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Fisiologia Classificação
1) Insulina – derivado da clivagem da pró-insulina, sendo que
o principal estímulo para sua síntese e liberação é o aumento
dos níveis séricos de glicose a glicose é “percebida” ao
adentrar através dos canais GLUT 1 e 2, expressas na
membrana das células beta pancreáticas ocorre então a
glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos
canais de potássio ATP-sensíveis, resultando na despolarização
celular e consequente influxo de cálcio, principal estímulo à
desgranulação
3) Período pós-prandial
– A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis de glicose,
aminoácidos e lipoproteínas em triglicerídeos (VLDL)
- A glicose estimula a liberação de insulina em duas etapas:
Pico precoce – insulina é liberada de grânulos pré-
formados, aumentando nível sérico em dois minutos
Pico tardio – insulina é secretada de forma
sustentada, em decorrência do aumento de sua
síntese
- A insulina tem dois efeitos principais: utilização da glicose
como substrato energético e anabolismo do corpo
glicogenogênese e lipogênese, além da síntese proteica
4) Período interprandial
– Os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas
tendem a reduzir inibição da insulina estímulo secreção
de glucagon favorece a utilização de ácidos graxos e o
catabolismo
- Ocorre a glicogenólise 24-48 horas
- Ocorre a gliconeogênese
- Ocorre a Lipólise ácidos graxos passam a ser o principal
substrato energético beta-oxidação se a liberação de
ácidos graxos for excessiva, uma parte será aproveitada pelo
hepatócito para a síntese de corpos cetônicos cetogênese
Etiopatogenia DM tipo 1 Etiopatogenia DM tipo 2
- Clássico: criança ou adolescente que desenvolve poliúria, - Evolução insidiosa anos e décadas como assintomáticas
polidipsia, polifagia e emagrecimento - O paciente típico é adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e
- Eventualmente a doença pode ser percebida no possui outros fatores de risco cardiovascular
descompensamento: cetoacidose diabética - Com menos frequência, sintomas de franca hiperglicemia
podem ser referidos (poliúria, polidipsia), sendo raríssimo o
surgimento de cetoacidose diabética a produção endógena de
insulina consegue evitar esse quadro
- A principal complicação da DM2 é o estado hiperosmolar não
cetótico
- Acantose nigricans lesão cutânea hiperpigmentada e de
aspecto aveludado que predomina em áreas de dobra cutânea
Rastreamento
- Recomenda-se um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram
resultado prévio indubitavelmente normal
Resistência à insulina
- Outra forma de avaliar o risco de DM no paciente é por meio da avaliação da sua RESISTÊNCIA A INSULINA o grau de resistência à
insulina distribui-se, em um amplo espectro clínico, em condições fisiológicas e patológicas:
1. A puberdade é um período de natural resistência a insulina, explicado pelo aumento dos hormônios esteroides sexuais e do
GH. Após esse período a sensibilidade a insulina retorna ao normal
2. Na gestação, a resistência a insulina diminui no primeiro trimestre. Porém esta volta a se elevar durante o segundo e terceiro
trimestre, afim de fornecer quantidade suficiente de nutrientes para o feto
3. Com o envelhecimento, o acúmulo de gordura visceral associado à diminuição da atividade física, à presença de sarcopenia
e à redução da função mitocondrial favorece o aumento da resistência à insulina
Índice HOMA IR
- O índice HOMA IR baseia-se na relação de retroalimentação que existe entre produção hepática de glicose e produção de
insulina pelas células β para manutenção da homeostase glicêmica no estado de jejum
- Seu cálculo requer a mensuração da glicemia e da insulinemia obtidas em uma mesma amostra de sangue, após jejum de
8 a 12 horas
Fenótipo cintura hipertrigliceridêmca
- A Circunferência de Cintura correlacionava-se positivamente com os níveis de apolipoproteína B e insulina e, ainda, que os
TG plasmáticos correlacionavam-se positivamente com a concentração de partículas pequenas e densas de colesterol da
lipoproteína de baixa densidade (LDL-c)
- A quantidade de tecido adiposo visceral acumulada na região abdominal apresenta relação direta com o grau de resistência
à insulina
- A circunferência do pescoço (CP) também se presta para triagem de resistência à insulina e se correlaciona positivamente
com excesso de peso, fatores de risco cardiovascular e componentes da síndrome metabólica, espessura das camadas íntima
e média da artéria carótida e resistência à insulina em si
- A CC e o diâmetro abdominal sagital, ou “altura abdominal”, estão entre os melhores indicadores antropométricos de
gordura visceral e resistência à insulina
Estado Pré-diabético
Diagnóstico
- Atualmente no Brasil todas as insulinas comercializadas são U-100, ou seja, possuem 100 unidade de insulina por mililitro
- O pâncreas produz insulina de duas forma: basal – baixa quantidade e constante ao longo do dia – e bolus – quantidades maiores
liberadas após a refeição. A insulinoterapia visa mimetizar o processo fisiológico do pâncreas
- Formas de aplicação de insulina:
1. Canetas - fáceis de carregar e de usar e garantem a dose correta prescrita, já que diminuem a chance de erros de dose.
