FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 22-Aug-2019 360111410778240 IYAH

2 22-Aug-2019 360111410190006 KARMANAH
3 22-Aug-2019 360111107750100 INAH
4 22-Aug-2019 3601114107860148 ROHANAH
5 22-Aug-2019 3601114107890185 PURWATI
6 22-Aug-2019 3601114302800002 SAENI
7 22-Aug-2019 3601114107680265 SUKAEDAH
8 22-Aug-2019 3601114107880230 ETI SUHAETI
9 22-Aug-2019 3601114107730318 RUINTIAH
10 22-Aug-2019 3601114107930256 JUNIAH
11 22-Aug-2019 3601114107740056 DARSIMAH
12 22-Aug-2019 3601114107750104 NUNUNG
13 22-Aug-2019 360111407760166 KAMSIAH
14 22-Aug-2019 3601114107760165 ARPATI
15 22-Aug-2019 36011141075606061 RASMI
16 22-Aug-2019 360111417900219 KADRIAH
17 22-Aug-2019 3601114707910002 ISTYRIANA
18 22-Aug-2019 36011141028800003 NIA
19 22-Aug-2019 3601114405870004 IPAT
20 22-Aug-2019 3601114107010325 RINA
21 22-Aug-2019 3601114107580207 WARSIH
22 22-Aug-2019 3601114107780243 SAISAH
23 22-Aug-2019 3601114107830290 ASMI
24 22-Aug-2019 3601114104780001 ROHAYATI
25 22-Aug-2019 3601114107750105 ETI
26 22-Aug-2019 36011101075500036 UPRAN
27 22-Aug-2019 3601114107770084 ESIH
28 22-Aug-2019 360111417620042 ALFAH
29 22-Aug-2019 3601114107610072 RATI
30 22-Aug-2019 3601114600478005 OOM
31 22-Aug-2019 3601114107720108 YATI
32 22-Aug-2019 3601114107600062 RAMIAH
33 22-Aug-2019 36011141075700632 BARSI
34 22-Aug-2019 3601114407830008 ERNA
35 22-Aug-2019 3601110107750141 UNED
36 22-Aug-2019 3601110107580215 OGIH
37 22-Aug-2019 3601114107630316 SAMINAH
38 22-Aug-2019 3601114107610095 UNIAH
39 22-Aug-2019 3601114107010313 SEPI
40 22-Aug-2019 3601114107760164 ASNA
41 22-Aug-2019 3601110107720059 ROHMAN
42 22-Aug-2019 3601110607940004 NURHASAN
43 22-Aug-2019 3601115712010001 ASTI
44 22-Aug-2019 3601240910850002 UNDA
45 22-Aug-2019 3601110702990003 JAI
46 22-Aug-2019 3601110805940002 KOMARUDIN
47 22-Aug-2019 360111103670001 KARMANAH
48 22-Aug-2019 360111050960002 HAERUDIN
49 22-Aug-2019 3601110107860192 JAKRI
50 22-Aug-2019 3601110107680257 SAJUM
 Identitas Peser

Provinsi Asal
Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Kota / Kab Asal Pasien* Agama
Pasien*

1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jan-1990 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1990 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Feb-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
29-Mar-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Jun-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Dec-1993 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1974 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Sep-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
22-Dec-1955 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Mar-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jul-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Feb-1986 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-May-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-May-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Jul-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
 1-Jul-1965 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Nov-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1961 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-Jan-1962 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1975 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1969 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Mar-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Feb-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1972 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1994 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Dec-2001 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
16-Apr-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Feb-1999 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-May-1994 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Mar-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-May-1996 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1986 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Jun-1973 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Terakhir

KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD

KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTA
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTA
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTA
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SD
KP.CANGKEUTEUKEUN DESA KADUBERA TIDAK ADA SLTP
 DIISI OLEH POSBINDU /

Golongan Penyakit
Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
 PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
WRASWASTA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
SI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan

Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWA

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang
Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

TIDAK YA TIDAK 110 80 141.00 65.00

TIDAK YA TIDAK 120 70 155.00 75.00
TIDAK YA TIDAK 187 95 155.00 61.00
TIDAK YA TIDAK 160 102 144.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 151 88 155.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 137 85 150.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 104 78 180.00 2.00
TIDAK YA TIDAK 123 73 150.00 63.00
TIDAK YA TIDAK 191 75 154.00 75.00
TIDAK YA TIDAK 166 69 143.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 96 56 150.00 45.00
TIDAK YA TIDAK 135 82 138.00 80.00
TIDAK YA TIDAK 132 85 157.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 117 66 150.00 65.00
TIDAK YA TIDAK 133 74 140.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 104 62 142.00 78.00
TIDAK YA TIDAK 124 66 155.00 61.00
TIDAK YA TIDAK 134 92 156.00 91.00
TIDAK YA TIDAK 103 65 156.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 119 79 155.00 59.00
TIDAK YA TIDAK 165 104 148.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 241 142 145.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 110 63 150.00 46.00
TIDAK YA TIDAK 160 92 147.00 62.00
TIDAK YA TIDAK 132 76 153.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 113 69 155.00 52.00
TIDAK YA TIDAK 99 62 151.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 114 68 152.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 115 73 144.00 39.00
TIDAK YA TIDAK 124 80 153.00 75.00
TIDAK YA TIDAK 139 89 158.00 75.00
TIDAK YA TIDAK 137 85 141.00 51.00
TIDAK YA TIDAK 175 101 150.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 124 81 154.00 85.00
TIDAK YA TIDAK 119 67 160.00 53.00
TIDAK YA TIDAK 131 81 152.00 55.00
TIDAK YA TIDAK 145 81 153.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 126 67 153.00 37.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 149.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 133 83 152.00 72.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 159.00 58.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 150.00 49.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 160.00 8.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 162.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 155.00 70.00
TIDAK YA TIDAK 110 70 159.00 65.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 150.00 58.00
TIDAK YA TIDAK 120 80 161.00 60.00
TIDAK YA TIDAK 120 70 163.00 72.00
 Pemeriksaan

Lingkar
Perut(CM) Gangguan Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

90.00 125.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

88.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 0.00 192.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
73.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
66.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
94.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
93.00 142.00 189.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
76.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
87.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
105.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 110.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
109.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
79.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
81.00 0.00 227.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
69.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
86.00 417.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
66.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
101.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
90.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
84.00 0.00 154.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 201.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82.00 95.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
67.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
97.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78.00 0.00 168.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
83.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85.00 210.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
82.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
80.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72.00 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 Rujuk Hasil
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat
FKTP Periksa Pap Smear
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA YA
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura