CARTA DE CONSENTIMIENTO

PARA LA OBTENCIÓN DE FOTOS O VIDEOGRABACIÓN DURANTE VISITAS AL IMTA

Institución: Instituto Tecnológico de Cerro Azul Ingeniería Civil

Título de proyecto: Visitas institucionales

Investigadora principal: M.I. Luz del Carmen Zavala Vázquez

Estimado profesor: Homero López Sánchez

Introducción/objetivo:
El Instituto Mexicano de Tecnología del Agua (IMTA) ofrece recorridos institucionales a instancias que soliciten
visitas a sus instalaciones. El objetivo es difundir el quehacer de la institución entre la sociedad, a fin de ampliar
sus conocimientos sobre el agua y el medio ambiente, que puede servirles de apoyo en sus estudios formales,
así como para introducirlos en el mundo de la ciencia y la tecnología en materia de agua.

Procedimientos:
Como parte de su participación en la visita le pedimos nos autorice tomar fotografías y/o videograbación a
estudiantes y personal del Instituto Tecnológico de Cerro Azul, Ingeniería Civil, que acudan a nuestras
instalaciones. Este material puede ser difundido al público en general, en medios impresos y digitales, así como
para editar y publicar videos en YouTube. En las fotografías/videograbación que tomaremos, podría aparecer su
rostro y su nombre. Las fotografías/videograbación se utilizarán sólo con fines de divulgación y difusión en
relación con el trabajo del IMTA.

Beneficios:
“Usted no recibirá un beneficio directo por las fotografías/videograbación que se le tomarán; sin embargo, si
aceptan participar, estarán colaborando con el Instituto Mexicano de Tecnología del Agua para transmitir
información valiosa sobre temas en cuestión hídrica.”

Confidencialidad:
Las fotografías y/o videograbación original las conservará el responsable de las visitas institucionales en un lugar
seguro.

Riesgos potenciales/compensación:
“Es importante mencionar que si usted o quienes visitan al IMTA desde del Instituto Tecnológico de Cerro Azul,
Ingeniería Civil, aparecen en la fotografía/videograbación, podrían ser reconocidos por algunas personas, por lo
que es importante tomar esto en cuenta, antes de dar su consentimiento”.

Usted no recibirá ningún pago por permitirnos tomar las fotografías/videograbación, y tampoco implicará algún
costo para usted.

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PARA LA OBTENCIÓN DE FOTOS O VIDEOGRABACIÓN DURANTE VISITAS AL IMTA

Participación voluntaria/retiro: Su participación es totalmente voluntaria. Es decir, usted o alguien de su grupo

no está obligado a permitir que se le tome una fotografía o se le videograbe. Tienen todo el derecho de negarse
a participar y esta decisión no les traerá consecuencia alguna.

Números a contactar: 777 3 29 36 00, ext. 854.

Si usted tiene alguna pregunta, comentario o preocupación con respecto al proyecto, por favor comuníquese con
la responsable de esta actividad, M.I. Luz del Carmen Zavala Vázquez, al siguiente número de teléfono (777) 329
36 00, ext. 854, en un horario de 8:00 a 16:00 horas.

Si usted acepta participar en el estudio, le entregaremos una copia de este documento que le pedimos sea tan
amable de firmar.

Nombre de la persona que da el consentimiento por parte del Instituto Tecnológico de Cerro Azul, Ingeniería
Civil:
________________________________________________________________________________

Firma: ________________________

Fecha: ________________________
Día / Mes / Año

Nota: en caso de que las fotografías sean tomadas a menores de edad, serán los padres/tutores legales los que
deben de dar su aprobación y se solicitará al menor su asentimiento.

El Instituto Mexicano de Tecnología del Agua cuenta con mi aceptación y autorización para tomarme
fotografías y video, así como la utilización para ilustración de materiales, y para su divulgación y difusión en
actividades y eventos, estos materiales podrán ser distribuidos en todo el país y en el extranjero por cualquier
medio de comunicación que esta Institución realice, estableciendo que se utilizará única y exclusivamente
para los fines antes señalados.

Fecha de aceptación y autorización:

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PARA LA OBTENCIÓN DE FOTOS O VIDEOGRABACIÓN DURANTE VISITAS AL IMTA

FIRMA DE FOLIO DE
No. NOMBRE COMPLETO
AUTORIZACIÓN IFE/IDENTIFICACIÓN
1 CRUZ ARELLANO IMELDA CRARIM98012130M60
2 GARCIA NAJERA ALEXIA XIMENA GRNJAL99013130M200
3 DEL ANGEL HERNANDEZ MARCELO ANHRMR99062930H400
4 FLORES RUIZ JESUS ALBERTO FLRZJS98022130H00
5 DE LA CRUZ TREJO HILDA EDITH CRTRHL99060930M700
6 TIBURCIO LONGINOS INDRA DAMARIS
7 HERRERA FRANCISCO BENJAMIN ARTURO HRFRBN98061330H400
8 LOPEZ CASANOVA JOSE MANUEL LPCSMN97030230H300
9 MACARIO DE LA CRUZ ADOLFO
10 MARQUEZ GERARDO JESUS ALEJANDRO MRGRJS99020330H100
11 MEZA CRUZ ALMA ISABEL MZCRAL99012930M200
12 PERALTA CASADOS PABLO DANIEL
13 PEREZ REYES LUZ ARELI PRRYLZ99081330M000
14 RAMIREZ GARCIA SUSANA RMGRSS98122730M400
15 RAMIREZ LUGO JOHANA GABRIELA RMLGJH99093030M300
16 SANCHEZ HERNANDEZ FLAVIO CESAR SNHRFL99092430H700
17 SANTIAGO CLEMENTE ANGEL DE JESUS SNCLAN99053030H800
18 TRINIDAD MORALES SERGIO TRMRSR99090830H800
19 VILLEGAS OLVERA EDUARDO DANIEL VLOLED90111213H000
20 CARNEDAS MATIAS AXEL ALDAIR CRMTAX98102930H100
21 RANGEL VERA HORACIO RNVRHR99082530H000

El Instituto Mexicano de Tecnología del Agua cuenta con mi aceptación y autorización para tomarme
fotografías y video, así como la utilización para ilustración de materiales, y para su divulgación y difusión en
actividades y eventos, estos materiales podrán ser distribuidos en todo el país y en el extranjero por cualquier
medio de comunicación que esta Institución realice, estableciendo que se utilizará única y exclusivamente
para los fines antes señalados.

Fecha de aceptación y autorización:

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PARA LA OBTENCIÓN DE FOTOS O VIDEOGRABACIÓN DURANTE VISITAS AL IMTA

22 FRANCISCO COBOS ISIDRO RNVRHR99082530H000

23 CLEMENTE DE LA CRUZ JULIO CESAR CLCRJL99021630H000
24 DE LA CRUZ REYES FRANCISCO JAVIER CRRYFR99092130H700
25 DEL ANGEL HUGO HECTOR HUGO ANLGHC98090430H600
26 FLORES CABRERA CLAUDIO
27 GALIER RIVERA BRAYAN ULISIES
28 LAM SANCHEZ ROGELIO LMSNRG96112228H400
29 MAR SANTIAGO JOSE MIGUEL MRSNMG99092930H100
30 MARTINEZ CRUZ MICHEL Cartilla militar 5165315
31 MAURICIO GONZALEZ MIGUEL ANGEL MRGNMG99092930H700
32 MORENO GONZALEZ KARLA MRGNKR99060330M500
33 PALACIOS CRUZ CARLOS PLCRCR98113030H500
34 PASCUAL MARTINEZ ANA YUSELI PSMRAN99082530M700
35 PEREZ DE LA CRUZ YOHALI ITZEL PRCRYH99070830M600
36 PRIOR MONTIEL HEBERTO PRMNHB98092930H700
37 DEL ANGEL SILVERIO GERARDO ANSLGR99072930H400
38 REYES SEBASTIAN LUIS MANUEL RYSBLS99091330H500
39 SOBREVILLA CASTRO ANDRES SBCSAN98113030H500
40 CARVAJAL VICENCIO REGULO MIGUEL DEL CRVCRG98051030H500
ANGEL