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Principios del pensamiento matemático: el principio estrella en la práctica

médica. El uso de la pequeña variación en el diagnóstico y el tratamiento de
enfermedades cardiacas

Thesis · September 2018

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2 authors:

Gloria Angelica Moreno Ricardo Cantoral

Center for Research and Advanced Studies of the National Polytechnic Institute Center for Research and Advanced Studies of the National Polytechnic Institute
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 CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DE ESTUDIOS
AVANZADOS DEL INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
UNIDAD ZACATENCO
DEPARTAMENTO DE MATEMÁTICA EDUCATIVA

Principios del pensamiento matemático: el

principio estrella en la práctica médica. El uso de la
pequeña variación en el diagnóstico y el
tratamiento de enfermedades cardiacas

Tesis que presenta:

Gloria Angélica Moreno Durazo

Para obtener el grado de:

Doctora en Ciencias

en la especialidad de
Matemática Educativa

Director de tesis:
Dr. Ricardo Arnoldo Cantoral Uriza

México, Ciudad de México Septiembre, 2018

2
 Agradezco al
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt)
por el apoyo brindado a mi formación profesional.

Gloria Angélica Moreno Durazo

CVU: 376428

3
4
 Agradecimientos

Quiero especialmente agradecer a mis primeros maestros…

Agradezco a mis padres, porque admirando su camino encontré el mío. Impulsaron

mi desarrollo personal y profesional, mi madre diciéndome desde pequeña “puedes
hacer lo que tú quieras” y mi padre festejando cada logro. De ellos aprendí el respeto
a la diversidad, el valor del trabajo y de las raíces.

En mi paso por las instituciones educativas…

Me encontré grandes profesoras y profesores, quienes sembraron mi gusto por el

saber. En cada salón de la Primaria 15 de mayo, la Secundaria Técnica Agropecuaria
#7 y la Secundaria Técnica #1 se forjó mi dedicación al estudio. En el Colegio de
Bachilleres Ernesto López Riesgo, área física–matemática, me acerqué a los que
serían mis intereses profesionales, la matemática. En la Universidad de Sonora
descubrí el gusto por las matemáticas, por la investigación, por la Matemática
Educativa. Gracias a mis profesores, profesoras, compañer@s y amig@s, aprendí de
ustedes en cada una de estas etapas.

Ahora, en Cinvestav …

Agradezco enormemente a mi director de tesis Dr. Ricardo Cantoral por trabajar de

la mano conmigo y confiar en mis ideas. Gracias por aceptarme en tu equipo un poco
a ciegas, por sumarme en los proyectos de desarrollo profesional docente y de
jóvenes talento en matemáticas -que dieron una mirada de la realidad a mi
investigación-, por dejarme libre en la investigación y guiar mi vuelo, por seguirme
a la distancia. Gracias por tu ejemplo, por ser y estar.

Gracias a mis profesoras y profesor del Departamento de Matemática Educativa, a la

Dra. Rosa María Farfán y al Dr. Francisco Cordero, miembros del jurado, por el
acompañamiento y la revisión de la investigación durante su completo desarrollo, el
anteproyecto, la memoria predoctoral y la tesis doctoral. A la Dra. Gisela Montiel por
escuchar y comentar la investigación desde sus inicios. Agradezco también a la Dra.

5
Cécile de Hosson -Université París Diderot- y al Dr. Agustín Grijalva -Universidad de
Sonora-, miembros del jurado, por sus valiosos comentarios sobre la investigación.

Sin dudas, los resultados obtenidos en la investigación no serían igual sin la guía de
mi director de tesis y los comentarios del jurado. También son resultado de las
discusiones con mis compañer@s, gracias Daniela fuiste la primera en reconocer
una idea para el anteproyecto, gracias Mario por apoyarme pacientemente en todas
mis dudas, por el trabajo compartido en diseños, en talleres y en seminarios. Gracias
Enrique y Juan, los seminarios que compartimos fueron muy productivos, gracias
Rodolfo por nuestras reflexiones sobre nuestras investigaciones. Todos y todas con
los que compartí ayudaron a profundizar y aclarar mis ideas, Claudia, Mayra, Luis,
Julio, Cristian, Cristina, Gabriela, Karina, Susana, Rebeca, Viridiana y Wendolyne … A
tod@s gracias por las reflexiones en nuestros seminarios y por su amistad.

Un gran reconocimiento para la labor de Adriana Parra y Gabriela Rodríguez,

amablemente, nos ayudan en todos los procedimiento y trámites escolares ¡Gracias!
También al personal de la biblioteca “Jerzy Plebansky”, especialmente, agradezco a
Jacqueline Desfassiaux por apoyarnos en cualquier momento.

Analizar la práctica médica desde la construcción social del conocimiento

matemático requirió de una inmersión profunda en la comunidad de médicos…

Quiero enormemente agradecer a quienes ayudaron a que esto sucediera. Los

primeros diálogos los mantuve con médicos generales, estudiantes de Fisiología del
Cinvestav, Omar Fernández, Luis Muñoz y Carlos Cruz. Diana Gallegos, gracias por
todo tu apoyo, por ayudarme con términos médicos. Especialmente, mi
agradecimiento a la nefróloga Emilia Cantoral, por involucrarte en mi investigación
de principio a fin, por tus explicaciones, los comentarios del predoctoral y por la
lectura de mis escritos.

Agradezco al servicio de cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce

Domenech” -Camagüey, Cuba-, las enfermeras, los residentes y, especialmente, a los
cardiólogos Rafael León, Ángel Miranda y Rubén Guerrero por compartir su espacio
de trabajo día con día, por incluirme y por explicar con detalle cada situación. Al
rector de la Universidad de Camagüey, Santiago Lajes, por la invitación a la estancia

6
académica y acercarme a la Universidad de Ciencias Médicas -vínculo al servicio de
cardiología-. Gracias Carlos Basulto y Olga Pérez por estar pendiente de todos los
detalles de la estancia… tengo gran deseo de volver.

El descubrimiento precisa del debate…

Agradezco a la Dra. Cécile de Hosson por la invitación a la estancia en la Université

París Diderot y por las reflexiones compartidas. A la Dra. Michèle Artigue y la Dra.
Corine Castela por sus comentarios a este trabajo. Gracias a la banda latina por
hacerme sentir como en casa, Leonardo, Inés, Claudia, Jorge, Sol, Maca y Paula…
deseo verles pronto.

Por último …

Quiero agradecer a los de siempre, a los que me acompañan donde quiera que esté,
a mi familia completa y a los amig@s con los que he compartido el camino por tantos
años. Ramón y Judas, gracias por cuidarme, aconsejarme y quererme. Gracias
Abraham, por estar siempre cerca a pesar de la distancia.

Con gran cariño y sincero agradecimiento

Angélica Moreno-Durazo

7
8
 Índice

Resumen ..............................................................................................................................................11

Abstract ................................................................................................................................................15

Introducción ......................................................................................................................................19

1. Antecedentes ............................................................................................................................27

1.1 Postura sobre la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas .......... 27

1.1.1 La significación para las matemáticas del cambio ................................................. 29

1.2 Configuración del escenario de investigación ............................................... 31

1.2.1 Hipótesis y objetivos de la investigación ................................................................ 34

1.3 La Cardiología y el Pensamiento y Lenguaje Variacional ........................... 36

1.3.1 Miradas sobre la interpretación gráfica ................................................................. 37

2. Elementos teóricos y metodológicos............................................................................43

2.1 Elementos metodológicos ..................................................................................... 43

2.1.1 Negociación y acceso al campo ................................................................................ 45

2.1.2 El trabajo de campo .................................................................................................. 46
2.1.3 El análisis de los datos ............................................................................................. 50
2.2 Elementos teóricos .................................................................................................. 54

2.2.1 El paso de los objetos a las prácticas ...................................................................... 56

2.2.2 Pensamiento y Lenguaje Variacional ...................................................................... 62
3. Escenario de investigación. La variación en la práctica médica ...................69

3.1 Elementos generales sobre la interpretación de electrocardiogramas..70

3.2 La variación en la interpretación del electrocardiograma. El doble

carácter: temporal y espacial ...................................................................................... 73

3.2.1 Caso 1. Bloqueo auriculoventricular ....................................................................... 74

3.2.2 Caso 2. Fibrilación auricular .................................................................................... 75
3.2.3 Caso 3. Infarto ........................................................................................................... 76
3.2.4 Análisis de los casos ................................................................................................. 78
3.2.5 Resultado del análisis ............................................................................................... 80
3.3 Diagnóstico médico. Emergencia de la práctica de secuenciar ................ 82

9
 3.3.1 Caso 3. Diagnóstico de infarto ................................................................................. 82
3.3.2 Elementos de la Cardiología: sustento de la secuenciación .................................. 87
3.3.3. Análisis y resultados ................................................................................................ 88
3.4 Tratamiento médico. El uso de la pequeña variación ................................. 92

3.4.1 La pequeña variación en el tratamiento ................................................................. 94

4. Abstracción del escenario de investigación a la Matemática Educativa 101

4.1 Caracterización del principio estrella ........................................................... 101

4.2 Organización de prácticas en situaciones de cambio ............................... 106

4.3 Transversalidad del saber matemático......................................................... 112

4.3.1 Transversalidad del saber matemático: aprendizaje y razonamiento ............... 113

Conclusiones ................................................................................................................................... 115

Referencias bibliográficas ....................................................................................................... 125

Anexo A. Episodios del estudio etnográfico ................................................................... 139

A1. Entrevistas iniciales ............................................................................................. 139

1.1 Episodio 001. Entrevista sobre bloqueos auriculoventriculares........................... 139

1.2 Episodio 002. Entrevista de seguimiento a primeras consultas ............................ 154
A2. Casos clínicos .......................................................................................................... 161

2.1 Episodio 003. Seguimiento a pacientes en consulta ............................................... 161

2.2 Episodio 004. Seguimiento a pacientes en terapia intensiva ................................. 184
A3. Entrevistas finales ................................................................................................ 194

3.1 Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades cardiacas ........ 194

10
 Resumen

Es habitual en los cursos de Cálculo Diferencial e Integral el utilizar aplicaciones de

los objetos formales, derivada e integral, mediante problemas de la física clásica o la
geometría analítica. Los conceptos de velocidad o aceleración, por ejemplo, son a su
vez conceptos que habrán de ser construidos por el estudiante. Este hecho plantea
una especie de círculo vicioso, para ejemplificar un objeto formal OF1, se usa otro
objeto formal OF2. ¿Cómo saber que OF2 es mejor referente para el concepto que el
propio OF1?, o si habrá que tener OF3, OF4, …

Una posibilidad de interés consiste en formar redes de significados en contextos

variados, cuya interacción coadyuve a la construcción del concepto. La teoría
Socioepistemológica que sustenta esta investigación, en tanto teoría pragmática del
conocimiento, asume que el significado no es intrínseco al objeto, sino es un
derivado (consecuencia) de su uso. Por tanto, estas redes de significación servirán
para ejemplificar o explicar la naturaleza dinámica de estos conceptos. Esto explica
la máxima de la teoría: de los objetos a las prácticas.

Las prácticas que vinculan a los objetos formales en áreas diversas son la base para
la construcción social del conocimiento matemático. Es así que en esta investigación
se analizan las prácticas involucradas en el tratamiento de las nociones de variación,
pequeña variación y variación sucesiva con base en razonamientos abductivos como
un medio para significar alternativamente desde la medicina a dichos conceptos.

En esta investigación, analizamos cómo es el proceso a través del cual los

cardiólogos realizan prácticas predictivas, particularmente, nos cuestionamos sobre
cuáles son las prácticas y los argumentos que sustentan su toma de decisiones
durante el tratamiento de las enfermedades cardiacas. Este escenario de
investigación fue elegido considerando que al ser dependiente de cada paciente, la
respuesta a las enfermedades y a los medicamentos, las situaciones con las que
tratan los médicos carecen de leyes de cambio; tal como menciona Lifshitz y
Pomposo (2017) se trata de situaciones caracterizadas por la incertidumbre, en

11
algunas ocasiones con desenlaces inesperados y con elementos no necesariamente
ordenados o estables.

Las investigaciones en la línea de investigación sobre el Pensamiento y Lenguaje

Variacional, consideran que el estudio del cambio con fines predictivos requiere que
se construya la noción de variación para describirlo, cuantificarlo y explicarlo
(Cantoral y Farfán, 1998; Cabrera, 2009; Caballero, 2016). Cantoral (1990) analiza
el mecanismo simbiótico existente entre las nociones de predicción y la analiticidad
de las funciones, conocer el estado posterior (predecir) precisa de la articulación de
órdenes de variación 𝑥, 𝑓(𝑥), 𝑓´(𝑥), 𝑓´´(𝑥), …, es decir, de la variación sucesiva. De
manera que, al confrontar el uso de la variación en situaciones deterministas con el
uso de la variación en la práctica médica (escenario de naturaleza no determinista)
probamos y ampliamos el alcance del principio estrella, caracterizado como uno de
los principios del pensamiento matemático presente en el establecimiento de
prácticas predictivas a través del análisis de la pequeña variación.

Desarrollamos la investigación con una metodología cualitativa – interpretativa, en

particular, un estudio de corte etnográfico con la comunidad de cardiólogos del
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”
(Camagüey, Cuba). De este estudio, reportamos las prácticas y los argumentos
empleados por los cardiólogos ante dos tipos de situaciones de cambio, aquellas
derivadas del seguimiento a la evolución de pacientes con estado “estable” (consulta
periódica) y, aquellas referentes al tratamiento a pacientes en estado crítico
(internados en terapia intensiva).

Encontramos que el tratamiento de las enfermedades cardiacas, tránsito del “estado

actual” del paciente al “estado saludable”, precisa del estudio de la pequeña variación
en el reconocimiento de los efectos que se tienen en la salud del paciente los ajustes
en los medicamentos; pues un cuestionamiento central en la práctica médica es ¿qué
tanto pueden modificarse los medicamentos para que el paciente alcance o se
mantenga estable? A su vez, en el tratamiento se requiere que el cardiólogo
reconozca cuál es el “estado actual”, es decir, se precisa de un diagnóstico; al
respecto, encontramos que el diagnóstico de las enfermedades cardiacas se sustenta
en la articulación de la variación sucesiva y del razonamiento abductivo. Entonces,

12
dado que mantener al paciente en los márgenes saludables no es una labor fácil de
alcanzar o una vez alcanzada esta sea inamovible, constantemente se está tratando
la salud del paciente con base en la pequeña variación y se expresa en la variación
sucesiva y el razonamiento abductivo.

Consideramos que estos resultados tienen un importante impacto en el ámbito

educativo pues, normalmente, los escenarios donde se significa a los conceptos
matemáticos del Cálculo aluden a la Física clásica (velocidad y aceleración) o a la
Geometría (pendiente y concavidad) y, ahora, presentamos un escenario
típicamente no escolar para significar la variación, el diagnóstico y el tratamiento de
enfermedades cardiacas (incremento e incremento progresivo). Por otro lado, con
base en la organización de prácticas (acciones, actividades y prácticas socialmente
compartidas), propuestas para el estudio del cambio con fines predictivos y
considerando la influencia de los razonamientos en tal organización, se tienen
mayores elementos para proponer rediseños al discurso Matemático Escolar que
favorezcan el desarrollo del pensamiento y lenguaje variacional.

Por último, la identificación de la participación del principio estrella en el desarrollo

de prácticas predictivas nos muestra una forma de convivencia sistémica de tipos
de pensamiento, en el caso que desarrollamos, el pensamiento y lenguaje
variacional, el pensamiento estocástico y el sentido numérico. Con ello, elementos
de rediseño podrían dirigirse a construir puentes entre pensamientos matemáticos.

13
14
 Abstract

It is usual in Differential and Integrative Calculus to use applications of formal

objects, derivative ad integral, through classic physics problems or analytical
geometry. Concepts of velocity and acceleration, for instance, are at the same time,
concepts that should be constructed by students. This poses some kind of vicious
circle, to exemplify formal object FO1, another formal object FO2 is used. How do we
know FO2 is better reference of the concept that FO1 itself? Or, if there will have to
be FO3, FO4...

A possibility consists in forming networks of meanings in various contexts, whose

interaction helps in the construction of the concept. Socio-epistemological Theory
that supports this investigation, as a pragmatic theory of knowledge, assumes that
the meaning is not intrinsic to the object, but it is resulting from its use. So, these
networks of significance will be useful to exemplify or explain the dynamic nature
of these concepts. This explains the theoretical basis: from objects to practice.

Practices that link the formal objects in various areas are the base for the social
construction of mathematical knowledge. This is where, in this research, practices
involved in treatment of notions of variation; small variation, and successive
variation are analyzed with base in abductive reasoning as a way to mean
alternatively from medicine to said concepts.

In this research, we analyze how is the process through which cardiologists do

predictive practices, particularly, we ask which are the practices and arguments that
sustain the making of decisions during the treatment of cardiac disease. This
scenario of research was chosen considering that, depending on each patient, the
answer to disease and medication, the situations with which doctors lead, lack of
laws of change; it is about situations characterized by uncertainty, with unexpected
results sometimes and with elements that aren’t necessarily ordered nor stable
(Lifshitz and Pomposo, 2017).

15
Investigations in the Variational thinking and language approach consider that the
study of change with predictive goal requires that the notion of variation is
constructed to describe it, quantify it and explain it (Cantoral and Farfan, 1998;
Cabrera, 2009, Caballero, 2016.). Cantoral (1990) analyzes the symbiotic
mechanism that exists between notions of prediction and analyticity of functions,
knowing the prior state (predict) needs the articulation of variation orders
𝑥, 𝑓(𝑥), 𝑓´(𝑥), 𝑓´´(𝑥), …, this means, needs of successive variation. So that, when
confronting the use of variation in deterministic situations with the use of variation
in medical practice (scenario of non-deterministic nature) we prove and expand the
reach from star principle, characterized as principle of mathematical thinking
present in the settlement of predictive practices through small variation analysis.

We developed this research with a qualitative methodology- interpretative, in

particular, an ethnographic study in the cardiologists’ community from the
Cardiology Service at University Hospital “Manuel Ascunce Domenech” (Camagüey,
Cuba). We report the practice and arguments used by cardiologists before two types
of situations of change: those derived from following and evolution of patients in
“stable” state (periodic consult) and, those referring to the treatment of patients in
critical state (in intensive care unit).

We found that treatment of cardiac disease, transit from “actual state” of patients to
“healthy state”, precises the study of small variation in the recognition of the effect
that the adjustments of the medication have upon patient’s health. A main question
in medical practice is how much can medication be modified so the patient reaches
or remains in stable state? At the same time, in treatment it is necessary that the
cardiologist recognizes which is the “actual state”, this means, a diagnosis is
necessary; in this regard, we find that the diagnosis of cardiac disease is sustained in
the articulation of successive variation and abductive reasoning. So, keeping a patient
in healthy margins isn’t an easy labor to reach, or once it is reached remain
immovable, patient’s health is constantly being treated based in small variation, and
it is expressed in successive variation and abductive reasoning.

We consider this results have an important impact in educational field since,

normally, the scenarios where mathematical concepts of Calculus allude to classic

16
Physics (velocity and acceleration) or Geometry (slope and concavity) are signified,
and now we present a typically non scholar scenario to signify variation, the
diagnosis and treatment of cardiac disease (increase and progressive increase). On
the other hand, based on the organization of practice (actions, activities and socially
shared practices), proposed for the study of change with predictive purposes, and
considering the influence of reasoning in said organization, we have more elements
to propose a redesign to mathematical school discourse that favors the development
of variational thinking and language.

At least, the identification of participation of the star principle in the development

of predictive practice demonstrates a way of systemic coexistence between types of
thinking, in the case we worked up, variational thinking and language, stochastic
thinking and number sense. With this, elements of redesign could be directed
towards constructing bridges between mathematical thoughts.

17
18
 Introducción

A partir de la articulación de dos perspectivas sobre la función, la analiticidad y la

predicción, analizada por Cantoral (1990) desde la relación simbiótica entre el
Prædiciere y lo analítico, se gesta una base de significaciones y resignificaciones para
los conceptos del Análisis Matemático. Un caso particular de esta base de
significaciones lo constituye el concepto matemático serie de Taylor, abordado en
(Cantoral, 1991), para el cual su significación primaria radica en la noción de
predicción en los fenómenos de flujo continuo en la naturaleza, esto es, al conocer el
estado inicial del sistema en evolución con datos como 𝑥, 𝑓(𝑥), 𝑓´(𝑥), … se enuncia el
valor posterior que asume la función:

𝑓 ′ (𝑥)ℎ 𝑓 ′′ (𝑥)ℎ2
𝑓(𝑥 + ℎ) = 𝑓(𝑥) + + +⋯
1! 2!

El discurso Matemático Escolar enfatiza las relaciones del tipo 𝑓 (𝑛) ↔ 𝑓 (𝑛+1)
(variación consecutiva), por ejemplo, la derivada de una función en el sentido de
Cauchy es entendida como el límite del cociente incremental

𝑓(𝑥+ℎ)−𝑓(𝑥)
𝑓´(𝑥) = lim .
ℎ→0 ℎ

Mientras que, por el discurso, no son favorecidas las articulaciones de derivadas en

relaciones hacia arriba y hacia abajo:

𝑓 → 𝑓 ′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′′′ → ⋯, o 𝑓 ′′′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′ → 𝑓,

referidas en la serie de Taylor; bajo esta mirada, el significado de los conceptos

matemáticos alude a la variación sucesiva. Sin embargo, la noción matemática de
derivada, que acompaña a la práctica de predecir, tendrá sentido para los
estudiantes cuando las derivadas se utilicen como una forma de expresar
variaciones sucesivas en entornos socioculturales (Cantoral y Farfán, 1998); de
manera que, la variación sucesiva sustenta el rediseño del discurso Matemático
Escolar para el desarrollo del pensamiento y lenguaje variacional.

19
Esta postura respalda el desarrollo de nuestra investigación, la hipótesis, el objetivo,
la metodología y el análisis son constituidos para explicar los procesos que siguen
los individuos en el establecimiento de prácticas predictivas (estimación, inferencia,
predicción, entre otras); esto es, nos interesamos por los elementos que posibilitan
a los individuos para explicar la evolución de una situación o fenómeno a través de
la identificación y el análisis de la transición entre estados o comportamientos.

Nuestra investigación asocia al pensamiento y lenguaje variacional los primeros

elementos (principios) que permiten el análisis de los cambios de estado y el
tránsito entre ellos, a través de la creación de hipótesis que articulen en un sentido
amplio las causas con los efectos; más aún, sostenemos que estos elementos son
expresados en aquellas prácticas que realiza el individuo al enfrentarse
directamente con el medio o aquellas en las que involucra aspectos de su entorno,
su experiencia y sus creencias. Particularmente, de una lectura focalizada de la
noción de variación sucesiva como emergente del estudio de situaciones de cambio
con fines predictivos, reconocemos una idea común en los escenarios de naturaleza
determinista:

La determinación del carácter estable del cambio (aquello que posibilita la

predicción) se sustenta en la pequeña variación, el descubrimiento de que
𝑓(𝑥 + ℎ) ≈ 𝑓(𝑥) precisa del análisis sobre los valores que tomará la
variable 𝑥 en estados posteriores 𝑥 + ℎ (bajo una función f); esto es, el
análisis de las variaciones en 𝑓(𝑥) ante el tránsito de 𝑥 a 𝑥 + ℎ.

Esto nos hizo pensar que habría un principio del pensamiento, que denominamos
principio estrella, presente en el establecimiento de prácticas predictivas. Entonces,
la siguiente pregunta era, la cual es nuestro objetivo de investigación, ¿cuál es la
organización del principio estrella asociado al pensamiento y lenguaje variacional?
El desarrollo de esta investigación, probar la existencia y formas de organización de
los principios del pensamiento matemático, tiene implicaciones importantes en el
ámbito escolar, pues provee de elementos esenciales que sustenten el rediseño del
discurso Matemático Escolar.

Dado que el análisis de la pequeña variación en escenarios deterministas

suponíamos permite la identificación del carácter estable del cambio, buscamos un

20
escenario de naturaleza no determinista que nos permitiera conocer el alcance del
principio estrella (caracterizado por el establecimiento de prácticas predictivas a
través del análisis de la pequeña variación). Por tal motivo, nuestro objetivo de
investigación consiste en explicar cómo son socialmente construidas las prácticas
predictivas de la Cardiología a través del conocimiento de ¿cuál es el uso de la
variación sucesiva en el diagnóstico y en el tratamiento de enfermedades?, ¿cuál es
la organización de sus prácticas y argumentos en la interpretación de
electrocardiogramas? y ¿cómo se relaciona con los elementos de un rediseño del
discurso Matemático Escolar para las matemáticas del cambio?

A lo largo de este documento presentamos la investigación sobre la participación

del principio estrella en el establecimiento de prácticas predictivas y, la
consolidación de la existencia de pocos principios que se encuentran en la base del
pensamiento. Esta idea la desarrollamos transversalmente en los siguientes cuatro
capítulos:

En el capítulo uno, bajo la postura socioepistemológica del aprendizaje de las

matemáticas, fundamentada en el valor de uso del conocimiento, se presenta como
hipótesis de la investigación: la existencia de pocos principios del pensamiento que,
estando en la base del pensamiento matemático, se utilizan para tratar con los
fenómenos dinámicos y, además, uno de ellos, el principio estrella, se encuentra
asociado a las prácticas predictivas que se desarrollan en la práctica médica durante
el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. De manera que, además de
presentar nuestra hipótesis, mostramos su justificación tanto teórica como de
impacto en el ámbito educativo. En los antecedentes de esta investigación
presentamos cómo a partir de un programa socioepistemológico, el pensamiento y
lenguaje variacional, se fundamenta nuestra hipótesis, además, se caracteriza el
escenario de investigación y se justifica su elección.

Los elementos teóricos y metodológicos de esta investigación no deben leerse como

elementos excluyentes, sino que, su articulación permite alcanzar el objetivo de
investigación que nos hemos planteado. La metodología y métodos nos permiten
seleccionar y organizar aquello que constituye un dato para nuestra investigación y,

21
los elementos teóricos, nos brindan herramientas para analizar esos datos desde la
mirada de las matemáticas.

Por tanto, exponemos en el capítulo dos que, la explicación alrededor de los

elementos relacionados al establecimiento de prácticas predictivas en la Cardiología
precisa de una investigación de corte cualitativo, particularmente un estudio
etnográfico, y abordamos con detalle las etapas que desarrollamos, sus intenciones
y logros. Por otro lado, en la sección de elementos teóricos, configuramos la
herramienta de análisis sobre el uso de la variación en la práctica médica.
Mostramos, basados en (Cantoral, 1990; Cantoral, 2013), que el estudio del cambio
con fines predictivos moviliza las nociones de variación, variable y práctica
predictiva a través de los niveles de constantificación y la identificación del carácter
estable del cambio. También, precisa de las prácticas que permitan la identificación
de ¿qué cambia?, ¿cómo cambia?, ¿cuánto cambia? y ¿por qué cambia de esa manera?;
todos estos elementos son articulados para conformar el modelo
socioepistemológico para el análisis del cambio.

En el capítulo tres mostramos el análisis de la variación en la práctica médica,

desarrollamos en la sección 3.2 el uso de la variación sucesiva en el diagnóstico de
enfermedades cardiacas y en la sección 3.3 la participación del razonamiento
abductivo en tal diagnóstico; un aspecto importante a reconocer en estos dos puntos
es que, la presentación “separada” del uso de la variación sucesiva y el razonamiento
abductivo no implica que el proceso de diagnosis conste de etapas, por el contrario,
la combinación articulada de la identificación de estados (variación sucesiva) y
explicación secuenciada de la evolución de esos estados (razonamiento abductivo)
permite a los cardiólogos reconocer qué enfermedad deben tratar.

Por su parte, el análisis de por qué los cardiólogos precisan, para el tratamiento de
las enfermedades, el análisis de la pequeña variación lo presentamos en la sección
3.4. De igual manera, el tratamiento y el diagnóstico no deben verse como dos
procesos de la práctica médica sino analizarse en su articulación, para tratar una
enfermedad es necesario conocer cuál es esa enfermedad; en otras palabras el tránsito
hacia el “estado ideal” de la salud del paciente requiere que constantemente sean
identificados los “estados reales” y una explicación sobre su evolución; de esa

22
manera, con base en las modificaciones en los medicamentos pasar del “estado real”
al “estado ideal”. Entonces, de un análisis sistémico de las discusiones desarrolladas
en el capítulo decimos que, el análisis de la pequeña variación, que caracteriza al
principio estrella, se expresa en el uso de la variación sucesiva y el razonamiento
abductivo.

En el último capítulo del documento, son ampliamente discutidos los resultados de

la investigación mediante una abstracción del análisis del escenario de investigación
al campo de la Matemática Educativa, esto es, presentamos los resultados
enfatizando los aportes teóricos a la Socioepistemología, que son a su vez, aportes
en el ámbito escolar sobre el rediseño del discurso Matemático Escolar.
Esquematizamos la presencia del principio estrella en la práctica médica y
discutimos las implicaciones educativas que tiene la inclusión de las nociones de
variación sucesiva, razonamiento abductivo y pequeña variación. Por otro lado, se
presenta la anidación de prácticas involucrada en el estudio de las dinámicas de
cambio que se siguen en la Cardiología, como producto del contrastaste entre este
resultado y la evolución de prácticas propuestas para situaciones de cambio de
naturaleza determinista, proponemos un modelo socioepistemológico generalizado
para el análisis de situaciones de cambio.

En las concusiones de este trabajo presentamos puntualmente los resultados de esta

investigación y, además, mostramos prospectivas sobre cómo estos resultados
aportan al rediseño del discurso Matemático Escolar y esquemas a seguir para
conseguirlo.

Los anexos a este documento corresponden a la copia fidedigna de los episodios del
estudio etnográfico, en ellos son presentadas las entrevistas (diálogo investigadora
–cardiólogo) y las consultas clínicas (diálogo cardiólogo–paciente). Es importante
mencionar que el análisis realizado en el capítulo tres se presentan fragmentos de
estos episodios, los cuales tienen enlaces para facilitar la lectura del episodio
completo.

23
24
Postura sobre la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas

La significación para las matemáticas del cambio

Configuración del escenario de investigación

Hipótesis y objetivos de la investigación

La Cardiología y el Pensamiento y Lenguaje Variacional

Miradas sobre la interpretación gráfica

25
26
 1. Antecedentes

1.1 Postura sobre la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas

El currículum, los planes y programas de estudio son los elementos que dan
estructura organizativa a cada nivel educativo, los perfiles de ingreso y egreso
describen a su vez las expectativas del desarrollo individual e institucional. Respecto
de la estructura curricular sabemos que las clases de matemáticas se organizan,
tradicionalmente, por “unidades temáticas” o más específicamente mediante
“contenidos” diseñados bajo el denominado “análisis regresivo” de los objetos
matemáticos1: tanto conceptos como procesos. Es decir, la enseñanza de las
matemáticas de un contenido específico se caracteriza por su centración en los
objetos matemáticos y se asume la premisa de que el estudiantado, a través de
procesos de memorización y reforzamiento de algoritmos estará en condicione de
establecer relaciones entre conceptos, reconocer las propiedades y los teoremas que
los vinculan, así como las significaciones de dichos objetos formales, a la vez que
podrán reconocer su relevancia en el desarrollo de las actividades propias de su vida
laboral, profesional o recreativas. Esta idea, si bien atractiva, ha mostrado su
inoperancia entre la inmensa mayoría de las y los estudiantes.

En otro orden de ideas, en los perfiles de egreso institucional se demanda del

estudiante que en su tránsito por la escuela desarrolle un conjunto de actitudes,
competencias y habilidades, tanto simples como complejas. Con estos elementos,
estarán mejor dotados para su incorporación en el mundo laboral y en su vida
profesional. Sin embargo, la realidad se impone, al egresar sienten que sus estudios
en las matemáticas fueron útiles sólo en el ámbito escolar y les perciben ajenas a su
propia vida. Los egresados actúan, frente a una situación que exija su acción y la
toma de decisiones, con un pensamiento reflexivo que difícilmente se apega al

1
Pongamos por ejemplo el siguiente caso, se propone el estudio de la derivada de una función real
de variable real, en consecuencia, su introducción al programa de estudios se hace mediante un
contenido, que se antecede de las nociones de número y sistemas numéricos, función, razón de
cambio y límite, entre otras más que también anteceden en ciclos anteriores.

27
razonamiento crítico que provee la matemática escolar, pues en un sentido estricto,
aprendieron algoritmos sin significado funcional. Para lograr que sus estudios sean
útiles en su vida, debemos aspirar a que entre el estudiantado se desarrolle una
manera matemática de pensar que les permita interpretar al mundo y a sus relaciones.
De manera que lo expresado en la estructura curricular, conjuntamente a los fines
educativos, nos plantea un serio dilema, pues las propuestas educativas centradas
en el tratamiento de objetos matemáticos formales, dejan bajo la responsabilidad de
los estudiantes la integración de las unidades temáticas, la extrapolación y la
operatividad de dichos objetos matemáticos en su uso práctico cotidiano tanto en
área del conocimiento, como de su propio contexto de vida.

En gran medida, lo anterior explica, en nuestra opinión, que para el estudiantado

carezca de sentido el estudio escolar de las matemáticas que si bien le sirven en el
aula, no así le funcionan en su vida; ello conlleva a que la matemática para los
estudiantes resulta un asignatura de dificultad alta, y en consecuencia el proceso de
significación de los objetos a través del uso esté ausente. Investigaciones que
explicar el escaso aprovechamiento y gusto por las matemáticas suelen voltear su
mirada hacia aspectos cognitivos, emocionales o didácticos, siendo pocas las
ocasiones en las que se analiza la estructura sistémica, en un sentido amplio, en la
que es tratado dicho conocimiento en el aula.

Ahora bien, bajo la perspectiva socioepistemológica, se asume que es la centración

exclusiva en los objetos matemáticos la que impide un eventual proceso de
significación, lo cual conduce a las investigaciones bajo este enfoque a la explicación
sobre la construcción social del conocimiento matemático, el saber, como entidad es
construido socialmente y en consecuencia es sistémico. La Socioepistemología
enfatiza a el proceso de significación mediante el uso del conocimiento matemático,
pues son las prácticas que anteceden y acompañan a los objetos las que permiten su
significación; a este proceso se le denomina, teóricamente, como la descentración de
los objetos matemáticos, o sintéticamente el paso de los objetos a las prácticas
(Cantoral, 2013; 2016).

28
1.1.1 La significación para las matemáticas del cambio

El objetivo principal de las matemáticas que se enseñan en los primeros cursos de

Cálculo Diferencial e Integral, es analizar los cambios que se efectúan en el curso de
algún proceso o fenómeno dinámico, se trata de poder medir y caracterizar a fin de
encontrar leyes que regulen dichos cambios, para estar en condiciones de predecir
los estados futuros. Por esta razón, llamamos de manera general, matemáticas del
cambio a las nociones necesarias que permiten determinar tales leyes.

En las investigaciones sobre enseñanza y aprendizaje del Cálculo, frecuentemente

se alude a la ausencia de argumentos para tratar con ideas variacionales (Tall y
Vinner, 1981; Artigue, 1998; Cantoral y Farfán, 1998). En particular, Artigue (1998)
sintetiza las dificultades de acuerdo a la complejidad matemática de los conceptos,
a la conceptualización de la noción de límite y a la necesidad de romper con formas
de pensamiento del funcionamiento algebraico. Otras investigaciones abordan
temáticas específicas, por ejemplo, aquellas que analizan las relaciones que
establecen los estudiantes al tratar con una función y su derivada (Nemirovsky y
Rubin, 1992; Carlson et al, 2002; Dolores, 2004; Sánchez, García y Llinares, 2008;
Planinic et al, 2012; Nagle et al, 2013; Jonhson, 2015).

Frente a esta problemática, la ausencia de ideas variacionales entre los estudiantes,

se han desarrollado propuestas para el fortalecimiento del pensamiento
matemático. Como hemos mencionado anteriormente, consideramos que bajo las
propuestas que centran su interés exclusivamente en el manejo de conceptos
matemáticos, como es la derivada como una forma superior del razonamiento
covariacional (Carlson et al, 2002) o el esquema de los tres mundos de la matemática
(Tall, 2004) para mostrar el paso de lo concreto a lo abstracto, no se podría alcanzar
uno de los objetivos mayores de la enseñanza de las matemáticas; pues la manera
matemática de pensar exige al menos de tres formas de razonamiento, deductivo,
inductivo y abductivo que acompañen al uso del conocimiento. El objetivo a lograr
es el de desarrollar entre el estudiantado una manera matemática de pensar que
permita interpretar al mundo y sus relaciones; lo cual demanda del desarrollo del
pensamiento matemático en un sentido amplio.

29
La postura asumida desde la Socioepistemología ante esta problemática consiste en
aspirar al desarrollo del pensamiento matemático apoyados en la cultura de quien
aprende y en un proceso de construcción social del conocimiento matemático. Tal
construcción parte de la organización estructurada de prácticas: mediante acciones,
actividades y prácticas socialmente compartidas que permitan tres aspectos: la
transversalidad, la funcionalidad y la contextualidad del saber matemático en
diversos escenarios socioculturales. Particularmente, para las matemáticas del
cambio, se precisa de prácticas que conduzcan al estudiantado hacia el
enfrentamiento de situaciones dinámicas con fines predictivos.

Es de esta manera que nace, al seno de la Teoría Socioepistemológica de la

Matemática Educativa (Cantoral, 2013), se desarrolla y consolida la línea de
investigación denominada: Pensamiento y Lenguaje Variacional2 (PyLV). Esta línea
o programa de investigación se interesa por el estudio y la tipificación de los usos de
la variación sucesiva en escenarios con naturaleza predictiva, de lo cual se reconocen
los mecanismos que favorecen el desarrollo del pensamiento y lenguaje variacional
entre los individuos. Un aspecto central en el desarrollo del pensamiento y lenguaje
variacional es el estudio del cambio a través del examen de la variación sucesiva
(variación con órdenes de magnitud diferenciados), pues se reconoce en la
expresión:

𝑓(𝑥 + ℎ) − 𝑓(𝑥)

una noción potente que dista de ser solamente la diferencia o resta de valores en los
estados próximos, sino que plantea, una relación simbiótica entre una noción con
valor de uso predictivo y su versión analítica; la operatividad mediante la
articulación de órdenes de variación:

ℎ, 𝑥, 𝑓(𝑥), 𝑓´(𝑥), 𝑓´´(𝑥), 𝑓´´´(𝑥), … (Cantoral, 1990).

2 Pensamiento y lenguaje variacional tiene dos vertientes, nos referimos por PyLV a la línea de
investigación desarrollada a la luz de la Socioepistemología y, por pensamiento y lenguaje variacional
a la forma particular de pensamiento matemático partícipe en el estudio de fenómenos dinámicos.

30
De manera que, las investigaciones fundacionales del PyLV propusieron para
enfrentar la ausencia de procesos variacionales que doten de significado a las
matemáticas del cambio en el ámbito educativo, el diseño de actividades que
involucren a la predicción como un hilo conductor, que se sustentara en la
resignificación de la derivada a través de la variación sucesiva y se considerara a la
acumulación para la significación de la integral; es decir, que en el uso del
conocimiento matemático se identifique “lo esencial de la matemática” desde
diversos escenarios socioculturales (Cantoral, 1990; Farfán, 1993; Cordero, 1994;
Alanís, 1996; Cantoral y Farfán, 1998; Cantoral y González, 1999; Cantoral y Mirón,
2000, entre otros).

1.2 Configuración del escenario de investigación

De una lectura focalizada de la noción de variación desde la perspectiva del

Pensamiento y Lenguaje Variacional, el uso de la variación sucesiva como emergente
del estudio de situaciones de cambio con fines predictivos, reconocemos una idea
común en escenarios de naturaleza determinista:

La determinación del carácter estable del cambio (aquello que posibilita la

predicción) se sustenta en la pequeña variación, el descubrimiento de que
𝑓(𝑥 + ℎ) ≈ 𝑓(𝑥) precisa del análisis sobre los valores que tomará la
variable 𝑥 en estados posteriores 𝑥 + ℎ (bajo una transformación f); esto
es, el análisis de las variaciones de 𝑓(𝑥) con el tránsito de 𝑥 a 𝑥 + ℎ.

Lo que en palabras de Cantoral, et al. (2005) sería “la predicción está íntimamente
relacionada con la variación porque para predecir un estado futuro correspondiente
a un sistema es necesario cuantificar y analizar los cambios de sus causas y efectos”
(p. 467, énfasis de la autora).

Es precisamente el estudio del papel que juega la “pequeña variación”, lo que motivó
a esta investigación y es su principal objetivo. El cuestionamiento sobre cómo es el
proceso mediante el cual los individuos en comunidades profesionales analizan,
describen o esquematizan las relaciones entre las variables y sus variaciones, con la
intención de obtener información acerca de la evolución de un fenómeno; lo cual

31
sabemos, para el determinismo, se consolida con la identificación del carácter
estable del cambio.

Sin embargo, ¿cómo se toma decisión sobre estados futuros en escenarios que no
tienen leyes que rigen el cambio?, ¿qué tipo de prácticas predictivas se desarrollan
en estos escenarios?, ¿está presente la pequeña variación en el desarrollo de tales
prácticas?, ¿de qué manera?, ¿qué otros elementos sustentan este desarrollo de
prácticas en dichos escenarios?, son los cuestionamientos de los cuales partimos
para construir nuestra investigación, nos interesamos por escenarios no
deterministas3 en comunidades con prácticas de referencia definidas, asumimos que
ello nos permitiría reconocer la gama de escenarios donde la pequeña variación
posee un rol relevante en el desarrollo de prácticas predictivas.

Entre los primeros problemas que estudiamos, en nuestros seminarios de grupo,

con esta motivación en mente se encuentra haber analizado las formas de
pensamiento que se pusieron en juego en “el problema de los tres cuerpos”, que
describimos brevemente a continuación.

Isaac Newton (1646–1727) plantea el problema fundamental de

predecir las posiciones y las velocidades, para cualquier instante de
tiempo, de n cuerpos en el espacio; los cuales son atraídos mutuamente.
Newton resuelve el caso particular para n = 2, mediante la formulación
de su Ley de la Gravitación Universal (único caso con predicción).
Pensadores de la época, y algunos otros posteriores, como Johann
Bernoulli (1667–1748), Leonhard Euler (1707–1783), Joseph Lagrange
(1736–1813) y Henri Poincaré (1854–1912), retomaron este problema
para el caso en el que la interacción fuese ahora de tres cuerpos y,
propusieron soluciones particulares para dicho problema. Centraremos
nuestra atención en la solución particular propuesta por Leonhard Euler,

3 Distinguimos a lo largo del documento entre situaciones de naturaleza determinista que tiene la
característica de identificar el estado que tendrá el fenómeno en todo momento (predecir) y las
situaciones en las que no se puede predecir, sino que se recurre a otro tipo de técnicas para establecer
prácticas predictivas (estimar, inferir). Estas últimas, las nombramos genéricamente situaciones no
deterministas, sin especificar si su naturaleza es estocástica o caótica determinista.

32
 conocida en la literatura especializada como “el problema de los tres
cuerpos restringido” (García, 2007).

Euler considera el movimiento de dos masas grandes, e introduce una

idea de pequeña variación mediante la asunción de que la tercera masa
fuese pequeña comparada con las otras dos, tan pequeña como se quiera,
hasta llegar a considerarla como una masa infinitesimal y obtener como
resultado cierta regularidad en el sistema que le permitiera estimar el
comportamiento de los tres cuerpos. “Un caso particular del problema de
los tres cuerpos consiste en el siguiente: dos de las tres partículas (de
masas 𝑚1 y 𝑚2 , respectivamente) están girando en órbita circular
alrededor de su respectivo centro de masa. La tercera partícula (de masa
𝑚3 ) es considerada de masa infinitesimal frente a las otras dos. Con ello
aseguramos que la partícula de masa despreciable no afecta en absoluto
el movimiento de las otras dos, pero, obviamente, el campo gravitacional
de éstas gobierna el movimiento de 𝑚3 ” (Portilla, 2003).

Mediante nuestros propios cuestionamientos sobre la pequeña variación, asociamos

esta solución particular a las modificaciones intencionales en las variables del
fenómeno (la elección de una masa infinitesimal), cuya variación provocaría el
retorno al estado inicial (dos cuerpos) conocido o con cierta regularidad (tratar al
problema como un sistema de dos masas, debido al desprecio de la influencia
gravitatoria del tercer cuerpo).

Este primer acercamiento a la pequeña variación en escenarios no deterministas nos

condujo, al grupo de investigación, a la consideración de una situación en la que sea
fundamental el análisis de las modificaciones en las variables para provocar
comportamientos deseados. Por ejemplo, la regulación en la temperatura, abonos o
pesticidas en los invernaderos para la buena producción de vegetales, o la
dosificación de medicamentos que brinden salud al paciente o más aun el control
sobre el movimiento de un robot en una línea de producción o las acciones
intencionadas del mecánico para la compostura de un automóvil; todas ellas,
situaciones de control, tienen en común una misma forma de pensamiento.

33
Esto nos hizo pensar que habría una forma de pensamiento que organiza prácticas
predictivas que podríamos tipificar como ausente en el ámbito educativo de la
enseñanza de las matemáticas en bachillerato y los primeros años de universidad.

1.2.1 Hipótesis y objetivos de la investigación

En la inducción de un estado saludable del paciente, los profesionales de la medicina

se enfrentan con frecuencia a situaciones de control bajo dinámicas altamente
complejas, pues el mantenimiento de la salud a través del funcionamiento adecuado
del organismo (bajo condiciones de autorregulación) precisa que en las prácticas
predictivas se analice sistémicamente a la variación en dos sentidos: por un lado, en
los cambios que provocan el médico con la suministración de medicamentos y, por
otro lado, en las reacciones que tiene el paciente a los cambios externos (suministro
de medicamentos, exposición a escenarios de estrés o daño físico, etc.) y a los
cambios internos (formas de regulación del medio interno del organismo); todo esto
caracteriza a la evolución de las enfermedades como una situación no determinista
y que suponemos utiliza una forma de pensamiento semejante a la que se pone en
juego en “el problema de los tres cuerpos”.

De modo que, nuestra hipótesis de investigación la configuramos en el siguiente

proyecto de trabajo:

▪ Existen pocos principios4 del pensamiento que, estando en la base del

pensamiento matemático, se utilizan para tratar con los fenómenos
dinámicos. De ser localizables, podrían ser la base de un rediseño del
discurso Matemático Escolar. Hablamos en el sentido de primeros elementos
con los que se piensa, algo así como rutas de acción y de decisión inmediatas
ante una situación de incertitud. Estos principios del pensamiento se

4Principio es el carácter de un elemento al cual se reducen todos los demás, el principio de todas las
cosas. Por otro lado, en lugar de proponer principio de todas las cosas se propone una razón por la
cual todas las cosas son lo que son. Así, existen dos modos de entender el principio, como realidad o
principio del ser y como razón o principio de conocer. (Ferrater, 2004). Por su lado, Azcárate (1875)
exhibe las diversas acepciones que tienen los principios en la obra de Aristóteles. Principio como
punto de partida de las cosas, como aquello que conduce a hacer mejor una cosa, es decir, como parte
esencial y primera de donde proviene una cosa; también, un principio es lo que ha dado el primer
conocimiento: las causas, las premisas. En estas acepciones reconocemos un aspecto común, los
principios producen la acción, el conocimiento, las creencias, la toma de decisiones.

34
 relacionan con razonamientos5 específicos, razonamiento bajo hipótesis,
razonamiento mediante el ensayo y el error.

Asociado al pensamiento y lenguaje variacional denominamos principio estrella, a

ese principio que está presente en el tránsito de lo desconocido al establecimiento
de prácticas predictivas a través del análisis de la pequeña variación (Cantoral,
SEMINARIO en Cinvestav, Caballero, 2016; Moreno, 2016; Fallas–Soto, 2017;
Hernández, 2017). Postulamos que este principio se expresa en el uso de la variación
sucesiva y del razonamiento abductivo, pues permite, en situaciones deterministas,
analizar la pequeña variación e identificar el carácter estable del cambio que
permite la predicción y, cuando se está ante situaciones limítrofes6, permite
provocar momentos de estabilidad que establecen otras prácticas predictivas.

▪ El principio estrella se encuentra asociado a las prácticas predictivas que se

desarrollan en la práctica médica durante el diagnóstico y el tratamiento de
las enfermedades.

El médico ante la necesidad de mantener al paciente en estado saludable

constantemente se pregunta ¿qué tanto se pueden modificar los medicamentos para
que el paciente mejore?, se pregunta por los riesgos y los beneficios que traerá al
paciente cierta modificación en su tratamiento; estos cuestionamientos

5 Analizar las formas en las que pensamos en una situación de gran complejidad, es el tema de esta
investigación. Por ello, el estudio del pensamiento lo hemos relacionado con aspectos digamos
“materializables” de la conducta humana, el lenguaje, la comprensión, la reflexión, el aprendizaje,
entre otros. Por ejemplo, las contribuciones de Jean Piaget (1896–1980), Lev Vygostky (1896–1934),
Benjamin Whorf (1897–1941) explican interrelaciones interesantes, entre el pensamiento y el
lenguaje, el pensamiento y la acción, el pensamiento y la representación, el pensamiento y la
conciencia entre otras. En ese sentido el pensamiento se expresa en el lenguaje o el lenguaje
condiciona el pensamiento (Owens, 2008; Jara, 2012; López, et al, 2017). Así mismo el razonamiento
es visto como parte sustancial del pensamiento, entendido como aquellas formas de extraer una
sentencia conclusiva a partir del análisis del supuesto de otras sentencias, digamos de la inferencia.
Por su parte “Peirce define el razonamiento como el proceso mediante el cual se pasa de unas
premisas a unas conclusiones por medio de un hábito general de pensamiento” (Manrique y Soler–
Álvarez, 2014, p. 194). De manera que, las discusiones cuando se analiza la psicología del
razonamiento giran entorno de silogismos y del razonamiento deductivo, inductivo o abductivo.
6Situaciones donde no es claro cuál será su desarrollo, pero es posible reconocer o mantener cierta
cercanía con situaciones conocidas o ideales.

35
corresponden a la base de nuestra hipótesis sobre la participación del principio
estrella en la práctica médica.

De manera que, nuestra investigación se interesa por explicar cómo es que son
alcanzadas las prácticas predictivas a través del análisis del uso de la variación
sucesiva, el razonamiento y su relación con la pequeña variación.

1.3 La Cardiología y el Pensamiento y Lenguaje Variacional

La Medicina, al igual que otras disciplinas que siguen el paradigma científico en sus
prácticas, ha evolucionado a la par del propio paradigma. Veamos esto con cierto
detalle: encontramos dos modalidades, el modelo lineal y reduccionista, dominante
en el ambiente médico, la linealidad la basa en la relación causa – efecto que asocia
la enfermedad con la lesión orgánica y, lo reduccionista, al tratar la enfermedad con
el estudio exclusivo de un órgano específico del cuerpo humano. En este enfoque,
una vez identificada la causa de la enfermedad, el médico provee un tratamiento y,
dependiendo de la enfermedad, será necesario dar un seguimiento para ver la
evolución del paciente ante el padecimiento. Ahora bien, en la segunda visión, la
práctica médica se apoya en las teorías del caos y la complejidad, pues caracteriza a
las enfermedades como cualquier disfunción que provoque sufrimiento o disminuya
la longevidad (Martínez, 2012; Lifshitz y Pomposo, 2017).

La Medicina se ha analizado también desde el punto de vista de la complejidad,

debido a la presencia de la incertidumbre, las dinámicas no lineales y la causalidad
compleja en los sistemas que estudia (Prieto, 2003). Dentro de esta teoría, el cuerpo
humano es considerado un sistema complejo, el ritmo cardiaco es un ejemplo de la
intervención de la complejidad y el caos en el ambiente médico, mientras más
desordenado sean los latidos del corazón más sana esta la persona y, cuando se
pierde la variabilidad en el ritmo cardiaco es un indicador de muerte. De manera
general, contrariamente a la visión clásica, bajo una visión holística se considera que
es en el desorden donde se encuentra lo sano y en la uniformidad lo dañino, pues
una persona sana presenta una adaptabilidad ante los factores internos o externos
que puedan alterar el organismo (Carpio, 2012).

36
 “Un ritmo cardiaco perfectamente periódico puede ser síntoma de algún
tipo de patología. La ausencia de pauta repetitiva en los latidos del
corazón, parece considerarse, por el contrario, característica de un
corazón saludable. Resulta ahora que el comportamiento caótico se ha
convertido en lo normal. […] Así como un cierto grado de caos en el pulso
es síntoma de buena salud, la fibrilación cardiaca, también un régimen
oscilatorio caótico, supone un desajuste tan extremo que el corazón
colapsa y se produce la muerte súbita” (d’Anjou, Sarasola y Torrealdea,
2005, p. 157)

La naturaleza no determinista de la Cardiología nos condujo a su elección como

particularización de este estudio sobre la práctica médica y decidimos analizar el
uso de la variación sucesiva en la interpretación de electrocardiogramas7. Por tanto,
nuestro objetivo de investigación consiste en explicar cómo son socialmente
construidas las prácticas predictivas de la Cardiología a través del estudio del uso
de la variación sucesiva, el razonamiento y su relación con la pequeña variación.
Asumimos que esto es, para el caso médico, la emergencia del principio estrella. El
cual atendemos a través de las siguientes preguntas

▪ ¿Cuál es el uso de la variación sucesiva en el diagnóstico y en el tratamiento

de enfermedades?
▪ ¿Cuál es la organización de sus prácticas y argumentos en la interpretación
de electrocardiogramas?
▪ ¿Cómo se relaciona con los elementos de un rediseño del discurso
Matemático Escolar para las matemáticas del cambio?

1.3.1 Miradas sobre la interpretación gráfica

Dado que el ámbito experimental de nuestra investigación utilizará la

interpretación, quisimos concluir este capítulo con una breve revisión del

7
Las investigaciones también refieren al funcionamiento del cerebro con dinámicas caóticas (Burgos,
1994), de modo que, la interpretación del encefalograma también pudo ser considerada para el
estudio de la pequeña variación en la práctica médica. Sin embargo, el electrocardiograma tiene una
utilidad en todos los servicios clínicos, cirugía, urgencias, dermatología, terapia intensiva, entre
otros; mientras que el encefalograma es específico de una especialidad. Además, la interpretación del
electrocardiograma es parte de la formación en medicina, un médico general podría interpretarlo.

37
tratamiento de imágenes gráficas. Realizamos nuestro estudio sobre el uso de la
variación sucesiva en la Cardiología a partir de la interpretación de
electrocardiogramas, presentamos enseguida una revisión de la interpretación
gráfica, particularizada a investigaciones que aluden a este gráfico.

La interpretación gráfica ha sido un tema de estudio en las últimas décadas en

Matemática Educativa, si bien siguiendo diferentes enfoques teóricos y una amplia
variedad de relaciones e implicaciones sobre la enseñanza y el aprendizaje de las
matemáticas. La teoría de las representaciones semióticas, por ejemplo, aborda la
comprensión matemática a través de la construcción, el tratamiento y la conversión
de registros, particularmente, se cuestiona sobre el alcance visual que tienen las
gráficas para los estudiantes (Duval, 2006; Esteban, Trefftz y Restrepo, 2006). Para
el enfoque de la modelación matemática, la interpretación gráfica es uno de los
modelos usados por los individuos para explicar situaciones reales o hipotéticas
(Confrey y Maloney, 2007). O bien, en la Socioepistemología relaciona el uso de la
gráfica con la construcción social del conocimiento matemático como ya señalan
distintos autores (Cantoral, Moreno–Durazo y Caballero–Pérez, 2018; Buendía y
Ordóñez, 2009; Cantoral y Farfán, 1998; Montiel, 2005; Suárez y Cordero, 2008).

Algunos resultados sobre la interpretación gráfica se han dirigido a la identificación

de dificultades o misconceptions de los objetos matemáticos del Cálculo (Carlson et
al., 2002; Dolores, 2004; Jonhson, 2015; Nemirovsky y Rubin, 1992; Sánchez, García
y Llinares, 2008). En esta dirección, Lingefjärd y Farahani (2017) encuentran
dificultades entre los estudiantes al interpretar el modelo matemático expresado
por el electrocardiograma, estas dificultades son similares a las reportadas en otros
contextos, razón por la que los autores sugieren no relacionarlas con el contexto de
la gráfica sino con las propias habilidades de los estudiantes, pero nos preguntamos
¿en qué medida esto es cierto?, ¿poseen las nociones matemáticas una significación
homogénea para todos los contextos?

Los resultados obtenidos por Lingefjärd y Farahani indican que los estudiantes
encontraron una similitud entre el electrocardiograma y la función periódica
particular 𝑓(𝑥) = 𝑠𝑒𝑛 (𝑥), además, mencionan que pocos estudiantes expresaron
una relación del electrocardiograma con una situación realista o con la actividad

38
diaria de su corazón. Según Arrieta y Díaz (2015) se explicaría esto por la falta de
asociación entre el fenómeno (funcionamiento cardiaco) y el modelo
(electrocardiograma) en relación con las vivencias del joven, donde el
electrocardiograma cobra una naturaleza diferente a la que toma para el padre o
para el cardiólogo; en definitiva, no como modelo matemático pues este último ha
construido la relación (funcionamiento cardiaco-electrocardiograma), es decir, ha
construido un significado para la variación a través de un lenguaje especializado.
Desde nuestra postura, consideramos que el tipo de cuestionamientos abordados al
estar centrados en objetos matemáticos escolares, como razón de cambio, periodo o
frecuencia, sin un valor de uso predictivo se impide la emergencia y el desarrollo de
formas de pensamiento matemático que son propias de este contexto.

El posicionamiento de otras investigaciones interesadas en la modelación

matemática y en la interdisciplina, a través de la interpretación del
electrocardiograma, se expresa en la importancia de la práctica de comparación
(entre la morfología de las ondas que componen el electrocardiograma) en el
diagnóstico de enfermedades cardiacas (Homilka y Pérez, 2004; Gómez 2008); aun
cuando el interés principal de estas propuestas es el tratamiento de funciones y la
serie de Fourier. Este hecho resulta interesante, pues para la Socioepistemología el
significado de los objetos matemáticos formales no es un atributo del objeto en sí,
sino que este es un derivado, una consecuencia, del valor del uso situado,
interesándose así por las prácticas que permiten la construcción de conocimiento
matemático, en definitiva, se trata de una postura pragmática del conocimiento.

Por un lado, Gómez (2008) mediante la simulación de muestras reales de diversos

electrocardiogramas, presenta la necesidad de usar series de Fourier, para los cuales
los valores de los coeficientes no son los mismos si el electrocardiograma proviene
de un corazón sano que de uno enfermo, llegando a las siguientes conclusiones:

“…mediante el análisis visual de un gran número de electrocardiogramas,

es posible generalizar que con algo tan simple como fijarnos en el valor
de amplitud de onda del electrocardiograma podemos conjeturar si este
pertenece a un corazón sano o enfermo” (ídem, p. 5).

39
Por otro lado, Homilka y Pérez (2004) proponen actividades escolares para la
Educación Media donde se familiariza a los estudiantes con el funcionamiento del
electrocardiograma y posteriormente se analiza su morfología a través del
tratamiento vectorial. En ambos estudios, se promueven técnicas como la
comparación para la interpretación de electrocardiograma centradas en medidas
numéricas sin comparar argumentos variacionales.

Ahora bien, alcanzar el objetivo de esta investigación precisa de un análisis de la

construcción social del conocimiento matemático, particularmente sobre la
variación enfocado en la identificación del padecimiento y en la elaboración de un
plan para curarlo.

A continuación, presentamos los métodos de recolección, selección y organización

de la información que permite responder los cuestionamientos planteados en el
objetivo: ¿cuál es el uso de la variación sucesiva en el diagnóstico y en el tratamiento
de enfermedades?, ¿cuál es la organización de sus prácticas y argumentos en la
interpretación de electrocardiogramas? Además, presentamos los elementos
teóricos con los que analizamos dicha información.

40
 Elementos metodológicos

Negociación y acceso al campo

El trabajo de campo
El análisis de los datos
Elementos teóricos

El paso de los objetos a las prácticas

Pensamiento y Lenguaje Variacional

41
42
 2. Elementos teóricos y metodológicos

2.1 Elementos metodológicos

En nuestra hipótesis de investigación, postulamos que en la base del pensamiento

frente a la toma de decisiones se encuentra un análisis de las acciones y sus efectos,
particularmente, en el establecimiento de prácticas predictivas se encuentra un
análisis de la pequeña variación (principio estrella) y, para probarlo, planteamos en
nuestro objetivo explicar la evolución de prácticas asociadas al uso de la variación
sucesiva y su relación con la pequeña variación en un escenario médico, la
Cardiología.

De manera que, consideramos que para alcanzar el objetivo propuesto, se precisa de

un análisis de corte cualitativo–interpretativo; en ese sentido, es necesario
reconocer mediante triangulaciones, la “visión de la realidad” de los individuos,
desde las estrategias que siguen para atender las problemáticas planteadas.

“[la metodología cualitativa] enfatiza la importancia del contexto, la

función y el significado de los actos humanos. Este enfoque estima la
importancia de la realidad, tal y como es vivida por el hombre, sus ideas,
sentimientos y motivaciones; intenta identificar, analizar, interpretar y
comprender la naturaleza profunda de las realidades, su estructura
dinámica, aquella que da razón plena de su comportamiento y
manifestaciones” (Rivas 2006, p. 757).

Además, el objetivo de investigación que nos proponemos requiere que este análisis
cualitativo se realice en un marco etnográfico a fin de conocer de cerca las
problemáticas de la comunidad de cardiólogos, la diversidad de acciones y
argumentaciones que se siguen para atender estas problemáticas, el
establecimiento de prioridades, etc. Esto es, requerimos una inmersión profunda en
la práctica de los cardiólogos en el tratamiento de las enfermedades.

43
 “… el término etnografía se refiere al trabajo, el proceso o la forma de
investigación que nos permite realizar un estudio descriptivo y un
análisis teóricamente orientado de una cultura o de algunos aspectos
concretos de una cultura, y, por otra, al resultado final de este trabajo (la
monografía o el texto que contiene la descripción de la cultura en
cuestión)” (Serra, 2004, p.165).

Álvarez (2011) declara que la etnografía tiene varios propósitos, por un lado, se
busca describir y comprender los contextos mediante la interpretación y, por otro
lado, difundir los hallazgos y mejorar la realidad educativa. El sentido que seguimos
en la investigación es sobre la interpretación de los sucesos observados, lo que los
cardiólogos hacen o dicen en su práctica que nos conduce a la descripción y la
comprensión del desarrollo de prácticas predictivas en ese contexto. A continuación,
presentamos la estructura y el desarrollo de nuestra investigación a la luz de las
etapas señaladas por la etnografía (Ídem, 2011):

▪ Negociación y acceso al campo. Abordamos este aspecto, no desde la

discusión de la presencia física en el espacio de investigación sino, a través
de los elementos que permiten su desarrollo, ¿cómo seleccionamos la
comunidad?, ¿cómo configuramos los primeros diálogos con la comunidad?
y ¿qué elementos constituyen al dato en nuestra investigación?
▪ El trabajo de campo. Describimos la comunidad de estudio y las actividades
que desarrollamos conjuntamente, declaramos cuáles son los métodos de
recolección de datos que seguimos y presentamos el esquema general de la
organización de los datos.
▪ El análisis de los datos. Recurrimos a la triangulación como método de
análisis para evidenciar la participación del principio estrella en los
episodios construidos en el trabajo de campo. Además, abrimos la discusión
hacia los elementos teóricos que nos permitan el análisis del uso de las
matemáticas desde la perspectiva del Pensamiento y Lenguaje Variacional
(sección 2.2). Esto es, la triangulación nos permite la configuración de los
datos, mientras que la Socioepistemología nos permite el análisis profundo
de la matemática en los datos.

44
2.1.1 Negociación y acceso al campo

Primeramente, narramos los elementos considerados para seleccionar a la

Cardiología como el escenario de investigación. En el capítulo anterior hicimos
mención de que nuestros primeros cuestionamientos giraron entorno del desarrollo
de las prácticas predictivas ante situaciones no deterministas lo que nos condujo a
tomar a la práctica médica como un adecuado escenario de investigación. En este
sentido, la revisión bibliográfica realizada sobre el panorama no determinista de la
práctica médica muestra una confrontación entre dos paradigmas, el lineal y
reduccionista vs. el holismo científico (Peña y Rodríguez, 2003; Chávez y Chávez,
2006; Arch–Tirado y Rosado–Muñoz, 2009). Entonces, bajo la consideración de que
el desarrollo holístico de la práctica médica brindaría elementos para atender estos
cuestionamientos, es que decidimos seguir elementos de la práctica de la comunidad
de médicos internistas (Moreno, 2014).

Sin embargo, tenemos un dato adicional, la investigación desde la complejidad y el

caos ha considerado como ejemplos a las dinámicas cardiacas y cerebrales (Burgos,
1994; Prieto, 2003; d’Anjou, Sarasola y Torrealdea, 2005; Carpio, 2012; Martínez,
2012). En el diálogo con médicos generales y especialistas reconocimos que el
electrocardiograma (estudio del corazón) tiene una gran utilidad en todos los
servicios clínicos, mientras que el encefalograma (estudio del cerebro) es particular
de una especialidad, por lo que el uso del electrocardiograma resulta más frecuente.
De esta manera elegimos particularmente estudiar la práctica médica en Cardiología
cuando tratan situaciones variacionales de su campo.

Para profundizar en la Cardiología, consideramos el estudio del funcionamiento del

corazón sobre tres ejes, primero como parte del sistema cardiovascular, segundo
como músculo enfatizando los procesos para hacer circular la sangre (la
contracción-relajación cardiaca a nivel muscular–celular) y tercero a través de las
características electrocardiográficas de las enfermedades (Harvey, 1936; Morales,
Hita y Gelpi, 1999; Lobelo, Hernández, González y Moro, 2001; Castellano y Attie,
2004; Castellano, Pérez y Attie, 2004; Castellano, Vicente y Pérez, 2004; Castellano,
Pérez, Vicente, Macaya y Attie, 2004; Foster, 2007; Portillo, 2009; Mann, 2011;
Pérez-Lezcure, 2011; Pozas, 2012). Este estudio, por un lado, posibilita la

45
comprensión del lenguaje especializado de la comunidad y facilita la interacción
durante el trabajo de campo y, por otro lado, constituye la primera arista de la
triangulación de datos, específicamente en referencia a lo que escriben que hacen.

Con base en un análisis documental sobre las características electrocardiográficas

de las enfermedades, configuramos los primeros acercamientos a la comunidad. En
este análisis encontramos el uso de la variación sucesiva en la interpretación de
electrocardiogramas, particularmente en la identificación de bloqueos en la
conducción eléctrica en la zona auriculoventricular (Moreno, 2016; Moreno–Durazo
y Cantoral, 2017). De manera que, utilizamos la identificación de bloqueos
auriculoventriculares como el primer acercamiento a la práctica de cardiólogos,
construimos entonces un instrumento de diálogo que permitió confrontar lo
institucional (lo que dicen libros, artículos o manuales) con los elementos
involucrados en la práctica del cardiólogo durante el diagnóstico ante este tipo de
bloqueos, esto a través del cuestionamiento sobre sus características
electrocardiográficas, el bosquejo de electrocardiogramas y la explicación de sus
dinámicas fisiológicas. Esta etapa fue muy enriquecedora para esta investigación.

Para la constitución del dato en nuestra investigación consideramos aquellos

argumentos y prácticas que aluden a la variación. Entonces, tanto en el diálogo sobre
los bloqueos auriculoventriculares como en las actividades desarrolladas durante el
trabajo de campo, enmarcamos estos aspectos en momentos específicos respecto al
diagnóstico o al tratamiento de enfermedades cardiacas.

2.1.2 El trabajo de campo

En particular Spink (2007) plantea una postura sobre la noción de campo

considerando una discusión dentro de la psicología social. Se considera al campo
como el lugar al que el investigador asiste para visitar a las personas en su “hábitat
natural”, por otro lado, se refiere a él como la manera de comprender la interacción
de diferentes fuerzas actuando en el contexto. Con base en ello, retomamos la
postura de entenderlo desde las fuerzas intervinientes en el escenario “[el campo]
está compuesto de diferentes prácticas y relaciones” (Ídem, 2007, p. 567).

46
Asumiendo esa concepción, el trabajo de campo lo realizamos en el servicio de
cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” (Camagüey,
Cuba) analizando durante dos meses las prácticas e interacciones que los
cardiólogos realizaban día con día. Mantuvimos un diálogo constante con las
enfermeras del servicio, los residentes (médicos generales que se especializan en
Cardiología) y los cardiólogos propiamente dicho. Particularmente, seguimos todas
las actividades del hospital en la vida de un cardiólogo: desde el cambio de guardia,
pasando por la consulta de pacientes con cita regular y en la consulta de pacientes
internados en terapia intensiva8, así como en la realización de estudios
(ecocardiogramas y ecocardiogramas transesofágicos) y en las interconsultas9.
Pudimos observar que un cardiólogo organiza sus actividades de la siguiente
manera:

▪ Los primeros días de la semana, los lunes y martes atiende a pacientes con
cita regular, pidiendo que se realicen un electrocardiograma poco antes de la
cita, o dependiendo del caso, les hace un ecocardiograma en la consulta.
▪ Los miércoles, jueves y viernes está a cargo de los pacientes de terapia
intensiva y de la asistencia a las solicitudes de interconsultas (dermatología,
urgencias, unidad de cuidados intensivos, cirugía, etc.).
▪ Dos miércoles al mes consulta a pacientes en una clínica pequeña
denominada policlínico, este servicio es parte de las responsabilidades de los
cardiólogos bajo la idea de acercar a especialistas a la población en poblados
pequeños o repartos de la ciudad.

En el acompañamiento al cardiólogo en estas actividades usamos diversos métodos

para la recolección de datos, observación participante, desarrollo de entrevistas,
toma de notas y grabación de audios.

8 En el hospital “Manuel Ascunce Domenech”, el servicio de cardiología cuenta con una sala para dar
seguimiento a pacientes en estado de gravedad (terapia intensiva) distinta a la unidad de cuidados
intensivos del hospital.
9 Una interconsulta es la comunicación entre dos profesionales médicos con diferentes áreas de
experiencia, el solicitante requiere la opinión sobre alguna patología del paciente.

47
 ▪ Aspectos de la observación participante

Retomamos este método pues, “se entiende como forma condensada, capaz de
lograr la objetividad por medio de una observación próxima y sensible, y de captar
a la vez los significados que dan los sujetos de estudio a su comportamiento.”
(Velasco y Díaz de Rada, 2006 citado en Álvarez, 2011, p. 272). A través de la
observación participante indagamos la intencionalidad de las acciones y las
actividades ejercidas por el cardiólogo durante la interacción con los pacientes y con
sus colegas, estas interacciones fueron registradas en notas y en grabaciones de
audio.

Con base en este método, constituimos la segunda de las aristas para la triangulación
de datos, esto fue referente a lo que observamos que hacen.

▪ Aspectos de las entrevistas

Durante la observación participante, configuramos los diálogos de profundización

con características de entrevistas semi–estructuradas. Las temáticas atendidas en
las entrevistas fueron las siguientes:

- Las entrevistas sobre el instrumento de identificación de bloqueos

auriculoventriculares fue el primer acercamiento con tres cardiólogos.
- En la primera entrevista con el “cardiólogo principal” se trataron aspectos
generales sobre la práctica médica relativas al diagnóstico y tratamiento de
enfermedades. Los cuestionamientos se configuraron con base en la
observación de todas las actividades del cardiólogo durante la primera
semana del estudio etnográfico.
- Decidimos que las entrevistas sobre los casos de pacientes fueran
clasificadas en dos tipos.
o En la entrevista sobre los pacientes con citas regulares se profundizó
en la interpretación de los electrocardiogramas, en las modificaciones
de su tratamiento y en su evolución. Para ello, se observaron las
consultas durante varios días, se analizaron las interacciones
cardiólogo – paciente (desde las notas y las grabaciones) y se

48
 seleccionaron a aquellos pacientes donde la interacción dejó al
descubierto elementos variacionales.
o Las entrevistas sobre pacientes en terapia intensiva se configuraron
de manera distinta. Generalmente, el caso del paciente era presentado
por los residentes y analizado por los cardiólogos, durante esa
presentación seleccionamos los casos que mostraran distintas facetas
de la evolución del paciente; la condición de estos pacientes era
estable. Además, configuramos una entrevista sobre el caso de un
paciente justo después de su crisis, su estado era grave y no era claro
cómo reaccionaría al tratamiento; estos aspectos fueron la motivación
de la entrevista.
- Después de la observación de casos y la profundización de ellos, teníamos
evidencia del uso de la variación sucesiva en el diagnóstico de enfermedades
cardiacas y habíamos construido hipótesis sobre su uso en el tratamiento; de
manera que, configuramos entrevistas de profundización dirigidas a la
evolución natural de las enfermedades y a la combinación de los fármacos
pertinentes (ambos aspectos importantes en el tratamiento).

En la tabla 2.11 presentamos una síntesis de las entrevistas realizadas, los

elementos observados para su constitución y los cardiólogos entrevistados.

Tabla 2.11 Entrevistas realizadas en el trabajo de campo

Instrumento de identificación de bloqueos auriculoventriculares
- Se configuró con base en un análisis documental sobre las
Entrevistas características electrocardiográficas de las enfermedades.
iniciales - Se dialogó con el cardiólogo 1, el cardiólogo 2 y el cardiólogo 4.
Entrevista de seguimiento a las primeras consultas
- Se configuró con base en la observación participante para abordar
aspectos generales del diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
- Se dialogó con el cardiólogo 1.
Entrevista de profundización de las consultas regulares
- Se configuró con base en la observación participante en las
consultas de pacientes con citas regulares y la selección de aquellas
interacciones que aludieron a la variación (siete pacientes).
Casos
clínicos - Se dialogó con el cardiólogo 1
Entrevistas sobre pacientes en terapia intensiva

49
 - Se configuró con base en la selección de pacientes donde su
expediente muestra su evolución a través de electrocardiogramas
(cuatro pacientes).
- La trombosis pulmonar se dialogó con el cardiólogo 1 y el
cardiólogo 4. El implante de marcapasos se dialogó con el cardiólogo
4. El infarto anteroseptal se dialogó con el cardiólogo 2. El posible
infarto se dialogó con el cardiólogo 3.
Entrevistas Entrevista sobre la evolución de las enfermedades cardiacas
finales Entrevista sobre la combinación de fármacos
- Se configuró con base en la hipótesis del uso de la variación
sucesiva en el tratamiento
- Se dialogó con el cardiólogo 1
Fuente: Elaboración propia

Con base en este método se constituye la tercera arista de la triangulación de datos,

referente a lo que narran que hacen.

2.1.3 El análisis de los datos

Uno de los métodos mayormente considerados para el análisis de los datos es la

triangulación, entendida como la constitución de relaciones sobre las aportaciones
que realizan diferentes agentes involucrados en la investigación (Álvarez, 2011).
Otras investigaciones en Socioepistemología han seguido este método para su
análisis, por ejemplo, Covián (2005) analiza lo que dicen que hacen, lo que narran
que hacen y lo que observan que hacen, mientras que Yojcom (2013) adicionalmente
considera lo que han dicho otros que hacen. Como podemos observar en la discusión
de nuestro trabajo de campo, consideramos la triangulación desde lo que escriben
que hacen, lo que observamos que hacen y lo que narran que hacen (figura 2.11).

50
 Figura 2.11 Análisis mediante la triangulación de datos

Fuente: Elaboración propia

La triangulación de estos datos nos permitió construir los episodios de análisis

mostrados en la tabla 2.12.

Tabla 2.12 Episodios de análisis sobre el diagnóstico y el tratamiento.

Episodio 001. Entrevista sobre bloqueos auriculoventriculares
- Instrumento. Identificación de bloqueos
auriculoventriculares
Entrevistas
- Producción del cardiólogo 1
iniciales
- Transcripción de la entrevista con el cardiólogo 1
Episodio 002. Entrevista de seguimiento a primeras consultas
- Base de la entrevista
- Transcripción de la entrevista
Episodio 003. Seguimiento a pacientes en consulta
- Transcripción de la consulta del paciente 3
- Transcripción de la consulta del paciente 4
- Base de la entrevista de profundización de las consultas
Casos - Transcripción de la entrevista de profundización de las
clínicos consultas
Episodio 004. Seguimiento a pacientes en terapia intensiva
- Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un infarto
en la cara anteroseptal
- Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un posible
infarto

51
 Entrevistas Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades
finales cardiacas
- Transcripción de la entrevista sobre la evolución de las
enfermedades cardiacas
- Transcripción de la entrevista sobre la combinación de
fármacos en el tratamiento de enfermedades cardiacas
Fuente: Elaboración propia

Es importante mencionar que, dada la naturaleza de las interacciones en las

entrevistas (diálogo cardiólogo–investigadora) y las consultas (diálogo cardiólogo–
pacientes), utilizamos como códigos para las transcripciones la propuesta para
transcribir sesiones de psicoterapia (tabla 2.13).

