Unidad 2: Paso 3 - Diseñar un proceso de autorizaciones

Dayanny Yulieth Martínez

Ana Milena Nuñez

Myriam Bitely Toro

Monica María Bermudez

Vivian Lizeth Jiménez

Grupo: 151024_10

Tutor: Cindy Constanza Nivia

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Proceso administrativo asistencias II

Escuela ciencias de la salud

Administración en salud

Octubre

2019
Contenido
INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................3
OBJETIVOS......................................................................................................................................5
Objetivo general.........................................................................................................................5
Objetivos específicos..................................................................................................................5
PRESENTACIÓN DEL CASO..............................................................................................................6
DISEÑO DE PROCESO DE AUTORIZACIONES E.S.E FUNDACIÓN HOSPITAL MAYOR DE BOGOTÁ......9
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE AUTORIZACIONES......................................................................10
PROCESO DE AUTORIZACIONES:...................................................................................................11
SERVICIOS PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN SEGÚN EL CASO PRESENTADO.................................15
CONCLUSION................................................................................................................................18
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................19
 INTRODUCCIÓN

La autorización de servicios son las diferentes órdenes que se emiten a una entidad
la cual es la responsable de pago en el caso de la salud (EPS), con el fin de que esta
desembolse dinero a la empresa prestadora de salud (IPS). Existen tipos de autorizaciones
como masivas, de cortes parciales, de egresos parciales, de egresos definitivos.

Es necesario tener en cuenta en una autorización que servicios, quien es el

responsable de autorizar, cuales requieren aprobación secundariamente, que y como se
recolectaran los datos, como se usaran según el programa de servicios que se utilizá en la
IPS.

Para lograr diseñar un proceso de autorizaciones es necesario conocer algunas

definiciones, que brinda la normatividad vigentes del SGSSS (decreto 4747 de 2007que
regula algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las
entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo). Lo
cual busca mejor el enfoque y diseño del proceso de autorizaciones.

Los prestadores de servicios de salud se consideran como tales las instituciones

prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con
infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas, mixtas o privadas,

hacen parte de los integrantes del SGSSS.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud se consideran como tales
las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades
promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y
las administradoras de riesgos profesionales.

En la contratación y mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de

salud existe mecanismo de pago por capitación, por caso, por evento.

El siguiente trabajo consiste en diseñar un proceso de autorizaciones para la E.S.E.

Fundación Hospital Mayor de Bogotá, con el fin de reportar los servicios a las entidades
responsables del pago por la atención prestada al paciente y con ello evitar glosas, que
afecten el flujo de caja de la IPS.
 OBJETIVOS

Objetivo general

Diseñar un proceso de autorizaciones para la E.S.E. Fundación Hospital Mayor de

Bogotá con el fin de aplicar el conocimiento adquirido en la lectura del entorno de
conocimiento.

Objetivos específicos

- Identificar los lineamientos normativos para lograr una autorización oportuna a los
servicios de salud, para los usuarios que son atendidos en la E.S.E fundación
hospital mayor de Bogotá.
- Conocer la normatividad vigente para el proceso de autorizaciones
- Proponer estrategias para evitar glosas en la facturación
 PRESENTACIÓN DEL CASO

En el mes de mayo de 2017, cuando Luis Pérez sufrió el accidente de tránsito y fue
trasladado a la E.S.E. Fundación Hospital Mayor de Bogotá se encontró que el paciente
presentaba politraumatismo consistente en:

-Traumatismo Craneoencefálico moderado a severo

-Trauma de Tórax y Abdomen Cerrado

-Fractura diafisiaria de Fémur derecho

-Fractura de cúbito y radio izquierdo

-Avulsión y pérdida de tejidos blandos en antebrazo izquierdo.

Al ingreso al servicio de urgencias de la E.S.E. el paciente presentó deterioro de su

función respiratoria por lo que tuvo que ser llevado a protocolo de intubación rápida y
acoplado a asistencia ventilatoria mecánica, esta atención se dio de manera inmediata al
ingreso del paciente, luego de prestada la atención de urgencias, el paciente fue
interconsultado a cirugía general, neurocirugía y ortopedia, estas especialidades
respondieron la interconsulta a los 10, 15 y 20 minutos respectivamente, sin embargo, dada
la avulsión y perdida de tejidos blandos no fue posible valorarlo por cirugía plástica en su
momento dado que la IPS no oferta ni cuenta con la habilitación de dicha especialidad.

Una vez estabilizado, el paciente fue trasladado al servicio de radiología e imágenes

diagnósticas en donde le fueron practicados los siguientes estudios:

Tomografía Axial Computarizada de Cráneo.

Tomografía Axial Computarizada de Tórax.

Tomografía Axial Computarizada de Abdomen simple.

Radiografía de Columna Vertebral segmentos cervical, torácico y lumbar.

Radiografía de Fémur AP y Lateral.

 Radiografía de Pelvis.

Radiografía de Miembro Inferior.

Radiografía de Humero y Antebrazo.

Por fallas en el Tomógrafo se tuvo que esperar 45 minutos para obtener una
adecuada imagen de la tomografía, esta imagen evidenció que el paciente presentaba un
hematoma subdural por lo que tuvo que ser llevado por parte del servicio de neurocirugía a
drenaje de hematoma subdural, este servicio solicitó la sala de cirugía, sin embargo, el
procedimiento no se realizó de inmediato dado que no se habían llevado a cabo la limpieza
de la sala con su correspondiente asepsia y antisepsia a razón que previamente se había
realizado otro procedimiento quirúrgico, a su vez el servicio de cirugía general dado el
trauma de tórax decidió colocar tubo de tórax. Por su parte, el servicio de ortopedia decidió
aplicar tutor externo a fin de lograr estabilidad de la fractura de fémur, durante la aplicación
del tutor se presentaron dificultades a razón que hacían falta un par de rotulas del tutor, se
realizó la reducción de la fractura de cubito y radio con materiales de osteosíntesis (placas y
tornillos), respecto a la lesión de tejidos blandos se decidió realizar lavado quirúrgico entre
tanto se lograba que el paciente fuese valorado por el servicio de cirugía plástica. Respecto
a la imagen de abdomen no se encontraron hallazgos de relevancia, en cuanto a las
imágenes de columna vertebral, miembro inferior y pelvis no se evidenciaron signos de
deformidad ósea ni fracturas. Una vez realizados los procedimientos descritos, el paciente
fue trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos en donde estuvo internado
durante 8 días dada su dependencia a la asistencia mecánica ventilatoria, además de esto el
paciente presentó una infección respiratoria asociada al cuidado de la salud lo cual dificultó
su desacople del ventilador y su traslado a UCI Intermedia, finalmente en el día 9 de
estancia el paciente fue trasladado a cuidados intermedios adultos en donde estuvo
internado durante 2 días y culminó su estancia en hospitalización cuidados básicos adultos
en donde tuvo un periodo de internación de 5 días ya que el paciente requería de un clavo
intramedular de fémur para realizar su correspondiente osteosíntesis, al respecto la
institución presentó tropiezos en la consecución del material dados algunos problemas de
cartera con sus proveedores de materiales de osteosíntesis. Dado que no se contaba con la
hoja de referencia y contrareferencia (la cual fue diligenciada en el momento en el que el
paciente fue trasladado a cuidados básicos), no se inició el trámite de referencia, pese a que
las evoluciones medicas de UCI daban por hecho que se encontraba en trámites de
referencia y contrareferencia a cirugía plástica, finalmente, se logró el egreso de la IPS
remitido a la Clínica de Cirugía Plástica y Reconstructiva para el tratamiento de su lesión
de tejidos blandos en antebrazo.
 DISEÑO DE PROCESO DE AUTORIZACIONES E.S.E FUNDACIÓN HOSPITAL
MAYOR DE BOGOTÁ

Se fundamenta en la siguiente normatividad:

Resolución No. 3047 de 2008.

Decreto No. 4747 de 2007.

Decreto N° 2200 de 2005

Resolución N° 3047 de 2008.

Resolución N° 5521 de 2013.

Artículo 3 del Decreto 056 de 2015

RESPONSABLES

Director administrativo, Atención al usuario, auxiliar de admisiones, auxiliar de

autorizaciones.

VERIFICACIÓN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:

La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual

se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el
usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación

del usuario en la base de datos provista por los responsables del pago, la cual deberá
cumplir con lo previsto en el Parágrafo 1 del Artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, a más
tardar el primer día hábil del mes de marzo de 2008

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE AUTORIZACIONES

Teniendo en cuenta la normatividad vigente con respecto a la autorización de

prestación de servicios, plan obligatorio de servicios de salud y clasificación única de
procedimientos en salud, además de contemplar y relacionar el proceso de autorizaciones al
caso clínico del señor Luis Pérez, para deducir de qué forma se desarrolla ya que se trata de
un accidente de tránsito. La seguridad social en la población colombiana está contemplada
en la Constitución Nacional y desarrollada en la Ley 100 de 1993, proponiendo así que todo
usuario tiene derecho a ser atendido en cualquier institución prestadora de servicios de
salud.

Respecto al caso clínico que se nos presenta es un accidente de tránsito, este está
sujeto a la normatividad para tan fin, se sabe que el SOAT tiene un monto de 800 SMLDV.
Por parte de la IPS E.S.S Fundación Mayor de Bogotá, para gestionar el pago de los gastos
médicos que incurrieron en la prestación de servicios de salud del señor Luis Pérez, tendría
que reunir una serie de requisitos (SOAT del vehículo involucrado en accidente de tránsito,
licencia de conducción, cedula de ciudadanía, tarjeta de propiedad), cuando el usuario
ingresa a la institución tiene que reportase al SIRAS. Una vez se tenga conocimiento de la
compañía de seguros se llama a la Entidad o se ingresa a su plataforma y se notifica el
accidente para validar sì se encuentra activo el SOAT y proceder con la apertura de cuenta y
cargar los servicios por el evento accidente de tránsito.
 Además una vez haya consumido los 800 SMLDV ($22.083.093), la IPS deberá
solicitar autorización a la EPS que este afiliado el señor Luis Pérez, y continuar con la
atención con responsabilidad de la EPS en la que ese cotizando en usuario.

PROCESO DE AUTORIZACIONES:

 El primer paso es la admisión del paciente y el más importante ya que en el cual se

identifica al usuario y a la entidad responsable de pago de la cuenta según la
normatividad vigente. Este paso es el que permite garantizar la viabilidad
financiera y permite que la IPS realice su cobro a la entidad responsable del pago
a través de la identificación y clasificación de usuarios que requieren de sus
servicios Y la solicitud de documentos. También se confirma órdenes de atención,
autorizaciones de servicio etc.

La Clasificación de usuarios es necesario ya que permite determinar el responsable de

pago, las cuentas, tarifas etc., se clasifican en tres.

Clases por responsables de pago:

 Puede ser por régimen contributivo: se clasifican de acuerdo a la EPS.

 Por ARP: pacientes de urgencias por casos de enfermedad profesional o accidente
de trabajo
 Por régimen subsidiado: por orden o convenio con ARS, SISBEN, ARS.
  Por fondo de solidaridad y garantía: población pobre y vulnerable, SISBEN, ARS.
Paciente vinculados carnetizados SISBEN y vinculados sin capacidad de pago no
vinculados al SISBEN
 Por capacidad de pago (particulares)
 Por AAT, FOSYGA son entidades q ofrecen seguro obligatorio de daños
corporales causados por riegos catastróficos y accidentes de transito
 Por EPS subsidiada por convenio de IPS y EPS
 Por cajas de compensación familiar: cooperativas o comunidades, se cobra los
servicios a sus afiliados del régimen subsidiado.

Tipo de régimen.

 Régimen contributivo
 Régimen subsidiado
 Población pobre y vulnerable

Tipo de riesgo: según el evento

 Enfermedad general o maternidad

 Accidente de trabajo
 Enfermedad profesional
 Accidente de transito
 Eventos catastróficos
 Población desplazada
 Atención inicial de urgencias
 Promoción y prevención

 Un paso muy importante en la admisión del paciente es validar en el Adres fosyga a

que entidad de salud pertenece el paciente para dar continuidad a la facturación y
prestación de servicios de salud. Por lo tanto se ingresa a la malla validadora así:

Pasos para consultar en ADRES:

Elige el tipo de documento.

Llena el formulario con tu número de identificación.

Ingresar el código de seguridad de la imagen.

Haz clic en Consultar.

Ejemplo:

Se llama a la línea 018000 para notificar que él paciente ingreso por soat por lo
tanto, la EPS, decidirá una vez superado el tope soat sí deja el paciente en la institución o
decide remitirlo a su red de prestadores. Por otro lado cuando se haya superado la cobertura
del seguro, se emitirá a la EPS la carta emitida por la IPS E.S.E. Fundación Hospital Mayor
de Bogotá, la cual informara la superación, indexara hc completa, corte de cuenta o factura
donde justifique la prestación y costo de los servicios, como él paciente requiere otros
servicios se llenara al anexo técnico 3 para la solicitud de autorización. Esta información
por normatividad del Decreto 4747 de 2007 se realizara vía web y de la misma manera
deberá regresar la información.
 SERVICIOS PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN SEGÚN EL CASO
PRESENTADO

Teniendo en cuenta que el hospital Fundación Mayor de Bogotá tiene habilitado el

servicio de urgencias para su prestación no se requiere contrato ni autorización, pero si
requiere servicios adicionales por lo tanto estos son los que requieren de autorización.

Código CUPS cantidad Descripción

5362 1 APLICACION DE TUTOR EXTERNO EN FEMUR
5111 1 OSTEOTOMIA EN RADIO Y CUBITO CON FIJACION INTERNA O
EXTERNA [DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS]
10636 8 días INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO
10640 2 días INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS ADULTO
7121 1 RADIOGRAFIA DE HUMERO
7122 1 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO
7064 1 RADIOLOGIA GENERAL DE COLUMNA VERTEBRAL
7129 1 RADIOLOGIA GENERAL DE EXTREMIDADES INFERIORES
7135 1 RADIOGRAFIA DE FEMUR (AP, LATERAL)
7339 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
7356 1 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX
7360 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN
TOTAL)
10662 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS) DE COMPLEJIDAD ALTA
SOD

10683 2 SALA DE CIRUGIA (QUIROFANOS) DE COMPLEJIDAD ALTA

10685 1 3 SERVICIOS DE TRASLADO [TRANSPORTE] DE PACIENTES
(AMBULANCIA)

En el caso de que la aseguradora no autorice la estancia en la institución se activara

la solicitud de remisión por lo tanto se diligenciara el anexo técnico 9 que es el formato
estandarizado de referencia de pacientes; el cual tiene como objetivo Identificar y presentar
un resumen de la historia clínica del paciente que a juicio del profesional tratante se debe
remitir para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de
resolución, dé respuesta a las necesidades de salud, de manera que el prestador receptor
conozca la información clínica del paciente.

En el caso que la EPS decida dejar hospitalizado al paciente en la institución, la

entidad enviara el siguiente anexo como soporte de pago por la prestación de servicios.
Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que debe
diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite
una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se
tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención
inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar
servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio. Debe ser diligenciado
por el funcionario designado por la entidad responsable del pago.
 CONCLUSION

 El proceso de autorizaciones es muy importante para una entidad, pues por

medio de este se hace un control en la prestación de servicios de salud, dado
que se responsabiliza a una EPS o aseguradora, el pago por los servicios
generados hacia un paciente. Además, ayuda a la EPS y a su área de
auditoría para que se preste la atención de manera oportuna, con calidad,
eficiencia y pertinencia. Evitando así, pérdidas económicas a la institución.
 El servicio de urgencia no requiere de contrato ni autorización por parte de
las EPS.
 Los servicios adicionales después de la atención de urgencia si necesita
previa autorización por parte de las EPS.
 Las EPS tienen tiempo límite para expedir la autorización de los servicios
de seis horas para tramitar la autorización de servicios adicionales y en caso
de que no se cumpla con los tiempos establecidos, no podrían glosar,
devolver o no pagar la factura..
 las autorizaciones por SOAT son por enfermedad por accidente de tránsito,
este hace parte del Sistema General de la Seguridad Social en Salud del país
y las tarifas son calculadas por la Superintendencia Financiera de Colombia,
tiene una cobertura en gastos médicos, farmacéuticos, hospitalarios y/o
quirúrgicos; incapacidad permanente; fallecimiento, gastos funerarios y
gastos de transporte para movilizar a los afectados de acuerdo con los topes
establecidos.
 BIBLIOGRAFÍA

Artículo 3 del Decreto 056 de 2015, Disponible en:

https://www.soatmundial.com.co/media/DECRETO_056_DEL_14

Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Radicado 201342301347222 -

201323100368403 Autorización para la prestación de los servicios de salud según
el artículo 120 del Decreto 019 de 2012 y la Resolución 4331 de 2012. El
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https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/concept
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Oviedo, I., Leuro, M. (2016). Capítulo 2, 3 y 4. En Facturación y Auditoría de Cuentas en

Salud (4ª. ed.). (pp 7-32). Bogotá, Editorial: ECOE Ediciones, recuperado de:
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https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R_MPS_3047_20
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Resolución N° 3047 de 2008. (2008). Disponible en:

http://www.saludcapital.gov.co/documents/Resolucion_3047_2008.pdf
Resolución N° 5521 de 2013. (2013). Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resoluc
ion-5521-de-2013.pdf