CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA NIÑOS

CON PROBLEMAS DE SALUD

ASMA: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS

Lima-Perú
2019
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 1

ASMA
I. DEFINICIÓN 3
II. EPIDEMIOLOGIA 4
III. FACTORES DE RIESGO 5
A. Factores del huésped 5
B. Alérgenos 6
IV. FISIOPATOLOGÍA 7
IV.1. CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LA PATOGENIA 8

V. PRESENTACIÓN CLÍNICA 10

V.1 SIGNOS Y SINTOMAS 10

V.2 CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA. 11
A. Episodio Leve 11
B. Episodio Moderado a Severo 11
C. Episodio Severo 11
VI. CLASIFICACIÓN DEL ASMA 12
VI.1 LA CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA 12

VI.2 LA CLASIFICACIÓN POR EDAD DE COMIENZO 13

VI.3 LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA-EVOLUTIVA 13

VI.4 LA CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD 13

VI.5 LA CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A NIVELES DE CONTROL CLÍNICO 15

VII. TRATAMIENTO 20
VII.1. FÁRMACOS ALIVIADORES 21

A. Agonistas beta adrenérgicos de acción corta 21

B. Anticolinérgicos 21

C. Teofilinas de acción corta 21

VII.2. FÁRMACOS CONTROLADORES 22

A. Corticos esteroides 22
B. Cromonas 23
C. Beta2 agonistas de acción prolongada 23
D. Teofilinas de liberación sostenida 24
E. Ketotifeno 24
F. Anti-leucotrienos 24

VIII. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 25

IX. CASOS CLÍNICOS 26

X. BIBLIOGRAFÍA 28
 INTRODUCCIÓN

No existe una definición aceptada universalmente para el asma; puede definirse

como una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con: hiperreactividad de las
vías aéreas a una variedad de estímulos y alto grado de reversibilidad del
proceso obstructivo como resultado del tratamiento o espontáneamente.

El asma es una enfermedad respiratoria crónica, que deriva su nombre del griego
asthma (respiración difícil). Se caracteriza por episodios, de variada intensidad,
duración y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para
respirar, acompañada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias).
Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reacción alérgica de
las vías respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamación
en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmón.

No sólo la inflamación obstruye el paso del aire. El músculo que recubre los
bronquios se contrae y contribuye también a estrechar su luz. Además, las
células secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio, comienzan a
producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, éste puede formar tapones
que dificultan aún más la respiración. En resumen, los principales componentes
de la respuesta asmática son: inflamación de la vía aérea con edema de la pared
y aumento de la permeabilidad vascular, hipersecreción mucosa y contracción
del músculo liso bronquial.

Actualmente cerca de 325 millones de personas tienen asma en el mundo, y

debido al aumento de los casos, las Guías de la Sociedad Europea de
Enfermedades Respiratorias estima que este número llegaría a los 400 millones
en el 2025. En el Perú, sin embargo, la incidencia es mayor. Cerca de uno de
cada tres niños peruanos sufre de asma, con lo cual es el país latinoamericano
con mayor incidencia de esta enfermedad. La mayoría de casos de asma se
encuentran en las ciudades ubicadas en la costa, principalmente en Lima. El
característico clima húmedo y la contaminación ambiental de la capital hacen
que los casos de asma aumenten. La gran concentración de personas en estas

1
zonas influye en la frecuencia del asma. Los pacientes con asma tienen mayor
riesgo de desarrollar depresión, lo que afecta su calidad de vida, al sufrir de
alteraciones del sueño, estrés, ansiedad, ataques de sibilancias (silbidos en el
pecho al respirar), dificultades para hablar y restricciones en la vida social.

Con frecuencia el asma no se diagnostica correctamente y muchas muertes

están relacionadas a la falta de un tratamiento adecuado. El costo económico
del asma es considerable, tanto en términos de costos médicos directos, como
los ingresos hospitalarios y el costo de los productos farmacéuticos. También los
costos médicos indirectos (tiempo laboral y muerte prematura), pues esta
enfermedad causa la pérdida de 20 millones de días de trabajo en los pacientes
adultos.

Los pacientes con asma no controlada debidamente, a largo plazo invierten el

doble en tratamiento que los pacientes que si controlan la enfermedad con un
tratamiento adecuado. Es por esto que el control del asma es de suma
importancia ya que un paciente no controlado tiene altos riesgos de
hospitalización y visita a urgencias.

2
 ASMA

I. DEFINICIÓN
El asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas asociado a híper
respuesta de las mismas que nos lleva a episodios recurrentes de disnea,
taquicardia, opresión de pecho y tos particularmente de noche. La inflamación de
vías aéreas produce una limitación del aire por medio de bronco constricción,
secreción y formación de moco y remodelación de las paredes de las vías aéreas.
Desorden de la conducción de las vías aéreas que lleva a obstrucción variable del
flujo de aire con híper respuesta de vías aéreas. La inflamación es la
fisiopatología de la enfermedad.

La siguiente es la definición adoptada por consensos mundiales sobre el manejo de

la enfermedad. “Asma: enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas activada
por diferentes células o productos celulares. La hiperreactividad bronquial causa la
inflamación bronquial que desencadena episodios recurrentes de respiración
sibilante, disnea, opresión torácica y tos, especialmente en horas tempranas de la
mañana y en las noches. Hay obstrucción generalizada en grado variable del flujo
aéreo, la cual es reversible, en forma espontánea o como consecuencia del
tratamiento médico”. En resumen, es una enfermedad pulmonar con las siguientes
características:

 Obstrucción de las vías aéreas “generalmente” reversible en forma espontánea o

como resultado del tratamiento médico.
 Inflamación en grado variable de las vías aéreas.
 Aumento en el grado de respuesta de las vías aéreas a diferentes estímulos
externos (“híper-reactividad bronquial”).

3
II. EPIDEMIOLOGIA
Afecta aproximadamente a 300 millones de personas en el mundo incluyendo 7
millones de niños, con la estimación de una prevalencia que incrementa
globalmente 50% cada década. Es común en países industrializados como
Canadá, Inglaterra, Australia, Alemania y Nueva Zelanda, en estos países el riesgo
aumenta del 2-10%. En México la prevalencia es variable. Las tazas sugieren un
incremento en la prevalencia y morbilidad del asma, especialmente en niños
menores de 6 años. La frecuencia de asma se correlaciona de forma inversa con
la altitud de la región y de forma directa con su temperatura; aumenta
en algunas épocas del año entre octubre y enero. Estudios han demostrado que si
un padre padece una enfermedad alérgica el niño tiene 50% de probabilidades de
desarrollar asma, y si ambos padres la padecen tiene un 80%. Ocurre
predominantemente en el sexo masculino en la infancia con una relación de 2:1 al
sexo femenino hasta la pubertad cuando la relación se iguala 1:1. La prevalencia de
asma es mayor en mujeres después de la pubertad; la mayoría de los casos de edad
adulta mayores de 40 años son diagnosticados en mujeres. Entre los factores
epidemiológicos asociados están la lactancia materna que se relaciona con una
protección por medio de la leche si el niño es alimentado mínimo 3 meses; el
tabaquismo de los padres aumenta el riesgo de este padecimiento, los alérgenos en
el hogar (ácaros), la aparente protección por mala higiene, la administración

4
 de antibióticos a edades tempranas, la edad de inicio, la severidad inicial así como
infecciones respiratorias, el más asociado el Virus Sincital Respiratorio.

La consecuencia de la inflamación de los bronquios y de la disminución de su calibre

es que el paso de la corriente o flujo del aire a su través es más difícil, y ello causa
en última instancia los síntomas de la enfermedad. En el asma, el estrechamiento
de los bronquios puede modificarse en un corto período de tiempo, por lo que los
síntomas son característicamente muy variables, agravándose o aliviándose según
sea más o menos intenso el obstáculo al paso del aire.

En el Perú, el reporte de casos de Síndrome Obstructivo Bronquial y Asma en niños

menores de 5 años durante 1998 se incrementó en un 58% en relación a 1997, en
1999 se incrementó en 54% en relación a1998 y en el año 2000 se incrementó en
un 25% en relación a 1999. Dada su magnitud y tendencia creciente se le consideró
otro problema de salud pública de trascendencia. Frente a ello el SUBPCIRA asumió
el reto, y considerando que los servicios de salud del primer nivel de atención,
gracias a las estrategias de fortalecimiento de los últimos 5 años, cuentan con
personal y equipo para poder identificar y tratar la gran mayoría de estos cuadros,
informando a la comunidad de las medidas a tomar para evitar las crisis de asma, a
fin de lograr conductas saludables, promoviendo el autocuidado de la salud y
brindando tratamiento gratuito para las crisis de asma en estos niños.

Según los resultados de la encuesta del año 2012, el 4,3% de la población adulta
mayor declaró haber sido informada por un médico que tenía asma; en relación con
el año 2011, se incrementó en 0,6 punto porcentual. Al comparar por sexo, se
observó una brecha de 1,5 puntos porcentuales entre ambos sexos, destacando las
mujeres (5,0%), con mayor porcentaje que los hombres (3,5%). Al analizar por grupo
de edad, se observó que la población adulta mayor diagnosticada con asma por un
profesional de salud fue más alta en el grupo de 75 a 79 años (4,6 %) y de 65 a 69
años de edad (4,5%). Menores porcentajes presenta el grupo de 70 a 74 años de
edad con 4,0%.

III. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo pueden ser divididos en dos:

A. Factores del huésped

 Genéticos: Genes que predisponen a la hiperreactividad bronquial, así como

genes que predisponen a la atopia.

5
 Obesidad: Este factor está asociado con la leptina, que produce una función
inadecuada del parénquima pulmonar.
 Género: La prevalencia es mayor en el sexo masculino en la infancia, después
igualándose en la pubertad y mayormente en mujeres en la edad adulta.

B. Alérgenos

 Intradomiciliarios: El alérgeno más asociado al asma y otras enfermedades

alérgicas es el ácaro, además de las mascotas del hogar.
 Extradomiciliarios: La exposición al pasto, humedad y contaminación ambiental.
 Sensibilizantes ocupacionales: Este tipo de asma (llamada asma ocupacional)
está relacionada a personas que trabajan en madererías, fábricas de textiles,
pinturas o están en contacto con harinas, humo, carbón o pesticidas.
 Infección Viral o bacteriana: La infección mayormente asociada es el Virus
Sincital Respiratorio, además de las bacterias que comúnmente contaminan las
cavidades craneanas como el S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella
Catharralis.

6
IV. FISIOPATOLOGÍA

Anteriormente el asma se consideraba una enfermedad en la cual había aumento

en la contractilidad del músculo liso de las vías aéreas en respuesta a múltiples
estímulos bronco-constrictores. Estudios durante los últimos 10 años confirman que
la reducción en el diámetro de las vías aéreas no solamente es secundaria a un
efecto bronco-constrictor, sino que contribuyen otros factores como aumento de la
permeabilidad de los capilares de la mucosa bronquial, edema de la pared bronquial,
infiltración por células inflamatorias y aumento en la cantidad de secreciones
bronquiales con taponamiento de las pequeñas vías aéreas. Este proceso
inflamatorio responde muy pobre y lentamente a medicamentos broncodilatadores.
Hay un consenso general en que la inflamación es el principal componente del
proceso asmático y que el tratamiento debe ser orientado a su control. Todos los
expertos y consensos recientes reconocen la importancia de la utilización de terapia
antiinflamatoria con esteroides en prácticamente todos los grados de severidad de
presentación del asma bronquial. Los esteroides no deben ser reservados
únicamente para el manejo de los cuadros severos, ya que su gran utilidad está
demostrada hasta en grados leves de la enfermedad con la utilización de sus
presentaciones en forma inhalada. La inflamación en el asma es compleja y en ella
participan múltiples células y mediadores.
Células reconocidas como inflamatorias e inmunogénicas como linfocitos,
macrófagos, eosinófilos, mastocitos, neutrófilos y otras células denominadas propias
o residentes del pulmón con un potencial inflamatorio como las del epitelio bronquial
y del endotelio vascular, liberan y producen múltiples substancias pro inflamatorias
como: Interleuquinas (IL), IL-2, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, factores
estimulantes de formación de colonias de macrófagos-granulocitos (GM-CSF),
factores de necrosis tumoral, superóxidos, proteína básica mayor de los eosinófilos,
histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos, factores activadores de plaquetas,
moléculas de adhesión (ICAM-1–VCAM 1) y selectinas. Los linfocitos T CD4
aparecen como los que desempeñan un papel determinante en desencadenar y
coordinar el proceso inflamatorio; interleuquinas producidas por estas células son
responsables de la diferenciación, síntesis, quimiotaxis y activación de los
eosinófilos, presentes en gran cantidad en las secreciones bronquiales, nasales y
en la sangre de las personas que presentan un proceso inflamatorio asmático. El
éxito observado con la utilización de esteroides redunda en su habilidad para
controlar y regular el proceso denominado “cascada inflamatoria” siempre presente
en la reacción asmática. La falta de actividad antiinflamatoria de los anti-histaminicos

7
 y de medicamentos antileucotrienos de primera generación sugiere que el control de
un solo mecanismo, de los múltiples presentes en la reacción inflamatoria asmática,
carece de verdadera utilidad clínica en el manejo del paciente asmático.

En resumen, la fisiopatología del asma es compleja e involucra los siguientes

componentes:

 Inflamación de las vías aéreas: puede ser agudo, subagudo o crónico y la

presencia de edema en vía aérea y la secreción de moco contribuye a la
obstrucción del flujo de aire y la reactividad bronquial.
 Obstrucción de las vías aéreas que se debe a una combinación de factores que
incluyen:
- Espasmo del músculo liso de las vías aéreas.
- Edema de la mucosa de las vías aéreas.
- Aumento de la secreción de moco.
- Infiltración celular, especialmente por eosinófilos, en las paredes de las vías
aéreas.
- Lesión y descamación del epitelio de las vías aéreas.

Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a
ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El
estrechamiento puede ser provocado por la reacción a sustancias que producen
alergia, como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa, las escamillas
del pelo de los animales, el humo, el aire frío y el ejercicio.
Los mediadores inflamatorios incluyen Histamina, productos del metabolismo del
ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) factor activador de las
plaquetas.

IV.1 CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LA PATOGENIA

El mastocito parece ser importante en la respuesta bronco-constrictora aguda frente

a alérgenos inhalados y tal vez al ejercicio, pero menos importante en la patogenia
de la inflamación crónica que otras células en especial el eosinófilo, que contiene
proteínas capaces de dañar el epitelio de las vías aéreas. Los macrófagos, los
linfocitos y sus productos de secreción pueden ayudar a perpetuar la inflamación de
las vías aéreas.

