Historia Clínica en el Paciente Inmunológico.

La Alergia y la Inmunología Clínica constituyen especialidades clínicas que comprenden las patologías relacionadas con:
• Enfermedades alérgicas respiratorias, cutáneas, gastrointestinales y sistémicas.
• Inmunodeficiencias primarias (IDP) y secundarias (IDS).
• Trastornos de la Inmunoregulación
• Enfermedades Autoinmunes
• Todas las entidades cuya patogenia reconoce la participación de mecanismos inmunológicos
 Una enfermedad inmunológica es un trastorno causado por mecanismos del sistema inmune anormales o ausentes, sean
humorales, celulares, o ambos.
 Estos trastornos pueden caracterizarse de diferentes maneras:
 por el/los componente(s) del sistema inmune afectado
 por si el sistema inmune es excesivo o deficiente
 por si la condición es congénita o adquirida
Historia Clínica
Anamnesis:
 Datos Filiatorios: edad, sexo, lugar de residencia, exposición a químicos, etc
 Antecedentes Personales y Familiares: asma, alergia, urticaria, dermatitis, conjuntivitis, uveítis, hipersensibilidad
alimentaria, hipersensibilidad a picaduras de insectos, hipersensibilidad a medicamentos, infecciones frecuentes, alergia
al látex, enfermedades autoinmunes, inmunoterapia alergénica, etc.
 Síntomas Generales: decaimiento, pérdida de peso, fiebre, lesiones cutáneomucosas, sudoración nocturna, prurito, dolor
abdominal, etc.
 En la piel: eccema, eritema, angioedema y prurito así como lesiones habonosas (ronchas) propias de la urticaria y/o de la
dermatitis.
 En los bronquios: broncoespasmo, inflamación y aumento de secreciones, característicos del asma.
 En la mucosa nasal: inflamación y prurito, que desencadena estornudos, así como aumento de secreción mucosa, propio
de la rinitis.
 En los ojos, conjuntivitis y queratitis.
 En el tracto digestivo: diarrea, vómitos y dolor abdominal, síntomas que aparecen en la alergia alimentaria
 Cuando el contacto con el alérgeno se produce vía general (como la inoculación de veneno de himenópteros tras la
picadura de abeja o avispa, la administración de un medicamento o la ingesta de alimento), pueden aparecer síntomas en
órganos distantes o incluso una afectación severa de varios órganos (urticaria, broncoespasmo, hipotensión arterial,
taquicardia), que se conoce como anafilaxia.
 Otros manifestaciones incluyen neumopatía intersticial, sinusitis, epistaxis, anosmia, anemia, trombopenia, leucopenia y
eosinofilia.
 Evaluación General: Signos Vitales, evaluación nutricional.
 Piel y Mucosas: ulceras, urticaria, prurito, ictericia, palidez, rash cutáneo (malar), lesiones cutaneomucosas (petequias,
purpuras, equimosis), nódulos, etc.
 Sistema Linfohematologico: Adenomegalias, linfangitis, esplenomegalia, hepatomegalia, anillo de Waldeyer.
 Aparato Respiratorio: Sibilancias, roncus, signos de insuficiencia respiratoria.

Examen Físico:
 SOMA: artritis, artralgias, sacroileitis, entesitis, miositis, Fracturas patologicas, etc

FIEBRE Y ADENOPATIAS
Fiebre:
 TEMPERATURA NORMAL DEL CUERPO
› 35.7 A 37.1 GRADOS CENTRIGRADOS
› TEMPERATURA RECTAL : >0,5° C
 FEBRICULA: 37,2 – 37,8 ° C
 FIEBRE : >38 ° C
 T° EN NIÑOS: 36,3 – 36,9 ° C

PRODUCCION DE CALOR
 Ingestión de alimentos
 Contracción de músculo esquelético
 Adrenalina y noradrenalina
 Hormonas tiroideas
 Procesos metabólicos vitales

TIPOS DE FIEBRE
 FIEBRE CONTINUA

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 › Temperaturas superiores a 39ºC con oscilaciones de 1ºC durante varios días. Ej. Sepsis, tuberculosis crónica,
neumonía vírica
 FIEBRE REMITENTE
› Fiebre con fluctuaciones de temperatura superiores a 1.5ºC (no llegan a la temperatura normal). Ej. Fiebre
reumática aguda, supuraciones, bronconeumonías
 FIEBRE INTERMITENTE
› Elevaciones alternadas con descenso (pero éstos sí llegan a la cifra normal.
Ej. Septicemia, sepsis urinaria y biliar, absceso del hígado, paludismo
 FIEBRE RECURRENTE
› Varios días de aumento de la temperatura corporal alternados con varios días de temperatura normal.
Ej. Meningococcemias, malaria
 FIEBRE ONDULANTE
› Ondas febriles separadas por intervalos de febrícula o temperatura normal.
Ej. Brucelosis, enfermedad de Hodgkin, Endocarditis

CAUSAS
 Infecciones por virus, bacterias, parásitos y hongos
 Enfermedades autoinmunes o calagenosis
 Fiebre medicamentosa
 Fiebre de los procesos tumorales
 Fiebre de reabsorción post. a traumatismos extensos
 FOD

MANIFESTACIONES CLINICAS
 Síntomas generales
› Malestar general
› Cefalea
› Anorexia
› Mialgias
› Artralgias
 Aparato Circulatorio
› Taquicardia
› Hipotensión
 Aparato Digestivo
› Anorexia
› lengua saburral
› sed excesiva
 Aparato Respiratorio
› Polipnea
 Piel
› Caliente, húmeda, enrojecida.
› Escalofríos
 Sistema Nervioso
› Cefalea
› Astenia
› Irritabilidad
› Convulsiones
VARIANTES
 Hipertermia: elevación de la temperatura corporal, originándose en una insuficiente pérdida de calor (“golpe de calor”)
o en un aumento de producción de calor (tirotoxicosis, administración de ciertas sustancias como cocaína,
antidepresivos, anestésicos, etc.).
 Hipertermia maligna (provocada por anéstesicos como el halotano y la succinilcolina)
 Síndrome neuroléptico maligno (fenotiacinas, haloperidol), que no responden a la administración de antipiréticos, ya
que poseen una fisiopatogenia distinta.

GANGLIOS LINFÁTICOS Y ADENOPATÍAS.

 Los ganglios linfáticos son estructuras nodulares que forman parte del sistema linfático y forman agrupaciones en
forma de racimos.
 Actúan como filtros de la linfa, al poseer una estructura interna de tejido conectivo fino, en forma de red, rellena
de linfocitos que recogen y destruyen bacterias y virus, por lo que estos nodos también forman parte del sistema
inmunitario, ayudando al cuerpo a reconocer y combatir gérmenes, infecciones y otras sustancias extrañas.

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 LOCALIZACION
SUPERFICIALES
 cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos
PROFUNDOS
 mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales.

Adenopatías:
 Aumento del tamaño, consistencia o número de ganglios linfáticos.
 Patológicos si son > 1cm.
 Región inguinal normal hasta 2cm.
 Intratorácico/intraabdominal dudoso 1-1,5cm; patológico >1,5cm.
› Localizada : afecta una sola área
› Generalizada: afecta dos o más áreas no contiguas (Poliadenopatías)
ETIOLOGIA
› Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no específicas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas.
› La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatías inexplicables.
› Las de localización supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad.
› La mayoría tiene un diagnóstico no específico requiriendo pocas pruebas diagnósticas

ANAMNESIS
 Edad y sexo: <30años 80% infecc o inflam
>50años 60% neoplasias
 AF de neoplasias
 AP de exposición: ocupación laboral, hábitos tóxicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, fármacos…
 Tiempo de evolución de las adenopatías
 Presencia de signos localizados y/ síntomas generales

EXPLORACIÓN GENERAL COMPLETA:

Examen físico completo. Palpación ganglionar (dolorosos o no)
Abdomen (esplenomegalia)
ORL (oídos y orofaringe)
Manos y piel.

SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL:

 1. TAMAÑO: patológicos >1cm; excepto los inguinales e intratorácicos/intraabdominal.
 2. CONSISTENCIA:
› Blandos,móviles y elásticos Infecc o inflam
› Firmes, adheridos, no móviles Linfoma
› Duros, superficie irregular Metástasis.
 3. DOLOR: no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna.
 4. ADHESIÓN: benigna no adherida; maligna adherida.
 5. LOCALIZACIÓN:
o A. GENERALIZADA: ≥2 áreas no contiguas
 Enfermedades sistémicas ( + frec )
 Malignas: linfomas, leucemias lifocíticas
 Infecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis
reumatoide, Sarcoidosis, LES.
o B. LOCALIZADA: sólo 1 área anatómica
CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares.
o Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasma
o Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas.
SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidad
o Dcha: mediastino, pulmón, esófago.
o Izda: nódulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosis
AXILAR: g. axilares centrales, laterales y subescapulares.
o Infecciones localizadas en MMSS.
o Malignas: melanoma, mama, linfoma.
EPITROCLEAR:
o Infecciones, microtraumatismos

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 o Otras causas: sarcoidosis, sífilis, linfoma.
INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguíneos ). Poco sugestivos de
malignidad.
o ETS, traumatismos
o Ca. Recto / apto. Genital
HILIAR Y MEDIASTÍNICA: pruebas de imagen o síntomas derivados de la compresión ( sd. Vena cava sup, tos,
sibilancias, disfonia, disfagia)
o Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkin
o TBC, Infecc micóticas, mononucleosis, sarcoidosis
INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL:
o Mts adenocarcinoma
o Linfoma
o TBC

DIAGNOSTICO
 HEMOGRAMA con fórmula, VSG, Test Coombs
 BIOQUÍMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, FA, proteinograma, función renal
 MICROBIOLGÍA: cultivos, serología ( VEB, CMV, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania
), Mantoux, Baciloscopia.
 INMUNOLOGÍA: ANA, factor reumatoide, cuantificación Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias
en SP y adenopatia.
 PRUEBAS IMAGEN: Rx Tórax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal.
 HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, hepática, MO y otros tejidos afectos.

SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Linfoma:
 Proliferación maligna de Linfocitos anormales.
 Alteración en distintas etapas de la linfopoyesis que generan linfocitos B o T con alteraciones morfológicas,
inmunofenotipicas y citogeneticas.
 Comprometen principalmente ganglios linfáticos, bazo, hígado y medula ósea.
Linfoma de Hodking:
 1% neoplasias malignas
 85% curables
 Incidencia entre 25 y >60 años.
 Predominan varones.

Linfoma No Hodking.
 5 veces más frecuentes que el LH
 Predominio >50 años
 Predomina en varones
 Clasificación:
 Neoplasia de precursores de Células B
 Neoplasia Células B periféricas
 Neoplasia de precursores de Células T
 Neoplasia Células T periféricas y NK

Clinica:
 LinfOadenopatías asintomáticas.
 Secundarios de compresión:
 Ictericia
 Disnea
 Sindrome Vena Cava Superior
 Claude Bernard Horner
 Tos
 Sibilancias
 Hepatoesplenomegalia
 Dolor por consumo de alcohol
 Sintomas B:
 Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, hiporexia, etc
 Síndromes Paraneoplásicos

Leucemia:

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  Trastorno hematológico maligno caracterizado por la proliferación de leucocitos anómalos (blastos) que infiltran la
medula ósea, sangre periférica y otros órganos.
 Puede presentarse como proceso agudo o cronico.
 Leucemia Linfocitica
 Leucemia Mielocitica
 Clínica:
• Fiebre
• Infecciones recurrentes.
• Dolores óseos
• Síntomas B
• Hepatoesplenomegalia
• Adenopatías
• Síndrome hemorrágico (epistaxis, petequias, purpura, equimosis)
• Sindrome anémico.

Enfermedades autoinmunes:
Son enfermedades en las que el sistema inmunológico reacciona frente a componentes del organismo, (proteínas), como si fueran
sustancias extrañas, bien produciendo anticuerpos o bien mediante otro tipo de reacción.
Los órganos y tejidos afectados, son la piel, los musculos, articulaciones, globulos rojos y otros componentes de la sangre,
pancreas, tiroides, etc.

Causas:
Algunas teorías afirman que junto a una predisposición genetica, el efecto de algunos microorganismos ( virus, bacterias, etc), y /
o el de algunos medicamentos, son sus desencadenantes.

Ejemplos:
 Enfermedad de Crohn
 Anemia Perniciosa
 AR
 DBT I
 Enf. De Adisson
 Enfermedad Celiaca
 Enfermedad de Graves / Hashimoto
 EM
 MG
 LES
 Sme. De Sjogren
 Esclerodermia

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