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U.O.

di Cardiologia
g
Ospedale Civile di Venezia
Direttore Dott. Gabriele Risica

I RITMI CARDIACI
E
LE ARITMIE

AUTORE:
AUTORE: Diego Giubilato
OBIETTIVI
OBIETTIVI:
„ Apprendere i principi generali del sistema di
conduzione dell’impulso
dell impulso
„ Riconoscere i ritmi normali e i disturbi del ritmo
„ Riconoscere tempestivamente i ritmi non
pericolosi, ma che potenzialmente lo possono
diventare
„ Riconoscere tempestivamente i ritmi nell’ ACC
„ Semplici
p cenni terapeutici
p delle aritmie e delle
emergenze cardio-
cardio-circolatorie (ECC) compresa la
terapia elettrica
Il Ritmo sinusale

La bradicardia La tachicardia
sinusale
i l sinusale
i l
Le aritmie

Le Le
Le
Tachi-aritmie Tachi-aritmie
sopravetricolari
p Bradi-aritmie Ventricolari

Blocco AV II° grado Mb 2


Blocco Seno Atriale Le extasistoli Ventricolari
Tachicardia parossistica Blocco AV III° grado
Arresto Sinusale Tachicardia Ventricolare
Sopraventricolare
Sopra entr colare TPSV
SV Ill Ritmo
tmo Giunzionale
G unz onale
Blocco AV I° grado Fl tt V
Flutter Ventricolare
t i l
Flutter Atriale FlA Asistolia
Blocco AV II° grado Torsione di Punta
Fibrillazione Atriale fa Il Ritmo da Pace-Maker
LW Mb 1 Fibrillazione Ventricolare
IL SISTEMA DI CONDUZIONE: struttura
0,20 sec
0,08/
0 08/
0,12 sec
La velocità standard di scorrimento è 25 mm/sec
(0 04 sec/mm)
(0,04
La carta millimetrata è suddivisa in:

Quadretti p
Quadrett piccoli
ccol ((1 mm) = 0,0
0,04 sec Quadretti largh
Quadrett larghi (5 mm) = 0,
0,20
0 sec

5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec


L’
L ECG DI BASE

L’ELETTROCARDIOGRAMMA ((ECG)) è la
registrazione della
attività elettrica prodotta dal cuore.
L traccia
La t i ottenuta
tt t ddalla
ll registrazione
i t i
dell’attività elettrica del cuore forma
una serie di onde e complessi
che sono stati arbitrariamente denominati:
- onda P
- complesso QRS
- onda T
L onde
Le d od deflessioni
fl i i sono separatet
in gran parte dei pazienti da
intervalli che si ripetono con regolarità.
regolarità.
SUL TRACCIATO ECG
L’impulso origina nel nodo SA e l’onda di
depolarizzazione si diffonde attraverso gli atri,
determinando ll’onda
onda P

Q S
Dopo un breve ritardo nel nodo AV l’impulso
attraversa il fascio di HIS e le branche dx e sx
causando la depolarizzazione ventricolare che genera
il QRS
Q

Q S
Quando il cuore è completamente depolarizzato, per
un breve periodo non vi è alcuna attività elettrica
(tratto ST). Quindi inizia la ripolarizzazione
ventricolare che pproduce l’onda T

Q S
La depolarizzazione degli atri produce…

L’onda P

Mentre q
quella dei ventricoli g
genera…

Il complesso
QRS

La ripolarizzazione dei ventricoli da luogo…

All’onda T
COME IDENTIFICARE I RITMI
E LE ARITMIE

QUALI LE DOMANDE DA PORSI:


PORSI

C’E’ UN NORMALE COMPLESSO QRS?

E’ PRESENTE UN’ONDA P?

QUALE E’ LA RELAZIONE TRA QRS E


ONDE P?
Analisi dell’attività ventricolare (QRS)

Sono presenti i complessi QRS?