8
 Acciones del mastocito: Los mastocitos están ligados a la respuesta
bronco-constrictora inmediata a través de la histamina y los leucotrienos y otros
mediadores. Los asmáticos tienen mayor población de mastocitos, tanto en la luz
bronquial como infiltrando el músculo liso de la pared. Los mastocitos de la luz
bronquial desempeñan un papel inicial en el fenómeno inflamatorio. Bien por medio
de un mecanismo atópico, en el que se implican diferentes alérgenos e IgE
específica unida a los receptores de membrana, o bien por otros
mecanismos menos conocidos. Además, los mastocitos de los asmáticos
tienen especial facilidad para degranularse ante estímulos que afectan a la
osmolaridad del medio (ejercicio e hiperventilación) y pueden liberar diferentes
citocinas capaces de mantener la inflamación bronquial. Especialmente ricos en
triptasa, cumplen, a través de ella, un papel en el remodelado bronquial por estimular
a los fibroblastos.
 Acciones de las células dendríticas: Las células dendríticas se supone que son
macrófagos diferenciados situados en la luz bronquial. Tienen una especial
relevancia en los fenómenos de sensibilización alergénica. Fagocitan
alérgenos, los procesan en forma de péptidos y los exponen en superficie en
presencia de complejo principal de histocompatibilidad. Tienen capacidad
migratoria hacia los ganglios linfáticos regionales para estimular a los linfocitos no
diferenciados (TH0) favoreciendo su diferenciación a linfocitos TH2
específicos para alérgenos.
Es pobre el entendimiento de la fisiopatología de Th2, se sabe que requiere IL- 4
para activar factores de transcripción y comenzar su papel. Existen dos
teorías que se proponen para explicar el papel de los Th2 y su diferenciación:
La primera ocurre por defecto cuando no hay Th1 o Th17 y la otra por una interacción
débil entre MHC-II y TCR liberando IL-4 por los CD4+. Estudios realizados en
personas asmáticas demostraron que el asma es una enfermedad multicomponente;
del 40% de las personas que tienen atopia (entendiéndose por atopia los
niveles elevados de IgE) solo 1/3 desarrolla asma. Esto quiere decir que
se necesitan más factores además de los etiológicos para el desarrollo de la
enfermedad. Los genes asociados son IL33, ORMDL3, SMAD3, que si
predisponen al epitelio sea intrínsecamente defectuoso con formación
incompleta de uniones facilitando penetración y causando daño al activar de
las células dendríticas.

9
V. PRESENTACIÓN CLÍNICA

Un estudio detallado de la historia médica debe contener los siguientes datos: cuáles
síntomas son atribuidos al asma, la severidad del asma, identificar los posibles
factores precipitantes. La historia familiar debe evaluar los antecedentes de asma,
alergia, sinusitis, rinitis y pólipos nasales, así como el ambiente del paciente (historia
de tabaquismo, lugar de trabajo/escuela nivel educacional, empleo, nivel social,
edad o características que determinen la poca o mucha adherencia a
los medicamentos para el asma. Los patrones estacionales, sobre todo de primavera
y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica. El asma
predominantemente invernal suele estar relacionada a infección respiratoria
(sinusitis), y el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad
alérgica a varios grupos alergénicos o a alérgenos caseros (ácaro, hongos,
polvo casero, epitelios animales o alimentos).

V.1 SIGNOS Y SINTOMAS

Los más frecuentes son: Tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.

Los síntomas asociados de las siguientes enfermedades relacionadas: rinitis,
sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos, deben
orientarnos a buscar una etiología alérgica.

 Sibilancias: producidas por la obstrucción del flujo aéreo es la manifestación más

común. En las formas moderadas las sibilancias son solo al final de la expiración,
conforme la severidad aumenta las sibilancias se hacen presentes durante toda
la expiración. En un episodio más severo la sibilancia se encuentra
tanto en inspiración como en expiración. Durante los casos más graves las
sibilancias pueden estar ausentes por la limitación de la vía aérea debido a
inflamación y fatiga muscular.
 Tos: puede ser el único síntoma, especialmente en casos de etiología inducida
por el ejercicio. Usualmente la tos es no productiva y no paroxística.
Los pacientes con asma tienen tendencia a tener tos después de la media noche
y en las primeras horas de la madrugada. La opresión torácica y el dolor torácico
pueden estar presentes, sobre todo en asma inducida por el ejercicio y asma de
predominio nocturno.

Otros síntomas no específicos en niños pueden ser una historia de neumonía,

bronquitis o bronquiolitis recurrente. Por otro lado, si observamos:

10
 - Signos de obstrucción de vía aérea baja.
- Signos de dificultad respiratoria tales como tiro intercostal, aleteo nasal,
sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos.

Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, esto es, presentarse en forma
de exacerbaciones episódicas (crisis), aunque en grados más severos los síntomas
obstructivos pueden ser persistentes y presentar agravamiento.

V.2 CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS DE ASMA

Exacerbación o crisis se puede definir como un episodio agudo de obstrucción al flujo
aéreo que se expresa como sensación de pecho apretado, aumento de la intensidad
de la tos, presencia de sibilancias y polipnea. En determinadas crisis puede existir
deterioro progresivo en horas o días y en algunos casos en pocos minutos. La crisis
se clasifica en leve, moderada o severa según criterios clínicos.

A. Episodio Leve

Durante un episodio leve los pacientes se encuentran sin aliento después de

actividad física como caminar; pueden hablar, pero encontrarse agitados. La
frecuencia respiratoria incrementa, pero sin el uso de los músculos accesorios.
La frecuencia cardiaca es por debajo de los 100lpm sin pulso paradójico. La
auscultación pulmonar revela sibilancias moderadas al final de la expiración y la
saturación de oxigeno es mayor al 95%.

B. Episodio Moderado a Severo

En estos esta incrementada la frecuencia cardiaca y respiratoria, con el uso de

los músculos accesorios. En niños se suele observar tiraje intercostal,
supraclavicular y aleteo nasal, así como disociación toraco-abdominal. El ritmo
cardiaco aumenta de 100-120lpm y es audible con facilidad la
sibilancia expiratoria con un pulso paradójico presente con una saturación de 91-
95%. Los pacientes se encuentran agitados, con dificultad para respirar y hablar.
Los lactantes pueden tener dificultades para alimentarse y un llanto acortado.