Tabla 2.13 Código de transcripción para entrevistas y consultas

Reglas generales
Símbolo Uso Ejemplo
Declaraciones verbales. Todas las P: después me fui pa laj casa
palabras verbalizadas son reproducidas de los parientes
de acuerdo con sus reglas ortográficas. Debe ser transcrito
P: después me fui para la
casa de los parientes
Declaraciones paraverbales: Todos los P: eh
sonidos utilizados (muletillas, P: mmm
sentimiento de dudas, meditación, etc.)
deben ser transcritos en el idioma
() Declaraciones no verbales: Cualquier P: (estornudo) entonces
ruido a sonido que provenga del hablante salí de casa (suspiro)
es registrado en el texto
P: después, cuando yo
(suena teléfono); necesito
atender la llamada
- Pausas: utilizar un guión (con espacio en P: No debo pensar en nada -
ambos lados) para indicar una pausa de - nada, (p:3:35) en nada
()
aproximadamente un minuto, para las
pausas de más de cinco segundos se usa
un paréntesis indicando la duración de la Indica una pausa de dos seg
pausa y otra de tres minutos y 35
seg
Asuntos con transcripción especial
- Palabras incompletas: aquellas P: segura- yo no pueda ir
partículas de palabras generadas por P: e- e- ella me dijo que no
interrupciones (incluyendo tartamudeo) llamara

52
/ Declaraciones indescifrables: Se P: estaba solo (¿) allí, toda la
introduce / frente a cada declaración que / hasta / / /
(¿)
no pueda ser comprendida, pero puede P: (incomprensible)
distinguirse como palabra separada.
Aquellas palabras que no resulten claras
deben ser acompañadas por (¿). Si no es
posible determinar el número de
palabras en la declaración o ninguna de
las posibles palabras se indicará
(incomprensible)
‘’ Citas: Cuando el hablante cita en alguna P: yo le pregunté ‘tú lo
sección del discurso harás?’ y ella dijo ´no´
“” Cambios en la forma de hablar: Si el
hablante cambia su forma normal de
hablar, para indicar el argot o
transcripciones literales
Puntuación: No se utiliza de acuerdo a las reglas gramaticales
tradicionales, porque el discurso habitual es rara vez tan ordenado. Se
deben usar para indicar cambios en la forma de hablar, énfasis,
entonación y cadencias.
. Finalización de un pensamiento: Indica la
finalización completa de una idea y
generalmente viene acompañado de una
caída en la entonación
; Pensamiento interrumpido: indica un P: La información que se
pensamiento interrumpido, seguido de presenta; ¿qué hora es?
otro
, Vacilación: indica duda, seguida por la P: aquí sube un poco, se
continuación del mismo pensamiento y percibe muy poco
acompañada generalmente por una caída
en la entonación.
? Pregunta: indica pregunta, usualmente se P: a usted no le agrada
acompaña de una subida en la entonación cuando él hace eso?
o una clara subida de tono. Debe usarse al
final de las posibles preguntas si es que
hay una subida en la entonación aún si la
frase no tiene gramaticalmente forma de
pregunta
! Énfasis: va a continuación de palabras P: esto a él no le importa!
claramente enfatizadas por el hablante pero a mí sí! es distinto
(usado únicamente en la
función de enfatizar y no
indica la finalización de una
idea gramatical)

53
 : Pronunciación prolongada: indican P: bueno: a mí realmente
cuando la pronunciación de una palabra nunca: me gustó eso
se extiende
Aspectos formales y estructurales
Encabezamiento de Sugerencia. (No de identificación del sujeto, No de la
la transcripción sesión, fecha)
Códigos para indicar Cada giro del discurso va en nueva línea y precedido de un
quien habla código que indica quien es el hablante. Los códigos son del
tipo 𝑋𝑛 , donde X indica el rol del sujeto (investigador,
estudiante, …) y n el dígito del hablante (si hay más de
uno)
Mayúsculas Todas las palabras incluyendo las iniciales de una oración
deben escribirse en minúsculas con excepción de
nombres propios, personales o palabras como Sr (sin
punto final)
Simultaneidad Agregar un + cuando comienza un discurso simultaneo
continuando el discurso del primer hablante hasta que
dicha superposición termina. Eso se continua por el otro
discurso superpuesto que se finalizará con un +
P: le daría la carta pero +se negó nuevamente
T: usted + me contó
(se negó nuevamente y usted son frases simultaneas en la
conversación)
Aspecto agregado por la investigadora
[] Comentarios o aclaraciones de la investigadora en los
episodios
Fuente: Esquematización de las reglas propuestas por Mengenthaler y Gril (1996).

En esta sección abordamos los aspectos metodológicos que permitieron el

desarrollo de la investigación, presentamos la configuración de los datos que hablan
de variación. A continuación, mostramos, teóricamente, la forma en que analizamos
dicha configuración de datos, de manera que brinden elementos sobre el uso de la
variación sucesiva y la pequeña variación, foco de nuestro interés investigativo.

2.2 Elementos teóricos

Debido a la forma no escolarizada en la que el conocimiento matemático es

construido y socializado, su introducción en los sistemas educativos produce
modificaciones en su estructura y en su funcionamiento, de ahí que el conocimiento
se despersonaliza, se descontextualiza y se producen consensos que se alcanzan a

54
expensas de una pérdida de esencia y significado, reduciendo el conocimiento a
problemas aislados y secuenciados - llamado contenido o unidad temática; producto
de la denominada transposición didáctica (Chevallard, 1985). Bajo estas
características, decimos que la matemática escolar se centra en la enseñanza de
conceptos y procesos que denominamos objetos matemáticos, donde se asume que
la significación de tales objetos se alcanza mediante su interiorización, desde una
evolución conceptual; donde se espera que sea el estudiante quien construya los
puentes entre los objetos y el uso en su vida cotidiana (social, laboral, profesional,
etc.)

El conjunto de ideas que validan la introducción del conocimiento matemático a los

sistemas educativos y que legitiman un nuevo sistema de razón es nombrado,
discurso Matemático Escolar (Cantoral, 2013, 2016 2ª ed.); entre sus características
se encuentra el distanciamiento entre el discurso y las significaciones que toma la
matemática en diferentes marcos de referencia (Soto y Cantoral, 2014). En este
sentido, en las investigaciones desarrolladas por el enfoque socioepistemológico
interesan las formas socioculturales en las que el individuo construye conocimiento
matemático, dado que se ha colocado desde un principio, y como propósito central
la democratización del aprendizaje de las matemáticas que, grosso modo, no reduce
la democracia al hecho de generar espacios en las instituciones para todos y para
todas (acceso a la educación o cobertura) sino que, matiza el acceso con la
significación de las matemáticas mediante el uso (ciudadanía crítica).

“La democratización del aprendizaje referirá a la igualdad en la

posibilidad de aprender que otorgará el poder del saber, es decir, usar el
conocimiento. Para ello, se hará referencia a un aprendizaje basado en la
significación de los conocimientos matemáticos mediante el uso”
(Reyes–Gasperini, 2016, p. 28-29).

Para alcanzar la democratización del aprendizaje, la Socioepistemología propone el

rediseño del discurso Matemático Escolar desde la construcción social de
conocimiento matemático (Cantoral, 2013, 2016 2ª ed.). Entonces, los conceptos y
procesos matemáticos que intervienen en una situación didáctica no pueden ser
objetos matemáticos en el sentido clásico, por el contrario, pueden ser nociones,

55
ideas preconcebidas, acciones, actividades y prácticas involucradas en otras áreas
de la actividad humana, tales como la construcción de artefactos, diseños de
ingeniería, ciencia, técnica, actividades comerciales, artesanías y otros. Esto es,
concibe a las nociones matemáticas con una naturaleza dual en difentes escenarios
(práctica y formal).

De manera que las bases del rediseño del discurso Matemático Escolar parte de una
descentración de los objetos matemáticos, poniendo el foco en las prácticas que
acompañan su construcción y así, se enfatiza el valor de uso del conocimiento
matemático. Además, analiza al saber (popular, técnico y culto) de manera sistémica
incorporando las dimensiones cognitiva, epistemológica, didáctica y social. Una
parte fundamental que permite a la Socioepitesmología explicar la construcción
social del conocimiento matemático se encuentra en sus principios (Cantoral, 2013;
Cantoral, Reyes–Gasperini y Montiel, 2014):

▪ El principio normativo de la práctica social. Considerado como el fundamento

principal para la teoría, donde se considera a las prácticas sociales como
generadoras del conocimiento matemático (en el sentido de ser base y
orientación).
▪ El principio de la racionalidad contextualizada. Alude a que la forma de
acercamiento del individuo al saber depende de su contexto, sus
argumentaciones, reflexiones y sentencias aluden a elementos de su entorno.
▪ El principio de relativismo epistemológico. Refiere a que los puntos de vista
que genere el individuo, como miembro de una comunidad, no son validados
universalmente sino que, su valor de verdad es relativa al marco de
referencia donde se constituya.
▪ El principio de resignificación progresiva. Entendido en la evolución de
significaciones sobre el saber dependiendo de la diversidad de marcos donde
se le aborde.

2.2.1 El paso de los objetos a las prácticas

El doble proceso, de descentración de los objetos y la centración en las prácticas

requiere de un acompañamiento que reflexione sobre la idea de jerarquía conceptos
y jerarquía de prácticas. La enseñanza centrada en los objetos define en la evolución

56
conceptual una jerarquización, por ejemplo, números reales, función, límite,
derivada. Sin embargo, ¿cómo se jerarquiza sobre las prácticas? medir, relacionar,
observar, organizar, igualar, comparar, aproximar, doblar, seriar, estimar, predecir,
modelar, representar, inferir, valorar, anticipar, repartir, …

2.2.1.1 Estructura y dinámica sobre organización de las prácticas

La propuesta desde la Socioepistemología sobre la organización de prácticas

considera que, la construcción de conocimiento empieza por las acciones directas
del individuo sobre el medio, las cuales evolucionan con las interacciones de éste en
el contexto hasta que logran constituirse bajo intenciones específicas y en contextos
socioculturales (actividades y prácticas socialmente compartidas); estos tres
momentos son estructurados por los marcos de referencia donde se desarrollen
(prácticas de referencia) y normados por prácticas sociales, constituyendo así el
modelo de anidación de prácticas (figura 2.21).

Figura 2.21 Modelo de anidación de prácticas

Fuente: (Cantoral, 2013, 2016 2ª ed.)

En lo concreto, conviven varios momentos que por conveniencia separaremos en

dos grupos: aquellos que pueden ser materializados mediante acciones, actividades
y prácticas socialmente compartidas y, aquellos que las “moldean” en tanto norman
y estructuran: prácticas socialmente compartidas, prácticas de referencia y
prácticas sociales. Esta organización de prácticas no es estática, sino que en las
explicaciones sobre la construcción de conocimiento se dinamizan “… hacia arriba,

57
la construcción social del conocimiento comienza por la acción del sujeto sobre el
medio y hacia abajo, la construcción social del conocimiento comienza por la norma
que regula el quehacer de los individuos en colectividad.” (Cantoral, Montiel, Reyes–
Gasperini, 2015, p. 13).

2.2.1.2 Relación entre modelos de anidación de prácticas: base de la transversalidad

del saber

Reyes (2016) reflexiona sobre la transversalidad del saber en la sistematización de

las acciones, actividades y prácticas socialmente compartidas en diferentes
prácticas de referencia y bajo la normatividad de la práctica social. El modelo de la
figura 2.22 explica la interacción entre modelos de anidación sobre un conocimiento
matemático (transversalidad) a la luz de los principios de la Socioepistemología
sobre la construcción social de conocimiento matemático.

“la Teoría Socioepistemológica incorpora a sus constructos teóricos la noción de la

transversalidad: el hecho de comenzar a trabajar con el saber matemático como
conocimientos puestos en uso y carentes de un significado único, necesita de
contemplar distintos escenarios en donde viva dicho saber, es decir, distintos
marcos de referencia en donde podemos distinguir las distintas prácticas de
referencia y por tanto, distintas prácticas socialmente compartidas y sus respectivas
acciones y actividades.” (ídem, p. 162)

Figura 2.22 Modelo dinámico de la construcción social del conocimiento matemático

PR: Práctica de Referencia

Pa: Práctica socialmente compartida
Act: Actividad
Acc: Acción
CoM: Conocimiento matemático

Fuente: (Reyes-Gasperini, 2016)

58
Del centro hacia afuera. Se parte del conocimiento matemático que se significa en las
acciones, actividades y prácticas socialmente compartidas, donde la racionalidad
contextualizada y el relativismo epistemológico permiten las significaciones y
resignificaciones de este conocimiento en distintas prácticas de referencia. De modo
que, la práctica social sea aquello invariante que norma el uso del conocimiento. De
afuera hacia el centro. Se parte de la normatividad de la práctica social sobre las
acciones, actividades y prácticas que se desarrollen en diversas prácticas de
referencia.

2.2.1.3 Acompañamiento del modelo de anidación de prácticas por tipos de

razonamiento: base de los principios del pensamiento matemático

Como consecuencia de la postulación de la variación sucesiva y el razonamiento

abductivo como elementos que evidencian la presencia del principio estrella es
necesaria una discusión adicional sobre el modelo de anidación de prácticas, donde
se profundice en la evolución de los momentos, el tránsito de las acciones a las
actividades y de ellas a las prácticas socialmente compartidas.

Consideramos que el paso de las acciones a las actividades demanda que sean
puestos en juego conexiones entre lo que piensa y las estructuras culturales que le
rodean, que la reiteración intencional que conduce a la actividad hacia la práctica
socialmente compartida involucra formas de relacionar sucesos y el establecimiento
de implicaciones entre sentencias. La determinación de las conexiones, relaciones e
implicaciones requiere de la movilización de razonamientos, de manera que,
proponemos que la evolución de los momentos en el modelo de anidación de
prácticas se sustenta por tipos de razonamiento (figura 2.23).

59
 Figura 2.23 Evolución de prácticas con base en el razonamiento

Fuente: Elaboración propia

En capítulos posteriores brindamos evidencia de cómo el razonamiento abductivo

interviene en la consecución de prácticas socialmente compartidas dentro del
diagnóstico de enfermedades cardiacas y cómo los argumentos producto de este
tipo de razonamiento son a su vez “moldeados” por la práctica de referencia. Por
otro lado, también consideramos el acompañamiento de esta forma de
razonamiento en las acciones, pues la interacción del individuo con el medio
involucra a la creatividad, a la heurística, a la construcción de escenarios posibles
(elementos asociados a la abducción).

▪ Tipos de razonamiento

Charles Sanders Peirce (1839–1914) desarrolló una teoría acerca de la

representación de los signos y los significados, particularmente, tipificó tres formas
de razonamiento, la deducción, la inducción y la abducción. Grosso modo 10, la
deducción es la inferencia de un resultado a partir de una regla y de un caso, la
inducción se presenta cuando teniendo la regla general, se procede a experimentar

10 Cuando se deduce se parte de ciertas hipótesis generales (axiomas, principios), analizan sus
implicaciones, se trata de aplicarlas y sacar conclusiones. Se induce a partir de la realidad para llegar
a la forma. Mientras que la abducción es un proceso inferencial que se apoya en la lectura de indicios,
lo que configura una aproximación hermenéutica, no explicativa ni demostrativa. (Cárdenas, 2011).

60
para verificar si dicha regla es verdadera y, la abducción es un tipo de argumento en
el que el sujeto a partir de la observación de unos datos, extrae una conclusión, la
cual en caso de ser verdadera, deriva la verdad de los datos iniciales (Santaella,
2008; Manrique y Soler–Álvarez, 2014).

Como es de imaginarse, la tarea de distinguir los tres tipos de razonamiento se

caracterizó por momentos de sobreposición en su entendimiento, donde la
ampliación y depuración de los conceptos involucrados permitieron su
conceptualización. Considerando esto, Santaella (1998) propone se analice la
producción de Peirce en su carácter evolutivo, distinguiendo en él un rompimiento
en dos etapas: 1). Antes de 1900, los tipos de razonamiento se relacionaban desde
el grado de certeza de cada uno bajo el siguiente orden decreciente, deducción
(certeza), inducción (probabilidad) e hipótesis (posibilidad), 2). Cuando fueron
concebidos como estadios de la investigación, la relación pasó a ser: abducción
(primero), deducción (segundo) e inducción (tercero), pues se trata de un orden de
interdependencia en el proceso. El segundo punto, se explica con la forma de enlace
que toman los tipos de razonamiento en el desarrollo científico:

"Cuando surgen hechos sorprendentes se busca una explicación. 'La

explicación debe ser una proposición tal que lleve a la predicción de los
hechos observados, sea como consecuencias necesarias, sea al menos,
como muy probables en esas circunstancias. Entonces, ha de adoptarse
una hipótesis que sea en sí misma plausible y que torne los hechos
plausibles. Este paso de adoptar una hipótesis como sugerida por los
hechos es lo que llamo abducción' (CP 7.202, c.1901) afirmó Peirce,
equiparándola con el primer estadio de una investigación. 'En cuanto una
hipótesis ha sido adoptada la primera cosa que hay que hacer es delinear
sus consecuencias experimentales necesarias y probables. Ese paso es
una deducción' (CP 7.203, c.1901). El paso siguiente es la verificación de
la hipótesis a través de experimentos y comparaciones de las
predicciones deducidas de la hipótesis con los resultados reales del
experimento. Cuando predicciones tras predicciones son verificadas por
el experimento, comenzamos a dar nos cuenta de que la hipótesis puede
contarse como un resultado científico. 'Este tipo de inferencia,

61
 comprobar predicciones basadas en una hipótesis mediante
experimentos, es la única que está legitimada para ser llamada
propiamente inducción' (CP 7.206, c.1901)". (Fann (1970, citado en
Santaella, 2008).

Esta conjunción produce un resultado importante hacía el rediseño del discurso

Matemático Escolar, particularmente en el desarrollo del pensamiento matemático,
pues asociar la construcción social del conocimiento matemático -explicada desde
el desarrollo de prácticas a través del modelo de anidación de prácticas- y el
desarrollo de los tres tipos de razonamiento produce una herramienta de análisis y
operatividad de los principios que movilizan al pensamiento matemático. En
particular, para el principio estrella el desarrollo de prácticas sobre la variación y el
razonamiento abductivo.

2.2.2 Pensamiento y Lenguaje Variacional

Para hablar del desarrollo de prácticas ligado al estudio de situaciones de cambio

partimos de la distinción entre las nociones de cambio y de variación. Dentro del
Pensamiento y Lenguaje Variacional (PyLV) se considera al cambio como la
manifestación de las modificaciones de estado que da evidencia de la evolución en
una situación o fenómeno, mientras que la variación es una construcción del
individuo que le permita explicar tal evolución, en otras palabras, decimos que la
variación es la cuantificación del cambio. Particularmente, el PyLV trata con la
variación sucesiva para la significación de las matemáticas del cambio tomando a la
predicción como hilo conductor.

Dada una sucesión de estados 𝐸1 , 𝐸2 , … 𝐸𝑛 y la sucesión de sus diferencias

Δ𝐸1 , Δ𝐸2 , … Δ𝐸𝑛 se determinan los momentos de crecimiento, decrecimiento o no
cambios en el fenómeno (primer orden de variación); además, al incluir la sucesión
de las segundas diferencias Δ2 𝐸1 , Δ2 𝐸2 , … Δ2 𝐸𝑛 se determina, en los momentos
identificados a través del primer orden de variación, el tipo de crecimiento o
decrecimiento que tiene el fenómeno (segundo orden de variación). Entonces, la
articulación de órdenes de variación provee de información cada vez más precisa
sobre la situación de cambio al considerar órdenes de variación superiores; tal

62
articulación es lo que denominamos variación sucesiva. En el caso de fenómenos de
variación continua, la variación sucesiva determina que la diferencia fundamental

𝑓(𝑥 + ℎ) − 𝑓(𝑥)

depende los valores de partida: ℎ, 𝑓 ´ (𝑥), etc., mediante la expresión:

𝑓 ´ (𝑥)ℎ 𝑓 ´´ (𝑥)ℎ2 𝑓 ´´´ (𝑥)ℎ3

𝑓(𝑥 + ℎ) = 𝑓(𝑥) + + + +⋯
1! 2! 3!

2.2.2.1 Modelo socioepistemológico para el análisis del cambio

Cantoral (1990) propone dos aspectos fundamentales en el estudio del cambio: los
niveles de constantificación y el carácter estable del cambio. En el primero se logra
la articulación de las variables del fenómeno y sus variaciones sucesivas, esto es, en
el primer nivel de constantificación se seleccionan las variables que describen con
suficiente precisión el fenómeno y en el segundo nivel de constantificación se
selecciona el orden de variación que lo afecta significativamente. Este proceso
posibilita la búsqueda de las leyes que rigen el cambio identificando lo invariante en
él (carácter estable del cambio), lo cual conduce al establecimiento de predicciones
en el fenómeno (Cantoral, 2013); por ejemplo, en situaciones de cambio la
identificación de lo periódico, lo proporcional, lo exponencial, lo logarítmico, lo
constante, en general, la regularidad en el cambio (Ferrari, 2001; Covián, 2005;
Cantoral, Farfán, Lezama y Martínez, 2006; Buendía, 2006; Buendía y Ordoñez,
2009; Espinoza, 2014; Reyes, 2016). Con esto se constituye una unidad de análisis
del cambio que articula las nociones de variación, variable y prácticas predictivas.

Por otro lado, las interpretaciones sobre el cambio se han analizado desde los
cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia? y ¿cuánto cambia? Dolores y Cuevas
(2007) en su análisis sobre las interpretaciones entre los estudiantes sobre las
gráficas retoman las acciones asociadas a ¿qué cambia?, ¿cuánto cambia?, ¿cómo
cambia?, ¿qué tan rápido cambia? (razón de cambio promedio), ¿cómo se comporta
globalmente la gráfica? (razón instantánea de cambio). Sin embargo, en nuestros
elementos teóricos para el análisis del cambio no consideramos las últimas dos
cuestiones pues, como mencionan Cantoral y González (1999), tratar a la variación

63
consecutiva y no sucesiva implica un obstáculo en su proceso de significación y, ello
requiere, no considerar cuestionamientos sobre la covariación.

Los cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia? y ¿cuánto cambia? son

abordados por Vrancken y Engler (2014) durante el análisis de los argumentos
entre los estudiantes sobre algunos conceptos del Cálculo. Caballero (2016)
propone los cuestionamientos como una forma de articular las nociones de
causalidad y temporalización en la conformación de sistemas de referencia para el
estudio del cambio. En otro sentido, Caballero y Moreno (2017) utilizan estos
cuestionamientos y sus prácticas asociadas como guía para el diseño de situaciones
de aprendizaje dentro del PyLV. Precisamente, Caballero (2012) reconoce algunas
prácticas asociadas al cambio (ligadas a los cuestionamientos):

▪ Comparar. Asociada al establecimiento de diferencias entre estados, lo que

permite identificar aquello que cambia y cuantificarlo (es mayor/menor que,
crece más que, decrece más que, etc.)

▪ Seriar. Asociada al análisis de varios estados sucesivos, con el objetivo de

encontrar una relación o propiedad entre ellos. Esta práctica permite
estudiar cómo es el comportamiento del fenómeno (crece cada vez más
rápido/lento, su comportamiento es periódico, etc.)

▪ Predecir. Asociada a la determinación de valores futuros en el fenómeno.

Alcanzar la predicción en un fenómeno requiere de otras prácticas, pudieran
ser la comparación de estados previos, la síntesis y la abstracción de
comportamientos locales y globales.

▪ Estimar. Asociada a la caracterización de comportamientos a corto plazo de

manera global, a diferencia de predecir donde los estados propuestos son
locales.

Presentamos en la figura 2.24 la esquematización la unidad de análisis del cambio

(variable, variación y práctica predictiva), acompañada de las prácticas
involucradas en la explicación de qué, cómo y cuánto cambia. Mediante este modelo
analizamos el desarrollo de prácticas intervinientes durante el diagnóstico y el
tratamiento de enfermedades cardiacas.
64
 Figura 2.24 Modelo socioepistemológico para el análisis del cambio

Fuente: (Cantoral, 1990, 2013, 2016; Cantoral y González 1999; Caballero, 2012)

En este modelo, la articulación de la triada -variable, variación y práctica predictiva-

se logra con la presencia de los niveles de constantificación y la identificación del
carácter estable del cambio. El dinamismo de este modelo se sustenta en las
prácticas que permiten al individuo transitar entre ¿qué cambia?, ¿cómo cambia? y
¿cuánto cambia? Esto es, la selección de las variables de interés se expresa en el
lenguaje y las prácticas alrededor de la determinación de los estados del fenómeno
(qué cambia) e identificando las formas de tránsito entre ellos a través de la noción
de variación (cómo y cuánto cambia).

En capítulos posteriores, como resultado de nuestra investigación, proponemos una

ampliación de este modelo (al considerar situaciones no deterministas).
Proponemos una tipificación en la naturaleza de la variación, la incorporación del
cuestionamiento ¿por qué cambia de esa manera? ante la necesidad de explicar
rupturas en la regularidad del cambio y la secuenciación como práctica variacional
relacionada con la explicación de los cambios.

65
66
 Elementos generales sobre la interpretación de electrocardiogramas

La variación en la interpretación del electrocardiograma. El doble carácter:

temporal y espacial

Caso 1. Bloqueo auriculoventricular

Caso 2. Fibrilación auricular
Caso 3. Infarto
Análisis de los casos
Resultado del análisis
Diagnóstico médico. Emergencia de la práctica de secuenciar

Caso 3. Diagnóstico de infarto

Elementos de la Cardiología: sustento de la secuenciación
Análisis y resultados
Tratamiento médico. El uso de la pequeña variación

La pequeña variación en el tratamiento

67
68
 3. Escenario de investigación. La variación en la
práctica médica

En este capítulo, nos referimos a la práctica médica desde el punto de vista de un

quehacer profesional propio de la medicina, cuyo interés es prevenir o tratar aquello
que altere el estado saludable del paciente. En este sentido, analizamos el uso de la
variación desde la práctica médica en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades,
particularmente, enfermedades cardiacas. Nos cuestionamos lo siguiente: ¿cómo la
variación permite al cardiólogo identificar el estado de salud de su paciente?, ¿qué
papel desempeña la variación en los ajustes de la dosis de medicamentos?, ¿cómo la
variación fundamenta la toma de decisión del médico frente a los riesgos o los
beneficios del tratamiento?

A continuación, presentamos el análisis de las formas de uso de la variación

tomando por evidencia a los casos clínicos elegidos durante el servicio de
cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Este análisis11
lo presentamos bajo la siguiente organización:

▪ Sección 3.2. Caracterizamos el uso de la variación sucesiva en la

interpretación de electrocardiogramas. Partimos de la presentación de los
argumentos usados por los cardiólogos en el diagnóstico de tres pacientes,
posteriormente, realizamos el análisis de estos argumentos a través del
modelo socioepistemológico para el análisis del cambio y presentamos
algunos resultados.

▪ Sección 3.3. Caracterizamos la práctica de secuenciar en el diagnóstico. Dadas

las características no deterministas del escenario de investigación existen

11Reconocemos que el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades cardiacas son sustentados con

una variedad de estudios que se realizan al paciente, exámenes físicos, electrocardiogramas,
radiografías, tomografías, ecocardiogramas, entre otros. Además, el pensamiento matemático
interviniente en la práctica médica es diverso, está presente el pensamiento y lenguaje variacional,
pero también el sentido numérico y el pensamiento estocástico. Sin embargo, para fines de nuestra
investigación, particularizamos el análisis sobre el uso de la variación durante la interpretación de
electrocardiogramas.

69
 cambios en el comportamiento evolutivo de las enfermedades, por ello, los
cardiólogos deben explicar los cambios, ya sean súbitos o progresivos,
debidos a la condición de salud del paciente; esta explicación requiere de la
emergencia de una práctica variacional relacionada a la articulación de las
distintas dinámicas en cuestión ante el cuestionamiento ¿por qué cambia de
esa manera la salud del paciente?

▪ Sección 3.4. Caracterizamos el uso de la pequeña variación. En el tratamiento

de enfermedades cardiacas se busca mantener al paciente dentro de los
niveles deseables de salud y en algunas ocasiones se logra a través de los
medicamentos suministrados, los cardiólogos reflexionan sobre los efectos
que tendrán en el cuerpo del paciente el seguimiento de cierto medicamento;
entonces, identificamos el uso de la pequeña variación en la búsqueda de
estados de estabilidad.

3.1 Elementos generales sobre la interpretación de

electrocardiogramas

En términos muy generales, diremos para fines de nuestro análisis que el corazón
está constituido por aurículas y ventrículos y, mediante complejos procesos de
contracción–relajación (provocados por los cambios de polaridad en las células
cardiacas), se irriga de sangre a todo el cuerpo. La figura 3.11 muestra el registro de
estos procesos: la onda P corresponde a la contracción de las aurículas, el complejo
QRS corresponde a la contracción ventricular y la onda T corresponde a la relajación
ventricular.

Figura 3.11 Un ciclo cardiaco. Las ondas, los segmentos y los intervalos en un latido
del corazón

Fuente: (Foster, 2007; Wagner, Lim y Strauss, 2014)

70
Entonces, el electrocardiograma (ECG) es una singular gráfica que mide el voltaje
con respecto al tiempo en los diferentes procesos de la actividad cardiaca. De cada
onda, segmento e intervalo se conocen los valores (voltaje y tiempo) que indican un
funcionamiento normal del corazón (valores normales). Por lo que, los cambios en
la forma, en la duración o en el voltaje de estos elementos del electrocardiograma
indican alguna anormalidad en el funcionamiento del corazón. Observamos algunos
ejemplos de esto en la tabla 3.11.

Tabla 3.11 Argumentos del cardiólogo 1 en la interpretación de electrocardiogramas

Cardiólogo: el electrocardiograma básicamente - su capacidad es para evaluar la
actividad eléctrica del corazón - lo que pasa es que - las enfermedades cuando -
provocan una alteración con el corazón - provoca cambios en la corriente eléctrica
del corazón
Cardiólogo: por ejemplo si hay crecimiento del corazón los voltajes crecen –
aumentan - porque el impulso tiene que atravesar un mayor grosor de masa
miocárdica y eso - provoca un mayor, voltaje.
Cardiólogo: o por ejemplo cuando hay un trastorno en la conducción porque hay
un bloqueo - el QRS se ensancha
Cardiólogo: uno infiere desde las alteraciones eléctricas – crecimientos, isquemias
y las arritmias
Cardiólogo: una persona con dolor en el pecho que se supone que tenga un infarto,
el electrocardiograma es definitorio - en cuanto la conducta. o es con elevación del
segmento ST o sin elevación del segmento ST - y el tratamiento es totalmente
opuesto
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas iniciales, episodio 002, transcripción de la entrevista, línea
15]

En el electrocardiograma, la actividad eléctrica es medida continuamente desde

diferentes ángulos (llamados derivaciones), y normalmente son doce (DI, DII, DIII,
aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6). En cada derivación se registra el ciclo cardiaco
a lo largo del tiempo (figura 3.12), donde la consideración de un conjunto de
derivaciones permite “ver” al corazón desde diferentes caras12 (figura 3.13), septal,
anterior, lateral e inferior.

12 Lasderivaciones D2, D3 y aVF exploran la cara inferior, V1 y V2 la región septal, desde V1 hasta V5
o V6 la cara anterior y, D1, aVL y V5, V6 la cara lateral (Castellano, Pérez, Vicente, Macaya y Attie,
2004).

71
 Figura 3.12 Electrocardiograma normal Figura 3.13 Caras del corazón

Fuente: Castellano, Pérez y Attie (2004b) Fuente: Castellano, Pérez, Vicente, Macaya y
Attie (2004)

De manera que, las comparaciones entre las características del ECG de un paciente
y las características del ECG normal son importantes para identificar los cambios en
el comportamiento del corazón, por lo que podría decirse que la práctica médica es
comparativa per se, pero también variacional, pues es necesario tratar con la
variación para reconocer el estado del paciente.

Precisamente, los primeros indicios sobre el uso de la variación que encontramos

en la interpretación de electrocardiogramas refieren a la identificación de las
características de las ondas e intervalos (Moreno, 2016; Moreno–Durazo y Cantoral,
2017). Mediante un análisis documental, identificamos el uso de la variación
sucesiva en las caracterizaciones electrocardiográficas de las enfermedades
cardiacas, por ejemplo, el bloqueo en la conducción eléctrica: bloqueo
auriculoventricular (BAV) grado II Mobitz I; particularmente, contrastamos diversas
caracterizaciones para este bloqueo y evidenciamos la necesidad del uso del orden
de variación superior.

“Las características electrocardiográficas del BAV tipo Mobitz I son: a)

prolongación progresiva del intervalo PR; b) disminución progresiva del
incremento del intervalo PR de latido a latido; c) disminución del intervalo
RR; d) la pausa producida por la onda P bloqueada es menor a la suma
de dos intervalos PP y es igual a la suma de dos intervalos PP menos la

72
 suma total de los incrementos de conducción, y e) el intervalo RR
producido después de la pausa es mayor que el último intervalo RR
producido antes de la onda P bloqueada” (Lobelo, et al. 2001, p. 2126.
Énfasis por la autora).

La variación sucesiva permea esta caracterización. Es necesario, para distinguir

entre grados y tipos de bloqueos auriculoventriculares, identificar cómo es el
enlentecimiento en la conducción de los estímulos eléctricos y diagnosticar el BAV
grado II Mobitz I. En la caracterización anterior, el apartado a) indica una
prolongación progresiva de este intervalo PR, que refiere a un comportamiento
creciente. Además, se especifica en el apartado b) una disminución en el incremento,
lo que refiere a un comportamiento creciente cada vez menos. En la figura 3.14
mostramos un ECG de un paciente con BAV grado II Mobitz I, donde los valores del
intervalo PR (190, 280 y 360 milisegundos) de tres latidos consecutivos tienen un
comportamiento de crecer cada vez menos.

Figura 3.14 Electrocardiograma de BAV grado II Mobitz I

Fuente: Castellano y Attie (2004b)

Sobre esto, cuestionamos ¿esta caracterización está presente en la práctica del

cardiólogo?, ¿cómo la variación sucesiva es realmente usada en la práctica médica?,
además, ¿de qué manera la variación permite la identificación de esos cambios en el
comportamiento del corazón?, ¿cómo el uso de la variación genera argumentos para
el diagnóstico?

3.2 La variación en la interpretación del electrocardiograma. El

doble carácter: temporal y espacial

Para ilustrar el uso de la variación sucesiva en la interpretación de

electrocardiogramas, presentamos tres casos conformados con los argumentos de

73
los cardiólogos para diagnosticar a un paciente con fibrilación auricular13, un
paciente con bloqueo auriculoventricular14 y un paciente con infarto15.

3.2.1 Caso 1. Bloqueo auriculoventricular

Durante el estudio etnográfico, retomamos el diagnóstico de los bloqueos

auriculoventriculares (Anexo A, episodio 001), nos centramos en los argumentos
para distinguir los bloqueos auriculoventriculares (grado I, grado II y grado III) a
través de los bosquejos de los electrocardiogramas y la descripción de las
características electrocardiográficas. Particularmente, en este caso mostramos los
argumentos emergentes en la entrevista con el cardiólogo 1, él plantea un escenario
en el diagnóstico de un BAV grado II Mobitz I (tabla 3.21) asignando valores para la
duración del intervalo PR.

Tabla 3.21 Argumento cardiólogo 1 sobre el diagnóstico de BAV grado II Mobitz I

Cardiólogo: cada prolongación es menor que la que le antecede. o sea, él arranca
en 0.20 - se prolonga a 0.24 - el otro se prolonga; o sea, aumentó 4 centésimas de
segundo [línea 54]
Cardiólogo: el siguiente ya no sería 0.28 sino sería 0.26. esto es exacto, esto
siempre es exacto [línea 55]
Investigadora: el incremento debe ser menor que 4? puede ser [línea 56]
Cardiólogo: no, no; menor que 4, pero nunca más. pero eso tiene una explicación
matemática y de las células, desde el automatismo de la célula [línea 57]
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas iniciales, episodio 001, transcripción de la entrevista, líneas
54 -57]

Antes de proporcionar el valor numérico que tendría el intervalo PR en el tercer

latido, el cardiólogo calcula cuál es la diferencia entre los valores del intervalo PR
del primero y del segundo latido; de manera que, el valor de la diferencia entre el
segundo y el tercero debe ser menor (tabla 3.22). Con esto, el cardiólogo alude a la

13 La fibrilación auricular es una arritmia caracterizada por la pérdida de contracción auricular

efectiva, desde el punto de vista electrocardiográfico se traduce en la ausencia de ondas P. Esta
fibrilación da lugar a irregularidades en el ritmo ventricular (Castellano, Vicente y Pérez, 2004).
14Los bloqueos auriculoventriculares se clasifican por grado (1ero, 2do, 3er) y, grosso modo, se
consideran retrasos o interrupciones (regulares o súbitas) sobre la conducción del impulso eléctrico
entre el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular (Castellano y Attie, 2004).
15El infarto se produce cuando hay una obstrucción aguda de una arteria coronaria, desde el punto
de vista electrocardiográfico se traduce en cambios tanto en el complejo QRS como en la onda T
(Castellano, Pérez, Vicente, Macaya y Attie, 2004).

74
variación sucesiva hasta segundo orden, donde el primer orden corresponde al
“crecimiento en el valor” del intervalo PR y el segundo orden se presenta al tipificar
el crecimiento como “cada vez menor”.

Tabla 3.22 Análisis del intervalo PR en un caso de BAV grado II Mobitz I

Intervalo PR Intervalo PR Intervalo PR
(primer latido) (segundo latido) (tercer latido)
0.20 s 0.24 s X
(después del cálculo propone 0.26 s)
0.04 s Incremento < 0.04 s
(diferencia en el intervalo PR del (después del cálculo se propone 0.02 s)
primer y segundo latido)
Fuente: Elaboración propia

Argumentos similares sobre BAV grado II Mobitz I encontramos en otra

intervención del cardiólogo al responder el instrumento que diseñamos. A partir de
un electrocardiograma dado, caracteriza en el crecimiento un incremento siempre
menor [anexo A, entrevistas iniciales, episodio 001, transcripción de la entrevista,
líneas 60-62].

3.2.2 Caso 2. Fibrilación auricular

Este caso pertenece a un paciente con consulta regular con el cardiólogo 1. En la

entrevista de profundización, uno de los cuestionamientos es ¿cuáles son las
características del electrocardiograma (figura 3.21)? Los argumentos del cardiólogo
muestran un análisis sobre la forma de las ondas: ausencia de la onda P, complejo
QRS isodifásico, grandes voltajes en la onda R. El argumento que alude a la variación
sucesiva es el que refiere a la irregularidad en la duración del intervalo RR (tabla
3.23), pues la irregularidad emerge de la seriación de varios intervalos.

Tabla 3.23 Argumentos del cardiólogo 1 sobre el diagnóstico de fibrilación auricular

Cardiólogo: siempre la rutina del electrocardiograma. el ritmo – no hay onda P –
por tanto - no está en ritmo sinusal. la distancia RR como te he explicado está
irregularmente irregular – por tanto – tiene una arritmia por fibrilación auricular.
(p: 05 s) el eje eléctrico quizá este un poco, en este caso, se puede hablar incluso
de indeterminado – en el plano frontal – porque tiene la relación de RS en DII y en
DIII – es casi la misma – entonces no, quizá un poco más positivo en DII pero aquí
está isodifásico. entonces puede ser un eje indeterminado en el plano frontal.

