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Monografía
GENERALIDADES
*) Profesor titular de la FCM. Jefe Dpto Medicina Fa-
En los Estados Unidos, hacia 1930, el 40 % de
miliar. Especialista en Geriatría.
las consultas se hacían a domicilio. Ese porcentaje
bajó a 1 % en 1980 (4). Al final del siglo XX parece
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haber una recuperación de esta antigua práctica pro- Este pedido es a veces precedido por una tími-
fesional. da pregunta al profesional si él hace visitas domici-
La súper especialización necesita de medios auxi- liares. Me puedo imaginar la respuesta de un súper
liares costosos y ubicados en los consultorios lujosos especialista. Pero el médico de familia, el geriatra,
o en centros hospitalarios de tercer nivel. La propor- habiendo vivido muchos acontecimiento a lo largo
ción de la población que necesita de esos medios es de los años con esa familia, siente que la ética de
de 0,1 % aproximadamente. Un 1 % puede resolver mínimos (es decir, el cumplimiento de la mínima
cualquier problema de salud en un centro de menor obligación ineludible por la ética profesional) pasa
complejidad. Pero un tercio de la población necesita a segundo plano frente a la perspectiva de la ética de
alguna atención médica (5). máximos (dar más de lo estrictamente debido) que se
La Asociación americana de cuidados domicilia- le presenta con este desafío.
rios (6) tiene medios de información tanto a pacien- Como la mayoría de las visitas domiciliaras son
tes como a profesionales que quieren dedicarse a esta solicitadas para adultos mayores discapacitados (al
actividad. Tiene además modelos de contratos entre niño se lo alza y se lo lleva al médico en cualquier
el médico y la enfermera que atenderán los pacientes circunstancia), es importante tocar algunos aspectos
a domicilio. de la atención a pacientes terminales ofreciendo los
Los elementos que debe contener la valija de vi- cuidados paliativos.
sita son: esfigmomanómetro, estetoscopio, guantes, El papel del médico de familia al final de la vida
otoscopio, glucómetro, aparato de peak flow, ter- es esencial. Asisten en todas las facetas al enfermo
mómetro, cinta métrica, martillo y diapasón, tijeras, en su casa y prestan apoyo no sólo al paciente sino
gasa estéril, cinta adhesiva, recetario. Evitar tener también a su familia. Éste es uno de los temas pre-
que llevar elementos del consultorio. Para disponer sentes.
de la historia clínica y la anotaciones evolutivas, no El médico de atención primaria es el que tiene
hay nada mejor que una computadora de mano (palm un mayor conocimiento integral del paciente y esta
o hewlet packard). circunstancia le permite un adecuado abordaje desde
A lo largo de su vida profesional, el médico de fa- el punto de vista paliativo.
milia tendrá que afrontar la atención al paciente ter- El envejecimiento de la población y la alta preva-
minal en su domicilio al menos entre cien y doscien- lencia de enfermedades crónicas con pronóstico de
tas ocasiones. Con el progresivo envejecimiento de vida limitado generan un elevado número de perso-
la población, es posible que esta cifra aumente en los nas con diferentes problemas físicos, emocionales y
próximos años. Por este motivo, existe al menos en sociofamiliares a los que no se les está dando una
España (7) un Programa de Atención Domiciliaria en adecuada atención en la actualidad (9). Los equipos
los centros de salud que incluye una parte dedicada de atención primaria deben tener un protagonismo
al paciente inmovilizado y otra al paciente terminal. mayor a la hora de atenderlos a ellos y sus familias.
Esta última se centra en las personas que padecen Es por lo tanto necesario lograr una adecuada
una enfermedad que previsiblemente le ocasionará la capacitación de los profesionales para afrontar con
muerte en los próximos seis meses. éxito los numerosos problemas que presentan estos
Un 10 por ciento de los pacientes mayores de 65 pacientes. El retraso en la concienciación y forma-
años no pueden desarrollar las actividades básicas de ción de los médicos de familia en la atención a en-
la vida diaria (8). Dada la limitación funcional de es- fermos terminales parece provenir de la inadecuada
tos enfermos, es en el domicilio donde el médico o visión sobre los fines de la medicina. El objetivo de
cuidador debe prestar la atención sanitaria, por lo que la medicina no sólo es curar, sino también cuidar de
es de suma importancia que el equipo de atención nuestros pacientes y asegurarles una muerte digna
médica se implique en el cuidado de los pacientes y cuando ésta sea inevitable.
de las familias a través de una adecuada información, A pesar de que hasta ahora los cuidados paliati-
el control de síntomas y el apoyo emocional. vos se han centrado en la atención a pacientes on-
Ocurre muchas veces que alguien se siente sufi- cológicos, estos tratamientos no son exclusivos de
cientemente enfermo para no sentirse capaz de des- este tipo de enfermos (10). El envejecimiento de la
plazarse hasta un consultorio. Otra situación muy población ha ocasionado un incremento progresivo
común para las geriatras es el hecho de que muchos del número de pacientes con enfermedades con pro-
pacientes que venían a su consulta por 5 a 10 años, nóstico de vida limitado, como la insuficiencia car-
llegados a una edad muy avanzada, ya no pueden diaca, la demencia o la EPOC, cuyos síntomas físi-
continuar viniendo. Y es el momento en que una vi- cos y emocionales no se diferencian mucho de los de
sita domiciliaria es solicitada por los familiares. pacientes con cáncer, lo que puede estar generando
una inequidad.
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Una vez que se logre definir a un paciente como exigible que el profesional acepta como servicio más
terminal, las estrategias ya son distintas -no van en- que como fuente de ingresos.
caminadas a curar al enfermo, sino a proporcionarle
una muerte digna-, el médico no puede abandonarlo OBJETIVOS
cuando ya no se le pueda sanar. El facultativo habrá
de conseguir mejorar la calidad de vida, tratar el do- Evaluar las características socio económicas,
lor, la disnea, etc. clínicas, tipo y nivel de atención solicitado por los
Los hospitales terciarios se dedican tradicional- adultos mayores.
mente a curar a los pacientes. Sin embargo, a ellos
también llegan enfermos terminales y estos centros MATERIAL Y MÉTODOS
no están preparados para atenderlos, por lo que hay Diseño
que mejorar el trato que se les da. Observacional, retrospectivo de casos consecutivos.
En este ámbito los comités de ética asistencial
tienen un papel importante y deben diseñar estrate- Población
gias para que se facilite la implementación de volun- Se tomarán las primeras 100 llamadas para visi-
tades anticipadas a los pacientes que ingresan en los tas a domicilio que se hagan al autor de la monogra-
centros sanitarios (11). Se trata de un documento en fía, desde diciembre 2004 hasta fines de mayo 2005.
el que pueden plasmarse los tratamientos o criterios No se computaran las visitas repetidas a los mismos
que han de seguir los médicos en el caso de que el pacientes en el tiempo de estudio.
paciente sufra una enfermedad irreversible y ya no
tenga autonomía para expresar su voluntad. Es im- Criterios de inclusión
portante que el paciente deje constancia de sus de- Edad por encima de 60 años, ambos sexos, dentro
seos. del radio metropolitano.
El papel que debe desempeñar la atención prima-
ria en los testamentos vitales es el de hacer llegar a Criterios de exclusión
la población mayor la existencia y la posibilidad de Las llamadas de extrema urgencia que no puedan
otorgar estos documentos para asegurar qué atención ser agendadas.
quieren recibir en el futuro.
Las desigualdades en el acceso a los sistemas sa- Variables
nitarios y a los medicamentos se están acrecentando Edad
hasta alcanzar niveles dramáticos Sexo
Existe un rechazo de las personas mayores al su- Estado civil
frimiento físico y a la agonía prolongada, la prefe- Urgencia del llamado: visita necesaria en el mis-
rencia por la calidad de vida y por la autonomía, el mo día, al día siguiente, agendada.
rechazo a ser cuidados lejos del hogar y de los seres Diagnósticos
queridos y el deseo de vivir en un clima de confianza, Justificación de la llamada, entendiéndose por
humanidad, amor y respeto. justificada aquella donde se constata que el paciente
El médico de atención primaria tiene que abrir no podía desplazarse al consultorio.
espacios de diálogo con los mayores, por lo que es Agradecimiento
preciso iniciar estrategias educativas dirigidas tanto Nivel socio económico
a usuarios como a los profesionales para superar el Pobre
miedo a tratar temas como el final de la vida. Medio
Es importante que el paciente conozca en todo Medio alto
momento el pronóstico de su enfermedad, cosa muy Alto
difícil en nuestro medio justamente por impedimento Seguro médico
de los familiares. El médico a su vez debe emplear el Cuidadores
diálogo para establecer las voluntades anticipadas de Apoyo afectivo de la familia
sus pacientes. Soledad
Lo que desde la ética de mínimos puede conside- Abandono
rarse como ideales morales, desde la ética de máxi- Maltrato
mos se vive como una obligación libremente asumi- Decisiones:
da por la conciencia personal. Internación
El ejercicio de la ética de máximos solo puede Cuidados paliativos domiciliarios
practicarse si el sujeto ha desarrollado las virtudes Enfermera
(12). Tal vez sean las visitas domiciliarias un acto no
12
Fisioterapeuta cardiaca, 10 deshidratados, 8 confusiones mentales,
Cama articulada 6 diabéticos, 5 infecciones urinarias, 5 caídas, 5 Par-
Oxígeno a domicilio kinson, 4 canceres terminales, 4 con dolores, 3 can-
Aspiración de secreciones ceres de próstatas, 3 obesos, 3 anémicos, 2 accidentes
isquémicos transitorios, 2 fracturas, 2 diverticulitis, 2
RESULTADOS gastritis, 2 vértigos, 2 insuficiencias renales. Situa-
ciones aisladas como hipotiroidismo, artritis, hema-
• Los 100 pacientes diferentes fueron recluta- temesis, propaso uterino, colelitiasis, control de sa-
dos en 6 meses. lud, ascitis, colostomía, constipación, diarrea, ulcera
• La edad promedio fue de 83 años, variando duodenal, vómitos, nauseas, osteomielitis, artrosis,
entre 60 y 103 años. desnutrición, tumor pulmonar, oclusión intestinal,
• Hubo 40 varones y 60 mujeres. (Gráfica Nº 1) cáncer de páncreas. (Gráfica 4)
• Estado civil: 57 eran viudos, 36 casados y 7 • Edad promedio de las demencias, 85 años.
solteros. (Gráfica Nº 2) • 15 pacientes refirieron soledad, 1 abandono
• Urgencia del llamado: 75 pidieron para el y 1 maltrato.
mismo día, y 25 para otro día. (Gráfica Nº 3) • 5 pedidos de visita domiciliaria no justifica-
En cuanto a los Diagnósticos: 33 demencias, 25 dos por la necesidad.
hipertensos, 18 accidentes cerebrovasculares actua- • Hubo agradecimiento del paciente o fami-
les o secuelares, 16 infecciones respiratorias, 15 de- liares en todos los casos.
presivos, 15 postrados en cama, 10 con insuficiencia • Nivel socio - económico bajo 10, medio 46,
Gráfica 1 Gráfica 3
Gráfica 2
13
Gráfica 5
COMENTARIOS
Se recibieron 16 pedidos nuevos de
visitas por mes siendo habitual en la es-
pecialidad de geriatría un promedio de 2
Gráfica 4
Gráfica 6
14
Gráfica 7
Gráfica 8
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