renales. Al igual
que ocurre con la teoría anterior, distintas situaciones clínicas la contradicen.

PATOGENIA
Al analizar los procesos que participan en la formación de cristales, es útil considerar a
la orina como una solución compleja. Es de utilidad en la clínica el concepto de súper
saturación (el punto en el cual la concentración de un producto excede su capacidad de
solubilidad). Sin embargo, aunque la orina en la mayor parte de los individuos se
encuentra super saturada con respecto a uno o más tipos de cristales, la presencia de
inhibidores de la cristalización evita que la mayor parte de la población forme cálculos
urinarios continuos. En la clínica, el inhibidor más importante de los cálculos con calcio
es el citrato en orina. La super saturación se calcula como una cifra (más que medirse
directamente) y no predice de manera perfecta la formación de cálculos, aunque es una
guía útil ya que integra múltiples factores que se miden en la orina recolectada en 24 h.
Estudios recientes han cambiado el modelo para el sitio de inicio de formación de los
cálculos. Las biopsias renales de individuos con tendencia a formar cálculos han
revelado fosfato de calcio en el intersticio renal. Se ha mencionado el hipótesis de que
este fosfato de calcio se extiende hacia la papila y causa erosión a través del epitelio
papilar, donde proporciona el sitio para el depósito de oxalato de calcio y cristales de
fosfato de calcio. La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el fosfato
de calcio en la punta de la papila renal (placa de Randall). Así, este proceso de
formación de cálculos puede iniciar varios años antes de que el cálculo se detecte en la
clínica. Los procesos que involucran el deposito intersticial se encuentran bajo
investigación activa.

Presentación clínica y diagnostico diferencial

Hay dos presentaciones comunes para los individuos con un evento agudo por cálculos
renales: cólico renal y hematuria macroscópica indolora. El cólico renal es un nombre
inapropiado, porque el dolor por lo general no cede por completo; más bien, varia su
intensidad. Cuando un cálculo se desplaza hacia el uréter, la molestia inicial a menudo
es dolor de inicio súbito, unilateral, en el flanco. La intensidad del dolor puede
incrementarse con rapidez y no hay factores que lo alivien. Este dolor, que a menudo
se acompaña de náuseas y en ocasiones de vomito, puede irradiarse dependiendo de
la ubicación del cálculo. Si el cálculo se aloja en la porción superior del uréter, el dolor
puede irradiarse en dirección anterior; si el cálculo se ubica en la porción inferior del
uréter, el dolor puede irradiarse hacia el testículo ipsilateral en varones o hacia el labio
mayor ipsilateral en mujeres. En ocasiones el paciente tiene hematuria macroscópica
sin dolor.
Otros diagnósticos pueden confundirse con cólico renal agudo. Si el cálculo se aloja en
la unión ureteropiélica derecha, los síntomas pueden simular colecistitis aguda. Si el
cálculo obstruye el uréter en un punto donde cruza el borde pélvico derecho, los
síntomas pueden simular apendicitis aguda; la obstrucción en el borde pélvico izquierdo
puede confundirse con diverticulitis aguda. Si el cálculo se aloja en el uréter en la unión
ureterovesical, el paciente puede experimentar urgencia urinaria
y polaquiuria. En mujeres, estos síntomas pueden llevar al diagnostico incorrecto de
cistitis bacteriana; la orina contendrá eritrocitos y leucocitos, pero los urocultivos son
negativos. Un cálculo que cause obstrucción aunado a infección proximal puede
manifestarse como pielonefritis aguda. La infección de vías urinarias aunada a
obstrucción ureteral es una urgencia médica que requiere el restablecimiento inmediato
del drenaje mediante la colocación de una endoprótesis ureteral o nefrectomía
percutánea. Otras enfermedades para considerar en el diagnostico diferencial incluyen
dolor muscular o del esqueleto, herpes zóster, ulcera duodenal, aneurisma de aorta
abdominal, enfermedades ginecológicas, estenosis del uréter u obstrucción ureteral por
factores diferentes a cálculos como coágulos sanguíneos o desprendimiento de una
papila. Existen enfermedades extra luminales que pueden ocasionar compresión y
obstrucción del uréter; sin embargo, por el inicio gradual, estas enfermedades no suelen
manifestarse con cólico renal.

Diagnostico e intervención
La química sanguínea en suero suele ser normal, pero puede haber incremento en el
recuento de leucocitos. El examen del sedimento de orina suele mostrar eritrocitos y
leucocitos y en ocasiones cristales. La ausencia de hematuria no descarta un cálculo,
en particular cuando un cálculo obstruyo por completo el flujo de la orina.
El diagnostico a menudo se establece con base en la anamnesis, exploración física y
examen de orina. Así, podría no ser necesario esperar la confirmación radiográfica antes
de iniciar el tratamiento de los síntomas. El diagnostico se confirma con estudios
apropiados de imagen, de preferencia CT helicoidal, que tiene elevada sensibilidad,
permite la visualización de cálculos de ácido úrico (que suelen considerarse
“radiolúcidos”) y es posible evitar la administración de medio de contraste radiográfico.
La CT helicoidal detecta cálculos de hasta 1 mm, que pueden pasarse por alto con otras
modalidades de imagen. La CT helicoidal por lo general revela cálculos en el uréter o
con evidencia de su paso reciente (p. ej., reforzamiento perinefrítico o hidronefrosis),
mientras que en las radiografías simples de abdomen (que incluyen riñón, uréter y
vejiga) pueden pasarse por alto los cálculos en el riñón o en el uréter, incluso si son
radiopacos y no se proporcionó información sobre la obstrucción. La ecografía
abdominal ofrece la ventaja de evitar la radiación y proporciona información sobre la
hidronefrosis, pero no suele ser tan sensible como la CT y es posible obtener imágenes
solo del riñón y tal vez del segmento proximal del uréter; la mayor parte de los cálculos
ureterales no son detectables por ecografía.
Muchos pacientes que experimentan su primer episodio de cólico renal buscan atención
medica de urgencia. Los estudios clínicos con asignación al azar han demostrado que
la administración parenteral de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como
ketorolaco) son tan eficaces como los opioides para aliviar los síntomas y se acompañan
de menos efectos secundarios. La administración excesiva de líquidos no ha
demostrado ser beneficiosa; por tanto, el objetivo debe ser mantener la volemia. Si el
dolor puede controlarse de manera adecuada y el paciente puede tomar líquidos por
VO, puede evitarse la hospitalización.
El uso de un bloqueador α puede incrementar la tasa de eliminación espontanea de
cálculos.
Debe posponerse la intervención urológica a menos que existan datos de infección de
vías urinarias, una baja probabilidad de paso espontaneo del cálculo (p. ej., calculo que
mida ≥6 mm o en presencia de anomalías anatómicas) o dolor intratable. Puede
colocarse una endoprótesis en el uréter o por vía cistoscopica, pero este procedimiento
suele requerir anestesia general y la endoprótesis puede ser bastante molesta, causar
hematuria macroscópica e incrementar el riesgo de infección de vías urinarias.
Si está indicada alguna intervención, la más apropiada se establece con base en el
tamaño, ubicación y composición del cálculo; la anatomía de las vías urinarias y la
experiencia del urólogo. Una opción con menos penetración corporal, la litotripsia con
choque de onda extracorpórea, utiliza ondas de choque generadas fuera del organismo
para fragmentar el cálculo. Un acceso endourologico puede eliminar el cálculo mediante
extracción con canastilla o fragmentación con láser. La extracción a través de
nefrostolitotomia de cálculos más grandes de las vías urinarias superiores, tiene mayor
probabilidad de eliminarlos por completo. Los avances en los métodos e instrumentación
urológica han eliminado casi por completo la necesidad de procedimientos quirúrgicos
abiertos, como la ureterolitotomía o pielolitotomía.
Prevención de la formación de nuevos cálculos
Las recomendaciones dependen del tipo de cálculo y del resultado de la valoración
metabólica.
Una vez que se han descartado posibles causas secundarias de formación de cálculos,
susceptibles de corrección (p. ej., hiperparatiroidismo primario), se realizan
modificaciones en la composición de la orina para reducir el riesgo de formación de
nuevos cálculos. Los elementos presentes en la orina varían de manera continua y el
riesgo asociado es continuo; así, no existe un umbral definido. La clasificación de los
resultados como “normal” y “anormal” puede causar confusiones y debe evitarse.
Para todos los tipos de cálculos, la dilución de la orina reduce la probabilidad de
formación de cálculos. El volumen urinario debe ser de al menos 2 L por día. Por las
diferencias en la perdida insensible de líquidos y el consumo de líquidos de fuentes
alimentarias, el consumo total de líquido requerido varia de un individuo a otro. Mas que
especificar cuanto liquido debe beberse, es de mayor utilidad educar el paciente sobre
cuanto liquido adicional debe consumir para obtener un volumen urinario deseable en
24 h. Por ejemplo, si el volumen urinario es de 1.5 L/día, debe recomendarse al paciente
que beba al menos 500 mL adicionales por día, a fin de alcanzar la cifra ideal de 2 L/día.

Tratamiento

TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Y ABORDAJE UROLÓGICO DE LA

LITIASIS
El tratamiento del cólico nefrítico consta de hidratación y analgesia a la espera de la
eliminación del cálculo. Para el tratamiento del dolor suele ser suficiente la combinación
de analgésicos y espasmolíticos por vía parenteral. Los AINE tienen como ventaja que
actúan en la musculatura lisa ureteral con inhibición del espasmo ureteral responsable
del dolor y disminución del edema local, pero deben evitarse en casos de insuficiencia
renal y utilizarse con precaución en pacientes con HTA. Si están contraindicados, puede
administrarse metilprednisolona, 0,5-1 mg/kg de peso y día i.m. o i.v., en una o dos
dosis. En los casos con distensión abdominal o íleo reflejo importante, los
espasmolíticos pueden agravar la situación e impedir la ingesta de líquidos. No es
infrecuente tener que utilizar analgésicos mayores (pentazocina u opiáceos). El tamaño
de la litiasis es el principal determinante de su eliminación espontanea. Así, la expulsión
ocurre espontáneamente si la litiasis mide menos de 5 mm de diámetro y es improbable
con 8-10 mm y en cálculos enclavados en el uréter proximal. Existen fármacos que,
según se ha demostrado, incrementan el porcentaje de paso de las litiasis a través del
uréter, como la tamsulosina y la nifedipina. Si tras 4 semanas no se ha producido la
expulsión del cálculo se precisará abordaje urológico. También son casos de tratamiento
urológico aquellos que cursan con dolor incontrolable, las litiasis de tamaño mayor de 1
cm, las litiasis con sepsis urinaria concomitante y las que cursan con insuficiencia renal
y en pacientes monorrenos.
Si fuera necesaria la desobstrucción de la vía urinaria de urgencia se procederá a
maniobras urológicas como colocación de catéter ureteral o nefrectomía según los
casos, así como tratamiento antibiótico empírico hasta disponer de cultivo urinario. La
actuación urológica posterior sobre las litiasis depende fundamentalmente del tamaño y
la localización de los cálculos. Así, los cálculos renales simples (menores de 2 cm) se
tratan fundamentalmente con litotricia por ondas de choque con un porcentaje de éxito
próximo al 80%-85%. En el resto se procederá a la pielolitotomia. Los cálculos complejos
(mayores de 2 cm, cálculos coraliformes, riñones con anomalías anatómicas, litiasis
resistentes a la litotricia, como las cistinicas) se tratan preferentemente con
nefrolitotomia percutánea.
Para las litiasis localizadas en uréter: si tienen menos de 0,5 cm pasaran
espontáneamente, si están entre 0,5-1 cm, y se hallan alojadas en el uréter proximal, o
un tamaño menor pero no han respondido al tratamiento conservador, se utilizará
preferentemente la litotricia.
La ureteroscopia flexible se considera también una buena opción. Los porcentajes de
éxito con estas técnicas en esta situación son muy altos (85%). Si la litiasis está en el
uréter proximal y mide 1-2 cm, los porcentajes de éxito son inferiores, y si mide más de
2 cm, el tratamiento de elección es la nefrolitotomia percutánea. En los cálculos alojados
en el uréter distal es más sencilla la expulsión espontanea, pero también puede ser
necesaria la aplicación de litotricia o ureteroscopia con muy buenos resultados. Con este
esquema de tratamiento, las maniobras agresivas han quedado restringidas a un
número muy reducido de casos.

■TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL

El principal objetivo del tratamiento médico en los pacientes con litiasis renal es la
prevención de la formación de nuevos cálculos, y lo deben realizar todos los pacientes
con independencia del tipo de calculo que presenten. Es preciso asegurar una
hidratación suficiente para que el volumen urinario este entre 2 y 3 L/día. Asimismo, se
recomienda una restricción moderada de proteínas de origen animal y una restricción
de la ingesta de sodio a 2 g/día, ya que una ingesta alta en sodio aumenta la calciuria,
disminuye la citraturia y empeora la respuesta hipocalciurica de las tiazidas.

■TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO Y PREVENCIÓN DE RECIDIVAS

Hipercalciuria y litiasis cálcicas
La toma de suplementos de calcio puede aumentar la recidiva de la litiasis, y una dieta
pobre en calcio puede repercutir negativamente en la densidad mineral ósea y eleva,
por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta adecuada de frutas,cereales
integrales y pescado azul que, por su alto contenido en ácidos grasos w-3, tiene un
efecto protector en la formación de cálculos. Las dietas vegetarianas puras, sin
embargo, son desaconsejables por su alto contenido en oxalato.
Para disminuir la hipercalciuria es útil administrar diuréticos del tipo hidroclorotiazida 25-
50 mg/día o clortalidona 25-50 mg/día, con frecuencia asociados a citrato potásico para
evitar la hipopotasemia y para contrarrestar el descenso de la citraturia que producen.
También suele ser útil el amilorida (5 mg/día). Si después de esto aún persiste la
hipercalciuria y el pH urinario es menor de 6,5, se puede administrar bicarbonato sódico
(3-6 g/día) o citrato potásico (40-80 mEq/día o 5-10 g/día), ya que aumentan la
concentración sérica de bicarbonato y aumentan la citraturia.

Hipocitraturia
La citraturia se eleva por incremento de la ingesta de agua y de cítricos y reducción de
la ingesta de proteínas de origen animal y de sal. El tratamiento médico consiste en
citrato potásico oral, 1 mEq/kg de peso y día, repartido en tres tomas, con administración
de la mayor parte por la noche al acostarse, ya que es el momento del día en el que
aumenta más el riesgo litogeno por ser mayor la concentración de la orina.

Hiperuricosuria y litiasis de ácido úrico

La litiasis úrica es la que mejor responde al tratamiento, ya que se pueden disolver los
cálculos existentes y evitar la formación de otros nuevos. Debe evitarse el consumo
excesivo de proteínas animales, así como el de purinas y la cerveza, y favorecer el
consumo abundante de frutas y verduras que incrementan el pH urinario, con lo que se
reduce el riesgo de formación de cálculos. En caso de que las medidas dietéticas no
sean suficientes, se puede utilizar alopurinol (100-300 mg/ día), y en la litiasis úrica con
pH urinario persistentemente acido, el tratamiento con citrato potásico y/o con
bicarbonato sódico (3-6 g/ día fraccionados en varias tomas) es de elección.

Hiperoxaluria
En la hiperoxaluria secundaria de origen intestinal, además de intentar corregir la
diarrea, se aconseja reducir el contenido de oxalato de la dieta (evitar el té y la cola), y
debe realizarse un aporte oral de calcio (carbonato cálcico, 1-4 g/día), el cual, tras unirse
al oxalato en la luz intestinal, se elimina en las heces. Pueden ser también necesarios
aportes de magnesio y de citrato potásico, y un quelante de oxalato como la
colestiramina (4 g/8 h). En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es poco efectivo,
aunque en algunos enfermos el uso de 300-1200mg/día de piridoxina reduce la oxaluria.
Si no existe respuesta, se pueden añadir también ortofosfatos, si bien en las formas
graves debe considerarse el trasplante hepático precoz, único tratamiento que restituye
el déficit enzimático original.

Cistinuria
En la cistinuria es muy importante reducir la ingesta de sodio y de alimentos ricos en
metionina (proteínas animales), por su estrecha relación con la excreción de cistina.
Debe alcalinizarse la orina, preferentemente con citrato potásico o bicarbonato potásico
(nunca con sales sódicas), y añadir captopril (25-50 mg/día). Si con estas medidas no
se logra reducir la cistinuria debe recurrirse a los tioles, como penicilamina (250-2000
mg/dia) o 2-mercaptopropinolglicina (2-MPG), pero dados sus efectos secundarios
(nauseas, fiebre, rash y síndrome nefrótico, entre otros) deben administrarse por ciclos,
con administración de captopril en los periodos intermedios.

Litiasis por cálculos de estruvita

Es un tipo de litiasis que debe considerarse grave por las complicaciones que puede
ocasionar. Los cálculos constituyen un foco continuado de sepsis, y su tratamiento
consiste en combinar antibióticos con el abordaje urológico. En algunos casos concretos
puede ser útil añadir ácido acetohidroxamico en dosis de 125-250 mg/8 h. El abordaje
urológico consiste habitualmente en litofragmentacion con ondas de choque o
extracción del cálculo. Posteriormente, es necesario un seguimiento mediante pruebas
de imagen y cultivos de orina seriados con el fin de detectar recidivas infecciosas o del
cálculo y aplicar de nuevo tratamiento antes de que este adquiera
gran tamaño.

BIBLIOGRAFÍA
1. Farreras, Rozman. Medicina Interna. 18va ed. España: ELSEVIER; 2016.

2. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison:
principios de medicina interna Vol. 2. 19A ed. Vol. 2. México: McGrawHill; 2016.

3. Ayala A-EG. La litiasis renal o urolitiasis. Farm Prof. 2008;22:4.