NO:>>FV o ASISTOLIA
SI:>> PROSEGUI CON LE DOMANDE
Qual è la frequenza cardiaca?
>100 bpm: TACHIARITMIE
<60 bpm: BRADIARITMIE
Durata del QRS?
<0,12”: QRS stretto (origine
sopraventricolare)
>0’12”: QRS largo (origine SV o V)
Intervallo RR?
Regolare o Irregolare
Intervallo PR?
Normale o superiore a 00.20
20 sec
Analisi dell’attività atriale ( onda P)

ESISTE UN’ ONDA P NORMALE?

In alternativa, esistono onde P’, onde F, onde f

QUALE E’ LA FREQUENZA ATRIALE?

Intervalli:
I t lli 100/150
100/150min
i - 150/250min
150/250 i -
250/350min - 350/600min

SEQUENZA ATRIO-
ATRIO-VENTRICOLARE
Rapporto P
P:QRS
QRS

Ogni
g onda P è seguita
g da un complesso
p QRS?
Q
Ogni complesso QRS è preceduto da un’onda P?
FV

QRS ? NO ASISTOLIA

SI

FREQUENZA? Durata del QRS

QRS LARGO=
<60=bradi SUP.
SUP 00,12”
12”
>100=tachi

QRS STRETTO=
=INF. 0,12”
INTERVALLI RR - PR

regolare
irregolare > a 0,20 sec
Esiste un
un’onda
onda P normale?

NO SI

QUALE è LA FREQ.?
ONDE P’ – F - f

SEQ./RAPP.
QUALE è LA FREQ.? A-V

OGNI ONDA P è SEGUITA DA UN QRS?


100/150-
100/150 -200/300
200/300-
-400/600
OGNI QRS è PRECEDUTO DA UN’ONDA P?
Il ritmo regolare
g
IL RITMO SINUSALE NORMALE

„ Frequenza: normale (tra 60 e 100 bpm)


„ QRS: normale (stretto)
„ Ritmo: regolare
„ Attività atriale: P sinusale
„ Frequenza atriale: tra 60 e 100 bpm
„ Rapporto A-
A-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
Tachicardia sinusale
„ Frequenza: tra 100 e 160 bpm
„ QRS: normale (stretto)
„ Ritmo: regolare
„ Atti ità atriale:
Attività t i l : P sinusale
i l
„ Frequenza atriale: tra 100 e 160 bpm
„ Rapporto AA-
-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
g
Bradicardia sinusale
„ Frequenza < 60 bpm
„ QRS: normale (stretto)
„ Ritmo: regolare
„ Attività atriale: P sinusale
„ Frequenza atriale: < 60 min
„ Rapporto A-
A-V: 1:1 – PR nei limiti; RR
regolare
LA TERAPIA PER LA BS
BS,, VA RISERVATA A
PAZIENTI SINTOMATICI PER:
IPOTENSIONE, VERTIGINI, SINCOPE,
BASSA GITTATA CARDIACA

ATROPINA 1 MG
RIPETIBILE OGNI 3-5
3-5’

STIMOLAZIONE CARDIACA
DI
EMERGENZA- PACING
EMERGENZA
Le Aritmie
Sopraventricolari
Tachicardia Parossistica
SV (TPSV)
„ QRS: normale (stretto)
„ Frequenza:
F ttachicardia
hi di ( ttra 150 e 250 b
bpm))
„ Ritmo: regolare
„ A i i à atriale:
Attività i l non ididentificabile
ifi bil
„ Rapporto A
A--V: 1:1
Terapia della TPSV
ADENOSINA (Krenosin))
(Krenosin

„ Azione: ha
h un effetto
ff dromotropo negativo e cronotropo
negativo
„ Indicazioni: trattamento delle TPSV
„ Avvertenze e controindicazioni:
d puo’’ provocare bradicardia
b d d
spiccata e tachicardia di riflesso. Non somministrare nei
BAV II e III grado
„ Farmacocinetica e dosaggi: effetto immediato e durata max
di 20-
20-30 secondi
„ Posologia: 6 mg in 1-
1-2‘’+ 20 cc fisiol bolo veloce
12 mg in 1-
1-22‘’+
+ 20 cc fisiol bolo dopo 1-
1-22’
12 mg in 1-
1-2’’+ 20 cc fisiol bolo dopo 1-1-2’
Non superare i 30 mg
Flutter Atriale
„ Frequenza: tra 75 e 175 bpm
„ QRS: normale (stretto)
„ Ritmo: regolare/irregolare e correlata alla
conduzione
d i AV (variabile)
( i bil )
„ Attività atriale: onde “F” (denti di sega) di
morfologia costante,
costante ad andamento ondulante
con assenza di isoelettrica
„ Frequenza atriale: tra 250 e 350 bpm
„ Rapporto AA-
-V: n:1 (in genere 2:1 3:1)
Terapia del Flutter Atriale
(FlA)
A volte,
l per fare
f diagnosi
di i diff
differenziale
i l tra
TPSV e FA e’ utile praticare, sotto
monitoraggio,
gg , le manovre vagali
g (compressione
( p
carotidea) per evidenziare le onde di flutter
flutter..
La terapia del FlA va differenziata in base alla
sintomatologia del Pz (ricordate trattare il Pz e
non il monitor)
monitor) e può essere:

„ FARMACOLOGICA:
FARMACOLOGICA Verapamil
V il (Isoptin
I
Isoptin)
i ) 1 fl in
i
10cc di fisiol in bolo in 5 min poi eventuale
infusione

„ ELETTRICA: pacing overdrive ( con catetere


t
transesofageo)
transesofageo
f )
PACING OVERDRIVE

„ Stimolazione del cuore tachicardico


a una f
frequenza superiore
i d
dell
pacemaker dominante cardiaco
„ Tale stimolo va condotto per pochi
p
secondi interrompendolo
bruscamente al fine di abbassare la
FC maligna
g
„ Indicato nel FlA
FlA,, TSV, TV sostenute
con polso (con esame endocavitario
endocavitario))
Fibrillazione Atriale
„ Frequenza: tra 100 e 160 bpm
„ QRS: normale (stretto)
„ Ritmo: totalmente irregolare
„ Attività atriale: onde “f” numerose,
piccole,
piccole irregolari
„ Frequenza atriale: tra 350 e 600 bpm
„ Rapporto AA-
-V: variabile
Terapia
p della Fibrillazione Atriale
(fa)
Anche per la fa, la terapia varia in base ai seguenti
parametri:
„ Sintomatologia del paziente
„ Tempo di insorgenza dell’aritmia
Essa può essere:
„ Farmacologica
Farmacologica:
g : Digitale,
g Amiodarone,,
Amiodarone
Propafenone,, Flecainide ev.
Propafenone
„ Elettrica
Elettrica:: CVE in modalita’ sincro
Se l’insorgenza della fa non e’ datata con certezza (più
di 48 ore),è necessario anticoagulare il Pz con ACO
per 4 settimane
tti prima
i di eseguire
i lla CVE onde
d
evitare complicanze tromboemboliche
Bradiaritmie e
Blocchi di Conduzione
Blocco senoatriale (BSA)
„ N l BSA il segnapassii (nodo
Nel ( d SA) sii arrestat per
almeno un ciclo ECG per poi riprendere la sua
normale attività
„ Onde P morfologicamente identiche prima e dopo il
BSA.
„ L’impulso
L impulso generato dal nodo del seno non si propaga
agli atri e compare una pausa corrispondente a un
multiplo del ciclo normale.
„ Esist
Esistono di
diversi
si gradi
di di BSA (I
(I--II
II--III grado)
d )

BSA
Arresto sinusale
„ Breve periodo di asistolia (pochi secondi)
„ QRS: assente (durante la pausa sistolica)
„ Ritmo: temporaneamente irregolare
„ Attività atriale: assente
„ Frequenza atriale: ==
„ Rapporto AA--V: ==
„ Altre caratteristiche: ppuò emergere
m g un battito
di sfuggita dopo la pausa e in genere il battito
di ripresa non è preceduto dall’onda P

Arresto sinusale
ARRESTO SINUSALE (durante manovra vagale).
Durata: 10 secondi
secondi.

