Let’s Yoga

ANAMNESE
Nome Data de início das aulas

Data de nascimento Idade

Altura Peso

Telefone Instagram/e-mail

Endereço CEP

Profissão Hobbies

Pratica alguma atividade física? Qual? Com qual frequência?

O que é yoga para você?

Tel.: (44) 9 9926-6195

Jessica Pizzo
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ANAMNESE
Tem experiência com a prática de yoga? Se sim, qual tipo de experiência? Conte a
sua história.

O que você espera das aulas de yoga? Quais os benefícios você espera obter com o
yoga?

O que você espera do(a) professor(a) de yoga?

Você gostaria de praticar yoga quantas vezes por semana? Qual a sua
disponibilidade?

Tel.: (44) 9 9926-6195

Jessica Pizzo
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ANAMNESE
Você pratica meditação? Se sim, com qual frequência? Utiliza qual técnica?

Responda as perguntas a seguir assinalando com um “X” em SIM ou NÃO

PSIQUISMO

SIM NÃO
Você se sente feliz?

Tem angústia?
Tem insônia?
É pessimista?
É agressivo?
É introvertido?
É seguro?
É paciente?
Já sofreu algum trauma?
Tem complexos?

OUTRAS INFORMAÇÕES

SIM NÃO
Fuma? Se sim, com qual frequência?
_________________________________________
Toma algum remédio contínuo?

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Jessica Pizzo
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ANAMNESE
Se sim, qual? ______________________________
Está passando por algum tratamento médico?
Se sim, qual? ______________________________
Já teve alguma doença grave?
Se sim, qual? ______________________________
Já fez Cirurgias?
Se sim, qual e há quanto tempo?
_________________________________________

Assinale com um “X” nas condições que você já teve na coluna do passado e não
tem mais e com um “X” nas condições que correspondem ao seu estado atual na
coluna do presente.

PASSADO PRESENTE
Asma

Bronquite
Rinite
Sinusite
Dificuldade de Respirar
Outro problema respiratório
________________________________________
Varizes
Formigamento
Cãibras
Glaucoma
Anemia
Hemorroidas
Pés frios

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Jessica Pizzo
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Outro problema circulatório
________________________________________
Dores nas costas
Escoliose
Cifose
Lordose
Artrite
Artrose
Hérnias
Reumatismo
Outro problema relacionado ao músculo esquelético
________________________________________
Possui problemas em alguma articulação? Se sim
especifique.
________________________________________
Gastrite
Úlcera
Prisão de Ventre
Dificuldades de digestão
Diabetes
Pedra nos rins
Problemas de bexiga
Incontinência Urinária
Cistite
Outro problema relacionado ao sistema digestivo-
eliminatório
________________________________________
Pressão alta
Pressão baixa
Arritmia

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Jessica Pizzo
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Taquicardia
Marca passo
Outro problema relacionado ao coração
________________________________________
Facilidade em ficar gripado
Problemas de garganta
Alergias
Outro problema relacionado ao sistema imunológico
________________________________________
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Cólicas menstruais
Menopausa
Gravidez
Dores de cabeça
Enxaqueca
Labirintite
Insônia
Insegurança
Medo
Pânico
Falta de memória
Dificuldade de concentração
Dificuldade para relaxar
Stress
Depressão
Ansiedade
Outro problema relacionado ao sistema nervoso
________________________________________

Tel.: (44) 9 9926-6195

Jessica Pizzo
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ANAMNESE
Escreva aqui suas sugestões, observações e questões que não foram abordadas na
ficha

Assinatura do aluno (ou assinatura eletrônica)/Data de preenchimento

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Jessica Pizzo