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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN CARLOS

FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Tema : Hipoglucemiantes orales.


Docente : Dr. Suca Huaquipaco Alberto.
Semestre : IV enfermería.
Presentado por : Hancco Gutiérrez Mercedes Elsa.
Gutiérrez Cayó Vilma.
Huanco Yucra Juanita Judith.

Puno – Perú
2019

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ÍNDICE
Intrducción Página
1.2. Etimologia 1
1.3 Epidemiología.………………………………………………………………….. 2
1.4 Clasificacion de los Hipoglucimiantes orales ……………………………… 2
II Insulinosecretores
2.1 Sulfonilureas……………………………………............................................ 3
2.2. Glisentida……………………………………………………………………… 3
2.3. Glibenclamidal……………………………………………………………….. 5
2.4 Clorpropamida…………………………………………………………………...7
2.5 Tolbutamida…………………………………………………………………….. 8
2.6 Glipizida…………………………………………………………………………10
2.7 Gliquidona…………………………………………....................................... 12
2.8 Gliclazida………………………………………………………………………. 13
2.9 Glimepirida……………………………………………………………………. 15
III Insulinosensibilizadores…………………………………………………. 18
3.1 Biguadina……………………………………………………………………… 18
3.2 Metformina…………………………………………………………………….. 19
3.3 Metformina, Fenofibrato.............……………………………………………. 21
3.4 Rosiglitazona………………………………………………………………….. 26
3.5 Pioglitazona………………………………………………………….…………28
3.6 Meglitinidas repaglinida……………………………………………………… 31
3.7 Nateglinida……………………………………………………….................... 33
3.8 Goma Guar…………………………………………………………..………... 36
IV Inhibidores de la alfa disacarizada….…………………………………… 37
4.1 Acarbosa………………………………………………………………………. 37
4.2 Miglitol…………………………………………………………….……………. 39
V Inhibidores del cotransportador………………………………………….. 40
5.1 Dapagliflozina………………………………………………………………… 40
5.2 Canagliflozina ……………………………………………………………….... 43
5.3 Empagliflozina………………………………………………………………… 46
5.4 Ertugliflozina……………………………………………………………………49
VI Conclusiones………………………………………………………………… 53
VII Referencias bibliofráficas…………………………………………………..54

2
DEDICATORIA

A toda mi familia, y sobre todo a mi madre por


sus ánimos, apoyo y paciencia.
Dedico este trabajo de manera muy especial a
mi familia por el apoyo y quienes me
motivaron., para mi superación.

A mi familia por la confianza depositada


en mí, todo el cariño y apoyo que me
brindaron, desde pequeña hasta el día de
hoy. Sin ustedes no sería lo que soy.

3
AGRADECIMIENTO

A Dios todo poderoso, por regalarnos maravillosos días, guiando cada uno de nuestros
pasos, por permitirnos llegar hasta este punto tan importante en nuestras vidas.

A nuestra alma mater Universidad Privada San Carlos de Puno, por la oportunidad que
nos brinda para convertirnos en profesionales. A Nuestros Maestros, que nos enseñan, y
nos instruyen lo mejor posible para ser excelentes tanto en el ámbito profesional, como
en lo personal.
A todas aquellas personas que de una u otra forma nos ayudan a crecer

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I. INTRODUCCIÒN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que más de 220 millones de la


población mundial presentan diabetes y se proyecta que este número se duplicará para el
año 2030 (1) (2). La diabetes es una enfermedad cuyo marcador principal es la
concentración elevada de glucosa debido a la disminución de insulina producida por las
células β del páncreas (diabetes tipo I) o a través de la pérdida de respuesta a la insulina
por las células presentes en el tejido adiposo y muscular (diabetes tipo II) (3)

En Perú, 2013, en el Centro de Diabetes e Hipertensión (CEDHI), Lima, se logró


determinar el nivel de conocimientos sobre el manejo de la diabetes en pacientes
ambulatorios del CEDHI. Donde se encontró, que la edad de los encuestados se
concentró en mayores de 65 años (67%), se encuesto a más mujeres que varones (53% y
47%), de los cuales el 20% presentaban la enfermedad hace menos de 1 año, el 29%
hace menos de 5 años, el 27% de 5 a 10 años y el 24% mayor a 10 años. Sobre el
tratamiento de la DM2, el 85% piensa que se controla, mientras que el 9% piensa que no
se cura y el 3% que 20 si se cura, respecto a que órganos afecta la DM2 el 48% presento
un nivel de conocimientos suficiente, mientras que el 39% fue moderado y el 12%
insuficiente, respecto a la importancia por especialidades se encontró que un 94%
considera importante la evaluación por la especialidad de nutrición, seguido por
cardiología y oftalmología (82% y 79% respectivamente) (4)

I.2 ETIOLOGIA

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por hiperglucemia crónica


debido a falta de secreción de insulina, falla en su acción o ambas alteraciones; por lo
tanto la hiperglucemia sostenida en una persona se puede deber a una alteración en la
acción de la insulina, que generalmente se acompaña de secreción disminuida, o sólo a
falla en la secreción.

La diabetes es una enfermedad reconocida hace más de dos milenios, cuando el médico
griego Areteo observó la enorme producción de orina y la emaciación de estos
pacientes. Hay descripciones aún más antiguas de una enfermedad caracterizada por una
emaciación rápida que podría corresponder a la diabetes. A principios del siglo XIX se
describió claramente la diabetes mellitus (sacarina), caracterizada por la presencia de

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azúcar en la orina, y se estableció que afectaba a dos grupos de edad bien diferenciados:
los niños y los adultos de mediana edad. Ya en el siglo XX se comprendió que se trataba
de dos problemas muy diferentes: en el primer caso, la llamada diabetes
insulinodependiente, o de tipo 1, caracterizada por la ausencia o una gran falta de
insulina, y en el segundo, la diabetes de tipo 2, caracterizada por la ausencia de
respuesta a la insulina. El problema adquirió aún más importancia con el descubrimiento
de la insulina en 1921, que muy pronto, en 1922, empezó a ser utilizada en el
tratamiento del ser humano y que en 1923 ya estaba siendo producida masivamente
como fármaco (5).

A pesar de los avances en el tratamiento y prevención, la prevalencia de la diabetes ha


aumentado de manera más drástica de lo esperado. Se ha estimado que entre 200 y 300
millones de personas en todo el mundo cumplirán, al final de esta década, los criterios
de la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de diabetes

I.3 EPIDEMIOLOGIA

Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2000 había 754 mil peruanos


diabéticos, presumiéndose que para el 2030 la cifra llegará a 1"961,000 personas con
dicho mal en nuestro medio.
Conforme a lo reportado por el Ministerio de Salud, la Diabetes Mellitus ha cobrado la
vida, en el 2000, de 1836 peruanos, siendo esta enfermedad la décimo tercera causa de
mortalidad en el país.

Las mujeres encabezan la lista de afectados con un total de 27, 453 casos registrados,
mientras que los varones suman 14,148.

En el Perú, la prevalencia de diabetes es del 1 al 8% de la población general,


encontrándose a Piura y Lima como los más afectados (2,5%). Se menciona que en la
actualidad la Diabetes Mellitus afecta a más de un millón de peruanos y menos de la
mitad han sido diagnosticados (6)

I.4 CLASIFICACION DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES


Los hipoglucemiantes orales se dividen en tres grupos diferentes por sus
características químicas y farmacológicas (7)

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II. INSULINOSECRETORES: Sulfonilureas y meglitinidas (repaglinida y nateglinida).

2.1 SULFONILUREAS
Mecanismo de acción
Es unirse a un receptor específico de membrana en la célula beta y estimular la
secreción de insulina, por lo que se les llama secretagogos de insulina. Tienen
diferentes características farmacológicas, diferentes tiempos de acción y potencia
hipoglicemiante. Su mejor indicación general es en el diabético insulinopénico,
enflaquecido, que tiene hiperglicemia de ayuno.

Como reacción adversa fundamental, conllevan el riesgo eventual de causar


hipoglicemia y al estimular la secreción de insulina, favorecen la ganancia de peso,
aspecto importante que es preciso considerar en los diabéticos obesos, ya que la
obesidad se encuentra con frecuencia en diabéticos tipo 2.

Un temor que existía por el efecto a nivel del cierre de los canales de potasio era la
génesis eventual de arritmias y la disminución de la respuesta vascular a la isquemia,
con una mayor mortalidad cardiovascular, la que en estudios posteriores a un
seguimiento de largo plazo, entre ellos el UKPDS, no se ha demostrado. Es decir, no
aumentan la mortalidad cardiovascular, pero no se recomiendan en infarto agudo del
miocardio, ya que, en estudios pequeños, su uso en estos pacientes se ha asociado a un
leve aumento de la mortalidad, por lo que estarían contraindicados de manera relativa.

Estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran su utilización periférica

Generalmente se administran 30 minutos antes del almuerzo y cena, y si es necesario


se agrega una tercera dosis antes del desayuno.

2.2 GLISENTIDA
Mecanismo de acción
Estimula la secreción de insulina por células ß del páncreas y potencia la insulina
endógena a nivel periférico.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes del adulto, diabetes no compensada o mal compensada con otros antidiabéticos.

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Contraindicaciones
Descompensación metabólica grave, trastornos graves de función renal o hepática,
diabetes juvenil.

Insuficiencia hepática
Contraindicada I.H. grave. Precaución en I.H. Podría disminuir el metabolismo, dando
lugar a cuadros de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar. No se ha evaluado
seguridad y eficacia en estos pacientes, por lo que no se recomienda su uso.

Insuficiencia renal

Contraindicada I.R. grave. Precaución en I.R., podría acumularse dando lugar a


cuadros de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar. No se ha evaluado seguridad
y eficacia en estos pacientes, por lo que no se recomienda su uso.
Interacciones
Efecto hipoglucemiante potenciado por: determinadas sulfonamidas, etionamida,
pirazolonas, derivados cumarínicos.

Embarazo
Se desconoce si latraviesa la placenta. No existen ensayos adecuados y bien
controlados en seres humanos, por lo que no se recomienda su utilización durante
el embarazo.

Lactancia
Se desconoce si la glisentida se excreta con la leche materna, aunque otras
sulfonilureas sí lo hacen. Debido al riesgo de producir hipoglucemia en el lactante,
se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este
medicamento.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente puede verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

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Reacciones Adversas
Náuseas, sensación de plenitud, anorexia.

2.3 GLIBENCLAMIDA
Mecanismo de acción
Estimula la secreción de insulina por células ß del páncreas. Reduce la producción
hepática de glucosa y aumenta la capacidad de unión y de respuesta de la insulina en
tejidos periféricos.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo II cuando no pueda controlarse mediante dieta, ejercicio físico y
pérdida de peso. Coadyuvante de insulina en diabetes insulinodependiente.

Modo de administración
Debe administrarse inmediatamente antes de la primera comida abundante. No
compensar el olvido de una dosis con un aumento de la siguiente.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a glibenclamida, sulfonilureas, derivados de sulfonamida
(sulfamidas, tiazidas). Diabetes tipo I, cetoacidosis diabética, precoma y coma
diabéticos, I.R./I.H. graves. Embarazo. Lactancia. Concomitancia con bosentán
(elevación de enzimas hepáticas). Pacientes hiperglucémicos sometidos a
intervenciones quirúrgicas o en los que aparezca infección severa o traumatismo grave.

Advertencias y precauciones
Control regular de glucemia. Mantener estrictamente la dieta y regularidad en
administración. Mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes que no cooperan, ancianos,
malnutrición o hiponutrición, horarios de comida irregulares, omisión de comidas,
cambios en dieta, consumo de alcohol, desequilibrio entre ejercicio físico e ingesta de
hidratos carbono, esfuerzo físico no habitual, I.H., I.R., hipotiroidismo,
hipopituitarismo, insuf. adrenocorticotropa, fin de tto. prolongado y/o a dosis altas con
corticosteroides, vasculopatía grave (enf. coronaria grave, patología carotidea grave,
enf. vascular difusa), sobredosis de glibenclamida. Situación de estrés puede requerir
cambio temporal a insulina. Deficiencia de G6PDH, riesgo de anemia hemolítica.

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Seguridad y eficacia no evaluadas en niños y adolescentes, no se recomienda. Los
síntomas de hipoglucemia son más leves/ausentes si ésta se produce gradualmente o en
caso de neuropatía autónoma o tto. con betabloqueantes, clonidina, reserpina,
guanetidina u otros simpaticolíticos. La hipoglucemia se controla con ingestión
inmediata de carbohidratos. Monitorizar ante hipoglucemia recurrente. Hipoglucemia
grave o prolongada requieren tto. inmediato/hospitalización. Riesgo de porfiria asociada
a otras sulfonilureas. Aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular, sobre todo en
pacientes con enf. coronaria diagnosticada.

Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave. Precaución en I.H., mayor riesgo de hipoglucemia.

Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave. Precaución en I.R., mayor riesgo de hipoglucemia.
Interacciones

Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además.


Pueden potenciar acción hipoglucemiante: insulina y otros antidiabéticos orales,
antibióticos (claritromicina, cloranfenicol y sulfamidas, incluyendo trimetoprim-
sulfametoxazol), antimicóticos (fluconazol, miconazol, ketoconazol), AINE y
analgésicos (fenilbutazona, salicilatos), anticoagulantes cumarínicos,
hipolipemiantes (clofibrato), determinados antidepresivos (IMAO, antidepresivos
tricíclicos), IECA (captopril, enalapril), antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina).

Pueden reducir acción hipoglucemiante: rifampicina, diuréticos tiazídicos y beta-


bloqueantes.
 Aumenta concentración de: ciclosporina, ajustar dosis.
 Evitar asociación con: alcohol, pimozida.

Embarazo
Contraindicado. Cambiar a insulina.
Lactancia
Para prevenir una posible ingestión a través de la leche materna, no debe tomarse en
periodo de lactancia, su administración está contraindicada. Si fuese necesario, la
paciente cambiará a insulina o suspenderá la lactancia.

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Como efectos peri y/o postnatales, se han descrito deformaciones de los huesos
de las extremidades en las crías de rata tras la administración de dosis muy
elevadas durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Molestias visuales transitorias (al inicio); hipersensibilidad; náuseas, vómitos,
hiperacidez gástrica, dolor epigástrico, anorexia, estreñimiento, diarrea; prurito,
eritema, dermatitis, erupciones exantematosas. Raras: anemia hemolítica y
aplásica, leucopenia, linfocitosis, trombopenia, porfiria; ictericia colestásica,
hepatosis; aumento de transaminasas.

2.4 CLORPROPAMIDA

Mecanismo de acción
Estimula la liberación de insulina por célula ß-pancreática y potencia los efectos de
insulina a nivel de tejidos. Inhibe gluconeogénesis hepática.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo II del adulto o iniciada en la madurez, de tipo estable, no
complicada, benigna o moderadamente grave, sin cetosis, y que no pueda ser
controlada completamente con régimen dietético.

Contraindicaciones
Diabetes complicada con cetosis, embarazo, infecciones, intervenciones
quirúrgicas, en las formas inestables, juveniles y coma diabético, hepatopatías,
disfunciones renales, tiroideas graves.

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Insuficiencia hepática
Contraindicado en hepatopatías.

Insuficiencia renal
Contraindicado.

Interacciones
No administrar con: alcohol.

Lactancia
Evitar. Suspender la lactancia o evitar la administración.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Prurito, reacciones cutáneas, ictericia colestática, eritema multiforme, dermatitis
exfoliativa.

2.5 TOLBUTAMIDA

Mecanismo de acción
Sulfonilurea. La actividad hipoglucemiante conduce a un ahorro del metabolismo de los
hc. Los efectos ?-citotrópicos en el páncreas producen un aumento de la secreción de
insulina y una reducción del umbral de sensibilidad a la glucosa de las células B o a un
aumento de su reactividad a la glucosa. Los efectos extrapancreáticos, mediante una
reducción de la insulino dependencia de los tejidos periféricos (resistencia a la
insulina), producen en los tejidos blanco un aumento de la unión de insulina y de la
sensibilidad de la misma.

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Indicaciones terapéuticas
Hipoglucemiante oral para el manejo de la Diabetes Mellitus estable tipo II (no
insulinodependiente), sin tendencia a la cetosis. Para pacientes adultos recién
diagnosticados, cuando el control dietético no resulta suficiente.

Contraindicaciones
Diabetes inestable (juvenil) tipo I (insulinodependiente), coma diabético;
descompensación metabólica de origen diabético -cetoacidosis o precoma-; estados
hipoglucémicos; IR (creatinina sérica > 2 mg/dl); hipersensibilidad a la tolbutamida;
porfiria aguda; Embarazo y Lactancia; se recomienda precaución en caso de disfunción
hepática y si la paciente desea embarazarse; infecciones; quemaduras o traumas severos;
cirugía mayor.

Advertencias y precauciones
Pueden presentarse reacciones hipoglucémicas debido a una Sobredosificación, por
interacción con otros medicamentos o por errores dietéticos; Asimismo, el alcohol
puede aumentar o disminuir el efecto hipoglucemiante; Ante la presencia
manifestaciones hipoglucémicas, se deberán implementar las medidas terapéuticas
correspondientes.

Interacciones
El efecto hipoglucemiante puede ser potenciado por: IECA, anabolizantes, ?-
bloqueadores, preparados a base de biguanidas,; iIMAO, bezafibrato, cloranfenicol,
clofibrato, derivados cumarínicos, fenfluramina, fluoxetina, guanetidina, feniramidol,
miconazol, PAS, pentoxifilina (parenteral en dosis altas), preparados a base de
fenilbutazona, fosfamidas, probenecid, salicilatos, sulfinpirazona, tetraciclinas,
tritoqualina. Los ?-bloqueadores, clonidina, guanetidina y reserpina pueden enmascarar
los síntomas que anuncian hipoglucemia. La administración con los siguientes
preparados puede disminuir el efecto hipoglucemiante y favorecer a una
descompensación metabólica: acetazolamida, diazóxido, glucagón, corticosteroides,
indometacina, abuso de laxantes, nicotinatos en dosis altas, estrógenos, progestágenos,
derivados de fenotiacina, fenitoína, saluréticos, hormonas tiroideas y
simpaticomiméticos. En el tto. simultáneo con clonidina y reserpina se han descrito
tanto una intensificación como una reducción de la acción. El consumo simultáneo de
alcohol puede provocar aumento o disminución del efecto hipoglucemiante.

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Embarazo
No se administre.

Lactancia
No se administre

Reacciones adversas
Al inicio del tto pueden presentarse trastornos de la visión, síntomas de hipoglucemia
por dosis excesiva (ansiedad, escalofríos, debilidad, náusea, piel fría y pálida,
sudoración fría, taquicardia).

2.6 GLIPIZIDA

Mecanismo de acción
Estimula la excreción insulínica por parte de células ß-pancreáticas.

Indicaciones terapéuticas
Tto. en ads. de la diabetes mellitus tipo 2 cuando la dieta y el ejercicio físico no son
adecuados para mejorar el control glucémico.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad; diabetes tipo mellitus tipo 1; cetoacidosis diabética; coma diabético.

Advertencias y precauciones
Riesgo de hipoglucemia que podría causar coma (administrar glucosa y monitorizar al
paciente 24-48 h); síntomas de hipoglucemia difíciles de reconocer en ancianos y tto.
con beta-adrenérgicos; precaución en: I.H. e I.R., ancianos, debilitados, desnutridos,
pacientes con insuf. adrenal o hipofisaria, traumas, intervenciones quirúrgicas, enf.
infecciosas y febriles, pacientes con déficit de G6PDH (riesgo de anemia hemolítica),
tto. concomitante con antifúngicos; valorar ajuste de dosis y adherencia a la dieta y
ejercicio; monitorizar niveles de glucosa y Hb glicosilada; no se ha establecido la
seguridad/eficacia en niños.

Insuficiencia hepática
Precaución en I.H. Riesgo de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar.

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Insuficiencia renal
Precaución en I.R. riesgo de hipoglucemia. Se recomienda monitorizar.

Interacciones
Aumentan efecto hipoglucemiante: alcohol, antifúngicos (miconazol,
fluconazol,voriconazol), AINE, salicilatos, agentes ß-bloqueantes, IECA, antagonistas de
receptores H2 , antiácidos, IMAO, fluoroquinolonas.
Disminuyen efecto hipoglucemiante con riesgo de hiperglucemia: fenotiazinas,
corticosteroides, simpaticomiméticos, diuréticos tiazídicos y otros diuréticos,
tratamientos para el control de la función tiroidea, anticonceptivos orales, estrógenos y
progestágenos, fenitoína, ácido nicotínico, isoniazida y bloqueantes de los canales del
Ca.

Embarazo
Se administrará durante el embarazo únicamente cuando el potencial beneficio
justifique el riesgo para el feto.

Lactancia
Aunque algunas sulfonilureas se excretan en leche materna, se desconoce si la
glipizida se excreta en leche materna. Debido al potencial desarrollo de hipoglucemia
que podría producir en el lactante, se valorará suspender la lactancia materna o
interrumpir la administración del fármaco durante este período, en base a la
importancia del tratamiento con el fármaco para la madre. Si se interrumpe el
tratamiento, y la dieta por si sola no es suficiente para controlar los niveles de glucosa
en sangre, se habrá de considerar el tratamiento con insulina.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria). Los pacientes han de estar atentos a los síntomas de hipoglucemia e
hiperglucemia y tener precaución cuando conduzcan o utilicen maquinaria.

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Reacciones adversas
Hipoglucemia; náuseas, diarrea, dolor en la parte superior del abdomen, dolor abdominal.

2.7 GLIQUIDONA
Mecanismo de acción
Estimula la secreción de insulina a nivel de célula pancreática.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus no insulinodependientes en ads.

Contraindicaciones
Diabetes por déficit de insulina en infancia y adolescencia, coma y precoma
diabético, desviación metabólica importante con tendencia a acidosis, embarazo,
alergias a sulfamidas. I.R. grave, control riguroso.

Advertencias y precauciones
Control dieta, actividad física y dosis. En situaciones de estrés, se potencia
el efecto hipoglucemiante.

Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave, se requiere control muy riguroso.

Interacciones
Acción potenciada por: salicilatos, sulfonamidas, fenilbutazona, tuberculostáticos,
cloranfenicol, asociaciones de tetraciclinas, derivados del curare, ciclofosfamida,
IMAO, alcohol.

Acción disminuida por: clorpromazina, simpaticomiméticos, corticoides, hormonas


tiroideas, contraceptivos, ác. nicotínico.

Embarazo
Contraindicado.

Lactancia
Evitar. Suspender lactancia o evitar administración.

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Efectos sobre la capacidad de conducir
La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Raras: hipoglucemia.

2.8 GLICLAZIDA

Mecanismo de acción
Reduce la glucemia estimulando la secreción de insulina por células ß de islotes de
Langerhans. El aumento de secreción de insulina postprandial y de péptido C persiste
después de 2 años de tto. Además tiene propiedades hemovasculares.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo II, cuando la dieta, ejercicio físico y reducción de peso por sí
solos no son adecuados.