75
 porque a veces el corazón se va un poco hacia atrás y se pierde. entonces tiene
signos de crecimiento del ventrículo izquierdo porque tiene grandes voltajes
negativos – aquí en V3 y V4 y grandes R en V5 y V6
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, línea 33]

Figura 3.21 Electrocardiograma de un paciente con fibrilación auricular

Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, transcripción de consulta del paciente 4]

3.2.3 Caso 3. Infarto

Este caso pertenece a un paciente con infarto ingresado en terapia intensiva. La

entrevista con el cardiólogo 2 se centró en discutir la evolución del paciente desde
la interpretación de los electrocardiogramas que se le realizaron. La figura 3.22
muestra el electrocardiograma del paciente y en la tabla 3.24 mostramos la
interpretación del cardiólogo desde las características principales.

Figura 3.22 Electrocardiograma de un paciente con infarto

Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del
diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal]

76
Tabla 3.24 Argumentos del cardiólogo 2 sobre el diagnóstico de infarto
Cardiólogo: lo que observamos primero es que hay onda P - como hay onda P es
un electrocardiograma en ritmo sinusal, o sea, tiene ritmo - hay la misma distancia
a simple vista [línea 1]
Cardiólogo: no hay nada que nos llame la atención - salvo que aquí y aquí hay unas
ondas T que se negativizan [el cardiólogo se refiriere a DI y aVL]. lo normal es que
las ondas T estén positivas [línea 1]
Cardiólogo: llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara específica
del corazón - que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene sentido que el
mismo problema que yo encuentre en DI lo encuentre en aVL [línea 1]
Cardiólogo: no hay onda R en V1- no hay nada que sube. no hay onda R en V2. esto
me hace pensar que este paciente - ha tenido una necrosis de la cara septal [línea
2]
Cardiólogo: vemos que la onda R aquí es muy pequeñita [el cardiólogo se refiere
a V3] o sea que - progresó muy poco - aquí, pequeñita – pequeñita – pequeñita - o
sea - hay poca progresión de la onda R [el cardiólogo compara la onda R en V3, V4,
V5] [línea 2]
Cardiólogo: yo estoy por pensar que este paciente - ha sufrido un infarto - o sea -
hay una necrosis de la cara anteroseptal del corazón. anteroseptal porque de V1
hasta V4 mide la cara anteroseptal del corazón - anterior y septum [línea 2]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del
diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal, líneas 1-2]

En esta interpretación identificamos dos argumentos que refieren a la variación

sucesiva. Por un lado, al analizar la onda P, la equidistancia entre las ondas P16
emerge de la seriación de varios intervalos PP y, por otro lado, el análisis de la
progresión de la onda R parte de identificar su ausencia en V1 y V2, un crecimiento
en V3 y otro crecimiento distinto en V4 y, se convierte en la determinación que el
crecimiento que sufre la onda R es muy poco; el cardiólogo tipifica el crecimiento
como muy poco. Con base en estos argumentos el cardiólogo amplía la zona del
corazón dañada (pasa de la cara septal a la cara anteroseptal).

16La variación aquí toma el mismo sentido que en la irregularidad RR de la fibrilación auricular, en
sentido de la distancia entre elementos del electrocardiograma.

77
3.2.4 Análisis de los casos

Tabla 3.25. Análisis de variables, variación y prácticas predictivas en el diagnóstico

Primeramente, señalamos que las variables a analizar en la
interpretación de electrocardiogramas se relacionan directamente con el
análisis del corazón que este estudio permite. Específicamente, el
electrocardiograma informa sobre la actividad eléctrica del corazón, por
ejemplo, informa sobre el grosor de las paredes del corazón, pero no
informa específicamente su medida. Entonces, el cardiólogo hace una
selección de variables desde el momento que elige el estudio
complementario a realizar a su paciente.
La actividad eléctrica es analizada desde las ondas, los segmentos y los
intervalos del electrocardiograma, por lo que, las variables sobre el
funcionamiento cardiaco corresponden no solamente a las declaradas en
el gráfico (voltaje vs tiempo), sino a la forma de cambio de los elementos
Variables: ¿qué cambia?

del ciclo cardiaco. En particular, en los argumentos presentados para el

diagnóstico de cada caso se involucran las siguientes variables:
Caso 1. Bloqueos Se analiza el cambio en la duración del intervalo
auriculoventriculares PR para el caso de BAV grado II Mobitz I. El
diagnóstico de bloqueos AV, de manera general,
involucra los cambios en la relación onda P –
complejo QRS y en el intervalo PR.
Caso 2. Fibrilación Se analiza el cambio en la duración del intervalo
auricular RR y en la onda P (la ausencia de onda se
relaciona con la ausencia de voltaje). El cambio
en el complejo QRS (signo y magnitud del
voltaje)
Caso 3. Infarto Se analizan los cambios en la onda P
(principalmente la duración), en el complejo
QRS y la onda T (magnitud y signo del voltaje).
El estudio de las variables involucradas en el diagnóstico del
funcionamiento cardiaco se realiza desde el cuestionamiento: ¿qué
elemento del ciclo cardiaco cambia?
Distinguimos entre los señalamientos sobre los elementos del ciclo
Variación: ¿cómo cambia? y ¿cuánto

cardiaco que surjan de la comparación con los valores de normalidad y

los argumentos que involucran un análisis de los cambios en cada
derivación o entre derivaciones de cada ECG. Por ejemplo, en el caso de
infarto, argumentos sobre la negatividad de la onda T (en derivaciones
donde debiera ser positiva) alude al cambio, pero no a la variación
sucesiva. Nos centramos en los argumentos referentes al estudio de las
variables desde su variación sucesiva a partir de los órdenes de variación
usados.
Caso 1. Bloqueos El cardiólogo diagnostica el BAV grado II Mobitz
auriculoventriculares I basado en el comportamiento que tiene el
cambia?

intervalo PR. Proporciona tres valores para este

intervalo (correspondientes a tres latidos

78
 consecutivos) con un crecimiento cada vez
menor. El cardiólogo utiliza el segundo orden de
variación: primer orden para identificar el
crecimiento en la duración del intervalo PR y
segundo orden para identificar que ese
crecimiento es cada vez menor.
Caso 2. Fibrilación La seriación de los valores de la distancia RR en
auricular latidos consecutivos permite al cardiólogo
reconocer la irregularidad, es decir, la duración
del intervalo RR no es constante latido a latido y
tampoco tiene un comportamiento creciente o
decreciente. Por tanto, el cardiólogo utiliza
primer orden de variación.
Caso 3. Infarto La equidistancia en el intervalo PP es resultado
del uso del primer orden de variación
(argumento similar al utilizado en el caso
anterior con el intervalo RR).
El estudio del cambio en la magnitud del voltaje
de la onda R requiere del segundo orden de
variación. El cardiólogo diagnostica una
necrosis en la cara septal debido a la ausencia de
la onda R, sin embargo, amplía la zona dañada a
la cara anteroseptal al tipificar como “muy poca”
la progresión que tiene la onda R en V3 y V4. El
cardiólogo no solo reconoce el crecimiento que
tiene en V3 y en V4 sino que lo tipifica y con ello,
determina el tipo de infarto.
El análisis sobre las variables tiene dos naturalezas:
A. La evolución del intervalo PR (caso de BAV), del intervalo RR (caso
de fibrilación) y del intervalo PP (caso de infarto) es analizada en latidos
consecutivos, en una misma derivación se analiza su duración.
B. La evolución de la onda R se analiza en diferentes derivaciones. La
característica de la onda es similar en toda la derivación, entonces es
como si se analizara la onda R al mismo instante de tiempo, pero en
diferentes zonas del corazón.
El uso del orden de variación no se relaciona directamente con estas
formas de analizar las variables (una o varias derivaciones), por ejemplo,
el segundo orden de variación está en el diagnóstico de BAV (una zona del
corazón) y en el diagnóstico de infartos (varias zonas del corazón).

79
 Práctica predictiva: ¿por qué cambia En la articulación de las variable y sus variación se presentan los niveles
de constantificación, pues no son analizadas en todos los casos todas las
variables ni todos los órdenes de variación, sino que se usan aquellos que
describen de buena manera las anomalías en el funcionamiento del
corazón. Esta articulación permite identificar lo estable en el cambio: el
intervalo PR crece cada vez menos, la onda R crece muy poco, el intervalo
PP es equidistante y el intervalo RR es irregular. De manera que, todo
de esa manera?

esto, se articula para obtener estimaciones sobre el funcionamiento

cardiaco.

Fuente: Elaboración propia

3.2.5 Resultado del análisis

En el Pensamiento y Lenguaje Variacional se ha propuesto la significación de las

matemáticas del cambio considerando los aspectos socioculturales de su uso. Para
la variación sucesiva, tomemos como ejemplo el comportamiento constante, en un
sentido sería la identificación de “aquello que no cambia” (un conjunto de puntos
con el mismo valor, 𝑓(𝑥) = 𝑐), pero, al considerar los aspectos socioculturales de
marcos de referencia específicos, las características de un comportamiento constante
se relacionan directamente con la explicación y la toma de decisiones en la situación
de cambio, por ejemplo, el valor constante en la duración del intervalo RR podría
indicar un estado normal, una taquicardia o una bradicardia en el paciente; esto es,
el cardiólogo no solo debe reconocer “que la duración del intervalo es la misma” sino
que debe valorar de qué medida es esa equidistancia para tomar acciones
pertinentes.

Esta situación nos permite evidencia que es no es suficiente suponer que los
estudiantes al reconocer distintas formas de variación (constante, crecimiento
constante, crecimiento cada vez mayor, crecimiento cada vez menor, decrecimiento
constante, decrecimiento cada vez menor, decrecimiento cada vez mayor y sus
combinaciones), entonces serán capaces de analizar críticamente una situación
profesional, laboral o social. Como vimos en el caso del cardiólogo, a un mismo
comportamiento le corresponden casos de gravedad distinto y, su decisión la
acompaña de su conocimiento disciplinar, de su experiencia, de su entorno, etc.

80
De manera que, en la identificación de comportamientos constantes, irregulares y
crecientes mostramos el uso de la variación sucesiva en el diagnóstico de
enfermedades cardiacas a través de la interpretación del electrocardiograma. Este
análisis sobre el uso de la variación sucesiva nos permite tipificar el carácter dual de
la variación:

▪ El carácter temporal de la variación. Expresado en argumentos sobre cómo

suceden los cambios a lo largo del tiempo, analizados en latidos consecutivos
desde la misma derivación. Por ejemplo, La evolución del intervalo PR (caso
de BAV), del intervalo RR (caso de fibrilación) y del intervalo PP (caso de
infarto).
▪ El carácter espacial de la variación. Expresado mediante argumentos sobre
los cambios en diferentes zonas del corazón, analizados en el mismo latido
en diferentes derivaciones. Por ejemplo, la evolución de la onda R en las
derivaciones V1, V2, V3 y V4 (caso de infarto).

Adicionalmente, en el estudio sistémico sobre las nociones variable, variación y

práctica predictiva sustentadas en la determinación de ¿qué cambia?, ¿cómo
cambia?, ¿cuánto cambia? y ¿por qué cambia de esa manera? reconocemos la
evolución de prácticas sobre la variación para el diagnóstico de enfermedades
cardiacas:

▪ La medición (cualitativa o cuantitativa) es fundamental en la identificación

de ¿qué cambia?

▪ La comparación y la seriación son fundamentales para analizar ¿cómo

cambia? y ¿cuánto cambia?

▪ Mientras que la inferencia y las estimaciones sustentan el ¿por qué cambia

de esa manera?

La discusión de estos elementos se realiza con mayor detalle en la siguiente sección,

considerando otros casos clínicos, ahí presentamos una esquematización de las
nociones y los cuestionamientos.

81
3.3 Diagnóstico médico. Emergencia de la práctica de secuenciar

La investigación médica caracteriza a la práctica desde dos enfoques, por un lado,

uno que busca relaciones directas entre la causa y el efecto de las enfermedades
basándose en el estudio fragmentado de sus partes (al que denominamos lineal y
reduccionista) y, por otro lado, el holismo que involucra un estudio sistémico sobre
la génesis y evolución de las enfermedades considerando aspectos físicos,
psicológicos y biológicos (Chávez y Chávez, 2006; Martínez, 2012). Este último se
relaciona con la complejidad y el caos desde la no predictibilidad, un argumento
recurrente para ejemplificarlo es el ritmo cardiaco: un ritmo normal es ligeramente
irregular e incluso caótico (la periodicidad puede ser síntoma de enfermedad) y
mediante un estímulo eléctrico externo, el ritmo puede ser llevado del paro cardiaco
a su estado normal (Burgos, 1994; Trilla, 1998).

Estas características de no predictibilidad sobre los mecanismos del cuerpo explican

la ausencia de leyes que determinen la evolución de la salud del paciente, a
diferencia de un fenómeno determinista donde la regularidad puede ser identificada
aun ubicándose en intervalos distintos. Entonces, para diagnosticar, el cardiólogo
articula sistémicamente la información que ha obtenido de su paciente, explicar la
presencia de comportamientos similares o distintos en la evolución del paciente
desde diversas fuentes (ECG, examen físico, expediente cínico, entre otras). Tal
articulación sistémica involucra el cuestionamiento ¿por qué cambia de esa manera?

3.3.1 Caso 3. Diagnóstico de infarto

En nuestro estudio etnográfico, identificamos la necesidad de explicar los cambios

en el comportamiento cardiaco, desde la interpretación de electrocardiogramas, en
la entrevista con el cardiólogo 2 sobre la evolución del paciente con infarto
(ingresado en terapia intensiva). Uno de los electrocardiogramas de este paciente lo
analizamos en la sección anterior, con base en la progresión de la onda R entre las
derivaciones desde V1 hasta V4 se determina la zona del corazón infartada, pero
presentamos el caso completo en tabla 3.31.

▪ En el electrocardiograma 1 se identifican las características de un infarto en

la cara anteroseptal del corazón (analizado en la sección 3.2).

82
 ▪ En el electrocardiograma 2 se identifican las características de un
electrocardiograma normal.

▪ En el electrocardiograma 3 se identifican características similares a las del

electrocardiograma 1.

▪ En el electrocardiograma 4 se identifican las características de taquicardia.

Este caso evidencia el comportamiento no determinista de las enfermedades

cardiacas, además, deja primera evidencia de la nueva tarea que enfrenta el
cardiólogo al articular todos los estados y explicar ¿por qué cambia de esa manera
el comportamiento del corazón de este paciente?

El cardiólogo para identificar las características de cada electrocardiograma usa la

variación sucesiva, pero para validar las explicaciones sobre ¿por qué cambia de esa
manera? se posiciona desde su conocimiento disciplinar, de su experiencia y su
entorno. Esto es, el diagnóstico en cardiología no solamente se sustenta en la
interpretación de estudios a través del uso de la variación sucesiva, sino que se
respalda desde la práctica de referencia.

83
Tabla 3.31 Argumentos del cardiólogo 2 en la interpretación de electrocardiogramas
Electrocardiograma Características principales en la interpretación del electrocardiograma
Cardiólogo: lo que observamos primero es que hay onda P - como hay onda P es un ECG en
ritmo sinusal, o sea, tiene ritmo - hay la misma distancia a simple vista [línea 1]
Cardiólogo: no hay nada que nos llame la atención - salvo que aquí y aquí hay unas ondas T
que se negativizan [el cardiólogo se refiriere a DI y aVL]. lo normal es que las ondas T estén
positivas [línea 1]
Cardiólogo: llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara específica del corazón -
que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene sentido que el mismo problema que yo
encuentre en DI lo encuentre en aVL [línea 1]
Cardiólogo: no hay onda R en V1- no hay nada que sube. no hay onda R en V2. esto me hace
pensar que este paciente - ha tenido una necrosis de la cara septal [línea 2]
Electrocardiograma 1
Cardiólogo: vemos que la onda R aquí es muy pequeñita [el cardiólogo se refiere a V3] o sea
que - progresó muy poco - aquí, pequeñita – pequeñita – pequeñita - o sea - hay poca
progresión de la onda R [el cardiólogo compara la onda R en V3, V4, V5] [línea 2]
Cardiólogo: yo estoy por pensar que este paciente - ha sufrido un infarto - o sea - hay una
necrosis de la cara anteroseptal del corazón. anteroseptal porque de V1 hasta V4 mide la cara
anteroseptal del corazón - anterior y septum [línea 2]
Cardiólogo: este electrocardiograma [ECG 2] no tiene nada que ver con este
electrocardiograma [ECG 1]. por tanto - o no es del mismo paciente o este electrocardiograma
[ECG 2] es primero que este [ECG 1] porque en este sí se ve una onda R apropiada - una onda
R grande [ECG 2] [línea 3]
Cardiólogo: quiere decir que este es el electrocardiograma normal - este fue el primero - aquí
el electrocardiograma estaba normal - mira la onda R qué tamaño tenía. dónde empiezan haber

84
 problemas? aquí - quizás este paciente tuvo un infarto a partir de este electrocardiograma
[ECG 1] [línea 3]
Cardiólogo: este electrocardiograma se parece a este electrocardiograma [ECG 1 y 3]. o sea -
pudiera ser que este sea el primero [ECG 2] - - este fuera el segundo [ECG 1] - - o sea - tenemos
aquí un electrocardiograma normal, ya un electrocardiograma patológico - - y este viene a
continuación [ECG 3] [línea 3]
Investigadora: cuáles son las características? [línea 4]
Electrocardiograma 2 Cardiólogo: mira este V1 se parece a este V1 [ECG 1 vs ECG 2] - una onda P hacia abajo [ECG 1]
- una onda P hacia abajo [ECG 2]. pero ya aquí este V2 no se parece a este V2 - fíjate que esta
onda R aquí [ECG 2] ha desaparecido - la decapitó [ECG 1] [línea 7]
Cardiólogo: y esto es un signo de necrosis [línea 7]
Cardiólogo: fíjate cómo esta onda T [ECG 1] es distinta a esta onda T [ECG 2]. aquí tiene como
un ligero supradesnivel - lo que venía por acá abajo se continúa por acá arriba [ECG 2]. mira
aquí, lo que venía por abajo se continua por ahí - o sea - hay más paridad [ECG 1] - aquí no la
hay [ECG 2]. y un supradesnivel del ST es un signo de infarto [línea 9]
Cardiólogo: fíjate aquí en V5 la R sigue siendo pequeña [ECG 1], aquí era grande - como tenía
que ser [ECG 2] y aquí pequeñita. quiere decir que también afectó V5 [línea 10]
Investigadora: y el siguiente electrocardiograma - cuál sería? [línea 13]
Cardiólogo: sería este [ECG 3]. qué seguimos viendo en electrocardiograma? bueno, seguimos
viendo que DI tiene una T negativa - aVL tiene una T negativa y V5-V6 - la T de V5 se ha
profundizado - quiere decir que la isquemia se ha incrementado [línea 14]
Cardiólogo: este fue un tejido que sufrió una gran necrosis. cómo sabemos lo de la necrosis?
porque la onda R desapareció - mira no hay onda R - no hay onda R - no hay onda R - no hay
onda R - no hay onda R [V1-V5, ECG 3] - no hay. y aquí es muy chiquitica [V6, ECG 3]. compara
con las ondas R del principio [V1-V6, ECG 2] [línea 18]

85
 Electrocardiograma 3 Cardiólogo: ese QS que te enseñé aquí [V2, ECG 1] – ese QS que se ve de manifiesto aquí – aquí
- aquí [V1-V5, ECG 3] es un infarto anterior extenso [línea 18]
Cardiólogo: este electrocardiograma debe pertenecer a los primeros momentos después del
infarto [ECG 4]. o sea - aquí obviamente el paciente no está infartado [ECG 2] pero aquí sí se
infarto [ECG 1] [línea 20]
Cardiólogo: fíjate en este hay taquicardia [ECG 4]. no ves que la distancia de R a R es más
rápida? porque era en el primer momento - es el momento del golpe - todo mundo se pone
tenso y el corazón estaba muy rápido porque estaba sufriendo variaciones importantes en él
[línea 20]
Cardiólogo: ya después se calmó y después empezaron a aparecer estos cambios- que son
cambios que te hablan de necrosis [ECG 1 y 3] [línea 20]
Electrocardiograma 4 Investigadora: entonces el orden sería? este es el normal [línea 25]
Cardiólogo: este primero [ECG 2]. este es el momento crítico [ECG 4] - este fue el momento más
crítico - el paciente estaba inestable - mucha frecuencia. después se calmó - se calmó un
poquito y después ya sigue calmado - pero aparecen los efectos del golpe directo al miocardio
[ECG 1 y 3] [línea 28]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 004, transcripción de la entrevista del diagnóstico de un infarto en la cara anteroseptal, líneas 1-28]

Otro caso similar al anterior es el diagnóstico de un paciente ingresado en terapia intensiva con infarto, para el cual las características de
infarto aparecieron horas después y presenta, primeramente, características de bloqueos auriculoventricular completo (BAV grado III)
con bloqueo de rama izquierda; ambos estados identificados electrocardiográficamente a través del uso de la variación sucesiva. El
cardiólogo plantea una explicación de la evolución de nuevo sustentada en el conocimiento de la Cardiología (Anexo A, casos clínicos,
episodio 004, entrevista sobre paciente con posible infarto, líneas 1- 6).

86
3.3.2 Elementos de la Cardiología: sustento de la secuenciación

A continuación, presentamos un caso donde el diagnóstico no refiere a la

interpretación de electrocardiogramas, aunque también se identifica la necesidad
de articular la información de los estados por los que, eventualmente, pudo transitar
el paciente con base en el conocimiento de la Cardiología.

Caso 4. Tromboembolismo pulmonar

Presentamos el caso de una paciente internada en la Unidad de Cuidado Intensivos

(UCI), de donde pidieron una interconsulta al cardiólogo 1 (tabla 3.32). Observamos
que, dada la información del expediente de la paciente y el ecocardiograma, se
construyen dos casos posibles: vegetación o trombosis. El argumento decisivo para
el cardiólogo es que la paciente no presentó fiebre (signo de infección).

1. Secuencia narrativa. Vegetación (a la válvula tricúspide se le asienta una

infección)

2. Secuencia narrativa. Trombosis (la válvula tricúspide retiene un trombo en

tránsito)

Tabla 3.32 Argumentos del cardiólogo 1 sobre el diagnóstico de trombosis en

paciente ingresada en UCI
Cardiólogo: el caso de terapia es un caso raro – porque es una señora que llevaba
30 días en el puerperio - había parido hacía 30 días; que es un factor de riesgo
para hacer trombosis profunda - y había tenido cierto dolor en las piernas
Cardiólogo: cuando le hacemos el ecocardiograma – la imagen que tenía la válvula
- - - la válvula que se veía enferma era la válvula tricúspide – y se veía llena de una

87
 red. las válvulas son flexibles – delgadas y laxas – uno conoce la estructura normal.
entonces, si tú le ves imágenes añadidas
Cardiólogo: es la duda – es una vegetación porque la vegetación es la inserción de
una infección; o sea, una vegetación que por equis motivo a esa válvula tricúspide
se le ha asentado una infección – un germen – y hace ese crecimiento. porque a
esa paciente los compañeros, los colegas que la manejaron en terapia / conocían
a la paciente porque ella había estado hacía como un mes ingresada en la sala por
un, parto complicado – porque se le subió la presión – tuvo una eclampsia. y
entonces estuvo manipulada, o sea, le cogieron vena (incomprensible) tenía
posibles fuentes sépticas y, quizá, una infección que entra por la sangre y se
asienta en una válvula - eso puede pasar. entonces la imagen parecía eso
Cardiólogo: yo estaba en contra de eso porque ella no había hecho fiebre. o sea,
para tú tener una infección lo normal es que tengas fiebre – ella tuvo que ver un
día con fiebre - pero una persona que tiene una herida - en fin. entonces yo les
decía a mis colegas que podía ser un trombo en tránsito. a veces los trombos se
deprenden del sistema venoso y cuando pasan por la válvula; como la válvula es
como un / que abre y cierra – pues a veces el trombo se queda, o sea, a veces el
trombo no es una estructura redondeada – perfecta – tiene varios grados de
deformación del trombo; y esto es lo que nos parecía
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, línea 12]

Otro ejemplo que ilustra la explicación de los estados por los que transita el paciente
es el caso de estenosis aórtica que plantea el cardiólogo 1 en la entrevista de
evolución de las enfermedades (Anexo A, entrevistas finales, entrevista sobre
evolución de las enfermedades, línea 6). Explica cómo la aparición de nuevos
estados se relaciona con el hecho de que la sobrevida aminora.

3.3.3. Análisis y resultados

De la discusión presentada al momento resaltamos tres aspectos: 1. La variación

sucesiva permite la identificación de los estados de la evolución de un paciente, 2.
Dada la naturaleza del escenario de investigación, dichos estados pueden tener
comportamientos diferentes entre sí, de donde emerge una práctica ligada a la
explicación de ¿por qué cambian de esa manera los estados evolutivos del paciente?,
por ejemplo:

▪ Caso 3. Infarto. En este caso se explica la convivencia de tres estados: normal

(previo al infarto), taquicardia (expresión del infarto) e infarto.

88
 ▪ Caso 4. Tromboembolismo pulmonar. La paciente después de presentar
eclampsia es ingresada a cuidados intensivos por posible vegetación o
trombosis (se diagnostica trombosis).

Finalmente, el último aspecto, 3. Estas explicaciones se fundamentan en el

conocimiento de la Cardiología (práctica de referencia).

En esta sección, profundizaremos en estos tres aspectos. Primeramente, nos

centramos en caracterizar la práctica emergente a la necesidad de explicar los
cambios en la evolución del paciente. Para ello, consideramos como punto de partida
la entrevista de profundización con el cardiólogo 1 acerca de los casos clínicos, los
de consulta regular y los de terapia intensiva. Al concluir la descripción de tres casos
atípicos (terapia intensiva), el cardiólogo comenta que para diagnosticar se requiere
de la identificación y el análisis de los indicios que dejan las enfermedades (tabla
3.33).

Tabla 3.33 Argumentos del cardiólogo 1 sobre la práctica médica (diagnóstico)

Cardiólogo: qué es la medicina?
Cardiólogo: el arte médico es buscar un culpable – a ti llega un delito que es la
enfermedad y tú tienes que buscar, el culpable – la causa de esa enfermedad
Cardiólogo: toda enfermedad deja vestigios – da síntomas – da signos – y tú haces
complementarios para tratar de confirmar o descartar tal o cual enfermedad. el,
el, Sherlock Holmes es lo mismo – el asesino siempre deja huellas – hacen pruebas
– las huellas dactilares – los errores – ¿qué sé yo? y confirman
Cardiólogo: el pensamiento es muy similar entre los médicos y los criminalistas –
buscar un culpable. En mi caso el culpable es la enfermedad – en el caso de; es el
ladrón
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, línea 16]

Lip (2001) fundamenta la presencia del paradigma indiciario en la práctica médica

por el hecho que el diagnóstico requiere un estudio detallado sobre los signos y
síntomas. La historia de la medicina pone en evidencia cómo la evolución del
diagnóstico se debe al perfeccionamiento sobre las señales o los indicios de
enfermedades y señala que, debido al empuje que dio este perfeccionamiento al
desarrollo de la medicina es que el paradigma se instaló por completo en la práctica
médica. Por su parte, Rodríguez, Aliseda y Arauz (2008) proponen que “la
construcción de un diagnóstico es principalmente abductiva, en el sentido de que el

89
tren de razonamiento va de los síntomas y signos que presenta un paciente, a los
posibles síndromes y patologías que se manifiestan a través de ellos” (Ídem, p. 144).

El historiador italiano Carlo Ginzburg, principal exponente del paradigma indiciario,

relaciona las acciones del individuo en la caza (describir la movilización de su presa
con base en las huellas) con las obras de Giovanni Morelli (validar la originalidad de
las obras de arte con base en rasgos pictóricos), con la obra de Arthur Conan Doyle-
Sherlock Holmes (resolver casos policiacos con base en los vestigios de la escena del
crimen) u otras actividades que se basen en indicios para explicar sucesos (Ardila,
2016). Esto es, analizar ciertos detalles que parecieran insignificantes le permite al
individuo plantear realidades complejas desde datos experimentales “sin valor”, lo
que implica la posibilidad de reconstruir los sucesos en una secuencia narrativa.

Este es una forma de razonamiento abductivo, que se encuentra detrás del

paradigma indiciario, pues para construir secuencias de sucesos (desde los indicios)
requiere de formular hipótesis (Cárdenas, 2011). Considerando que la abducción17
es la adopción de una hipótesis construida de los hechos observados: en una
situación sorpresiva se busca una explicación y ella debe ser tal que los hechos
observados sean naturales bajo la explicación o al menos muy probables (Santaella,
1998).

Consideramos lo anterior para caracterizar a la práctica del cardiólogo: ante la

situación sorpresiva, electrocardiograma normal – caso 3 y daño en la válvula – caso
4, se construyen hipótesis sobre la evolución de cada paciente mediante la secuencia
de sucesos. Entonces, denominamos secuenciar a la práctica que realiza el
cardiólogo para explicar por qué cambian de esa manera los estados del paciente,
donde secuenciar es fundamental para la inferencia del diagnóstico. Es importante
resaltar que la práctica de secuenciar no refiere únicamente al ordenamiento de
sucesos sino a la explicación donde el orden establecido toma naturalidad en una

17Equiparada con el primer estadio de una investigación. En cuanto una hipótesis ha sido adoptada,
se debe delinear sus consecuencias experimentales necesarias y probables (deducción) y
posteriormente, se debe verificar la hipótesis a través de experimentos y comparaciones de las
predicciones deducidas de la hipótesis con los resultados reales del experimento (inducción).
(Santaella, 1998).

90
situación mayor, por lo que, secuenciar toma sentido en el razonamiento abductivo
y argumentos en la práctica de referencia.

Esto concluye nuestro análisis sobre la práctica médica referente al diagnóstico de

enfermedades cardiacas, los aspectos discutidos se sistematizan en la figura 3.31.

Figura 3.31 Modelo socioepistemológico para el análisis del cambio en situaciones

de naturaleza no determinista

Fuente: Elaboración propia

Elementos del modelo:

▪ La articulación de variables, variaciones y prácticas predictivas sustentan los

argumentos usados para la identificación de los estados por los que transita
el paciente. Particularmente, la variación sucesiva bajo argumentos
temporales o espaciales.
▪ Los cuestionamientos qué cambia, cómo cambia y cuánto cambia son
determinados por las prácticas de medir, comparar, seriar y estimar.

91
 Además, dada la naturaleza del escenario de investigación, emerge la práctica
de secuenciar para determinar por qué cambia de esa manera.

Esto es, el modelo socioepistemológico para el análisis del cambio (presentado en el

capítulo 2) permite identificar cada estado del paciente (𝐸1 , 𝐸2 , … 𝐸𝑛 ), sin embargo,
la tarea adicional de las situaciones no deterministas de explicar dinámicas distintas
en la evolución de la situación es alcanzada por la práctica variacional de secuenciar
frente a la explicación de por qué cambia de esa manera.

3.4 Tratamiento médico. El uso de la pequeña variación

El fin de la práctica médica es el tratamiento exitoso de las enfermedades, para ello,

se requiere de la identificación de la particular enfermedad a tratar (diagnosis) y de
idear las acciones necesarias para romper con la evolución natural producida por
las enfermedades sobre el cuerpo (tratamiento). En la etapa de tratamiento lo que
se busca es mantener estados de estabilidad en los procesos, esto se puede provocar
con cambios en la rutina de las personas (alimentación, ejercicio, hábitos), con
medicamentos (dosificación) o alguna intervención mayor (estrategia de choque).

En este estudio se analiza el tratamiento mediante ajustes sobre el medicamento con

la finalidad de regresar al paciente a un estado de estabilidad, siempre bajo el riesgo
de la incertidumbre de ¿cómo va a reaccionar el paciente ante el medicamento? En
la tabla 3. 41 se muestran argumentos del cardiólogo 1 acerca de cómo controlar el
estado del paciente a través del análisis de los cambios que producen los
medicamentos; respecto a ello, alude a lo importante que es mantener la justa
medida del medicamento para la salud del paciente y pone de ejemplo, el uso de un
anticoagulante (warfarina) reconociendo la estrechez del rango entre lo no
terapéutico (sin efectos en la salud del paciente) y sobrepasar los niveles (provocar
sangrado). Notemos que el análisis realizado en las consultas genera nuevos estados
(𝐸1 , 𝐸2 , … 𝐸𝑛 ) del modelo socioepistemológico (figura 3.31) que se incorporan a la
evolución del paciente mediante la secuenciación.

Tabla 3.41 Argumentos del cardiólogo 1 sobre el tratamiento de enfermedades

Cardiólogo: entonces en la consulta te repito uno tiene que tratar; a veces en una
consulta por eso están las reconsultas. o sea las reconsultas te permiten a ti seguir
un síntoma o definir una conducta [línea 2]

92
 Cardiólogo: mi consulta es una consulta de cardiología general pero, después de
las 12, veo mucho operado de corazón con prótesis que tiene la peculiaridad que
tiene que tomar un medicamento que es un anticoagulante - es la warfarina [línea
2]
Cardiólogo: es un medicamento que el seguimiento es muy delicado porque - el
rango entre el no terapéutico y que te pases a niveles muy elevados - es muy
estrecho. entonces el seguimiento es muy difícil porque si te quedas corto el
paciente puede trombosarse la prótesis, si te vas de dosis puede provocar
sangramiento. por eso hay que hacer un análisis de sangre que se llama el tiempo
de protrombina que se le hace periódicamente [línea 3]
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas iniciales, episodio 002, transcripción de la entrevista, línea
2-3]

Otro ejemplo del estudio de los efectos de un medicamento en la salud del paciente
lo ejemplifica con los antiarrítmicos:

“es un antiarrítmico que prolonga mucho el QT y, es el mismo, más o

menos el mismo concepto. estoy mandando medicamento para mejorar
el corazón. si me quedo corto no hago nada. pero si me paso de la dosis
el efecto puede ser peor – puedo provocar lo que nosotros llamamos una
proarritmia. o sea, provocar arritmias siendo un antiarrítmico. el arte de
la medicina es así, o sea, modificar el tratamiento en dependencia del
estado del paciente” (Anexo A, entrevistas iniciales, episodio 002,
transcripción de la entrevista, línea 7).

Entonces, el suministrar medicamentos busca mantener la relación entre el estado

saludable y el estado del paciente dentro de ciertos márgenes normales. La variación
entre cotas está presente en el tratamiento, usando notación clásica diríamos

𝑎 < 𝑓(𝑥) − 𝑓(𝑥0 ) < 𝑏, donde 𝑓(𝑥) corresponde a estado saludable y

𝑓(𝑥0 ) corresponde al estado del paciente.

Tomaremos a lo largo de esta sección una enfermedad (fibrilación auricular) y su

tratamiento para evidenciar que, en la práctica del cardiólogo se busca la variación
entre cotas asociada a la estabilidad del paciente (que el estado del paciente esté
cercano al estado saludable), esto lo logra a través del estudio de las pequeñas
variaciones en los efectos que producen los medicamentos.

93
3.4.1 La pequeña variación en el tratamiento

En las consultas regulares del cardiólogo se encuentran los casos de la paciente 3

(Anexo A, casos clínicos, episodio 003, consulta clínica paciente 3) y del paciente 4
(Anexo A, casos clínicos, episodio 003, consulta clínica paciente 4), ambos con
fibrilación auricular medicada con warfarina. De estos casos, tomamos argumentos
sobre el uso de márgenes que indican la estabilidad del paciente y el estudio de las
pequeñas variaciones sobre el acercamiento a esos márgenes.

En la tabla 3.42 se muestra la intervención de las cotas para el controlar el estado

del paciente (el estado deseado). En el caso de la coagulación de la sangre, los valores
del INR18 deben ser entre 2 y 3 (adecuados para evitar la formación de trombos).
Además, en algunas ocasiones, para mantener al paciente dentro del rango
(variación entre cotas), se hace una doble protección sumando al anticoagulante un
antiagregante aún bajo el riesgo de provocar complicaciones de desangramiento
(pequeñas variaciones).

Tabla 3.42 Argumentos del cardiólogo 1 sobre el tratamiento de anticoagulante

Investigadora: qué es el índice INR? [línea 27]
Cardiólogo: la warfarina es un anticoagulante que actúa a través de los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K. entonces para controlar - para saber
– para acercarse – si el paciente está anticoagulado hay que hacer un análisis de
sangre que se llama el tiempo de protrombina [línea 28]
Cardiólogo: ese INR – el valor que calcula el laboratorio debe estar entre dos y
tres. si está por debajo de dos el paciente no está anticoagulado, o sea, el
medicamento no está provocando lo que yo quiero. si está por encima de tres – si
está en cinco o en diez – el paciente está muy anticoagulado y puede complicarse
con sangramiento [línea 28]
Cardiólogo: yo tengo en mi consulta como 5 o 6 pacientes que han hecho
trombosis de prótesis - porque fueron indisciplinados y porque dejaron de
controlarse o porque tienen problemas genéticos. yo a esos pacientes los protejo
también con una aspirina, o sea con antiagregante. hago una doble protección –
con anticoagulante y antiagregante plaquetario. pero sabiendo que es mayor el
riesgo de complicaciones de desangramiento [línea 31]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, líneas 27 -31]

18International Normalized Ratio (INR) se usa para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante.

94
Observamos que para alcanzar el estado deseado se analizan las variaciones que
sufrirá el cuerpo al reaccionar al cambio en los medicamentos, esto es, los efectos
que producirán (pequeñas variaciones). Por ejemplo, para alcanzar la coagulación
de la sangre adecuada se usan doble medicación (warfarina y aspirina). Otro
ejemplo de doble protección es el tratamiento que sigue el paciente 4 (tabla 3.43),
para mantener los niveles de potasio, el paciente toma dos diuréticos (furosemida y
espironolactona). El cardiólogo menciona que, esta combinación de medicamentos
es habitual porque en conjunto realizan una dinámica compensatoria, la furosemida
elimina el potasio a través de diuresis fuerte y la espironolactona ahorra potasio;
esto es, no se permite que los niveles de potasio decaigan sin control. Entonces la
importancia del tratamiento consiste en que el paciente no se descompense y, para
ello, se va ajustando la dosis de medicamento (pequeñas variaciones), donde las
evidencias del estado deseable se obtienen a través de los niveles de frecuencia
cardiaca, INR, edemas, etc.