SEGUE COMPLESSO QRS


Blocco AV di II°° grado

„ Frequenza: quella del ritmo sinusale di


base
„ QRS: normale
„ Ritmo: regolare
„ Attività atriale: P sinusale (morfologia
normale)
„ Frequenza atriale: quella del ritmo
sinusale di base
„ Rapporto AA--V=1:1 - PR allungato
(>0,20
(>0 20”))
BAV I°
I° grado °

SOLO INTERVALLO PR ALLUNGATO


Blocco AV di II°
II° grado
Möbitz 1 - Wenckebach
„ Frequenza: dipende dal grado di blocco
„ QRS: abitualmente normale (stretto)
„ Ritmo: ciclicamente irregolare
g
„ Attività atriale: P sinusali;
periodicamente P non condotta
p
„ Frequenza atriale: normale
„ Rapporto
app r A-A -V
V= n:1
n (es.:
( . 3:2,, 4:3,, …);
progressivo incremento di PR, fino a P
non condotta
BAV II
II°° grado
d Möbit
Möbitz 1
Wenckebach

GRADUALE INCREMENTO DELL’INTERVALLO PR


FINO A P NON CONDOTTA
Blocco AV II
II°° grado -
Möbitz 2
„ Frequenza: dipende dal grado di blocco
„ QRS abitualmente
QRS: bit l t stretto
t tt
„ Ritmo: ciclicamente irregolare
„ Attività atriale: P sinusali;
periodicamente P non condotta
„ Frequenza atriale: normale
„ Rapporto
pp A
A--V= n:1 (es.: 3:2, 4:3); PR
costante talora di grado maggiore (es.:
4:2, 5:3)
BAV II
II°° grado Möbitz 2

GLI INTERVALLI NON SI ALLUNGANO E POI…


IMPROVVISAMENTE COMPARE UNA P NON CONDOTTA
BLOCCO AV III
III°° GRADO
„ Frequenza: abitualmente < 60 bmp
„ QRS: normale (se nasce dal tratto
giunzionale); largo (se di origine
ventricolare)
„ Ritmo: regolare
„ Attività atriale: presente (onde P, onde
F onde f)
F,
„ Frequenza atriale: dipende dal tipo di
ritmo atriale
„ Rapporto AA--V=
V=dissociazione
dissociazione A-V
completa
BAV III°
III° grado - DISSOCIAZIONE AV COMPLETA
RITMO GIUNZIONALE
„ Frequenza:
F qu n : generalmente
n lm nt è b bradi
bradi-
di-
tachicardia (40/60 fino a 100bpm
„ QRS: normale
„ Ritmo: regolare
„ Attività
à atriale:
l assenza did onde
d P;P
onde P (negative) prima del QRS con PR
corto; onde P invertite successive al
complesso QRS
„ Frequenza atriale: variabile
„ Rapporto AA-
-V: variabile
Ritmo giunzionale – onde P
ATRI DEPOLARIZZATI PRIMA
DEI VENTRICOLI

CONTEMPORANEA
DEPOLARIZZAZIONE
DI ATRI E VENTRICOLI

VENTRICOLI DEPOLARIZZATI
PRIMA DEGLI ATRI
ASISTOLIA
„ Frequenza: 0
„ QRS: assenza di complessi QRS
„ Ritmo: ==
„ Attività atriale: possibile
evidenziare onde P
„ Frequenza atriale: dipende dalla
presenza delle onde P
„ Rapporto AA-
-V: assente
Terapie
p delle bradiaritmie
e dei blocchi di conduzione
„ Bsa - se sporadico, no terapia
- se sintomatico
sintomatico, indicazione a PM
„ Arr.. Sin
Arr - indicazione a PM solo se sintomatico