Modo de administración
Debe administrarse en una toma única a la hora del desayuno. Si se olvida una dosis, no
se debe aumentar la dosis del día siguiente.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a gliclazida o a otras sulfonilureas o a sulfamidas. I.R. o I.H. graves;
diabetes tipo 1; precoma y coma diabético, cetoacidosis diabética. Concomitancia con
miconazol. Lactancia.

Advertencias y precauciones
No hay datos en niños. Prescribir sólo a pacientes con ingesta regular de alimentos.
Dieta baja en calorías, ejercicio prolongado o extenuante, consumo de alcohol,
ancianos, malnutrición, horarios de comida irregulares, periodos de ayuno, cambios en

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la dieta, desequilibrio entre ejercicio físico e ingesta de hidratos de carbono, I.R., I.H.
grave, sobredosis, trastornos tiroideos, hipopituitarismo e insuf. de glándulas
suprarrenales: riesgo de hipoglucemia. Fiebre, traumatismo, infecciones, intervenciones
quirúrgicas pueden provocar descompensación de glucemia. Puede disminuir la eficacia
con el tiempo (fracaso secundario) antes de considerarlo, evaluar si el ajuste de dosis y
cumplimiento de medidas dietéticas es el adecuado. Deficiencia de G6PDH (riesgo de
anemia hemolítica, considerar tto. alternativo a sulfonilureas).

Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave. Se recomienda utilizar insulina.

Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave, se recomienda utilizar insulina. Con I.R. leve-
moderada; utilizar misma pauta posológica que con función renal normal,
monitorizando cuidadosamente al paciente.

Interacciones
Véase Contraindicaciones Además:

Hipoglucemia aumentada por: fenilbutazona vía sistémica (no se recomienda),


alcohol (evitar, riesgo de coma hipoglucémico).

Potencian efecto reductor de glucosa en sangre: insulinas, acarbosa, biguanidas, ß-


bloqueantes, fluconazol, captopril, enalapril, antagonistas de receptores H2 , IMAO,
sulfamidas y AINE (asociaciones que requieren precaución).

Aumenta glucemia con: danazol (no se recomienda); clorpromazina (> 100 mg/día),
glucocorticoides (vía sistémica y local), tetracosactida (es preciso monitorizar
glucemia, ajustar dosis del antidiabético si es necesario); ritodrina, salbutamol,
terbutalina (IV), monitorizar glucemia y si es necesario reemplazar por insulina.
Potencia efecto de: anticoagulantes, ajustar dosis del mismo si es necesario.

Embarazo
No se recomienda. No hay experiencia en humanos.

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Lactancia
No se conoce si gliclazida o sus metabolitos son excretados en la leche materna. Dado
el riesgo de hipoglucemia neonatal, el producto está contraindicado en madres
lactantes.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Hipoglucemia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento.

2.9 GLIMEPIRIDA

Mecanismo de acción
Hipoglucemiante; estimula la liberación de insulina por células ß pancreáticas.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo II, cuando la dieta, ejercicio físico y reducción de peso por sí
solos no son adecuados.

Modo de administración
Se recomienda tomar poco antes o durante un desayuno abundante (o en su defecto,
poco tiempo antes o durante la primera comida). El olvido de una dosis no debe ser
corregido con la toma subsiguiente de una dosis mayor.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a glimepirida, otras sulfonilureas o sulfonamidas. Diabetes
insulino-dependiente, coma diabético, cetoacidosis, I.R. e I.H. graves (requieren
cambio a insulina). Embarazo y lactancia.

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Advertencias y precauciones
Riesgo de hipoglucemia: ancianos, desnutrición, comidas y horarios irregulares,
períodos de ayuno, alteraciones de dieta, desequilibrio entre ejercicio físico e ingesta de
carbohidratos, consumo de alcohol, función renal alterada, disfunción hepática grave,
sobredosis, ciertos desórdenes de función tiroidea, insuf. adrenocorticales o de pituitaria
anterior. Controlar periódicamente: glucosa en sangre y orina, Hb glicosilada, control
hematológico y de la función hepática. En situaciones de estrés puede estar indicado
cambio temporal a insulina. Deficiencia de G6PDH (riesgo de anemia hemolítica,
considerar tto. alternativo a sulfonilureas). No recomendado en niños (sin datos en < 8
años y datos limitados en niños de 8-17 años).

Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave. Precaución en disfunción hepática grave. Puede ser
necesario el cambio a insulina.

Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave. Precaución en función renal alterada. Puede ser
necesario el cambio a insulina.

Interacciones
Hipoglucemia potenciada por: fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona,
antidiabéticos orales e insulina, metformina, salicilatos, ác. p-aminosalicílico, esteroides
anabolizantes y hormonas sexuales masculinas, cloranfenicol, anticoagulantes
cumarínicos, fenfluramina, fibratos, IECA, fluoxetina, alopurinol, simpaticolíticos,
ciclo, tro e ifosfamidas, sulfinpirazona, determinadas sulfonamidas de acción
prolongada, tetraciclinas, claritromicina, IMAO, quinolonas, probenecid, miconazol,
fluconazol, pentoxifilina (parenteral a dosis elevadas),

tritocualina, disopiramida. Hipoglucemia reducida por: estrógenos y progestágenos,


saluréticos, diuréticos tiazídicos, agentes estimulantes del tiroides (tiromiméticos),
glucocorticoides, derivados de fenotiazina, clorpromazina, adrenalina y
simpaticomiméticos, ác. nicotínico (dosis altas) y sus derivados, laxantes (uso
prolongado), fenitoína, diazóxido, glucagón, barbitúricos, rifampicina, acetazolamida.

16
Potencian o disminuyen hipoglucemia: antagonistas H2 , ß-bloqueantes, clonidina,
reserpina, alcohol.

Potencia o reduce efectos de: derivados de cumarina.


Embarazo

Contraindicado. No debe utilizarse a lo largo de todo el embarazo. Se requiere


el uso de insulina.

Lactancia
Se desconoce si se excreta en leche materna. Glimepirida se excreta en leche de rata.
Dado que otras sulfonilureas pasan a leche materna, existiendo un riesgo de
hipoglucemia en niños lactantes, se desaconseja la lactancia durante el tratamiento con
glimepirida.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

2.10 METIGLINIDAS
Corresponden a otros secretagogos de insulina. Comparten un mecanismo de acción
similar con las sulfonilureas, con una cinética de unión más rápida al canal de potasio.
Provocan un rápido aumento de secreción de insulina preformada en el torrente
sanguíneo; por eso se utilizan antes de las comidas principales y si el paciente no se
alimenta puede no consumirlas (Figura 2).

Su efecto fundamental es el de controlar la glicemia postprandial en forma rápida.


Actualmente existen dos medicamentos en el mercado nacional: repaglinide
(Novonorm) y nateglinide (Starlix) (Figura 3). Su indicación como monoterapia es
discutible todavía y en general, su mayor utilidad se ha demostrado en tratamientos
asociados con otros insulinosensibilizadores.

17
III. INSULINOSENSIBILIZADORES: Biguanidas (metformina) y tiazoniledionas.
III.1 BIGUANIDAS
Otra de las familias de hipoglicemiantes orales muy utilizadas es la de las biguanidas.
De ellas, el único representante actual en el mercado es la metformina que, como
mecanismo fundamental, disminuye la síntesis hepática de glucosa al disminuir la
gluconeogénesis y la glicógenolisis. De esta manera permite normalizar la glicemia,
con muy baja frecuencia de hipoglicemia.

Está contraindicada en insuficiencia renal con creatinina sobre 1,5, insuficiencia


cardíaca congestiva, insuficiencia respiratoria activa, insuficiencia hepática,
todos fenómenos que pudieran favorecer la acidosis láctica. Por este motivo, no
es recomendable su uso en situaciones de estrés; por ejemplo, debe suspenderse
48 horas antes de una intervención quirúrgica y reiniciarse una vez que se
restaure la realimentación oral.

Es un buen medicamento, con muchas ventajas, sobre todo en el manejo del paciente
diabético obeso. Tiene algunos otros efectos, aparecidos recientemente en la literatura,
como la disminución del inhibidor del activador del plasminógeno, a favor de la
fibrinolisis, y a favor también de eventuales menores riesgos cardiovasculares
asociados a su uso. La tendencia en los estudios de seguimiento ha sido que los
pacientes tratados con metformina tendrían menor riesgo de complicaciones
macrovasculares.

Se ha demostrado también su utilidad en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el


cual muchas veces coexiste con hiperinsulinemia y resistencia a insulina, y se ha
comprobado una recuperación significativa e importante de la ciclicidad menstrual, en
relación a su uso, y la disminución de los niveles de insulina, incluso la optimización de
la fertilidad en algunos subgrupos de pacientes con SOP. La tasa de abortos, que es
frecuente, sobre todo con fertilización asistida, disminuye significativamente en el
primer trimestre, si se mantiene el uso de metformina en una paciente con ovario
poliquístico que se embaraza. Pese a estos resultados, sigue estando formalmente
contraindicada durante el embarazo.

18
III.2 METFORMINA
La dosis aconsejada es de 500- 2000 mg/día. Iniciar el tratamiento con la dosis
mínima. Se administra por vía oral, preferentemente después de las com.

Mecanismo de acción
Reduce la glucosa en plasma postprandial y basal. Actúa por 3 mecanismos. 1:
Reduce la producción hepática de glucosa por inhibición de gluconeogénesis y
glucogenolisis. 2: En el músculo incrementa la sensibilidad a insulina y mejora de
captación de glucosa periférica y su utilización. 3: Retrasa la absorción intestinal de
glucosa. No estimula la secreción de insulina por lo que no provoca hipoglucemia.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes con sobrepeso, cuando no logran
control glucémico adecuado solo con dieta y ejercicio. En ads. en monoterapia o
asociada con otros antidiabéticos orales, o con insulina. En niños ≥ 10 años y
adolescentes en monoterapia o en combinación con insulina.

Modo de administración
Se puede administrar junto con o después de las comidas. Debe continuar su dieta
con una distribución regular de la ingesta de carbohidratos durante el día. Si tiene
sobrepeso, debe continuar con su dieta hipocalórica.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad; cetoacidosis diabética, precoma diabético; I.R. (Clcr < 60 ml/min);
patología aguda con riesgo de alteración renal: deshidratación, infección grave, shock;
enf. aguda o crónica con riesgo de hipoxia tisular: insuf. cardiaca o respiratoria, infarto
de miocardio reciente, shock; I.H., intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo.

Advertencias y precauciones
Interrumpir y hospitalizar de inmediato ante signos inespecíficos como calambres
musculares con trastornos digestivos, dolor abdominal y astenia grave, posible acidosis
láctica; vigilar función renal antes de iniciar tto., mín. 1 vez/año si es normal y mín. 2-4

19
veces/año si nivel creatinina ≥ LSN y en ancianos (en ellos además precaución al iniciar
tto. con antihipertensivos, diuréticos o AINE por riesgo de deterioro renal); suspender
48 h antes de cirugía con anestesia general, raquídea o peridural, reanudar pasadas 48 h
de la misma o tras reanudación de nutrición oral, y sólo si función renal normal;
suspender antes o en el momento de exploración radiológica con medio de contraste
yodado (intravascular) y no reanudar hasta pasadas 48 h, sólo si función renal normal;
seguimiento de parámetros de crecimiento y pubertad en niños, especialmente de 10 a
12 años.

Insuficiencia hepática
Contraindicado. Es un factor de riesgo asociado a acidosis láctica.

Insuficiencia renal
Contraindicado con I.R. (Clcr < 60 ml/min). Determinar niveles de creatinina sérica
antes de iniciar tto. y vigilar de forma regular: 1 vez/año en pacientes con función
renal normal, 2-3 veces/año en pacientes que estén en el LSN.