Tabla 3.43 Argumentos del cardiólogo sobre el tratamiento de fibrilación auricular

(paciente 4)
Investigadora: siguiendo con la fibrilación auricular es: al menos este paciente –
lo que toma son esos cuatro medicamentos. hablamos de la warfarina que era el -
anticoagulante. pero el dinitrato de isosordide lo mencionó por acá atrás [línea
49]
Cardiólogo: sí. dinitrato de isosorbide [línea 50]
Investigadora: para qué sirve? [línea 51]
Cardiólogo: un venodilatador - - el dinitrato de isosorbide es un vasodilatador
[línea 54]
Cardiólogo: pero ese paciente no recuerdo. a lo mejor tiene de base una
cardiopatía isquémica. o sea, que sea un anginoso – porque la indicación principal
del dinitrato de isosorbide es la cardiopatía isquémica – la angina [línea 60]
Investigadora: la furosemida? [línea 61]
Cardiólogo: la furosemida es un diurético [línea 62]
Investigadora: la espironolactona? [línea 63]
Cardiólogo: es un diurético. la furosemida provoca que el potasio caiga y la
espironolactona es un diurético ahorrador - de potasio. o sea, lo que por un lado
este está eliminando – este lo compensa [línea 64]
Investigadora: es normal que se combinen la furosemida con la espironolactona?
[línea 65]

95
 Cardiólogo: la espironolactona es muy normal. es muy habitual porque la
furosemida lo que provoca es una diuresis muy fuerte y elimina potasio. la
espironolactona provoca diuresis - de grado menor pero ahorra potasio [línea 66]
Cardiólogo: tú tienes que tratar de en un paciente que tiene una insuficiencia
mitral o que tiene insuficiencia cardiaca – buscar que el paciente esté - en
normovolemia. o sea, tiene un problema cardiaco – tú tienes que tratar que el
paciente no se descompense. tú vas ajustando la dosis y te vas guiando por la
frecuencia cardiaca – por la presión arterial – si tiene edemas en miembros
inferiores – o si tiene el hígado crecido o la yugular / [línea 66]
Fuente: Extracto del Anexo A [casos clínicos, episodio 003, entrevista de profundización sobre casos
clínicos, líneas 49-66]

El análisis de estos casos nos llevó a profundizar con el cardiólogo sobre la

combinación de medicamentos. La tabla 3.44 muestra un ejemplo de tratamiento de
angina inestable que, primeramente, busca controlar la adhesividad plaquetaria a
través de antiagregantes. Pero si el caso se acompaña de hipertensión y aumento de
la frecuencia cardiaca, una indicación médica es no iniciar tratamiento de la
hipertensión con bloqueadores de canales de calcio hasta que se tenga controlada la
frecuencia cardiaca con betabloqueadores, esto porque los bloqueadores de canales
de calcio aumentan la frecuencia cardiaca.

Tabla 3.44 Argumentos del cardiólogo sobre el tratamiento de angina inestable

Cardiólogo: combinación de fármacos – por ejemplo – en la angina inestable. la
angina inestable es la previa que puede llevar al un paciente a un infarto. el
objetivo del tratamiento es estabilizarlo – llevarlo a angina estable [línea 8]
Cardiólogo: cuando uno está tratando un paciente con angina inestable tiene que
ir encaminado a que esa adhesividad plaquetaria no ocurra [línea 8]
Cardiólogo: tiene que usar antiagregantes plaquetarios que es la aspirina y el
clopidogrel [línea 8]
Cardiólogo: eso se puede acompañar de hipertensión arterial y de aumento de la
frecuencia cardiaca. que el corazón en este caso tiene un desbalance entre oferta;
[línea 8]
Cardiólogo: entre oferta y demanda. o sea, la demanda del corazón de oxígeno no
se balancea con la oferta – porque la oferta esta dificultada por una obstrucción.
entonces tú tienes que; el principal factor que rige la demanda miocárdica de
oxígeno es la frecuencia cardiaca. entonces uno usa medicamentos que disminuya
la frecuencia cardiaca [línea 9]
Cardiólogo: tú usas betabloqueadores que son medicamento que bajan frecuencia
cardiaca [línea 9]
Cardiólogo: pero vamos a suponer – yo tengo un paciente ingresado en terapia
intensiva - le puse la frecuencia cardiaca en 60 por minuto – bajé la frecuencia
cardiaca – logre disminuir la demanda – pero sigue con dolor – y está hipertenso

96
 – no he logrado controlar la presión – sigue con 160 con 100. pues yo agrego otro
medicamento – agrego un bloqueador de los canales de calcio. sería nifedipina o
el amlodipino. sobre todo la nifedipina aumenta frecuencia cardiaca – es
taquicardizante – entonces se recomienda; las guías recomiendan que un paciente
de angina inestable – usted no debe iniciar nifedipina hasta tanto usted no tenga
controlado la frecuencia cardiaca con betabloqueador [línea 9]
Cardiólogo: por qué? la nifedipina al provocar hipotensión me puede provocar
reflejamente aumento de frecuencia cardiaca y me puede aumentar el consumo
(incomprensible). entonces ya lo tengo en 60 – está poco hipertenso – sigue con
dolor – le agrego bloqueadores de canales de calcio [línea 9]
Fuente: Extracto del Anexo A [entrevistas finales, episodio 005, entrevista sobre combinación de
fármacos, líneas 8-9]

Con base en lo anterior, evidenciamos cómo mediante el tratamiento se busca

conducir al paciente a estados de estabilidad, lo que requiere de proteger los efectos
que tendrán los medicamentos en el cuerpo del paciente, es decir, se analizan las
pequeñas variaciones producidas por el tratamiento.

A manera de síntesis de la discusión desarrollada en este capítulo presentamos el

siguiente esquema (figura 3.34). Mostramos que alcanzar el diagnóstico de
enfermedades cardiacas precisa del uso de la variación sucesiva para identificar,
basados en el carácter estable del cambio y los niveles de constantificación, los
estados de evolución de la salud del paciente, también precisa del razonamiento
abductivo para explicar el cambio en las dinámicas de estos estados.

En el diagnóstico es reconocido el estado de salud del paciente (en ese momento) y,

es posible estimar la posible evolución del padecimiento (por el conocimiento
disciplinar, la evolución natural de las enfermedades). Como hemos mencionado, el
fin de la práctica médica es la mejora en la condición de salud de los pacientes y,
evidenciamos que ese fin se alcanza mediante el análisis de la pequeña variación -
las modificaciones en las variables del fenómeno cuya variación provoca momentos
conocidos o con cierta regularidad. Este proceso es cíclico, el tránsito al estado
saludable no es directo y de una ocasión, sino que se requieren ajustes como
reacción a diversas situaciones, complicaciones propias de la enfermedad o reflejo
de la presencia de otros padecimientos, circunstancias del entorno de los pacientes
o de su reacción a los medicamentos. De manera que, el proceso de tratamiento
constantemente involucra el diagnóstico, para ello, se establecen consultas
periódicas de seguimiento.

97
 Figura 3.34 Esquema de la variación sucesiva, el razonamiento abductivo y la
pequeña variación en la práctica médica

Fuente: Elaboración propia

Esto último, evidencia la presencia del principio estrella en el diagnóstico y el

tratamiento de enfermedades cardiacas, además, muestra cómo es posible
analizarlo a través del uso de la variación sucesiva y del razonamiento abductivo.
Por tanto, prueba la hipótesis de investigación: este principio se expresa en el uso
de la variación sucesiva y del razonamiento abductivo, pues permiten, analizar la
pequeña variación e identificar el carácter estable del cambio que permite la
predicción y provocar momentos de estabilidad que permiten el establecimiento de
otras prácticas predictivas.

98
 Caracterización del principio estrella

Organización de prácticas en situaciones de cambio

Transversalidad del saber matemático

Transversalidad del saber matemático: aprendizaje y razonamiento

99
100
 4. Abstracción del escenario de investigación a la
Matemática Educativa

En investigaciones recientes en el campo de la Matemática Educativa bajo el enfoque

del PyLV, se trabaja sobre la caracterización de un principio del pensamiento
matemático que denominamos principio estrella, para esto, consideramos
escenarios que van de lo determinista hasta lo estocástico pasando por el caos
determinista (Caballero, 2016; Moreno 2016; Fallas–Soto, 2017; Hernández, 2017 y
Paredes, 2018). En (Moreno, 2016) se presenta este principio como una forma
particular de razonamiento que requiere, fundamentalmente, del estudio de la
pequeña variación en el establecimiento de prácticas predictivas. En el caso del
determinismo, el carácter estable del cambio se determina a partir del valor que
tomará la variable x en la función f en un estado posterior 𝑥 + ℎ, en el
descubrimiento que 𝑓(𝑥 + ℎ) ≈ 𝑓(𝑥) (pequeña variación en situación
determinística). Para el caso de no determinismo, en situaciones que precisan el
control en las variables y sus variaciones, la búsqueda de la estabilidad involucra
además el estudio de los efectos acotados que tienen los cambios realizados en las
variables del fenómeno (pequeña variación acotada).

4.1 Caracterización del principio estrella

Ante una situación de cambio, caracterizamos al principio estrella en el tránsito de

lo desconocido al establecimiento de prácticas predictivas, predecir, estimar, inferir,
entre otras. Este principio asociado al pensamiento y lenguaje variacional articula
lo estable (identificando el carácter estable o provocando momentos de
estabilidad), con la pequeña variación (analizando los efectos acotados de los
cambios en las variables) a través del razonamiento abductivo (hipótesis sobre el
comportamiento del fenómeno) y la variación sucesiva (reconocimiento de
estados del fenómeno). En este capítulo, mostramos cómo se articulan estas
nociones en la práctica médica (evidencia de la presencia del principio estrella).
Además, discutimos qué implicaciones tendría este resultado de investigación para

101
la enseñanza y el aprendizaje de las matemáticas, desarrollamos la discusión al seno
del enfoque teórico elegido: la Socioepistemología.

Sabemos, como hemos dicho anteriormente, que el propósito de la práctica médica

es el tratamiento de las enfermedades, lo que requiere del diagnóstico (identificar
la enfermedad a tratar) y del seguimiento a las acciones necesarias para romper la
evolución que producen las enfermedades en el cuerpo (figura 4.11). A través del
estudio de los elementos intervinientes en la determinación del diagnóstico, del
tratamiento y el tránsito entre ellos es que identificamos la participación del
principio estrella.

Figura 4.11 Propósito de la práctica médica

Fuente: Elaboración propia

En la figura 4.12 se esquematiza el análisis de la práctica médica (presentado en el

capítulo 3), mostramos en qué procesos interviene la variación sucesiva, el
razonamiento abductivo y la pequeña variación en la búsqueda de la estabilidad. El
principio estrella está presente en su articulación, en una lectura sistémica, en el
tránsito hacia un estado estable (saludable) requiere del estudio de las pequeñas
variaciones en la salud del paciente producidas por los ajustes en los medicamentos;
esto se expresa a través del razonamiento abductivo y de la variación sucesiva.

102
 Figura 4.12. El principio estrella en la práctica médica

Fuente: Elaboración propia

A continuación, profundizamos en los elementos del principio estrella para el

ámbito educativo:

▪ Variación sucesiva

Las investigaciones fundacionales del Pensamiento y Lenguaje Variacional

postularon la inclusión, en el ámbito escolar, de escenarios socioculturales que
analicen la predicción desde el sentido sucesivo de la variación. Frente a la ausencia
de procesos variacionales que signifiquen a los objetos matemáticos del Cálculo,
mencionan que la derivada sólo se puede usar en varios entornos cuando la
variación sucesiva se articula para establecer relaciones hacia arriba y hacia abajo:

𝑓 → 𝑓 ′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′′′ → ⋯, o 𝑓 ′′′ → 𝑓 ′′ → 𝑓 ′ → 𝑓;

entonces la noción matemática de derivada, que acompaña a la práctica de predecir,

tendrá sentido para los estudiantes cuando se utilice como una forma de expresar
variaciones sucesivas en entornos socioculturales (Cantoral, 1995; Farfán y
Cantoral, 1998; Cantoral y Mirón, 2000).

Lo anterior también es abordado en esta investigación, mostramos de qué manera

el escenario permea en las argumentaciones sobre el cambio, particularmente, lo

103
evidenciamos en argumentos sobre las implicaciones en la salud del paciente ante
la identificación de comportamientos normales o anormales en el funcionamiento
del corazón.

Además, en el análisis realizado sobre la práctica médica identificamos un estatus

mayor de la variación sucesiva, pues la reconocemos como parte de una forma de
razonamiento presente en las prácticas de los individuos. El uso de la variación
sucesiva es lo que permite la identificación de aquello a los que nos enfrentamos en
el “diagnóstico” y, también permite regular el tránsito del comportamiento actual
hacia el comportamiento deseado, el “tratamiento”. En el primer caso, la variación
sucesiva a través del reconocimiento de patrones permite el diagnóstico de las
enfermedades cardiacas, por ejemplo, el crecimiento cada vez menor en el intervalo
PR se asocia a un tipo de bloqueo en la conducción eléctrica del corazón. En el
segundo caso, el tratamiento se logra a través de la regulación de los efectos que
producen los medicamentos, por ejemplo, un medicamento produce la liberación de
potasio (decrecimiento en los niveles), pero tal liberación se protege con otro
medicamento ahorrador, es decir, el decrecimiento en los niveles de potasio no es
cualquiera sino aquel que no descompense al paciente19.

▪ Pequeña variación y estabilidad.

Debemos aclarar, que la expresión pequeño no alude al tamaño absoluto del cambio
sino a su tamaño relativo. En el manejo de las variaciones sucesivas 𝑦, 𝑑𝑦, 𝑑 2 𝑦, … en
términos locales 𝑑𝑦 es infinitamente grande comparado con 𝑑 2 𝑦, pero infinitamente
pequeño respecto de 𝑦. Para el caso de la medicina, esta relatividad la identificamos
en las modificaciones del tratamiento, hablamos de pequeño no porque sea lo
ínfimo, sino que es pequeño en relación a la situación.

En este sentido, la toma de decisión sobre situaciones de cambio se basa en las

relaciones existentes entre la pequeña variación y el establecimiento de prácticas

19 Esta reflexión pudiera analizarse desde la postura sobre del uso que se toman en (Cordero y Suárez,

2010) donde, particularizado al uso de la variación sucesiva, el funcionamiento corresponde a las

circunstancias que hacen posible el diagnóstico/tratamiento y la forma, al reconocimiento de
patrones o la regulación de los efectos. Pero, en nuestra discusión deseamos enfatizar el estatus
novedoso de la variación sucesiva como parte del principio estrella.

104
predictivas, que bajo la postura socioepistemológica está en dependencia del
escenario, del relativismo epistemológico y la racionalidad contextualizada. Para el
marco del determinismo, el estudio de x y un estado posterior 𝑥 + ℎ articuladamente
con el hecho que 𝑓(𝑥 + ℎ) ≈ 𝑓(𝑥) brinda elementos para determinar el carácter
estable del cambio y con ello la posibilidad de predecir. Por otro lado, en el marco
de los fenómenos que carecen de leyes que rigen el cambio, el estudio de los efectos
en el estado del paciente producido por los ajustes en el medicamento y en medida
que, el estado actual del paciente sea muy cercano al estado saludable se alcanza la
estabilidad del paciente y con ello estimaciones sobre su evolución.

▪ Razonamiento abductivo

Con esta forma de razonamiento se construyen puentes entre los estados, se analiza
la situación desde su evolución. Por lo que, en una situación de cambio, razonar hacia
la construcción de la hipótesis requiere la consideración de la variación (pequeña
variación y variación sucesiva). Para Cárdenas (2011), el hecho de construir
hipótesis obedece a la predisposición humana de hacer conjeturas a partir de la
observación de indicios y moviliza a los individuos a la toma de decisión; ampliando
así el conocimiento que tenía sobre determinada situación.

El autor también considera que el razonamiento abductivo, iniciado con la hipótesis,

tiene implicaciones innovadoras en la educación, pues la abducción se relaciona con
el cuestionamiento sobre el conocimiento, el reconocimiento de relaciones
complejas y la conformación de redes de patrones y modelos. Por tanto, una persona
que abduce profundiza en el conocimiento a través de la invención y la intuición,
explora las características de la realidad por diversos caminos, descubre semejanzas
e implicaciones en un contexto.

En conclusión, asumimos que los elementos del principio estrella no son usualmente
considerados en las clases de matemáticas. En la matemática escolar, los objetos
matemáticos son despersonalizados y descontextualizados asumiendo que el
significado de tales objetos emerge en sí mismos; esto es, la organización del
contenido matemático tiene una centración en los objetos matemáticos formales
(Cantoral, 2013). Por ejemplo, los objetos que permiten la explicación de situaciones
de cambio se organizan en el desarrollo de las nociones de función, cociente

105
incremental, límite y derivada. Como consecuencia de esta centración en los objetos
se inhibe el carácter predictivo de la noción de variación, pues es en la organización
de prácticas donde se le dota de significado.

Desde la Socioepistemología, la propuesta para atender al problema del significado

se basa en la problematización del saber matemático que conduce a la organización
de prácticas sobre la construcción de conocimiento matemático desde escenarios
socioculturales. En nuestra investigación identificamos la organización de prácticas
sobre la variación en la práctica médica, iniciamos su presentación reflexionando
sobre las implicaciones del principio estrella hacia el ámbito educativo.

Para el caso de situaciones de cambio, aquello que permite la toma de decisión es la

posibilidad de identificar estados o comportamientos y, la creación de tránsitos
entre estos y el comportamiento deseado. Esto, como pudimos analizar en el
diagnóstico y tratamiento médico, se sustenta en el manejo de las pequeñas
variaciones a través de la variación sucesiva y del razonamiento abductivo. De la
primera se comparan las dos condiciones (actual y futura), retomando así el valor
predictivo de la variación. Mientras que de lo segundo se analizan las posibles rutas
de aproximación, pues el razonamiento abductivo conecta sucesos a través de la
hipótesis construida bajo la práctica de referencia.

4.2 Organización de prácticas en situaciones de cambio

El rediseño del discurso Matemático Escolar es propuesto por la Socioepistemología

mediante la centración en las prácticas que acompañan a los objetos matemáticos,
consiste pues en enfatizar el uso del conocimiento matemático partiendo de la
realidad del que aprende. Ello requiere identificar y organizar estas prácticas en
diversos escenarios socioculturales y, posteriormente, identificar los elementos
transversales del saber matemático. Enseguida mostramos cómo los resultados de
nuestra investigación robustecen la organización de prácticas que se ha constituido
desde el Pensamiento y Lenguaje Variacional en la explicación de situaciones de
cambio.

Como mencionamos en capítulos anteriores, la explicación por parte de los

individuos sobre situaciones de cambio la analizamos desde la articulación

106
sistémica de las nociones variable, variación y prácticas predictivas, cuya dinámica
se obtiene de los cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia?, ¿cuánto cambia?
y, en aquellas situaciones donde emerge la explicación sobre la evolución de
comportamientos distintos, se incluye el ¿por qué cambia de esa manera?
Particularmente, en la interpretación de electrocardiogramas (en el diagnóstico y en
el seguimiento al tratamiento de enfermedades cardiacas) las prácticas que
acompañan los dos usos de la variación sucesiva, la identificación de patrones en el
funcionamiento del corazón y la regulación de los efectos provocados por los
medicamentos, se organizan de la siguiente manera:

Las acciones, teóricamente caracterizadas como la intervención directa y activa del

sujeto sobre el medio, en la Cardiología corresponden al enfrentamiento que tiene
el cardiólogo con el electrocardiograma, en cómo su “ojo clínico” le permite
contrastarlo con el electrocardiograma normal. Las actividades, mediadas
culturalmente, corresponden a aquellas que al cardiólogo llaman su atención según
su conocimiento y su experiencia, es decir, el tránsito entre el desarrollo en lo
individual al desarrollo del individuo en su contexto. Las prácticas socialmente
compartidas, reiterativas e intencionales normadas culturalmente, permiten al
cardiólogo enfrentar la situación de cambio cobijado por el conocimiento del
contexto en el que se ubica (práctica de referencia). La pregunta por desarrollar es,
cómo todo ello es normado por prácticas sociales.

▪ Nivel de acción: medir

Retomamos la distinción sobre la medida que hace Reyes (2016) en la

problematización del saber matemático relativo a lo proporcional directo. El sentido
numérico-aritmético de la medición (medida real) lo asocia a la proporcionalidad,
mientras que lo proporcional lo incorpora desde la noción de medida ontológica, la
cual privilegia el establecimiento de relaciones sobre la constantificación numérica;
es decir, se privilegia la construcción de unidades de medida con la finalidad de
medir en otras situaciones.

En este sentido, la anidación de prácticas relativa a lo proporcional directo

(comparar, igualar, medir) sitúa a la práctica de medir al nivel de práctica
socialmente compartida, pues establecer relaciones a través de la medida parte de

107
comparar (elegir y relacionar las magnitudes) al nivel de acción y de igualar
(construir una unidad de medida) al nivel de actividad (Ídem, p. 269). Mientras que,
en la práctica de referencia de la Cardiología, ya se conocen las relaciones en el
funcionamiento adecuado del corazón, de modo que, ya se han construido las
unidades de medida (electrocardiograma normal) con las que se medirán otras
situaciones (electrocardiograma del paciente). Por tanto, situamos a la práctica de
medir al nivel de acción y le asociamos la identificación de qué elementos del ciclo
cardiaco cambian (ondas, segmentos, intervalos).

Entonces, previo a la caracterización de cómo cambian o cuánto cambian los estados

en la evolución de la situación, es necesario la identificación de aquello que está
cambiando, esto se sintetiza en la idea “no hay variación sin variable”.

▪ Nivel de actividad: comparar y seriar

Retomamos la caracterización que hace Caballero (2012) en el estudio de la

variación en escenario escolares del Cálculo, donde asocia a la comparación con el
establecimiento de diferencias entre estados permitiendo así una caracterización
desde el primer orden de variación (mayor/menor que, crece más que, decrece más
que, etc.) y relaciona a la seriación con el análisis de estados sucesivos, de donde
emerge una caracterización hasta en un segundo orden de variación (crece cada vez
más rápido/lento, su comportamiento es periódico, etc.).

En el caso de la práctica médica, la intención de caracterizar el comportamiento que

tienen los elementos del ciclo cardiaco se realiza a través de la comparación y la
seriación, en la tabla 4.21 mostramos cómo la seriación permite la identificación de
la irregularidad en el intervalo RR. De modo que, situamos a las prácticas de
comparar y seriar al nivel de actividades en el modelo de anidación de prácticas bajo
una intención específica.

Tabla 4.21 La seriación en la identificación de la irregularidad del intervalo RR

¿Cómo vemos la seriación?
Durante la interpretación de un
electrocardiograma, el cardiólogo hace
una marca en un papel externo al
electrocardiograma para denotar la
duración del intervalo RR en el primer

108
 latido, posteriormente, compara esa
marca en el segundo, tercer y cuarto
latido, de donde emerge la irregularidad
en la duración del intervalo RR a lo largo
del tiempo.
Notemos que la seriación no tiene un
sentido numérico, pues para obtener la
medida real basta contar en el papel
milimétrico. Otro aspecto importante es
que hemos observado esta misma
estrategia (marcas en un papel) en la
resolución de actividades de llenado con
profesores y estudiantes de la Educación
Media Superior.

Fuente: Elaboración propia

▪ Nivel de práctica socialmente compartida: estimar, secuenciar e inferir

Una de las prácticas socialmente compartidas que reconocemos en la práctica

médica corresponde a la estimación, asociada a la caracterización de
comportamientos globales (Caballero, 2012). Debido a la naturaleza de las
dinámicas de las enfermedades, al cardiólogo no le es posible determinar la medida
exacta que tendrá cada elemento del ciclo cardiaco en estados futuros (predecir).
Pero sí le es posible estimar el comportamiento del corazón de forma aproximada,
con base en su análisis de las características de los elementos del ciclo cardiaco
(realizado con las acciones y actividades). La práctica de estimar es compartida por
la comunidad de cardiólogos pues es fundamental para los procesos de diagnóstico
y de tratamiento de las enfermedades.

Las acciones, actividades y prácticas socialmente compartidas propuesta para la

práctica de referencia de Cardiología, discutidas hasta el momento, se corresponden
con la organización de estos niveles en situaciones de cambio en contextos escolares
-escenarios deterministas- (Caballero, 2016; Caballero–Pérez y Moreno–Durazo,
2017), donde al nivel de acción se reconocen las prácticas de ordenar, medir o girar,
las prácticas de comparar y seriar se ubican al nivel de actividad, mientras que
predecir y estimar se sitúan al nivel de prácticas socialmente compartidas. Sin
embargo, dada la característica no determinista de la evolución de las
enfermedades, y como resultado de nuestra investigación, agregamos las prácticas

109
de secuenciar e inferir en el nivel de prácticas socialmente compartidas para
situaciones de cambio que buscan el control en la evolución de los estados.

La práctica de secuenciar la asociamos a la explicación en la construcción del orden

de los diferentes comportamientos, esto es, construir rutas posibles que articulen
las diferentes dinámicas. La práctica de inferir20 la asociamos a la selección de
aquella explicación sobre el comportamiento que seguirá la evolución de los estados
con el menor margen de error, se relaciona a las decisiones que el cardiólogo debiera
tomar para romper la evolución natural de las enfermedades y conducir al paciente
hacia el estado deseado (saludable). En la figura 4.21 se esquematizan las acciones,
actividades y prácticas socialmente compartidas relativas al uso de la variación para
situaciones de cambio.

Figura 4.21 Anidación de prácticas relativa a la variación

Fuente: Elaboración propia

Hemos visto que esta anidación de prácticas es estructurada por la práctica de

referencia21 de la Cardiología, la cual es a su vez normada por la práctica social del
prædiciere: “acción intelectual del sujeto epistémico sobre los datos fácticos para
establecer los patrones de regularidad del comportamiento de lo que ha de
predecirse. Acción que tiene efecto, sólo con el conocimiento de las explicaciones
causales de los fenómenos estudiados” (Cantoral 1990, p. xxi).

20 “Lapráctica de inferir es una práctica predictiva que puede orientar y establecer mayores vínculos
entre el Pensamiento Estocástico y el Pensamiento y Lenguaje Variacional” (Paredes, 2018).
21El posicionamiento desde la teoría socioepistemológica relativo a la concepción de aprendizaje es
asociada a los contextos y a las prácticas de referencia. Esta noción de práctica de referencia se extrae
de investigaciones impulsadas por Rosa María Farfán (quien la introduce al campo) sobre los
procesos de matematización durante el siglo XVII (Farfán, 1997) y es analizada en el campo social
bourdieuano: la práctica de referencia está estructurada y es estructurante del quehacer matemático
(Farfán, 2012).

110
Una discusión respecto a la anidación de práctica que surge de nuestro análisis
sobre el establecimiento de prácticas predictivas en la Cardiología es acerca de
¿cómo es el tránsito de las acciones a las actividades y de ellas a las prácticas
socialmente compartidas?

En los casos clínicos considerados durante el análisis del diagnóstico de

enfermedades cardiacas identificamos que las inferencias y secuencias (prácticas
socialmente compartidas) son alcanzadas con base en el razonamiento abductivo;
más aún, el enlace entre las prácticas (acciones, actividades y prácticas socialmente
compartidas) y el razonamiento abductivo conduce al reconocimiento de una
práctica de referencia y la práctica social o viceversa, la práctica social y la práctica
de referencia norman y estructura las prácticas y los razonamientos.

Consideramos pues que el paso de las acciones a las actividades demanda que sean
puestos en juego conexiones entre lo que piensa y las estructuras culturales que le
rodean, que la reiteración intencional que conduce a la actividad hacia la práctica
socialmente compartida involucra formas de relacionar sucesos y el establecimiento
de implicaciones entre sentencias, por tanto, la determinación de las conexiones,
relaciones e implicaciones requiere de la movilización de razonamientos (figura
4.22).

Figura 4.22 Evolución de prácticas con base en el razonamiento

Fuente: Elaboración propia

111
4.3 Transversalidad del saber matemático

La postura socioepistemológica sobre el aprendizaje busca su democratización, no

en sentido de acceso a las instituciones educativas sino a la inclusión de las diversas
formas de conocimiento matemático (Cantoral, 2013; 2016). Se busca que el
tratamiento del conocimiento en el aula favorezca el desarrollo del pensamiento
matemático, que los estudiantes describan, expliquen, analicen y tomen decisiones
en los escenarios en los que se desenvuelven; es decir, que el uso del conocimiento
matemático posibilite a los estudiantes a desarrollar las habilidades plasmadas en
los perfiles de egreso de cada nivel educativo. Entonces, tener ciudadanos críticos
egresados de las instituciones educativas demanda que reconozcan la funcionalidad
de la matemática en diversos contextos y desde el punto de vista de su
transversalidad.

La centración en los objetos matemáticos no permite habitualmente la

transversalidad del saber matemático, pues alude a la transferencia de definiciones
y procedimientos de un contexto a otro. Tomemos como ejemplo a la modelación
matemática, una postura clásica la asume como un proceso cíclico que usa a la
matemática para resolver problemas reales (Kaiser, 2007; Blum 2011; Girnat y
Eichler, 2011), donde el modelo matemático es resuelto y posteriormente, se
analizan los resultados a la luz del contexto; la conformación de estas relaciones uno
a uno (matemática-problema) impiden la conformación de redes entre el
conocimiento matemático y diversos contextos.

Entonces, la transversalidad del saber matemático es reconocida desde el desarrollo

de las prácticas que acompañan la construcción de conocimiento matemático.
Cuando los individuos buscan características o explicaciones sobre los fenómenos
se establecen conexiones entre las situaciones que han enfrentado previamente y
las acciones que siguieron con la situación actual, lo cual propicia la conformación
de redes sobre el conocimiento matemático. Por ejemplo, en el establecimiento de
prácticas predictivas se estudian las diferencias entre estados, lo que involucran las
prácticas de medir, aproximar, comparar, igualar, seriar, estimar, predecir,
secuenciar, inferir, entre otras. De manera que, la transversalidad del saber

112
matemático referido a la variación sucesiva22 puede tratarse desde la anidación de
prácticas (figura 4.21).

La idea del valor de uso, la evolución pragmática y los principios

socioepistemológicos vislumbran el motivo por el cual la Teoría
Socioepistemológica incorpora a sus constructos teóricos la noción de la
transversalidad: el hecho de comenzar a trabajar con el saber matemático
como conocimientos puestos en uso y carentes de un significado único,
necesita de contemplar distintos escenarios en donde viva dicho saber,
es decir, distintos marcos de referencia en donde podemos distinguir las
distintas prácticas de referencia y por tanto, distintas prácticas
socialmente compartidas y sus respectivas acciones y actividades. (Reyes,
2016, p. 162)

4.3.1 Transversalidad del saber matemático: aprendizaje y razonamiento

Discutimos cómo el reconocimiento por parte de los estudiantes de la

transversalidad de saberes matemáticos precisa del uso del conocimiento
matemático como base del aprendizaje. En este sentido, los estudiantes a través de
las prácticas (que permiten el uso del conocimiento) están en posibilidades de
reconocer la transversalidad. Otro aspecto ligado a la transversalidad que debemos
analizar son los razonamientos que acompañan a las prácticas.

En el modelo socioepistemológico para el análisis de situaciones de cambio23 (figura

4.32) se muestra a las prácticas de medir, comparar, seriar y estimar como
articuladoras de las nociones variable, variación y práctica predictiva (en el

22 En (Cantoral, Moreno-Durazo y Caballero-Pérez, 2018) presentamos un caso de transversalidad

sobre la variación sucesiva en la interpretación de electrocardiogramas que realiza un cardiólogo y
la interpretación de gráficas de llenado de recipientes que realiza un estudiante de bachillerato.
23El modelo surge del análisis del uso de la variación en la interpretación de electrocardiogramas y,
dado que la evolución de las enfermedades tiene una naturaleza no determinista, los estados
𝐸1 , 𝐸2 , … , 𝐸𝑖 no necesariamente tienen comportamientos similares; esto implica que las prácticas
predictivas sean la estimación, la secuenciación y la inferencia. El caso de situaciones deterministas
también se incluye en este modelo, bajo la condición que los estados 𝐸1 , 𝐸2 , … , 𝐸𝑖 siguen la misma
regularidad en el cambio y, por tanto, se puede predecir cualquier estado (la predicción como
práctica predictiva).

113
reconocimiento de cada estado en la evolución del paciente) y, las prácticas de
secuenciar e inferir articuladoras de los comportamientos distintos de cada estado.

Figura 4.32 Modelo socioepistemológico para el análisis de situaciones de cambio

Fuente: Elaboración propia

En el capítulo anterior, mostramos que la explicación de por qué cambia de esa

manera la condición del paciente precisa del razonamiento abductivo, en el cual, la
construcción de la hipótesis emerge desde la Cardiología. De manera que,
teóricamente, en la forma que <<la práctica social en diversas prácticas de
referencia>> regula y norma a <<las acciones, las actividades y las prácticas
socialmente compartidas>>, también son moldeados los argumentos emergentes del
razonamiento abductivo para la conformación de la hipótesis; esto es, la abducción
es un razonamiento presente en diversos escenarios, pero tanto los signos como las
hipótesis que se construyen a partir de ellos toman rumbos distintos en
dependencia del contexto.

En síntesis, presentamos una discusión a la luz del principio estrella sobre los
constructos que en la Socioepistemología se proponen para el aprendizaje de las
matemáticas. Mostramos una anidación de prácticas sobre la variación, en sentido
de variación sucesiva o pequeña variación, que permita el uso de este conocimiento
matemático en la inducción de momentos de estabilidad y así, la transversalidad del
saber matemático. Además, reflexionamos sobre la forma en la que las prácticas de
referencia, que permiten la resignificación del conocimiento, regulan a las prácticas
y al razonamiento que las acompaña.
114
 Conclusiones

El escenario de investigación elegido fue la práctica médica altamente especializada.

Práctica que resultó esencial para el desarrollo de esta investigación y lo es también,
para la vida humana a pesar de ser de naturaleza compleja. La búsqueda del
mantenimiento de la salud a través del funcionamiento adecuado del organismo del
paciente, bajo condiciones de autorregulación, precisa como hemos dicho, del
análisis sistémico de las prácticas predictivas usando a la variación en dos sentidos:
por un lado, ante los cambios que provocan los médicos con la suministración del
medicamento y, por otro, ante las reacciones que tiene el paciente a cambios
externos (suministro de medicamentos, exposición a escenarios de estrés o daño
físico, entre otros) y a los cambios internos (formas de regulación del medio interno
del organismo).

Nos propusimos como objetivo de investigación explicar cómo se establecen

prácticas predictivas, ¿cuál es la organización de las prácticas desarrolladas para
alcanzar prácticas predictivas? Y ¿bajo qué argumentos se desarrollan tales
prácticas? Esto, pues nos interesa probar la existencia de principios del pensamiento
matemático, particularmente, el principio estrella asociado al pensamiento y lenguaje
variacional, el cual precisa del análisis de las pequeñas variaciones. Así mismo
aludimos al impacto que esta investigación puede tener en el rediseño del discurso
Matemático Escolar.

De manera que, en esta investigación pusimos en evidencia aspectos de la dinámica

que siguen los cambios en la salud, derivados de la toma de decisiones en la práctica
médica y analizamos detenidamente el papel que juega la noción de pequeña
variación en la búsqueda de un carácter estable o la inducción de momentos de
estabilidad. Los resultados mostraron que, a través de la combinación de la variación
sucesiva y del razonamiento abductivo es que se puede expresar racionalmente el
análisis de la pequeña variación. Pudimos mostrar la existencia y analizar la función
del principio estrella en la práctica médica de la Cardiología especializada durante

115
proceso de tratamiento/diagnóstico de ciertas enfermedades descritas
previamente.

Esquema del principio estrella en la práctica médica

Como hemos hecho mención, el principio estrella forma parte fundamental para la
toma de decisiones de en el enfrentamiento con situaciones de cambio. Tomamos en
esta investigación, como ejemplo, situaciones donde se necesita controlar
comportamientos o estados; en ellas, la modificación intencional en las variables del
fenómeno requiere que el efecto causado se mantenga acotado entre ciertos
márgenes. Es decir, el estudio de la pequeña variación identifica en qué medida se
alcanza una variación entre las cotas sobre un comportamiento deseado (inducir
momento de estabilidad), esto bajo el uso de la variación sucesiva y el razonamiento
abductivo que permiten identificar la evolución de estados.

En la siguiente tabla ejemplificamos del uso de la variación sucesiva y cómo

sustentan el análisis de la pequeña variación (en qué medida se alcanza una
variación entre las cotas sobre un comportamiento deseado). Notemos que el
razonamiento abductivo se expresa en la articulación de diversos estados que
explica la evolución de la enfermedad cardiaca, ante la situación sorpresiva se
construyen hipótesis sobre la evolución de cada paciente mediante la secuencia de
sucesos.

116
 Diagnóstico del paciente
Cardiólogo: siempre la rutina del electrocardiograma.
con fibrilación auricular
el ritmo – no hay onda P – por tanto - no está en ritmo
(uso de la variación sinusal. la distancia RR como te he explicado está
sucesiva) irregularmente irregular – por tanto – tiene una
arritmia por fibrilación auricular.

-Fuente: Tabla 3.23 (p. 75)-

Tratamiento del paciente Cardiólogo: es un medicamento que el seguimiento es

con fibrilación auricular muy delicado [refiriéndose a la warfarina] porque - el
rango entre el no terapéutico y que te pases a niveles
(análisis de la pequeña
muy elevados - es muy estrecho. entonces el
variación)
seguimiento es muy difícil porque si te quedas corto
el paciente puede trombosarse la prótesis, si te vas de
dosis puede provocar sangramiento.

-Fuente: Tabla 3.41 (p. 92)-

Cardiólogo: ese INR – el valor que calcula el

laboratorio debe estar entre dos y tres. si está por
debajo de dos el paciente no está anticoagulado, o sea,
el medicamento no está provocando lo que yo quiero.
si está por encima de tres – si está en cinco o en diez –
el paciente está muy anticoagulado y puede
complicarse con sangramiento.

-Fuente: Tabla 3.42 (p. 94)-

Particularmente, encontramos en la Cardiología una práctica de referencia que

permite la resignificación de la variación sucesiva en la determinación de prácticas
predictivas. Los argumentos que siguen los cardiólogos para referirse al cambio y al
cambio del cambio, tienen una naturaleza similar a aquella en la que el sentido
simbólico corresponde a expresiones diferenciales como: dy, d2y, d3y, ya que d2y
=d(dy) y d3y =d(d2y)=d(d(dy)). Es importante reconocer que, bajo este enfoque, la
variación sucesiva alude a especificaciones cada vez más refinadas sobre el

117
comportamiento del fenómeno, según el orden de variación utilizado. Considerando
lo anterior, incluimos a la Cardiología en los escenarios de significación propuestos
por Cantoral (2004).

Cálculo Física Geometría Cotidiano Cardiología

𝒇(𝒙) Posición Ordenada Estatura: Medida del intervalo RR

pequeño,
mediano, grande

𝒇´(𝒙) Velocidad Pendiente Noción de Prolongación del

crecimiento intervalo latido a latido

𝒇´´(𝒙) Aceleración Concavidad Cantidad de Disminución en la

crecimiento prolongación latido a
latido

Fuente: Cantoral (2004)

Entonces:

▪ En la interpretación de electrocardiogramas es fundamental, en la

identificación de los estados del paciente, el uso de la variación sucesiva bajo
argumentos sobre el primero y segundo orden de variación. En los casos
clínicos que abordamos mostramos cómo el diagnóstico de un infarto y de un
BAV grado II Mobitz I requieren se articule la variación hasta el segundo
orden de variación (ver capítulo 3, sección 3.2, p. 73–81).
▪ Más aún, el esquema del principio estrella, muestra que en la articulación de
la variación sucesiva con el razonamiento abductivo se explica la evolución
de los cambios, lo cual es lo que permite la toma de decisiones sobre las
acciones a seguir para que esa evolución sea favorable para el paciente (ver
capítulo 3, sección 3.3, p. 82–91).

Hasta el momento, las investigaciones bajo el enfoque del Pensamiento y Lenguaje

variacional consideraban muy importante, para el rediseño del discurso Matemático
Escolar, al uso de la variación sucesiva en escenarios socioculturales para la
significación de los objetos matemáticos del Cálculo. Al respecto, la carga

118
significativa de los argumentos de los cardiólogos sobre la naturaleza de
comportamientos crecientes o constantes se toma al acompañar la identificación de
tal comportamiento con su conocimiento disciplinar, su experiencia y su entorno,
pero faltaba algo.

La discusión anterior acerca de la importancia de la variación sucesiva como

evidencia del principio estrella, le otorga un estatus mayor que su consideración
para la significación de los objetos matemáticos del Cálculo, sino uno como parte
fundamental de las expresiones del pensamiento que conlleva a la toma de decisión
en situaciones de cambio, particularmente, en situaciones de control con dinámicas
no deterministas (ver capítulo 4, sección 4.1, p. 101–105).

Adicionalmente, en los resultados sobre el estudio articulado de la variación

sucesiva y el razonamiento abductivo identificamos elementos que explican el
tránsito de las acciones a las actividades y de ellas a las prácticas socialmente
compartidas; además, evidenciamos cómo las prácticas y los razonamientos
obedecen a la práctica de referencia y a la práctica social (ver capítulo 4, sección 4.2,
p. 106–111).

Al respecto de la organización de prácticas de la variación. Como pudimos notar, los

principios de la Socioepistemología, racionalidad contextualizada, relativismo
epistemológico, resignificación progresiva y normatividad de la práctica social,
sustentan el desarrollo de la investigación sobre la presencia del principio estrella
en la práctica médica. A través de la cual, determinamos el desarrollo de las acciones,
actividades y prácticas socialmente compartidas que significan a la variación (bajo
la práctica de referencia de la Cardiología y la práctica social del prædiciere). Con
base es este desarrollo de prácticas, propusimos un modelo para el análisis de
situaciones de cambio que considerara el escenario determinista y no determinista.
Resumimos lo anterior con el siguiente esquema.

119
 Modelo socioepistemológico para el análisis de situaciones de cambio

Con lo anterior, presentamos elementos de ampliación para la línea de Pensamiento

y Lenguaje Variacional, principalmente, sobre la identificación de aspectos que
expliquen cómo los elementos teóricos construidos desde los resultados de
investigaciones en escenarios deterministas son válidos para escenarios de
naturaleza no determinista:

▪ El análisis de situaciones de cambio usualmente se conduce desde los

cuestionamientos ¿qué cambia?, ¿cómo cambia? y ¿cuánto cambia?
Identificamos la relevancia de la inclusión del cuestionamiento ¿por qué
cambia de esa manera? para la explicación de la convivencia de
comportamientos distintos en situaciones no deterministas o para la
identificación de la ley de cambio en situaciones deterministas. Otro aspecto
relacionado con estos cuestionamientos es el carácter dual de la variación, el
carácter espacial y el carácter temporal, para el análisis del cambio. Esto, se
concentra en el modelo para el análisis de situaciones de cambio (ver
capítulo 4, sección 4.3, p. 112–114).

120
 ▪ Explicamos de modo paralelo cómo el principio estrella está presente en
escenarios deterministas y no deterministas. Sintetizamos la articulación en
detalle de cómo el estudio de la pequeña variación en los momentos de
estabilidad, expresados en la variación sucesiva y el razonamiento abductivo;
en síntesis, esto es lo que permite la práctica médica (ver capítulo 4, sección
4.1, p. 101–105).

Respecto a las prospectivas de la investigación. Reflexionamos también sobre ¿qué

relación tienen estos resultados de investigación en el aprendizaje y la enseñanza
de las matemáticas?, ¿la consideración del principio estrella en los diseños de
situaciones de aprendizaje que favorezcan el desarrollo del pensamiento
matemático? y ¿cómo sería dicha inclusión? Pero debemos aclarar que estas
reflexiones requieren ser objeto de estudio en futuras investigaciones, es decir,
abrimos otro campo de posibilidades hacia la investigación en el Pensamiento y
Lenguaje Variacional. En ello se versarían las técnicas de la segunda derivada de una
función empleadas, por ejemplo, el cálculo de máximos y mínimos bajo las reglas del
signo y la concavidad, con una significación de la derivada en relación a los usos de
la variación sucesiva en escenarios socioculturales, por ejemplo, los significados que
toma un comportamiento creciente-decreciente en el diagnóstico de enfermedades
cardiacas.

Bajo el aprendizaje centrado en los objetos matemáticos del Cálculo24, la

interpretación de electrocardiogramas se reduce a la determinación de la razón de
cambio, el periodo o la frecuencia (Lingefjärd y Farahani, 2017), a la identificación
de los coeficientes de las series de Fourier o al tratamiento vectorial para la
identificación de los electrocardiogramas patológicos (Homilka y Pérez, 2004;
Gómez 2008). Aunque en las últimas dos investigaciones se promueven técnicas
como la comparación para el análisis del electrocardiograma, estas son centradas en
las medidas numéricas y no desde los argumentos variacionales; lo cual, derivado
de esta investigación, reconocemos como esencial en la interpretación de

24Usualmente organizado desde el estudio de los sistemas numéricos, la operatividad funcional

desde gráficas, tablas o expresiones algebraicas hacia el manejo de fórmulas de derivación de una
función.

121
electrocardiogramas; ejemplificamos esto a través de los argumentos del cardiólogo
en el diagnóstico de BAV grado II Mobitz I:

- Primer orden de variación: Identificación de una prolongación en la duración

del intervalo PR
- Segundo orden de variación: Identificación de una disminución en la
prolongación del intervalo PR.

El desarrollo de esta investigación, bajo la postura socioepistemológica del

aprendizaje, que radica en el valor de uso del conocimiento matemático y, es en el
ejercicio de las prácticas donde se permite el uso, se puede incluir en las clases de
matemáticas el análisis de gráficas típicamente no escolares. Por ejemplo, en
sesiones de trabajo con jóvenes con talento en matemáticas (Talentum–Mujeres25,
2016) se desarrolló un taller que involucró el estudio del cambio a través de la
variación sucesiva en situaciones de llenado de recipientes, de desplazamiento e
interpretación de electrocardiograma donde pudimos evidenciar la transversalidad
del saber matemático. De manera general, consideramos que a través del modelo
para el análisis de situaciones de cambio propuesto se tendrían elementos para la
inclusión del uso de la variación en este tipo de gráficas, pues el logro de estas
prácticas precisa de su articulación con formas de razonamiento y con el uso del
conocimiento matemático para responder a los problemas de los individuos.

Incluir escenarios donde se interrumpa de súbito el comportamiento tendencial del

cambio durante la evolución del fenómeno, donde interviene el principio estrella,
podrían ser un puente entre formas de pensamiento. Por ejemplo, el pensamiento y
lenguaje variacional podría articularse con el pensamiento estocástico en el tránsito
de la regularidad al manejo de la incertidumbre (lo que requiere de la construcción
de la posibilidad y la probabilidad). Al respecto, se podrían tener elementos de
confirmación en los resultados de la investigación que realiza Hernández (2017)
sobre las explicaciones que conforman los estudiantes de bachillerato sobre la

25El Taller Desarrollo del Pensamiento Matemático. Estrategias para jóvenes de Programa Talentum
Media Superior se desarrolla en colaboración con el Centro de Investigación y Docencia Económicas
(CIDE). Colaboramos en las ediciones: Talentum-Media Superio DGETI (2016), Talentum-Mujeres DF
(2016) y Talentum-Mujeres Civitas (2018).

122
dinámica que sigue el péndulo doble, la investigación de Fallas–Soto (2017) sobre la
aparición de la pequeña variación en el estudio de la variación acotada u otras
investigaciones que se cuestionen ¿cómo aparece la pequeña variación entre los
estudiantes al atender situaciones de discontinuidad o escenarios de control?, ¿qué
tipo de razonamientos emplean?
Por último, con base en esta investigación, encontramos una manera en la que el
razonamiento abductivo, habitualmente no considerado en las clases de
matemáticas, participe en los procesos de análisis variacional donde se significa a
los objetos matemáticos formales del cambio; por ejemplo, la secuenciación de
estados requiere de la abducción, dada una lista desordenada de eventos -
electrocardiogramas en nuestro caso- puede ser reconstruida mentalmente a partir
de una articulación de la variación temporal con la espacial. Una hipótesis que
configuramos al respecto es la siguiente: las formas escolares del razonamiento
deductivo o inductivo no son suficientes para el aprendizaje, se precisa del
razonamiento abductivo aunado a la centración en las prácticas que acompañan a
los objetos para que se aprenda la matemática desde el contexto, la funcionalidad y
la transversalidad.
Consideramos que la inclusión del estudio de la pequeña variación, apoyada con el
estudio sistémico de la variación sucesiva y el razonamiento abductivo en
escenarios socioculturales, provee elementos para el rediseño del discurso
Matemático Escolar que favorezca el desarrollo del pensamiento matemático entre
los estudiantes; por tanto, tratar con situaciones que despierten su interés y les
permita poner a prueba sus razonamientos y así, llevar al ámbito escolar los
principios del pensamiento matemático.

123
124
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136
 Entrevistas iniciales

Episodio 001. Entrevista sobre bloqueos auriculoventriculares

Episodio 002. Entrevista de seguimiento a primeras consultas
Casos clínicos

Episodio 003. Seguimiento a pacientes en consulta

Episodio 004. Seguimiento a pacientes en terapia intensiva
Entrevistas finales

Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades cardiacas

137
138
 Anexo A. Episodios del estudio etnográfico

A1. Entrevistas iniciales

1.1 Episodio 001. Entrevista sobre bloqueos auriculoventriculares

1.1.1 Instrumento. Identificación de bloqueos auriculoventriculares

Identificación de bloqueos auriculoventriculares

1. Dibuje el electrocardiograma que corresponda a cada tipo de bloqueo

auriculoventricular

Tipo de bloqueo Electrocardiograma

auriculoventricular

Grado I

Grado II.
Mobitz I

Grado II.
Mobitz II

Grado III

139
 2. Describa, lo más claro posible, las características electrocardiográficas de
cada tipo de bloqueo auriculoventricular
Tipo de bloqueo Características electrocardiográficas
auriculoventricular

Grado I

Grado II.
Mobitz I

Grado II.
Mobitz II

Grado III

3. En la siguiente tabla explique (como si fuera a un paciente) qué sucede

fisiopatológicamente en el corazón cuando el mal funcionamiento se debe a
un bloqueo auriculoventricular.
Tipo de bloqueo Descripción
auriculoventricular

Grado I

140
 Grado II.
Mobitz I

Grado II.
Mobitz II

Grado III

4. En las características del bloqueo auriculoventricular de grado II Mobitz I

que se enuncian enseguida, ¿cuál es el significado de las palabras
subrayadas?
i. Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.
ii. Acortamiento progresivo de los intervalos RR hasta que la onda P se bloquea
(como resultado de la disminución del incremento del intervalo PR)
iii. Complejo QRS con características normales
iv. El intervalo RR que contiene la onda P bloqueada es más corto que la suma
de dos intervalos PP

141
 5. Describa, lo más claro posible, las características electrocardiográficas de
cada tipo de bloqueo auriculoventricular
Tipo de bloqueo Características electrocardiográficas
auriculoventricular

Grado I

Grado II.
Mobitz I

Grado II.
Mobitz II

Grado III

142
 1.1.2 Producción del cardiólogo 1

Identificación de bloqueos auriculoventriculares

1. Dibuje el electrocardiograma que corresponda a cada tipo de bloqueo

auriculoventricular
Transcripción

𝑃𝑅 > 0.20′′
(ESTE ES MOBITZ I)

PR SE PROLONGA PROGRESIVAMENTE
HASTA QUE FALLE UNA P

PR FIJO DE PRONTO P FALLADO

DISOCIACIÓN COMPLETA ENTRE A Y V

[AURÍCULA Y VENTRÍCULO]

2. Describa, lo más claro posible, las características electrocardiográficas de

cada tipo de bloqueo auriculoventricular

Transcripción
EL INTERVALO PR ESTÁ PROLONGADO
POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL
(𝑃𝑅 > 0.20 SEGUNDOS)
EL INTERVALO PR ESTÁ DENTRO DE
LÍNEAS NORMALES. DE PRONTO EXISTE
UNA P QUE NO CONDUCE A LOS
VENTRÍCULOS (MOBITZ II)

(MOBITZ I)
EL INTERVALO PR SE VA PROLONGANDO
EN CADA LATIDO HASTA APARECER UNA
ONDA P QUE NO CONDUCE (SE
BLOQUEA)

EXISTE DISOCIACIÓN TOTAL ENTRE

AURÍCULAS Y VENTRÍCULOS. HAY
MAYOR NÚMERO DE ONDAS P RESPECTO
A QRS

143
 3. En la siguiente tabla explique (como si fuera a un paciente) qué sucede
fisiopatológicamente en el corazón cuando el mal funcionamiento se debe a
un bloqueo auriculoventricular.

Transcripción
LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO DESDE EL
NODO SINUSAL HASTA EL NODO AV ESTÁ
DEMORADA O ENLENTECIDA, PERO SIEMPRE
HAY CONDUCCIÓN A LOS VENTRÍCULOS
EL INTERVALO PR SE VA PROLONGANDO
PROGRESIVAMENTE EN CADA LATIDO HASTA
DEJAR DE CONDUCIR UNA ONDA P HASTA LOS
VENTRÍCULOS. EL CICLO SE REPITE. ES
BENIGNO

EL INTERVALO PR SE MANTIENE CONSTANTE

O FIJO, DE PRONTO HAY UNA ONDA P QUE NO
CONDUCE Y SE BLOQUEA

EXISTE DISOCIACIÓN ENTRE AURÍCULAS Y

VENTRÍCULOS. LA FRECUENCIA CARDIACA
ESTÁ MUY LENTA. CASI SIEMPRE ES
NECESARIO PONER MARCAPASOS

4. En las características del bloqueo auriculoventricular de grado II Mobitz I

que se enuncian enseguida, ¿cuál es el significado de las palabras
subrayadas?
i. Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.
ii. Acortamiento progresivo de los intervalos RR hasta que la onda P se bloquea
(como resultado de la disminución del incremento del intervalo PR)
iii. Complejo QRS con características normales
iv. El intervalo RR que contiene la onda P bloqueada es más corto que la suma
de dos intervalos PP
ALARGAMIENTO PROGRESIVO DEL INTERVALO
PR SIGNIFICA QUE LA CONDUCCIÓN ENTRE
AURÍCULAS Y VENTRÍCULOS SE VA
PROLONGANDO EN CADA LATIDO.
ACORTAMIENTO PROGRESIVO DEL INTERVALO
PR ES A CAUSA DE QUE LA PROLONGACIÓN DEL
INTERVALO PR ES MEJOR QUE EL LATIDO
PREVIAMENTE

144
 1.1.3 Transcripción de la entrevista con el cardiólogo 1

Episodio 001. Entrevista sobre bloqueos auriculoventriculares

Cardiólogo 1
Duración. 41 min, 06 s
Fecha. 14/04/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora

[la investigadora presenta el instrumento identificación de bloqueos

auriculoventriculares y le pide al cardiólogo 1 responderlo]

[1] 𝐶1 : creo que aquí me equivoqué (p: 25 s) no, no, aquí está bien. no me
equivoqué. [refiriéndose al bosquejo electrocardiográfico de un bloqueo
auriculoventricular]

[2] 𝐶1 : (p: 1:25) se entiende mi letra? a veces me dicen que mi letra es un poco;

[3] I: el intervalo PR se va, +se va prolongando en cada latido

[4] 𝐶1 : se va prolongando en cada latido+ hasta aparecer una onda P que no

conduce

[5] I: ajá

[6] 𝐶1 : te repito este es el Mobitz I. lo que pasa es que me, [el cardiólogo utiliza el
espacio del Mobitz II para representar el Mobitz I]

[7] I: sí, están volteados

[8] 𝐶1 : (p: 58 s) el martes vi una paciente joven con un bloqueo de primer grado

[9] I: qué tipo de seguimiento tienen los pacientes con grado uno?

[10] 𝐶1 : bueno, es un seguimiento periódico. uno tiene que, a ver, uno tiene que
contextualizar el paciente. no es igual una persona joven que un anciano
porque el anciano puede tener expresión de una enfermedad, creo que se
llama enfermedad esclerodegenerativa del sistema de conducción, ya por el
envejecimiento de ese sistema. eso se expresa en el electrocardiograma
porque además del bloqueo aurículo ventricular puede tener un bloqueo de
 rama, rama izquierda o rama derecha, eso te dice que el sistema de
conducción está más enfermo

[11] 𝐶1 : no es lo mismo una persona que tenga un bloqueo aurículo ventricular de

primer grado - el QRS está estrecho - tiene como esa muchacha treinta y pico
de años - y, yo le sospecho que tenga fiebre reumática. la fiebre reumática es
una enfermedad / del corazón, que a veces afecta las válvulas pero que a
veces cuando está en actividad, cuando el reumatismo está activo se expresa
con un bloqueo de primer grado; es lo que yo pienso en ella. una muchacha
joven - yo le encontré un problema en una válvula - la válvula mitral - y tiene
un bloqueo de primer grado. acordamos, entonces le mandé una serie de
complementarios, acordamos hacer profiláctico de fiebre reumática porque
la fiebre reumática es una enfermedad que la provoca una infección, un
germen, una bacteria estreptococos, esa inflamación de la garganta puede
provocar trastornos cardiacos /; entonces el sistema inmunológico confunde,
al atacar a la bacteria, confunde inmunológicamente a la bacteria con el
músculo cardiaco. entonces la inflamación en el músculo, o sea en el corazón,
no es infecciosa directamente sino inmunológica. entonces en el mundo
desarrollado, los que hacen los libros, los americanos, los europeos están
diciendo que en el mundo ha bajado mucho la fiebre reumática su incidencia;
porque la fiebre reumática es una enfermedad del subdesarrollo - - y es
verdad, en los países desarrollados sí, pero en los países subdesarrollados
sigue. en Cuba ha bajado mucho, pero siguen apareciendo casos con daño
valvular por fiebre reumática. la mejor forma de detectarlo es evitar que dañe
el corazón. entonces, es un ejemplo de causa de bloqueo

[12] I: y, ese lo detectó en el +electrocardiograma

[13] 𝐶1 : en el electrocardiograma+, claro

[14] I: - - - el daño en la válvula?

[15] 𝐶1 : por ecocardiograma, le hice un ecocardiograma

[16] I: (p: 16 s) aún no he podido, lograr retener cuál es la mitral y la; de qué lado
está cada una, no he podido hacerlo
146
[17] 𝐶1 : hay que estudiar entonces la anatomía del corazón. yo ahora casualmente
en estos días con mi hija hicimos una revisión, como está en primer año que
son las ciencias básicas, pues de la anatomía de la válvula mitral. yo hablé con
la profesora de anatomía y con un grupo de muchachos, cuatro, sobre todo
que están trabajando conmigo ya, uno en segundo y otro en cuarto, mi hija de
primero, les propuse analizar la anatomía de la válvula mitral nada más. la
anatomista me; yo sé que eso es una cosa muy sencilla, cuando eh; yo eso lo
tengo muy organizado aquí y cuando yo les mostré lo que; se quedaron
perplejos porque fíjate que de cuatro válvulas solamente profundizamos en
una. y entonces lo que hicimos también, fuimos al laboratorio y disecamos
dos corazones para que los muchachos lo vieran en la práctica, muy
interesante para los muchachos.

[18] 𝐶1 : yo les puse esquemas, yo hago un ultrasonido, yo veo al corazón a través

de imágenes, pero las imágenes salen del cuerpo humano. las imágenes de
corazón se han sofisticado mucho, ahora son tridimensionales, son casi; traté
cuando hicimos la práctica de cortar el corazón como yo lo corto con el
ultrasonido, porque lo que hace el ultrasonido es cortarlo. el ultrasonido, un
profesor de la Habana decía que el ultrasonido es un escalpelo. yo corto este
órgano con esto que es milimétrico [el cardiólogo señala una hoja de papel].
entonces saco una imagen que es muy real! entonces fue muy didáctico
porque yo primero los reuní en un aula, le di una charla sobre la válvula
mitral, la de segundo y la de cuarto ya sabían anatomía del corazón, las dos
de primero no y, fuimos al corazón. fue muy bien, sobre todo entender que es
una válvula muy compleja, la mitral

[El cardiólogo revisa algunos documentos en su computadora para responder con

mayor precisión a lo solicitado en el instrumento]

[19] 𝐶1 : (p: 4:36) mira, aquí hay una descripción del bloqueo de Mobitz I. (p: 1:29)
esto lo descargué hace años

[20] I: puedo ver de nuevo la de Mobitz I?

[21] 𝐶1 : la descripción?

147
[22] I: sí. (p: 22 s) esta parte, verdad?

[23] 𝐶1 : sí

[24] I: en la periodicidad típica la; es que no alcanzo a ver. la prolongación mayor

del intervalo PR con respecto del intervalo PR del latido previo se observa en
el segundo latido conducido y la prolongación menor ocurre en el último
latido conducido. por esta característica el primer intervalo RR después de la
pausa es el más prolongado y el último es el más breve, es decir, se advierte
una abreviación progresiva de los intervalos RR y la pausa que contiene a la
onda P bloqueada, el intervalo RR entre el último latido conducido de un
período y el primero del siguiente, es siempre menor que dos intervalos PP

[25] 𝐶1 : (p: 47 s) porque los bloqueos también pueden ser a veces complicaciones
de, esto puede ser, creo que no lo hemos hablado. esto puede obedecer a
varias causas, eh, puede ser congénito, una persona puede nacer; mira yo
tengo una, me vio hace unos días - - una paciente, una señora y la hija es
contemporánea conmigo, nos conocemos desde que éramos alumnos, ella de
enfermería y yo de medicina. la enfermera tiene un bloqueo
auriculoventricular complejo congénito; vive con frecuencia entre 30 y 40,
nunca ha querido ponerse un marcapasos. ella no ha querido ponérselo

[26] I: ese es el tratamiento se debería;

[27] 𝐶1 : sí, debería hacerse.

[28] I: pero es un riesgo grande, no?

[29] 𝐶1 : los estudios han demostrado que es un riesgo grande, o sea en la

literatura; antiguamente cuando mi papá, se decía que esas personas podían
vivir toda la vida sin problemas. después la literatura ha demostrado que, se
han comparado, se han seguido pacientes con bloqueos congénitos con
marcapasos y sin marcapasos. hay personas que sin marcapasos pueden
hacer muerte súbita o pérdida del conocimiento y finalmente necesitaron el
marcapasos. como hoy en día poner un marcapasos es relativamente sencillo,
pues es mejor poner el marcapasos y no estar pendiente de que te pase algo.

148
 esta muchacha va siempre, ella no va como paciente va como acompañante
de su mamá, pero como nos conocemos yo siempre le digo a los muchachos
que están conmigo tómale el pulso a la compañera, entonces se quedan [el
cardiólogo indica gesto de sorpresa] 30 de frecuencia cardiaca!

[30] 𝐶1 : hay un grupo músico, un grupo de música tradicional que el pianista

también tiene un bloqueo; porque era paciente de mi papá, hace años
conversamos y tampoco; o sea, puede ser congénito bastante bien tolerado.
puede ser adquirido por enfermedades - inflamatorias como la fiebre
reumática - otras enfermedades infecciosas como el chagas en Sudamérica
(incomprensible) - o por episodios de isquemia, o sea, infarto cardiaco puede
complicarse con bloqueos aurículo ventricular; y en ese caso son agudos;
entonces muchas veces a esos pacientes les ponen marcapasos transitorio.
puede ser provocado también como una complicación de una cirugía
cardiaca, un paciente se opera de válvula, por ejemplo, un reemplazo de la
válvula aortica y puede como; porque anatómicamente el cirujano tiene que
resecar la válvula y poner una prótesis (incomprensible) y el sistema de
conducción está muy cerca, y a veces se complica (incomprensible). hay
personas que tienen arritmias, taquicardias, y no se controla con pastillas
entonces se lleva al laboratorio, se le hace un estudio electrofisiológico, se le
provoca la arritmia y después entre comillas se quema un punto en el corazón
esto se hace con frío (incomprensible); a veces le quitan la arritmia, pero
salen bloqueados. o sea, las causas son múltiples; desde muy pequeñas hasta
muy grandes. por eso le pongo que el bloqueo Mobitz I generalmente es
benigno, es muy benigno; incluso hay literatura que dice no poner
marcapaso. aquí en Cuba los marcapasos son gratuito; la medicina es
gratuita, y el marcapasos es una parte de la medicina costosa; para el mundo
muy costosa pero aquí no hay problema, nosotros cuando tenemos un
bloqueo de primer grado le ponemos un marcapasos

[31] I: de primer grado?

149
[32] 𝐶1 : Mobitz I, perdón. no, de primer grado no. disculpa, un Mobitz I. porque se
considera benigno y en eso la literatura está a favor y en contra de poner un
marcapasos

[33] I: (p: 15 s) el Mobitz II también se pone marcapaso?

[34] 𝐶1 : El Mobitz II sí porque el Mobitz II traduce en mayor enfermedad

[35] 𝐶1 : (p: 1:50) de esto no tengo que decirte nada? [el cardiólogo se refiere a la
última pregunta del instrumento]

[36] I: no, solo de lo que está subrayado, bueno, del uno y del dos

[37] 𝐶1 : claro

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno al instrumento 24:03 –

26:03]

[38] 𝐶1 : tenía por aquí un vídeo muy bueno para que veas el corazón. dónde lo
tengo? he estado trabajando en dos cosas a la vez; estas son las imágenes del
corazón que estudiamos, lo disequé yo y le tiramos fotos; son fotos de
nosotros - la válvula mitral - la válvula aórtica

[39] I: qué tan frecuente hacen este tipo de;

[40] 𝐶1 : no, no, esto nunca lo habíamos hecho; ahora reciente me metí en eso,
como tengo a mi hija, tengo otra motivación. el vídeo está bueno va desde la
anatomía del corazón - se va transformando automáticamente a
tridimensional - se transforma a un plano tridimensional. lo tengo en una
memoria

[el cardiólogo y la investigadora retoman las preguntas del instrumento]

[41] 𝐶1 : (p: 16 s) aquí es, bueno casi esta explicado

[42] I: (p: 6 s) es que por ejemplo en este, en el dibujo [la investigadora se refiere
al extracto 1]

150
 Extracto 1. Bosquejo del cardiólogo de un electrocardiograma de bloqueo
auriculoventricular grado II Mobitz I
[43] 𝐶1 : no, en el dibujo quizá no quedó exacto en cuanto a la distancia

[44] I: pero por ejemplo, explica la prolongación progresiva del;

[45] 𝐶1 : +Intervalo PR

[46] I: del PR+ pero no se hace alusión a

[47] 𝐶1 : +al acortamiento progresivo del PR

[48] I: acortamiento progresivo del PR+

[49] 𝐶1 : y normalmente no se hace alusión, normalmente nunca lo hacemos. es

importante

[50] I: pero, pudiera ser el caso en el que no hay un acortamiento del PR?

[51] 𝐶1 : no, porque eso es matemáticas y no debe pasar

[52] I: ya entiendo

[53] 𝐶1 : es que curiosamente hace tiempo que lo estudio pues ya lo tengo como un
conocimiento solidificado, pero esto que yo recuerde donde lo encontré muy
bien explicado, para mí gusto matemático, fue en un libro de medicina interna
cuando yo estudiaba, uh, recién graduado sobre los 80´s 86-87. estaba en un
libro de medicina que era muy didáctico, ahora no recuerdo el autor pero me
va a caer, era muy didáctico, de aquella época incluso tengo una libreta de
notas. tendría que buscarlo, a lo mejor tengo lo del bloqueo este pero entre
otras cosas de la medicina interna, porque en esa época yo no estaba
estudiando cardiología, estaba estudiando medicina interna pero tenía muy

151
 buenos recursos para aprender de causas de coma, coma es pérdida de
conocimiento, causas de neuropatías, en fin. yo todo eso lo anoté; y el bloqueo
venía magistralmente y sencillamente explicado. pero la literatura
normalmente no se refiere a esto, pero esto tiene una explicación
matemática; exacta, esto es ciencia exacta

[54] 𝐶1 : incluso como decía lo que yo te mostré ahorita. cada prolongación es

menor que la que le antecede. o sea, él arranca en 0.20 - se prolonga a 0.24 -
el otro se prolonga; o sea, aumentó 4 centésimas de segundo

[55] 𝐶1 : el siguiente ya no sería 0.28 sino sería 0.26. esto es exacto, esto siempre
es exacto

[56] I: el incremento debe ser menor que 4? puede ser;

[57] 𝐶1 : no, no; menor que 4, pero nunca más. pero eso tiene una explicación
matemática y de las células, desde el automatismo de la célula. pero eso no lo
explica mucha literatura

[58] 𝐶1 : qué más? oye Angélica esto es un examen de;

[59] I: no, no. de hecho, porque no es un examen! es esa hoja como opcional por si
no se recordaba alguna gráfica, pero usted las recordó porque las ve todos los
días [la investigadora se refiere a la quinta pregunta del instrumento]

[60] 𝐶1 : mira 220, 320, 410 [el cardiólogo señala las medidas del PR del ejemplo
dado en el instrumento]; pero fíjate aquí hay 100, o sea el incremento es 100
milisegundos. y aquí de 320 a 410 hay 120, a ver, no! hay 90

Extracto 2. Ejemplo mostrado en el instrumento para ilustrar el bloqueo

auriculoventricular grado II Mobitz I
[61] I: sí

152
[62] 𝐶1 : 90, o sea es menor, aquí hubo 100 y aquí hubo 90. eso es así, siempre el
incremento es menor. aquí ya se bloqueó. aquí el ciclo se repite.

[63] 𝐶1 : aquí el intervalo PR es normal y de repente hay una P que está fallida [el
cardiólogo se refiere a otro ejemplo del instrumento]

[64] 𝐶1 : aquí en los bloqueos, bueno, uno lo que hace cuando lo enseña es marcar
cada P. cuando yo era alumno de mi papá, mi papá nos decía coge un papelito
y entonces así es, quizá en la foto no está muy exacto; medía la; buscaba dos
P; mira la otra P como cayó aquí. porque esta es la P más en el nodo sinusal
que tiene un ciclo de descarga y que normalmente no se altera. Aquí sería la
distancia que hay entre P y P; pero entonces hay una arritmia que se llama
arritmia sinusal ventriculofásica que cuando hay un QRS entre dos P aunque
esté bloqueado, la distancia es más corta; puede ser que lo tenga este
electrocardiograma, arritmia sinusal ventriculofásica. o sea, hay un bloqueo
pero la distancia entre P y P cuando hay un QRS de por medio se acorta un
poco, se llama arritmia sinusal ventriculofásica, le salió el bloqueo y otra
arritmia

[65] I: ok, aquí ya son las características de cada uno de los bloqueos, las tomé de
esta referencia. este es el libro que analicé

[66] 𝐶1 : Castellano, ok

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno al instrumento 34:18 –

41:06]

153
1.2 Episodio 002. Entrevista de seguimiento a primeras consultas
1.2.1 Base de la entrevista
Base de la entrevista 1

1. Diagnóstico
a. ¿En qué consiste el ecocardiograma?, ¿el electrocardiograma?,
¿ecocardiograma transesofágico?
b. ¿Qué enfermedades detectan cada uno?
c. ¿Cómo es el procedimiento?
2. Medicamentos
a. ¿Cuáles son los medicamentos más usados?
b. ¿Cuál es la relación enfermedad – medicamento?
c. ¿Cuáles son las razones para modificar el medicamento?
3. Esquema de toma de datos en las consultas
a. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
b. ¿Es operado?
c. ¿Cuál es el tratamiento?
d. ¿Cuál es el contraste electrocardiográfico?
e. ¿Cuáles son los exámenes complementarios?
f. ¿Por qué se modificó el tratamiento?

Diagnóstico

¿Es operado? Sí No

¿Cuál es el tratamiento?

Descripción de contraste electrocardiográfico

Exámenes complementarios/examen físico

Modificación del tratamiento

Próxima cita

154
1.2.2 Transcripción de la entrevista
Episodio 002. Entrevista sobre seguimiento primeras consultas
Cardiólogo 1
Duración. 34 min, 04 s
Fecha. 01/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora

[la investigadora presenta al cardiólogo la base de preguntas surgidas después de

acompañarlo en su práctica durante la primera semana]

[1] 𝐶1 : cuando uno ve a un paciente - lo más importante es el diagnóstico. el

diagnóstico porque esa es mi forma de ver. yo creo que, si no, no me gusta
estar perdido. o sea, y: normalmente: es muy desagradable tener un paciente
sin un diagnóstico. o sea, una incertidumbre - qué tendrá este paciente? trato
de, puede ser que me equivoque, pero trato de tener la certeza del
diagnóstico. y en dependencia de eso pues, te repito, o le pones tratamiento
médico o lo evalúas con complementarios. que no solo; la presión, la
auscultación y la frecuencia cardiaca no son exámenes complementarios -
son parte del examen físico eh, cardiovascular

[2] 𝐶1 : los complementarios de la cardiología básicamente son el

electrocardiograma; o sea, se divide, los complementarios se dividen en no
invasivos e invasivos. los no invasivos, el electrocardiograma - que puede
tener la variante de un electrocardiograma ambulatorio - monitoreo de 24
horas o 48 horas. la prueba de esfuerzo con el electrocardiograma también.
el ecocardiograma que tiene dos variantes el transtorácico y el transesofágico
y también tiene una variante que, es la prueba de esfuerzo con
ecocardiograma, el ecoestrés. y las invasivas; te repito, la coronografía es un
estudio / y dentro del cateterismo cardiaco, el intervencionismo cardiaco
que, la angioplastia - el cierre de orificios con implante de dispositivos
intracardiacos que pueden ser desde una sombrilla grande hasta un
(incomprensible) se pone en un orificio más pequeño. entonces en la consulta
te repito uno tiene que tratar; a veces en una consulta por eso están las
reconsultas. o sea las reconsultas te permiten a ti seguir un síntoma o definir
una conducta. una consulta no solo de pastillas si no de; mi consulta es una

155
 consulta de cardiología general pero, después de las 12, o sea de medio día
para atrás veo mucho operado de corazón con prótesis que tiene la
peculiaridad que tiene que tomar un medicamento que es un anticoagulante
- es la warfarina

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno a la entrevista 2:59 –

3:48]

[3] 𝐶1 : entonces es un medicamento [refiriéndose a la warfarina] que el

seguimiento es muy delicado porque - el rango entre el no terapéutico y que
te pases a niveles muy elevados - es muy estrecho. entonces el seguimiento
es muy difícil porque si te quedas corto el paciente puede trombosarse la
prótesis, si te vas de dosis puede provocar sangramiento. por eso hay que
hacer un análisis de sangre que se llama el tiempo de protrombina que se le
hace periódicamente - con cierta frecuencia

[4] I: ese comentario, tiene que ver con la observación que le hizo en terapia
intensiva al chico, no me acuerdo como se llama - que cuando el paciente
tome esta medicina siempre tienes que revisar el QT?

[5] 𝐶1 : eso es otro medicamento. es un antiarrítmico

[6] I: ah: bien

[7] 𝐶1 : es un antiarrítmico - es otro fármaco. esto que estoy hablando son los
anticoagulantes. es un antiarrítmico que prolonga mucho el QT y, es el mismo,
más o menos el mismo concepto. estoy mandando medicamento para
mejorar el corazón. si me quedo corto no hago nada. pero si me paso de dosis
el efecto puede ser peor - puede provocar lo que nosotros llamamos una
proarritmia. o sea, provocar arritmias siendo antiarrítmico. el arte de la
medicina es así, o sea, modifica el tratamiento en dependencia del estado del
paciente. y si vas a hacer algún; lo tienes que enviar a un lugar - que aquí en
Camagüey no se hace - es un intervencionismo.

[8] I: es, como de cierta manera a prueba y error la cantidad de medicamento que
un paciente - debe recibir?

[9] 𝐶1 : sí. bueno, eso se estudia eh (ruido ambiental). los medicamentos tienen
cada uno (incomprensible) dosis terapéutica

156
[10] I: pero, por ejemplo, en el caso que estábamos platicando del antiarrítmico?
si se queda muy corto no sirve para nada

[11] 𝐶1 : pero hay dosis de impregnación. hay esquemas de impregnación que yo

ya me lo sé de memoria por eh; yo lo que trato es seguirlo. en esto del
antiarrítmico (ruido ambiental) lo importante es el seguimiento. porque es
imperdonable que yo te mande a ti ese medicamento y te cite dentro de tres
meses. porque puede venir como un bloqueo - del ritmo cardiaco o con una
arritmia maligna – una parada cardiaca. entonces, tú tienes que darle
seguimiento y tú sabes que tiene que, ese medicamento hay que impregnar
el corazón. el corazón se impregna e incluso tú le puede retirar ese
medicamento y puede hasta treinta días - tener el efecto (incomprensible).
hay otro medicamento que su acción es más corta. de una vida media; se
llama la vida media del medicamento; más corta. tú sabes que a los dos días
ya no tiene el efecto del medicamento. ese es el depósito. por ejemplo - los
hipotensores y los bloqueadores de canales del calcio. nosotros los llamamos
anticalcio, son grandes, tres grupos de la familia. la dihidropiridina y el
dialtiazem. de la dihidropiridina está el nimodipino que tiene una vida media
ultra larga. una vida media de casi - - treinta y pico de horas; entonces en qué
casos tiene que dar la dosis. se trata la farmacopedia moderna; ese es el / del
desarrollo de los laboratorios usar un medicamento que nomás se tome una
vez al día; es muy cómodo para el paciente

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno a la entrevista 7:40 –

8:16]

[12] I: y cuando se da un cuarto de ese medicamento por día o la mitad - cuál es la

razón?

[13] 𝐶1 : en ese caso de la /? o del? no, porque, por los elementos clínicos tú notas
que tiene el efecto, está muy; a ver por ejemplo - la warfarina - los
anticoagulantes; te repito su efecto terapéutico es muy lábil a múltiples
interacciones - interacciones con otros medicamentos e interacciones con los
alimentos y enfermedades del paciente - o no solo enfermedades - la
predisposición genética del paciente. hay pacientes que son genéticamente
resistentes a ese medicamento y entonces tú le das altas dosis de fármaco -

157
 de warfarina y no logras el efecto anticoagulante. hay otros pacientes - sobre
todo los ancianos – que son más lábiles. yo tengo un paciente, no sé si fue en
esos días? yo tengo un anciano que vive por aquí por el centro del pueblo que
ahora cumple 80 años - y lleva como 6 o 7 años de operado - que toma media
de warfarina. por qué? porque ese ya es un anciano ya frágil - mujeres que
tenga insuficiencia renal. todas esas cosas las tiene que tener en la cabeza y
jugar con todas esas cosas. estudiar es todo eso - y saber que ese anciano
frágil con una dosis mínima de anticoagulante puede pasarte de dosis y
provocar desangramiento. mi papa decía que la dosis de muchos
medicamentos es empírica y personal. hacer un poco empírica pero más que
nada personal - porque tú tienes que saber, las interacciones

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno a la entrevista 10:05 –

11:52]

[14] I: bueno, este: - - - si pudiera hacer una breve descripción de las diferencias
tanto diagnósticas como procedimentales de la ecocardiografía - la
ecocardiografía transesofágica y el electrocardiograma. por ejemplo qué tipo
de enfermedades diagnostica a cada uno esas

[15] 𝐶1 : son métodos complementarios diferentes Angélica. el electrocardiograma

básicamente - su capacidad es para evaluar la actividad eléctrica del corazón
- lo que pasa es que - las enfermedades cuando - provocan una alteración con
el corazón - provoca cambios en la corriente eléctrica del corazón y entonces;
por ejemplo si hay crecimiento del corazón los voltajes crecen – aumentan -
porque el impulso tiene que atravesar un mayor grosor de masa miocárdica
y eso - provoca un mayor, voltaje. o por ejemplo cuando hay un trastorno en
la conducción porque hay un bloqueo - el QRS se ensancha. uno infiere desde
las alteraciones eléctricas – crecimientos, isquemias y las arritmias. el
electrocardiograma yo creo que el valor que parece ser que todavía no;
porque hay quien dice que el electrocardiograma es una técnica vieja, que va
de retirada e incluso - los médicos jóvenes pues no, no le prestan atención
mucho a aprender a leer el electrocardiograma. así lo veo yo. pero sigue
siendo por ejemplo, el electrocardiograma; una persona con dolor en el pecho
que se supone que tenga un infarto, el electrocardiograma es definitorio - en

158
 cuanto la conducta. o es con elevación del segmento ST o sin elevación del
segmento ST - y el tratamiento es totalmente opuesto. si es con elevación del
segmento ST - aquí, tratar de abrir; se sabe que una arteria coronaria que está
obstruida – por tanto, hay que tratar de abrir esa arteria - con un
medicamento que disuelva el trombo que la provocó o mecánicamente en un
cateterismo de urgencia - si es sin elevación del segmento ST se sabe que; lo
habitual es que no hay una obstrucción de: un 100% pero que hay una placa
/ que está inestable que hay que evitar que vaya al 100% - y se trata de
estabilizar. aunque todas las guías recomiendan que en 48 o 72 horas se
puede hacer un cateterismo cardiaco; como dicen todos los caminos
conducen al mismo lugar. ese es el electrocardiograma. el
electrocardiograma te repito - sobre todo, en las arritmias y la inferencia de
otras enfermedades que provocan aumento del voltaje o trastorno del
segmento ST que suba o que baje. e incluso los electrolitos, los electrolitos en
sangre - por ejemplo - el potasio es vital para la vida. si está muy bajo provoca
arritmia, si está muy alto provoca trastorno en la conducción y otras
alteraciones en el electrocardiograma que son típicas

[La investigadora y el cardiólogo conversan sobre el ecocardiograma 15:24 – 23:17]

[La investigadora y el cardiólogo acuerdan el tipo de información que se registra de

cada paciente durante las futuras observaciones en las consultas 23:19 – 24:42]

[16] I: y otra es, las razones por las cuales se modifica [refiriéndose a las
modificaciones del tratamiento como un dato del paciente a considerar]. si es
que se modifica el;

[17] 𝐶1 : depende del estatus funcional del paciente

[18] I: y si no se modifica – pues por qué no. por ejemplo en el caso de / ella ha
presentado una evolución positiva y entonces ya no - no necesita

[19] 𝐶1 : recuerda que el caso de nosotros los cardiólogos eh, la mayoría de

nuestras enfermedades son enfermedades crónicas no transmisibles. o sea
las enfermedades cardiovasculares - la mayoría - no tienen cura. por ejemplo
tú eres hipertensa y; o un paciente es hipertenso – primero se diagnostica y
se trata de; lo que nosotros llamamos las medidas no farmacológicas -

159
 cambiar de estilo de vida - bajar de peso - hacer ejercicio - comer más sano y
si con eso no se logra tiene que iniciar medicamento y el tratamiento es de
por vida

[20] 𝐶1 : en el caso de la cardiopatía isquémica (incomprensible) es más o menos

parecido. primero tú tienes que, tienes que ver que no tenga dolor - si está
libre de dolor; eso está en toda la literatura en algoritmo – uno tiene en la
cabeza su algoritmo - quizá basado en lo que uno ha estudiado y quizás mi
modesta experiencia. yo estabilizo al paciente y yo siempre le mando una
prueba de esfuerzo. si la prueba de esfuerzo me da negativa - o me da
ligeramente positiva pues lo dejo igual no? quizá lo reevalúo más adelante. si
me da positiva de alto riesgo tengo que mandar hacer un cateterismo
cardiaco. esa es la cardiopatía isquémica

[21] 𝐶1 : el que tiene una enfermedad valvular. si tiene una enfermedad valvular
igual tienes que gradarlo - su estatus funcional – su grado de capacidad ante
la vida (incomprensible). y lo cuantifican en cuanto a severidad ligera,
moderada o severa. si es una enfermedad ligera tú le das un seguimiento cada
6 meses o 1 vez al año, pero – tú sabe que esa enfermedad debe ir
progresando. todo esto está estudiado - nosotros le llamamos - la historia
natural de la enfermedad

[La investigadora y el cardiólogo conversan un tema ajeno a la entrevista 27:02 –

34:04]

160
 A2. Casos clínicos

2.1 Episodio 003. Seguimiento a pacientes en consulta

2.1.1 Transcripción de la consulta del paciente 3
Episodio 003. Consulta clínica del paciente 3 en el Hospital Universitario “Manuel
Ascunce Domenech”
Cardiólogo 1
Duración. 04 min, 43 s
Fecha. 02/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, 𝑃3 : paciente 3, I: investigadora

[El cardiólogo toma los datos personales de su paciente 00:00 – 00:27 audio 4]

[1] 𝐶1 : ella tiene una fibrilación auricular. es lo que yo te explicaba en la casa ayer.
tiene una fibrilación auricular permanente! – hipertensa. entonces en un
momento de su evolución yo decidí no indicar - - anticoagulante porque
bueno, nunca había hecho un evento isquémico. (p: 05 s) lo que yo tengo para
abreviar el; (p: 05 s) tengo la aplicación esta calculated risk score [el
cardiólogo se refiere a una aplicación en el celular que le permite calcular el
riesgo]. ella no tenía insuficiencia cardiaca - qué edad tienes?

[2] 𝑃3 : 75

[3] 𝐶1 : en aquella época no tenía 75 - era hipertensa nada más - no es diabética -

no había historia de apoplejía - ni enfermedades vascular periféricas - bueno
tenía 65 - y era mujer - - calculo el riesgo – 3 de riesgo – un riesgo anual de
apoplejía de 3.2 %. esto que pone el; bueno warfarina, dabigatran, / o / son
nuevos coagulantes

[4] 𝐶1 : entonces le sacas el has bled - el riesgo de desangramiento [el cardiólogo

se refiere a otra aplicación móvil]. no es hipertensa - no tiene insuficiencia
renal - no tiene disfunción hepática - no tiene antecedentes de apoplejía - no
tiene historia de desangramiento mayor - no tiene INR grave - tenía más de
65 - no es tomadora de alcohol. o sea, tiene un bajo riesgo de desangramiento.
tú valoras todas esas cosas. bueno de inicio no tomó warfarina hasta que un
día hizo una isquemia cerebral. o sea, que me obligó a usar la warfarina y ya

161
 lleva un tiempo en eso - sin grandes problemas. pero es muy engorroso para
el paciente porque tiene que hacerse análisis por lo menos cada tres meses

[5] 𝐶1 : cuánto de warfarina?

[6] 𝑃3 : 2

[7] 𝐶1 : dos tabletas?

[8] 𝑃3 : dos tabletas

[9] 𝐶1 : está perfecto. aquí el INR debe ser entre 2.5 y 3.5 pero yo con 2 me
conformo y no soy tan estricto - porque el laboratorio nuestro es muy / y
puede haber fluctuaciones. ella tiene una fibrilación auricular permanente -
no tiene onda P - la distancia de RR es irregular. perfecto [el cardiólogo la
examina con el estetoscopio]. (p: 05 s). a ver? [el cardiólogo toma la presión].
bueno, lo mantenemos todo igual

[El cardiólogo informa sobre la siguiente consulta]

162
2.1.2 Transcripción de la consulta del paciente 4
Episodio 003. Consulta clínica del paciente 4 en el Hospital Universitario “Manuel
Ascunce Domenech”
Cardiólogo 1
Duración. 04 min, 08 s
Fecha. 02/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, 𝑃4 : paciente 4, I: investigadora

[El cardiólogo toma los datos personales de su paciente 00:00 – 00:37 audio 5]

[1] 𝐶1 : igual, otra fibrilación auricular permanente pero que él tiene de base una
insuficiencia mitral. o sea, la causa es un problema de válvula - una válvula
del corazón que está insuficiente y que se llama insuficiencia mitral. eso
provoca una dilatación de la aurícula izquierda y entonces crece - crece tanto
- que después fibrila. tiene una arritmia completa por fibrilación auricular -
la distancia de RR es irregularmente irregular - no hay onda P y está
controlada alrededor de 85. porque no es tener una fibrilación auricular o la
tienes; la controlas indulgentemente alrededor de 110 o estrictamente
alrededor de 80 - está escrito

Electrocardiograma del paciente 4

[2] 𝐶1 : qué tal? cómo le va?

[3] 𝑃4 : estable, estoy estable. y ya el problema al suspenderme el enalapril;

[4] 𝐶1 : las piernas se desinflamaron?

[5] 𝑃4 : ya se desinflamaron

163
[6] 𝐶1 : qué bueno! qué bueno!

[7] 𝑃4 : lo que sí - el dolor de los pies, pero bueno eso es otra cosa. pero el dolor
de los pies cuando está en alto, cuando está;

[8] 𝐶1 : ajá

[9] 𝑃4 : pero la; desde que suspendí (incomprensible)

[el cardiólogo discute un tema ajeno 02:13 – 02:30 audio 5]

[10] 𝐶1 : perfecto - muy bien eh! [el cardiólogo se refiere a la presión]. entonces
estamos con el isosorbide

[11] 𝑃4 : Isosorbide 1 y 1

[12] 𝐶1 : 1 y 1. la furosemida- una a las 8 de la mañana y cuatro de la tarde?

[13] 𝑃4 : sí

[14] 𝐶1 : la espironolactona - una cada 12?

[15] 𝑃4 : sí

[16] 𝐶1 : y la warfarina?

[17] 𝑃4 : la warfar; 3 - 3 a las nueve de la noche

[18] 𝐶1 : lo mantenemos todo igual – oyó?

[19] 𝑃4 : sí - está bien

164
2.1.3Base de la entrevista de profundización de las consultas

Entrevista de profundización de los casos clínicos

Parte 1. Actuar clínico

• ¿Cómo funciona el estetoscopio?, ¿qué indica?, ¿cómo toma la presión,

algoritmo mecánico?, ¿qué indica 120-80?
• ¿Cuáles son los mecanismos estabilizadores en terapia intensiva?
(trombolíticos, medicamento, cardioversión, …)
• ¿Cuál es el actuar del médico si no se conoce el diagnóstico?
- Caso 1. Mujer en UCI con posible tromboembolia pulmonar o vegetación
- Caso 2. Hombre hipotenso que tiene en el ecocardiograma turbulencia

Parte 2. Interpretación de ECG

A. ECG como parte de una consulta

• Paciente 1. Obstrucción en el tronco de la coronaria izquierda (operada:

injerto en la arteria coronaria)
- ¿Qué ve en el ECG? (básicamente normal, T negativas en V1,V2 normales, no
huella de infarto-hace años hizo isquemia en el corazón)
- Después de ver el ECG el cardiólogo mencionó una pastilla azul que no había
tenido efecto ¿qué es la pastilla azul y qué debía hacer?
- El tratamiento no se modificó, ¿con qué se subsana la pastilla azul?
- Para qué sirve el omega 3-6-9

Electrocardiograma paciente 1
• Paciente 2. Infarto y asmático (No se analiza ECG)

165
- En el electro había signos de crecimiento de cavidad por el asma. Se sugiere
tomar atorvastatina ¿para qué sirve?
• Paciente 3. Fibrilación auricular (No se analiza ECG). Uso de Warfarina
- ¿Qué atiende el INR?, ¿qué es?
- Su valor debe estar entre 2.5 y 3.5 ¿por qué usted dice que está bien 2?,
- ¿Qué tan flexible se puede ser con los parámetros en la medicina?, ¿qué tanto
margen se tiene?
- Su ECG no tiene onda P y distancia RR irregular ¿hay variaciones en RR que se
pueden despreciar?
- ¿Qué enfermedades presentan variabilidad en el RR?, ¿cómo diferenciarlas?
• Paciente 4. Fibrilación auricular debido a una insuficiencia mitral (provoca
crecimiento auricular izquierdo y por eso fibrila)
- Qué dice el ECG
- A qué se refiere que al tener fibrilación auricular se debe controlar
indulgentemente en 110 o estrictamente en 80
- Tratamiento, para qué sirve cada uno

Electrocardiograma paciente 4
• Paciente 5. Marcapasos
- Ver ECG
- Tratamiento. Se sube a medio Atenolol ¿qué se espera para la próxima cita?
- En qué situaciones se implanta marcapasos y qué tipos hay
- Cuál es la revisión que se debe hacer en un marcapasos y por qué (produce
frecuencia alta)

166
 Electrocardiograma paciente 5
• Paciente 6. Operada, reemplazo de válvula aórtica
- Ver ECG
- Tratamiento. Dosis mínima de warfarina. Hay un caso de Atenolol, si toma un
cuarto se enlentece la frecuencia, pero sin él está rápido (le produce extrasístole
en ECG). Se recomienda sedante ¿cuánto es lo mínimo de warfarina o atenolol?,
¿cómo saber cuánto es el medicamento para cada paciente?, ¿la modificación es
en general pequeña?

Electrocardiograma paciente 6
• Paciente 7. Bloqueo de rama
- Ver ECG
- Cuál es el tratamiento para el BR
- Un comentario: atendiendo el corazón la presión se puede modificar el tamaño
del corazón (HV)

167
 Electrocardiograma paciente 7
B. Interpretación ECG de manera aislada (6 ECG y 1 contraste)

168
2.1.4 Transcripción de la entrevista de profundización de las consultas
Episodio 3. Entrevista de profundización sobre casos de las consutas
Cardiólogo 1
Duración. 144 min, 50 s
Fecha. 20/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora

[1] I: entonces - el trabajo que he preparado para hoy está dividido en tres partes.
es de lo que he observado en las consultas o en las charlas que hemos tenido
fuera de las consultas también. y la primera parte son dudas muy concretas
de la; cómo le llamé? – del actuar clínico – cuando alguien está en consulta. y
las otras dos partes tienen que ver con la interpretación de
electrocardiogramas – entonces en las consultas tomaba fotografía al
electrocardiograma – entonces ahorita es dar un mayor detalle de la
interpretación – qué es lo que hay y por qué se hacen o no se hacen ciertas
cosas

[Se inicia el diálogo sobre la primera parte de la entrevista]

[El cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el uso del estetoscopio en lo clínico

00:58 – 09:27 audio 1]

[2] I: ahora – otra pregunta es sobre los mecanismos estabilizadores en la terapia

intensiva – por ejemplo – tuvimos el, bueno, ustedes tuvieron el caso de Karla
en el que se usaron trombo:

[3] 𝐶1 : trombolíticos

[4] I: pero también han hablado de cardioversión o de – medicamento. cómo son

esos +mecanismos de estabilización

[5] 𝐶1 : mecanismos+

[6] 𝐶1 : eso es más complicado de explicar. la terapia intensiva es una parte de la

medicina amplia y a la vez estrecha porque se supone que el paciente que
ingresa ahí necesita de un manejo intensivo para lograr recuperar la salud.
desde el nacimiento de la terapia intensiva – las primeras ideas fueron para
el paciente casualmente cardiaco porque la complicación más frecuente de

169
una; de muchos eventos cardiacos es el paro cardiaco. entonces – se dice que
no hay criterios; no hay enfermedad, o sea, no se ingresan en terapia por
diagnóstico - sino por estatus, o sea, por estado – un infarto cardiaco ingresa
en terapia porque tiene mucha posibilidad de hacer una parada cardiaca;
entonces la vigilancia intensiva - el monitoreo electrocardiográfico es
importante. eso también ha ido cambiando con el tiempo y con las novedades
del tratamiento – porque en los lugares del mundo en que a los infartos
cardiacos lo primero que se les hace es una angioplastia primaria, o sea, un
cateterismo de urgencia pues en realidad el que está tratando el infarto ya no
es el médico de terapia sino el médico de hemodinamia porque sabemos que
el infarto la causa principal es la trombosis coronaria (incomprensible) usted
abre el vaso de manera física y lo / visualmente pues el paciente sale ya de
terapia, de hemodinamia, con el vaso abierto con un flujo normal y lo que
queda es recuperar al paciente – sabiendo! que los criterios de tiempo para
llevarlo a urgencia son 90 minutos desde que comenzó con el dolor – hora y
media nomas es que hay para eso. entonces tiene que estar muy bien
organizado el sistema de salud para que eso funcione – el paciente darse
cuenta que está infartado – activar el sistema de urgencia (incomprensible)
o ir a urgencia lo más rápido posible – que en urgencia se diagnostique
rápidamente y que hemodinamia esté lista para la llegada del paciente, o sea,
es una carrera contra el tiempo. mientras que hay otras enfermedades – por
ejemplo – la angina inestable – en las terapias de nosotros donde los que
ingresamos son básicamente pacientes con infarto cardiaco y angina
inestable. porque muchas veces la angina inestable es el anticipo de un
infarto – entonces – enseñamos y nos enseñaron a nosotros que la mejor
forma de tratar un infarto es evitarlo - cuál es la mejor forma de evitarlo? –
muchas veces las personas que sufren un infarto han tenido dolor en el pecho
días antes – a veces no se dan cuenta de eso no le dan importancia – a veces
sí – entonces cuando el paciente empieza con dolores frecuentes – problemas
de esfuerzo – dolores más intensos o más prolongados – es momento ideal
para que el paciente ingrese y evitar el infarto. entonces por eso, en nuestra
sala ingresamos mucho paciente con angina. son los diagnósticos que es
fundamental que ingresen en terapia intensiva (incomprensible)

170
[7] I: y - - el, por ejemplo – en el caso en el que el médico no se sienta, bueno, no
tenga certeza del diagnóstico – que puedo mencionar dos casos – que fue por
ejemplo el de una mujer en cuidados intensivos que no se sabía si era una
tromboembolia pulmonar o – mencionaron vegetación – no sé qué es
vegetación. primero qué es y cómo tratar a esa paciente. y el segundo caso es
el de; ese sí es paciente suyo - el: que es hipotenso – el viejito que llega en silla
de ruedas – qué en realidad decían que era estenosis - pero en realidad no es

[8] 𝐶1 : esos dos casos son muy diferentes - -. no te hablé de Karla – preguntaste
ahorita y no. Karla es un caso muy raro. había quedado del anterior

[9] I: sí

[10] 𝐶1 : el tromboembolismo pulmonar es un diagnóstico grave – por / es mortal

– tan grave como un paro cardiaco y que ocurre muy frecuente en los
hospitales. por qué? porque los factores de riesgo de esto son personas de
edad; que ahora no es el caso de ella; personas que están; personas que han
estado en reposo prolongado. en reposo prolongado como un viaje en avión,
ya es peligroso – o sea, ir de Camagüey a la Habana en autobús para
cualquiera de nosotros es un riesgo de hacer una trombosis venosa profunda
y ese trombo en la vena ir hacia, hacia los pulmones. yo he visto, yo he tenido
pacientes que han hecho tromboembolismo pulmonar por el viaje ese en
autobús

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 15:42 – 16:00 audio 1]

[11] 𝐶1 : o sea, en el caso de Karla tiene cosas - que no es lo habitual como su edad
– joven aparentemente sana – y parece que el factor que le provocó fue tomar
tabletas anticonceptivas - que se conoce puede provocar eso. entonces, ella
llegó en muy grave estado – por qué? parece que hizo un trombo / de mucha
cuantía porque las presiones dentro de los pulmones subieron mucho. yo se
lo pude cuantificar por ecocardiograma y – en la clasificación clínica yo lo
estimé como un (incomprensible). entonces, yo opté por hacer la trombólisis.
además, eso está en la literatura desde hace muchos años – casualmente yo
revisé las cosas que tengo guardadas – hay unas guías europeas del 2008 que
hablan de la trombólisis. el libro de texto básico de nosotros para enseñar

171
 Cardiología de un autor americano (incomprensible) lo dice – pero siempre
hay miedo – el médico tiene miedo de emplear ese medicamento que puede
provocar hemorragias – y en medicina una de las cosas que más aterra al
médico y las personas es el paciente desangrándose. y la hemorragia más
peligrosa de este tipo de medicamentos es que sangre en el cerebro porque
eso puede ser casi siempre fatal – pero esto esta, todo esto está bien validado,
o sea, no es un invento mío y gracias a Dios salió muy bien.

[12] 𝐶1 : entonces, el caso de terapia es un caso raro – porque es una señora que
llevaba 30 días en el puerperio - había parido hacía 30 días; que es un factor
de riesgo para hacer trombosis profunda - y había tenido cierto dolor en las
piernas. pero cuando le hacemos el ecocardiograma – la imagen que tenía la
válvula - - - la válvula que se veía enferma era la válvula tricúspide – y se veía
llena de una red. las válvulas son flexibles – delgadas y laxas – uno conoce la
estructura normal. entonces, si tú le ves imágenes añadidas que parecen
como - vegetaciones le llamamos nosotros – de múltiples formas; a ver,
parecía filamentosa, gruesa, en fin. bueno, entonces, es la duda – es una
vegetación porque la vegetación es la inserción de una infección; o sea, una
vegetación que por equis motivo a esa válvula tricúspide se le ha asentado
una infección – un germen – y hace ese crecimiento. porque a esa paciente los
compañeros, los colegas que la manejaron en terapia / conocían a la paciente
porque ella había estado hacía como un mes ingresada en la sala por un, parto
complicado – porque se le subió la presión – tuvo una eclampsia. y entonces
estuvo manipulada, o sea, le cogieron vena (incomprensible) tenía posibles
fuentes sépticas y, quizá, una infección que entra por la sangre y se asienta en
una válvula - eso puede pasar. entonces la imagen parecía eso. pero yo estaba
en contra de eso porque ella no había hecho fiebre. o sea, para tú tener una
infección lo normal es que tengas fiebre – ella tuvo que ver un día con fiebre
- pero una persona que tiene una herida -en fin. entonces yo les decía a mis
colegas que podía ser un trombo en tránsito. a veces los trombos se
deprenden del sistema venoso y cuando pasan por la válvula; como la válvula
es como un / que abre y cierra – pues a veces el trombo se queda, o sea, a
veces el trombo no es una estructura redondeada – perfecta – tiene varios
grados de deformación del trombo; y esto es lo que nos parecía. En esa

172
 paciente – yo no la seguí evolucionando – mi colega dice que le hizo un
ecocardiograma a los tres días y la válvula estaba normal – por tanto – eso
habla a favor que era un trombo en tránsito que se fue disolviendo y
lanzando, caminando hacia el / y porque creo que después la señora
evolucionó muy bien. ella también se concluyó con un tromboembolismo
pulmonar (incomprensible)

[13] 𝐶1 : entonces, mi paciente hipotenso. ese también es un caso muy atípico

porque es un hombre que yo empiezo a ver hace como un mes en consulta
porque lo están tratando como insuficiencia cardiaca - - y tienen una placa de
un corazón grande y tiene una arritmia cardiaca. una arritmia; creo que lo
has oído; es como el símil que hago yo con el carro con el motor encendido y
acelerado y el corazón – tú puedes tener una arritmia que esté
permanentemente acelerada – no controlada – y eso te puede llevar a
dilatación cardiaca – se llama; un tipo de miocardiopatía dilatada que se
llama taquicardia miocardiopatía dilatada. pero a veces es consecuencia - la
arritmia es consecuencia de la dilatación cardiaca, o sea, el corazón puede
dilatarse por equis causa – por infarto – por un problema valvular – y la
aurícula cuando se dilatan llega un momento que empieza a fibrilar. entonces
te repito – la arritmia puede ser causa o consecuencia. entonces, un señor que
viene a mí con arritmia cardiaca - ya con el diagnóstico previo de dos colegas
de insuficiencia cardiaca - y tiene una arritmia. yo lo estudio – veo las placas
- ver que se ve un corazón grande pero; y le hago un ecocardiograma pero me
sorprende que en el ecocardiograma yo no veo el corazón izquierdo grande -
- y lo que veo en los que le he repetido es una turbulencia a la salida de la
sangre del corazón derecho. una turbulencia que yo lo mido – las mediciones
no son significativas pero hay turbulencia. y entonces después ya, (p: 05 s)
analizando las imágenes con el ecocardiograma, o sea, después de la
tomografía que se le hizo – él tiene una gran masa paracardiaca izquierda que
parece que está comprimiendo el corazón por fuera y entonces está
provocando una turbulencia que es falsa! que es por compresión externa
intrínseca. entonces se le hizo la tomografía y, después de haber analizado
con mis colegas del hospital - parece ser que lo que tiene es una / del
mediastino - que está comprimiendo el corazón - - ya cambia porque lo que

173
 se estaba tratando por insuficiencia cardiaca en realidad lo que tiene es un
tumor mediastino – tiene un linfoma o un tumor de la tiroides porque en la
tomografía se aprecia que el tumor nace del tiroides. pero es un caso igual
muy raro

[14] 𝐶1 : son casos que me caen a mí. como el paciente que estuvo en la cama 4 que
se fue para la Habana – no sé si tú te acuerdas?

[15] I: sí

[16] 𝐶1 : ya lo estudiaron en la Habana. le hicieron un cateterismo y se confirmó mi

diagnóstico. tiene una cardiopatía congénita que se llama interrupción de
arco aórtico – que diagnosticado a los 66 años es extremadamente raro. la
literatura dice que eso se ven tres casos cada millón de habitantes – o sea, que
en nuestro país que tiene 9 millones se estima que debe haber 27 casos – o
sea, me cayó ese caso. y entonces ese caso tuve la suerte; porque todo parte
de; porque la medicina – lo que te decía el otro día del método clínico. tú
tienes que pensar. yo siempre le digo a los muchachos cuando le doy
docencia; no sé si has visto la serie House? no sé si te gusta? a mí no me
gustaba House porque es muy estrafalario y; pero House está – los escritores
de House se inspiran en Sherlock Holmes porque H – House, H-Holmes,
Watson que es la contrafigura de Sherlock Holmes y Wilson que es la
contrafigura de House – los nombres tienen una similitud. entonces yo
siempre le digo a los muchachos – qué es la medicina? el arte médico es
buscar un culpable – a ti llega un delito que es la enfermedad y tú tienes que
buscar, el culpable – la causa de esa enfermedad. toda enfermedad deja
vestigios – da síntomas – da signos – y tú haces complementarios para tratar
de confirmar o descartar tal o cual enfermedad. el, el, Sherlock Holmes es lo
mismo – el asesino siempre deja huellas – hacen pruebas – las huellas
dactilares – los errores – qué sé yo? y confirman; entonces, el pensamiento es
muy similar entre los médicos y los criminalistas – buscar un culpable. En mi
caso el culpable es la enfermedad – en el caso de; es el ladrón - pero es un
método similar de raciocinio – de pensamiento.

[17] I: bueno, + estás son;

174
[18] 𝐶1 : satisfecha?+

[19] I: cómo?

[20] 𝐶1 : satisfecha?

[21] I: sí

[22] 𝐶1 : esas son las preguntas que tenía sobre, que habían quedado en las
consultas – bueno las dudas que había quedado en las consultas. y ahora lo
que pensé para empezar a ver cosas de interpretación de
electrocardiogramas es ver gráficos y; pero todos los tomé de sus pacientes -
- ya sea del cardiocentro – en la consulta de electrocardiograma o en el
policlínico. entonces, tengo dudas igual pero van a ser sobre los gráficos. La
+ idea es;

[23] 𝐶1 : te gusta en verde? [el cardiólogo se refiere al color del

electrocardiograma]

[24] I: por qué?

[25] 𝐶1 : te gusta en verde, estaban en verde original?

[26] I: sí en verde. - - y, por ejemplo este paciente

[Se inicia el diálogo sobre la segunda parte de la entrevista]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico y tratamiento de la

paciente 1 26:37 – 47:49 audio 1]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico y tratamiento de la

paciente 2 00:00 – 03:41 audio 2]

[27] I: y, la siguiente tampoco tiene electrocardiograma del siguiente paciente –

pero: mi duda es – qué es el índice INR?

[28] 𝐶1 : ah! bien! como tú quizá te has dado cuenta sigo muchos; en mi consulta te
repito no es por enorgullecerme pero es lo que he hecho – es una consulta de
cardiología bastante anormal en el sentido del volumen de pacientes que yo
miro. por la mañana veo los pacientes que habitualmente sigo en consulta y
por la tarde a partir de las 12 del día veo paciente que toman warfarina. la

175
 warfarina es un anticoagulante que actúa a través de los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K. entonces para controlar - para
saber – para acercarse – si el paciente está anticoagulado hay que hacer un
análisis de sangre que se llama el tiempo de protrombina. entonces el tiempo
de protrombina es agregando un reactivo a la sangre del paciente – ese
reactivo tiene un valor control de laboratorio – 14 segundos por ejemplo.
entonces el paciente va a ese, la tromboplastina – va a tener un tiempo para
coagular en el paciente. entonces la relación entre el control y el paciente –
hay una relación aritmética que se hace por cálculos matemáticos – que es el
INR – international normalized ratio. uno trata que el INR – esa relación
normalizada internacional para, decir que el paciente está en rango
terapéutico debe estar 2 veces el control; debe estar entre 2 y 2.5 o entre 2 y
3 – entre dos y tres para ser exactos. ese INR – el valor que calcula el
laboratorio debe estar entre dos y tres. si está por debajo de dos el paciente
no está anticoagulado, o sea, el medicamento no está provocando lo que yo
quiero. si está por encima de tres – si está en cinco o en diez – el paciente está
muy anticoagulado y puede complicarse con sangramiento. entonces yo debo
tratar de tener a mi paciente entre 2.5 y 3.5 o entre 2 y 3. es lo que yo siempre
le digo a los pacientes hay que buscar tres cosas importantes – el paciente
educado – el laboratorio confiable – y el médico que sepa de lo que está
dando. pero yo me guio mucho por los hematomas del paciente – me pasa
mucho. después de las doce de la tarde yo veo como 10 o 15 pacientes sobre
todo los martes que son operados del corazón – que toman warfarina de por
vida porque tienen una prótesis cardiaca - - entonces esos pacientes –
algunos llevan 30 años tomando ese medicamento – tienen que hacer ese
control periódico – que yo se lo hago cada dos o tres meses - - - sin grandes
dificultades

[29] I: por ejemplo – hay pacientes que no están dentro del rango – pero el valor
que tiene de INR es aceptable – cómo manejar esa diferencia? – qué lo hace
flexible? + y qué tan flexible puede ser?

[30] 𝐶1 : es complicado eso + a ver - - - ya te digo tenemos esos tres factores – el

paciente, el laboratorio y yo. mi laboratorio (incomprensible) no es confiable

176
 – yo parto de esa base. por qué? porque es un laboratorio agobiado
(incompresible) porque el método es, muy primario. el método que nosotros
hacemos en el hospital es echarse el reactivo, y el técnico; hasta que aparezca
un algo en un tubo de ensayo y con un cronómetro. eso en el mundo moderno
ya no se hace así – se hace por métodos más computalizados

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 08:24 – 09:29 audio 2]

[31] 𝐶1 : entonces, cuándo yo puedo fluctuar? bueno eso, por eso yo tengo de los
pacientes la historia clínica o el carnet; anoto todo sus INR. si yo veo que ese
paciente está tomado – por ejemplo – 6 miligramos de warfarina y los últimos
tiempos de protrombina están bien y el paciente es sincero conmigo – me
dice que no ha suspendido el medicamento – que no ha hecho ninguna
variación importante de la dieta – que no ha tomado medicamento eh, que
pueda variar esto pues yo no; pues me quedo escéptico con el laboratorio y
se lo repito todavía más cercana – se lo repito a la semana o a los quince días.
hay entre estos pacientes que toman warfarina – que tienen prótesis cardiaca
– hay subtipo de pacientes que son de mucho riesgo - - entonces por ejemplo;
que yo los tengo ahí; por ejemplo si un paciente ha hecho una trombosis; yo
tengo en mi consulta varios pacientes que han hecho trombosis, o sea, que en
algún momento de su vida la prótesis se les trombozó y hubo que
trombolizarlo – una complicación gravísima – porque el trombo ese en los
pulmones – como Karla. cuando el medicamento destruye el trombo – el
trombo empieza a alisarse y el micro-trombo va para los pulmones – para
otras venitas más / pero ya eso – puede ser que haya un infarto pulmonar
pero no es tan grave como en el corazón izquierdo – una válvula trombozada
– si ese trombo se fragmenta y va para el cerebro provoca un infarto cerebral.
o sea, que la trombosis de la prótesis de corazón izquierdo es una
complicación gravísima. entonces yo tengo en mi consulta como 5 o 6
pacientes que han hecho trombosis de prótesis - porque fueron
indisciplinados y porque dejaron de controlarse o porque tienen problemas
genéticos. yo a esos pacientes los protejo también con una aspirina, o sea con
antiagregante. hago una doble protección – con anticoagulante y

177
 antiagregante plaquetario. pero sabiendo que es mayor el riesgo de
complicaciones de desangramiento.

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 11:29 – 14:46 audio 2]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico de la paciente 1 00:00

– 02:52 audio 3]

[32] I: para el paciente 4 sí hay – electrocardiograma. entonces – él tiene una

insuficiencia mitral lo que le produce una fibrilación auricular. entonces –
mayor detalle en el electrocardiograma que podríamos decir

[33] 𝐶1 : siempre la rutina del electrocardiograma. el ritmo – no hay onda P – por

tanto - no está en ritmo sinusal. la distancia RR como te he explicado está
irregularmente irregular – por tanto – tiene una arritmia por fibrilación
auricular. (p: 05 s) el eje eléctrico quizá este un poco, en este caso, se puede
hablar incluso de indeterminado – en el plano frontal – porque tiene la
relación de RS en DII y en DIII – es casi la misma – entonces no, quizá un poco
más positivo en DII pero aquí está isodifásico. entonces puede ser un eje
indeterminado en el plano frontal. porque a veces el corazón se va un poco
hacia atrás y se pierde. entonces tiene signos de crecimiento del ventrículo
izquierdo porque tiene grandes voltajes negativos – aquí en V3 y V4 y grandes
R en V5 y V6

Extracto 1. Electrocardiograma presentado al cardiólogo sobre el paciente 4

[34] 𝐶1 : qué pasa? tú me dijiste que tiene una insuficiencia mitral clínicamente
severa; ese puede ser un paciente del policlínico

178
[35] I: es del cardiocentro

[36] 𝐶1 : sí?

[37] I: es de cardiocentro

[38] 𝐶1 : entonces, a veces la insuficiencia mitral provoca un crecimiento del

ventrículo izquierdo que se ve mejor en rayos x - y menos en el
electrocardiograma. porque la sobrecarga del corazón izquierdo es de
volumen – no es de presión y: - - - el corazón va creciendo en cuanto a
diámetro no en cuanto a pared. entonces no se ven grandes voltajes en el
electrocardiograma. el hallazgo fundamental de ese electrocardiograma es
que tiene una arritmia completa por fibrilación auricular y lo importante es
que tiene una frecuencia cardiaca que está controlada – porque fíjate aquí en
estos tres segundos tiene 1, 2, 3 y 4 latidos – por tanto – tiene 80 latidos por
minuto - por acá tiene también 80 [el cardiólogo calcula desde otra
derivación]. o sea, una fibrilación auricular que está en 80 latidos por minuto
– un control magnífico de la frecuencia ventricular

[39] I: de hecho - sí ha mencionado eso cuando tiene pacientes con fibrilación

auricular de: un control +en 80

[40] 𝐶1 : estricto + y el control indulgente alrededor de 110

[41] I: a qué se refiere esa frase? no la he entendido

[42] 𝐶1 : eso es porque; volvemos a lo mismo – ciencia basada en evidencia eh, ---
la literatura norteamericana; se han hecho estudios de miles de pacientes –
que se ha visto lo mismo. si tú tienes un paciente de fibrilación auricular no
sabes si es la causa o la consecuencia - como el huevo y la gallina. y entonces,
pero a veces tú puedes tener un paciente que comenzó en fibrilación
auricular por equis causa - y eso va dilatando el corazón - el ventrículo
izquierdo - entonces provoca insuficiencia mitral y provoca más dilatación de
ventrículo izquierdo. como un mecanismo de retroalimentación /. entonces
tú tienes que romper eso - - y tienes que primero controlar. primero controlar
porque si el corazón se mantiene de manera perpetua acelerado pues se
deteriora más. entonces los estudios estos que te explico – si mal no recuerdo

179
 hay un estudio que es (incomprensible); que yo lo estudié hace unos años –
que se estudiaban pacientes con fibrilación auricular. y entonces, - los
estudios se diseñan, no? los que van a hacer el estudio – muchas veces de
intervención – y dicen vamos a darle tal medicamento – a este no le vamos a
dar y vamos a ver que pasa. entonces, qué demostró ese estudio? que la
evolución depende no tanto del control que ellos en ese estudio descubrieron
que debiera ser estricto alrededor de 80, pero lo importante – la evolución a
mediano plazo no tanto depende del control de la frecuencia sino de la
consecuencia de la fibrilación auricular que es la cardioembolia - esos son
coágulos en el corazón que vayan a, al cerebro por eso a esos paciente le dan
warfarina. hay una indicación inequívoca - de warfarina – de anticoagulación
– que es la fibrilación auricular

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 07:38 – 09:09 audio 3]

[43] 𝐶1 : otro estudio que mostró que no hay que ser tan estrictos – que, si la
frecuencia estaba alrededor de 100 pues igual: se resolvía el problema. por
eso están esas dos variantes

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 09:17 – 11:04 audio 3]

[44] 𝐶1 : o es estricto o era indulgente - tratas de buscar una - - justa medida

[45] I: ya entendí el comentario entonces

[46] 𝐶1 : pero todo es basado en la evidencia

[47] I: lo que usted prefiere es estricto + en

[48] 𝐶1 : sí+ eh, sí

[49] I: siguiendo con la fibrilación auricular es: al menos este paciente – lo que
toma son esos cuatro medicamentos. hablamos de la warfarina que era el -
anticoagulante. pero el dinitrato de isosorbide lo mencionó por acá atrás

[50] 𝐶1 : sí. dinitrato de isosorbide

[51] I: para qué sirve?

180
[52] 𝐶1 : pero, a lo mejor lo usaba, pero no es el; - - en ese paciente que está ahí es
este? este es - el mitral [el cardiólogo se refiere al diagnóstico del paciente]

[53] I: sí

[54] 𝐶1 : es un venodilatador - - el dinitrato de isosorbide es un vasodilatador

[55] I: vasodilatador?

[56] 𝐶1 : predominantemente venoso

[57] I: abrir canales? +diciéndolo de manera simple

[58] 𝐶1 : sí, sí+ pero la mayoría de los vasodilatadores son mixtos o –

predominantemente arteriales o predominantemente venosos. +por
ejemplo, el enalapril;

[59] I: a lo menor por su insuficiencia mitral+

[60] 𝐶1 : pero ese paciente no recuerdo. a lo mejor tiene de base una cardiopatía
isquémica. o sea, que sea un anginoso – porque la indicación principal del
dinitrato de isosorbide es la cardiopatía isquémica – la angina

[61] I: la furosemida?

[62] 𝐶1 : la furosemida es un diurético

[63] I: la espironolactona?

[64] 𝐶1 : es un diurético. la furosemida provoca que el potasio caiga y la

espironolactona es un diurético ahorrador - de potasio. o sea, lo que por un
lado este está eliminando – este lo compensa.

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 13:45 – 14:47 audio 3]

[65] I: es normal que se combinen la furosemida +con la espironolactona?

[66] 𝐶1 : la espironolactona es muy normal. es muy habitual porque la furosemida

lo que provoca es una diuresis muy fuerte y elimina potasio. la
espironolactona provoca diuresis - de grado menor pero ahorra potasio. pero
la espironolactona actúa fisiopatológicamente - - actúa en la fisiopatología de
la insuficiencia cardiaca que es - el eje - renina - - eso es en el riñón –

181
 angiotensina - aldosterona - - que son hormonas. y entonces la
espironolactona actúa inhibiendo la aldosterona y entonces; - - es el
mecanismo del riñón; eso hay que revisarlo quizá en un libro más
profundamente para explicarte. pero son; claro tú tienes que tratar de en un
paciente que tiene una insuficiencia mitral o que tiene insuficiencia cardiaca
– buscar que el paciente esté - en normovolemia. o sea, tiene un problema
cardiaco – tú tienes que tratar que el paciente no se descompense. tú vas
ajustando la dosis y te vas guiando por la frecuencia cardiaca – por la presión
arterial – si tiene edemas en miembros inferiores – o si tiene el hígado crecido
o la yugular /.

[el cardiólogo y la investigadora comentan un tema ajeno 16:23 – 23:21 audio 3]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico de la paciente 5 00:00

– 14:26 audio 4]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico de la paciente 6 00:00

– 23:33 audio 5]

[el cardiólogo y la investigadora dialogan sobre el diagnóstico de la paciente 7 00:00

– 03:00 audio 6]

[se inicia con la interpretación de electrocardiogramas de casos aislados 03:00 –

17:11 audio 6]

[Se inicia el diálogo sobre la tercera parte de la entrevista]

[67] I: una pregunta - que tal vez debió ser la primera es – cómo interpretar un
electrocardiograma? en qué fijarse? (p: 06 s) porque ahorita hablábamos de
ritmo – de frecuencia – y de: complejos

[68] 𝐶1 : esos son cosas básicas. tienes que; hay cosas que los equipos; creo que te
lo dije cuando empezamos – la primera vez que tú estuviste aquí en mi casa.
La mayoría de los equipos de electrocardio- que hacen electrocardiogramas
en el mundo tiene ya un software incluido que: te mide la frecuencia cardiaca
(p: 10 s). el equipo te mide la frecuencia cardiaca – el equipo te mide el
intervalo PR – el QRS – te mide QT - - - te hace la medición de la R en V5 y V6
– la S en V1 y V2 para ya / a posible hipertrofia. y los equipos cubanos parece

182
 que se los cortan - te dan al final diagnóstico - - - pero siempre te pone abajo
revisado por. uno tiene que ir organizando; por eso te digo cuando uno
empieza en esto es ritmo – frecuencia – eje eléctrico. porque fíjate; e
intervalos. acostumbrarse a ver; esto también se lo digo a los muchachos. si
el QRS está estrecho uno tiene que habituar al ojo a ver eso. parece una
tontería pero yo frecuentemente tengo pacientes con: arritmias con QRS
ancho – es una arritmia maligna – los médicos no ven el QRS ancho. porque
bueno, dicen que tú ves con lo que sabes - - si no sabes no ves. por eso tú
tienes que entrenar tu pensamiento desde pequeño. ritmo – frecuencia – eje
eléctrico – PR – QRS. entonces fíjate; y voltajes – voltajes del complejo – y
variación del segmento ST. Por ahí tú vas haciendo los diagnósticos. por
ejemplo - tiene un ritmo sinusal – frecuencia entre 60 y 100 es normal – un
PR normal – ya descartas que tenga un bloqueo de primer grado. la relación
PR-QRS es uno a uno – no tiene ni de primero – ni de segundo – ni de tercero.
si el PR está corto tiene una preexcitación ventricular. si PR está largo tiene
un bloqueo de primer grado. si tiene un PR que va variando tiene uno de
segundo grado. si es una disyunción es completo. tiene ya una gran gama de
ejemplos. si tiene un QRS ancho tiene un trastorno de conducción
intraventricular - qué posibilidades hay? que tenga un bloqueo de rama
derecha – un bloqueo de rama izquierda – o una estimulación de marcapasos
que sea incapaz de ver. entonces por los ejes eléctricos sacas los bloqueos
fasciculares

[69] I: y las hipertrofias

[70] 𝐶1 : y las hipertrofias te orienta. entonces – por el voltaje en V5 y V6 y en V1

y V2 sacas la hipertrofia del ventrículo derecho y la hipertrofia de ventrículo
izquierdo. entonces por la desviación del segmento ST y la polaridad de la
onda T sacas la isquemia – o isquemia aguda o isquemia crónica – o infarto
con elevación o sin elevación. de manera grosera y sintética. quedan muchas
cosas por hacer. pero bueno, nada, es entrenarse el pensamiento

183
2.2 Episodio 004. Seguimiento a pacientes en terapia intensiva
2.2.1 Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un infarto en la cara
anteroseptal
Episodio 004. Entrevista sobre paciente con infarto, tratado en terapia intensiva
del servicio de cardiología en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce
Domenech”
Cardiólogo 2
Duración. 13 min, 03 s
Fecha. 22/05/2017
Códigos. 𝐶2 : cardiólogo 2, I: investigadora

[el cardiólogo presenta el caso clínico de un paciente de terapia intensiva con

diagnóstico de infarto. La investigadora pide analizar los electrocardiogramas
siguiendo el tiempo en el cual se “realizaron”]

Extracto 1. Electrocardiograma de paciente con necrosis anteroseptal

[1] 𝐶2 : este electrocardiograma que supuestamente es el primero [el cardiólogo
se refiere al electrocardiograma del extracto 1]. en este electrocardiograma,
lo que observamos primero es que hay onda P - como hay onda P es un
electrocardiograma en ritmo sinusal, o sea, tiene ritmo - hay la misma
distancia a simple vista; claro, eso se mide con una regla - existen reglas de
cardiología. cuando observamos estas derivaciones - en este orden - no hay
nada que nos llame la atención - salvo que aquí y aquí hay unas ondas T que
se negativizan [el cardiólogo se refiriere a DI y aVL del extracto 1]. lo normal
es que las ondas T estén positivas - sin embargo - aquí se negativiza [el
cardiólogo se refiere a DI en el extracto 1] y aquí también se negativiza [el

184
 cardiólogo se refiere a aVL en el extracto 1]. aquí en aVR como puedes ver
está negativa [el cardiólogo se refiere a aVR en el extracto 1] pero hay algo
que yo sé y que quizá tú no sepas y te lo voy a enseñar - que en aVR las T
siempre son negativas - o sea que - esto no es un problema. sin embargo - esta
en aVL y esta en DI sí es un problema - - estás sí son problemas y como son
problemas - llama la atención que DI y aVL son medidores de una cara
específica del corazón - que es la cara lateral. o sea que quiere decir que tiene
sentido que el mismo problema que yo encuentre en DI lo encuentre en aVL
- porque ellas dos hacen pareja a la hora de medir una cara. bien, hasta ahí
eso es lo que hemos encontrado – seguimos; ya las cosas más importantes las
estamos viendo aquí.

[2] 𝐶2 : primero - no hay onda R en V1 [el cardiólogo se refiere a V1 en el extracto

1] - no hay nada que sube. no hay onda R en V2 [el cardiólogo se refiere a V2
en el extracto 1]. esto me hace pensar que este paciente - ha tenido una
necrosis de la cara septal - una necrosis porque precisamente le falta la onda
R - y si seguimos - vemos que la onda R aquí es muy pequeñita [el cardiólogo
se refiere a V3 en el extracto 1] o sea que - progresó muy poco - aquí,
pequeñita – pequeñita – pequeñita - o sea - hay poca progresión de la onda R.
yo estoy por pensar que este paciente - ha sufrido un infarto - o sea - hay una
necrosis de la cara anteroseptal del corazón. anteroseptal porque de V1 hasta
V4 mide la cara anteroseptal del corazón -anterior y septum

Extracto 2. Electrocardiograma de paciente normal

[3] 𝐶2 : pero eso nada más me lo dice un electrocardiograma. vamos a seguir
mirando a ver qué pasa en el otro electrocardiograma. este
electrocardiograma [el cardiólogo se refiere al extracto 2] no tiene nada que
185
 ver con este electrocardiograma [el cardiólogo se refiere al extracto 1]. por
tanto - o no es del mismo paciente o este electrocardiograma [el cardiólogo
se refiere al extracto 2] es primero que este [el cardiólogo se refiere al
extracto 1] porque en este sí se ve una onda R apropiada - una onda R grande
[el cardiólogo se refiere al extracto 2]. es que no parece ser el mismo
electrocardiograma. aquí dice Lázaro y aquí dice - pues sí - Lázaro [el
cardiólogo verifica que ambos electrocardiogramas son de la misma
persona]. es algo muy cómico - pero entonces quiere decir que este es el
electrocardiograma normal - este fue el primero - aquí el electrocardiograma
estaba normal - mira la onda R qué tamaño tenía. dónde empiezan haber
problemas? aquí - quizás este paciente tuvo un infarto a partir de este
electrocardiograma [el cardiólogo se refiriere al extracto 1] siendo este un
electrocardiograma normal [el cardiólogo se refiriere al extracto 2]. (p: 07 s)
es muy llamativo esto - - - si volvemos a este electrocardiograma - este
electrocardiograma se parece a este electrocardiograma [el cardiólogo
compara los extractos 1 y 3]. o sea - pudiera ser que este sea el primero
[extracto 2] - - este fuera el segundo [extracto 1] - - o sea - tenemos aquí un
electrocardiograma normal, ya un electrocardiograma patológico - - y este
viene a continuación [extracto 3]. y sí - es así como estamos diciendo - ya este
electrocardiograma se insinúa patológico

[4] I: cuáles son las características?

[5] 𝐶2 : en este específicamente?

[6] I: sí

[7] 𝐶2 : ok, comparémoslo. comparémoslo con este [extracto 1 con extracto 2].
mira este V1 se parece a este V1 - una onda P hacia abajo [V1 en el extracto
1] - una onda P hacia abajo [V1, extracto 2]. pero ya aquí este V2 no se parece
a este V2 - fíjate que esta onda R aquí [V2 en extracto 2] ha desaparecido - la
decapitó [V2 en el extracto 1]. entonces - lo que ves es una excavación aquí
[V2 en el extracto 1] que aquí no la hay - sino que; esto que estás viendo aquí
es una onda S - aquí una onda Q pequeñita casi no se ve [V2 en el extracto 2].
pero aquí – qué tenemos? una onda QS - se han fusionado la Q con la S siendo

186
 una onda QS - haciendo desaparecer la R [V2 en el extracto 1]. y esto es un
signo de necrosis

[8] I: y la necrosis es por infarto?

[9] 𝐶2 : lo mismo pasa aquí- ves? fíjate cómo esta onda T [V3 en el extracto 1] es
distinta a esta onda T [V3 en el extracto 2]. aquí tiene como un ligero
supradesnivel - lo que venía por acá abajo se continúa por acá arriba [V3 en
el extracto 2]. mira aquí, lo que venía por abajo se continua por ahí - o sea -
hay más paridad [V3 en el extracto 1] - aquí no la hay [V3 en el extracto 2]. y
un supradesnivel del ST es un signo de infarto - de infarto que está ocurriendo
en ese momento. Pudiera ser que el infarto haya pasado y deje ese patrón -
es muy malo porque quiere decir que dejó un daño muy grande

[10] 𝐶2 : pero vamos a ver los otros. mira por ejemplo ve; este no. vamos a seguir
en este [extracto 1]. fíjate aquí en V5 la R sigue siendo pequeña [V5 en el
extracto 1], aquí era grande - como tenía que ser [V5, extracto 2] y aquí
pequeñita. quiere decir que también afectó V5. y esta onda T que en un
momento fue positiva [V5 en el extracto 2] aquí es negativa [V5 en el extracto
1]. la ves?

[11] I: ajá

[12] 𝐶2 : ese es un signo de isquemia - onda T negativa es un signo de isquemia y

aquí era positiva y aquí era negativa. o sea - podemos decir que este paciente
tiene un infarto anteroseptal - porque de V1 a V4 es la cara anteroseptal - con
isquemia. o sea - infarto aquí e isquemia en V5 y V6. y si te enseñaron que V5
y V6 mide la cara lateral del corazón - diríamos que es un infarto anteroseptal
con isquemia lateral

[13] I: y el siguiente electrocardiograma - cuál sería?

187
 Extracto 3. Electrocardiograma de paciente con necrosis anteroseptal
[14] 𝐶2 : sería este [el cardiólogo se refiere al extracto 3]. qué seguimos viendo en
electrocardiograma? bueno, seguimos viendo que DI tiene una T negativa -
aVL tiene una T negativa y V5-V6 - la T de V5 se ha profundizado - quiere
decir que la isquemia se ha incrementado

[15] I: qué era isquemia?

[16] 𝐶2 : isquemia es un concepto /. cuando un tejido tiene déficit de oxígeno. si un

tejido necesita 100 % de oxígeno y tiene 50 - está haciendo isquemia;
cualquier tejido. le falta oxígeno. qué es necrosis? muerte celular por oxígeno
en cero. qué es infarto? oxígeno en cero - pero no hay muerte celular - todavía
sobrevive

[17] I: entonces la necrosis es posterior al infarto

[18] 𝐶2 : primero ocurre la isquemia - el oxígeno disminuye. en la medida que

disminuya – disminuya - disminuya y se vuelva cero - comienza el infarto. si
pasan 12 horas de que el miocardio está recibiendo cero oxígeno - se necrosó
– murió - es irreversible. eso puede ocurrir a las 8 depende del tejido - hay
tejidos más fuertes o menos fuertes. este fue un tejido que sufrió una gran
necrosis. cómo sabemos lo de la necrosis? porque la onda R desapareció -
mira no hay onda R [V1 en el extracto 3] - no hay onda R [V2 en el extracto 3]
- no hay onda R [V3 en el extracto 3] - no hay onda R [V4 en el extracto 3] -
no hay onda R [V5 en el extracto 3] - no hay. y aquí es muy chiquitica [V6 en
el extracto 3]. compara con las ondas R del principio [V1-V6 en el extracto 2].
es como el árbol que está de pie y es como lo hubieran cortado simplemente,
aquí es como un árbol seco. ese QS que te enseñé aquí [V2 en el extracto 1] –

188
 ese QS que se ve de manifiesto aquí – aquí - aquí [V1-V5 en el extracto 3] es
un infarto anterior extenso. los doctores que pasaron visita hoy; yo lo dejaría
como un infarto anterior extenso. vamos a ver qué pensaron los doctores - -
“conclusiones - necrosis anterior extensa con posible aneurisma ventricular
o discinesia severa de la pared ventricular” [el cardiólogo lee el diagnóstico
en el expediente]. eso te lo voy a explicar - pero obviamente una necrosis
anterior extensa - o sea - está en concordancia con lo que yo pienso

[19] 𝐶2 : ahora, por qué digo que se ha puesto muy mala la cosa? porque el
supradesnivel - o sea - lo que venía por aquí se ha quedado por acá arriba [el
cardiólogo marca el supradesnivel en V3 y V4 en el extracto 3] - eso se llama
supradesnivel. hay un desnivel y esto es un supra no es un infra - porque lo
que venía por aquí en vez de seguir por aquí - mira dónde se ha montado y
cuando eso se observa es posible que una de las paredes del corazón tenga
un aneurisma. te han explicado lo que es un aneurisma?

[El cardiólogo y la investigadora dialogan sobre aneurismas 09:58 – 11:14]

Extracto 4. Electrocardiograma de paciente con taquicardia

[20] 𝐶2 : este electrocardiograma debe pertenecer a los primeros momentos
después del infarto [Extracto 4]. o sea - aquí obviamente el paciente no está
infartado [extracto 2] pero aquí sí se infarto [Extracto 1]. claro! fíjate en este
hay taquicardia [Extracto 4]. no ves que la distancia de R a R es más rápida?
porque era en el primer momento - es el momento del golpe - todo mundo se
pone tenso y el corazón estaba muy rápido porque estaba sufriendo
variaciones importantes en él. ya después se calmó y después empezaron a

189
 aparecer estos cambios- que son cambios que te hablan de necrosis [el
cardiólogo se refiere a los extractos 1 y 3]

[21] I: esa era la idea. + que:

[22] 𝐶2 : ver la evolución+

[23] I: había electrocardiogramas que podrían permitir un; ver la evolución

[24] 𝐶2 : exacto! es lo que hacemos siempre. ver la evolución del

electrocardiograma y por eso es que podemos hablar de las características
del infarto - porque como se infarta el paciente el primer día no es como
queda al quinto día

[25] I: entonces el orden sería? este es el normal

[26] 𝐶2 : en mi opinión es así [el cardiólogo se refiere al acomodo que hizo de los
electrocardiogramas]

[27] I: así – así;

[28] 𝐶2 : No! este primero [extracto 2]. este es el momento crítico [extracto 4] - este
fue el momento más crítico - el paciente estaba inestable - mucha frecuencia.
después se calmó - se calmó un poquito y después ya sigue calmado - pero
aparecen los efectos del golpe directo al miocardio [extracto 1 y 3]. sería así

190
2.2.2 Transcripción de la entrevista del diagnóstico de un posible infarto

Episodio 004. Entrevista sobre paciente con posible infarto, tratado en terapia
intensiva del servicio de cardiología con posible infarto en el Hospital Universitario
“Manuel Ascunce Domenech”

Cardiólogo 3

Duración. 3 min, 17 s

Fecha. 26/05/2017

Códigos. 𝐶3 : cardiólogo 3, I: investigadora

[el cardiólogo presenta el caso clínico de un paciente de terapia intensiva con posible
infarto]

[1] 𝐶3 : te comentaba que esta es una paciente de 54 años de edad que viene al
servicio de urgencia por una pérdida súbita de la conciencia. cuando hay una
pérdida súbita de la conciencia se indica un electrocardiograma y en el
electrocardiograma se encuentra un bloqueo auriculoventricular de grado
avanzado con un bloqueo de rama izquierda. si lo veo solamente como una
mujer de 54 años con un bloqueo de rama izquierda y un bloqueo
auriculoventricular avanzado lo primero que me tengo que preguntar es por
qué hace un bloqueo auriculoventricular?

[2] I: primero. cómo ves el avanzado y el de izquierda?

Extracto 1. Electrocardiograma de paciente con bloqueo auriculoventricular

avanzado y de rama izquierda

191
[3] 𝐶3 : el bloqueo de rama izquierda por el supradesnivel del ST de V1 a V4 - que
es concordante con la deflexión principal del complejo QRS - es decir - el
complejo QRS es negativo y el ST positivo en V1-V4 - un QRS ensanchado y
un eje eléctrico desviado a la izquierda - eso me dan los criterios de bloqueo
en rama izquierda. y el bloqueo auriculoventricular de grado avanzado -
donde veo ondas P que no conducen en un electrocardiograma con una
frecuencia ventricular diferente a la frecuencia auricular [el cardiólogo
observa estas características en el electrocardiograma del extracto 1]

[4] 𝐶3 : será un bloqueo AV completo - hay disociación auriculoventricular y tiene

un síncope. si tiene 54 años y yo trato de darle una explicación causal a este
electrocardiograma. dentro de las causas más frecuentes son los bloqueos
auriculoventriculares esclero degenerativos - pero no es una mujer que sea
una anciana por tanto me cuestiono un poco. una de las segundas causas más
probables es que sea mediado por fármaco - es decir - por medicamento que
producen bloqueos auriculoventriculares y ella había tomado un cuarto de
atenolol - por lo tanto - podría ser una posibilidad diagnóstica

Extracto 2. Electrocardiograma de paciente con infarto al miocardio

[5] 𝐶3 : ahora cuando comienzo a ver la evolución eléctrica - - me doy cuenta que
24 horas después cambia dramáticamente y comienza a hacerme T negativa
en toda la cara anterior - que no era el patrón que había visto
preexistentemente donde al ver un bloqueo de rama izquierda la T es
completamente positiva y - de pronto me la invierte - me la comienza a hacer
negativa de V1 a V4. comienzo a interrogar a mayor profundidad a la paciente
y me entero de que hace 8 años hizo un infarto agudo al miocardio. por lo
192
 tanto - con el antecedente de hipertensión arterial - de infarto agudo de
miocardio y con esta evolución eléctrica- no es descabellado pensar que esta
señora esté haciendo un infarto agudo al miocardio con bloqueo de rama
izquierda complicado con bloqueo auriculoventricular

[6] 𝐶3 : una de las formas de presentación del infarto es el síncope o la pérdida

súbita de la conciencia. y no siempre los infartos cursan con dolor precordial

[el cardiólogo fuera de la entrevista explica a la investigadora que ante dos

situaciones: 1. El infarto agudo al miocardio le haya provocado el bloqueo
auriculoventricular avanzado y el síncope, 2. El bloqueo auriculoventricular
completo provocara el síncope. Él prefiere atenderla como posible infarto pues
atenderla como bloqueo auriculoventricular avanzado tiene riesgo de muerte]

193
 A3. Entrevistas finales

3.1 Episodio 005. Entrevista sobre el tratamiento de enfermedades cardiacas

3.1.1 Transcripción de la entrevista sobre la evolución de las enfermedades cardiacas
Episodio 005. Entrevista sobre evolución de las enfermedades cardiacas
Cardiólogo 1
Duración. 17 min, 33 s
Fecha. 24/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora

[1] I: empezamos con la evolución natural de las enfermedades

[2] 𝐶1 : la evolución natural de las enfermedades

[3] I: mencionaba en alguna plática que la práctica médica lo que busca es

romper esa evolución – degenerativa, de las enfermedades

[4] 𝐶1 : esa evolución natural (p: 05 s). las enfermedades son potencialmente
mortales - porque - - por ejemplo, problemas de válvula (p: 08 s). la historia
natural de tal enfermedad

[5] I: cada enfermedad tiene su historia?

[6] 𝐶1 : sí porque se ha estudiado y está en la literatura. por ejemplo – un paciente

tiene una estenosis aórtica (p: 05 s) se sabe que cada año esa enfermedad va
a ir progresando - - y ese paciente; (p: 08 s) van a pasar años -quizá a los diez
– veinte años de evolución – se hace severo y él puede estar asintomático –
sin síntomas- pero puede tener una estenosis aórtica severa. que ya las
enfermedades – por ejemplo de válvula - cuando son severas se habla ya que
pueden tener – criterio (p: 07 s) de operación. entonces cuando una estenosis
aórtica comienza con síntomas – clásicamente; tiene tres signos clásicos que
es – la angina – el síncope – y la insuficiencia cardiaca. y entonces se conoce
que cuando un paciente con una estenosis aórtica severa – comienza con
angina – su sobrevida es de unos cinco años. cuando comienza; hace síncope
– pérdida del conocimiento – la sobrevida es de tres años. y cuando comienza
con insuficiencia cardiaca – la sobrevida es de dos años. entonces ya tú sabes.
ah! todo eso en el caso de la estenosis aórtica severa – el paciente puede hacer
en algún momento una muerte súbita - aunque se ha visto que eso no es tan

194
 frecuente – por suerte (p: 7 s). esa es la historia natural. bueno, la estenosis
aórtica tiene múltiples causas – pero te repito – después que se diagnostica
una estenosis aórtica - que puede ser ligera – moderada – o severa; por los
hallazgos clínicos y por los complementarios. ese paciente puede tener un
largo periodo que puede estar asintomático - - pero se sabe que cuando
comienza con estos síntomas clásicos – pues - - su sobrevida se acorta y
entonces – tú tienes que romper esa, evolución fatal de 5-3 y 2 años. yo me lo
sé de memoria porque; cuando estudié hice un recurso nemotécnico – ASI
532 [el cardiólogo se refiere a angina, síncope e insuficiencia] y entonces la
insuficiencia aórtica es AI 52 – porque la insuficiencia aórtica severa no hace
síncopes sino lo que hace es angina. todas tienen; todas las enfermedades
más o menos tienen; se conocen - - que tienen una historia natural y entonces
– el objetivo de nosotros (p: 20 s). no es de las enfermedades que yo, haya
estudiado o que conozca – pero bueno, la hipertensión arterial puede ser un
signo o una enfermedad (p: 20 s)

[7] I: entonces - un ejemplo que sí fuera?

[8] 𝐶1 : perdón?

[9] I: un ejemplo que sí: +estuviera registrado

[10] 𝐶1 : de hipertensión? +

[11] I: no -no. otro ejemplo como la estenosis aórtica

[12] 𝐶1 : ah! otra enfermedad. por ejemplo; bueno, te puse de ejemplo la

valvulopatía - - por ejemplo, hay cardiopatía congénita (p: 8 s). bueno, vamos
a poner una cardiopatía que se llama comunicación - interventricular - - la:
comunicación interventricular es un defecto- es un; (p: 27 s). te dibujo el
corazón - como ecocardiograma para que; la vista esta de cuatro cámaras que
yo hago en ecocardiograma que es la más fácil de entender cuando uno no
sabe. esta es la válvula tricúspide – esta es la válvula mitral – este es el septum
interauricular – y este es el septum interventricular [el cardiólogo señala las
partes del corazón a medida que dibuja el extracto 1]. pues, es un defecto que
hay un huequito y pasa sangre anormalmente del ventrículo izquierdo que
tiene más presión - al ventrículo derecho. o sea, lo que se llama da un corto

195
 circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular. entonces su historia
natural depende del tamaño del defecto – los hay grandes – medianos – y
pequeños

Extracto 1. El cardiólogo representa la comunicación interventricular

[13] 𝐶1 : si el defecto es grande (p: 7 s) pues, ese paciente se puede diagnosticar
desde la niñez - - - porque va a tener manifestaciones de insuficiencia
cardiaca – o sea, falta el aire – el bebé tiene dificultades para alimentarse – se
agota – en fin. entonces, se sabe que si lo deja – cuando es grande; si lo deja
evolucionar – la evolución natural – pues ese, ese paciente puede ir al
desarrollo de hipertensión pulmonar (p: 5 s) que primero va a ser
hiperdinámica por hiperflujo - - pero después se convierte en reactiva y se
hace inoperable

[14] I: cómo es reactiva? (p: 7 s). hiperflujo asumo que es un flujo mayor al;

[15] 𝐶1 : yo siempre digo a los muchachos – hay varios tipos de corazón. el corazón
de una placa – que es más o menos así - el corazón en medio pecho [el
cardiólogo se refiere al esquema del corazón en el extracto 2]

Extracto 2. El cardiólogo representa el corazón desde una placa

[16] 𝐶1 : esta el corazón que yo siempre le dibujo a los muchachos para entender
la fisiología – que es el pulmón entre dos corazones; [el cardiólogo se refiere
al esquema del corazón en el extracto 3]

196
[17] I: ese recuerdo que lo hizo – el esquema

[18] 𝐶1 : entonces, ese es muy importante para entender la fisiología cardiaca (p:
29 s). el hígado – las piernas – y la circulación viene venosa a la aurícula
derecha – de la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho – por arteria
pulmonar va a pulmones a oxigenarse - - - se pasa el oxígeno al / - después
viene por la vena pulmonar ya oxigenada – pasa a la aurícula izquierda - a
través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo – y a la aorta – y así. para
entender la insuficiencia cardiaca y los problemas hay que saber que el
pulmón queda entre dos corazones

Extracto 3. El cardiólogo representa el corazón desde la fisiología

[19] 𝐶1 : pero entonces hay otro esquema para entender los cortos circuitos. de la
aurícula derecha al ventrículo derecho – el ventrículo derecho a la arteria
pulmonar – de los pulmones a la vena pulmonar a la aurícula izquierda – de
la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo; ventrículo derecho a arteria
pulmonar - a / - de ahí regresa a / - a aurícula izquierda – a ventrículo
izquierdo – a aorta – va a la periferia y regresa a aurícula derecha – o sea, es
un circuito cerrado [el cardiólogo explica el ciclo externo representado en el
extracto 4]. aquí lo vemos de otra óptica.

Extracto 3. El cardiólogo representa el corazón para ilustrar comunicaciones

intraventriculares

197
[20] 𝐶1 : fíjate que aquí están los pulmones y aquí está el cuerpo humano. todo el
cuerpo demandando sangre oxigenada aquí y llevando sangre a oxigenar a
los pulmones. entonces si se establece algo que provoque un corto circuito. o
sea – hay un hueco entre el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho.
entonces se establece un corto circuito anómalo entre ventrículo izquierdo y
ventrículo derecho que da un hiperflujo - al flujo normal se le suma un flujo
anómalo que aumenta el flujo hacia los pulmones – regresa mayor flujo a la
aurícula izquierda y regresa mayor flujo al ventrículo izquierdo [el cardiólogo
explica el ciclo interno representado en el extracto 4]. eso en cada latido
aumenta. Entonces, eso de inicio da un hiperflujo hiperdinámico por aumento
del volumen hacia los pulmones. pero ese hiperflujo hacia los pulmones va;
la arteria pulmonar es / que tienen una capa muscular y entonces eso va a
provocar aumento de la presión y – eso va a provocar que ese músculo se
vaya engrosando – se vaya hipertrofiando - y eso va a provocar una
reactividad en la vasculatura pulmonar. que de inicio es hiperdinámica y
reversible – pero al final esa vasculatura se va contrayendo – contrayendo -
y se hace reactiva - - y se hace inoperable. entonces un paciente con una
comunicación interventricular grande – en la niñez puede debutar con
insuficiencia cardiaca; tú sabes que de insuficiencia cardiaca puede
evolucionar a hipertensión pulmonar – que primero es hiperdinámica y
después reactiva

[el cardiólogo y la investigadora discuten un tema ajeno 13:15 – 14:00]

[21] 𝐶1 : ahora, a veces este hiperflujo va a provocar crecimientos - provoca

primero - esto es evolutivo. cuando la cardiopatía comienza va a hacer
insuficiencia cardiaca izquierda y va a aumentar la aurícula izquierda porque
le pasa mucho volumen - y el ventrículo izquierdo. cuando siga aumentando
ese flujo hacia los pulmones – va a sobrecargar también el ventrículo derecho
- entonces hay crecimiento biventricular – del ventrículo izquierdo y del
ventrículo derecho. pero entonces – cuando se desarrolla la hipertensión
ventricular reactiva – esto se contrae - y entonces disminuye el hiperflujo – y
entonces el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda empiezan a manejar
menos volumen y regresan – entonces se queda solamente crecimiento de

198
 ventrículo derecho. esto hay que conocerlo porque a veces el crecimiento del
ventrículo derecho puede provocar que se hipertrofie mucho y provoque lo
que se llama / que provoca una estenosis pulmonar infundibular – raro - pero
puede pasar

[22] 𝐶1 : eso es cuando son grandes - ahora para los pequeños [el cardiólogo se
refiere a cuando es pequeña la comunicación interventricular]. dan soplos
grandes - pero no tienen mayor importancia. es un huequito pequeñito que
se localizan – clásicamente son subaórticos; en el ecocardiograma que yo
hago habitualmente – cuando comienzo a estudiar a mi paciente - que es el
arco paraesternal – esta es la aorta – la mitral. normalmente está aquí [el
cardiólogo se refiere al extracto 5 y ahí ubica la comunicación
interventricular]. ese pequeño es subaórtico perimembranoso. sopla mucho
pero no pasa nada – porque es un huequito mínimo que da mucha
turbulencia. como es pequeñito no provoca hiperflujo – pero ese paciente;
entonces ese paciente puede vivir toda su vida – larga vida – puede vivir toda
su vida sin problema alguno. siempre tiene el riesgo de hacer una
endocarditis. algunos se cierran – el cierre es espontáneo – porque el músculo
va creciendo y a veces por el ventrículo derecho una válvula se posa ahí y lo
cierra – puede cerrar.

Extracto 5. El cardiólogo representa una comunicación interventricular subaórtica

199
3.1.2 Transcripción de la entrevista sobre la combinación de fármacos en el
tratamiento de enfermedades cardiacas
Episodio 005. Entrevista sobre combinación de fármacos en el tratamiento de
enfermedades cardiacas
Cardiólogo 1
Duración. 12 min, 00 s
Fecha. 24/05/2017
Códigos. 𝐶1 : cardiólogo 1, I: investigadora

[1] I: ayer hice una lista de los medicamentos que escuchaba en la consulta
pensando en esta pregunta de cómo - -proteger - las variaciones que hace
sobre el sistema este medicamento. recordemos el ejemplo del: eliminador
de potasio que se da; que se administra junto con un - - ahorrador de potasio.
o sea – no dejas libre que el sistema se deshaga + de potasio con el que cuenta

[2] 𝐶1 : se quede sin potasio+

[3] I: entonces si pudiéramos tener más ejemplos de medicamentos que se dan

combinados

[4] 𝐶1 : sí – cómo no? ayer lo hablamos en el pase de visita; ahí cuando:

[5] I: en el examen?

[6] 𝐶1 : en el examen

[7] I: sí - ahí estuve. tal vez se me pasó eso

[8] 𝐶1 : por ejemplo – o sea (p: 7 s). combinación de fármacos – por ejemplo – en
la angina inestable. la angina inestable es la previa que puede llevar al un
paciente a un infarto. el objetivo del tratamiento es estabilizarlo – llevarlo a
angina estable. se sabe que el término angina estable - lo que está inestable;
se dice que en una angina de pecho inestable lo que esta inestable es una
placa de ateroma. la placa de ateroma es un depósito de grasa en una arteria
que va obstruyendo la luz arterial. y entonces eso va progresando con el
transcurso de los años. primero fue una placa de grasa – después se va
complicando – y a veces – en una cubierta que es el endotelio del capilar - -
pues, a veces por algún factor se rompe (incomprensible) y entonces se
liberan sustancias trombogénicas que pueden provocar que se adhieran las

200
 plaquetas - - provoca una trombosis – sustancias que provocan
vasoconstricción porque las arterias no son tubos rígidos – son tubos
musculares y eso ayuda a que la luz se cierre más - - y eso puede además –
curiosamente puede cuando se inestabiliza una placa puede progresar
rápidamente. se deposita; entre que se deposita en las plaquetas – bueno
pues puede progresar. entonces – cuando uno está tratando un paciente con
angina inestable tiene que ir encaminado a que esa adhesividad plaquetaria
no ocurra – que el trombo no progrese - porque se sabe que en estos
pacientes normalmente el trombo no es de; la obstrucción no es de 100%
sino que es disminución de luz progresiva. entonces tiene que usar
antiagregantes plaquetarios que es la aspirina y el clopidogrel.
modernamente se hace doble antiagregación plaquetaria (p: 28 s). pero eso
a nivel de la placa. eso se puede acompañar de hipertensión arterial y de
aumento de la frecuencia cardiaca. que el corazón en este caso tiene un
desbalance entre oferta;

[el cardiólogo y la investigadora dialogan un tema ajeno 05:09 – 05:22]

[9] 𝐶1 : entre oferta y demanda. o sea, la demanda del corazón de oxígeno no se

balancea con la oferta – porque la oferta esta dificultada por una obstrucción.
entonces tú tienes que; el principal factor que rige la demanda miocárdica de
oxígeno es la frecuencia cardiaca. entonces uno usa medicamentos que
disminuya la frecuencia cardiaca; hay otros factores está por ejemplo la
contractilidad – si el corazón se contrae muy enérgicamente - eso aumenta
también - está el estrés de la pared – la tensión o el estrés de la pared – entre
otros factores. entonces como tú sabes el estrés de la pared – bueno también
la tensión arterial. tú usas betabloqueadores que son medicamento que bajan
frecuencia cardiaca. pero vamos a suponer – yo tengo un paciente ingresado
en terapia intensiva - le puse la frecuencia cardiaca en 60 por minuto – bajé
la frecuencia cardiaca – logre disminuir la demanda – pero sigue con dolor –
y está hipertenso – no he logrado controlar la presión – sigue con 160 con
100. pues yo agrego otro medicamento – agrego un bloqueador de los canales
de calcio. sería nifedipina o el amlodipino. sobre todo la nifedipina aumenta
frecuencia cardiaca – es taquicardizante – entonces se recomienda; las guías

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 recomiendan que un paciente de angina inestable – usted no debe iniciar
nifedipina hasta tanto usted no tenga controlado la frecuencia cardiaca con
betabloqueador. por qué? la nifedipina al provocar hipotensión me puede
provocar reflejamente aumento de frecuencia cardiaca y me puede aumentar
el consumo (incomprensible). entonces ya lo tengo en 60 – está poco
hipertenso – sigue con dolor – le agrego bloqueadores de canales de calcio

[el cardiólogo y la investigadora dialogan un tema ajeno 07:41 – 08:50]

[10] I: la idea es, ejemplos de combinaciones - pero de protección

[11] 𝐶1 : en este caso no es; en este caso es – esto es sinergia. + o sea - de efectos

[12] I: de cómo tratar una angina inestable +

[13] 𝐶1 : no de protección en este caso

[14] I: porque estaba pensando y lo separé en: cuando proteges - que no haya ni
disminución excesiva ni aumento excesivo de cierta sustancia – cuando
hablábamos del potasio. o cuando en realidad estás usando un complemento
– un medicamento adicional para proteger el órgano – hablábamos de uno
que era dañino al hígado? muy fuerte – entonces tenía que estar revisando
constantemente. la warfarina por ejemplo

[15] 𝐶1 :la warfarina: la integración de la warfarina es; (p: 32 s). de vez en cuando
yo les imprimo esto – recomendaciones para pacientes bajo tratamiento con
anticoagulantes – cosas que debe; precauciones (incomprensible). y entonces
aquí medicamentos que prolongan; se potencian el efecto anticoagulante de
la warfarina. una larga lista que no me lo sé de memoria. enfermedades
también - otros estados que la disminuyen - y algunos que no se conocen. yo
lo adapté a mi realidad

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