C. Episodio Severo

Los pacientes se encuentran agitados y con dificultad respiratoria incluso en

reposo. La frecuencia respiratoria es mayor a 30 con uso de los músculos
accesorios, retracción supra esternal y un ritmo cardiaco mayor a 120 lpm. Las
sibilancias se encuentran tanto en inspiración como expiración y el

11
 pulso paradójico está presente con 20-40mmHg de diferencia. La
saturación de hemoglobina es menor al 90%. Los estudios longitudinales
muestran que por lo menos el 60% de los niños con sibilancias de las vías
respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios
de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener
episodios de sibilancias a la edad de 13 años.

FEM: Flujo Espiratorio Máximo; SAT O2: Saturación de Oxígeno

VI. CLASIFICACIÓN DEL ASMA

Al clasificar una enfermedad, se intenta agrupar en un conjunto a personas que

afectadas de alguna patología tienen determinadas características en común. En
medicina, las clasificaciones permiten un tratamiento en base a esta clasificación,
tratando de una misma forma al grupo de pacientes que ha quedado en determinada
clasificación de alguna patología. En Asma Bronquial, diferentes clasificaciones han
existido durante estos últimos años, siendo algunas de ellas basadas en un criterio
etiológico, otras desde el punto de vista clínico-evolutivo, utilizando como criterio
común la edad de comienzo y según gravedad.

VI.1 LA CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

Se basa en el mecanismo productor o desencadenante del Asma siendo posible

reconocer en este criterio de clasificación las siguientes:

a) Extrínseca mediada por IgE

12
 b) Extrínseca no mediada por IgE

c) Intrínseca o criptogénica del adulto

d) Ocupacional

e) Con intolerancia a antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

f) Producida por el ejercicio o hiperventilación.

VI.2 LA CLASIFICACIÓN POR EDAD DE COMIENZO

Como su nombre lo indica, se fundamenta en el momento cronológico de la vida de

una persona en que inicia la sintomatología. Así se describen:

a) En la infancia: Fenotipo no alérgico (en los que la inician antes de los 3 años y
cuyo desencadenante habitualmente es viral) y fenotipo alérgico, que por lo general
se inicia después de los 2 ó 3 años de edad.

b) En el adulto

c) En el anciano

VI.3 LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA-EVOLUTIVA

Se basa en parámetros como la frecuencia de los síntomas, la gravedad o la

respuesta al tratamiento. Quienes utilizan esta clasificación, describen las siguientes
formas de asma:

a) Episódica
b) Persistente
c) Estacional
d) Nocturna o matutina
e) Tusígena o equivalente asmático
f) Lábil o caótica (brittle asthma)
g) Con obstrucción irreversible

VI.4 LA CLASIFICACIÓN SEGÚN SU GRAVEDAD

La clasificación mayormente aceptada y más difundida es aquella que la clasifica

según su gravedad y que combina las medidas de síntomas y pruebas de función
pulmonar. En los mayores de 4 a 5 años, la clasificación debe hacerse con
valoración de los síntomas y acompañarse de criterios funcionales y en los menores
de 5 años, los criterios de clasificación solamente serán por síntomas. Los criterios

13
de gravedad que utiliza esta clasificación, se correlacionan bien con marcadores
patológicos de inflamación de la vía aérea. Este tipo de clasificación cumple con
criterios científicos para decidir el tratamiento según su gravedad siendo este criterio
importante, debido a que su tratamiento debe ser escalonado, incrementándose con
la gravedad del Asma. La evidencia médica avala su uso por médicos generales,
médicos familiares, pediatras, médicos internistas y neumólogos.

De todas las guías clínicas publicadas, la más utilizada probablemente por su

difusión en varios idiomas y constante actualización, es la guía de la Global Initiative
for Asthma (GINA). En su revisión en el año 2008, enfatiza una vez más la
importancia de continuar clasificando el asma de acuerdo a la severidad, pero sobre
todo la necesidad de tratar a los pacientes de acuerdo a ésta.

14
 Asimismo, la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias, con sede en París, ha establecido una clasificación por gravedad de
asma principalmente dirigida a su aplicación en países de escasos recursos
económicos. Esta clasificación también se basa en aspectos clínicos y funcionales,
la diferencia principal radica en que el monitoreo funcional se realiza con flujómetro,
basado en su menor costo y mayor accesibilidad en situaciones de limitación
económica.

Las clasificaciones del asma se fundamentan en las características fisiopatológicas

de este padecimiento. Es una enfermedad crónica, con grados variables de
inflamación, la cual funcionalmente se puede traducir en grados variables de
obstrucción al flujo de aire y manifestaciones clínicas también de intensidad
variable. Esto significa que la gravedad no es una característica constante, sino que
puede cambiar en el tiempo, por lo que es necesario mantener al paciente en
seguimiento hasta revalorarlo clínica y funcionalmente y así reclasificarlo. La
clasificación de la enfermedad por gravedad es de gran utilidad en la evaluación
inicial del paciente por sus implicaciones terapéuticas y de pronóstico.