Interacciones
Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además:
Exposición aumentada por: fármacos catiónicos eliminados por secreción tubular (p. ej.
cimetidina), estrecho control glucémico, ajustar dosis o cambiar tto. diabético.

Precaución con: glucocorticoides (vía sistémica y local) y simpaticomiméticos por


aumentar glucemia (control estrecho sobre todo al principio, si es preciso ajustar
dosis metformina durante la concomitancia y al suspenderlos); diuréticos (en
especial los del asa) por mayor riesgo de acidosis láctica.
Niveles de glucosa disminuidos con: IECA, ajustar dosis.

Embarazo
No utilizar. Debe utilizarse insulina para mantener niveles de glucosa normales.

Lactancia
La metformina se excreta en la leche materna. No se han observado efectos adversos en
los recién nacidos/bebés con lactancia materna. Sin embargo, dado que la información

20
disponible es limitada, la lactancia materna no se recomienda durante el tratamiento con
metformina. La decisión de retirar la lactancia materna debe tomarse teniendo en cuenta
los beneficios de la lactancia y el riesgo potencial de los efectos adversos en el niño.

Efectos sobre la capacidad de conducir


Metformina en monoterapia no provoca hipoglucemia y por tanto no produce ningún
efecto en la capacidad para conducir o utilizar máquinas. No obstante, se debe advertir
al paciente de los riesgos de aparición de hipoglucemia cuando la metformina se
utiliza en asociación con otros antidiabéticos (ej. sulfonilureas, insulina o
meglitinidas).

Reacciones adversas
Disgeusia; náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de apetito.

III.3 METFORMINA + FENOFIBRATO + FÓLICO ÁCIDO

Mecanismo de acción
Fenofibrato: se encuentra como ác. fenofíbrico, que se fija fuertemente a la albúmina
plasmática, pudiendo desplazar a los anticoagulantes orales de los sitios de fijación de
las proteínas y potenciar su efecto anticoagulante. El ác. fenofíbrico no se elimina
durante la hemodiálisis. La metformina reduce la concentración de glucosa sanguínea
sin incrementar la secreción de insulina, por lo que se considera como un agente
antihiperglucemiante y no un fármaco hipoglucemiante. Algunos, pero no todos los
procesos que explican esta acción son el aumento de la captación de glucosa por el
músculo, reducción de la gluconeogénesis e inhibición de la absorción intestinal de
glucosa. El mecanismo de acción de la unión del medicamento a los fosfolípidos de la
membrana ocasiona un cambio en el potencial electrostático de la superficie
produciendo los efectos metabólicos y su regulación. En sujetos sanos los mecanismos
contrarreguladores enmascaran a los efectos de la droga sin cambio en la glucosa
sanguínea en paciente diabéticos, por otro lado, hay reducción de la hiperglucemia. La
metformina puede potenciar la acción de la insulina ya sea incrementando la unión a los
receptores y/o por actividad post-receptor. Además de disminuir la glucosa sanguínea,
la metformina mejora el perfil de lipoproteínas tanto en diabéticos como en no
diabéticos. En pacientes diabéticos, la metformina reduce la glucosa sanguínea en

21
ayuno y mejora la tolerancia a la glucosa. Incrementa la unión de la insulina a sus
receptores, disminuye la gluconeogénesis. Normalmente las concentraciones séricas de
lactato no se elevan durante la terapia con metformina, disminuye la eliminación de
lactato en menor grado que la fenformina. Se ha demostrado reducción de lípidos
incluyendo reducción de los triglicéridos plasmáticos, LDL y en menor grado del
colesterol total, no afecta las HDL. Puede inducir mala absorción de algunas sustancias
como vit. B12 y ác. fólico. Ác. fólico: El principal sitio de almacenamiento es el hígado
y se concentra también activamente en SNC. El folato tiene circulación enterohepática.

El folato se distribuye en leche materna. El ácido fólico administrado terapéuticamente


ingresa en gran cantidad y sin cambio a la circulación porta, debido a que es un
sustrato pobre para la reducción por la dihidrofolato reductasa. Es convertido a su
forma metabólicamente activa a 5-metiltetrahidrofolato en el plasma y sobre todo en el
hígado. El folato (forma natural) tiene un metabolismo de primer paso desde la barrera
intestinal, mientras que la forma sintética (ác. fólico) lo tiene principalmente en el
hígado. El folato se elimina a través de la leche materna en cantidad suficiente para
cubrir los requerimientos del lactante. El ác. fólico es removido por diálisis y
hemodiálisis, sin embargo se considera que no es necesaria la administración
suplementaria si está garantizada una buena nutrición. El ác fólico es un miembro de la
vit. B, cuyo mecanismo de acción consiste en su intervención en varios procesos
metabólicos incluyendo la síntesis de purinas y pirimidinas, favorece la síntesis de
ADN e interviene en algunos procesos de conversión de aa. Después de ser absorbido,
el ác. fólico es reducido a ác. tetrahidrofólico, el cual actúa como aceptor de unidades
de un carbón. Cada una de ellas es destinada a una posición diferente para constituir
coenzimas que juegan un papel específico en el metabolismo intracelular, por ejemplo
de conversión de homocisteína a metionina; conversión de serina a glicina; síntesis de
timidilato, metabolismo de la histidina y síntesis de purinas. El metiltetrahidrofolato es
un donador de metilo en la conversión de homocisteína a metionina. Esta reacción
requiere vit. B12 como cofactor. Existen personas con una sustitución de alanina a
valina en el gene, originada por la 5,10-metilenotetrahidrofolato reductasa que
producen elevadas cantidades de homocisteína y condiciona a un alto riesgo de enf.
coronaria y alteraciones del cierre del tubo neural. Sus altas concentraciones se han
relacionado con efecto teratógeno (alteraciones del septum ventricular, cierre
defectuoso del tubo neural), así como enfermedad cardiovascular por afectación de los

22
sistemas de coagulación y de integridad del endotelio vascular. La deficiencia del ác.
fólico puede producir anemia megaloblástica desarrollada cuando la ingestión dietética
es inadecuada (malnutrición), cuando hay mala absorción (esprue), mayor utilización
(Embarazo, anemia hemolítica), incremento en la pérdida (hemodiálisis) o como
resultado de la administración de antagonistas de folato (véase Interacciones
medicamentosas y de otro género). El ác. fólico disminuye los niveles de homocisteína
derivado de la administración de fenofibrato o de metformina; además de disminuir los
niveles de homocisteína que se dan de manera natural en el proceso deteriorativo de la
enf. La combinación con ác. fólico brinda además un efecto protector a la lesión
endotelial, factor común en la aterogénesis de pacientes con factores de riesgo
cardiovasculares y dislipidemia.

Indicaciones terapéuticas
Terapia combinada, indicado en pacientes con diabetes tipo 2 para el tto de
dislipidemias mixtas caracterizados por un incremento en las lipoproteínas de baja
densidad (LDL), elevada concentración de triglicéridos (TGs) y baja concentración de
lipoproteínas de alta densidad (HDL). Protege a pacientes con diabetes tipo 2 contra el
riesgo de enf. cardiovascular. La combinación de fenofibrato, metformina y ác. fólico
puede proporcionar los siguientes efectos favorables: La metformina de la combinación,
ayuda a estabilizar el peso de los pacientes e incluso a disminuirlo discretamente lo que
concede beneficios cardiovasculares. También mejora la función endotelial lo que
previene en gran medida la ateroesclerosis. Aunado a lo anterior, reduce los niveles de
LDL y colesterol total.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la metformina, diabetes gestacional, DM tipo I o
insulinodependiente, complicaciones agudas de la diabetes, como cetoacidosis o estado
hiperosmolar, edad avanzada con deterioro de la función renal, desnutrición importante
con compromiso del estado general, I.R., I.H., insuf. respiratoria o cardiaca severas.
Ingestión concomitante de alcohol, complicaciones agudas como infecciones severas,
cirugía mayor y trauma severo, DM con complicaciones tardías severas (neuropatía,
retinopatía), periodos previos a urografías o aortografías, deficiencia de vit. B12, hierro
y ác. fólico, Embarazo y Lactancia, anemia perniciosa y megaloblástica causadas por
deficiencia de vit. B12, hipersensibilidad al ác. fólico.

23
Advertencias y precauciones
Monitorear la función renal al inicio del tto y al menos una vez por año. Monitorear
periódicamente la función hepática. Evitar el uso de metformina en pacientes con
evidencia de lab. o clínica de enf. hepática. Evitar el uso excesivo de alcohol.
Descontinuar la metformina durante cualquier procedimiento quirúrgico. Evaluar la
función renal. Monitorear la vit. B12 en pacientes predispuestos a consumo y
absorción inadecuados. No suele ocurrir hipoglucemia asociada a la terapia con
metformina, excepto en los casos de consumo calórico inadecuado, ejercicio
extenuante y terapia simultánea con otros fármacos hipoglucemiantes. La metformina
debe administrarse con Advertencias y precauciones en estados hipermetabólicos como
infección, fiebre y trauma. Las dosis elevadas de ác. fólico pueden enmascarar
deficiencias de vit. B12, de manera que puede ocurrir remisión hematológica mientras
la sintomatología neurológica tiende a progresar.

Insuficiencia hepática
Contraindicado.

Insuficiencia renal
Contraindicado.

Interacciones
Pueden incrementarse el riesgo de hemorragia por desplazamiento del sitio de fijación a
las proteínas plasmáticas; Las concentraciones de protrombina deben ser monitoreadas
más frecuentemente y la dosis de anticoagulantes orales ajustadas durante el tto
concomitante con fenofibrato y hasta por 8 días posteriores a la suspensión del mismo;
La metformina potencializa el efecto de los anticoagulantes orales y de los fibrinolíticos
e inhibe la absorción de la vit B12; El alcohol potencializa los efectos
antihiperglucemiantes e hiperlactagenémicos de metformina. Producen disminución de
los folatos: los estados carenciales de folato pueden ser producidos por diferentes
fármacos en los cuales se incluye antiepilépticos, ACO, antifímicos, alcohol y
antagonistas del ác. fólico como la aminopterina, metotrexato, piremitamina,
trimetroprim y sulfonamidas; Ante la necesidad de administrar fármacos como
metotrexato o antiepilépticos (fenitoína), es necesario administrar ác. fólico o ác.

24
polínico, con el propósito de prevenir el desarrollo de anemia megaloblástica. Los
folatos disminuyen la concentración de fenitoína sérica, lo que puede causar que se
desencadenen crisis convulsivas. Asimismo, se disminuyen los niveles de folato en 27 a
91% de los casos, sobre todo cuando se usa fenitoína a largo plazo. Debe ser evitada
esta combinación en el Embarazo porque la disminución de folatos incrementa el riesgo
de ocasionar alteraciones del tubo neural. Puede desencadenar anemia megaloblástica,
aun cuando ésta parece desarrollarse en terapias a largo plazo y sólo en 1% de los casos.
El colestipol puede disminuir la biodisponibilidad del folato, ya que se une al complejo
factor intrínseco/cianocobalamina. Las enzimas pancreáticas pueden interferir con la
absorción de folatos. Los pacientes que tomen pancreatina pueden requerir suplemento
de folato. Se observó depleción de zinc probablemente por interferencia con la
absorción de zinc, aunque en otro estudio no se presentó alteración alguna en los niveles
plasmáticos del mismo. Con triamtereno, se ocasiona disminución de la utilización del
folato de la dieta. El alcohol disminuye la circulación enterohepática y disminuye las
concentraciones séricas de folato. Sulfasalazina causa disminución de la absorción del
folato. El ác. fólico disminuye la concentración de pirimetamina ya que el ác. Fólico
puede ocasionar antagonismo farmacodinámico del efecto antiparásito de la
pirimetamina por interferir con la inhibición del ác. dihidrofólico reductasa. Este efecto
antagónico no se presenta con ác. fólico.

