Hemoglobina

 Hb A1: en un 95% a 98% formada por a cadenas alfa y 2 cadenas beta

 Hb A2: en un 2% a 3% formada por dos cadenas alfa y dos cadenas delta.
 Hb F: en un 0,8 a 2% formado de dos cadenas alfa y dos cadenas gamma.
 Hb S: 0% afecta a los Afroamericanos y Amerindia.
Todas estas deben sumar un 100%
Cuando la Hb F es mayor o está en 10%, no es un valor normal se llama (persistencia
hereditaria de Hb fetal), esto quiere decir: el individuo cuando nace tiene altas
concentraciones de Hb F, pero al 6to mes esta se regula. La Hb fetal tiene la particularidad
que tiene mucha afinidad con el oxígeno, la Hb se agarra el oxígeno y no pasa a los tejidos.
Es decir, si hay mayor concentración de Hb F y existe dificultad para ceder el Oxígeno a los
tejidos y la Hb va a ser deficiente.

Cuando la cuantificamos en el laboratorio da como resultado una Hb elevada pero tiene

síntomas de una hipoxia tisular. Para poder diagnosticar esta patología se debe realizar una
electroforesis de Hb y ahí se evidencia en aumento en la cantidad de Hb F.
La molecula de Hb esta formada por
Una cadena de Globina
Un anillo de porfirina (Donde se une el hierro)
El nombre de alfa, beta, delta y gamma se da porque depende de la secuencia de aminoácidos,
poseemos una gran cantidad de aminoácidos una tiene 146 aa y otros 141 aa, y ella va a tener
una secuencia especifica aa A,B,C y no se pueden cambiar de secuencia. Estos aa le da la
particularidad a la molecula de Hb de tener extremos polares y no polares y estos le dan a la
molecula una carga eléctrica. Cuando un aa es sustituido por otro aa que no es el que
comúnmente debe estar ahí, la molecula va a tener una movilidad electroforética diferente.
Esta movilidad electroforética va a comprometer a la molecula de Hb y va a hacer que si no
es funcional el Bazo y el Higado remueven la molecula y trae como consecuencia CRISIS
HEMOLITICA, ruptura prematura del eritrocito y esto se da por trastornos de tipo genético.
Entonces
 cuando hay alteraciones en la molecula de Hb es por trastornos hereditarios.
 Cuando hay trastornos en la molecula de Hb se descencadena crisis hemolíticas
 Toda anormalidad de la molecula de Hb se traduce en ANEMIAS HEMOLITICAS
CRONICAS (porque son genéticas y no se curan)
La única forma que no se presente la anemia es que la crisis hemolítica sea compensada por
la medula ósea.
Resumen:
-Hb A1 (HbA): Hb del adulto o Hb normal.
-Hb S: es una variante que resulta de una alteración de la estructura de la globina beta.
-Hb F: Hb normal del feto que en su mayor parte se degrada en los primeros días de vida del
niño siendo sustituida por la Hb.
 La Oxihemoglobina o Hb oxigenada (HbO) esta normalmente a nivel arterial.
 La Metahemoglobina: La molecula de Hb contiene al hierro en estado reducido +3
(Ferrico)
 La Carbaminohemoglobina: también llamada carbohemoglobina. Es un pigmento
hemoglobínico. Se refiere cuando hay ciertos aa que se han asociado al dióxido de
carbono y esto viaja a la sangre.
Cuando se cuantifica en el laboratorio etra como si fuese Hb funcional pero no lo es, como
tampoco lo es la Hb F.
 Carboxihemoglobina: es muy importante, Hb resultante de unión con el CO
(Monoxido de Carbono) Es letal en grandes concentraciones 40% (el individuo inhala
CO y se une a la Hb y deja de llegar oxigeno y el paciente muere.

 La Hb Glicosilada: es una heteroproteina de la sangre que resulta de la Hb con

Carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con funciones acidas en el carbono
3 y 4. (Molecula de Hb unida a la glucosa de manera irreversible a nivel de la medula
osea cuando esta ocurriendo el proceso de eritropoyesis).

SEGUNDA CLASE
LA molecula de Hb en un alto % en el adulto, la que esta presente es la HbA1 formada por 2
alfa y 2 beta de 95 a 98%.
Normalmente todas las moléculas de Hb tienen cadenas alfa y las no alfa pueden ser beta,
delta o gamma y dependiendo de esas cadenas es que la molecula va a recibir su nombre.
ALTERACIONES EN LA MOLECULA DE HEMOGLOBINA
1) Alteracion cualitativa: sustitución de un aa or otro que influye en la cualidad
de la molecula de cumplir con su función.
2) Alteracion cuantitativa: alteración de cantidad, las cadenas alfa o beta pueden
estarse produciendo en exceso y eso se reduce en ANEMIAS
HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES
Hemoglobinopatias
 Heolitica: Porque al existir una alteración de la molecula esta no es capaz de cumplir
su función y el glóbulo rojo es removido del organismo.
  Intracorpuscular: porque la Hb esta dentro del corpúsculo, igual que la
membranopatias y la enzimopatias. (Estas desencadenan en anemias hemolíticas
intracorpusculares), que pueden exacerbar (provocar dolor o agravar una enfermedad)
el catabolismo intravascular o el catabolismo extravascular.

La Hb S: es la Hb de la ANEMIA DREPANOCITICA. Hay una sustitución de un aa por

otro. Normalmente el paciente no debe tener ninguna cantidad de Hb S, ni de HbC, HbE,
porque son alteraciones de tipo cualitativos.
Hemoglobinas Embrionarias
A medida que evoluciona la vida intrauterina, la hematopoyesis se inicia en saco vitelino,
Higado, Bazo y por ultimo Medula Osea.
Tipos de hemoglobina embrionaria:
Tres tipos después del nacimiento no deben estar presentes.
1) GOWER -1
2) GOWER-2
3) Portland
Se forman a medida que se forma el individuo en vida intrauterina y luego son sustituidos
por la Hb Fetal, hasta que el individuo nace y la HbF es sustituida por HbA1 a los 6 meses
de nacimiento.
 La Hb GOWER-2 es la única formada por cadenas alfa, las demás están formadas
por cadenas diferentes.
 Las cadenas gamma son las que forman parte de la H fetal y disminuye después de
nacimiento. Y después del nacimiento se incrementan las cadenas beta para formarse
la HbA1.
La molecula de Hb esta formada por 4 subunidades o 4 cadenas de globinas. Esas cadenas de
globinas son proteínas y al ser proteínas esta formada por una secuencia de aa, estos aa tienen
extremos polares y no polares y al ser asi, ellos son los que le dan la carga eléctrica a la
molecula cuando es necesario que se exprese.
Estos aa están diseñados genéticamente, es decir, de tdas las alteracones a nivel de la
molecula de Hb que ocurre en la secuencia de aa son enfermedades de tipo heeditario
(heredadas de generación en generacion).
Ej: la Anemia Drepanocitica desencadena hijos con Anemia drepanocitica porque se cumple
un patrón mendeliano.
Las cadenas alfa están formadas por 141 aminoacidos
Las cadenas NO alfa están formadas por 146 aminoacidos.
Los aa deben tener una secuencia especifica dependiendo de eso la molecula de Hb va a tener
ciertas propiedades físicas como:
Sea Soluble: permite que el GR pueda circular sin que ella precipite. Cuando ella precipita
desencadena una hemoglobinopatía, una CRISIS HEMOLITICA.
Cuando hablamos de la descripción molecula de Hb
Cadena formada por 8 helices (8 vueltas) cada vuelta es una hélice. Estas hélices pueden ser
enumeradas para poder identificar en que lugar esta ocurriendo la capa bioquímica de la
molecula
Estas hélices son enumeradas de la letra A a la H
Primera vuelta A, segunda vuelta B y asi sucesivamente hasta la H.
Y a su vez tienen subgrupos enumerados para la secuencia de aa.
Las hélices pueden ser libres o lineales.
Lo que ayuda a que estas vueltas se presenten es la plaridad que tengan los aa.
Las proteínas que forman parte de las moléculas deben estar acompañadas por un anillo de
porfirina que es el que se une al hierro (lo secuestra) y este hierro debe estar en estado ferroso
+2.
Cuando esta en +3 (Ferrico) Deja de llamarse Hb y pasa a ser Metahemoglobina, esta la
tenemos en nuestro organismo en poca cantidad.
Cuando falla la via metabolica de Metahemoglobina reductasa que es la que controla esta
conversión de metahemoglobina a hemoglobina, ahí hay una persistencia de
metahemoglobina y se puede comprometer la vida del paciente.
Entonces la molecula de Hb debe unirse al hierro y esto ocurre a nivel final de la síntesis del
Hem.
El hierro se incorpora por medio de una enzima llamada ferroquelatasa.
 Síntesis del HEM
Inicia por la unión del Succinil-CoA y la Glicina que ocurre en el interior de la Mitocondria,
y se forma en metabolito llamado Acido 5-aminolevuenico, el es capaz de atravesar la
mitocondria y salir al Citosol.
Una vez que sale al Citosol se sintetiza, ocurre varios pasos y se forma el
COPROPORFIRINOGENO III, este puede pasar a mitocondria y a nivel mitocondrial
culmina la síntesis del Hem, hasta que se forma la PROTOPORFIRINA IX, luego a través
de un citocromo y a nivel de la Ferroquelatasa se incorpora la molecula de hierro y se forma
el Hem que se debe unir al citosol con las cadenas de globinas para que s forme la molecula
de Hb.
Formada ya la molecula de Hb completamente, ella tiene 4 anillos de porfirina por lo tanto
es ahí donde se une el oxigeno, por lo tanto transporta 4 moleculas de oxigeno y en ml es
1,34 ml de oxigeno. Normalmente se tienen 2 cadenas beta y 2 cadenas alfa en mayor %.
La HbA1 es la que esta en mayor % y con mayor seguridad y mayor facilidad cede el
oxigeno.
A diferencia de la HbF, esta es muy afin al oxigeno. Por lo tanto le cuesta cederlo a los
tejidos.
Esto desencadena que los niños antes de los 6 meses de nacido la Hb salga elevada, pero esta
Hb no es real porque cuando se suman todos los pigmentos en el método de lab (HbF,
sulfohemoglobina, carboxihemoglobina, metahemoglobina) se nota que es por la alta
afinidad con el oxigeno de la HbF
PREGUNTA: Un niño recién nacido cursa con valores altos de Hb porque?
RESPUESTA: Hipoxia tisular que sufre el niño al nacer (al cortar el cordon umbilical sufre
hipoxia y se desencadena la eritropoyesis). Alta concentración de HbF.
Porcion de Globina
Es una proteína conjugada, representa el 96% de la molecula de Hb y 4% por el grupo Hem.
Formada por 4 subunidades con un peso molecular cercano a los 17 mil Daltons, la molecula
de Hb pesa 64 000 Daltons. Cada subunidad esta formada por un grupo Hem y la cadena
polipeptidica.
El grupo Hem es una estructura heterocíclica por su estructura bioquímica, que es un anillo
de porfirina.
La molecula de Hb cuando esta saturada en un 50% quiere decir que esta ocupada por 2
uniones de hierro, ya que ella tiene 4 uniones de hierro. En ese momento se llama P50 y
ocurre el cooperativismo del Hem.
El 2,3 difosfogricerato es el que va a ayudar al cooperativismo del Hem a ceder y es un
metabolito super importante en la curva de disociación.
La molecula esta unida al 2,3 DPG, cuesta que el oxigeno entre pero una vez que entra el
primer oxigeno los otros se relajan y entran los otros tres a esto le llamamos el cooperativismo
del Hem.
El 2,3 DPG, deriva del ciclo Rapaport Luembering.
Trae como consecuencia la curva de disociación o forma sigmoidea y se encuentra el P50 lo
que indica que la molecula esta saturada a un 50% y 50% insaturada.
La curva de disociación afecta: FACTORES.
 pH: controlado por el efecto Bohr, que este ocurre a nivel pulmonar con el
bicarbonato y los protones.
  CO2
 Temperatura
 2,3 DPG
De que manera lo afecta:
 El pH alto desvia la curva hacia la izquierda.
 El pH bajo desva la curva hacia la derecha
 El CO2 alto desvia la curva hacia la derecha
 El CO2 bajo desvia la curva hacia la izquierda
 La Temperatura elevada desvia la curva a la derecha
 La Temperatura baja desvia la curva a la izquierda
 El 2,3 DPG alto desvia la curva a la derecha
 El 2,3 DPG bajo desvia la curva a la izquiera
La curva para que no sea desviada debe tener:
pH 7,38
-Desviacion a la derecha: quiere decir que hay disminución de la afinidad de la Hb por el
oxigeno, al disminuir la afinidad ella regala el oxigeno.
-Desviacion a la izquierda: quiere decir que hay aumento de la afinidad de la Hb por el
oxigeno. Ejemplo HbF.
El aumento de pH, CO2,T y 2,3 DPG dan como consecencia que la molecula
desoxihemoglobina (no tiene hemoglobina) Ellos van a estabilizar la estructura tensa del
cooperativismo del Hem. Al estabilizarlo se disminuye la afinidad de la Hb por el oxigeno,
y asi es liberado con facilidad.
La concentración de Hb esta relacionada con la altitud, tiene gran afinidad con el oxigeno, al
disminuir la concentración de oxigeno el 2,3 DPG aumenta porque se estimula la via de
Rapaport Luebering. Como pasa en Merida.
Efecto Bohr, como va a existir un incremento de hidrogeniones o de protones que trae como
consecuncia una desviación hacia la derecha?
Se produce el CO2 a nivel de los tejidos, este sigue un ciclo especifico donde se va a regular
la concentración de protones y estos protones que regulan el pH de la sangre van a permitir
que el oxigeno salga a los tejidos por que va a disminuir la afinidad de Hb por el oxigeno y
de esa forma también controla los iones de bicarbonato.
Nota: El ejercicio esta estrechamente vinculado con los factores que afectan la curva de
disociación, menos el 2,3 DPG.
Una persona que hace ejercicio desvia la curva hacia la derecha, por lo tanto disminuye la
afinidad.
El pH bajo disminuye la afinidad por el oxigeno y cede fácilmente.
El pH alto aumenta la afinidad.
El eritrocito Vive 120 dias. El 90% del catabolismo ocurre en el compartimiento
extravascular, es decir, en los órganos que están fuera de los vasos y el 10% en el
compartimienti intravascular.
Se rompe el GR a nivel de los vasos sanguíneos, se libera la molecula de Hb, esta Hb circula
libremente en plasma y forma un complejo HEMOGLOBINA-HAPTOGLOBINA entonces
esa Hb que tiene el hierro en estado ferroso lo pasa a estado férrico y se forma la molecula
metahemoglobina.
Esta metahemoglobina libre que circula en los vaos sanguíneos puede romperse la molecula
de Hb y se libera la globina que puede ir al banco común de aa y/o se libera el Hem, este
tiene el hierro en estado férrico, el Hem puede unirse a la hemopepsina y se forma el
COMPLEJO HEMOPEPSINA o puede unirse a la molecula que transporta mas Hem que es
la ALBUMINA y se forma el complejo METALBUMINA (unión de albumina con hierro
ferrico).
Este complejo metalbumina se puede romper y se libera la albumina o se libera el Hem que
va a ir a las células retículo endotelial en el hígado para ser catabolizado desde el punto de
vista extravascular.
El complejo Hemoglobina-Haptoglobina tiene otra opción de que se rompan los dimeros alfa-
beta y vayan a riñon para ser excretados a nivel de Hb urinaria o de hemosiderina urinaria.
Hemosiderina: es un deposito tisular de hierro, es decir, es una forma de como se guarda el
hierro en tejido. Como Bazo, Higado, Riñon, Medula Osea. Esta es liposoluble a diferencia
de la Ferritina que es un deposito circulante que esta en los vasos sanguíneos, es un complejo
hidrosoluble.
Cuantificacion de Hemosiderina: se realiza la coloración de las muestras de tejidos y la
tinción que se utiliza es la tinción de Perls o tinción Azul de Pursia.
Prueba de lab que determina el catabolismo instravascular aumentado: Metahemoglobina y
Hb en orina.
Si tenemos exceso de Hb urinaria indica que el catabolismo intravascular esta aumentado,
también lo indica el exceso de metahemoglobina, haptoglobina.
Cuando hablamos de CATABOLISMO EXTRAVASCULAR
Ocurre un 90% de los GR que se destruyen, el complejo Hem-Globina se separa. Globina va
a los aa y el Hem se transforma en Biliverdina, esto ocurre a nivel de hígado, Bazo.
La biliverdina se une al Monoxido de Carbono. El CO2 puede ir a los pulmones para ser
excretado y la parte del hierro libre se une a su proteína transportadora que es la
TRANSFERRINA.
La transferrina tiene dos sitios de unión con el hierro, cada molecula de transferrina puede
transportar 2 atomos de hierro. Cuando transporta 1 solo se llama MONOFERRICA y cuando
transporta 2 se llama DIFERRICA.
 El hierro cuando se rompe la molecula se une a la transferrina.
 El CO2 va para los pulmones.
 La transferrina con el hierro con el hierro va para medula osea en un alto %.
 La Biliverdina se transforma en Bilirrubina.
Esta bilirrubina se une a la Albumina y forma un complejo BILIRRUBINA-
ALBUMINA (No conjugada) y luego conjuga con DIGLUCURONICO de
BILIRRUBINA.
Ejemplo: Si tenemos un aumento de bilirrubina, eso indica que el catabolismo
extravascular esta exacerbado.
PREGUNTA: La anemia Drepanocitica es una anemia de tipo: Hemolitica
intracorpuscular.
Y me puede exacerbar: el catabolismo extravascular.
Después que la molécula de Hb se conjuga se forma el Urobilinogeno este puede ir a
sangre para volver hacer su ciclo o puede ir a riñon para ser excretado por la orina o por
heces en forma de estercobilinogeno.
ANEMIAS
TERCERA CLASE
A=Sin Nemias=Sangre
Etiológicamente parece ser un px sin sangre, pero realmente es una disminución de la
capacidad de transportar oxígeno a los diferentes tejidos.
Organización Mundial de la Salud define a un px con Anemia en función a sus valores de
referencia, es decir, si el px es Fem y adulto la O.M.S dice que el VR=11-14. Si el px tiene
10.9 se considera que hay anemia.

 Causas de la Anemia:
1. GR que no se producen adecuadamente.
2. GR que se destruyen de manera prematura
3. GR se pierden.

Entonces…
1. Cuando los GR no se producen adecuadamente la ANEMIA es de tipo
ARREGENERATIVA o HIPOPROLIFERATIVA, porque la medula osea es incapaz
de permitir la eritropoyesis.
2. Cuando hay una destrucción prematura del GR la anemia es de tipo HEMOLITICA
 3. Cuando los GR se pierden, la ANEMIA es de tipo HEMORRAGICA.

Ejemplo: Si los GR se están perdiendo porque el px tiene una hemorragia, pero la medula
osea es capaz de compensar esa perdida no necesariamente se va a establecer la anemia. Si
los GR se están rompiendo no se establece la anemia si la medula osea la compensa.
 Vida media del GR es de 120 dias, si esto pasa a 30 dias ----> Tipo hemolítica.
 Si hay una disminución en la respuesta a la eritropoyetina a nivel del riñon la
ANEMIA es de tipo ARREGENERATIVA, porque va a disminuir la producción de
GR.
 Si no hay hierro los GR se forman de manera correcta pero la hemoglobina no es
capaz de transportar el oxígeno.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HIERRO. (-)Fe(-)

 Anemia  Disminución de la masa eritrocitaria.
 Disminucion de la capacidad de la sangre para transportar
oxigeno(concepto de la OMS)
Ejemplo: La anemia ferropénica es por una disminución de hierro pero su eritropoyesis es
eficaz, pero el hierro no logra acoplarse a la molecula de globina. Los px con esta anemia
tienen cifras por encima de 5 millones de GR, no tienen disminución de la masa eritrocitica,
solo tienen disminución de la concentración de globina.

 Concentracion de HB  Relativa(g/dl) masa de hb en relación al plasma

 Absoluta Masa total real independiente del vol de

plasma.
Ejemplo: si el px sufre una deshidratación, perdida de vol plasmático y cuando determinamos
la conc. De HB nos va a resultar elevada, si no que esta disminuido el vol plasmático.
- Un px hipervolemico es aquel que tiene mucho volumen, ejemplo una mujer
embarazada y al tener gran cantidad de vol plasmático ella pareciera que tiene una
hemodilución. Las mujeres embarazadas tienen niveles de Hb bajos. OMS establece
10g/dl mujer E y Mujer no emb 11g/dl. Si la mujer embarazada llega a tener menos
de 10g/dl es patológico.
- Px hipovolémico, indica disminucion del vol plasmático y esto se indica cuando el
px tiene vómito, diarrea, quemaduras. Si el px llega con estos casos y se le hace una
Hb y el resultado es 13, el px lo hidratan pasa toda la noche ahí y se compensa la
deshidratación, se le realiza una hematología a primera hora de la mañana y resulta
 tener 11 de Hb. La real va a ser esta segunda porque la primera Hb era a causa de la
disminucion del vol. Plasmático.

VARIACIONES DE LA HB SIN ENFERMEDAD

 Hipervolemia: aumento anormal del vol del plasma en el organismo.
 Hipovolemia: disminucion del vol circulante de sangre debido a factores como
hemorragias, deshidratación, quemaduras, etc.
 Altitudes ↑: px que viven en merida tienen cifras más altas en Hb pero esta Hb es afín
al 2,3DPG que al oxígeno.
 Fumar: aumenta las concentraciones de carboxi hemoglobina.

MECANISMOS DE INSTALACION DE LAS ANEMIAS

Si el px tiene una diarrea con sangre y la medula osea compensa esa perdida aguda de sangre
no se va a instalar la anemia y se van a poner en manifiesto unos mecanismos compensatorios
de la anemia para evitar que esta se instale. Se va a instalar cuando el organismo no es capaz
de dar una respuesta a esa destrucción de GR.
Factores que afectan la presencia de Sintomas en la anemia (De que va a depender que
se instale o no la Anemia)
1. Velocidad en el inicio de la pérdida de sangre: si el px pierde 10% de sangre de 5L,
es decir 500ml, es posible que pueda compensar. Pero si el px pierde 1L y medio la
medula osea está más comprometida.
2. Intensidad de la pérdida de sangre:
Perdida: 5% menor compromiso
10-20% taquicardia y cansancio
40-50% compromiso es letal
Dependiendo de la cantidad de sangre que se pierda se va a comprometer o no la
eritropoyetina.
3. Capacidad del organismo para adaptarse a ↓ en la [ ] de Hb: si este es capaz de
adaptarse no se va a instalar la anemia porque hay una respuesta medular.

Si la medula osea es capaz de dar una respuesta efectiva va aumentar la producción de GR y

saldrán unas células llamadas Reticulocitos que son GR que no tiene nucleo pero tienen restos
de organelas como mitocondrias y ARN. Estos reticulocitos normalmente salen a circular
pasan 2 dias en medula osea y salen a circular y pasan 2 dias en sangre periférica para que se
terminen de eliminar las organelas y entonces el GR queda libre para seguir con su función
normal.
Esos Reticulocitos se van a ir produciendo y dependiendo de la demanda que tenga el
organismo, si necesita mucho o poco.
Dependiendo del hematocrito y hemoglobina, si la medula osea es capaz de responder el va
a dar una alerta en el organismo.
Ejemplo: ese grado de eritroyesis si es eficaz o ineficaz se va a medir por el IPR (Indice de
producción eritrocitaria). El IPR va a depender del hematocrito del px porque va a indicar la
masa globular, es decir la cantidad de GR que tiene el px. En el lab lo primero que se hace
es un recuento de reticulocitos, su valor de referencia para px que NO ESTAN ANEMICOS
es de 0,5-2%, si el px está anémica los valores deben cambiar porque debe existir una
respuesta medular.
Para poder interpretar el valor de referencia de los reticulocitos tiene que conocer
obligatoriamente si el px esta anémico o no.
Como se calcula: se hace referencia que hay que conocer el Hto del px y se conoce un Hto
estándar 0,45L/L
IPR= Hto del Px L/L x Cta Reticulocito % x TM TM -------Hto
Hto St 0,45L/L 1 1,0 45
1,5 35
2,0 25
2,5 15

Ejemplo: Px con 63gr/L de Hb y Hto de 0,20 L/L se realizo recuento leucocitario con tinción
supravital y se conto 12,3% de reticulocitos. Indique el IPR y mencione el grado de
eritropoyesis.
IPR= Hto(px) x Ret x _1_
Hto(St) TM
IPR= 0,20L/L x 12,3 x _1_
0,45 2,25
IPR= 0,44 x 12,3 x 0,44
IPR= 2,41 Eritropoyesis eficaz si es menor de 2 sera eritropoyesis ineficaz.
- Cuenta de reticulocitos se hace con azul brillante de Cresil
- TM: tiempo de maduración es el que indica cuentos días desde el momento en que
salen los reticulocitos de medula osea a sangre periférica van a pasar circulando y
esto va a depender de la [ ] de Hto.

Ejemplo: si el Hto esta muy bajo los reticulocitos tienen que salir rápido a medula osea
y salen a circular y pasan mas tiempo en sangre periférica que en medula.
Si el px esta anémico, si tiene la HB normal y el Hto normal entonces pasa 2 dias en
sangre periférica.
 Tiempo de maduración
Hto Maduración en Sangre Periferica
0,45L/L  3 dias en M.O y al 3er dia sale a SP y dura 1 dia
0,35L/L  1,5 dias en SP y 2,5 en MO
0,25L/L  2 dias en SP y 2 dias en MO
0,15L/L  2,5 dias en SP y 1,5 dias en MO
Siempre va a sumar 4 dias porque es lo que tarda el reticulocito en terminar su maduración
y la ubicación donde la termina va a depender de la demanda de oxigeno o de Hb que
tenga el individuo.
Causas Fisiopatológicas
Ejemplo:
Si en el examen nos pregunta “Clasifique las anemias desde el punto de vista
Fisiopatologico”  Hay que calcular el IPR.
Clasifique la anemia desde el punto de vista Morfologico  hay que calcular los índices
eritrocitarios.
Clasifique la anemia según su etiología  decir el nombre de la anemia(ferropénica,
megaloblastica, drepanocitica)
Causas Fisiopatologicas
Si el px esta anémico y hay una respuesta de la medula osea el IPR va a estar por encima
de 2, el IPR Myor a 2 me va a indicar que la anemia es de tipo REGENERATIVA, es
decir hay producción se están regererando los eritrocitos y esto va a ser por causas
hemolíticas o causas hemorrágicas
IPR>2 Destruccion acelerada de eritrocitos:
HEMOLITICAS:
- Intracorpuscular: defecto dentro del GR como membranopatias, enzimopatias,
hemoglobinopatías.
- Extracorpuscular: donde viene el anticuerpo y va directo a la membrana del eritrocito
a destruirlo.

Si hay respuesta medular el IPR debe estar por encima de dos.

Perdida de Sangre
HEMORRAGICAS:
- Agudas: accidente y causa gran perdida de sangre
 - Cronica: cuando el px tiene una perdida de sangre ligera por hemorroides.

Ejemplo: si un px tienen una anemia hemorrágica aguda por un accidente y le hacen una
Hematologia, ese px al momento de el accidente tuvo perdida de sangre completa, perdió
plasma y GR por lo tanto si no han pasado 2 horas después del accidente los valores de Hb
van a estar como los tenia antes del accidente porque hubo perdida de plasma.
Al pasar 4 horas se va a comenzar a observar una disminucion de la [ ] de Hb. Se piden
controles hematológico cada 4 horas, este es el protocolo que existe para una hemorragia
aguda.
IPR<2 Obligatoriamente debe resultar en px SIN ANEMIA
Pero si el px es anémico y el IPR da por debajo de 2 eso indica que la medula osea no esta
respondiendo y la anemia es de tipo ARREGENERATIVA que también recibe el nombre de
ANEMIA PROLIFERATIVA

IPR<2
Alteracion en la producción de eritrocitos:
HIPOPROLIFERATIVA: Si la anemia es a nivel
- Primer nivel(cel. Madre pluripotencial): se manifiesta a nivel de GR, GB y plaquetas,
el px puede tener una aplasia, no hay producción de ninguna de las 3 cel y cuando se
hace la hematología se ve que el px tiene una PANCITOPENIA.
- Segundo nivel(cel madre unipotencial): ejemplo esta a nivel de la unidad formadora
de colonia granulocitica, eritrocitica, monocitica, megacariocitica UFC-GMM.
Entonces en este nivel se van a afectar los productos de esta unidad formadora de
colonia,
- Tercer nivel(cel. Diferenciada): se forma perfectamente el GR pero cuando esta
llegando al final hay algo que impide que la molecula de Hb se forme de manera
correcta.

Ejemplo: la anemia ferropénica, se forma el GR por otro lado se va formando la Hb y en

ultima etapa debe por la ferroquelatasa entrar el hierro, si no hay suficiente hierro
entonces se bloquea y eso se traduce en una disminución de la [ ] de Hb porque no hay
suficiente hierro.
Una anemia ferropnica es disminucion de hierro. Clasificada fisiopatológicamente el IPR
debe estar por debajo de 2. Anemia hipoproliferativa de 3er nivel.
Sintomas clínicos de las anemias y mecanismos preventivos:
 Sueño
 Palidez intensa
  Cansancio
 Fatiga

Depende de la velocidad de la anemia:

3 factores:
1. Velocidad
2. Intensidad
3. Capacidad del cuerpo de adaptarse a la anemia

Ejemplo: hay anemias que son muy comunes, el 58% de la población tiene anemia por
deficiencia de hierro, al ser la anemia mas importante desde el punto de vista epidemiológico
eso trae como consecuencia el consumo oral de hierro. Si el px toma hierro y no mejora se
puede comprometer su vida y puede desencadenar una hemosiderosis(alta [ ] de Fe a nivel
hepático) compromete la vida ya que el hierro es toxico.

Producción anormal de Hb
HEM: porque existe un defecto en:
 Metabolismo defectuoso del Fe o en la unión de la molecula de Fe: por dos causas
- Anemia sideropenica: similar al decir ferropénica, es cuando no hay suficiente hierro
para su unión.
- Anemia sideroacresticas: proteína que bloquea que el hierro se una (proteína
HEPCIDINA) esta compite con el hierro y bloquea que se una con el anillo de
porfirina. Esta proteína esta aumentada en px que tienen anemia propia de trastornos
crónicos, presente en px con mucho tiempo en hospitales con enf. Crónicas.

Entonces tendremos dos tipos de anemia…

Anemia sideroblastica: sidero= hierro blastica= cel inmadura(exceso de hierro en
cel inmaduras) (cuerpos de inclusión: pappenheimer)
A.T.C: anemia de trastornos crónicos.
Metabolismo defectuoso en la síntesis del anillo de porfirina: Enf. Porfiria
GLOBINA: si hay una alteración en las cadenas de globina que generalmente es de tipo
genético hereditario, entonces eso se traduce en una patología o con una alteración
cualitativa, cuantitativa de la molecula de globina que se conoce como TALASEMIA
Clasificacion:
- Hipoproliferativas:
  1er nivel: aplasia medular (STEM-CELL)
 2do nivel: anemia de la uremia, Endocrinopatias
 3er nivel: anemia ferropénica, megaloblastica, A.T.C.

- Hemoliticas:
 Intracorpusculares:

>Membranopatias: esterocitosis(disminucion de una proteína), Eliptocitosis.

>Hemoglobinopatias:
-- Cualitativas: HbS, HbC, HbO, etc
-- Cuantitativas: síndrome talasemico.
>Enzimiopatias:defecto de glucosa 6f DESH, PK(piruvato kinasa)

 Extracorpusculares: inmune, infecciosa, microvasculopatia, turbulencia,

hiperesplenismo, químicos.

- Hemorragicas: IPR>2
 Aguda: reducción de la volemia- Hipovolemia: esta no produce cambios a nivel
de Hb en las primeras horas, luego las 12 hrs hay reducción de la Hb por
hemodilución por el vol extravascular.
 Cronicas: normovolemia, el curso crónico propicia la puesta en juego de los
mecanismos compensatorios.

Cuarta Clase
Mecanismos compensatorios de las Anemias:
Metabólicos o Hormonales: entra en funcionamiento el 2,3 DPG, de tipo cardiovascular (el
corazón comienza a bombardear, hay taquicardia para garantizar que el oxigeno llegue) al
existir poco oxigeno el corazón también la detecta.
El mecanismo cardiovascular: trae como consecuencia que exista una derivación de la sangre
de órganos menos importantes a órganos mas importantes.
Ejemplo: En vez de llegar el oxigeno a la piel, que se considera un órgano menos importante,
llega a corazón, riñon que son mas importantes. Trae como consecuencia que las personas
que tengan anemias sean palidas por la desviación de sangre a los tejidos mas importantes.
Factores predisponentes que van a hacer que se establezca o no la anemia.
1) Capacidad del organismo de adaptarse
 2) Intensidad de sangre perdida
3) Velocidad
ANEMIA FERROPENICA
Es la mas frecuente, 56% de la población por problemas de alimentación. Dado lo alarmante
de la situación se decide agregar hierro a alimentos que no lo tenían, como el pepito, cereales,
etc. Para disminuir la cifra.
Anemia Ferropenica: es en pacientes con disminución en la capacidad de transportar oxigeno
por que no esta produciendo hierro. Es una anemia nutricional.
El hierro en nuestro organismo debe provenir de manera exógena, es decir, lo debemos
consumir. Y una pequeña cantidad de hierro en nuestro organismo es reutilizada, es decir,
proteínas que contienen la molecula de hierro en algún momento se cataboliza, se rompe la
molecula y ese hierro es reutilizado.
Existen 2 tipos de hierro
 Hierro +2 Ferroso: Forma parte de los compuestos alimentarios Heminicos (llamado
asi porque es fácilmente absorbible) lo consumimos de productos de origen animal
(carnes). Lo consumimos con valencia +2 y hace su función.

 Hierro +3 Ferrico: Hierro NO Heminico, viene de los vegetales, hojas. Este hierro no
se absorbe igual que el ferroso, es mas lento su proceso y algunas veces no se absorbe.
Lo consumimos con valencia +3 y nuestro intestino lo cambia a valencia +2 para
poder ser absorbido, esto es lo que hace lento y menos eficaz la absorción del hierro
férrico.

Para nosotros tener una buena biodisponibilidad de hierro debemos de consumir productos
con hierro Heminico. Los niños deben consumir carne.
El hierro +2 debe ser consumido diariamente de 10-20 mg que son absorbidos de 1-2 mg. Y
ese hierro como es toxico, el no puede estar libremente en nuestro organismo, se debe unir a
la molecula de Transferrina.
La transferrina es la molecula transportadora de hierro y ella tiene 2 sitios de unión con el
hierro.
-Transferrina Monoferrica: unida a un atomo de hierro.
-Transferrina Diferrica: unida a dos atomos de hierro y mas efectiva, dona hierro a los tejidos.
 Si los dos sitios están ocupados quiere decir que ya esta saturada.
 Si existe espacio o sitio disponible en la transferrina eso se llama capacidad total de
fijación de hierro.
Funcion de la Transferrina
  Del 10 – 30% de la transferrina va a ir a la ferritina.
 Lleva al hierro a la Ferritina.
Ferritina: Es una proteína hidrosoluble que se puede cuantificar en sangre periférica. Es un
deposito circulante de hierro.
Hemosiderina: Es otro deposito importante de hierro, es un deposito tisular, es decir, que esta
dentro de los tejidos. Se puede cuantificar tomando una muestra de tejido y poner en
evidencia el hierro.
Anemia por deficiencia de hierro: Anemias nutricionales.
Ferropenica----- Ausencia de hierro
Megaloblastica------ Ausencia de Ac fólico y Vit B12
Causas de la Anemia Ferropenica
En niños menores de 5 años, se da por no consumir carnes.
Un px con hemorroides y tiene perdida de sangre permanente, también se esta perdiendo
hierro. Tendra Anemia Hemorragica pero después desencadena a Anemia Ferropenica.
Si un px tiene politraumatismo por un accidente y hay perdida de sangre, va a tener una
anemia hemorrágica, pero si este px no tiene un suministro de hierro adecuado directamente
proporciona a la cantidad de sangre que perdió, a largo plazo, 3 o 4 meses puede desencadenar
en anemia ferropenica.
Las mujeres embarazadas deben consumir hierro para no desencadenar una Anemia
Ferropenica, por la mayor demanda en su organismo.
Tambien ocurre que en el organismo exista algún tipo de transtorno a nivel de la absorción
de hierro a nivel intestinal y asi se consuma el hierro este va a ser desechado por el organismo
y se puede desencadenar una anemia ferropenica.
La dieta deficiente es la causa mas frecuente de los niños menores de 5 años.
Entonces va a existir una carencia de hierro suficiente para que la síntesis de Hb tenga
problemas. Un 98% de las anemias son Ferropenicas.
Fases de la Anemia Ferropenica
1) Disminución de la concentración de hierro: es cuando el px no esta consumiendo
hierro, sin necesidad que se presente la anemia.
2) Disminución de los depósitos de hierro: Ferropenia sin anemia.
3) Anemia establecida------Ferropenica.
Si se hiciera un diagnostico en la primera y segunda fase, no necesariamente se establecería
la anemia en ese individuo. En primer lugar disminuye el hierro directamente pero no tendrá
anemia, luego va a existir una eritropoyesis con deficiencia de hierro y empiezan los GR a
formarse de manera defectuosa y estos serán pequeños y palidos, esta anemia es por
excelencia MICROCITICA-HIPOCROMICA. (Tambien en la Talasemia). Y ya en la tercera
fase es cuando se va a establecer la Anemia Ferropenica.
Como evaluar una Anemia Ferropenica
En el laboratorio las pruebas acorde se llaman: Ferrocinetica y Sideremia.
Si nos preguntan en el examen cuales son las pruebas que comprende la ferrocinética o la
Sideremia, entonces hay que hablar de todos los catabolitos que se pueden medir en el
laboratorio que nos indican que puede existir un transtorno en la absorción o concentración
de hierro.
En primer lugar la hemosiderina medular forma parte de la ferrocinética pero no es una
prueba habitual, porque no se puede tomar una prueba medular a toda la población.
 Ferritina plasmática: en un individuo normal su valor va de 20-50-200% en la
primera fase cae por debajo de 20.
 Absorcion de hierro: lo que consumimos se saca el mayor provecho de hierro.
Normalmente se absorbe de un 5-10%, al existir una disminución de la concentración
de hierro, la absorción va a aumentar.
 T.I.B.C (Capacidad Total de Fijacion del Hierro): Indica los sitios disponibles de la
transferrina para que se una la molecula de hierro. Va de 300-360.
Cuando hablamos de T.I.B.C es análogo a determinar la concentración de transferrina.
La saturación de Transferrina: va de 30-50% normalmente.
 Protoporfirina libre eritrocitaria: La protoporfirina es donde actua la ferroquelatasa
para unir la molecula de hierro, si no hay hierro la protoporfirina queda sola y la
podemos cuantificar en el laboratorio con la prueba llamada protoporfirina libre
eritrocitaria.
Esta prueba es importante porque nos permite diferenciar la Anemia Ferropenica de las
Talasemias. (Cuando se trata de Talasemias la protoporfirina va a estar normal porque el
problema no es la cantidad de hierro). Mientras que en la A. Ferropenica si va a estar
aumentada porque no hay hierro que se una a la molecula.
Entonces las pruebas que nos permiten saber si hay una afeccion en los depósitos de hierro,
luego viene la Eritropoyesis Ineficiente de Hierro.
A nivel morfológico lo primero que se observa es una Poiquilocitosis y en la segunda fase
también se observa una Anisocitosis por lo tanto, al existir Anisocitosis, el primer cambio a
nivel de los Indices Eritrocitarios es un Aumento en el ADE (Amplitud de Distribución
Eritrocitaria) y en la tercera fase ya hablamos de A. Ferropenica como tal y lo mas importante
es la presencia de Microcitosis e Hipocromia y la presencia de Hb disminuida.
-En las 3 fases hay ferritina disminuida
-Hb normal en las 2 primeras fases y disminuida en la tercera.
-Hierro serico disminuye en la primera fase y en las otras dos continua disminuido.
-Capacidad Total de Fijacion del Hierro esta normal en la primera fase y aumentada en la
2da y 3era fase.
-Hematocrito va a estar normal en 1era y 2da fase mientras que estará disminuido en la 3era.
Manifestaciones Clinicas
La palidez es común, un Px que tiene Anemia al verlo palido nosotros no podemos identificar
que tipo de Anemia es. Todo Px con anemia estará palido por la desviación de la sangre.
PREGUNTA: Explique la causa de la palidez en un px anémico.
RESPUESTA: Mecanismo compensatorio de la Anemia donde existe una desviación de
sangre de los órganos de menor importancia a aquellos con mas importancia.
Las anemias tienen muchos síntomas comunes como:
Palidez
Fatiga--- Mecanismo compensatorio de la taquicardia.
Palpitaciones.
Sintomas que caracterizan a la A. Ferropenica
1) Sintoma de Pica: Ingestion de modo compulsivo y en grades cantidades de cualquier
tipo de sustancia, a veces sin valor nutritivo. Hielo, Tierra, lápiz, arcilla. Esto quiere
decir que la deficiencia de hierro se manifiesta en que el individuo comienza a comer
cualquier cosa para tratar de compensar esa presencia de hierro.
2) Uñas quebradizas.
3) Dolor en la lengua
4) Dificultad repiratoria
5) Dolor en la parte superior del abdomen (por ulceras)
6) Sangrado menstrual abundante.
Diagnostico para la A. Ferropenica
El px debe estar en la tercera fase y existe:
 Concentracion de Hierro disminuida
 Capacidad Total de Fijacion de Hierro elevada porque hay bastante disponibilidad de
la transferrina.
 El % de saturación va a estar disminuido porque no hay suficiente hierro.
 Protoporfirina Libre Eritrocitaria va a estar aumentada.
Un px cuando empieza a tener A. Ferropenica al principio va a tener GR normocitico
normocromico, en la tercera fase microcitico hipocromico.
ANEMA SIDEROBLASTICA
Es lo contrario a la A. Ferropenica.
La sideroblastica si tiene sufiiente cantidad de hierro pero este hierro no cumple su papel de
manera correcta, ese hierro se va a acumular a nivel de las células y se va a amanifestar de
ciertas formas en el individuo.
Cuando hablamos del termino SIDERO es hierro y BLASTO es células inmaduras, quiere
decir que hay exceso de hierro en las células inmaduras.
Esto trae como consecuencia: un aumento de hierro corporal, se va a observar Sideroblastos
anillados en medula osea, quiere decir, que las células inmaduras van a tener gran cantidad
de hiero que incluso pueden formar anillos. Generalmente se observan en precursores
eritroides.
Esta anemia se presenta como: Hipocromica mas no microcitica. Vamos a ver GR palidos
pero no necesariamente pequeños.
Anemia Sideroblastica se clasifica en:
Desde el punto de vista: hereditario o adquirido estas son patologías que se presentan en
menor frecuencia, no esta tan claro su origen como el de la A. Ferropenica.
Puede estar vinculada al sexo o vinculada a herencia autosómica recesiva y en algunos casos
se ha presentado A. Sideroblastica adquirida donde se observan GR con anillos de hierro,
que para poder evidenciar el hiero como tal se debe hacer con coloraciones especiales, como
el azul de Prusia o Azul de Perl.
Y la adquirida se conoce con el nombre de Anemia Sideroblastica Refractaria de tipo
Idiopatica, ya que no se sabe como se presenta o también Anemia Refractaria con
Sideroblastos Anillados. De estas 2 formas se puede presentar.
Tambien se ha encntrado que la anemia Sideroblastica puede prsentarse secundaria a el
consumo de medicamentos por algún tipo de toxina e intoxicación por plomo.
El plomo en alguna circunstancia hemos visto que ha contaminado juguetes, pinturas,
alimentos. El plomo en la etapa final de la síntesis del hem bloquea el sitio de unión con el
hierro.
Esto trae como consecuencia que esas moléculas de globina que se unen a ese hierro, que
esas moléculas de globina precipiten en el interior del eritrocito, porque no esta formada la
molecula de Hb de manera correcta. Esto precipita y se va a evidenciar en Cuerpos de
Inclusion que se conocen como PUNTEADO BASOFILO.
El Punteado Basofilo se presenta por intoxicación por plomo y en Talasemias.
En la intoxicación por plomo una vez que se le da al paciente un Quelante de Plomo, algo
que atrape al plomo y lo elimine del organismo. Ya que mientras se presente va a bloquear
el sitio de unión con el hierro y se va a evidenciar con la presencia del Punteado Basofilo.
Al impedir que el hierro se una a la cadena de globina, a la molecula del Hem, entonces trae
como consecuencia que ese hierro que si esta presente en el organismo, entonces se va a
manifestar como Sideroblastos. Va a existir acumulación de hierro en los precursores
erotroides y algunos casos están relacionados con neoplasias.
La anemia Sideroblastica puede ser:
 Defectos congénitos, bien sea ligados al sexo o autosómicos recesivos.
 Defecto adquirido primario, dode se trata de un Sindrome Mielodislasico o Sindrome
Mieloproliferativo, ambos desencadena a un tipo de neoplasia a futuro.
 Secundarios o Farmacos.
 Defectos neoplásicos Medulares.
Sindorme Mielodisplasico: es una alteración en la formación de la serie mieloide.
Desde el punto de vista de laboratorio: Es una anemia demoderada a grave donde se observan
GR pequeños y grandes (Dismorfico).
Cuando vemos los Indices Eritrocitarios se promedian. Ejemplo si tenemos un VCM: Hto/GR
y nos da normal teniendo GR grandes y pequeños, a pesar de que la población es heterogenea.
El índice que se vera alterado será el ADE.
En esta anemia se observan GR hipocromicos, macrociticos, microciticos, poiquilocitosis,
anisocitosis.
Los índices van a estar normales que se promedian mientras que el ADE va a estar
incrementado por que si se evidencia que hay Anisocitosis.
Tambien se pueden observar cuerpos de Pappenheimer que son micelas de hierro y punteados
basófilos.
Desde el punto de vista de la Ferrocinetica:
-El hierro va a estar aumentado
-El % de saturación estará aumentado.
-La Capacidad Total de Fijacion del Hierro va a estar disminuida
-Medula Osea tendrá hiperplasia diploide, va a existir un aumento en la formación de GR.
-Se observan Sideroblastos Anillados.
-Protoporfirina libre Eritrocitaria aumentada por la unión del hierro.
-IPR < 2 porque es una anemia hipoproliferativa.
5TA CLASE
Anemia megaloblastica: Es macrociticam cuando hablamos de anemias macrociticas nos
referimos donde el GR tiene un VCM mayot a 100 fL
Las anemias macrociticas pueden ser de dos tipos:
1) Anemia megaloblastica: es cuando afirmamos que existe una deficiencia de vit B12
o de acido fólica, al haber deficiencia de ambos el problema ocurre a nivel de la
síntesis del nucleo de la celula, por lo tanto el citoplasma va a crecer mucho esperando
que el nucleo termine su maduración. Esto desencadena que sean células muy
grandes, desde el momento que esta en medula se ve gigantesco.
Un px que presenta deficiencia de B12 y ac fólico no solamente se ve afectado el
nucle de la serie eritroide si no que esto va a afectar a todas las células del organismo,
porque toda la vit B12 y ac fólico esta involucrado en la síntesis nuclear de toda la
celula.

-Triada de la  Macroovalocitos (GR grandes)

Anemia  Policitos (hipersegmentados neutrófilos)
 Cuerpos de Howell – Jolly (Restos de DNA)

Esta triada puede tener la presencia de Anillos de Cabot (husos de cromosomas).

2) Anemia NO megaloblastica: La Vit B12 nosotros la consumimos de productos de
origen cárnicos, por lo tanto se encuentra donde tenemos está el hierro en estado
férrico.
Si la Vit B12 se consume, obligatoriamente a nivel estomacal debe existir algo que
se llama factor extrínseco, que es el que toma a la vit B12 y va a permitir que ella se
absorba.
Si la Vit B12 se consume y no existe el factor extrínseco, entonces esta vit B12 no
puede ser destruida y por lo tanto el px va a desarrollar ANEMIA
MEGALOBLASTICA.

En el caso que el problema sea en la síntesis o en la producción del factor intrínseco

que este o no este, en este caso se llama ANEMIA PERNICIOSA por lo tanto nos
permite concluir que esta anemia es aquella que se presenta MACROCITICA cuando
existe deficiencia de factor intrínseco. Y ella se diagnostica con una prueba que se
llama PRUEBA DE SHILLING, donde el px consume B12 se mide la absorción
para ver si realmente hay o no Vit B12.

HEMOGLOBINOPATIAS

Anormalidades genéticamente determinadas de la estructura de la síntesis de la molecula de

Hb.
Puede pasar que la síntesis de la proteína no sea de manera correcta. (Recordar que las
proteínas son cadenas de aa y que obligatoriamente para que esa proteína se forme, debe estar
aa A pegado del B, pero si el A o el B se rompe yo la proteína deja de estar estrictamente
normal). Estos aa tienen cargas polares, tienen un grupo carboxilo y un grupo de proteínas y
eso le da cierta estabilidad eléctrica a la molecula de Hb.
Si por casualidad hay algún aa que se sustituye por otro y esta tiene una carga eléctrica
negativa y yo le coloco un aa con carga eléctrica positiva, eso se va a ver reflejado en una
alteración de la estructura de la molécula.
*Alteracion de la Globlina
Pueden ser de tipo:

1) Cuantitativa: Su calidad está afectada, se ve afectado cuando desde el punto de

vista de los aa que componen la proteína, están siendo sustituidos, es decir, un aa
pequeña es sustituido por un aa grande. Y obviamente va a afectar la estructura
de la conformación de la molécula de Hb.
-Mutación genética, sustitución de aa.
Las hemoglobinopatías en general son alteraciones de tipo hereditarias, es decir,
que se encuentran reflejadas en un miembro de una misma familia.
Alteraciones cualitativas, hablamos de una hemoglobinopatía por excelencia que
se cómo ANEMIA DREPANOCITICA

2) Cuantitativa: El problema es la cantidad de aa en la cadena de globina

(recordemos que hay cadenas alfa y no alfas) si hay problema en la síntesis de aa
o de las cadenas de globinas entonces podemos tener las alfa talasemias, Beta
talasemias, Gamma talasemias, Delta talasemias, dependiendo de qué nivel de
estructura de la cadena de globina este presentando el problema o defecto.

La HbA del adulto es la que esta en 95% que esta conformada por 2 cadenas alfa y 2 cadenas
beta, si es ella donde existe el problema de tipo cuantativo, el px se va a ver mas afectado
que si es con la HbF con las cadenas delta, que están en menor %.
*Las talasemias son alteraciones de tipo cuantitativo que dependiendo las cadenas que están
comprometidas va a tener mayor compromiso la vida del px.
-Defectos genéticos
-Disminución de la síntesis de globina

*NOMENCLATURA: se debe tomar en cuenta

a. Cadena mutada
b. Posición afectada del aa
c. Posición de la hélice de la mutación
d. La situación del aa

Ej: En el caso de la HbS que es la ANEMIA DREPANOCITICA se concluye que se debe

decir:
Beta: porque la cadena mutada es la Beta
Gamma: Es la posición afectada
A3: Posicion de la hélice
Glu: aa glutámico sustituido por la valina

HbS B6 (A3) Glu Val

Esta nomenclatura existe para casi todas las hemoglobinopatías, menos para las que están sin
descubrir.

Cuando hablamos de hemoglobinopatías tenemos que refrescar el conocimiento sobre lo que

es un patrón mendeliano y como dependiendo de la carga genética que recibe el individuo
puede manifestar la enfermedad.

En el caso de la ANEMIA DREPANOCITICA para poder el px manifestar esta patología

tiene que ser HOMOCIGOTO para tener el GEN S, es decir, debe recibir el GEN S de la
mamá y el GEN S del papá.

Si por el contrario recibe el GEN S de uno solo de sus progenitores va a ser

HETEROCIGOTO, entonces tendría un GEN normal para la Hb que seria el A y un GEN
anormal seria el S.

Al ser heterocigoto el individuo no va a desarrollar la enfermedad, no tendrá manifestaciones

clínicas. Y el Px que tenga el rasgo drepanocitico, como no presenta la enfermedad no
siempre se va a diagnosticar, quizás se casa con otra persona que también tiene este rasgo,
entonces ahí si se da a futuro.

El rasgo drepanocitico generalmente se diagnostica de la forma fortuita (que sucede

inesperadamente), ya que si cae en una situación extrema puede manifestar el rasgo.

El px también puede tener HbC o una combinación de HbS/C

*Tipos mas frecuentes de Hbpatias o talasemias:

-HbSS= Anemia drepanocitica
-HbSA= Rasgo drepanocitico
-HbC
-HbS/C
-HbE

La anemia drepanocitica es B6 (A3)Glu-Val

Cambio en la carga neta Cambio en movilidad electroforética

La Valina cambia la estructura de la molecula por lo tanto va a ser estable y esto trae como
consecuencia que el GR se vuelva falciforme

La molecula de Hb tiene 2 formas de estar: OXIGENADA o DESOXIGENADA

Cuando esta OXIGENADA no hay problema y el GR es un disco bicóncavo completamente
normal.
Pero si existe alteración heriditaria al momento de esa molecula ceder el oxigeno, es decir,
desoxigenarse y existir esa información genética, la molecula de Hb se va a volver rigida en
el interior del eritrocito.
Al volverse rigida y precipitada ella va a adquirir la forma rigida de la parte interna.
Cuando el oxigeno se une nuevamente a la molecula de Hb, entonces ella vuelve a su estado
natural que es un disco bicóncavo. Lleva el oxigeno a los tejidos se vuelve rigida, va
desoxigenada, va y se oxigena en pulmón se vuelve disco bicóncavo y asi sucesivamente
(disco drepanocitco).

Trae como consecuencia que esa membrana eritrocitaria se va a debilitar y esto va a hacer
que la membrana se rompa de manera prematura, por lo tanto va a cursar como una ANEMIA
de tipo HEMOLITICA.

El GR en vez de vivir 120 dias va a pasar a vivir 14 dias.

Por lo tanto desde el punto de vista fisiopatológico esta anemia va a ser una ANEMIA
HEMOLITICA y el IPR debe dar por encima de 2.

El problema se va a presentar que hay que garantizar que la medula osea tenga el
microambiente hematopoyético en perfectas condiciones y que este constantemente
produciendo GR para poder compensar la crisis hemolítica.

Si esa crisis hemolítica se compensa entonces puede ser una ANEMIA COMPENSADA, no
hay problema.

Pero si el microambiente hematopoyético se compromete porque en una vida adulta ya no es

capaz de compensar esa destrucción prematura de los eritrocitos entonces ahí el px puede
caer en una CRISIS APLASICA. El IPR va a dejar de estar mayor a 2 y va a estar por debajo
de 2

Y al estar por debajo de 2 nos esta diciendo que es una ANEMIA ARREGENERATIVA, el
px cae en una crisis aplasica y se muer.

La complicación mas severa que tiene un px con ANEMIA DREPANOCITICA es caer en

una crisis aplasica, y esta puede estar porque el px nace con anemia drepanocitica (no se
manifiesta antes de los 6 meses) porque hay alta concentración de HbI

Antes de los 6 meses no tiene validez ninguna prueba para esta anemia.
A los 6 meses cuando ocurre el recambio de la Hb adulta en vez de ser HbA es HbS, entonces
empieza la medula osea a ser hiperfuncionante. Si ella trabaja bien no hay problema, pero al
caer en crisis aplasica, es grave.

Al existir la sustitución de aa: esto me va a cambiar la carga neta, esto trae como consecuencia
que los aa o las cadenas de proteínas tengan una movilidad electroforética.
Al existir la movilidad electroforética podemos diagnostica la anemia depranocitica, o el
rasgo drepanocitico a través de electroforesis de Hb.

*La prueba diagnóstica para esta anemia es la electroforesis de Hb. Donde se pone en
evidencia si hay cadenas S, C, E, etc.

*Al existir esta patología se va a afectar:

-La curva de disociación de la Hb, se va a desplazar hacia los tejidos (hacia la derecha).
Quiere decir que va a estar disminuida la afinidad de la molecula por el oxigeno.
Por lo tanto al disminuir la afinidad por el oxigeno, la Hb va a ceder fácilmente el oxigeno a
todos los tejidos.
Y al estar esta situación presente quiene decir que va a aumenta el 2, 3 DPG.

Cuando los GR van transitando a nivel del organismo, y ellos van oxigenados no pasa nada,
el problema se presenta cuando el disco bicóncavo cede el oxigeno que esto trae como
consecuencia que el eritrocito se vuelva falciforme, y al estar asi el se va a atascar en los
pequeños vasos sanguíneos, y al atascarse llegan otros en trocitos que son discos bicóncavos
pero como no hay oxigeno lo ceden y van a seguir atascándose, esto se conoce como CRISIS
VASOOCLUSIVA
Y es una de las primeras características clínicas que presentan estos pacientes.
-La crisis vasooclusiva se va a evidenciar a nivel de los capilares (dedos) y presenta dolores,
ya que no llega suficiente oxigeno por estar atascados.
En el caso de los hombres o niños que tienen esta patología tienen dolores a nivel del pene
por haber pequeños vasos sanguíneos, y tienen erecciones con dolor

La crisis vasooclusiva trae como consecuencia:

-Disminucion de la solubilidad de la molecula
-Cambio de la estructura, se vuelve falciforme

*Concluimos que:
-Anemia hemolítica crónica (es genética NO se cura), otro nombre de la anemia
drepanocitica.
-Causada principalmente por la hemolisis extravascular de las células falciforme.
-Vida media de GR 14 dias.
-El px debe ser HOMOCIGOTO

*Rasgo falciforme:
-Heterocigoto
-No hay síntomas clínicos
-Examen físico normal

*Parámetros hemáticos normales:

Estas pruebas son presuntivas, ya que nos permite sospechar de algo pero no nos da con
certeza diagnostico para poder evidenciar si el Px tiene rasgo de la anemia. Obligatoriamente
la prueba va a ser la electroforeis de Hb.

Pero existen dos pruebas presuntivas;

Van a dar positivos en el rasgo como en la anemia, que son:

1) Prueba de falciformacion: Se realiza con el reactivo de metabisulfito de sodio al 2

o 3%
2) Prueba de solubilidad: Donde se pone en evidencia que la molecula de Hb es soluble
o no, que se hace con Ditionitio de sodio

Se reporta positivo o negativo las pruebas, NO son diagnostivas

Al ser una anemia hemolítica, vamos a observar algo en el frotis que se llama
policromatofilia, obligatoriamente se tiene que ver en estos px.

Policromatofilia: Son los reticulocitos coloreados con tinción Romanowsky, GR normales

rosados y otros ligeramente azules porque tienen restos de ARN y este acido se oberva el
efecto del azul de metileno. Pueden existir células policromatofilas, es decir, reticulocitos
que no podemos llamarlos reticulocitos hasta que lo veamos en un azul brillante de cresil.
Entonces al existir células policromatofilas sabemos que son células mas grandes que un GR
normal, porque un reticulocito mide mas o menos, 9-10 micras y la amplitud de distribución
eritrocitaria (ADE) va a estar alterada, porque vamos a ver GR grandes que son reticulocitos
o células policromatofilas y GR pequeños

Otra alteración que se puede observar, es el volumen corpuscular medio “normal”, porque al
existir GR grandes y pequeños por la anemia, esto me va a promediar el VCM por lo tanto
desde el punto de vista morfológico esta va a ser un ANEMIA NORMOCITICA, porque
quien me da la pauta para clasificar desde el punto de vista morfológico es el VCM.

Entonces la anemia drepanocita es normocita y normocromica porque también se promedia

color, los policromatofilos están bien coloreados, los GR normales y entonces se promedia.

Ej: Pregunta de examen!

Se observarion GR con extremos punteagudos, clasifique desde el punto de vista
fisiopatológico
R: Hay que calcular IPR y si da por encima de 2 es un caso típico, si da por debajo de 2, hay
que hacer mención que el px tiene una crisis arregenerativa-hipoproliferativa

Clasifique desde el punto de vista morfológico:

R: Calcular índices, si el ADEB esta en 18 a 20, hay que decir que es normocita, hay que
decir que es normocitica pero heterogenea porque hay anisocitosis.

Cuando en el lab observamos un frotis de un Px con anemia drepanocitica, ellos tienen un

hallazgo que lo mas tiene son dianocitos
Entonces como la anemia drepanocitica tiene diferentes formas de los GR vamos a tener una
poiquilocitosis. Entonces reportaremos – Poiquilocitosis a predominio de dianocitos y se
observo células falciformes.

Y eventualmente dependiendo de como este la molecula de Hb se van a ver células con

extremos punteagudos que son células drepanociticas o células de media luna.
Al observar una celula drepanocitica es muy importante porque esta es mas importante que
los dianocitos

Estos px tienen la peculiaridad de que al tener problemas por la destrucción prematura de los
eritrocitos, ellos van a manejar cifras muy bajas de Hb de 6-8 g/dL pero ya su organismo esta
adoptado a esa cantidad de Hb. Para ellos tener 7 de Hb es normal, porque los mecanismos
compensatorios de la anemia permite que se adapte.

A diferencia de un Px normal con una Hb en 12 y baja a 7 y puede hasta morir porque su

organismo no esta adaptado

Estos Px con esta anemia a partir de los 6 meses van a manejar cifras de 6-8 g/dL

La hemolisis que esta presente esta exacerbada es la hemolisis extravascular. Esta es una
ANEMIA HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR (esta exacerbada la extravascular)

La característica dx de esta anemia es la crisis vasooclusiva. Pero esta crisis no compromete

la vida del px, lo que comprende la vida del aa es la crisis aplasica.

*Concluimos
-Anemia normocitca-normocromica
-Reticulocitosis
-Hb 6 – 10 g/dL
-Hto: 0,18 a 0,30%
-Anisocitos variable
-Acrocitos policromatofilos
-Poiquilocitosis con predominio de dianocitos y células falciformes
-Medularmente este hiperplasia eritroide
-Dx se hace con la electroforesis de Hb

*Pruebas presuntivas
1) Prueba de solubilidd ditionito de sodio
Reduce la HbS y se encuentra evidencia opaca. Si la muestra es soluble se ve limpia

2) Prueba falciforme
Metasulfito de socio al 2% (la anemia y el rasgo son +)

Metasolfito: tiene una propiedad de extraer el oxigeno de la molecula de Hb y esta deja de

un disco bicóncavo para conventirse en falciforme, por lo tanto, este reactivo tiene el poder
reductor porque saca el oxigeno de la molecula y al hacer esto el GR obtiene forma de media
luna que es característico

Pero este reactivo tiene la particularidad de ser viable solamente 24 horas, es decir, no puede
usarse después de 24 horas porque pierde la propiedad de seducción
Si se hace la prueba con este reactivo pasan las 24 horas se reporta falso negativo
HEMOGLOBINOPATIAS: SEGUNDA CLASE
 Hemoglobina S: es la alteración as frecuente en cuanto a las cadenas de hemoglobina,
OMS dice que es una de las hemoglobinopatías más frecuente. Pero hay otros tipos
de hemoglobinopatías que se han diagnosticado a nivel mundial. Para diagnosticar
hemoglobinopatías es necesario partir de una sintomatología.

La HB S es bastante frecuente porque produce sintomatología, la sintomatología que puede

comprometer la vida del paciente es la crisis aplasica.

 Hemoglobina C: es la segúnda más frecuente. Ha sido diagnostica como

combinación, es decir el paciente tiene un gen para la HB C y un HB S. En este caso
la lisina es sustituida por el ácido glutámico , esta sustitución va a alterar la
solubilidad de la molécula cuando esta desoxigenada.
 Estos pacientes pueden tener HB de 12-14 gr/dl. Tienen alta afinidad por el
oxígeno, y lo cede con dificulta y esto estimula eritropoyetina.

PATRONES QUE PERMITEN DIFERENCIAR ENTRE LA HB S Y HB C:

Los valores de Hto van a estar elevados un poco más que en la HB S. en la HB C
puede manejar valores de HTO de 20-25 %. El glóbulo rojo puede pasar a vivir de 30-55 días
en la HB S puede vivir alrededor de 14 días.
CARACTERISTICAS PRINCIPALES A NIVEL MORFOLOGICO DE LA HB C :
Por medio del frotis en sangre periférica se observa glóbulos rojos en forma de cristales, y
eso es porque el glóbulo rojo se visualiza rígido, completamente lleno de HB. En el caso de
que exista combinación de HB C Y HB S se verá el glóbulo rojo en forma de cristales y la
presencia de células falciforme. Cuando hay combinación de HB S-HB C se dice que el HCM
puede esta elevado.
“Todas las anemias causadas por hemoglobinopatías son de tipo hemolítica
intracorpuscular”

 Hemoglobina D
 Hemoglobina E: es la tercera más frecuente. Ocurre una sustitución por del ácido
glutámico por la lisina, en este caso es la cadena beta en posición 26 en la hélice B8.

HALLAZGO DE LAB PARA ANEMIA DEPRANOCITICA:

 IPR: Mayor a 2
 Normocitica, normocromica
ANEMIA APLASICAS: Son aquellas anemias que se presentan porque no hay formación de
células a nivel de medula ósea. Esta alteración a nivel medula puede ocurrir porque el
microambiente hematopoyético no está en armonía, puede ser que el flujo sanguíneo no este
correcto, falla en las células madres, o que los factores estimulantes de colonias no se han
capaces de sensibilizar a las células para que se produzcan. Por lo tanto en medula ósea de
va a observa una disminución general de la celularidad y esto se pone en evidencia con un
biopsia de medula ósea. Se puede tener una crisis aplasicas pura de glóbulos rojos sin
embargo la afectación de la célula madre está a nivel de la célula madre totipotencial puede
afectar las tres líneas celulares y a nivel de sangre periférica puede presentarse una
pancitopenia. Se puede observar que esa medula ósea puede tener una celularidad menor al
25%, se presenta disminución de las plaquetas por debajo de 20mil, disminución de los
leucocitos, y se va a observa una reticulocitopenia
En la anemia aplasicas, las células no se están formando de manera correcta y cualquiera
anemia aplasia puede comprometer la vida del paciente
CLASIFICACION DE LA ANEMIA APLASICA:
 Adquirida
 Congénita

CAUSAS: patologías adquiridas

 Fármacos
 Agentes químicos
 Radiaciones
 Virus como el HIV
 Enfermedades hereditarias
 Hemoglobinuria paroxística nocturna: es una anemia hemolítica, donde el
complemento dirige los anticuerpos a los antígenos de la membrana del eritrocito. De
noche hay deposición de orina con hb. Estos paciente tendrán presencia de
hemosiderina nivel urinario y la hemosiderina viene del catabolismo intravascular.
La prueba diagnóstica es la prueba ham o hemolisis acida. Y a nivel de la citometria
de flujo se va a observa células con presencia de CD 55
 Idiopático : 50-70% de las causas de las anemias plasicas son de tipo idiopático.

ANEMIA APLASICA DE TIPO HEREDITARIA: el individuo nace con esta patología y a

la medula ósea hay que brindarle fármacos para aumentar la producción celular
 Anemia de falconi: Es la causa más común, es de tipo autosómico recesivo. El
individuo es incapaz de reparar el DNA . estos paciente tienen predisposición a
desencadena leucemias y tumores en su organismo.
 Estos individuos presentan baja estatura, problemas renales, retraso normal,
pancitopenia.
MANISFESTACIONES CLINICAS:
 Disnea
 Fatiga
 Cansancio
 Palidez
 Infecciones leves frecuente, porque hay disminución de los leucocitos.
 Disminución de hepatoesplecnomegalia y linfoadenopatia, cuando hay disminución
de las 3 líneas celulares, hay un aumento del tamaño del bazo e hígado porque existe
una destrucción por parte de los macrófagos que destruyen los leucositos, glóbulos
rojos y plaquetas.

DATOS DE LABORATORIO:
 Pancitopenia
 HB menos a 7 gr/dl
 Neutropenia y luego a leucopenia
 Aumento de neutrófilo en banda
 MO: medula ósea hipocelular con más del 70% de grasa y afecta el
microambiente hematopoyético

ANEMIAS HEMOLITICAS:
Presentan reticulocitosis, con IPR mayor a 2 y esto nos habla que hay crisis hemolítica
compensadas, y al tener crisis hemolítica compensada y al compensarse se esta produciendo
glóbulos rojos proporcionalmente a la destrucción que tiene el individuo. Hay destrucción
prematura de los eritrocitos y la medula ósea no produce glóbulos rojos para compensar la
destrucción

CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLITICA:

 Membranopatias: defectos en las proteínas integrales, periféricas de la membrana de
los eritrocitos y esto hace que la membrana se torne rígida y al ser rígida el bazo y el
hígado la destruyen.
 Enzimopatias: defectos en la vías metabólicas, de origen hereditario, y trae como
consecuencia que el glóbulo rojo sea destruido. Trae como consecuencia la presencia
de cuerpo de Heinz
  Hemoglobinopatías: disminución de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y piruvato
cinasa. Hay hemoglobinopatias de tipo cualitativas que serían las talasemias y las
cuantitativas se serian la HB S , C TC ETC

CLASIFICACION ETIO-PATOGENICA:
 Agentes adquiridos
 Medicamente
 Agentes biológicos
 Agentes mecánicos
 Procesos inmunológicos pasajeros, como por ejemplo es la eritroblastosis fetal, se
presenta porque puede existir una incompatibilidad entre la sangre de la madre y el
hijo. Los Ac Ig g destruyen los glóbulos rojos mediada por Ac cuando nace el niño
tiene grandes cantidades de eritroblastos.
 Anemias por Ac fríos y Ac calientes: estos Ac dependiendo de la temperatura en el
que se encuentre el individuo puede destruir los glóbulos rojos. Los Ac fríos son Ac
de tipo Ig M que la temperatura inferior a 37 grados destruyen los glóbulos rojos,
generalmente se detectan a nivel in vitro. Y los Ac caliente son de tipo Ig G ocurre a
37 grados , es decir a temperatura ambiente se pueden ir destruyendo sus glóbulos
rojos.

MENBRANOPATIAS:
 Esferocitosis: es la única patología donde el HCM está por encima de 36. La prueba
diagnóstica es la prueba de fragilidad osmótica. Como es una menbranopatia se dice
que el defecto esta es a nivel de la anquinina y de espectrina.

DX DE LA ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
 Reticulocitosis
 Anemia moderada
 CHCM elevado
 VCM variable

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA:
Se pueden observan eliptocitos por dos causas, la primer es por anemia ferropenica, y la otra
es porque la anormalidad es a nivel de la proteína de la espectrina. Los síntomas de hemolisis
son mínimos.
ACANTOSITOSIS:
El problema es a nivel de la membrana bilipidica.
HALLAZGOS CLÍNICOS:
ESTOMASTOCITOSIS: la alteración es a nivel o de las proteínas o de los lípidos,

Nota:
 La prueba de combs es la que se utiliza para diagnosticar anemias hemolíticas, y para
saber si hay anticuerpos dirigidos a la membrana del eritrocito. La prueba de combs
pone en evidencia los anticuerpos dirigidos a los antígenos de la membrana
eritrocitaria.

POLIGLOBULIA: Se define como el exceso de glóbulos rojos; es el aumento de los

elementos sanguinos celulares, fundamentalmente celulares. En la poliglobulia se puede
observar un aumento de la viscosidad de la sangre y esto pude llegar a comprometer la vida
del paciente porque la sangre va a circular lentamente y en algún momento puede llegar a
formar coágulos a nivel de los vasos y se puede ver comprometida la vida del individuo. En
la poliglobulia quiere decir que hay muchos glóbulos rojos, y también se puede encontrar
como policitemia por lo tanto ambas son lo mismo.
En la anemia las personas desarrollan una palidez como manifestación clínica característica,
mientras que en la poliglobulia las personas tienen plétora y esto quiere decir que la persona
tendrá enrojecimiento a nivel de las mejillas, de las manos , palta de los pies , ese color
enrojecido es indicativo que el paciente tenga alto nivel de HB.
En el caso de los andinos que viven en grandes altitudes, ellos presenten las mejillas
enrojecida y esto es porque al aumentar el 2,3 – DPG y al tener altas concentraciones del 2,
3 DPG la curva de disociación de Hb va estar a favor de la Hb es decir que no va a querer
ceder el oxígeno y al no querer ceder el oxígeno a los tejidos, esto se detecta como hipoxia y
esto estimula la eritropoyetina para aumentar la producción de glóbulos rojos.
CLASIFICACION:
 POLIGLOBULIA REATIVA O ABSOLUTA: Son aquellas que se presenta cuando
el paciente tiene una disminución del volumen plasmático, no hay compromiso en la
producción de glóbulos rojo o de perdida, el problema es a nivel de la disminución
del volumen plasmático.
 POLIGLOBULIA SECUNDARIA : su clasificación es en base a hipótesis,
generalmente se die que su causa es secundaria , vamos a tener dos tipos :
 poliglobulia secundaria por aumento de la eritropoyetina de manera
apropiada: esto quiere decir que hay un estímulo que de manera apropiada
está haciendo que se produzca la eritropoyetina como por ejemplo una hipoxia
tisular. Las causas pueden ser en primer lugar porque no exista una buena
cantidad de oxígeno a nivel de sangre, es decir por disminución de la presión
de oxigeno arterial. Puede ser también porque este disminuida la capacidad
 que tiene la hemoglobina de transportar el oxígeno. También puede ser por
hipoxia local y esto quiere decir que los vasos sanguíneos que llegan a nivel
renal, impiden el paso de los glóbulos rojos y entonces esto se detecta como
hipoxia y aumente la producción de eritropoyetina.
 poliglobulia secundaria por aumento de la eritropoyetina de manera
inapropiada: existe una secreción autónoma de eritropoyetina, esta
producción de manera constante sin control.

Otras causas generales de poliglobulia secundaria:

 aumento de andrógenos
 policitemia vera que antecede a procesos leucémicos.

Otras causas de la poliglobulia secundaria por aumento de eritropoyetina de manera

apropiada:
 grandes altitudes
 enfermedades pulmonares
 hipoventilacion pulmonar
 metahemoglobina
 Hipoxia tisular

Otras causas de la poliglobulia secundaria por el aumento de eritropoyetina de manera

inapropiada:
 Afección vascular renal.
 Quiste renal.
 Hepatoma
 Esteroides

“Los paciente que tiene poliglobulia su HTO es mayor a 55, estos pacientes van a
tener más de 20 gr de Hb, y al presentar esto, el paciente puede desarrollar hemorragias
nasales y gástricas, además de trombosis por éxtasis sanguíneos y activación de la
hemostasia, la trombosis se presenta por el aumento de la viscosidad”

EFECTOS GENERALES DE POLIGLOBULIA:

Aumento de la masa globular, cuando pasa esto lo primero que tenemos que determinar es
la causa y lo primero que se piensa es que hay un aumento de eritropoyetina que puede ser
apropiada o inapropiada, si es apropiada hay que poner en evidencia una hipoxia y esta se
puede ver reflejada con gases arteriales y con esto se puede conocer si hay una disminución
de oxígeno, o puede ser que exista una secreción inadecuada por un tumor renal, o hepático
o un aumento en la producción de andrógenos.
El aumento de la masa globular va aumenta la viscosidad de la sangre, y los vaso sanguíneos
se van a dilatar es decir una vasodilatación y esto a su vez me produce que la sangre circule
lentamente y esto trae como consecuencia alteraciones cardiacas, y compromiso en la
coagulación.
POLICITEMIAVERA: el problema es a nivel de la célula germinal a nivel de la medula ósea,
y es catalogad como síndrome mieloproliferativo porque se ha demostrado que la
proliferación es a nivel de las 3 líneas celulares. En el caso de un paciente con
policitemiavera se pondrá en manifiesto una esplenomegalia, cirrosis, metaplasia mieloide
que generalmente es lo que antecede al proceso leucémico.
“La policitemiavera es un aumento primario no regulado de la producción de eritrocitos”
MECANISMOS QUE PERMITEN SABER QUE HAY POLICITEMIAVERA:
1. Proliferación de las células progenitoras neoplásicas independiente de eritropoyetina.
2. Hipersensibilidad de las células progenitoras eritroides de la epo
3. Existencia de factores de crecimiento anormales, que actúan sobre células
progenitoras normales.
41:17

“En esta patología existe el aumento de las 3 líneas celulares. Los valores de
eritropoyetina tanto en orina como en suero son inferiores. Es la única donde existe
el aumento de leucocitos y plaquetas. La prueba diagnostica es la saturación de
oxígeno para saber si es policitemiavera o poliglobulia secundaria, se debe hacer un
perfil de sideremia que estará disminuido en la polictemiavera cuando hay donación
de sangre a repetición, en el aso de la policitemia vera hay un aumento de vita B12
y n la relativa y en la secundario no abra aumento”
CLINICA DE LA POLICITEMIAVERA:
 Color rojizo de la piel
 Trombosis por hipervisocosidad
 Hepatoesplecnomegalia
 Dolores óseo

HALLAZGO DE LABORATORIO:
 Aumento de la volemia
 Aumento de HB Y HTO
 Hematíes anómalos
 Trombocitosis
  Hipercelulares

TRAMIENTO:
 Liberación de glóbulos rojos o flebotomía (donación de sangre). El problema de donar
sangre es que estaría perdiendo hierro y puede desarrollo una microcitosis o
hipocromía. Al desarrollar esto puede tener toda la ferrocinética alterada, por tanto
tendrá VCM bajo, HCM bajo, pero no estará anémico.
 Drogas mielosupresoras: esto puede acelerar la llegada de la leucemia como tal

Eritroleucemia: Es un cuadro clínico propio de la leucemia, donde existe un aumento

de glóbulos rojos, y se pone en evidencia a nivel del frotis los eritroblastos. El paciente tendrá
anemia, reticulocitosis, hipercelularidad.

