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CENTRO ESTATAL DE EVALUACIÓN Y CONTROL DE CONFIANZA
“EVALUACIÓN DEL ÁREA DE INVESTIGACIÓN SOCIECONÓMICA”
HISTORIA DE VIDA

Instrucciones: Llene los rubros que a continuación se detallan; será importante consultar
la documentación que le permita responder con mayor precisión los datos solicitados.
Recuerde que TODA la información que proporcione será confidencial. (Contestar con
tinta negra). Gracias.

1. DATOS PERSONALES

Nombre: _____________________ ________________________ ______________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

Fecha de nacimiento____/____/____ Lugar de nacimiento____________________________

día mes año
CURP____________________________________________ RFC____________________
Teléfono de casa________________ Teléfono celular_______________
(con clave lada) (con clave lada)
Correo electrónico_______________________________________________________________
Estado civil: Soltero____ Casado____ Viudo____ Divorciado____ Unión libre____
Nacionalidad: mexicano____ Extranjero____ Especificar_________________________________
¿Tiene pasaporte? Si____ No____ Número de pasaporte___________ Lugar de emisión del
pasaporte__________ Fecha de emisión____/____/____ Fecha de vencimiento____/____/____
día mes año día mes año
¿Tiene VISA? SI____ NO____ Fecha de vencimiento____/____/____
día mes año

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN LABORAL

Tipo de evaluación: Nuevo ingreso______ Permanencia______ Promoción ______
Fecha de evaluación ____/____/____
día mes año
Cargo_______________________________ Área____________________________________
Institución de adscripción____________________________ Lugar de adscripción________________
CUIP____________________ Describa brevemente sus funciones habituales___________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Maneja información confidencial? Sí____ No____
¿Ha realizado exámenes de Control de Confianza en este Centro o en algún otro? Sí____ No___
¿Cuántas ocasiones? __________
En caso afirmativo, ¿en qué dependencia (s)? ________________________Fechas _____________
Mes/Año
¿Cuál fue el motivo? ________________________________________________________________
Si conoce su resultado (s), ¿cuál fue? __________________________________________________

“He sido enterado (a) de que, para salvaguardar mis datos personales, toda la información contenida en este formato, está
clasificada como confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artículos 18 Y 19 de la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Pública Gubernamental, así como por los artículos 36, 37 y 38 de la Ley de Transparencia y Acceso a
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3. DOMICILIO ACTUAL
Calle________________________ No. Exterior_______ No. Interior_______
Colonia______________________ Delegación o población_______________________
Ciudad_______________________ Estado__________________ Código Postal_________________
Fecha a partir de la que reside en este domicilio____________________________________________
Motivo del cambio de domicilio (si aplica) _________________________________________________
La casa que habita es: Propia____ Prestada____ ¿A quién pertenece? _________________________
De los padres_____ Renta $___________ Hipotecada $___________ Otro__________
Observaciones_______________________________________________________________________

Anterior domicilio al que actualmente habita:

Calle________________________ No. Exterior_______ No. Interior_______ Colonia_______________
Delegación o población_______________________ Ciudad_______________ Estado______________
Código Postal_______________
Tiempo que residió en ese domicilio de____/____/ a ____/____
Motivo del cambio del domicilio anterior (si aplica ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
Anote si alguna persona(s) otra(s) persona(s) habita(n) en el mismo
domicilio____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Domicilio por comisión: de estar comisionado y su residencia sea distinta a cualquiera

de las anteriores, especificar:
Calle________________________ No. Exterior_______ No. Interior_______ Colonia_______________
Delegación o población_______________________ Ciudad_______________ Estado______________
Código Postal_______________
Tiempo que residió en ese domicilio de____/____/ a ____/____
Motivo del cambio del domicilio anterior (si aplica ___________________________________________

Entorno vecinal
Principal problemática social en la colonia en la que actualmente vive:
Bares/cantinas____ Drogadicción____ Alcoholismo____ Vandalismo____ Pandillerismo____ otros____
Describa brevemente la problemática_____________________________________________________
¿De cuáles servicios públicos se dispone la colonia?
Agua potable____ Drenaje____ Energía eléctrica____ Pavimentación____ Internet____ Televisión de
paga____Otros______________________________________________________________________
Describa la relación con sus vecinos______________________________________________________
¿Alguno de ellos ha tenido conflictos con la autoridad? Si____ No____
Describa brevemente__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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clasificada como confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artículos 18 Y 19 de la Ley Federal de Transparencia y
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4. TRAYECTORIA LABORAL
Empleo actual

Institución/Empresa _______________________________________ Puesto_____________________

Fecha de ingreso____/____/____
día mes año
Nombre del jefe inmediato_____________________________________________________________
Cargo del jefe inmediato______________________________________________________________
Teléfono del jefe inmediato_________________________ Extensión___________________________
Forma de ingreso: Convocatoria____ Invitación____ Recomendación____ Otra____
Describa brevemente_________________________________________________________________
En caso de invitación indique el nombre de la persona quien lo invitó___________________________
¿Qué cargo tiene esta persona? ________________________________________________________
¿En dónde lo conoció? _______________________________________________________________

Empleos anteriores
Institución/Empresa _______________________________________ Puesto_____________________
Funciones__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de inicio____/____/____ Fecha de término____/____/____
día mes año día mes año
Sueldo inicial__________________________________ Sueldo final____________________________
Nombre del jefe inmediato_____________________________________________________________
Teléfono_________________________ Extensión______________________________
Motivo de separación_________________________________________________________________
Finiquito, Seguro de Separación, Haber de retiro, Pensión, otros: Si____ No____
Cantidad: ____________

Institución/Empresa _______________________________________ Puesto_____________________

Funciones__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fecha de inicio____/____/____ Fecha de término____/____/____
día mes año día mes año
Sueldo inicial_________________________________ Sueldo final_____________________________
Nombre del jefe inmediato______________________________________________________________
Teléfono_________________________ Extensión______________________________
Motivo de separación__________________________________________________________________
Finiquito, Seguro de Separación, Haber de retiro, Pensión, otros: Si____ No____
Cantidad: ____________

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Institución/Empresa _______________________________________ Puesto_____________________

Funciones__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fecha de inicio____/____/____ Fecha de término____/____/____
día mes año día mes año
Sueldo inicial__________________________________ Sueldo final__________________________
Nombre del jefe inmediato______________________________________________________________
Teléfono_________________________ Extensión______________________________
Motivo de separación__________________________________________________________________
Finiquito, Seguro de Separación, Haber de retiro, Pensión, otros: Si____ No____
Cantidad: ____________

Institución/Empresa _______________________________________ Puesto_____________________

Funciones__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fecha de inicio____/____/____ Fecha de término____/____/____
día mes año día mes año
sueldo inicial__________________________________ sueldo final_____________________________
Nombre del jefe inmediato______________________________________________________________
Teléfono_________________________ Extensión______________________________
Motivo de separación__________________________________________________________________
Finiquito, Seguro de Separación, Haber de retiro, Pensión, otros: Si____ No____
Cantidad: ____________

Desempleo
Periodos____________________________________________________________________________
Motivos_____________________________________________________________________________
Describa las actividades que usted desempeñó en el periodo que estuvo desempleado______________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Forma de manutención en tales periodos__________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Problemática personal
¿Usted se ha visto involucrado en alguna de las siguientes problemáticas durante su trayectoria
laboral? Riñas, peleas o conflictos con superiores, compañeros o subalterno Sí____ No____
En caso afirmativo, describa de manera detallada la problemática______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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5. PERFIL ACADEMICO
Grado máximo de estudios: Doctorado____ (nombre)____________________ Maestría____
(nombre)____________________ Licenciatura____ (nombre)____________________ Bachillerato____
Secundaria____ Primaria____ Otro____ Especifique______________________ Ninguno____
Institución donde cursó último grado de estudios: ___________________________________________
Fecha de inicio____/____ Fecha de término____/____
Mes Año Mes Año
Documento obtenido:
Ninguno____ Certificado____ Titulo____ Cédula profesional No____________ Otra____
Especifique______________________
En la actualidad ¿cursa algún estudio o especialidad, diplomado, maestría o doctorado Sí____ No____
Especifique__________________________________________________________________________
Horario___________________________
Monto de dinero que destina______________________________
Si su escolaridad fue discontinua o irregular, especifique motivos y periodos: _____________________

6. ESTRUCTURA FAMILIAR
Padres
Nombre Edad Estado Domicilio Teléfono ¿Dependientes Ocupación Lugar Actividad
completo civil económicos? donde desempeñada
trabaja

Hermanos (incluir medios hermanos y finados)

Nombre Edad Estado Domicilio Teléfono ¿Dependientes Ocupación Lugar Actividad
completo civil económicos? donde desempeñada
trabaja

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Cónyuge/Pareja
Nombre Edad Estado Domicilio Teléfono ¿Dependientes Ocupación Lugar Actividad
completo civil económicos? donde desempeñada
trabaja

¿Ha vivido usted con otra(s) pareja(s)? Si____ No____ en caso afirmativo, favor de llenar la siguiente
información
Nombre Tiempo de Motivo de Teléfono ¿Tuvo En caso ¿Otorga pensión En caso
unión separación hijos? afirmativo, alimenticia? afirmativo,
¿cuántos? ¿Por qué
cantidad?

Hijos (incluir los procreados con otras parejas, así como los hijos de su actual pareja)
Nombre Edad Estado Domicilio Teléfono ¿Dependiente Ocupación Lugar Actividad
completo civil económicos? donde desempeñada
trabaja/ / Escuela
(pública o
estudia
privada)

¿Tiene algún familiar que labore o haya laborado en alguna Institución de Seguridad Pública (Municipal,
Estatal, Federal), dedicada a procuración de Justicia o Ejercito Mexicano? Sí____ No____
En caso afirmativo anote: Nombre_____________________________________ Parentesco__________
Puesto_____________________ Antigüedad____________ Lugar de trabajo______________________
Corporación_______________________________________
¿Qué relación tiene con esa persona ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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Problemática familiar
Alguno(s) de sus familiares se ha visto involucrado en algún problema legal o de conducta, como
adicciones, robos, pertenencia a grupos delincuenciales Sí____ No____
¿Cuándo? __________________________________________________________________________
En caso afirmativo, especifique ¿Qué parentesco y tipo de relación tiene con él? __________________
___________________________________________________________________________________

Por favor describa brevemente la problemática de su familiar__________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

7. INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Ha sido acusado de haber cometido algún delito? Sí____ No____ Año________
Lugar__________________________ Motivo______________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha sido procesado como presunto responsable de un delito? Sí____ No____ Año_______
Lugar__________________________ Motivo______________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha sido recluido en algún CERESO o Penitenciaría? Si____ No____ Periodo__________
Lugar_________ Motivo_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Cuál fue la Resolución? ______________________________________________________________
¿Ha sido sentenciado como responsable de un delito? Si____ No____ en caso afirmativo , ¿por qué
delito?_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mes________ Año________ Lugar_______________ Tipo de sentencia o resolución
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Tiene copia de la sentencia? Si____ No____
¿Ha sido requerido por faltas administrativas o a reglamentos municipales o delegacionales
Si____ No____ causa_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Le gusta apostar o participar en algún tipo de juego de azar? Si____ No____ En caso afirmativo ¿Cuál
y de qué tipo? _________________________________________ ¿Con qué frecuencia? ___________
¿Qué cantidad de dinero destina a esa actividad? __________________________________________
¿A qué lugares acude? _______________________________________________________________
¿En compañía de quién(es) realiza esta actividad? (nombre(s) y
relación?___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha tenido algún problema en su empleo, familia, economía, ambiente social o legal a causa de las
apuestas? Si____ No____
Explique: ___________________________________________________________________________
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¿Ha estado fuera del país en los últimos 5 años? Si____ No____ En caso afirmativo, ¿a qué país(es)
viajó? _____________________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? _____________________________ ¿Por qué motivo? _____________________
¿viajó de manera Ilegal? Sí____ No____
¿Ha trabajado en el extranjero? Si____ No____ En caso afirmativo, ¿en qué país?
______________________________________________________________________________
¿En qué tipo de trabajo? _____________________ ¿Por cuánto tiempo? __________________
Describa el motivo de su regreso a México: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Tiempo libre y esparcimiento