VI.5 LA CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A NIVELES DE CONTROL CLÍNICO

En enero de 2004, el Comité Ejecutivo de GINA recomendó que la guía fuera

revisada y enfatizara el manejo del asma de acuerdo al grado de control clínico, más
que en la clasificación de severidad y fue en la revisión del 2006, cuando presentó
la clasificación de acuerdo al grado de control, clasificando la enfermedad en tres
categorías: controlado, parcialmente controlado y no controlado. En esta

15
clasificación, además de incluir la frecuencia de los síntomas y la función pulmonar,
considera la frecuencia de las exacerbaciones.

Esta clasificación también tiene implicaciones terapéuticas, ya que dependiendo del

grado de control en el que se encuentre el paciente recibirá mayor o menor dosis de
antiinflamatorio esteroideo y requerirá o no de más de un medicamento controlador.
Esta clasificación aún no ha sido validada clínicamente y se debe tener en cuenta
que podemos encontrar pacientes con el tratamiento adecuado y presentar
exacerbaciones frecuentes; por otro lado, hay pacientes que tienen síntomas diarios
y no tienen exacerbaciones. La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA),
une los conceptos de gravedad y control. Considera que, en la evaluación inicial, si
el paciente no está recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar por
gravedad y dar tratamiento, y una vez que el paciente requiere de dosis mínimas de
medicamentos para controlarse se puede clasificar de acuerdo al grado de control.
Es decir, cuando el paciente está bajo tratamiento éste siempre debe dirigirse a
lograr y mantener el control haciendo ajustes durante el seguimiento del paciente.
Por otra parte, más recientemente se ha incorporado a la participación del paciente
en clasificar la enfermedad. En 2004 Nathan propuso el cuestionario de control del
asma (ACT, por sus siglas en inglés). Este cuestionario diseñado por médicos

16
especialistas en asma, inicialmente conformado por 22 preguntas, fue aplicado a
471 enfermos, obteniéndose buena consistencia en el resultado. Finalmente se optó
por reducir a únicamente 5 preguntas en las cuales se explora la frecuencia de
síntomas respiratorios, la limitación que éstos causan en las actividades cotidianas
del sujeto, la frecuencia del uso de broncodilatador de rescate y la percepción del
paciente acerca del grado de control de su enfermedad.

Cada pregunta tiene 5 opciones de respuesta, las cuales tienen un valor y la suma
total de las preguntas permite conocer rápida y fácilmente el nivel de control del
asma.

17
Este cuestionario parece resultar útil en función de la rapidez de aplicación, certeza
y participación activa del paciente. En el contexto de la clasificación del asma merece
especial atención un particular grupo de pacientes, que, por sus características
clínicas, se ha categorizado a su enfermedad como asma de difícil control (ADC).
Los principales lineamientos de estudio de la enfermedad le conceden un espacio
de análisis especial, pero en todas ellas las características comunes son el
descontrol de la enfermedad, el uso de altas dosis de esteroides y un adecuado
tratamiento previamente establecido. El Consenso Latinoamericano de ADC la
define como el asma insuficientemente controlada a pesar de una estrategia
terapéutica apropiada, ajustada al nivel de gravedad clínica, indicada por un
especialista y de al menos seis meses de duración. Se han establecido criterios
mayores y menores para clasificarla, entre los primeros el común denominador es
el uso de esteroides (sistémico o inhalado en dosis altas), y entre los segundos se
establecen aspectos funcionales y de gravedad de la enfermedad.

18
Un algoritmo sencillo y de utilidad práctica es el propuesto por el grupo
latinoamericano.

La relevancia clínica de esta clasificación se basa, por una parte, en la identificación

de un grupo de pacientes de alto riesgo de muerte; y por otra parte, en que una vez
clasificados estos enfermos requieren fármacos específicos para su control, por
ejemplo omalizumab, entre otros. Desde un punto de vista práctico, el clínico
siempre deberá clasificar al paciente utilizando la clasificación que considere más
útil y práctica para sus necesidades. Esta guía recomienda como punto de partida,
en la primera visita, clasificar por gravedad al paciente para establecer el esquema
de tratamiento correspondiente y en las visitas subsecuentes clasificar al enfermo
por el nivel de control.

19
VII. TRATAMIENTO

La terapéutica para el asma es muy amplia con fármacos controladores

y fármacos de rescate las familias farmacológicas son varias y cada una actúa a
nivel diferente en los pasos de la fisiopatología del asma, el tratamiento
dependerá de la clasificación de la severidad del asma y de los hallazgos
obtenidos por las pruebas diagnósticas y complementarias.
El objetivo del tratamiento es: prevenir los síntomas diurnos y nocturnos y tras el
ejercicio físico, uso de B agonistas adrenérgico de acción corta de no más de dos
días a la semana, mantener una función pulmonar demostrable por
espirómetro o PEF, normal o casi normal, que el paciente no tenga
restricciones en la vida cotidiana y para realizar actividades, cumplir las
expectativas de los pacientes y sus familiares, prevenir las exacerbaciones y la
mortalidad por asma, minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar y evitar
los efectos adversos de la terapéutica empleada.

Existen dos grupos de fármacos que se emplean en el tratamiento del asma:

• Fármacos de rescate o aliviadores: usados en las agudizaciones, alivian
rápidamente los síntomas. Incluyen los B-adrenérgicos selectivos de acción corta,
los corticoides sistémicos, los anticolinérgicos inhalados y las teofilinas de acción
corta.
• Fármacos controladores de la enfermedad: usados de forma regular,
mantienen controlada el asma. Incluyen los corticoides inhalados y sistémicos, las
criminas, las teofilinas de liberación retardada, los B-adrenérgicos selectivos de
acción prolongada, los fármacos anti-IgE y los antagonistas de los
leucotrienos.

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VII.1 FÁRMACOS ALIVIADORES

Actúan rápidamente para mejorar el broncoespasmo, la tos, la opresión torácica y la

respiración sibilante. “Alivia síntomas” (“de acción inmediata” o “de rescate”).

A. Agonistas beta adrenérgicos de acción corta

- Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina,
metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina.
- Mecanismo de acción: Broncodilatador.
- Efectos colaterales: Inhalados: Tienen menores y menos significativos
efectos colaterales que las tabletas o jarabes. Orales: Pueden causar
estimulación cardiovascular, tremor músculo-esquelético, cefalea e
irritabilidad.
- Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo.
Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las
tabletas y el jarabe. El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir
su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control
pobre del asma

B. Anticolinérgicos

- Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio.

- Mecanismo de acción: Broncodilatador.
- Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca.
- Comentarios: Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas,
pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes
con intolerancia a beta2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.

C. Teofilinas de acción corta

- Nombre genérico: Aminofilina.

- Mecanismo de acción: Broncodilatador.
- Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En
concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias.
- Comentarios: No se considera actualmente como medicamento de primera
línea en el Asma aguda. Se debe de considerar la aminofilina en caso de que no
estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre. Puede
ser necesario el monitoreo de niveles séricos. Su alta frecuencia de efectos

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 colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2
adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso.

VII.2 FÁRMACOS CONTROLADORES

Estas substancias deben administrarse diariamente en forma permanente para

mantener al asma bajo control; han sido denominados también profilácticos,
preventivos o de mantenimiento. El mejor ejemplo de ellos son las drogas
antiinflamatorias o esteroides inhalados, que pueden interrumpir el desarrollo de la
inflamación de la vía aérea y además tienen un efecto profiláctico. Interfieren con el
metabolismo del ácido araquidónico, la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas,
reducen la exudación en la microvasculatura, inhiben la producción y secreción de
citoquinas, previenen la activación y migración de las células inflamatorias y
mejoran la respuesta de los receptores B del músculo liso, restableciendo el efecto
broncodilatador.

A. Corticoesteroides

- Nombre genérico:

o Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona,

Triamcionolona, Mometasona.
o Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona.

- Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio.

- Efectos colaterales:

o Inhalados: Tienen pocos efectos adversos conocidos. El uso de

espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a
prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar
asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal.
o Orales: Mucho más frecuentes, y relacionadas directamente al grado de dosis y
el tiempo de uso. Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis,
hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-
pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular.
Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar por los
esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis,
hipertensión, diabetes, etc.

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 - Comentarios: Los esteroides inhalados son eficientes y aunque tienen un
pequeño riesgo de efectos colaterales, son bien tolerados por su eficacia. Es
necesario lavar los espaciadores y las boquillas después de la inhalación, pues
disminuye el riesgo de candidiasis oral.

- Los esteroides orales si se usan por tiempo prolongado, el dar la dosis en días
alternos reduce su toxicidad significativamente. Dosis altas en períodos cortos
de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control. Administrar hasta
lograr un FEM >80% del esperado, o hasta resolver los síntomas.

B. Cromonas

- Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio (cromolín, cromolín sódico)

y Nedocromilo (nedocromil sódico).

- Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios.

- Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos. Puede producirse tos con la

inhalación y ardor de garganta.

- Comentarios: Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto

protector. Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones
de control a largo plazo.

C. Beta2 agonistas de acción prolongada

- Nombres genéricos: Inhalados: Salmeterol, formoterol.

o Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol •

- Mecanismo de acción: Broncodilatador.

- Efectos colaterales:

o Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes o severos que por la vía oral.
Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor
músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia.

- Comentarios: No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en

combinación con tratamiento anti-inflamatorio. Combinados con dosis bajas o
intermedias de esteroides inhalados, habitualmente proporcionan un control
más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos.

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D. Teofilinas de liberación sostenida

- Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada (aminofilina, xantinas, metil-

xantinas).

-Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios.

- Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y vómitos

frecuentes. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios:
taquicardia, arritmias, convulsiones.

- Comentarios: Se requiere monitorizar niveles séricos en forma frecuente. El

metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser afectado por muchos
factores, incluyendo enfermedades febriles. Útiles como aditivos en el control de
grados más severos de asma.

E. Ketotifeno

- Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja potencia, con cierto

efecto anti-inflamatorio.

- Efectos colaterales: Puede causar sedación y aumento de peso.

- Comentarios: No existe una aceptación general sobre su indicación en el control

del Asma. Su utilidad relativa (muy discutida) al parecer está relacionada
con su efecto antihistamínico en el Asma de tipo alérgico.

F. Anti-leucotrienos

- Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton.

- Mecanismo de acción: Antagonista de receptores de leucotrienos o

inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa.

- Comentarios: No se ha establecido exactamente cuál es la posición delos anti-

leucotrienos en el manejo del asma. Se sugiere actualmente su uso sólo en el
asma persistente leve.