Embarazo
Contraindicado.

Lactancia
Durante la lactancia alrededor de 50 mg/día de ác. fólico se excreta en leche
materna. No obstante, debido al resto de los componentes, este fármaco está
contraindicado.

Reacciones adversas
Hepáticas: elevación de las concentraciones de transaminasas; dermatológicas:
reacciones alérgicas, rash como resultado de reacciones de tipo alérgico y se manifiesta
por la presencia de eritema, prurito y/o urticaria; musculares: dolor; gastrointestinales:
náuseas, vómito, diarrea, hiporexia, acidosis láctica, especialmente en pacientes con
I.R. o en pacientes que hayan ingerido Sobredosificación y en menor grado en

25
pacientes con I.H., distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca o amargo.,
insuf. cardiaca y abuso de alcohol. Los efectos del tto a largo plazo son absorción
deficiente de vit. B12 y ác. fólico; SNC: alteraciones del sueño, sueños realistas,
irritabilidad, excitabilidad e hiperactividad, los cuales generalmente desaparecen o
mejoran rápidamente al suspender el medicamento.

III.4 ROSIGLITAZONA

Mecanismo de acción
Reduce la glucemia disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, el
músculo esquelético y el hígado.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo 2 en:
Monoterapia: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control glucémico
adecuado con dieta y ejercicio, y en los que el tto. con metformina es inadecuado por
contraindicación o intolerancia.

Doble terapia oral combinado con:

- Metformina: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control suficiente a pesar


de recibir la dosis máx. tolerada en monoterapia con metformina.
- Sulfonilurea: sólo en caso de contraindicación o intolerancia a metformina, si el
control es insuficiente a pesar del tto. en monoterapia con sulfonilurea.

Triple terapia oral combinado con metformina y sulfonilurea: pacientes


(particularmente con sobrepeso) si el control es insuficiente a pesar de la doble
terapia oral.

Modo de administración
Se puede tomar con o sin alimentos.

26
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, insuf. cardiaca o historia de la misma (clases I a IV NYHA),
síndrome coronario agudo (angina inestable, IAMSEST e IAMCEST), I.H.,
cetoacidosis diabética o precoma diabético.

Advertencias y precauciones
I.R. grave (datos limitados), ancianos > 75 años (experiencia limitada). No hay datos en
niños < años, datos limitados entre 10-17 años. Riesgo de retención de líquidos dosis-
dependiente e ICC. Vigilar reacciones adversas relacionadas con retención de líquidos,
incluidos aumento de peso e insuf. cardiaca, en particular asociado con insulina o
sulfonilurea, con riesgo de insuf. cardiaca y con reserva cardiaca reducida; suspender si
hay deterioro de función cardiaca e intensificar control asociado con metformina e
insulina. Mayor riesgo de edema e insuf. cardiaca en ancianos y en I.R. leve/moderada. No
se recomienda con cardiopatía isquémica y/o enf. arterial periférica. Comprobar nivel de
enzimas hepáticos antes de iniciar tto. (no iniciarlo con niveles > 2,5 x LSN o evidencia de
hepatopatía) y durante tto., suspenderlo si permanece ALT > 3 x LSN o aparece ictericia.
Riesgo de hipoglucemia dosis-dependiente asociado con una sulfonilurea o insulina; de
anemia en pacientes con nivel de Hb bajo; de edema macular con alteración de agudeza
visual; de fracturas óseas (especialmente en mujeres); de embarazo en premenopáusicas
por reanudación de ovulación, advertir. Concomitancia con: inhibidores (gemfibrozilo) e
inductores (rifampicina) de CYP2C8, monitorizar glucemia, ajustar dosis; AINE (mayor
riesgo de edema); insulina (mayor riesgo de edema y de cardiopatía isquémica, usar sólo
en casos excepcionales y bajo estricto control). En triple terapia incrementado riesgo de
hipoglucemia, insuf. cardiaca y retención de líquidos, intensificar control y considerar
reducir dosis sulfonilurea.

Insuficiencia hepática
Contraindicado.

Insuficiencia renal
Precaución con I.R. grave (datos limitados). Mayor riesgo de edema e insuf. cardiaca con
I.R. leve/moderada.

27
Interacciones
Véase Advertencias y precauciones Además:

Posible concentración plasmática reducida por: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital,


hipérico.

Embarazo
Estudios en animales muestran toxicidad reproductiva. Atraviesa la placenta humana y
se detecta en tejido fetal. No existen datos suficientes en embarazo. Riesgo potencial
desconocido, no utilizar.

Lactancia
Se ha detectado rosiglitazona en la leche de animales de experimentación. No se sabe
con certeza si la lactancia producirá exposición del lactante al fármaco. Por tanto, no se
debe utilizar rosiglitazona en mujeres durante el período de lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir


Rosiglitazona en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la
capacidad para conducir o utilizar máquinas. No obstante, se debe advertir al paciente
de los riesgos de aparición de hipoglucemia cuando rosiglitazona se utiliza en
combinación con otros antidiabéticos.

Reacciones adversas
Anemia; hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia, aumento de peso,
aumento de apetito; isquemia cardiaca; estreñimiento; fracturas óseas; edema.

III.5 PIOGLITAZONA

Mecanismo de acción
Activa receptores nucleares específicos (receptor gamma activado por un proliferador
de peroxisoma), produciendo un aumento de sensibilidad a insulina de células
hepáticas, tejido adiposo y músculo esquelético en animales. Reduce producción de
glucosa hepática y aumenta utilización de glucosa periférica en casos de resistencia a
insulina.

28
Indicaciones terapéuticas
Tto. de 2ª o 3ª elección de diabetes mellitus tipo 2 en:

Monoterapia: ads. (particularmente con sobrepeso) sin control glucémico adecuado


con dieta y ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicación o
intolerancia. Doble terapia oral combinado con:

- Metformina: ads. (particularmente con sobrepeso) sin control adecuado


independientemente de la dosis máx. tolerada de metformina en monoterapia.

- Sulfonilurea: ads. en caso de contraindicación o intolerancia a metformina, sin


control adecuado independientemente de la dosis máx. tolerada de sulfonilurea en
monoterapia. Triple terapia oral combinado con metformina y sulfonilurea en ads.
(particularmente con sobrepeso), sin control adecuado a pesar de la doble terapia
oral.

En combinación con insulina en ads. en los que el tto. con insulina no permite un
control adecuado, y no es apropiada la metformina por contraindicación o
intolerancia.

Modo de administración
Vía oral. Se puede administrar con o sin alimento. Se deben tragar los comprimidos con
un vaso de agua.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad, I.H., insuf. cardiaca o historia de la misma (NYHA, grado
I a IV), cetoacidosis diabética, cáncer de vejiga activo o antecedente del
mismo, hematuria macroscópica no filiada.

Advertencias y precauciones
Antes de iniciar tto. valorar factores de riesgo de cáncer de vejiga (edad, antecedente de
tabaquismo, exposición a agentes quimioterápicos como ciclofosfamida o radioterapia
previa en zona pélvica) y descartar hematuria macroscópica; valorar respuesta a los 3-6

29
meses y suspender si no es adecuada, continuar revisiones rutinarias para confirmar
beneficio ante los riesgos del tto. prolongado. Con factor de riesgo de ICC (p. ej. infarto
de miocardio previo o enf. arterial coronaria sintomática o edad avanzada) empezar con
dosis mín. posible y aumentar gradualmente. Vigilar signos de insuf. cardiaca, aumento
de peso y edema, especialmente con disminución de reserva cardiaca, asociado con
insulina y con historial de insuf. cardiaca; suspender si hay empeoramiento de función
cardiaca. Ancianos: evaluar beneficio/riesgo antes y durante el tto. por riesgo mayor de
cáncer de vejiga, fracturas e insuf. cardiaca (mayor riesgo de insuf. cardiaca grave
asociado a insulina); experiencia limitada en > 75 años. Monitorizar enzimas hepáticos
antes (no empezar con ALT > 2,5 x LSN o hepatopatía evidente) y durante el tto. a
juicio clínico (lo antes posible si ALT > 3 x LSN y si aparecen signos de disfunción
hepática); suspender con aparición de síntomas de ictericia. Vigilar peso corporal.
Observada ligera reducción de Hb media y de hematocrito relacionada con
hemodilución. Riesgo de hipoglucemia dosis-dependiente en doble o triple terapia con
sulfonilurea o terapia combinada con insulina. Valorar posible edema macular en sujetos
con alteración de la agudeza visual. Considerar el riesgo de fracturas óseas a largo plazo
tanto en hombres como en mujeres. Precaución con s. de ovario poliquístico, puede
restablecerse la ovulación, avisar del riesgo de embarazo. Concomitancia con:
inhibidores (p. ej. gemfibrozilo) o inductores (p. ej. rifampicina) de citocromo P450
2C8, control estrecho de glucemia y considerar ajuste de dosis. Falta de información en
dializados y en < 18 años.

Insuficiencia hepática
Contraindicado.

Insuficiencia renal
Precaución en pacientes dializados, falta de información.

Interacciones
Véase Advertencias y precauciones

Embarazo
No utilizar. Sin datos suficientes en humanos. En animales se manifestó una
restricción del crecimiento fetal.

30
Lactancia
Se ha demostrado la presencia de pioglitazona en la leche de ratas que estaban
amamantando. Se desconoce si se secreta en la leche materna. Por ello, no se debe
administrar pioglitazona a las madres durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir


Pioglitazona en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la
capacidad para conducir o utilizar máquinas. No obstante, se debe advertir al
paciente de los riesgos de aparición de hipoglucemia cuando pioglitazona se utiliza
en combinación con otros antidiabéticos.

Reacciones adversas
Infecciones tracto respiratorio superior; aumento de peso, hipoestesia, fractura ósea.
En monoterapia, además: anomalías de visión. Con metformina, además: anemia,
anomalías de visión, artralgia, cefalea, hematuria, disfunción eréctil. Con
sulfonilurea, además: flatulencia, mareo. Con metformina y sulfonilurea, además:
hipoglucemia, aumento CPK, artralgia. Con insulina, además: edema, hipoglucemia,
bronquitis, artralgia, dolor de espalda, disnea, insuf. cardiaca. Postcomercialización:
se han notificado reacciones de hipersensibilidad.

III.6 MEGLITINIDAS REPAGLINIDA

Mecanismo de acción
Cierra los canales potásicos ATP-dependientes de membrana de células ß-pancreáticas,
vía proteína diana diferente de otros secretagogos, despolarizándolas y produciendo la
apertura de canales de Ca. El aumento del flujo de Ca estimula la secreción de insulina
de células ß. Acción corta.

Indicaciones terapéuticas
Ads. con diabetes mellitus tipo 2 no controlada con dieta, reducción de peso y
ejercicio, o con metformina sola (asociar a metformina).

31
Modo de administración
Antes de las comidas principales, normalmente 15 min antes, pudiendo desde 30
min antes hasta inmediatamente antes.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Diabetes tipo 1, péptido C negativo, cetoacidosis diabética (con o sin
coma). I.H. grave. Concomitancia con gemfibrozilo.

