Fecha de Entrevista:

DATOS DE IDENTIFICACION:

Apellidos y Nombres: ________________________________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: _________________________________________

Edad: _________ C.I:____________________ Sexo: _________ Grado________

Referido por._______________________________________________________

DATOS FAMILIARES:

Nombre de la Madre: ________________________________________________

Edad: _______ C.I:__________________ Grado de Instrucción: ______________

Ocupación: ______________________ Teléfono: __________________________

Dirección de Trabajo: ________________________________________________

Dirección de Habitación: ______________________________________________

Nombre del Padre: __________________________________________________

Edad: _______ C.I:__________________ Grado de Instrucción: ______________

Ocupación: ______________________ Teléfono: __________________________

Dirección de Trabajo: ________________________________________________

Dirección de Habitación: ______________________________________________

Nombre del Representante: ___________________________________________

Edad: _______ C.I:__________________ Grado de Instrucción: ______________

Ocupación: ______________________ Teléfono: __________________________

Dirección de Trabajo: ________________________________________________

Dirección de Habitación: ______________________________________________

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS – AMBIENTALES:

Tipo de vivienda: ________________ Tenencia de la vivienda: _______________

Nº de personas que habitan en la casa: Adultos: _______ Niños: ______________

Adolescentes: _________________ Cuantos aportan: ______________________

ANTECEDENTES PRE – PARA – POSTNATALES:

EMBARAZO:

Estado Psicológico: ___________ Deseado: _____ Sexo Deseado: ____________

Embarazo Normal: ____________ Controlado: _________ Nº de semanas______

Complicaciones durante el embarazo: ___________________________________

Amenaza de Aborto: __________________ Aborto: ________________________

Causas: ___________________________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

PARTO:

Eutócico: ____ A termino: ____ Inducido: ____ Prematuro: _____ Cesárea: _____

Por qué: __________________________________________________________

Complicaciones: ____________________________________________________

Condiciones del recién nacido:

Cefálico: ___ Podálico: ___ Cianótico: ___ Ictérico: ___ Dificultad de succión: ____

Dificultad para llorar: ________________ Otros: ___________________________

Peso y Talla al nacer: ___ Control Pediátrico: ___ Tratamiento Médico: _________

DESARROLLO EVOLUTIVO:

Alimentación 1er año de vida: ________________ Edad del destete: ___________

Levanto la cabeza: ____ Camino: ____ Se sentó: ___ Gateo: ____ Se paró: _____

Control de esfínteres: ____________________ Observaciones: _______________

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Balbuceo: __________ Primeras palabras con significado: _____ Frases: _______

Oraciones: ________ Presenta algún trastorno del Lenguaje: _________________

Oye Bien: __________ Comprende todo lo que se le dice: ___________________

ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS:

Sarampión: __ Rubeola: __ Paperas: __ Lechina: __ Meningitis: __ Dengue: __

Intervención quirúrgica: ______________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

CONDICIONES GENERALES DE SALUD:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Línea materna: _____________________________________________________

Línea paterna: ______________________________________________________

SUEÑO:

Nº de Horas que duerme: ___ Se acuesta voluntariamente: ___ Duerme solo: ___

Sueño tranquilo: __ Terror Nocturno: __ Insomnio: __ Sonámbulo: __ Bruxismo: __

Pesadillas: _________________ Otros: __________________________________

ALIMENTACION:

Nº de comidas en el día: ___ Come solo: ____ Donde come: _________________

Tipo de Alimentación: ________________________________________________

ASEO PERSONAL:

Se baña solo: ___ Se viste solo: _______

ESTUDIO:

Nº de horas de estudio en el hogar: ________ Donde realiza sus tareas: ________

Quien le apoya en la realización de sus tareas: ____________________________

Acude a diario a la escuela: __________ Por qué: _________________________

ESCOLARIDAD:

Edad de ingreso al preescolar: ____________ Adaptación: __________________

__________________________________________________________________

AREA SOCIO – EMOCIONAL:

Personalidad: ______________________________________________________

Relaciones interpersonales en el grupo familiar: ___________________________

__________________________________________________________________

Relaciones fuera del grupo familiar: _____________________________________

Actividades extra-academicas: _________________________________________