Sempre deve-se checar o fluxo de insulina antes de aplicar a dose. Ajuste o aparelho para duas unidades e, com a ponta da
caneta virada para cima, na vertical, aperte o botão de aplicação, repetindo até que apareça a insulina. Depois de checar o
fluxo, marque a dose a ser aplicada. Insira a agulha na pele em um ângulo de 90° (perpendicular). Aperte o botão até que
você veja o número 0. Conte dez segundos antes de remover a agulha da pele, para garantir que a dose foi totalmente
aplicada
2. Seringa – podem ser de até 6 mm, o que permite aplicação com mínima dor
3. Bomba de infusão - usadas com mais frequência por pessoas que precisam de múltiplas injeções ao longo do dia. O
equipamento inclui um pequeno cateter, que é inserido sob a pele
- É muito importante fazer rodízio dos locais do corpo
em que você aplica a insulina, para prevenir nódulos e
alterações locais decorrentes da aplicação repetida de
insulina, chamadas de lipodistrofias
- O início do tratamento deve ser feito com 0,3-0,5 U/Kg/dia, via subcutânea a
dose média varia de 0,5-1,0 U/Kg/dia
- Existem três esquemas mais utilizados:
Esquema 1
- Recomenda-se fazer 2/3 da dose diária na primeira tomada (manhã) e 1/3
na segunda tomada (noite) proporção NPH/regular deve ser de 70/30% na
primeira tomada e de 50/50%, na segunda tomada
- Este esquema deve ser ajustado pelas três glicemias capilares pré-prandiais
e uma antes de dormir
- O ideal é que se aplique a regular no subcutâneo da barriga (absorção mais
rápida) e a NPH na coxa ou nádegas (absorção mais lenta)
- O esquema com duas aplicações diárias (ou convencional) não é fisiológico
e não deve ser recomendado para pacientes diabéticos do tipo 1
Esquema 2 (basal-bolus)
- Uma insulina de ação intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de insulina pelo pâncreas, enquanto que uma insulina
de ação rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial
NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência,
lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou
glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
Glargina /Degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina)
antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro,
aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus)
- A escolha do esquema ideal dependerá da preferência do paciente, seu estilo de vida, resposta individual ao tratamento e custo
- A grande vantagem dos esquemas com análogos é o menor risco de hipoglicemia, porém não há diferenças signifcativas no controle
da hiperglicemia entre um esquema com análogos e um esquema com NPH e IR
Fármacos antidiabéticos
- Os antidiabéticos orais (ou hipoglicemiantes orais) formam a base da terapêutica medicamentosa do DM tipo 2, e exercem seu efeito
estimulando a secreção de insulina pelas células beta (sulfonilureias e glinidas), aumentando o efeito periférico da insulina
(metformina e glitazonas), retardando a absorção de carboidratos (acarbose) ou agindo simultaneamente na célula beta – estímulo
para síntese de insulina – e alfa – reduzindo a produção de glucagon (inibidores da DPP-4)
- Muitos desses pacientes (40-60%) acabam evoluindo após cerca de 15 anos para uma grave disfunção das células beta, tornando-se
refratários ao tratamento oral e necessitando de insulinoterapia
Biguanidas (Metformina)
- Age inibindo a gliconeogênese hepática, melhora a sensibilidade dos tecidos
periféricos à insulina (não é um hipoglicemiante), redução do turnover de
glicose no leito esplânico
- A metformina foi a única medicação no UKPDS que determinou uma diminuição signifcativa da incidência de complicações
macrovasculares (AVE, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos (80% dos diabéticos tipo 2) + redução de peso e TGL
deve ser iniciada, juntamente com as modificações do estilo de vida (dieta + exercício físico) para todos os pacientes DM tipo
2 que não apresentem contraindicações iniciada em doses baixas (500 mg à noite) com aumento progressivo a cada sete
dias, sempre junto com a alimentação
- Efeitos colaterais sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico)
- Contraindicações insufciência renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres), hepatopatia
com transaminases acima de 3x o valor de referência, durante estresse agudo (cirurgia) e deve ser feita com muito cuidado
em indivíduos > 80 anos
Sulfonilureias
- Agem estimulando diretamente a
secreção basal de insulina pelas
células beta pancreáticas, pelo
bloqueio de canais de K+ dependentes
de ATP (“canais KATP”), o que
promove despolarização da célula
beta e influxo de Ca2+, estímulo para
a degranulação. Necessitam de células
beta funcionantes para sua ação
- Todas as sulfonilureias reduzem
geralmente a glicemia em 20%
- Efeitos colaterais hipoglicemia, efeito dissulfiram e hiponatremia. Não são recomendadas para pacientes com SC e
isquemia miocárdica
Glitazonas (pioglitazona)
- Agem sensibilizando a insulina perifericamente (semelhante a metformina),
por meio do bloqueio da gliconeogênese hepática
- A pioglitazona pode ser benéfca no controle glicêmico em monoterapia ou quando associada à metformina, às sulfonilureias
ou à insulinoterapia + reduz TGL e aumenta HDL
- Efeito colateral aumento de peso e edema (procrito em pacientes com ICC III ou IV)
Análogo do GLP-1
- O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas
localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de
maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito
hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade,
reduz o apetite e propicia perda ponderal
- Efeito colateral náusea, diarreia e vômito
Inibidores SGLT-2
- O SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose) é um canal presente na
membrana apical das células do túbulo proximal do néfron responsável pela
reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada discreto efeito
hipoglicemiante e de perda de peso
- Efeitos colaterais aumento na incidência de infecção urinária e candidíase
vulvovaginal
Insuinoterapia no DM2
2. Insulinoterapia
- Só será efcaz se as medidas para restabelecimento da volemia estiverem em curso
- Deve ser realizada, inicialmente, uma dose de ataque de insulina regular intravenosa (0,1 a 0,15 U/kg) para sensibilizar os
receptores insulínicos, seguida de infusão venosa contínua de 0,1 U/kg/h queda média da glicemia de 50 a 75 mg/dl/h
- A infusão contínua deverá ser mantida enquanto durar a cetonúria ou, preferentemente, até a normalização do pH e
bicarbonato, passando-se então para a via SC A normalização da acidose e da cetonemia demora, normalmente, o dobro
do tempo necessário para que a glicemia atinja 250 mg/dl
- Com o paciente estável e se alimentando corretamente, pode-se
retornar (ou iniciar) a insulina NPH/Glargina/Detemir
- Os critérios de resolução da CAD são: pH > 7,3; bicarbonato > 18 mEq/l; e glicemia < 200 mg/ dl. Quando isto é alcançado, é possível
liberar a dieta e iniciar o esquema de insulinização subcutânea conforme valores de glicemia capilar a cada 3 ou 4h
- Complicações
Devido a doença – coma, infecção e pancreatite, murcomicose, trombose vascular
Devido ao tratamento – Edema cerebral, SDRA
Estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES MELLITUS
- Descompensação típica do DM2 hiperglicemia grave,
hiperosmolaridade sérica e depressão do sensório, sem
cetoacidose
- Ocorre na presença de hiperglicemia e desidratação grave
geralmente em idosos
- Fatore precipitante infecção (pulmão e vias urinárias)
- Patogênese: progressivo aumento da osmolaridade sérica
consequente à hiperglicemia e à hipernatremia, sem uma
elevação equivalente da osmolaridade intracelular. Resulta
disso o desvio de fluido do intra para o extracelular. A diurese
osmótica provocada pela hiperglicemia leva à perda de água
em maior proporção que de eletrólitos, agravando a
hiperosmolaridade sérica. Não possui acidose com cetonemia,
visto que no DM tipo 2 há insulina circulante, mesmo em
pequenos níveis séricos, já é sufciente para prevenir a lipólise
e a cetogênese, mas não a gliconeogênese excessiva
- Quadro clínico:
Depressão do nível de consciência
Desidratação
Infecção prévia
Hipotensão
Oligúria
Náuseas e vômitos gastroparesia
Exame neurológico variado déficit motos focal à
crise convulsiva generalizada e coma
Cetoacidose alcoólica