Describa las actividades que realiza en su tiempo libre_______________________________________
¿Con qué frecuencia las realiza? ________________________________________________________
¿En qué lugar? ______________________________________________________________________
¿En compañía de quien comparte su tiempo libre? __________________________________________
¿Tales actividades le generan un gasto? ______ En caso afirmativo, ¿qué cantidad gasta? __________
¿Es integrante de algún club social, deportivo o político? Sí____ No____
En caso afirmativo, ¿de cuál? ________________________ ¿Con que frecuencia asiste? ___________
¿Desde cuándo? _________________ ¿Qué cantidad mensual gasta por este concepto? ___________
¿con quién(es) asiste? ________________________________________________________________

Salud
¿Usted o algún dependiente económico padece enfermedad crónica? Si____ No____ En caso
afirmativo, parentesco_______________________ Tipo de padecimiento________________________
¿En dónde es atendido? __________________________ Gasto mensual aproximado______________

Hábitos personales
¿Ingiere usted bebidas alcohólicas? Sí____ No____
En caso afirmativo, ¿en qué cantidad y con qué frecuencia? __________________________________
¿En compañía de quién? ______________________________________________________________
¿Su consumo ha causado algún problema en su empleo, economía, familia, ambiente social o legal?
Si____ No____ En caso afirmativo, explique_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha recibido algún tratamiento para atender su consumo de alcohol? ___________________________
En caso afirmativo, explique____________________________________________________________
¿Tiene familiares, amigos o conocidos a quienes el consumo de alcohol les haya generado alguna
problemática? Si____ No___ En caso afirmativo, describa el tipo de situación_____________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de drogas y medicamentos controlados conoce físicamente?
Mariguana____ Cocaína___ Heroína____ Metanfetaminas____ Anfetaminas____ Barbitúricos____
Benzodiacepinas____
Otras_______________________________________________________________
¿Ha consumido alguna de ellas? Si____ No____ En caso afirmativo, especifique la situación___
¿Tiene familiares o conocidos que consuman, vendan o distribuyan algún tipo de droga?
Sí____ No____
Especifique la situacion________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
¿Le han practicado exámenes toxicológicos? ______________________________________________
Número de veces en este año___________________ Motivo___________________
Resultado(s)________________

8. DATOS PARA SOLICITAR REFERENCIAS

Vecinales
Nombre Dirección Teléfono Tiempo de Tipo de ¿Con qué
completo conocerse relación frecuencia
se ven?

Personales
Nombre Dirección Teléfono Ocupación/ Tipo de ¿Con qué
completo Actividad que relación frecuencia
desempeña se ven?

Laborales (jefes inmediatos)

Nombre Lugar de Teléfono/ Puesto que Actividad que Tipo de
completo trabajo Extensión desempeña desempeña relación

Referencias laborales (compañeros de trabajo)

Nombre Lugar de Teléfono/ Puesto que Actividad que Tipo de
completo trabajo Extensión desempeña desempeña relación

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9. INGRESOS FAMILIARES

Mensuales
Concepto Monto Mensual
Salario neto del evaluado
Otros ingresos del evaluado (pensiones, rentas, otros: especifique)
Aportaciones del cónyuge/pareja y demás familiares al gasto familiar
Otros ingresos mensuales: especifique
TOTAL

Anuales
Concepto Monto Anual
Ingresos anuales del evaluado (bonos, aguinaldo, prima vacacional,
reparto de utilidades, vales, otros)
Aportaciones del cónyuge/pareja o familiares al gasto de la familia
(bonos, aguinaldos, rentas, pensiones, otros).
Otras aportaciones económicas de otra persona
TOTAL

Comentarios y aclaraciones______________________________________________________________

10. GASTOS FAMILIARES

Concepto Monto mensual
Descuentos vía nómina
Servicios de la vivienda (luz, gas, agua, mantenimiento, otros)
Predial (dividir para pago mensual)
Créditos hipotecarios, vehiculares, bancarios y comerciales
Transportación (gasolina, pasajes de transporte público, otros)
Gasto de vehículos, (tenencias, seguros, verificación, mantenimiento) dividir para
pago mensual
Despensa (artículos de limpieza del hogar y aseo personal)
Compra de alimentos
Consumo de alimentos (cafeterías, fondas, restaurantes, etc.)
Comunicaciones (teléfono fijo, celulares, nextel, internet, televisiones de paga,
etc.)
Personal doméstico (limpieza, jardinería, chofer, etc. )
Diversión y entretenimiento
Gastos médicos
Ropa, calzado, accesorios
Colegiaturas
Otros: cigarros, dulces, antojos, lavado de autos, propinas, salón de belleza,
peluquería, mascotas, diezmos, etc.
TOTAL:

