FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 22-Aug-2019 3601114407640001 BADRIA

2 22-Aug-2019 3601115702870002 DARTI
3 22-Aug-2019 3601114107630187 SUARSIH
4 22-Aug-2019 3601110107380101 AMIN
5 22-Aug-2019 3601114107540009 NURSIH
6 22-Aug-2019 3601114510499004 ATISAH
7 22-Aug-2019 3601114107680173 MISNI
8 22-Aug-2019 3601114207700004 RASTI
9 22-Aug-2019 3601114600810001 RUKAYAH
10 22-Aug-2019 3601114110800001 MANAH
11 22-Aug-2019 3601114107550010 EDAH
12 22-Aug-2019 3601114107830080 JUMIATI
13 22-Aug-2019 3601114307850002 EPI
14 22-Aug-2019 3601114107680166 TINAH
15 22-Aug-2019 3601110107980172 RAMDAN
16 22-Aug-2019 3601114708870001 ADE
17 22-Aug-2019 3601114607850003 ASNAWIYAH
18 22-Aug-2019 3601114607850002 ENE
19 22-Aug-2019 3601114903880002 SUMARNI
20 22-Aug-2019 3601114604840001 UUN
21 22-Aug-2019 3601116812960001 ATI
22 22-Aug-2019 3601114905580001 METI
23 22-Aug-2019 3601114812760001 DARMINAH
24 22-Aug-2019 3601114107620058 YANAH
25 22-Aug-2019 3601116107840001 MIMIN
26 22-Aug-2019 360111410770049 HASANAH
27 22-Aug-2019 3601114107770046 YAYAH
28 22-Aug-2019 3601114107800203 SUKRIAH
29 22-Aug-2019 3601114107880079 ENCUM
30 22-Aug-2019 3601114107580107 ENI
31 22-Aug-2019 360111470650002 ARNI
32 22-Aug-2019 3601114201930002 ITA
33 22-Aug-2019 3601116709700001 RUKAYAH
34 22-Aug-2019 3601114107680171 ERUM
35 22-Aug-2019 3601115001800002 ROPIAH
36 22-Aug-2019 0001919414744 AMSAH
37 22-Aug-2019 3601114307830002 JAMINAH
38 22-Aug-2019 3601115211920002 CUCU
39 22-Aug-2019 3601114407830003 NURJANAH
40 22-Aug-2019 3601114407910002 JULAEHA
41 22-Aug-2019 3601116002740001 SOPIATUN
42 22-Aug-2019 3601114907820003 MURNI
43 22-Aug-2019 3601114107910143 ALIAH
44 22-Aug-2019 3601114107700035 MARIAM
45 22-Aug-2019 3601114411960002 ANIAH
46 22-Aug-2019 36011146006700002 UCU
47 22-Aug-2019 3601114107850081 UNI
48 22-Aug-2019 3601114307690001 ARWATI
49 22-Aug-2019 3601114107680167 RASIAH
50 22-Aug-2019 3601115210890005 NITA
 Identitas Peserta

Provinsi Asal
Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Kota / Kab Asal Pasien* Agama
Pasien*

4-Jan-1964 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

17-Oct-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Mar-1982 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1954 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1999 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jan-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jun-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Oct-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1955 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Aug-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-May-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jan-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Jan-1998 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Aug-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Jun-1979 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Nov-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Apr-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
28-Dec-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Dec-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jan-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Jul-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
 1-Jul-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Nov-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1/7/880 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Sep-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1958 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Jul-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jan-1993 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-Sep-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Jan-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1955 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Nov-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Jun-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jul-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Feb-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
9-Jul-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
13-Nov-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Nov-1996 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
9-Jun-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Jul-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Oct-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Terakhir

KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA

KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA
KP.KADUPANDAK DESA KADUPANDAK TIDAK ADA SLTA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKT
Riwayat Pen

Golongan Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BURUH MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA JANDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit T

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Lingkar
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

YA TIDAK 120 74 152.00 50.00 78.00

YA TIDAK 135 85 155.00 55.00 80.00
YA TIDAK 144 77 149.00 40.00 78.00
YA TIDAK 104 59 161.00 45.00 73.00
YA TIDAK 144 64 146.00 45.00 78.00
YA TIDAK 109 59 155.00 52.00 84.00
YA TIDAK 164 97 149.00 45.00 86.00
YA TIDAK 120 71 144.00 30.00 66.00
YA TIDAK 131 73 154.00 44.00 76.00
YA TIDAK 106 60 148.00 50.00 87.00
YA TIDAK 146 84 152.00 45.00 81.00
YA TIDAK 121 63 153.00 44.00 89.00
YA TIDAK 122 77 144.00 35.00 67.00
YA TIDAK 151 90 152.00 55.00 91.00
YA TIDAK 144 77 174.00 60.00 84.00
YA TIDAK 109 64 149.00 38.00 73.00
YA TIDAK 146 85 151.00 52.00 83.00
YA TIDAK 132 77 159.00 50.00 87.00
YA TIDAK 148 95 150.00 44.00 74.00
YA TIDAK 155 95 147.00 59.00 91.00
YA TIDAK 129 75 153.00 58.00 86.00
YA TIDAK 154 88 147.00 31.00 68.00
YA TIDAK 147 79 157.00 69.00 102.00
YA TIDAK 129 66 152.00 50.00 87.00
YA TIDAK 115 70 157.00 51.00 80.00
YA TIDAK 117 61 150.00 58.00 90.00
YA TIDAK 140 84 152.00 55.00 85.00
YA TIDAK 134 80 156.00 46.00 78.00
YA TIDAK 131 78 152.00 46.00 70.00
YA TIDAK 171 75 152.00 42.00 74.00
YA TIDAK 117 75 153.00 48.00 88.00
YA TIDAK 152 94 155.00 55.00 91.00
YA TIDAK 163 95 165.00 74.00 102.00
YA TIDAK 179 97 144.00 48.00 86.00
YA TIDAK 143 83 153.00 50.00 83.00
YA TIDAK 130 70 145.00 37.00 74.00
YA TIDAK 132 80 158.00 60.00 86.00
YA TIDAK 123 82 153.00 45.00 76.00
YA TIDAK 125 86 150.00 51.00 82.00
YA TIDAK 119 69 158.00 57.00 85.00
YA TIDAK 137 110 153.00 65.00 99.00
YA TIDAK 110 67 151.00 44.00 74.00
YA TIDAK 134 80 1,554.00 59.00 84.00
YA TIDAK 114 74 153.00 45.00 82.00
YA TIDAK 116 63 138.00 35.00 70.00
YA TIDAK 137 83 155.00 52.00 80.00
YA TIDAK 114 73 151.00 69.00 106.00
YA TIDAK 117 75 149.00 42.00 149.00
YA TIDAK 130 75 151.00 32.00 70.00
YA TIDAK 131 85 148.00 55.00 92.00
 Pemeriksaan

Edukasi
Gangguan Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA

0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 173.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
255.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 110.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
535.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
216.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 194.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
189.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
209.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
203.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
210.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 186.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 168.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 209.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
206.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 174.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 103.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
176.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
106.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
193.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
164.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 171.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 166.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 206.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
117.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
215.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
260.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
132.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 211.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 190.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 230.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 119.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 107.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 173.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 237.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
122.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
144.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
101.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
42.00 164.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
154.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
118.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura