CRYPTOSPORIDIOSIS o CRYPTOSPORIDIASIS o

CRIPTOSPORIDIOSIS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de
Medicina, UNAM
Correo electrónico: berrueta@unam.mx

Introducción.
Cryptosporidium, aún conocido como coccidio,
con Cyclospora y Cystoisospora, pertenece al grupo de los
Gregarinos, en el phylum Apicomplexa. Los gregarinos son un
grupo diverso de parásitos que infectan principalmente el intestino y
otros espacios extracelulares. Estos tres coccidios (nomenclatura
tradicional) se caracterizan por la eliminación de ooquistes con la
materia fecal de los hospederos. Ademas, las fases infectantes se
desplazan mediante movimientos de deslizamiento (Francia et al.,
2016).

Cryptosporidium es un parásito epicelular, monoxeno, con varias

especies. Es un patógeno emergente e importante agente etiológico
no viral de diarrea en humanos y animales a nivel mundial.
Los grupos específicos con mayor riesgo de adquirir la parasitosis
son niños, individuos desnutridos, pacientes con algún tipo de
inmunocompromiso, humoral o celular (SIDA, entre otros); también
es una causa de importante de "diarrea del viajero" y de brotes
epidémicos.

El protozoo fue descubierto en ratones por Tizzer (1907); a raíz de

ese hallazgo fué reportado en un amplio rango de animales
vertebrados, domésticos y silvestres, muchos de ellos neonatos. Su
importancia como patógeno humano se reconoció en 1976, cuando
se diagnosticó en 2 pacientes con diarrea acuosa. A partir de
entonces, se identificó con mayor frecuencia, particularmente en
sujetos inmunodeprimidos y en brotes epidémicos por ingesta de
agua contaminada (esta forma de diseminación cobró relevancia
después del brote detectado en Milwaukee, EUA, con 403 000
casos detectados). La infección crónica ha sido relacionada
principalmente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
pero las infecciones en sujetos inmunocompetentes han aumentado
de manera muy importante. Actualmente, se consideran <8 millones
de casos/año (Una Ryan et al., 2018).
Tanto Giardia duodenalis como Cryptosporidium spp. fueron
incluidos dentro de la iniciativa de "enfermedades tropicales
menospreciadas" (Neglected Tropical Diseases - NTD) de la OMS,
desde 2004.

Morfología. Clasificación.

Se reconocen arededor de 20 diferentes especies de

Cryptosporidium que causan infecciones moderadas o severas en
humanos pero los principales agentes causales
son Cryptosporidium hominis y Cryptosporidium parvum, con base
en datos morfológicos, biológicos y moleculares (Ryan et al, 2014;
Vitaliano et al., 2015; Moore et al., 2016; Khan et al., 2017) y se han
identificado alrededor de 61 genotipos de especie incierta, con base
en la secuencias de ssrRNA. La utilización de herramientas
moleculares para el análisis genético, pruebas con PCR y el estudio
de los microsatélites han confirmado la autenticidad de especies y
la existencia de genotipos dentro de ellas. La taxonomía de este
organismo está en rápida evolución; así, por
ejemplo, Cryptosporidium pestis, antes el genotipo C. parvum, ha
sido aceptado, de acuerdo al International Code of Zoological
Nomenclature (Chalmers et al., 2010; Fayer. 2010; Šlapeta. 2011;
Xiao et al., 2012). La revisión más reciente enlista 30 especies y un
número en aumento de genotipos (Thompson et al., 2016).
La enfermedad en el humano se atribuye con mayor frecuencia a 8
de dichas especies, aunque existen reportes incidentales de
infección por otros criptosporidios (Chalmers, et al. 2010).

Especies de Cryptosporidium más

frecuentes en el humano
Cryptosporidium
Humano
hominis
Ganado,
C. parvum
humano
Ganado,
C. andersoni
camellos
C. felis Gatos
C. canis Perros
C. suis Cerdos
C. muris Roedores
C. meleagridis Aves
 Modificado de: Chalmer RM, Davies AP. Clinical
cryptosporidiosis. Ex. Parasitol, Jan 2010.

La mayoría de los ooquistes, esféricos o elípticos, miden entre 4 -

6 µm y las características morfológicas ayudan poco en la
diferenciación de especies; se requiere de morfometría, técnicas
moleculares y el conocimiento de especificidad de hospedero para
la identificación correcta.

Ciclo biológico. Transmisión.

1. La transmisión es fecal-oral, por contacto directo de hospedador-

hospedador y a través de agua o alimentos contaminados con
ooquistes, infectantes en el momento de ser eliminados con la
materia fecal del hospedero.

2. Cabe mencionar que la criptosporidiosis se ha identificado en

brotes epidémicos debidos a contaminación de redes de agua
potable, de superficie y recreativas.

En un estudio realizado en Alejandría, Egipto, se encontró que más

del 56% de los billetes y monedas estaban contaminados
con Cryptosporidium (Una Ryan et al., 2018).
En países desarrollados, la parasitosis se presenta principalmente
en la forma de brotes epidémicos debidos a fuentes de agua o
alimentos contaminados.

Se reconoce que a pesar del lavado cuidadoso de frutas y hortalizas

de hoja verde, los ooquistes, debido a su cubierta y por tanto, su
resistencia, pueden encontrarse en el estoma de dichas frutos. Los
ooquistes de Cryptosporidium permanecen viables en agua de mar
durante 1 año. También se ha documentado su concentración en
moluscos bivalvos y existe evidencia creciente de que el parásito
puede multiplicarse en ambientes libres de hospederos (Thompson
et al., 2016).

3. Los ooquistes de Cryptosporidium, con pared doble y

4 esporozoítos desnudos en su interior, sobreviven en el ambiente
por largos periodos de tiempo (entre 20 - 30 °C, durante
semanas/meses).
4. Una vez en tracto digestivo, principalmente a nivel de intestino
delgado, los esporozoítos (forma invasiva) son liberados a través de
una ranura en los ooquistes en disolución.

Esquema. Morfología
general.Modficado
de: BIODIDAC

5. Los esporozoítos poseen un complejo apical, auxiliar en la

adhesión a la membrana celular del hospedero, que envuelve las
formas invasivas del parásito y da lugar a una vacuola parasitófora.

6. Esta vacuola, que engloba al esporozoíto en un nicho protector

especial extracitoplásmico (epicelular), presenta una región
electrodensa en la base, denominada organelo de alimentación o
epimerita.
 Ciclo biológico de Cryptosporidium. Transmisión, forma
infectante.
Fuente: PHIL 3386 - CDC/Alexander J. da Silva,
PhD/Melanie Moser

Ciclo biológico de Cryptosporidium. En tracto gastrointestinal.

Fuente: PHIL 3386 - CDC/Alexander J. da Silva, PhD/Melanie
 Moser

7. El desarrollo ulterior comprende la transformación del esporozoíto

en trofozoíto y la reproducción de manera asexual,
por merogonia (la división celular es por endopoligenia: formación
de células hijas por gemación), que da lugar a merontes de dos
tipos:

8. merontes I con 8 merozoítos, que invaden otras células, con

repetición del ciclo y formación de otros merontes I.

9. O merontes II, con 4 merozoítos; estos últimos dan origen a

estadios sexuales y la reproducción sexual ocurre
por gametogonia, con micro y macrogametos.

10. Los cigotos resultantes pasan por una última fase de desarrollo
( esporogonia), que culmina con la producción de ooquistes;

Cryptosporidium presenta dos tipos funcionales de ooquistes:

a) infectantes, de pared gruesa, con 4 esporozoítos desnudos (sin

esporoquiste) - eliminados con las heces fecales;

b) ooquistes de pared delgada, involucrados en la auto-infección

intestinal (Grinberg & Widmer. 2016).

SEM. Cryptosporidium sp.

Cryptosporidium sp. en células
Organelo de alimentación
epiteliales de vesícula.
expuesto (epimerita). S.J.
CDC/Dr. E. Ewing Jr
Upton, Kansas University
Las 3 fases de reproducción abarcan unas 12 - 24 h, con una nueva
generación de parásitos y formas autoinfectantes en cada ocasión.
Ante tal número de organismos no es de extrañar que en sujetos
inmunocomprometidos las formas parasitarias puedan extenderse
hasta conductos biliares y pancreáticos, estómago y tracto
respiratorio.

La autoinfección interna e infección crónica se explican por la

sucesión de ciclos esquizogónicos y la presencia de ooquistes de
pared delgada; la duración de la infección depende de varios
factores, los más importantes asociados a la inmunocompetencia,
edad y nutrición de los hospederos.

Cabe mencionar que existe evidencia en aumento de que el

gregarino Cryptosporidium puede desenquistarse y multiplicarse sin
la necesidad de encapsulación por las células hospederas y
desarrollo epicelular (Grinberg & Widmer. 2016).

Espectro clínico.
Se contemplan:
- Estado de portador, asintomático.
- La enfermedad en sujetos inmunocompetentes, autolimitada, con
duración entre 2 - 14 días, aunque puede prolongarse hasta 1 mes.
Incluye diarrea acuosa , que puede ser de tipo coleriforme,
ocasionalmente explosiva y fétida, dolor abdominal, flatulencia,
vómito, anorexia, pérdida de peso.
- En menores de 2 años es más frecuente un cuadro severo, que
incluye evacuaciones acuosas, ocasionalmente con moco, sin
sangre, con deshidratación y desequilibrio electrolítico. Se ha
asociado también a retardo en el crecimiento.
- La parasitosis en personas con algún tipo de inmunocompromiso,
con diarrea de tipo coleriforme, puede representar la pérdida de
varios litros (se han mencionado casos extremos con hasta 25
litros/24 h). Es una enfermedad asociada con frecuencia a
pacientes con SIDA, quienes pueden presentar diarrea crónica de
manera intermitente, con episodios hasta de 30 días y recurrencias.
El desequilibrio hidroelectrolítico puede ser muy importante.
Desarrollan sobre todo la parasitosis fulminante aquellos sujetos
con cuentas de linfocitos CD4 menores a 50-100/µL con un
síndrome de malabsorción más importante. La enfermedad
extraintestinal (vesícula biliar, tracto respiratorio, hígado, páncreas)
conlleva morbilidad y mortalidad mayores. Se ha reportado una
mortalidad de aproximadamente el 50% en los 6 meses posteriores
al inicio de la infección en estos sujetos.

Cualquiera de los cuadros asociado a signos y síntomas puede ser

causa de malabsorción intestinal.

Respuesta inmune y Patogenia.

 Es importante explicar los mecanismos que dan lugar a la

diarrea osmótica, inflamatoria y secretora que se presenta en
esta enfermedad, particularmente en sujetos
inmunodeprimidos; sin embargo, hacen falta estudios. Se
considera que el origen es multifactorial: están involucrados
tanto el parásito como sus productos, la respuesta inmune del
hospedero, que dan lugar a deficiencias en la absorción a
nivel de intestino delgado y aumento en la secreción.

 Adhesión. Entre otros factores se contemplan lectinas y

glucoproteínas semejantes a la mucina, receptores de
adherencia del esporozoíto.

 Las células T, principalmente los linfocitos CD4+ son

fundamentales en la respuesta inmune contra los
criptosporidios, y al mismo tiempo, la atrofia de vellosidades y
la hiperplasia de las criptas son cambios patológicos
asociados a las células T. (Chalmers et al. 2010).

 Apoptosis. La cascada de señales pro-apoptosis predominan

a las 24 - 48 horas postinfección. Estudios in vitro.

 Daño celular - Producido por el parásito. Productos del

esporozoíto están involucrados en la desorganización de las
uniones celulares, pérdida de la función de barrera, liberación
de lactato-dehidrogenasa e incremento en la muerte celular.
Fosfolipasas, proteasas, son moléculas que potencialmente
pueden causar el daño tisular. (Borowski et al. 2008; Ortega-
Pierres et al. 2009; Stark et al. 2010).