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En caso de excedente o sobrante de su ingreso a que lo destina: _________________________

¿Cómo cubre sus gastos en caso de faltante o déficit de ingreso________________________________

11. SITUACIÓN FINANCIERA

Ahorro, inversiones o cuentas de débito
Tipo de Número de Nombre del Monto Institución Fecha de Documento
cuenta cuenta titular financiera apertura que avala la
información

En caso de ahorro y/o inversión, especificar el origen del monto_________________________________

___________________________________________________________________________________
En caso de tener ahorros fuera de instituciones financieras, indique el monto y especifique la situación__
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tarjetas de crédito
Banco/Tienda Últimos 4 Nombre del Pago mensual Fechas de Saldo a la
departamental dígitos de la titular apertura fecha
cuenta

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Créditos (personal, bancario, hipotecario, vehicular, otro)

Tipo de Institución Límite de Plazo del Saldo Titular del Fecha de Destino
crédito crediticia crédito crédito actual crédito apertura del
crédito

En caso de tener otras deudas por favor anotar motivo de la deuda, cantidad y a quién le debe:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. SITUACIÓN PATRIMONIAL

Bienes inmuebles (casa, terreno, departamento, local comercial, semovientes)

¿Es usted propietario o tiene a su nombre algún inmueble (casa, terreno, departamento, local comercial)?
Si____ No____ En caso afirmativo, favor de contestar los siguientes datos:

Datos Propiedad 1 Propiedad 2 Propiedad 3 Propiedad 4

Tipo de inmueble
Tipo de operación
(venta o compra,
otra especificar)
Domicilio
Fecha de
adquisición o venta
Superficie del
terreno (m2 )
Superficie de
construcción (m2)
Forma de
adquisición o venta
(crédito, contado,
otro)
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Valor de la
operación
Origen del dinero
para su compra
Documento que
acredita la
propiedad
Nombre del
propietario
(copropietarios)
Importe del predial
anualizado

¿Usted ha realizado ampliación y/o modificación en su vivienda? Si____ No____

Fechas__________________________________ Montos de la inversión_________________________
En caso de faltar algún dato relacionado con los inmuebles, aclare el motivo por favor________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Vehículos
Datos Vehículo 1 Vehículo 2 Vehículo 3 Vehículo 4
Marca
Sub-marca
Modelo
Placas
Formas de
adquisición o venta
(crédito, contado,
otro especificar)
Origen del monto
de la compra
Fecha de
adquisición o venta
Lugar de compra
(México/ otro país)
Importe pagado
Nombre del
propietario

Bienes muebles
Concepto Forma de Monto de Origen del dinero Fecha de
adquisición adquisición para la compra adquisición o
(credito, contado, venta
obsequio)
Muebles
(recámara, sala,
comedor, otros)

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Electrodomésticos
(lavadora,
secadora,
refrigerador,
licuadora, otros
Equipos de audio y
video (televisión,
equipos de sonido,
consolas de
videojuegos, DVD,
Blue Ray, otros)
Obras de arte
(pintura, escultura,
etc.) y joyas

Observaciones: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Negocios
Giro Ubicación Fecha de Inversión Inmueble Cuánto Socios: Si__
No__
(formal/informal) inicio, fecha inicial y donde se paga de ¿% de la
de término actual o final encuentra: servicios o sociedad?
(en caso que y origen del propio renta, pago
aplique) capital rentado, de
prestado, empleados
etc. y ¿Cuántos
empleados
tiene?

Está dado de Percepciones Ganancias

alta en SHCP, brutas del netas,
Si: cada cuando negocio (después
declara y de gastos)
cuánto.
No: motivo

Comentarios y/o aclaraciones generales

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“He sido enterado (a) de que, para salvaguardar mis datos personales, toda la información contenida en este formato, está
clasificada como confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artículos 18 Y 19 de la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Pública Gubernamental, así como por los artículos 36, 37 y 38 de la Ley de Transparencia y Acceso a
la Información Pública del Estado de Zacatecas”.

NOMBRE COMPLETO___________________________________________________FIRMA________________________

ZACATECAS, ZACATECAS A ______ DEL MES DE ____________________ DEL 20___.