Advertencias y precauciones
Asociada a metformina, mayor riesgo de hipoglucemia. Cuidadoso ajuste inicial y de
mantenimiento en pacientes debilitados o desnutridos. Riesgo de pérdida de control
glucémico en situaciones de estrés, valorar el uso provisional de insulina en lugar de
repaglinida. Podría estar asociada a una mayor incidencia de s. coronario agudo.
ario ario
Control periódico de respuesta para detectar posible fallo 1 o2 . Ausencia de
ensayos en pacientes > 75 años, o en I.H. Seguridad/eficacia no establecidas en sujetos
< 18 años, uso no recomendado. Mayor sensibilidad a insulina con I.R., precaución al
fijar dosis. Evitar concomitancia con fármacos que afecten al metabolismo de
repaglinida, si es preciso, control cuidadoso de glucemia y estrecha monitorización
clínica. Realizados ensayos clínicos de tto. combinado con insulina NPH o
tiazolidindionas, pero relación beneficio/riesgo no establecida comparado con otros
ttos. combinados.
Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave. No realizados ensayos clínicos en I.H.

Insuficiencia renal
Precaución. Mayor sensibilidad a insulina con I.R., precaución al fijar dosis.

Interacciones
Véase Contraindicaciones y Advertencias y precauciones Además:

Metabolismo y aclaramiento alterado por: inductores/inhibidores citocromo P-450.


Efecto hipoglucemiante potenciado y/o prolongado por: claritromicina, itraconazol,
ketoconazol, ciclosporina (evitar), otros antidiabéticos, IMAO, IECA, salicilatos,

32
AINE, octreotida, alcohol, esteroides anabolizantes; trimetoprim, deferasirox (evitar
y si se precisa, estrecho control clínico y de glucemia) y clopidogrel.

Efecto hipoglucemiante disminuido por: anticonceptivos orales, barbitúricos,


carbamazepina, tiazidas, corticosteroides, danazol, hormonas tiroideas,
simpaticomiméticos.

Metabolismo inducido e inhibido por: rifampicina, puede precisarse ajustar dosis


repaglinida según control glucémico al iniciar tto. con rifampicina (inhibición aguda),
dosificación siguiente (mezcla de inhibición e inducción) y en retirada (solo inducción)
y hasta 2 sem después; (otros inductores como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital,
hierba de San Juan , puedan tener efecto similar).

Enmascaran síntomas de hipoglucemia: ß-bloqueantes.


Embarazo
Evitar, sin estudios en mujeres embarazadas.
Lactancia
No hay estudios de repaglinida en mujeres en periodo de lactancia. Se detectó
repaglinida en la leche de animales experimentales.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Hipoglucemia, dolor abdominal, diarrea.

III.7 NATEGLINIDA
Mecanismo de acción
Estimula la secreción de insulina por inhibición de los canales K dependientes de
ATP de células ß del páncreas. Comienzo de acción rápido y de corta duración.

33
Indicaciones terapéuticas
Terapia combinada con metformina en diabetes tipo II inadecuadamente controlada
con dosis máx. de metformina en monoterapia.

Modo de administración
Debe administrarse entre 1 hora y 30 min antes de las comidas, habitualmente
desayuno, comida y cena.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad. I.H. grave. Diabetes tipo 1. Cetoacidosis diabética, con o sin coma.

Embarazo y lactancia.

Advertencias y precauciones
No usar en monoterapia. I.H. moderada. Riesgo de hipoglucemia con ejercicio físico
intenso y alcohol. Desnutridos, ancianos, insuf. suprarrenal o hipofisaria, I.R. grave:
requieren titulación cuidadosa de dosis para evitar reacciones hipoglucémicas. En
situaciones de estrés puede producirse alteración del control de glucemia y podría ser
necesario suspender y reemplazar por insulina. Los ß-bloqueantes enmascaran los
síntomas de hipoglucemia. Experiencia limitada en pacientes > 75 años. No
recomendado en pacientes < 18 años, ausencia de datos.

Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave, no hay estudios clínicos. Precaución en I.H. moderada.

Insuficiencia renal
Precaución, pacientes con I.R. grave son más sensibles al efecto hipoglucemiante.

Interacciones
Hipoglucemia potenciada por: IECA, AINE, salicilatos, IMAO, bloqueantes ß-
adrenérgicos no selectivos, hormonas anabólicas (por ej. metandrostenolona).

34
Hipoglucemia reducida por: diuréticos, corticosteroides, agonistas ß2 , somatropina,
análogos de somatostatina (por ej. lanreotida, octreotida), rifampicina, fenitoína,
hipérico.
Precaución con: inhibidores potentes de enzima 2C9 (por ej. fluconazol,
gemfibrozilo, sulfinpirazona).

Embarazo
Contraindicado. Estudios en animales han mostrado toxicidad. No hay experiencia en
humanos.

Lactancia
Nateglinida se excreta en la leche materna si se aplica una dosis peroral a ratas
lactantes. Aunque se desconoce si nateglinida se excreta en leche humana, cabe
cierto riesgo de hipoglucemia para el lactante y por tanto no debe administrarse a
mujeres lactantes.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La capacidad de concentración y de reacción del paciente pueden verse afectadas como
consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la
reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde
estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo
de maquinaria).

Reacciones adversas
Síntomas sugestivos de hipoglucemia; dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas.

Dosis:
La dosis inicial recomendada de repaglinida es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes de cada
comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es
de 1 mg. Dosis máxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16 mg/dia. En el caso de
la nateglinida, la dosis habitual es de 120 mg antes de las comidas principales, no
debiendo ser ingerida cuando por algún motivo el paciente suspenda la alimentación
para evitar el riesgo de hipoglucemias.

35
III.8 GOMA GUAR

Mecanismo de acción
Aumenta la viscosidad del bolo, disminuyendo la absorción oral de glúcidos.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes como coadyuvante al tto. hipoglucemiante habitual (dieta, insulina,
antidiabéticos orales).

Modo de administración
Debe administrarse siempre con abundante líquido (jamás debe ingerirse en seco) y
con las principales comidas.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Advertencias y precauciones
Historial de alteraciones esofágicas o dificultades de deglución. Determinación
frecuente de glucosa en sangre y orina.

Interacciones
Reduce absorción de: glibenclamida.

Embarazo
Precaución aunque no se absorbe.
Lactancia
Se ignora si los componentes de la goma guar son excretados en cantidades
significativas con la leche materna, aunque como la goma guar no es absorbible, no se
espera que dé reacciones adversas para el niño. No obstante, se recomienda extremar
las precauciones durante la utilización de goma guar en pacientes en periodo de
lactancia.

Reacciones adversas
Goma guar
Meteorismo, sensación de plenitud estomacal, diarreas, náuseas.

36
IV. INHIBIDORES DE LA ALFA DISACARIDASA
IV.1 ACARBOSA

Mecanismo de acción
Pseudotetrasacárido de origen microbiano. Inhibe alfa-glucosidasas intestinales, retrasa
de modo dosis dependiente la digestión de disacáridos, oligosacáridos y polisacáridos.
La glucosa derivada se libera y pasa a sangre más lentamente, reduciéndose y
retrasando el aumento postprandial de glucosa.

Indicaciones terapéuticas
Tto. diabetes mellitus no insulino-dependiente en ads. cuando dieta y ejercicio no
controlan la glucemia. Puede administrarse con sulfonilureas, metformina o insulina.

Dosis:
La dosis media es de 150 mg/día, y la dosis máxima diaria es de 300 mg. administra
acarbosa sola, pero cuando se asocia con otros hipoglucemiantes puede presentarse y
debe ser tratada con la ingesta oral de glucosa, debido a que si se usa azúcar el fármaco
impide que se desdoble en monosacáridos.

Modo de administración
Ingerir con un poco de agua al principio de una comida, o bien se pueden masticar con
los primeros bocados de la comida. En caso de hipoglucemia, utilizar glucosa en lugar
de sacarosa.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad. I.H. grave. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Colon irritable, úlcera
colónica, obstrucción intestinal parcial o predispuestos a obstrucción intestinal.
Advertencias y precauciones
Control de enzimas hepáticos durante los 6 primeros meses y el año de tto. Seguridad y
eficacia no establecida en sujetos < 18 años.

Insuficiencia hepática
Contraindicado en I.H. grave.

Insuficiencia renal

37
Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 25 ml/min).

Interacciones
Molestias abdominales o incluso diarrea como resultado del aumento de
fermentación de carbohidratos en el colon con: sacarosa.

Con sulfonilurea, metformina o insulina puede ser necesario ajuste de dosis, se han
notificado algunos casos de choque hipoglucémico.

Afecta biodisponibilidad de: digoxina (ajustar dosis digoxina).

Acción influida por: antiácidos, colestiramina, adsorbentes intestinales, enzimas


digestivos. Reducción pronunciada de glucosa postprandial y aumento de
frecuencia/gravedad de reacciones adversas gastrointestinales con: neomicina oral
(reducir dosis acarbosa temporalmente si los síntomas son graves).

Embarazo
No debe administrarse, no hay información.

Lactancia
Tras la administración de acarbosa marcada radioactivamente en ratas lactantes, se
recuperó una pequeña cantidad de radioactividad en leche. Hasta el mon¡mento no se
dispone de hallazgos equivalentes en humanos. No obstante, dado que no se ha excluido
la posibilidad de efectos inducidos por acarbosa en lactantes, no se recomienda la
prescripción de acarbosa durante la lactancia materna.

Efectos sobre la capacidad de conducir


Acarbosa en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la
capacidad para conducir o utilizar máquinas. No obstante, se debe advertir al paciente
de los riesgos de aparición de hipoglucemia cuando acarbosa se utiliza en combinación
con otros antidiabéticos.

Reacciones adversas
Flatulencia, dolor gastrointestinal y abdominal, diarrea.

38
IV.2 MIGLITOL

Mecanismo de acción
Inhibidor reversible de alfa-glucosidasas intestinales. La digestión de carbohidratos
complejos en monosacáridos absorbibles en el intestino delgado se retrasa de forma
dosis dependiente. No estimula secreción de insulina pancreática.

Indicaciones terapéuticas
Suplemento de la dieta o dieta combinada con sulfonilureas en tto. de diabetes
mellitus no insulinodependiente en los que el tto. dietético solo, o combinado con
sulfonilureas, resulta insuficiente.

Modo de administración
Administrar antes de la comida.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Enf. inflamatoria intestinal, úlcera
colónica, obstrucción intestinal parcial o predispuestos a obstrucción intestinal; enf.
intestinal crónica asociada con alteraciones importantes de digestión o absorción;
hernias importantes. Niños < 18 años. Lactancia.

Advertencias y precauciones
Puede aparecer hipoglucemia combinado con sulfonilureas (ajustar dosis de las
mismas) o con insulinas; tratar con glucosa no con sacarosa.

Insuficiencia renal
Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 25 ml/min).

Interacciones
Efecto reducido por: carbón activado, amilasa, pancreatina; no tomar de forma
concomitante.
Potencia efectos de: laxantes.
Reduce absorción de: propranolol, ajustar dosis.

39
Embarazo
No utilizar. No se dispone de datos en humanos.

Lactancia
Miglitol no debe utilizarse durante la lactancia. Miglitol se excreta por la leche
materna en concentraciones muy pequeñas.

Efectos sobre la capacidad de conducir


Miglitol en monoterapia no produce hipoglucemia y por lo tanto no afecta a la
capacidad para conducir o utilizar máquinas. No obstante, se debe advertir al paciente
de los riesgos de aparición de hipoglucemia cuando miglitol se utiliza en combinación
con otros antidiabéticos.

Reacciones adversas
Flatulencia, diarrea, dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, dispepsia,
aumento de transaminasas.

V. A10BK - INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO-


GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)

V.1 DAPAGLIFLOZINA
Mecanismo de acción
Dapagliflozina es un inhibidor selectivo y reversible muy potente (Ki: 0,55
nM) del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2).

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo 2 en ads. ≥ 18 años cuando la dieta y el ejercicio en pacientes en los
que no se considere adecuado el uso de metformina debido a intolerancia. En combinación
con otros hipoglucemiantes incluyendo insulina, cuando éstos, junto con dieta y ejercicio,
no logren un control glucémico adecuado.

40
Diabetes mellitus tipo 1 insuficientemente controlada como complemento a la insulina
en pacientes con un IMC ? 27 kg/m2, cuando la insulina sola no proporciona un control
glucémico adecuado a pesar de un tratamiento insulínico óptimo.

Modo de administración
Vía oral. Tomar con o sin alimentos. Los comprimidos deben tragarse enteros.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones
Experiencia limitada en I.H.; sin datos de seguridad y eficacia en niños < 18 años; no
utilizar en: diabetes mellitus tipo 1, cetoacidosis diabética, I.R. moderada a grave,
concomitancia con pioglitazona, diuréticos del asa o en caso de depleción del volumen
(suspender tto. hasta que éste se corrija); monitorizar el estado del volumen (exploración
física, tensión arterial, pruebas analíticas incluyendo hematocrito) y de electrolitos;
suspender tto. en pielonefritis o urosepsis; precaución en: enf. cardiovascular conocida,
tto. antihipertensivo con antecedentes de hipotensión, ancianos (no iniciar el tto. en ≥75
años), insuf. cardiaca (experiencia limitada en la clase I-II de la NYHA y sin experiencia
en clase III-IV), hematocrito elevado; monitorizar la función renal antes de iniciar el tto.
y al menos 1 vez/año, antes de iniciar el tto. concomitante con medicamentos que
puedan reducir la función renal y en adelante, de forma periódica y para funciones
renales próximas a I.R. moderada 2-4 veces/año (si la función renal < 60 ml/min,
interrumpir el tto.); riesgo de cetoacidosis diabética (realizar monitorización de cuerpos
cetónicos en los pacientes que durante el tto. desarrollen síntomas sugestivos de
cetoacidosis diabética incluso cuando los niveles de glucemia no sugieran el
diagnóstico; mayor riesgo en pacientes con baja reserva de células beta funcionales, con
síntomas que indican restricción de ingesta de alimentos o deshidratación grave, para
quienes las dosis de insulina se han reducido y con aumento de la necesidad de insulina
debido a enf. agudas, cirugía o abuso del alcohol); considerar el diagnóstico de
cetoacidosis diabética ante síntomas sugestivos aun sin hiperglucemias elevadas,
particularmente en situaciones de riesgo; interrumpir el tto. ante sospecha de
cetoacidosis y en caso de hospitalización por cirugía mayor o enf. médica grave; no
estudiado en tto. concomitante con análogos del GLP-1; sólo para tto. de pacientes con

41
diabetes mellitus tipo 2; vigilar aparición de signos y síntomas provocados por la
depleción de agua y sales corporales; monitorizar aquellos pacientes que presenten
factores de riesgo para amputación, como amputaciones previas, enf. vascular periférica
o neuropatía preexistente; iniciar tto. precoz de los problemas clínicos que surjan en los
pies (ulceración, infección, dolor de nueva aparición o sensibilidad); seguir pautas
estándar para el cuidado rutinario preventivo del pie diabético; mantener una buena
hidratación; informar al médico si se desarrollan úlceras, decoloración de la piel, dolor
de nueva aparición o sensibilidad en extremidades inferiores.

Si se sospecha gangrena de Fournier, se debe interrumpir Forxiga e instaurar un


tratamiento inmediato (incluidos antibióticos y desbridamiento quirúrgico).

Insuficiencia hepática
I.H. grave: dosis de inicio 5 mg/día.

Insuficiencia renal
No recomendado en I.R. de moderada a grave (Clcr < 60 ml/min).

Interacciones
Aumenta el efecto de: tiazidas, diuréticos del asa, insulina y secretagogos de insulina (ej.

sulfonilureas).
Lab: resultados positivos para la glucosa en orina, hematocrito elevado; no
recomendada la monitorización del control glucémico con el ensayo de 1,5-AG
(utilizar métodos alternativos).

Embarazo
Contraindicado. No recomendado en 2º y 3 er trimestre.
Lactancia
Se desconoce si la dapagliflozina y/o sus metabolitos se excretan en la leche materna.
Los datos farmacodinámicos/toxicológicos disponibles en animales muestran la
excreción de dapagliflozina/metabolitos en la leche, así como efectos farmacológicos
en las crías lactantes. No se puede excluir el riesgo para los recién nacidos o los
lactantes. Dapagliflozina no debe utilizarse durante la lactancia.

42
Efectos sobre la capacidad de conducir
La influencia de dapagliflozina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
es nula o insignificante. Debe alertarse a los pacientes sobre el riesgo de hipoglucemia
cuando se utiliza dapagliflozina en combinación con una sulfonilurea o insulina.

Reacciones adversas
Vulvovaginitis, balanitis e infecciones genitales relacionadas o del tracto urinario;
hipoglucemia (cuando se usa con sulfonilurea o insulina); mareos; dolor de espalda;
disuria, poliuria; aumento del hematocrito, disminución del Clcr, dislipidemia.

V.2 CANAGLIFLOZINA
Mecanismo de acción
El transportador SGLT2, expresado en los túbulos renales proximales, es responsable
de la mayor parte de la reabsorción de la glucosa filtrada desde la luz de los túbulos. Se
ha demostrado que los pacientes con diabetes presentan una mayor reabsorción renal de
glucosa que puede contribuir a una elevación persistente de las concentraciones de
glucosa en sangre. Canagliflozina es un inhibidor del SGLT2 activo por vía oral. Al
inhibir al SGLT2, canagliflozina hace que disminuya la reabsorción de la glucosa
filtrada y reduce el umbral renal para la glucosa, con lo que aumenta la EUG y
disminuye las concentraciones plasmáticas de glucosa anteriormente elevadas por este
mecanismo independiente de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2. El aumento
de la EUG con la inhibición del SGLT2 se traduce también en diuresis osmótica, de
forma que el efecto diurético hace que descienda la presión arterial sistólica; además, el
aumento de la EUG produce pérdida calórica y, por consiguiente, una reducción del
peso, como se ha demostrado en estudios de pacientes con diabetes tipo 2.

Indicaciones terapéuticas
Diabetes mellitus tipo 2 en ads. ≥ 18 años cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no
logran un control glucémico adecuado en pacientes en los que el uso de metformina se
considera inadecuado debido a intolerancia o contraindicaciones. En combinación con
otros hipoglucemiantes incluyendo insulina, cuando éstos, junto con dieta y ejercicio,
no proporcionen un control glucémico adecuado.

43
Modo de administración
Vía oral. Tragar los comprimidos enteros, preferiblemente antes de la 1ª comida del día.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones
No utilizar en diabetes tipo 1, cetoacidosis diabética, enf. renal terminal ni diálisis, I.H.
2
grave; I.R: no iniciar si TFG < 60 ml/min/1,73 m y en pacientes que toleran
cangliflozina cuya TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 , ajustar o mantener dosis a 100 mg/día.
2
Interrumpir tto. si TFG < 45 ml/min/1,73 m ; monitorizar la función renal antes y
durante el tto. (al menos 1 vez/año) , antes de administrar concomitantemente un
medicamento que tenga impacto negativo en la función renal y de forma periódica (en
I.R. moderada por lo menos 2-4 veces/año); precaución en: ancianos, enf.
cardiovascular conocida, tto. antihipertensivo con antecedentes de hipotensión, tto.
concomitante con diuréticos, hematocrito elevado; monitorizar la volemia y los
electrolitos séricos y valorar si interrumpir el tto. en caso de deplección de volumen
hasta que se corrija (si se suspende, monitorización + frecuente de glucosa); experiencia
limitada en insuf. cardiaca clase de la NYHA y sin experiencia en clase IV; niños < 18
años (no se ha establecido seguridad y eficacia); mayor riesgo de sufrir infecciones en
pacientes con antecedentes de infecciones micóticas genitales; realizar monitorización
de cuerpos cetónicos en los pacientes que durante el tto. desarrollen síntomas sugestivos
de cetoacidosis diabética incluso cuando los niveles de glucemia no sugieran el
diagnóstico (mayor riesgo en pacientes con baja reserva de células beta funcionales, con
síntomas que indican restricción de ingesta de alimentos o deshidratación grave, para
quienes las dosis de insulina se han reducido y con aumento de la necesidad de insulina
debido a enf. agudas, cirugía o abuso del alcohol); considerar el diagnóstico de
cetoacidosis diabética ante síntomas sugestivos aun sin hiperglucemias elevadas,
particularmente en situaciones de riesgo; interrumpir el tto. ante sospecha de
cetoacidosis y en caso de hospitalización por cirugía mayor o enf. médica grave; sólo
para tto. de pacientes con diabetes mellitus tipo 2; considerar la posibilidad de
interrumpir el tto. en aquellos pacientes que desarrollen complicaciones importantes en
los pies (p.ej ulceraciones o infecciones); vigilar aparición de signos y síntomas

44
provocados por la depleción de agua y sales corporales; monitorizar aquellos pacientes
que presenten factores de riesgo para amputación, como amputaciones previas, enf.
vascular periférica o neuropatía preexistente; iniciar tto. precoz de los problemas
clínicos que surjan en los pies (ulceración, infección, dolor de nueva aparición o
sensibilidad); seguir pautas estándar para el cuidado rutinario preventivo del pie
diabético; mantener una buena hidratación; informar al médico si se desarrollan úlceras,
decoloración de la piel, dolor de nueva aparición o sensibilidad en extremidades
inferiores.
Insuficiencia hepática
No usar en I.H. grave; experiencia limitada.

Insuficiencia renal
No utilizar en enf. renal terminal ni diálisis. No iniciar si TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 .
Interrumpir tto. en caso de TFG < 45 ml/min/1,73 m 2 .

Interacciones
Aumenta el efecto de: diuréticos.
Aumenta el riesgo de hipoglucemia con: insulina y secretagogos de insulina
(sulfonilureas), ajustar dosis.
Evitar con: inductores de las enzimas UGT.
Aumenta el efecto con: colestiramina (espaciar dosis).
Precaución con: digoxina u otros glucósidos cardiacos, dabigatrán, medicamentos
transportados por la BCRP (rosuvastatina, anticancerosos).
Lab: resultados positivos para glucosa en orina.

Embarazo
No hay datos en mujeres embarazadas. Estudios en animales han mostrado toxicidad
reproductiva. En caso de embarazo el tto. debe ser interrumpido.

Lactancia
Se desconoce si canagliflozina y/o sus metabolitos se excretan en la leche materna.
Los datos farmacodinámicos y toxicológicos disponibles en animales han
demostrado excreción de canagliflozina y/o de sus metabolitos en la leche, así como
los efectos farmacológicamente mediados en la descendencia lactante y ratas jóvenes

45
expuestas a canagliflozina. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños.
Canagliflozina no se debe usar durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir


La influencia de canagliflozina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
es nula o insignificante. No obstante, se debe alertar a los pacientes sobre el riesgo de
hipoglucemia cuando se utiliza canagliflozina en combinación con insulina o un
secretatogo de la insulina, y sobre el riesgo elevado de reacciones adversas
relacionadas con una depleción del volumen, como mareo postural.

Reacciones adversas
Hipoglucemia en combinación con insulina o sulfonilurea; estreñimiento, sed, náuseas;
poliuria o polaquiuria, infección del tracto urinario; candidiasis vulvovaginal, balanitis
o balanopostitis; dislipemia, aumento del hematocrito.

V.3 EMPAGLIFLOZINA
Mecanismo de acción
Empagliflozina es un inhibidor competitivo reversible y selectivo altamente potente del
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Empagliflozina no inhibe otros
transportadores de glucosa importantes para el transporte de glucosa a los tejidos
periféricos y es 5.000 veces más selectivo para el SGLT2 que para el SGLT1, el
transportador más importante responsable de la absorción de glucosa en el intestino. El
SGLT2 se encuentra altamente expresado en el riñón, mientras que la expresión en otros
tejidos es inexistente o muy baja. Es responsable, como transportador predominante, de
la reabsorción de glucosa tras la filtración glomerular para devolverla a la circulación.
En los pacientes con diabetes tipo 2 e hiperglucemia, se filtra y reabsorbe una mayor
cantidad de glucosa. La empagliflozina mejora el control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2 al reducir la reabsorción renal de glucosa. La cantidad de glucosa
eliminada por el riñón mediante este mecanismo glucurético depende de la
concentración de glucosa en sangre y de la TFG. La inhibición del SLGT2 en pacientes
con diabetes tipo 2 e hiperglucemia conduce a un exceso de excreción de glucosa por la
orina. Además, el inicio de la administración de empagliflozina aumenta la excreción de
sodio, que da lugar a diuresis osmótica y a un volumen intravascular reducido.

46
Indicaciones terapéuticas
Tto. de ads. con diabetes mellitus tipo 2 no suficientemente controlada asociado a
dieta y ejercicio en:

- Monoterapia cuando la metformina no se considera apropiada debido a intolerancia.


- Añadido a otros medicamentos para el tto. de la diabetes.

Modo de administración
Vía oral. Tomar con o sin alimentos y tragar los comp. enteros con agua.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad.

Advertencias y precauciones
No utilizar en enf. renal terminal ni diálisis, I.H. grave; I.R: no iniciar si TFG < 60
ml/min/1,73 m 2 y en pacientes que toleran empagliflozina cuya TFG < 60 ml/min/1,73
m 2 , ajustar o mantener dosis a 10 mg/día. Interrumpir tto. si TFG < 45 ml/min/1,73 m
2
; monitorizar la función renal antes y durante el tto. (al menos 1 vez/año) y antes de
administrar concomitantemente un medicamento que tenga impacto negativo en la
función renal; precaución en: ancianos (no iniciar en ≥ 85 años), enf. cardiovascular
conocida, tto. antihipertensivo con antecedentes de hipotensión; monitorizar la volemia
y valorar si interrumpir el tto. en caso de pérdida de líquidos o infecciones complicadas
del tracto urinario incluyendo pielonefritis y urosepsis; experiencia limitada en insuf.
cardiaca clase I-II de la NYHA y sin experiencia en clases III-IV de la NYHA; niños y
adolescentes (no se ha establecido seguridad y eficacia); realizar monitorización de
cuerpos cetónicos en los pacientes que durante el tto. desarrollen síntomas sugestivos de
cetoacidosis diabética incluso cuando los niveles de glucemia no sugieran el diagnóstico
(mayor riesgo en pacientes con baja reserva de células beta funcionales, con síntomas
que indican restricción de ingesta de alimentos o deshidratación grave, para quienes las
dosis de insulina se han reducido y con aumento de la necesidad de insulina debido a
enf. agudas, cirugía o abuso del alcohol); considerar el diagnóstico de cetoacidosis
diabética ante síntomas sugestivos aun sin hiperglucemias elevadas, particularmente en
situaciones de riesgo; interrumpir el tto. ante sospecha de cetoacidosis y en caso de
hospitalización por cirugía mayor o enf. médica grave; sólo para tto. de pacientes con

47
diabetes mellitus tipo 2; se ha observado un aumento del hematocrito; vigilar aparición
de signos y síntomas provocados por la depleción de agua y sales corporales;
monitorizar aquellos pacientes que presenten factores de riesgo para amputación, como
amputaciones previas, enf. vascular periférica o neuropatía preexistente; iniciar tto.
precoz de los problemas clínicos que surjan en los pies (ulceración, infección, dolor de
nueva aparición o sensibilidad); seguir pautas estándar para el cuidado rutinario
preventivo del pie diabético; mantener una buena hidratación; informar al médico si se
desarrollan úlceras, decoloración de la piel, dolor de nueva aparición o sensibilidad en
extremidades inferiores.

Insuficiencia hepática
No usar en I.H. grave; experiencia limitada.

Insuficiencia renal
No utilizar en enf. renal terminal ni diálisis. No iniciar si TFG < 60 ml/min/1,73 m 2 .
Interrumpir tto. en caso de TFG < 45 ml/min/1,73 m 2 .

Interacciones
Aumenta el efecto diurético de: tiazidas y diuréticos del asa.
Aumenta el riesgo de hipoglucemia con: insulina y secretagogos de insulina
(sulfonilureas), ajustar dosis.
Evitar con: inductores de las enzimas UGT.
Lab: resultados positivos para glucosa en orina.

Embarazo
Evitar. No recomendado en 2º y 3 er trimestre.

Lactancia
No se dispone de datos en humanos sobre la excreción de la empagliflozina en la leche
materna. Los datos toxicológicos disponibles en animales han mostrado que la
empagliflozina se excreta en la leche. No se puede excluir el riesgo para los recién
nacidos o los lactantes. No debe utilizarse durante la lactancia.

48
Efectos sobre la capacidad de conducir
La influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Se debe
advertir a los pacientes que tomen las debidas precauciones para evitar una
hipoglucemia mientras conducen y utilizan máquinas, sobre todo cuando se use en
combinación con una sulfonilurea y/o con insulina.
Reacciones adversas
Moniliasis vaginal, vulvovaginitis, balanitis y otras infecciones genitales, infección del
tracto urinario (incluyendo pielonefritis y urosepsis); hipoglucemia (cuando se usa con
sulfonilurea o insulina), sed; prurito (generalizado), exantema; aumento de la micción;
aumento de los lípidos en suero.

V.4 ERTUGLIFLOZINA
Mecanismo de acción

Inhibidor potente, selectivo y reversible del SGLT2, por lo que se reduce la reabsorción
renal de la glucosa filtrada y disminuye el umbral renal para la glucosa, aumentando de
este modo la excreción urinaria de glucosa.
Indicaciones terapéuticas
En adultos a partir de los 18 años con diabetes mellitus de tipo 2 como un
complemento a la dieta y al ejercicio para mejorar el control glucémico:
> En monoterapia en pacientes en los que el uso de metformina no se considera
adecuado debido a intolerancia o contraindicaciones.
>Asociado a otros medicamentos para el tratamiento de la diabetes.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a ertugliflozina.
No se debe utilizar ertugliflozina en pacientes con DM1.

Advertencias y precauciones
Hipotensión/Hipovolemia, cetoacidosis diabética, amputaciones de extremidades
inferiores, alteración de la función renal, hipoglucemia con el uso concomitante con
insulina y secretagogos de insulina, infecciones micóticas genitales, infecciones del
tracto urinario, fascitis necrosante del perineo (gangrena de Fournier), pacientes de edad

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avanzada, insuficiencia cardíaca, análisis de orina, interferencia con la prueba del 1,5
anhidroglucitol.

Insuficiencia hepática
No es necesario ajustar la dosis de ertugliflozina en pacientes con insuficiencia hepática
leve o moderada. No se ha estudiado el uso de ertugliflozina en pacientes con insuficiencia
hepática grave y no se recomienda su uso en estos pacientes.

Insuficiencia renal
Evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento con ertugliflozina y de forma
periódica a partir de este momento. No iniciar en pacientes con una TFGe
<60ml/min/1,73 m2 o CrCl <60 ml/min. Suspender el tratamiento con ertugliflozina
cuando la TFGe < 45 ml/min/1,73 m2 o el CrCl < 45 ml/min.

No utilizar en pacientes con insuficiencia renal grave, con enfermedad renal terminal
(ERT) o en pacientes en diálisis.

Interacciones
- Puede aumentar el efecto diurético de los diuréticos e incrementar el riesgo de
deshidratación e hipotensión.

- Puede aumentar el riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza en combinación con


insulina y/o un secretagogo de insulina.

Embarazo
No se debe utilizar durante el embarazo. Ertugliflozina puede afectar al
desarrollo y a la maduración renal.

Lactancia
No se debe utilizar durante la lactancia.

Reacciones adversas
Infección micótica vulvovaginal y otras infecciones micóticas genitales femeninas,
balanitis por cándida y otras infecciones micóticas genitales masculinas; Hipoglucemia ;

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Hipovolemia; Aumento de la frecuencia de micción; Prurito vulvovaginal; Sed; Lípidos
en suero alterados, hemoglobina elevada, BUN.

Los fármacos orales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos


(FDA) y recomendados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluyen: 6
biguanidas, sulfonilureas, glinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de alphaglucosidasa,
inhibidores DPP-4, secuestradores de ácidos biliares, agonistas de dopamina tipo 2 e
inhibidores SGLT2.

Sin embargo, el petitorio nacional de medicamentos orales para el tratamiento de DM en


los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA) y Seguro Social de Salud
(EsSalud) incluye solamente metformina, glibenclamida y glimepirida (8)

Esta última se reserva para casos específicos y es indicada por el médico especialista del
segundo o tercer nivel de atención. En caso que alguna persona no responda a la terapia
antes descrita, el médico especialista procederá a prescribir otro medicamento para lo
cual sustentará su uso según la Resolución Ministerial vigente. Para que estas
prescripciones médicas sean beneficiosas, hay que tener en cuenta dos puntos
esenciales: una indicación médica precisa, y que el paciente sea adherente a dicha
indicación.

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52
VI. CONCLUSIONES
La esperanza de vida de un individuo diabético es de dos tercios de la esperada; los
pacientes con complicaciones crónicas tienen el doble de posibilidades de morir que la
población general.

Para prevenir la DM2 es necesario identificar a los individuos con alto riesgo de
desarrollarla, en distintos grupos: niños, adolescentes y adulto se implementar métodos
de pesquisa bien estandarizados y medidas terapéuticas efectivas, que puedan aplicarse
en diferentes segmentos poblacionales y cualquier parte del mundo.

Es de suma importancia que una vez diagnosticada la enfermedad se logre un control


adecuado para evitar las complicaciones ya sean agudas o crónicas que se presentan en
la diabetes

Con este aporte esperamos que los médicos puedan indicar una dietoterapia adecuada a
los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, y así disminuir las complicaciones, aumentando
con esto la calidad y la esperanza de vida de estos pacientes.

Según las estadísticas de Puno existe alto porcentaje de diabetes mellitus 2 a diferencia
de la diabetes mellitus 1, existiendo ambos en forma permanente.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Setacci C, De Donato G, Setacci F, Chisci E. Diabetic pacients: epidemiology and

glogal impact, J. Cardiovasc.Surg. In.: 73; 2009. p. 50-263.

2. Organization WH. prevalence data of diabetes wordwide. 2009.

3. Schwarz P, Li J, Lindstrom J, Tuomilehto J. Tools for predicting the risk of type 2


diabetes in daily practice. Horm Metab Rev. 2009; 41:86(9).

4. Meza B, Merino G, Cantaro K. Nivel de conocimiento sobre el manejo de la


Diabetes Mellitus (DM) en pacientes ambulatorios del Censión (CEDHI). In
Aplicadas UPdC.. Lima ; 1-sep-2014.

5. Fauci A, Kasper D, Longo D. Harrison Principios de Medicina Interna. In 338 C.


Diabetes Mellitus.: 17a edición.

6. Pérez B. Epidemiology and physiopathology of diabetes mellitus type 2. In Rev.


Med. Clin. Condes.; 2009; 20(5). p. 565 – 571.

7. Arce F. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care, supplement.


In.: volumen 34; 1, Enero 2009.

8. (DIGEMID) M. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de


la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención. In MINSA. Perú.; 2016.

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