8va clase TALASEMIAS

En las hemoglobinopatías existen alteraciones en la síntesis del HEM o en la síntesis de
globina, cuando hablamos de las alteraciones en la síntesis de globina decimos que debe
existir una secuencia de aminoácidos especifica y dependiendo de esos aminoácidos
tendremos cadenas alfa y cadenas beta que es lo que mas abunda en la Hb del adulto y vamos
a tener otras cadenas como delta o gamma que son las responsables de acompañar la cadena
alfa de la Hb A2 y Hb fetal.
Las cadenas de globina que se sintetizan de manera mas uniforme son las cadenas alfa y lo
que varia es la cadena que los acompaña que puede ser beta, gamma o delta.
Si son betas es Hb de el adulto, si son delta Hb A2 y gamma Hb fetal.
Por cada cadena alfa se sintetiza una cadena no alfa, es decir que por cada alfa se sintetiza
una beta y si el individuo tiene dos cadenas de globina o sea cuatro cadenas de globina, 2 alfa
y 2 no alfa quiere decir que puede tener 2 alfa y 2 beta.
Las hemoglobinopatías pueden ser cualitativas y cuantitativas, cualitativa cuando existe una
sustitución de aminoácido cuya alteración cualitativa me va a alterar la carga eléctrica de la
molecula por los extremos polares y no polares de los aminoácidos, esos extremos polares y
no polares vienen dados por los iones carboxilos y los protones, dependiendo del
aminoaciado que contenga esta solubilidad se puede ver alterada y al alterarse se va a poner
en evidencia con la prueba del ditionito de sodio a través de la turbidez.
Alteraciones cuantitativas: existe algún defecto que por alguna circunstancia impide que las
cadenas alfa o las cadenas betas o gamma o delta se sinteticen de manera correcta es decir
que en vez de sintetizarse por cada cadena alfa una cadena beta entonces tendrá problemas y
tendremos por ejemplo que por cada cadena alfa se sintetiza un cuartico de cadena beta, en
vez de estar la relación 1/1 esta 1/0,25 este defecto en la síntesis de las cadenas beta por
ejemplo trae una enfermedad genética que se conoce como betatalasemia es decir el nombre
beta, alfa, gamma o delta viene dado por la cadena que esta defectuosa si no se esta
sintetizando, este defecto igual que todas las hemoglobinopatías es un defecto intrínseco de
la molecula de Hb, por lo tanto va a desencadenar una anemia de tipo hemolítica
intracorpuscular.
Al ser una anemia hemolítica intracorpuscular y clasificarla fisiopatologicamente el IPR
tendrá que dar por encima de 2.
Talasemia alteración de tipo cuantitativo donde puede existir un defecto en la síntesis de las
cadenas dependiendo de el defecto genético.
El IPR estará por encima de 2 porque es un trastorno de tipo hemolítico, en toda alteración
bien sea en la molecula de Hb, en la membrana o en las enzimas va a desencadenar trastornos
en el IPR mayor a 2 siempre y cuando la medula osea sea capaz de compensar esa destrucción
de GR.
Al estar la molecula de Hb alterada por ese defecto en la síntesis de cadenas alfa o beta
entonces ella va a cambiar su conformación electrónica y esto trae como consecuencia que
la Hb desde el punto de vista estructural al tener ese cambio a nivel de los aminoácidos ella
va a ser estructuralmente anormal, al tener exceso de síntesis de cadenas alfa o cadenas beta,
suponiendo que el px tiene betatalasemia las cadenas que estarán en exceso son las alfa, al
estar en exceso las cadenas alfa y no tener con quien acoplarse esas cadenas van a precipitar
en el interior del eritrocito y se van a observar unos cuerpos de inclusión que se denomina
punteado basofilo eritrocitario ¿Pregunta de examen? Composición de punteado basofilo:
cadenas de globina que precipita por estar en exceso al existir un defecto de tipo hereditario
por una disminución en la síntesis de cadenas beta, alfa, gamma o delta.
La mayoría de las cadenas de globina son alfa o beta quiere decir que si el defecto existe en
las cadenas beta se compromete mas el individuo que si fuera en las cadenas gamma o delta
que están en menor cantidad.
La Hb A2, la Hb fetal y la Hb del adulto tienen cadena alfa y el defecto es en la síntesis
cadena alfa, posiblemente un px que tenga alfatalasemia puede morir mas rápido, es la mas
grave de las tres de todas las talasemias porque es donde se sintetiza las cadenas alfa, esta
comprometida la síntesis de la cadena alfa.
La anemia drepanocitica se presenta mayormente en px africanos, en el caso de las talasemias
es una enfermedad mas de individuo de la costa mediterránea(blancos). Esta información
epidemiológica era mas que todo antes cuando no había tanto intercambio de las razas pero
hoy en dia se ha encontrado negros con talasemias y blancos con anemia drepanocitica, se
conoce que de el 6-11% hay afroamericanos que son portadores silenciosos, esto al ser una
enfermedad hereditaria también cumple un patrón mendeliano, entonces dependiendo si el
individuo es de carácter recesivo para la talasemia de repente no se manifiesta la enfermedad
sobre todo si el problema esta en la síntesis de las cadenas delta o gamma, pero siempre que
el problema este en la síntesis de las cadenas alfa o beta si hay manifestaciones de
enfermedad.
En el caso de las talasemias hay homocigota y heterocigota(también anemia drepanocitica)
Al ser homocigotas pueden manisfertar la enfermedad y al manifestarse y sobre todo estar
involucradas cadenas alfa se puede poner en peligro la vida del individio
Si el px es heterocigoto no necesariamente se va a manifestar la enfermedad y el px incluso
puede pasar años sin que se le diagnostique el problema y muchas veces se puede confundir
esa talasemia con anemia ferropenica.
Ejemplo: si tenemos un px y el IPR dio hipoproliferativo(<2) se calculan los índices
eritrocitarios y se clasifica la anemia.
Pregunta: anemia microcitica hipocromica? Puede ser anemia ferropenica(mas común) o
talasemias.
¿Cuáles pruebas usted solicitaría o son necesarias para clasificar el caso desde el punto de
vista etiológico?(causa)
R= Ferrocinetica… porque mas común es que sea anemia ferropenica que talasemia(la
ferrocinética es menos costosa que la cromatografía que es para dx talasemias)
Cuando el px es homocigoto es decir esta recibiendo el gen materno y el gen paterno para
tener la alteración en la síntesis de las cadenas de globina, si es homocigoto este px va a tener
de 2-3g/dl de HB y posiblemente ese px no logra superar los 6 meses de vida, quizá los
primeros 6 meses los supera porque tiene alta concentración de HB fetal pero cuando debe
ocurrir el cambio de HB fetal y tiene esa Hb defectuosa que es la que se va a expresar el px
comienza a sufrir riesgos.
Desde el punto de vista morfológico, las talasemias son microciticas hipocromicas, el px
puede presentar anisocitosis ya que al ser microcitica el VCM debe estar bajo pero también
es una anemia de tipo hemolítica, al ser de tipo hemolítica la medula respondiendo a la
hipoxia tisular ella debe empezar a formar reticulocitos, estos reticulocitos son GR mas
grandes que un GR normal que mide 7 micras, estaríamos hablando de 10 micras
aproximadamente, al hacer la hematología en un equipo automatizado este va a medir los GR
pequeños la microcitosis típica de este tipo de problemas y va a medir también los
reticulocitos como GR grandes por lo tanto traducirá que este px va a tener heterogeneidad
microcitaria.
Otro parámetro importante que se va a alterar en el caso de talasemias es el ADE(amplitud
de distribución eritrocitaria) este ADE también se altera o aumenta en los casos de anemia
ferropenica por lo tanto no es un marcador que me permita diferenciar la talasemia de la
anemia ferropenica. Hoy en dia se conoce un índice llamado “Indice Mentzer” es una cuenta
matematica que se saca con la cantidad de GR que tenga el px y el volumen corpuscular
medio(cree que dice que si da por encima de 13 es talasemia y si da por debajo de 13 es
anemia ferropenica).
Al observar el frotis de sangre periférica y ver el punteado basofilo inmediatamente se
descarta la anemia ferropenica porque el punteado basofilo pone en evidencia que es una
talasemia.
Toda anemia hemolítica generalmente si hay una respuesta medular va a cursar con la
presencia de eritroblastos en sangre periférica, si por ejemplo se hace una hematología, un
frotis de sangre periférica y se observan eritroblastos lo primero que se pensaría es que hay
una estimulación medular que esta haciendo que se produzcan los GR y que estos salgan de
manera prematura de medula osea a sangre periférica.
Otra prueba importante protoporfirina libre eritrocitaria, se va sintetizando el anillo de
porfirina a nivel de medula osea y cuando se produce al final protoporfirina 9 que es donde
va a actuar la ferroquelatasa, si no hay suficiente hierro no entra el hierro a esa molecula de
protoporfirina IX vamos a tener un exceso de protoporfirina libre eritrocitaria, se tendrá un
aumento, puede ser porque no exista hierro.
En el caso de que el problema sea talasemico ocurre el efecto contrario, como el problema
no es a nivel del hierro porque el hierro es capaz de unirse a la protoporfirina entonces en
este caso la PLE va a estar normal, es otra prueba que permite diferenciar la anemia
ferropenica de la talasemica.
Las pruebas de la ferrocinética son las mismas que se llaman prueba de sideremia, estos px
pueden tener aumento de la bilirrubina conjugada porque hay un proceso hemolítico donde
la hemolisis que esta exacerbada es la hemolisis extravascular(la que ocurre en el 90% del
organismo) al estar esta hemolisis extravascular exacerbada va a desencadenar también un
aumento en la [ ] de bilirrubina, estos px pueden tener signos de ictericia.
En el caso de la prueba de fragilidad osmótica: tiene un [ ] de cloruro de sodio de 0,9% esto
quiere decir que en esta [ ] los GR se mantienen intactos, no hay paso osmóticamente activo
o el pequeño paso que podría existir, existe un equilibro. Si se disminuye esa [ ] de cloruro
de sodio de 0,9% lo llevo a 0,60- 0,40 o 0,10% esto trae como consecuencia que al disminuir
la [ ] aumenta la cantidad de agua y al aumentar la cantidad de agua puede pasar a través de
la membrana eritrocitaria, entonces ella va a introducirse a nivel del eritrocito y este empezara
a incharse hasta no aguantar mas esa membrana y se rompe.
El caso de la patología de la esferocitosis hereditaria esta se diagnostica con la prueba de la
fragilidad osmótica, se pone en evidencia que hay una alteración de la membrana y entonces
ese GR al no existir esa membrana va a introducir una pequeña cantidad de liquido y ese GR
casi de manera inmediata se rompe, por lo tanto cuando el proceso de hemolisis debe ocurrir
una [ ] de 0,40- 0,45%, en un px con esferocitosis hereditaria la ruptura ocurre posiblemente
en 0,60% mas o menos, se rompe de manera prematura.
En el caso de un px que tenga talasemia ese GR va a tener gran espacio desocupado porque
hay poca cantidad de Hb porque la síntesis de cadenas de globinas están defectuosas, al existir
cadenas de globina es decir que la síntesis de globina este defectuosa ese GR prácticamente
estará vacio entonces va a pasar el efecto contrario, el va a traer mayor cantidad de liquido y
se va a romper mas tardíamente que un GR normal, al ocurrir esto se sabe que el
comportamiento de la fragilidad osmótica en un px que tenga talasemia el proceso hemolítico
ocurre de manera tardia, quizá en la [ ] de 0,20% que en un px normal que ocurria en 0,40%
esta prueba a pesar de que se sabe que la talasemia se plantea esa situación, la prueba de
Fragilidad Osmotica no sirve como prueba diagnostica.
¿Para que se utiliza la prueba de la fragilidad osmotica?
R= se utiliza únicamente para el diagnostico de esferocitosis hereditaria.
En el caso de la prueba de electroforesis de hemoglobina, se coloca un hemolizado a nivel de
gel de agarosa a un ph generalmente alcalino y que dependiendo de la carga eléctrica va a
tener cierta movilidad, esto nos permitirá identificar si existe Hb A, HbC, HbE, HbD pero no
indica si la síntesis de las cadenas alfa o beta esta defectuosa, anteriormente se afirmaba que
la electroforesis permitia diagnosticar las talasemias pero no es asi.
Ejemplo: si un px tiene un defecto en las cadenas beta tendrá alfatalasemia y le hago una
electroforesis de Hb al existir defecto en las cadenas alfa va a tener disminución en la cantidad
de cadenas de HbA, A2 y HF. Si el px tiene defecto de cadenas alfa va a tener betatalasemia,
al tener betatalasemia la electroforesis en vez de estar la Hb A2 de 2-3% y la HF de 0,8-1,5%
en rango normal esta puede estar aumentada y al estar aumentadas la [ ] de HbF que
normalmente en un individuo mayor a 6 meses no debe ocurrir hay que pensar en dos
patologías…
Una persistencia de HbF que no ocurrio el cambio y esto es patológico
Dos: o talasemia dependiendo del compromiso de la vida del px. Pero son pruebas que nos
hacen suponer que existe o no un caso de talasemia, por lo tanto la electroforesis su resultado
va a ser variable dependiendo de los genes que estén comprometidos, si son los genes para
la síntesis de las cadenas alfa, beta, gamma, delta.
El diagnostico definitivo que nosotros podemos hacer es:
Primero comprobar cual es la proporción de cadenas alfa y beta que se están sintetizando, o
delta o gamma.
Si queremos comprobar talasemia tenemos que poner en evidencia que exista un defecto en
esta, es decir en vez de sintetizar 1/1 se estarán sintetizando 1/0,75 o 0,50 o 0,25
Para poner en evidencia primero se va a incubar la sangre con AA marcados
radioactivamente, porque los AA son los que forman parte de las cadenas de globina, se
marcan radioactivamente, Luego se espera que se sinteticen o se unan las cadenas que ya se
están formando a nivel medular, luego de esto a esta cadenas se le harán una cromatografía
es decir que el diagnostico se hara por cromatografía, luego de la corrida de cromatografía
se observa cuales AA están marcados radioactivamente permanente y cual es la proporción
y en base a eso se pone en evidencia si hay defecto o no de la síntesis de cadenas alfa o beta
porque por su puesto se conoce cuales AA forman parte de cada una de las cadenas porque
es una secuencia especifica.
Un individuo tiene 2 genes uno materno y uno paterno, si el px recibe el gen del papa normal
para las cadenas beta se llamara beta+ , si el px no tiene síntesis correcta de cadena beta se
llamara beta(0) si tiene B+ y B0 quiere decir que es heterocigoto, tiene síntesis de una cadena
bien y la otra no la tiene. Si el px tiene B0 B0 sera homocigoto tiene 2 de HB y posiblemente
se muere. Si tiene B+ y B+ se considera normal.
Pregunta:¿Qué indica que el px tenga B+ y B0?
R= indicar que el px es heterocigoto y no necesariamente tendrá sintomatología, tendrá
síntomas y no compromiso y se puede confundir con anemia ferropenica.
¿Prueba diagnostica de talasemia?
R= Cromatografia es la ultima prueba que se realiza.