Histopatología.
Los cambios histopatológicos asociados a este organismo incluyen:
diferentes grados de atrofia de las microvellosidades, edema de la
submucosa, infiltrado inflamatorio mononuclear e hiperplasia de las
criptas. Los estadios del parásito se observan en la zona apical de
la membrana del enterocito.
Diagnóstico.
Es importante el diagnóstico diferencial con patologías causadas
por Cyclospora e Cystoisospora, y otros patógenos intestinales que
producen cuadros clínicos similares.

Cryptosporidium sp. Ooquistes. Examen en fresco y Tinción ácido alcohol. Chiang

Mai University, Thailand y CDC.

Los ooquistes se recobran en materia fecal. Cuando se sospecha

compromiso extraintestinal, es prudente buscarlos en bilis o esputo.
La recuperación rutinaria se realiza por técnicas de
concentración/flotación, entre ellas la técnica de Sheather (con
sacarosa a una densidad de 1.27), el posterior extendido y tinción
ácida mediante los métodos de Kinyoun en frío o caliente o Ziehl-
Neelsen modificado (con ambos se obtienen ooquistes teñidos
de color rojo).
Otra tinción de utilidad en los sitios donde se encuentra disponible
es Acrifluor, que tiñe bien coccidios intestinales y micobacterias. No
se puede diferenciar mediante microscopía los ooquistes de C.
hominis, especies zoonóticas, y la diversidad de especies y
genotipos. Únicamente los ooquistes de C. andersoni y C.
muris pueden identificarse debido a su tamaño. (Thompson et al.,
2016).
La observación de la muestra con microscopía de contraste de fase
permite observar los ooquistes como cuerpos birrefringentes con
uno o varios gránulos oscuros.
El material histológico obtenido por biopsia o durante necropsias,
previa fijación, se tiñe con hematoxilina-eosina o Giemsa, dadas las
características basófilas de los estadios de desarrollo
de Cryptosporidium. Esta técnica se utiliza principalmente en
estudios patológicos.
En algunos lugares se efectúa la filtración de grandes volúmenes de
agua con filtros de policarbonato con poros menores a 1 µm para la
obtención y marcaje posterior de ooquistes.
 Cryptosporidium sp. Ooquistes
IFA. Quistes Giardia y
infectantes.
ooquistes Cryptosporidium. CDC
Contraste de fase. CDC

También se utilizan kits (ELISA) para la identificación de

coproantígenos e inmunofluorescencia (IFA).
Se han desarrollado diferentes técnicas de PCR para la detección y
diferenciación de Cryptosporidium spp. a nivel de especie/genotipo
y subtipos.
Se ha descrito el empleo de PCR en una plataforma robótica, para
la identificación simultánea de Cryptosporidium spp. y otros
patógenos concomitantes en materia fecal. (Fletcher et al., 2012).
Actualmente, el gen utilizado con más frecuencia en la
caracterización es SSU-rDNA. Gracias a investigaciones
epidemiológicas moleculares, se han identificado genes adicionales
que son herramientas de valor en la genotipificación de
Cryptosporidium, entre ellos la proteína de choque térmico 70 kDA
(HSP70) y la proteína de pared del ooquiste
de Cryptosporidium (Thompson et al., 2016).

C. parvum . Técnica DAPI (tinción vital que se basa

C. parvum . Técnica DIC. EPA, EEUU. en la absorción de fluorocromos específicos). EPA,
EEUU.
 Ooquistes de Cryptosporidium parvum y quistes de Giardia lamblia .
Microscopia confocal. Lindquist HDA, EPA, EEUU.

Epidemiología.
El impacto global de las enfermedades diarreicas se estima en unos
62 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs).
Aunque el peso de los diferentes patógenos que contribuyen a esta
cifra es difícil de evaluar, la criptosporidiosis se considera una de las
causas más frecuentes de diarrea en países que cuentan con datos
epidemiológicos confiables.
(Karanis et al., 2007).

La criptosporidiosis es una enfermedad cosmopolita, con mayor en

zonas con clima tropical o templado, que se presenta con
frecuencia en pacientes con SIDA. En países en desarrollo, en los
que prevalece una sanidad deficiente y hacinamiento, es más
frecuente la transmisión oral-fecal, directa o indirecta, con brotes a
nivel familiar o institucional, sin olvidar factores significativos como
la ingesta de agua no potable y las zoonosis.

La prevalencia de la enfermedad en países industrializados oscila

entre 0.1 y 27.1%, con una media de 4.9%, mientras que en países
en desarrollo los resultados varían entre 0.1 a 31.5% con una media
de 7.9%, excluyendo los brotes epidémicos específicos y a los
sujetos con SIDA. Aún cuando los estudios epidemiológicos han
demostrado que la parasitosis está más difundida de lo que
anteriormente se pensaba, es difícil determinar la extensión del
problema, tanto a nivel veterinario como médico.

En países con mayor desarrollo, la parasitosis se presenta

principalmente en la forma de brotes epidémicos debidos a fuentes
de agua contaminada, ya sea redes de agua potable, de superficie
o recreativas. Los ooquistes de Cryptosporidium permanecen
viables en agua de mar durante 1 año. También se ha documentado
su concentración en moluscos bivalvos y existe evidencia creciente
de que el parásito puede multiplicarse en ambientes libres de
hospederos (Thompson et al., 2016).

Gracias a su pared gruesa, los ooquistes

de Cryptosporidium resisten los tratamientos químicos usuales: no
sufren alteración después de ser expuestos a 80 ppm de cloro/30
min, e incluso pueden tolerar 24 h en el cloro utilizado para
blanqueado de ropa.
El empleo de ozono (1 ppm x 5 min), la congelación o calentamiento
(>72° C durante 1 min ó 45 °C por 10 min después de iniciada la
ebullición) son métodos más efectivos. Permanecen viables al cabo
de una semana en la mayoría de los congeladores caseros. Debido
a su tamaño, únicamente los filtros capaces de remover partículas
de 1 µm resultan confiables.
Se considera una cloración adecuada del agua cuando se confirma
una concentración de cloro residual de 0.5 mg/l (0.5 p.p.m).

Tratamiento.
Es necesario mantener el equilibrio hidroelectrolítico tanto en
sujetos inmunocompetentes como inmunodeprimidos. En algunos
pacientes es necesaria la alimentación parenteral.
Fundamentalmente, el tratamiento consiste en medidas de sostén.
Los pacientes con SIDA deben iniciar/reiniciar el tratamiento con
antirretrovirales.
Se sugiere tratamiento con nitazoxanida y de no ser posible, con
paromomicina (UpToDate: This topic last updated: Oct 24, 2016).

Detección en agua.
Actualmente, la EPA (EEUU) y otras organizaciones de salud con
metodología de vanguardia, utilizan la separación inmunomagnética
para detección y aislamiento de protozoos en agua y la tinción con
anticuerpos específicos fluorescentes. Otras técnicas que pueden
ser utilizadas con el objetivo de purificación de quistes y ooquistes
de protozoos incluyen gradientes de densidad, centrifugación de
flujo, filtración continua de flujo, citometría de flujo. También se han
desarrollado métodos moleculares, prometedores para la detección
efectiva y simultánea de protozoos en agua, de acuerdo a varios
autores, en comparación con los limitados resultados de la tinción
convencional y microscopía, un punto de gran importancia en el
campo de la salud pública. (Fletcher et al., 2012).
En México existe la legislación para regular los sistemas públicos
operadores de agua para consumo. La NOM-127-SSA1-1994;
NOM-179-SSA1-1998 incluye la determinación, en muestras de
agua, de bacterias coliformes totales, E. coli, coliformes fecales, y la
presencia de bacterias termotolerantes,
como Citrobacter y Enterobacter. Los organismos deben estar
ausentes. Tambien está publicado el Proyecto de Norma Oficial
Mexicana PROY NOM-250-SSA1-2014 (DOF: 15/08/2014). Sin
embargo, existe cierta confusión debido a los contenidos otro
proyecto: Proyecto de Norma Oficial mexicana NOM-000-SSA1-
2010. Y no existe la legislación clara para otros organismos, como
los protozoos Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia. (Olivas-
Enríquez et al., 2013).