„ BAV I° - nessuna, viene


i riscontrato
i t t casualmente
l t
durante esecuzione dell’ ecg
ecg.. Attenzione
alla assunzione di farmaci antiaritmici o
betabloccanti
„ BAV II
II°° - ppuò essere conseguente
g ad un episodio
p
( tipo 1) ischemico, di norma regredisce
spontaneamente
- se sintomatico,
i t ti Atropina
At i o Alupent
Al t ev
„ BAV II ° - dipende dal grado di blocco AV
((tipo
p 2)) Es: fc sinusale 80 bpm,p , blocco AV 4:1 ( di 4
AVANZATO stimoli atr. ne viene condotto 1 ai ventr.)
fc ventricolare = 20 bpm
a) terapia
p farmacologica:
g Isoprenalina
p ev. mai usare ATROPINA
b) terapia elettrica: in questo caso STIMOLAZIONE CARDIACA
DI EMERGENZA
EMERGENZA-- PACING esterna piastre
o transcatetere PMT
- se persistente, indicazione al PM definitivo

„ BAV III ° - dissociazione completa tra attività


( o completo ) atriale e ventricolare. Possono comparire
ritmi di compenso GIUNZIONALI con fc
35/45 bpm o VENTRICOLARI con fc più
basse 20/30 bpm.
terapia elettrica: - pacing esterno con piastre
- stimolazione con PMT
- se persistente, indicazione al PM definitivo

„ ASISTOLIA - MCE - adrenalina ev


- stimolazione cardiaca di emergenza
STIMOLAZIONE CARDIACA DI
EMERGENZA - PACING
„ Periodica e ciclica somministrazione di corrente al
miocardio al fine di indurre una depolarizzazione e
contrazione
t i miocardica
i di
„ Nelle bradicardie sintomatiche, nei blocchi completi
della
de a co
conduzione
du o e ventricolare
e t co a e (as
((asistolia
as
asistolia
sto a ventricolare)
e t co a e)
„ Non indicata nelle bradicardie da ipotermia e nelle
asistolia da oltre 20 minuti
„ L soglia
La li di cattura
tt rappresenta
t lla quantità
tità minima
i i
d’energia capace di stimolare e far contrarre il
cuore; al monitor si avrà la comparsa di:
„ Spike
„ QRS largo, ampia onda T
„ Tratto ST costante
Ritmo indotto
da
pace--maker elettronico
pace

spike
Le aritmie
ventricolari
Complessi
p prematuri
p
ventricolari (BEV)
„ Frequenza: vedi ritmo di base
„ QRS: largo (>0
(>0’12”)
12 ), anticipato
„ Ritmo: temporaneamente irregolare
„ Attività atriale: generalmente non
identificabile
„ Frequenza atriale: ==
„ Rapporto AA--V: ==
„ Altre caratteristiche: spesso pausa
compensatoria, tranne nei casi in cui non
sono particolarmente precoci; onda T
anomala
l
Altri elementi dei BEV
„ Monomorfe/polimorfe
„ bigeminismo:
bi i i 1b sin.:
i 1 BEV
„ trigeminismo: 2b sin
sin.:: 1 BEV
„ quadrigeminismo: 3b sin.: 1
BEV
„ coppie: 2 BEV consecutivi

„ Fenomeno R su T
BIGEMINISMO

COPPIA DI BEV
BEV POLIMORFE
Tripletta

R d
Run di TV
R su T

..un
un BEV che coincide con la T del complesso precedente…
precedente

Il fenomeno R su T, puo’ innescare pericolose


tachiaritmie maligne
TV Monomorfa
„ Frequenza: 150-
150-220 bmp
„ QRS: largo e distorto
„ Ritmo: regolare o lievemente irregolare
„ Attività atriale: in genere non
identificabile
„ Frequenza atriale: ==
„ Rapporto AA--V: ==
Terapia della tachicardia
ventricolare (TV)
„ TV emodin.: - Le forme non sostenute ( durata< a
stabili 30 sec.) si risolvono spontaneamente
- Le forme sostenute possono essere
trattate con farmaci
f i quali:
li
Amiodarone : 5 mg in 5’
Lidocaina : 1-1,5 mg in 1-
1-2’ ripetibile

„ TV emodin.: DC shock, come da protocollo


instabili
Flutter Ventricolare
„ Frequenza: 150/250 bpm
Frequenza
„ QRS: largo 0,14 mms
„ Ritmo: regolare
„ Attività atriale: in genere non
id
identificabile
ifi bil
„ Frequenza
q atriale: ==
„ Rapporto AA--V: ==
Torsioni di Punta
„ Frequenza:
q 200-250 bpm
200- p
„ QRS: largo; morfologia variabile
„ Ritmo: lievemente irregolare
„ Attività atriale: non identificabile
„ Frequenza atriale: ==
„ Rapporto AA-
-V: ==
TORSIONE
O SO DI PUNTA
Terapia della torsione di punta
(TdP)
TdP)
„ TdP emodin.
emodin. : - corregere le anomalie elettrolitiche
stabili - Solfato di Magnesio 1 1--2 mg in 5’
5
- Pacing ( per aumentare la fc se la
TdP è bradicardia dipendente)
- Sospendere la terapia causa della
TdP (antiaritmici,
(antiaritmici antidepressivi)

„ TdP emodin.
emodin. : - DC shock, come da protocollo
instabili
Fibrillazione Ventricolare
„ Frequenza:
q ==
„ QRS: assenti (irregolarità della linea di
base)
„ Ritmo: ==
„ Atti ità atriale:
Attività t i l : ==
„ Frequenza atriale: ==
„ Rapporto AA-
-V: ==
Fib ill i
Fibrillazione Ventricolare
V ti l
Terapia della
Fibrillazione Ventricolare (FV)

Effettuare RCP fino all’arrivo del


DEFIBRILLATORE

DC SHOCK COME DA PROTOCOLLO

La defibrillazione precoce è la procedura


indispensabile per la conversione del ritmo
cardiaco ed è la maggior determinante per la
sopravvivenza
il defibrillatore
d fib ill t
RICORDA:

TRATTA IL PAZIENTE,
NON IL MONITOR
L’E C G nella diagnosi
L’E.C.G.
di
Infarto Miocardico Acuto
STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E
MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI
STADI SUCCESSIVI DELL’IMA E
MODIFICAZIONI ECG CORRISPONDENTI
CASCATA ISCHEMICA
DEFICIT DI O2

ALTERAZIONI METABOLICHE

ALTERAZIONI DEL RILASCIAMENTO/CONTRAZIONE

ALTERAZIONI DEL POTENZIALE


D’AZIONE (ECG)
DOLORE
GRADI CRESCENTI DI ISCHEMIA

RIDUZIONE ASSENZA
DI FLUSSO DI FLUSSO

Ischemia Subendocardica Ischemia Transmurale


Segni e sintomi dell’infarto
dell infarto

Durante
D t lel prime
i f
fasii di un evento
t iischemico
h i
cardiaco possono comparire i seguenti segni e
sintomi:
„ Dolore toracico retrosternale, a volte irradiato
all’arto
all arto superiore sin. e/o al giugulo, a volte
riferito all’epigastrio
„ Sudorazione profusa
p
„ Astenia
Non sempre
p questi
q segni
g compaiono
p singolarmente,
g ,
a volte possono comparire anche tutti
contemporaneamente
Infarto inferiore acuto
Infarto inferiore p
post PTCA
Infarto anteriore esteso acuto
Infarto anteriore p
post PTCA
Infarto anteriore con persistenza di st
sopraslivellato
Lesione subendocardica st sotto
GRAZIE
PER
L’ ATTENZIONE

diego.giubilato@libero.it
e ora …….
al lavoro