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VIII. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Entre los cuidados de Enfermería para pacientes con asma tendrán especial
importancia la información y consejos necesarios para evitar su aparición. Es
imprescindible concienciar al paciente sobre la naturaleza y tratamiento de su
enfermedad. Esta información debe ser lo más completa posible y debe ser
transmitida de forma sencilla y eficaz al paciente para que no haya ningún
problema en el proceso de aceptación de la enfermedad. Hay dos aspectos
de suma importancia que el paciente debe aceptar lo antes posible: el
tratamiento será continuado y en caso de complicación, la intervención de un
servicio de urgencia.

Otra información que debe facilitar el personal de Enfermería al paciente

asmático son las pautas preventivas. Éstas se basarán simplemente en evitar
el contacto con el elemento causante del brote asmático sea cual sea su
naturaleza (pólenes, ácaros, sustancias químicas, etc.).

A. Intervenciones en monitorización respiratoria

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales supraclaviculares.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Auscultar sonidos respiratorios tomando nota de las zonas de disminución o
ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
B. Intervenciones de las vías aéreas

 Colocar al paciente en la posición tal que se alivie la disnea.

 Auscultar sonidos respiratorios.
 Nebulizar según indicación.
 Realizar fisioterapia respiratoria.
 Administrar broncodilatadores si procede.
 Administrar oxígeno humidificado.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

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IX. CASOS CLÍNICOS

CASO 1: Lactante mayor de sexo femenino de 2 años de edad ingresa al servicio de emergencia del C.S. César López Silva acompañada de
su madre. Ésta refiere que tiene fiebre, secreciones nasales y cuando duerme parece que ronca, tiene dolor de garganta y no quiere comer. Al
examen físico, se encuentra lo siguiente:

Temperatura: 39°, Frecuencia respiratoria: 60x’, Frecuencia cardiaca: 160x’, Oxigenación: 90%. Dificultad respiratoria, a la auscultación se le
escucha ruidos sibilantes, secreciones traqueo bronquiales, y presente tiraje subcostal.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

o Percusión tisular e/c. Estado Respiratorio Oxigenoterapia o Si algo se complica ya o El paciente está en proceso
o Falta de aporte de o Frecuencia o Mantener la permeabilidad tenemos las vías aéreas de normalizar su frecuencia
oxígeno a la célula Respiratoria. de las vías aéreas. permeables. respiratoria.
M/P. o Ruidos Respiratorios. o Vigilar el flujo del oxígeno. o Debemos Vigilar si la o El paciente está en proceso
o Saturación de o Saturación de o Eliminar secreciones cantidad de flujo de de normalizar ruidos
oxígeno 90%. oxígeno. traqueobronquiales. oxígeno es el adecuado. respiratorios.
o Vías aéreas o Controlar la eficacia de la o Esto favorece a que la niña o El paciente está en proceso
permeables. oxigenoterapia. esté más cómoda y pueda de normalizar la saturación
o Tos. respirar mejor. de oxígeno.
o Tenemos que ver si es o El paciente está en proceso
eficaz o no la de eliminar la tos
oxigenoterapia

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CASO 2: Paciente pre escolar de 3 años de sexo masculino, ingresa al servicio de emergencias del C.S. Manuel Barreto en brazos de su
madre. La madre refiere que su pequeño hijo tiene tos, que cuando duerme pareciera que roncara, está irritado y no quiere comer y le cuesta
dormir. Al examen físico, se encuentra lo siguiente: Temperatura: 39.5°. Frecuencia Respiratoria: 68xminuto. Frecuencia Cardiaca:
180xminuto. Oxigenación: 90%. Dificultad Respiratoria, se le escucha ruidos sibilantes y roncantes, presenta tiraje subcostal.

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

o Deterioro del Estado Respiratorio: o Eliminar secreciones o Favorece a que el paciente o El paciente está en proceso
intercambio de gases Intercambio gaseoso. bucales, nasales, traqueales. esté tranquilo y calmado. de normalizar su saturación
e/c. o Saturación de o Mantener permeabilidad de o Si algo se complica ya se de oxígeno.
o Presencia de oxígeno. las vías aéreas. tiene las vías aéreas o El paciente está en proceso
secreciones M/P. o Inquietud. o Administrar Oxígeno permeables. de tranquilizar su inquietud.
o Saturación de o Somnolencia. o Controlar la eficacia de la o Favorece al aporte de o El paciente está en proceso
oxígeno 90%. o Cianosis. oxigenoterapia. oxígeno faltante. de normalizar su coloración
o Disnea en reposo. o Se debe comprobar si es de piel.
eficaz la oxigenoterapia o o El paciente está en proceso
cambiar de técnica. de normalizar la respiración.

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X. BIBLIOGRAFÍA

1. A Review on Epidemology, Pathopysiology and Management of Asthma; Kiran

Kumari and A.C. Rana; Journal of Applied Pharmaceutic Science.
2. Epidemiologia del asma, Vargas Becerra; Neumologia y Cirugia de Torax,
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Asma e Inmunologia Pediatrica.
4. Innate and adaptive immune responses in asthma, Stephen T Holgate;Focus on
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5. Estrategia global para manejo y prevencion del asma; Global initiative for asthma,
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13. Comité Ejecutivo. GEMA 2009. Guía Española para el Manejo del Asma 2009.
Disponible en: www.gemasma.com.

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