Sei sulla pagina 1di 36

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 15-Aug-2019 3601111007820001 JAMAR


2 15-Aug-2019 3601114107910168 ANURAH
3 15-Aug-2019 3601110107830132 SOILHIN
4 15-Aug-2019 3601116512810001 SARKIMAN
5 15-Aug-2019 3601115803970003 SAWLANA
6 15-Aug-2019 3601115802040001 IRMA
7 15-Aug-2019 3601112003040003 SUDIN
8 15-Aug-2019 3601115111800003 ITA
9 15-Aug-2019 3601110406780002 KILUN
10 15-Aug-2019 3601114107830182 SURNI
11 15-Aug-2019 3601111607050003 IHSAN
12 15-Aug-2019 3601114107530116 BAI
13 15-Aug-2019 3601112407980002 ADE
14 15-Aug-2019 3601114511900003 JASMIN
15 15-Aug-2019 3601110607830001 SUANDA
16 15-Aug-2019 3601116006850002 ADENIA
17 15-Aug-2019 3601111407820001 SUHELI
18 15-Aug-2019 360111514800002 ADE
19 15-Aug-2019 360111520399002 RISDA
20 15-Aug-2019 3601114802010003 MAYA
21 15-Aug-2019 3601111004030005 AJI
22 15-Aug-2019 3601111701050003 ADITIA
23 15-Aug-2019 3601112106760001 DEDEN
24 15-Aug-2019 3601115901830001 KASMAN
25 15-Aug-2019 3601112012800002 ADHAR
26 15-Aug-2019 3601114607830003 ANISAH
27 15-Aug-2019 3601112709060002 PADI
28 15-Aug-2019 3601311708900002 AJAY
29 15-Aug-2019 3601110707040001 RAY
30 15-Aug-2019 3601110607810002 MASUD
31 15-Aug-2019 3601116003840002 NURHAYATI
32 15-Aug-2019 3601110302030003 MISJA
33 15-Aug-2019 3601110107760202 JUANDA
34 15-Aug-2019 3601114107780353 IYUL
35 15-Aug-2019 3601110705990004 DEDE
36 15-Aug-2019 360111470599003 JIHAN
37 15-Aug-2019 3601115010000003 SISKA
38 15-Aug-2019 3601111470490002 YUDIANA
39 15-Aug-2019 3601312508870002 SAEFUL
40 15-Aug-2019 3601114107940146 ERNA
41 15-Aug-2019 3601110109810001 EGI
42 15-Aug-2019 3601114107890271 ENENG
43 15-Aug-2019 3601311104808003 SARMAN
44 15-Aug-2019 3601116204960005 IKA
45 15-Aug-2019 3601171609940001 AHMAD
46 15-Aug-2019 3601114107970147 IIS
47 15-Aug-2019 3601310712940001 UCU
48 15-Aug-2019
49 15-Aug-2019
50 15-Aug-2019
M

Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal


Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

10-Jul-1982 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM


1-Jul-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
22-May-1974 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Dec-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
18-Mar-1997 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
18-Mar-2004 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Mar-1984 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Nov-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jun-1978 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Jun-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Jul-2005 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1953 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
24-Jan-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Nov-1990 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Oct-1983 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Mar-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Jan-1980 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Nov-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Mar-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Feb-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Apr-2003 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Jan-2004 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Aug-1984 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Sep-1987 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jan-1980 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Feb-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jan-1996 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1981 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Jun-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Nov-1980 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jun-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Nov-2002 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1976 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1999 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-May-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Oct-2000 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Feb-1999 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Aug-1987 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Apr-1993 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Sep-1981 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jan-1990 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
22-Apr-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Oct-1986 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Aug-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Dec-1994 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA


IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTA IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP BURUH
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD BURUH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD
TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD PELAJAR
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTP WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTA TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SD TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA SLTA WIRASWASTA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA
TANGGA
IBU RUMAH
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA TANGGA
DESA BUNGURCOPONG TIDAK ADA BELUM BEKERJA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol
Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 100


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

70 160.00 49.00 87.00 0.00 0.00


70 150.00 50.00 49.00 0.00 0.00
90 150.00 60.00 50.00 0.00 0.00
70 155.00 55.00 46.00 0.00 0.00
80 155.00 52.00 47.00 0.00 0.00
70 149.00 56.00 49.00 0.00 0.00
100 151.00 51.00 49.00 0.00 0.00
70 150.00 63.00 65.00 0.00 0.00
70 161.00 70.00 65.00 0.00 0.00
70 156.00 75.00 62.00 0.00 0.00
70 155.00 60.00 50.00 0.00 0.00
70 150.00 66.00 50.00 0.00 0.00
60 160.00 49.00 37.00 0.00 0.00
70 157.00 62.00 53.00 0.00 0.00
70 155.00 53.00 49.00 0.00 0.00
70 165.00 55.00 50.00 0.00 0.00
70 160.00 63.00 52.00 0.00 0.00
70 151.00 47.00 37.00 0.00 0.00
70 150.00 39.00 30.00 0.00 0.00
60 139.00 45.00 39.00 0.00 0.00
60 147.00 55.00 47.00 0.00 0.00
70 153.00 56.00 51.00 0.00 0.00
70 163.00 68.00 59.00 0.00 0.00
70 160.00 71.00 60.00 0.00 0.00
70 151.00 63.00 54.00 0.00 0.00
70 150.00 67.00 52.00 0.00 0.00
70 152.00 59.00 50.00 0.00 0.00
60 144.00 47.00 29.00 0.00 0.00
70 140.00 55.00 40.00 0.00 0.00
70 151.00 50.00 39.00 0.00 0.00
70 152.00 50.00 46.00 0.00 0.00
70 155.00 69.00 59.00 0.00 0.00
70 160.00 73.00 61.00 0.00 0.00
70 161.00 81.00 90.00 0.00 0.00
70 147.00 89.00 47.00 0.00 0.00
70 139.00 5.00 54.00 0.00 0.00
70 150.00 52.00 53.00 0.00 0.00
60 143.00 55.00 57.00 0.00 0.00
90 160.00 50.00 69.00 0.00 0.00
70 159.00 61.00 52.00 0.00 0.00
70 156.00 60.00 47.00 0.00 0.00
60 154.00 66.00 50.00 0.00 0.00
70 150.00 52.00 49.00 0.00 0.00
70 166.00 57.00 50.00 0.00 0.00
70 153.00 60.00 51.00 0.00 0.00
70 150.00 50.00 50.00 0.00 0.00
70 149.00 61.00 78.00 0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK


TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
DIIS

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Pap
Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA Smear
IVA
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung T
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Ba
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang HasundutanKota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelaKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang Se Kab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan TengahKalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Kab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito SelatanKab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sang Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalauKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelataKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang Mongo Kab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau Tagulandan Kab. Parigi Mouton Kab. Maros
Kab. Minahasa Tengg Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulau
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang Mongo Kab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtarKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali M Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bo Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju UtaKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Te Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura